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Registro

Variables
Nombre
Edad (solo nmero)
Sexo
Nmero de afiliacin
Cama (solo nm)
Servicio
Tratante y Matrcula
Lugar de Origen
Lugar de residencia
Edo. Civil
Ocupacin
Religion
Fecha de Ingreso
Fecha de elaboracin
Diagnstico de Ingreso
Modo de Interrogatorio
persona responsable
Escolaridad:
Antecedentes heredofamiliares

Antecedentes Personales NO patolgicos

Antecedentes patolgicos

Antecedentes ginecoobsttricos

Padecimiento actual

Sintomas generales
Aparatos y sistemas
Signos Vitales
Exploracin fsica general

Cabeza

Cuello
Trax

Abdomen

Extremidades

Genitales
Laboratoriales y de Imagen (comentados)
Impresin diagnstica

Datos Especficos del servicio


Creatinina Srica
Peso
Edad
Dep. Creatinina Cockcroft-Gault
(masc)

Dep. Creatinina Cockcroft-Gault


(fem)

Tu apellido
Valores
Moreno Zavala Teresita
53
Femenino
01 7148 3535 2F55OR
705
Nefrologa
Dr. Salinas

963 23 52

Ario de Rosales
Ario de Rosales
Casada
Ama de casa
Catlico
16/07/2008
16/07/2008
HAS + IRC en DP con catter disfuncional
Directo
Hija
Licenciatura
Padre con HAS e IRC, Madre con DM2, Hermano con GMN proliferativa
membranosa.
Habita casa tipo rural que cuenta con todos los servicios intradomiciliarios,
con 2 habitacin, convive con cotorro, Higiene: bao diario, igual cambio de
ropa, lavado de dientes 1 vez al da. Alimentacin: realiza 3 comidas al da,
fruta y verdura 7/7, pollo 2/7, carne roja 1/7.
Vida Sedentaria, Tabaquismo positivo durante 2 aos con 2 cigarros al da,
actualmente negativo y alcoholismo negativo . Refiere contar No contar con
todas la inmunizaciones, pero no recuerda especficamente.

Reacciones alrgicas al comer pescado, alrgica a medio de contraste y


metoclopramida. Paciente portadora de IRC y HAS desde hace 15 aos, se
realiza biopsia renal donde se diagnstica glomerulonefritis
membranoproliferativa. Se realiz histerectoma por miomatosis uterina en
enero 2008. Se realiz ciruga de excisin de lipoma en enero. Transfusiones
positivas sin reacciones adversas.

MIP Cruz C.

Menarca a los 13 aos, ritmo 28/3 con dismerroeas, Gestas 6, Partos 6, FUR
a los 53 aos (tras histerectoma)

Paciente portadora de IRC y HAS desde hace 15 aos secundaria a


glomerulopata membranoproliferativa manejada con esteroide hasta la
fecha. Se inicia manejo con dilisis peritoneal el 4 de abril del presente ao,
2 meses despus el catter disfunciona, se retira y se intenta colocar un
nuevo catter sin xito, Hace 8 das se realizo la ltima dilisis.
Actualmente se encuentra asintomtica.
Interrogados y Negados
Disminucin de la agudeza visual
TA 130/85, FC 60 lpm, FR 18, Temp. 36.5C
Paciente femenina de edad aparente igual a la cronolgica, bien
conformada, bien orientada, cooperadora, con palidez de tegumentos y
ligera deshidratacin de piel y mucosas.
Normocefalo. Adecuada implantacin de cabello y de pabellones
auriculares, pupilas isocricas, normorreflecticas. Nariz piramidal con
orificios nasales permeables.
Cilndrico, Con Traquea central y mvil. Sin adenomegalias. Pulsos
carotdeos presentes.
Trax ancho con movimientos de amplexin y amplexacin adecuados.
Campos pulmonares bien ventilados y sin ruidos agregados. Ruidos
cardiacos adecuados en frecuencia, intensidad y ritmo,sin sonidos
agregados. Presencia de gran panculo adiposo.
Globoso a expensas de panculo adiposos, blando, depresible y con dolor a
la palpacin en la zona de herida quirrgica de retiro de Tenckhoff. No se
detectan visceromegalias.
Superiores: ntegras y simtricas
Extremidades
inferiores: ntegras y simtricas, sin edema, con presencia de lesiones
hemorrgicas en ambas piernas.
Diferido (no relevante para al padecimiento actual)
No laboratorios que comentar
HAS + IRC sin Tx sustitutivo actual + protoclo para hemodilisis

