rEVISIN

Estado epilptico no convulsivo en adultos en coma

Jos Luis Fernndez-Torre

Servicio de Neurofisiologa Clnica.

Hospital Universitario Marqus de
Valdecilla. Santander, Cantabria,
Espaa
Correspondencia:
Dr. Jos Luis Fernndez-Torre.
Servicio de Neurofisiologa Clnica.
Hospital Universitario Marqus de
Valdecilla. Avda. Valdecilla, s/n.
E-39008 Santander (Cantabria).
Fax:
+34 942 315 095.
E-mail:
jlfernandez@humv.es
Aceptado tras revisin externa:
03.09.09.
Cmo citar este artculo:
Fernndez-Torre JL. Estado
epilptico no convulsivo en
adultos en coma. Rev Neurol
2010; 50: 300-8.

Introduccin. El estado epilptico (EE) no convulsivo es un trmino utilizado para describir un rango de condiciones en las
cuales la actividad de crisis electrogrfica es prolongada y resulta en sntomas clnicos no convulsivos. En la actualidad, algunos expertos en EE no convulsivo han destacado la utilidad en la prctica clnica de considerar la clasificacin teniendo
en cuenta el entorno clnico y la gravedad de la afectacin de la consciencia, diferenciando entre pacientes ambulatorios
(con un amplio rango de presentacin clnica, que puede variar desde la apariencia normal al estupor), entre los que se
incluiran el EE generalizado o de ausencia y el EE parcial complejo, y pacientes en coma con EE no convulsivo.
Objetivo. Revisar la bibliografa existente en relacin al EE no convulsivo en pacientes en coma o gravemente enfermos.
Desarrollo. Estudios recientes han demostrado cifras sorprendentemente altas de EE no convulsivo entre pacientes comatosos con procesos neurolgicos agudos, como enfermedad cerebrovascular, anoxia, hemorragia subaracnoidea, traumatismo craneoenceflico, encefalitis y tras EE convulsivo.
Conclusin. Las crisis no convulsivas y los episodios de EE no convulsivo en pacientes con alteracin grave de la consciencia
son frecuentes y, por tanto, la monitorizacin electroencefalogrfica continua es una tcnica neurofisiolgica imprescindible en la evaluacin de los pacientes comatosos. La interpretacin del electroencefalograma en los pacientes con EE
no convulsivo en coma puede ser difcil y problemtica y, por tanto, exige de un conocimiento experto y entrenamiento
clnico y neurofisiolgico especficos.
Palabras clave. Coma. Crisis no convulsivas. Estado epilptico generalizado. Estado epilptico no convulsivo. Estado epilptico parcial. Monitorizacin continua del electroencefalograma.

2010 Revista de Neurologa

Introduccin
El estado epilptico (EE) no convulsivo es un trmino utilizado para describir un rango de condiciones
en las cuales la actividad de crisis electrogrfica es
prolongada y resulta en sntomas clnicos no convulsivos [1,2]. El EE no convulsivo puede considerarse como una forma de respuesta cerebral, dependiente del nivel de desarrollo cerebral del individuo
(edad e integridad/desarrollo/madurez), sndrome
epilptico y localizacin anatmica de la actividad
epilptica que lo origina. En la actualidad, no existe
una definicin de EE no convulsivo universalmente
aceptada [3-12]. No obstante, el EE no convulsivo
es un trastorno heterogneo con variedad etiolgica y varios subtipos [11].
El EE no convulsivo causa muchos dficit neurolgicos diferentes, particularmente del estado de
alerta y funcin cognitiva, y es un trastorno tratable
y reversible. Se trata de una condicin heterognea
que es consecuencia de la existencia de actividad
epilptica continua o recurrente en el cerebro, que
resulta en sntomas y signos clnicos que pueden representarse mediante la interseccin de tres esferas

