PATOLOGIA PLEURAL

La pleura es una membrana serosa de origen mesodrmico. Se subdivide en pleura visceral y pleura parietal, quedando
entre ambas un espacio cerrado denominado espacio o cavidad pleural.
Los espacios pleural, pericrdico y peritoneal comienzan a formarse en la tercera semana de gestacin, cuando el
mesodermo intraembrionario se diferencia a cada lado de la lnea media en mesodermo paraaxial, mesodermo intermedio
y lmina lateral.
El mesodermo que recubre la superficie pulmonar da lugar a la pleura visceral, mientras que la capa somtica del
mesodermo, que recubre el interior de la pared torcica, da lugar a la pleura parietal. El espacio que queda comprendido
entre ambas pleuras ser la cavidad pleural.
nicamente la pleura parietal posee fibras nerviosas sensitivas en su capa de tejido conectivo, procedentes de los nervios
intercostales y frnico, por lo que su irritacin provoca dolor.
La pleura costal y la porcin perifrica de la diafragmtica estn inervadas por los nervios intercostales y el dolor
ocasionado en estas reas se refleja en la pared torcica adyacente.
La regin central de la pleura diafragmtica se encuentra inervada por el nervio frnico, por lo que el dolor procedente de
esta zona es referido al hombro homolateral. En contraste con la pleura parietal, la visceral no contiene fibras nerviosas
sensitivas por lo que siempre que exista dolor pleurtico indica afectacin de la pleura parietal.
FISIOLOGA PLEURAL:
La funcin principal de la pleura es facilitar el movimiento de los pulmones en el interior de la caja torcica armonizando
las fuerzas elsticas y no elsticas torcicas y pulmonares, para disminuir el gasto energtico de los movimientos de
expansin y retraccin pulmonar. Esto es posible gracias a la existencia de una presin negativa intrapleural, que evita el
colapso del pulmn, y a que las dos hojas pleurales deslizan una sobre la otra gracias a la presencia de una fina capa de
lquido pleural entre ellas.
Formacin y reabsorcin del lquido pleural: El volumen aproximado en cada hemitrax es de 0,13 0,06 ml/kg de
peso corporal y la tasa de produccin y reabsorcin es de unos pocos mililitros al da.
Ha existido cierta controversia en cuanto a la formacin y reabsorcin del lquido pleural.
Actualmente se sabe que la vascularizacin de la pleura parietal y visceral proviene de la circulacin sistmica y no, como
se cree previamente, que la pleura parietal estuviera irrigada por capilares sistmicos y la visceral por capilares
pulmonares, de menor presin. Por lo tanto, la teora de que el lquido pleural provenga de la pleura parietal hacia la
cavidad pleural, y se reabsorba a nivel de la pleura visceral, no parece confirmarse. Sin embargo, entre ambas redes
capilares existe una diferencia importante: la de la pleura parietal drena en el lado derecho del corazn y la de la pleura
visceral en el izquierdo. Tambin existen numerosas anastomosis intrapulmonares entre las circulaciones bronquial y
pulmonar.
Como consecuencia de estas diferencias anatmicas y fisiolgicas la presin capilar de la pleura visceral puede ser
inferior a la de la pleura parietal, es decir, ms cercana a la presin capilar pulmonar. Segn esto, sera posible seguir
manteniendo la hiptesis de que el lquido pleural se forma en la superficie parietal y se reabsorbe en la superficie
visceral. Este movimiento del lquido pleural vendra determinado por el gradiente de presin resultante de las presiones
hidrosttica y onctica capilar y del lquido pleural y la presin intrapleural.
La teora ms admitida hoy en da es la que postula que el lquido pleural proviene de los vasos sistmicos de ambas
pleuras, parietal y visceral; fluye a travs de las membranas pleurales hacia el interior del espacio pleural y desde all se
reabsorbe por los linfticos de la pleura parietal. En este sentido, el espacio pleural es anlogo a cualquier espacio
intersticial corporal.
El aspecto del lquido pleural proporciona una informacin muy til. Si el
derrame pleural tiene un aspecto macroscpico claramente sanguinolento se debe determinar un hematcrito del lquido
pleural para descartar el diagnstico de hemotrax.
La presencia de un lquido pleural turbio puede deberse a clulas y detritos o a una elevada concentracin de lpidos. Un
lquido pleural achocolatado (frecuentemente descrito como pasta de anchoas) sugiere el diagnstico de amebiasis con
fstula hepatopleural. La presencia de un lquido pleural altamente viscoso es muy sugestiva de mesotelioma
maligno; en estos casos, la viscosidad es secundaria a la presencia de niveles elevados de cido hialurnico en el espacio
pleural. Un lquido de color amarillento-grisceo o la presencia de restos de tejido sugiere pleuresa reumatoidea. La
presencia de partculas de comida orienta hacia una rotura de esfago. En pacientes portadores de sonda
nasogstrica, la presencia de lquido pleural semejante a la solucin de alimentacin enteral sugiere que la sonda ha
atravesado el parnquima pulmonar.
Tambin el olor del lquido pleural proporciona informacin muy til. La presencia