6.6
70
53
12.82 ml/min

10.89 ml/min

Estadios KDOQI (Kidney Disease Outcomes Quality initiative)


0
90 con FR ml/min
1
90 con dao
2
60-89
3

30-59

4
5

15-29
<15

Nombre:
Afiliacin:

Edad:

Sexo:
Fecha de Ingreso:
Diagnstico de
Ingreso:
Cama:
Servicio:
Mdico Tratante:

Instituto Mexicano del Seguro Social


Seguridad y solidaridad social
Hospital General Regional No.1
Morelia, Michoacn

Moreno Zavala Teresita


01 7148 3535 2F55OR

ao53
s

Femenino
16/07/2008

HAS + IRC en DP con catter disfuncional


705
Nefrologa
Dr. Salinas

963 23 52

Ficha de identificacin
Nombre:
Afiliacin:
Edad:
Sexo:
Estado civil:
Ocupacin:
Origen:
Reside:
Religin
Interrogatorio:
Responsable:
Elaboracin:
Escolaridad:

Antecedentes Heredo Familiares


Antecedentes Personales NO patolgicos

Antecedentes Personales Patolgicos

Antecedentes Ginecoobsttricos

Padecimiento Actual

Sntomas Generales
Interrogatorio por Aparatos y sistemas

Exploracin Fsica

Exploracin general

Cabeza

Cuello
Trax

Abdomen

Extremidades

Genitales
Laboratoriales y estudios de imagen

Impresin Diagn

HAS + IRC sin Tx sustitutivo actual + p

Historia
Clinica
IMSS HGR No 1
Morelia Michoacn
formato SEC v2.x por lhcc

Ficha de identificacin
Moreno Zavala Teresita
01 7148 3535 2F55OR
53 aos
Femenino
Casada
Ama de casa
Ario de Rosales
Ario de Rosales
Catlico
Directo
Hija
7/16/2008
Licenciatura

Antecedentes Heredo Familiares


Padre con HAS e IRC, Madre con DM2, Hermano con GMN proliferativa membranosa.

Antecedentes Personales NO patolgicos


Habita casa tipo rural que cuenta con todos los servicios intradomiciliarios, con 2 habitacin, convive con cotorro, Higiene:
bao diario, igual cambio de ropa, lavado de dientes 1 vez al da. Alimentacin: realiza 3 comidas al da, fruta y verdura 7/7,
pollo 2/7, carne roja 1/7.
Vida Sedentaria, Tabaquismo positivo durante 2 aos con 2 cigarros al da, actualmente negativo y alcoholismo negativo .
Refiere contar No contar con todas la inmunizaciones, pero no recuerda especficamente.

Antecedentes Personales Patolgicos


Reacciones alrgicas al comer pescado, alrgica a medio de contraste y metoclopramida. Paciente portadora de IRC y HAS
desde hace 15 aos, se realiza biopsia renal donde se diagnstica glomerulonefritis membranoproliferativa. Se realiz
histerectoma por miomatosis uterina en enero 2008. Se realiz ciruga de excisin de lipoma en enero. Transfusiones
positivas sin reacciones adversas.

Antecedentes Ginecoobsttricos
Menarca a los 13 aos, ritmo 28/3 con dismerroeas, Gestas 6, Partos 6, FUR a los 53 aos (tras histerectoma)

Padecimiento Actual
Paciente portadora de IRC y HAS desde hace 15 aos secundaria a glomerulopata membranoproliferativa manejada con
esteroide hasta la fecha. Se inicia manejo con dilisis peritoneal el 4 de abril del presente ao, 2 meses despus el catter
disfunciona, se retira y se intenta colocar un nuevo catter sin xito, Hace 8 das se realizo la ltima dilisis. Actualmente se
encuentra asintomtica.

Sntomas Generales
Interrogados y Negados

Interrogatorio por Aparatos y sistemas


Disminucin de la agudeza visual

Exploracin Fsica
Signos Vitales
TA 130/85, FC 60 lpm, FR 18, Temp. 36.5C

Exploracin general
Paciente femenina de edad aparente igual a la cronolgica, bien conformada, bien orientada, cooperadora, con palidez de
tegumentos y ligera deshidratacin de piel y mucosas.

Cabeza
Normocefalo. Adecuada implantacin de cabello y de pabellones auriculares, pupilas isocricas, normorreflecticas. Nariz
piramidal con orificios nasales permeables.

Cuello
Cilndrico, Con Traquea central y mvil. Sin adenomegalias. Pulsos carotdeos presentes.