300

fundamentales: alteracin del estado mental y/o consciencia, alteracin del comportamiento, y ausencia de
movimientos tnicos, clnicos o tonicoclnicos.
Su presentacin es pleomrfica y diversa y, por
tanto, un alto ndice de sospecha y un conocimiento de las situaciones clnicas precipitantes son esenciales para llevar a cabo un diagnstico precoz [4,6,
8,11,13-15]. Es muy posible que el EE no convulsivo
represente una de las condiciones epilpticas que
con ms frecuencia pasan desapercibidas y sin un
diagnstico preciso entre los pacientes con funciones neurolgicas alteradas [4,6,16].
El EE no convulsivo se ha dividido tradicionalmente en dos categoras, dependiendo de los hallazgos electroencefalogrficos ictales: EE generalizado
o de ausencia; y EE parcial, focal o relacionado con
la localizacin [2,3,8,9,17-24]. Adems, la existencia
de afectacin o no de consciencia permite distinguir dos subtipos de EE parcial: EE parcial simple,
sin afectacin de la consciencia, y EE parcial complejo, con afectacin de la consciencia.
En los ltimos aos, algunos expertos en el EE no
convulsivo han destacado la utilidad en la prctica
clnica de considerar la clasificacin teniendo en

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Estatus epilptico no convulsivo en adultos en coma

cuenta el entorno clnico y la gravedad de la afectacin de la consciencia, diferenciando entre pacientes

ambulatorios (con un amplio rango de presentacin
clnica, que puede variar desde la apariencia normal
o bradipsiquia al estupor), entre los que se incluiran
el EE de ausencia y el EE parcial complejo; y pacientes con grave afectacin de la consciencia, en coma
o crticos con EE no convulsivo [4,22,25-27]. Este
abordaje tiene importantes consecuencias en cuanto
a su etiologa, hallazgos clnicos y de neuroimagen,
tratamiento y curso evolutivo y pronstico.

Perspectiva histrica
A diferencia de los EE no convulsivos en pacientes
ambulatorios, en los cuales existen numerosas evidencias de cmo y cundo se llevaron a cabo sus primeras
descripciones, son pocas las referencias anteriores a
los aos ochenta que mencionen el EE no convulsivo
en sujetos en coma. Posiblemente, porque ha sido la
monitorizacin del electroencefalograma (EEG) y el
video-EEG prolongada en los pacientes neurolgicos
ingresados en la unidad de cuidados intensivos (UCI)
la herramienta diagnstica crucial en la deteccin e
identificacin de esta condicin epilptica. Adems,
las primeras publicaciones que hicieron referencia a
la existencia de actividad epileptiforme continua o recurrente en el EEG en pacientes en coma incluyeron
una mayora de sujetos con encefalopata de origen
hipoxicoanxico, hecho que ha supuesto un importante elemento de confusin y debate [28-32].
En 1984, Treiman et al [33] introdujeron el trmino EE generalizado sutil (como opuesto a EE
manifiesto), para referirse a una situacin clnica
caracterizada por nistagmo, parpadeo y/o discretos movimientos motores generalmente limitados
a un lado del cuerpo, intermitentes y breves, sin
patrones secuenciales asociados a una afectacin
grave de la consciencia, y actividad epileptiforme
continua o casi continua en el EEG. Esta condicin
puede ocurrir en encefalopatas graves y puede ser
una causa de coma, o bien ocurrir tras un EE generalizado convulsivo no tratado o tratado de forma
insuficiente, en el cual los fenmenos motores aparecen exhaustos [11]. Puesto que el EE generalizado
convulsivo raramente es refractario en epilepsia generalizada idioptica, es probable que en la mayora de sujetos con EE generalizado sutil exista una
lesin cerebral focal subyacente [10].
Algunos aos ms tarde, Treiman et al [34], tras
revisar 60 EEG registrados durante 109 episodios
de EE generalizado convulsivo, describieron cinco
posibles patrones electroencefalogrficos que ocu-

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Tabla I. Criterios de crisis no convulsivas en pacientes comatosos/crticos (adaptado de [46,47]).