de olor ftido orienta a infeccin por bacterias anaerobias y la de olor amoniacal a la presencia de un urinotrax.
ANLISIS MNIMO DEL LQUIDO PLEURAL
Un derrame pleural trasudativo ocurre
cuando se acumula el lquido pleural como
consecuencia de un desequilibrio entre las presiones
hidrostticas y oncticas. Las principales
causas de trasudados pleurales son la
insuficiencia cardiaca congestiva y la cirrosis
heptica.
Un exudado pleural se produce cuando los
factores locales que influyen en la acumulacin
de lquido pleural se encuentran alterados.
Las principales causas de exudados pleurales
son las neoplasias, las infecciones y la
tuberculosis pleural.
La distincin entre trasudados y exudados
constituye el primer escaln en el diagnstico
diferencial de los derrames pleurales(21). Si se
trata de un exudado pleural, se requieren pruebas
diagnsticas adicionales para establecer
la causa local de la enfermedad; por el contrario,
si se trata de un trasudado, se debe diferenciar
clnicamente entre la insuficiencia cardiaca
congestiva, la cirrosis heptica o el sndrome
nefrtico e iniciar el tratamiento de una
de estas causas.
Los criterios de Light han sido empleados
clsicamente para diferenciar entre exudados
y trasudados pleurales( 22); segn estos criterios,
un exudado pleural debe cumplir alguno
de estos criterios, mientras que un trasudado
pleural no cumple ninguno de ellos:
Relacin protenas pleura/suero mayor
de 0,5.
Relacin lactato deshidrogenasa (LDH)
pleura/suero mayor de 0,6.
LDH pleural mayor de 2/3 del lmite
superior srico de LDH.
Distintos estudios han tratado de identificar
parmetros ms eficaces que los criterios
de Light( 23- 25). Un metaanlisis publicado
en 1997 demostr la excelente capacidad discriminativa
de estos criterios( 26). Los criterios
de Light son muy sensibles para el diagnstico
de exudados pleurales pero disminuyen en
especificidad, es decir, algunos trasudados
pleurales son errneamente clasificados como
exudados. Si la clnica del paciente sugiere que
la causa del derrame pleural es trasudativa
pero el derrame es clasificado como exudado
segn los criterios de Light, se ha propuesto
la medicin del gradiente de albmina entre
el lquido pleural y el suero. Casi todos los
pacientes con un gradiente mayor de 1,2 gramos
por decilitro tendrn un trasudado pleural(

27, 28).
Por tanto, el anlisis mnimo del lquido
pleural debe incluir la determinacin de los
criterios de Light o, en su defecto, la de LDH
y colesterol en el lquido pleural(29).
Actualmente se admite que los resultados
de la toracocentesis se deben utilizar para modificar
la probabilidad pretest del clnico( 30,31). De
un 3,8 a un 11% de los derrames malignos
(confirmados por citologa) son trasudados
segn los criterios de Light( 32,33). Como la presuncin
clnica pretoracocentesis del diagnstico
de exudado pleural es alta( 3), si se sospecha una etiologa causante de exudado pleural
se deberan solicitar igualmente los anlisis
complementarios destinados a su diagnstico.
PATOLOGIA PLEURALES:
Los sntomas ms prevalentes en patologa pleural son la disnea, el dolor torcico y la tos. Las caractersticas de estos
sntomas y los signos acompaantes variarn segn el tipo de patologa pleural y el grado de afectacin de la misma.
Irritacin pleural o pleuritis seca: es la que origina un agente inflamatorio sobre la superficie pleural convirtindola en
spera y rugosa por depsito de un exudado rico en fibrina. Esta irritacin pleural es debida, casi siempre, a un proceso
patolgico de las estructuras prximas, es decir, de la pared costal, del mediastino, del abdomen superior y, sobre todo, del
pulmn. Especialmente, las neumonas y el embolismo pulmonar con infarto.Otras veces la irritacin pleural obedece a la
manifestacin local de una conectivopata.
Derrame pleural: es el resultado de la presencia de lquido de naturaleza diversa trasudado, exudado, sangre y lquido
linftico en el espacio pleural, recibiendo los nombres de hidrotrax, pleuritis hmeda y empiema,
hemotrax y quilotrax.
Neumotrax: la presencia de contenido areo en el espacio pleural puede ser procedente del exterior o de la va area.
La repercusin clnica ser diferente segn que el neumotrax sea cerrado, valvular o abierto.
Paquipleuritis: es el proceso caracterizado por la adhesin de las dos hojas pleurales y el engrosamiento de las mismas a
base del desarrollo de tejido conjuntivo fibroso.