Trax
Trax ancho con movimientos de amplexin y amplexacin adecuados. Campos pulmonares bien ventilados y sin ruidos
agregados. Ruidos cardiacos adecuados en frecuencia, intensidad y ritmo,sin sonidos agregados. Presencia de gran panculo
adiposo.

Abdomen
Globoso a expensas de panculo adiposos, blando, depresible y con dolor a la palpacin en la zona de herida quirrgica de
retiro de Tenckhoff. No se detectan visceromegalias.

Extremidades
Superiores: ntegras y simtricas
de lesiones hemorrgicas en ambas piernas.

Extremidades inferiores: ntegras y simtricas, sin edema, con presencia

Genitales
Diferido (no relevante para al padecimiento actual)

Laboratoriales y estudios de imagen


No laboratorios que comentar

Impresin Diagnstica:
HAS + IRC sin Tx sustitutivo actual + protoclo para hemodilisis
MIP Cruz C.

Nota de Ingreso
Nefrologa
Nombre:
Afiliacin:
Edad
Sexo:

11/27/2016
Moreno Zavala Teresita
01 7148 3535 2F55OR
53
Femenino

Paciente portadora de IRC y HAS desde hace 15 aos secundaria a glomerulopata membranoproliferativa manejada co
la fecha. Se inicia manejo con dilisis peritoneal el 4 de abril del presente ao, 2 meses despus el catter disfunciona,
intenta colocar un nuevo catter sin xito, Hace 8 das se realizo la ltima dilisis. Actualmente se encuentra asintomt

Trax ancho con movimientos de amplexin y amplexacin adecuados. Campos pulmonares bien ventilados y sin ruidos
Ruidos cardiacos adecuados en frecuencia, intensidad y ritmo,sin sonidos agregados. Presencia de gran panculo adipos
globoso a expensas de panculo adiposos, blando, depresible y con dolor a la palpacin en la zona de herida quirrgica
Tenckhoff. No se detectan visceromegalias. Extremidades inferiores ntegras con presencia de lesiones hemorrgicas.

Impresin Diagnstica:
HAS + IRC sin Tx sustitutivo actual + protoclo para hemodilisis
Plan:
Solicitar Serologa viral de Hep B, C y HIV
Solicitar colocacin de catter Permcath
Pasar a hemodilisis cuando asi se requiera

Dr. Salinas

963

MIP Cruz C.

cundaria a glomerulopata membranoproliferativa manejada con esteroide hasta


abril del presente ao, 2 meses despus el catter disfunciona, se retira y se
e realizo la ltima dilisis. Actualmente se encuentra asintomtica.

n adecuados. Campos pulmonares bien ventilados y sin ruidos agregados.


ritmo,sin sonidos agregados. Presencia de gran panculo adiposo. Abdomen
sible y con dolor a la palpacin en la zona de herida quirrgica de retiro de
s inferiores ntegras con presencia de lesiones hemorrgicas.

Dr. Salinas

963 23 52

MIP Cruz C.

Instituto Mexicano del Seguro Social


Seguridad y Solidaridad social
Hospital Regional General No. 1

Nota de Alta
Nefrologa

Nombre

Moreno Zavala Teresita

Cama:

705

Afiliacin

01 7148 3535 2F55OR

Edad:

53

Fecha y Diagnstico de Ingreso


16/07/2008

Fecha y Diagnstico de Egr


27/11/2016

HAS + IRC en DP con catter disfuncional

Resumen Clnico:
DESCRIPCION GENERAL DEL PACIENTE
ANTECEDENTES PATOLOGICOS
CONDICIONES AL INGRESO Y LABS (SI EXISTEN)
CONDICIONES Al EGRESO

Dr. Salinas

963 23 52

o Mexicano del Seguro Social

Solidaridad social

onal General No. 1

lta

705

53

Fecha y Diagnstico de Egreso


27/11/2016

Dr. Salinas

963 23 52

Cam
705
a 27/11/2016

07:00 hrs
1. Dieta normal para nefropata y diabtica
2. Solucin parenterales
Sol. fisiolgica 250 cc para 24 hrs
2. Medicamentos
Omeprazol 40 mg IV c/24 hrs
Telmisartan 1 tab VO c/12 hrs
Enalapril 1 tab c/24 hrs
Prednisona 10 mgs c/24 hrs
Complejo B 1 tab VO c/24 hrs
Calcio efervescente 1 tab c/8 hrs
Fumarato Ferroso 1 tab c/24 hrs
Acido flico 1 tab c/24 hrs
Calcitriol 1 tab VO c/24 hrs
Furosemide 40 mg IV c/24 hrs
Gluconato de Calcio 1 amp IV c/12 hrs
4. Medidas Generales
Curacin de herida de catter abdominal
SVPY y CGE
Solicitar serologa viral de Hep B, C, y HIV
Reportar eventualidades.
Gracias!