Criterios primarios

Cualquier patrn que dure al menos 10 s satisfaciendo alguno de los tres criterios primarios siguientes:

Puntas, ondas agudas, complejos punta-onda o complejos onda aguda-onda lenta repetitivos,

generalizados o focales 3/s

Puntas, ondas agudas, complejos punta-onda o complejos onda aguda-onda lenta repetitivos,

generalizados o focales < 3/s y el criterio secundario

Ondas rtmicas secuenciales, peridicas o casi peridicas a 1 s e inequvoca evolucin

en frecuencia (gradualmente incrementando o decrementando al menos 1/s, p. ej., 2-3/s),
morfologa o localizacin (gradual propagacin dentro o fuera de una regin, involucrando al
menos dos electrodos). La evolucin en amplitud no es suficiente. Los cambios del componente
agudo sin otro cambio en morfologa no son adecuados para satisfacer la evolucin en la morfologa

Criterios secundarios

Significativa mejora en el estado clnico o aparicin de patrones electroencefalogrficos

normales ausentes previamente (como un ritmo posterior dominante), temporalmente asociados
a la administracin aguda de antiepilpticos de accin rpida. La resolucin de las descargas
epileptiformes dejando un enlentecimiento difuso sin mejora clnica y sin apariencia de patrones
electroencefalogrficos normales ausentes previamente no satisface el criterio secundario

rran en una secuencia predecible. Estos investigadores confirmaron sus sospechas sobre una historia
natural de los cambios electroencefalogrficos en el
EE generalizado convulsivo no tratado, al observar
la misma secuencia en el EEG de tres modelos animales distintos de EE inducido en el laboratorio.
En 1992, Lowenstein y Aminoff evaluaron los
hallazgos clnicos y electroencefalogrficos de 47
adultos comatosos en EE [35]. Aunque 17 (36%) de
sus pacientes haban sufrido una parada cardiorrespiratoria, en 21 (45%) la etiologa del coma fue infecciosa o metablica. Estos investigadores fracasaron
a la hora de comprobar la existencia en humanos de
las distintas fases de EE descritas previamente por
Treiman et al [34].
Datos recientes sugieren que alrededor del 10% de
los pacientes comatosos en las UCI cumplen criterios
de EE no convulsivo [36-39]. Otros investigadores
tienen evidencias que insinan que la incidencia de
crisis no convulsivas es notablemente ms elevada,
hasta un 34% de los pacientes en UCI neurolgicas,
y que es la ausencia de monitorizacin continua la
causa de que estas crisis no se detecten [40].

Patrones electroencefalogrficos
controvertidos
El diagnstico definitivo de un EE no convulsivo requiere siempre la realizacin de un EEG. Es decir,

301

J.L. Fernndez-Torre

Figura 1. Descargas epileptiformes peridicas, de intervalo corto, que ocurren aproximadamente cada
segundo, compatibles con un estado epilptico (EE) no convulsivo secundariamente generalizado en un
varn adulto de 56 aos con antecedentes de epilepsia postraumtica que ingres por alteracin del estado mental y del comportamiento. En los electroencefalogramas iniciales se capturaron crisis parciales
recurrentes, con un inicio temporal posterior derecho, compatibles con un EE parcial complejo. En los
das posteriores, a pesar de tratamiento antiepilptico en politerapia, existi un franco empeoramiento
del estado de consciencia y, finalmente, fue trasladado a la unidad de cuidados intensivos, en donde se
realiz este registro mientras permaneca en coma. Filtro alto: 70 Hz; filtro bajo: 0,53 Hz; filtro de red:
50 Hz; sensibilidad: 100 V/cm; velocidad: 30 mm/s.

de benzodiacepinas (diacepam, midazolam), considerndose el test positivo si existe una resolucin

del patrn electroencefalogrfico acompaado de
una mejora clnica o la reaparicin de un ritmo alfa
posterior normal [47].
Las descargas epileptiformes peridicas focales
y generalizadas, ondas trifsicas, patrones de ondas delta rtmicas y descargas peridicas, rtmicas,
de apariencia ictal, inducidas por estmulos constituyen los patrones electroencefalogrficos ms
controvertidos y cuya interpretacin en sujetos en
coma puede resultar particularmente problemtica
(Fig. 1). Aunque no debemos adoptar una posicin
excesivamente dogmtica en su interpretacin,
mientras futuros estudios aclaran el significado de
dichos hallazgos, es aconsejable adoptar las recomendaciones del comit de la ACNS [45]. Aun as,
parece que el acuerdo entre distintos observadores
en la interpretacin de patrones electroencefalogrficos en sujetos comatosos es slo bajo o moderado,
y, por tanto, es necesario un refinamiento de la terminologa propuesta [48,49].