Moreno Zavala Teresita


01 7148 3535 2F55OR

Dr. Salinas

963 23 52
MIP Cruz C.

Evolucin clnica

Nefrologa
Fecha
27/11/2016

cama

705

SV
TA 140/70, FR 20, FC 70
lpm, T 36.5

Moreno Zavala Teresita


01 7148 3535 2F55OR

Nota de Evolucin
Paciente masculino de 54 aos de edad con diagnstico de leucemia linfoctica crnica desde 2003 manejada
con clorambucilo, ingresa por urgencias para valoracin y realizacin de aspiracin de mdula sea,
pendiente ecocardiograma. El da de hoy el paciente se encuentra con mejora clnica sin dolor y otras
manifestaciones. El da de hoy se iniciar con quimioterapia, an pendiente al momento de la revisin. Se
encuentran ganglios inguinales derechos, y a nivel cervical se encuentran ganglios el lado derecho y en lado
izquierdo. No se palpa hepatomegalia, ni esplenomegalia.

Dr. Salinas

963 23 52
MIP Cruz C.

11/27/2016
Nefrologa
Cama

705

Se solicita:
Biometria hemtica
Qumica sangunea 4
Electrolitos sricos
Tp, Tpt

Dr. Salin

11/27/2016
Nefrologa
Cama

705

Se solicita:
TeleRx de trax en PA

Dr. Salin

Moreno Zavala Teresita


01 7148 3535 2F55OR

Dr. Salinas

963 23 52

Moreno Zavala Teresita


01 7148 3535 2F55OR

Dr. Salinas

963 23 52

INSITUTO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL


DIRECCION DE PRESTACIONES MDICA

Nombre

AUTORIZACIN, SOLICITUD Y
REGISTRO DE INTERVENCIN QUIRRGICA

Afiliacin:
Edad:

Servicio

Cama nmero

Nefrologa

705

Fecha de solicitud

Fecha solicitada

Hb:
INR:

Hora deseada

11/27/2016
AUTORIZACIN DEL PACIENTE
AUTORIZO A LOS MEDICOS DEL INSTITUTO MEXICANO DEL
SEGURO SOCIAL PARA QUE EFECTUEN LAS INTERVENCIONES
QUIRRGICAS QUE SEAN NECESARIA PARA EL ALIVIO O
CURACIN DE MI PADECIMIENTO, EN LA INTELIGENCIA DE QUE
NO DESCONOZCO LOS RIESGOS A QUE QUEDO SUJETO POR EL
PROCEDIMIENTO QUIRRGICO Y ANESTSICO

FIRMA DE

FIRMA DE LA PERSONA LE

SOLICITUD DE OPERACIN

Diagnstico preoperatorio

HAS + IRC sin Tx sustitutivo actual + protoclo para hemodilis

Operacin proyectada:

Ayudantes 1o:

2o:

3o:

Sangre tipo:

Grupo:

en quirfano

Anestesia sugerida:

local ( )

regional ( )

ml

en reserva
general ( )

Firma del jefe servicio

PROGRAMACION DEL QUIRFANO


Da

Hora

Sala
Firma del jefe encargado del quirfano

REGISTRO DE OPERACIN
Diagnstico postoperatorio:
Operacin efectuada:
Examen histopatolgico transoperatorio solicitado e informe:

Anestesia administrada:
Cuenta de gasas y canalizaciones realizadas por:

Anestesilogo:

Firma del cirujano

Moreno Zavala Teresita


01 7148 3535 2F55OR
53
g/dl

FIRMA DEL PACIENTE

FIRMA DE LA PERSONA LEGALMENTE RESPONSABLE

+ IRC sin Tx sustitutivo actual + protoclo para hemodilisis

ANO

ml

Reporte Electrocardiogrfico
1 Ritmo:
2 Frecuencia:
3 Intervalos:
PR
QRS
QT
P
4 Eje elctrico:
QRS
T
P

referencia
0.12-0.20 seg
0.08-0.10 seg
0.30-0.40 seg
0.08 seg
0 a +90
0 a +90
30 a +60

5 Morfologa
I
II
III
aVR
aVL
aVF
v1
v2
v3
v4
v5
v6

Observaciones / conclusiones: ____________________________________________________________________________


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______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

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MIP Cruz C.

Moreno Zavala Teresita


11/27/2016 23:10

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Moreno Zavala Teresita
11/27/2016 23:10