Estado epilptico no convulsivo

en pacientes en coma y/o crticos

el EEG es una herramienta esencial, y constituye el

criterio de referencia en el diagnstico y clasificacin del EE no convulsivo [11,15,41,42]. Por tanto,
el reconocimiento de qu patrones son ictales y cules deben considerarse interictales es fundamental
en el abordaje de esta condicin epilptica [43].
La especificidad y precisin de la monitorizacin
EEG para detectar crisis todava es mal comprendida [44]. Numerosos patrones peridicos en enfermos crticos son ambiguos, y una clara divisin
entre patrones ictales e interictales puede resultar
extremadamente difcil. Recientemente, la Sociedad Americana de Neurofisiologa Clnica (ACNS)
ha propuesto una terminologa estandarizada para
describir patrones rtmicos y peridicos en los pacientes en coma [45]. Respecto del diagnstico de
EE no convulsivo, los criterios de Young et al [46],
modificados posteriormente por Chong y Hirsch
[47], parece que han obtenido una aceptacin general (Tabla I). Es importante resaltar que cuando estos criterios no se cumplen, el diagnstico de EE no
convulsivo no se excluye definitivamente. Es decir,
los criterios son especficos, pero no sensibles. En
la prctica clnica, se recomienda la administracin

302

Indiscutiblemente, el EE no convulsivo en pacientes

crticos, generalmente en estado de coma profundo,
ingresados en la UCI renen unas peculiaridades
clnicas, electroencefalogrficas y de pronstico que
merecen una categorizacin individualizada [4,6,13,
22,25,35-40,44,46-57]. En la actualidad, cada vez
son ms los autores que abogan por esta distincin
que conlleva importantes consecuencias teraputicas. Adems, su diagnstico es particularmente difcil en este entorno hospitalario [54].
Se ha utilizado una variada terminologa para
describir estos pacientes, incluyendo EE generalizado sutil [33], EE electrogrfico [28], EE en pacientes
comatosos [35], EE electrogrfico generalizado [58],
EE no tonicoclnico [59], EE subclnico [60] y EE no
convulsivo en pacientes en coma [4,13,36,61]. Desafortunadamente, en ocasiones se ha empleado el
mismo trmino para describir diferentes procesos,
mientras que en otras ocasiones se han utilizado
diferentes trminos para una misma enfermedad
[22]. Esta falta de consenso ha originado confusin
y desencuentro entre los distintos investigadores a
la hora de sus conclusiones.
En estos pacientes, el pronstico depende fundamentalmente de la etiologa subyacente [6]. Con
frecuencia, estos sujetos sufren dao cerebral agudo, infecciones, trastornos metablicos graves y fa-

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Estatus epilptico no convulsivo en adultos en coma

llo multiorgnico, y el pronstico es desfavorable.

Sin embargo, considerar que estos casos no representan un EE no convulsivo debido a la respuesta
inadecuada a la medicacin es anlogo a pensar en
un pronstico favorable con antibiticos antes de
diagnosticar una infeccin. En las distintas guas de
tratamiento, las benzodiacepinas intravenosas son
los frmacos de primera eleccin; no obstante, el
uso de otros antiepilpticos (cido valproico, lamotrigina, topiramato o levetiracetam) tambin se ha
demostrado til [62,63].
En la prctica clnica diaria, podemos observar
tres tipos de pacientes:
Aquellos con actividad epileptiforme generalizada continua o recurrente.
Sujetos con crisis parciales o focales recurrentes.
Individuos con actividad epileptiforme focal secundariamente generalizada [44].
Esta distincin electroencefalogrfica tiene importantes consecuencias, particularmente en relacin con las
causas subyacentes y, por ende, con el pronstico.
Se estima que un 90% de los pacientes crticos en
quienes se registran crisis epilpticas sufren crisis
no convulsivas que no son reconocidas clnicamente y que slo pueden diagnosticarse con monitorizacin electroencefalogrfica continua [44] (Tabla
II). Adems, parece que algunos pacientes presentan crisis electrogrficas cclicas que podran representar una forma de EE en el cual los factores que
normalmente finalizan las crisis son slo efectivos
transitoriamente [64].
Estado epilptico no convulsivo
en sujetos en coma en general
Jordan [50,65] encontr que un 34% de 124 pacientes comatosos sufrieron crisis no convulsivas y que
el 76% de estos (33 pacientes; el 27% del total) presentaron un EE no convulsivo. Las causas de ingreso de estos pacientes incluyeron isquemia cerebral
aguda, hemorragia intracraneal, EE convulsivo generalizado, coma metablico, tumores cerebrales y
traumatismo craneoenceflico grave. La incidencia
ms alta fue en pacientes con EE convulsivo generalizado y coma metablico.
Privitera et al [59] realizaron EEG urgentes a 198
pacientes con alteracin de consciencia, y encontraron que el 37% cumpli criterios de EE no convulsivo definitivo.
Young et al [46] encontraron que 43 (34%) de
127 pacientes crticos con distintos procesos neurolgicos que fueron sometidos a monitorizacin
electroencefalogrfica continua tuvieron crisis, y 17
(46%) de 37 sujetos que presentaron crisis clnicas

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Tabla II. Crisis epilpticas no convulsivas y estado epilptico (EE) no

convulsivo en adultos en coma con diversos procesos neurolgicos.
Crisis no convulsivas EE no convulsivo
Encefalopata anxica

Claassen et al [52]

16%

12%

48%

14%

13%

9%

28% / 6% a

18%

7%

EE convulsivo

De Lorenzo et al [68]

Hemorragia intracerebral

Claassen et al [52]

Vespa et al [73]

Claassen et al [75]

Traumatismo craneal

Claassen et al [52]

18%

8%

Vespa et al [78]

11%

6% b

Infeccin del SNC

Claassen et al [52]

26%

17%

Carrera et al [80]

33%

19%

18%

13%

8%

Hemorragia subaracnoidea

Claassen et al [52]

Dennis et al [72]

SNC: sistema nervioso central. a Un 28% en pacientes con hemorragia intracerebral y un 6% con infarto isqumico; b Seis de los 21 pacientes (de un
total de 94) con crisis fueron diagnosticados de estado epilptico con manifestaciones sutiles.

previamente a la deteccin de las crisis no convulsivas cumplieron criterios de EE no convulsivo. Adicionalmente, seis (50%) de 12 pacientes con crisis
no convulsivas de novo tuvieron un EE no convulsivo. Estos autores encontraron que la duracin del
episodio de EE y el retraso diagnstico se asociaron
con un incremento de la mortalidad.
Litt et al [61] analizaron prospectivamente 24
pacientes ancianos crticos, observando una mortalidad del 52%. No obstante, estos autores excluyeron los pacientes con anoxia cerebral. Igualmente,
So et al [60] observaron que el EE subclnico fue
ms frecuente entre los pacientes ancianos.
Towne et al [36] estudiaron la prevalencia de EE
no convulsivo en 236 pacientes comatosos sin sig-

303

J.L. Fernndez-Torre

Figura 2. Descargas epileptiformes continuas de puntas y complejos punta-onda, rtmicos, de hasta 9 Hz,
que no se acompaaron de sntomas motores, en una paciente en coma de 19 aos con antecedentes de
epilepsia generalizada con mioclonas que, finalmente, fue diagnosticada de epilepsia mioclnica progresiva del tipo enfermedad de Lafora. En un estudio gentico se detect una mutacin en el gen EPM2A.
Filtro alto: 70 Hz; filtro bajo: 0,53 Hz; filtro de red: 50 Hz; sensibilidad: 100 V/cm; velocidad: 30 mm/s.

nos clnicos de crisis epilpticas. Estos autores encontraron un 8% de pacientes con EE no convulsivo. Hipoxia o anoxia fue la etiologa ms frecuente,
que ocurri en un 42% de los pacientes con EE. La
causa fue desconocida en un 11% de los sujetos.
En un estudio retrospectivo de 570 pacientes crticos sometidos a monitorizacin electroencefalogrfica continua, Claassen et al [52] detectaron crisis
en un 19%. La mayora de esas crisis (92%) fueron no
convulsivas. La presencia de coma, edad < 18 aos,
una historia de epilepsia y la existencia de crisis convulsivas previas a la monitorizacin fueron factores
de riesgo para las crisis electrogrficas. Cabe resaltar
que los pacientes en coma tuvieron con ms frecuencia su primera crisis despus de 24 horas de estudio.
En otra investigacin, el 26,7% de 105 pacientes
de la UCI neurolgica tuvieron crisis electrogrficas
durante la monitorizacin electroencefalogrfica y
un 18% fueron diagnosticados de EE no convulsivo
[53]. En esta serie, todos los pacientes tuvieron un
EEG de rutina de 30 minutos antes de comenzar la
monitorizacin, y los autores observaron que ms
de la mitad de las crisis no se hubiesen detectado
sin registros prolongados (el EEG de rutina captur
crisis en un 11% de los pacientes frente a un 26%
con monitorizacin electroencefalogrfica).
Narayanan y Murthy [37] evaluaron prospectivamente 210 pacientes adultos con estado mental
alterado hospitalizados en una UCI neurolgica en
el sur de la India. Estos dos investigadores establecieron el diagnostico de EE no convulsivo en 22 pa-

304

cientes (10,5%), en 12 (55%) de ellos mediante un

EEG urgente de una hora de duracin, y en 10 (45%)
por monitorizacin electroencefalogrfica durante 12-48 horas. Ms recientemente, Alroughani et
al [39] han estimado una tasa de EE no convulsivo
del 9,3% entre pacientes con alteracin del nivel de
consciencia estudiados en un hospital general.
En un estudio comparativo de 18 pacientes consecutivos con EE no convulsivo en coma y 32 con
EE no convulsivo ambulatorio (EE de ausencia y EE
parcial complejo), Fernndez-Torre [26] y Fernndez-Torre et al [27] observaron que la edad media,
nmero de pacientes ancianos, duracin media del
EE y tasa de mortalidad fueron significativamente superiores en el grupo de pacientes comatosos/
crticos que en el de ambulatorios. El EE no convulsivo en los pacientes comatosos/crticos ocurri
fundamentalmente entre individuos con procesos
cerebrales agudos, como enfermedad cerebrovascular, anoxia, encefalitis, hematoma subdural, EE
generalizado tonicoclnico y sepsis (Figs. 2 y 3). La
epilepsia crnica no parece ser una causa frecuente
de EE no convulsivo en pacientes en coma.
Estado epilptico sutil o
status epilepticus terminans
Diversos estudios han documentado que entre un
12-53% de sujetos con EE convulsivo experimentan posteriormente un EE electrogrfico sin signos
motores [66]. El EE sutil posconvulsivo, es decir,
la condicin epilptica que representa la fase final
de un EE generalizado tonicoclnico prolongado,
se caracteriza por coma, movimientos mioclnicos
focales o multifocales, y anomalas peridicas en el
EEG asociadas a una actividad cerebral de fondo de
bajo voltaje [67].
De Lorenzo et al [68] monitorizaron 164 pacientes con EEG durante un mnimo de 24 horas despus del control clnico de un EE convulsivo. En
su estudio, el 48% de los pacientes sufrieron crisis
no convulsivas y el 14% experimentaron un EE no
convulsivo. Estos pacientes estaban en coma y no
presentaron manifestaciones clnicas sugestivas de
crisis, y su diagnstico no hubiera sido posible sin
la monitorizacin del EEG. No obstante, tales crisis
no convulsivas ocurren incluso despus de iniciar
tratamiento antiepilptico intravenoso.
En el estudio de Treiman et al [69] en el que
compararon las opciones del tratamiento para el EE
generalizado convulsivo, los autores demostraron
que el pronstico despus del tratamiento del EE
convulsivo manifiesto fue notablemente diferente
que para el EE sutil. Despus de 12 horas de tratamiento, el 67% de los pacientes con EE convulsivo

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Estatus epilptico no convulsivo en adultos en coma

recuper la consciencia, mientras que ninguno de

los pacientes con EE sutil lo hizo. A los 30 das, el
50% de los pacientes con EE convulsivo manifiesto
fueron dados de alta, en contraposicin al 8,8% de
los EE sutiles. Adems, las mortalidades fueron del
27 y 64%, respectivamente. Parece asumible, por
tanto, que, respecto del EE sutil, el pronstico est
probablemente relacionado con las condiciones mdicas subyacentes o la etiologa.
Recientemente, Hirsch y Rampal [70] han subrayado la problemtica del trmino sutil y han
propuesto el empleo del adjetivo derivado del latn,
terminans, que refleja ms apropiadamente su significado.
Enfermedad cerebrovascular
y hemorragia subaracnoidea
La importancia de la enfermedad cerebrovascular
como etiologa de EE no convulsivo se ha reconocido previamente. As, Afsar et al [71] analizaron 121
pacientes con EE, de los cuales 30 casos (24,8%) se
asociaron a enfermedad cerebrovascular. Estos investigadores observaron que en el grupo de enfermedad cerebrovascular, el EE no convulsivo fue ms
frecuente que el EE convulsivo y, adems, fue ms
temprano. Otras investigaciones han demostrado
que la existencia de un infarto cerebral isqumico,
hemorragia subaracnoidea y hemorragia intracerebral se han asociado con tasas sorprendentemente
elevadas de crisis no convulsivas [72-77].
Dennis et al [72] detectaron un EE no convulsivo
en el 8% de pacientes con hemorragia subaracnoidea y coma inexplicable o deterioro neurolgico.
Las crisis de estos pacientes fueron especialmente
refractarias al tratamiento antiepilptico y el pronstico desfavorable. Otros estudios han corroborado estas conclusiones y han subrayado la importancia de considerar esta complicacin, dados
su resistencia al tratamiento y pobre pronstico
[74,75]. Asimismo, Vespa et al [73] determinaron
que 18 (28%) de 63 pacientes con hemorragia intracerebral aguda sufrieron crisis convulsivas o electrogrficas que ocurrieron tpicamente en las primeras
72 horas. Adems, un estudio reciente ha sugerido
que la presencia de actividad epilptica es ms frecuente de lo que se haba sospechado hasta ahora
en los pacientes con ictus cerebral agudo [74]. En
vista de sus resultados, estos autores recomendaron
el uso de la monitorizacin electroencefalogrfica
continua en una unidad de ictus en todos aquellos
pacientes con una puntuacin alta al inicio en la
National Institutes of Health Stroke Scale. Ms recientemente, Claaseen et al [75] han obtenido una
cifra de EE no convulsivo del 7% en 102 pacientes

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Figura 3. Crisis focal (hemisfrica) derecha en una paciente de 73 aos ingresada por un hematoma subdural crnico complicado con un sangrado activo. A pesar de la sedacin con tiopental, durante el registro
se capturaron varias crisis hemisfricas derechas compatibles con un estado epilptico no convulsivo de
tipo parcial o focal. Filtro alto: 70 Hz; filtro bajo: 0,53 Hz; filtro de red: 50 Hz; sensibilidad: 100 V/cm;
velocidad: 30 mm/s.

con hemorragia intracerebral sometidos a monitorizacin electroencefalogrfica continua. Adems,

el 94% de las crisis ocurri en las primeras 48 horas de monitorizacin. Las crisis electrogrficas se
asociaron a hemorragias con efecto expansivo, y las
descargas epileptiformes peridicas con hemorragia cerebral cortical y pronstico pobre.
Traumatismo craneal
Alteraciones sugestivas de EE pueden detectarse
en el EEG en muchos pacientes con lesin cerebral
aguda, incluidos casos de traumatismo craneal moderado o grave. Entre 94 pacientes consecutivos con
dao cerebral traumtico, 21 (22%) tuvieron crisis
epilpticas y en 11 de estos (52%) fueron no convulsivas. Seis pacientes (29%) fueron diagnosticados de
EE, de quienes un 83% falleci ms precozmente que
los pacientes con traumatismos similares sin crisis
[78]. Adems, parece que las crisis postraumticas
ocasionan un incremento tardo de la presin intracraneal y de la tasa lactato/piruvato, que podra potenciar el distrs metablico del cerebro daado y,
por tanto, favorecer el establecimiento de una lesin
cerebral permanente [79]. De ah la importancia de
una deteccin precoz y tratamiento adecuados.
Encefalitis e infecciones del sistema nervioso central
Un estudio reciente de monitorizacin electroencefalogrfica en pacientes con infeccin primaria del
sistema nervioso central encontr que 14 (33%) de

305

J.L. Fernndez-Torre

42 pacientes sufrieron crisis electrogrficas y ocho

(19%) cumplieron criterios de EE no convulsivo [80].
En 17 (40%) sujetos se registraron descargas epileptiformes peridicas. Interesantemente, la existencia
de crisis electrogrficas y descargas epileptiformes
peridicas se asociaron independientemente con un
pronstico pobre. Estos resultados parecen soportar
el argumento de la necesidad de un tratamiento ms
agresivo en estos casos.
Holtkamp et al [81] observaron que la existencia
de encefalitis fue la nica causa significativamente
ms frecuente en el grupo de pacientes con EE maligno, trmino que acuaron para definir el EE en el que
incluso el coma iatrognico con anestsicos fracasa
a la hora de controlarlo. Nagayama et al [82] enfatizaron que el coma postencefaltico no debe considerarse una situacin sin esperanza respecto de la recuperacin de la consciencia, y que el reconocimiento
de complicaciones como el EE no convulsivo es vital para mejorar el pronstico. Otros investigadores
tambin han sugerido que la asociacin de encefalitis
y EE no convulsivo no debe asociarse indefectiblemente a muerte o ausencia de recuperacin [26].

Conclusiones
Existen numerosas evidencias que demuestran que las
crisis no convulsivas y los episodios de EE no convulsivo en pacientes con alteracin grave de la consciencia son frecuentes y que, por tanto, la monitorizacin
electroencefalogrfica/videoelectroencefalogrfica
continua es una tcnica neurofisiolgica imprescindible en la evaluacin de los pacientes comatosos. Sin
embargo, aunque se han realizado importantes avances en definir los criterios electroencefalogrficos
para el diagnstico de crisis no convulsivas y EE no
convulsivo, todava hoy existen muchas controversias
respecto de qu patrones son ictales o interictales, o
cules son consecuencia de una encefalopata subyacente o trastorno epilptico genuino. Por tanto, la interpretacin electroencefalogrfica en estas situaciones clnicas tiene especial relevancia, ya que conlleva
la adopcin de medidas teraputicas inmediatas, que
a veces incluyen tratamientos de sedacin profunda
no exentos de complicaciones en pacientes graves.
En este escenario, es obvio que las decisiones clnicas
exigen un conocimiento experto y entrenamiento clnico y neurofisiolgico especficos.
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Nonconvulsive status epilepticus in comatose adults

Introduction. Nonconvulsive status epilepticus (SE) is a term used to denote a range of conditions in which electrographic
seizure activity is prolonged and results in nonconvulsive clinical symptoms. Nowadays, some experts on nonconvulsive SE
have emphasized the utility on the clinical practice to consider the classification taking in account both the clinical setting
and the severity of consciousness impairment, differentiating between ambulatory patients (from almost normal mental
state to stupor) which includes absence SE and complex partial SE; and nonconvulsive SE in coma.
Aim. To review the literature in relation to the diagnosis of nonconvulsive SE in comatose and/or critically ill patients.
Development. Nonconvulsive SE has been reported with surprising frequency in a wide variety of acute neurological
processes such as cerebrovascular disease, anoxia, subarachnoid hemorrhage, cranial trauma, encephalitis and following
convulsive SE.
Conclusions. Nonconvulsive seizures and episodes of nonconvulsive SE in patients with severe impairment of consciousness
are frequent and, therefore, continuous EEG monitoring is an essential neurophysiologic tool in the evaluation of comatose
subjects. EEG interpretation in patients with nonconvulsive SE may be particularly difficult and problematic and, therefore,
requires expert knowledge and a clinical and neurophysiologic specific training.
Key words. Coma. Continuous EEG monitoring. Generalized status epilepticus. Nonconvulsive seizures. Nonconvulsive status
epilepticus. Partial status epilepticus

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