Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
A las 02:03:51 UTC, la Torre de Control inici una serie de llamadas a la aeronave
sin obtener respuesta.
El avin fue localizado al da siguiente estrellado en una ladera del volcn Illiniza
Sur a 13.100 pies de elevacin. Sus tres ocupantes haban fallecido.
1.2.- LESIONES A PERSONAS
LESIONES
Mortales
Graves
Leves
Ninguna
TRIPULACION
2
-------
PASAJEROS
1
-------
OTROS
---------
9.018
5.915
169:31 horas
126:10 horas
77:28 horas
11:17 horas
5:59 horas
1.5.2.-COPILOTO
Como Copiloto en este vuelo estaba un piloto, de 48 aos de edad, titular de una
Licencia de Piloto Comercial-Aviones, amparada con el Certificado de Aptitud
Psico-Fsica vigente.
Mantena vigentes las habilitaciones de Vuelo Instrumental y de Copiloto de
equipo Boeing B737-200.
Su experiencia era la siguiente:
Horas totales de vuelo:
Horas de vuelo en equipo B737:
3.000:00
989:24
17:36 horas
5:59 horas
5:59 horas
5:59 horas
5:59 horas
Motor No. 2
Marca y modelo:
TSO:
ETC:
Ciclos remanentes:
C8 4.297 CY
Inspeccin:
Intervalo:
Chequeo Diario
Cada 24 horas
A
125 horas de vuelo
Inspeccin:
Intervalo:
B
750 horas de vuelo
Inspeccin:
Intervalo:
C
3.000 horas de vuelo
Se conoci que las fechas que permaneci la aeronave en tierra, fue por
conveniencia de la compaa.
1.6.8.- Preservacin de la aeronave y motores
La Orden de Ingeniera OI No. 2007-12-099, de fecha 30 de noviembre del 2007,
relacionada con la preservacin de motores JT8D, no establece el periodo de
preservacin requerido en la pgina 3; existen casilleros sin llenar y no tiene firma
de responsabilidad de cumplimiento.
La Orden de Ingeniera OI No. 2007-10-062, de fecha 03 de agosto del 2007,
referente a la preservacin de 90 das de la aeronave tena casilleros sin llenar,
no se conoce los resultados de las acciones tomadas; en la pgina 11 de 11 se
menciona que fue cumplida en la aeronave otra aeronave y no tiene firma de
responsabilidad de cumplimiento.
La Orden de Ingeniera OI No. 2007-10-038, de fecha 18 de enero del 2008,
relacionada con el retorno a servicio de aeronaves B-737-200, no establece la
matrcula ni nmero de serie aplicable, existen casilleros sin llenar, no se conoce
los resultados de las acciones tomadas y no tiene firma de responsabilidad de
cumplimiento.
No se obtuvo ms informacin relacionada con la preservacin de la aeronave y
motores, del tiempo que la aeronave estuvo en tierra.
1.6.9.- Partes con vida limitada
Se realiz un muestreo del tiempo de vida de las partes y componentes instalados
en la aeronave sin encontrar evidencia de que hayan superado los tiempos
aprobados.
No se obtuvo los documentos de trazabilidad que certifiquen su condicin.
1.6.10.- Directivas de Aeronavegabilidad
El anlisis del estatus de las AD aplicables a la aeronave, motores y componentes
revel que las mismas fueron cumplidas en los tiempos establecidos. En el caso
de las AD de carcter repetitivo, tienen remanente para su prximo cumplimiento.
7
Identificacin
Frecuencia
Funcionamiento
VOR/DME
LTV
117.1 Mhz
24 horas
LLZ 18
ILS CAT I
ILA
108,7 Mhz
24 horas
330.5 Mhz
CH 24X
24 horas
GP 18
18/36
3.693 x 45 metros
0,73%
10
Los siguientes minutos, fase del vuelo desde Quito hasta Latacunga, el piloto al
mando repasa con el copiloto el procedimiento de aproximacin nmero 5 y, el
procedimiento en caso de tener que realizar una aproximacin frustrada. Este
repaso dur hasta la 01:31:32 de la grabacin.
A la 01:46:12 de la grabacin el piloto al mando pide realizar la lista de chequeo
de descenso.
A la 01:46:38 de la grabacin el copiloto pide el debriefing de aproximacin; el
Piloto respondi: dado.
11
14
De acuerdo con el STC emitido por el fabricante, este equipo poda grabar 18
parmetros normales y 38 parmetros adicionales correspondientes al EGPWS.
El Boletn de Servicio emitido el 27 de septiembre de 2004 por United Airlines
propietaria del STC para este equipo, tena como objeto corregir la errnea
grabacin de los parmetros desde la FDAU hacia el FDR. Segn los registros de
esta compaa este Boletn no fue cumplido, hecho que dificult la obtencin de
informacin para la investigacin del accidente, siendo necesario que la compaa
15
Parmetro
Velocidad indicada (nudos)
Altitude presin- gruesa (pies)
Altitude presin- fina (pies)
EPR del motor 1
EPR del motor 2
Angulo de cabeceo (grados)
Angulo de banqueo (grados)
Posicin del timn (grados)
Posicin del pedal de timn (grados)
Parmetros discretos del GPWS
16
Parmetro
Rumbo magntico (grados)
Aceleracin lateral (g)
Aceleracin Longitudinal (g)
Aceleracin vertical (g)
Auto-pilot Pitch (discreto)
Auto-pilot Roll (discreto)
Activacin de micrfono VHF (discreto)
Posicin del alern izquierdo (grados)
Posicin del alern derecho (grados)
Posicin del elevador izquierdo (grados)
Posicin del elevador derecho (grados)
Posicin del estabilizador (grados)
Posicin de la cabrilla (grados)
17
18
19
20
b
c
1.12.1.- Motores
Los daos encontrados en los dos motores permiten a la Junta Investigadora
afirmar que los motores funcionaban con alta potencia al momento del impacto.
Motor izquierdo:
21
Motor derecho:
22
1.12.2.- INSTRUMENTOS
No ofrecen informacin vlida por su grado de destruccin.
23
1.15.- SUPERVIVENCIA
La bsqueda de la aeronave se realiz con la ayuda de patrullas terrestres del
Ejrcito y la Polica, las que localizaron los restos de la aeronave al medioda del
31 de agosto de 2009 en las laderas del volcn Illiniza Sur.
Las condiciones meteorolgicas en la zona del suceso y las cercanas de
Latacunga no permitieron efectuar un rastreo areo.
Las caractersticas del impacto no permitieron la supervivencia de los ocupantes
de la aeronave, cuyos cuerpos se localizaron en el extremo delantero derecho de
la estela de restos.
Los cuerpos fueron rescatados y trasladados por tierra por una patrulla del
Ejrcito, y luego hasta Latacunga en vehculos de la Polica y la Fiscala.
1.16.- ENSAYOS E INVESTIGACIONES
1.16.1.- ENTREVISTAS
1.16.1.1.- Con los familiares de los tripulantes
Manifestaron conocer la disconformidad de los tripulantes con relacin a las
polticas que se estaba implementando en la empresa la que contaba con el
beneplcito de la autoridad aeronutica pues el Director de Aviacin Civil de esa
fecha era tambin el presidente de la compaa en los campos tcnico operativos.
Indicaron tambin que a los dos pilotos les disgust la designacin para llevar la
aeronave accidentada al Ecuador en vista de que la misma se encontraba
prcticamente abandonada sin que se le haya dado ningn tipo de
mantenimiento.
25
26
27
LOS
30
v2
R
g tan
El avin en estudio tuvo una velocidad promedio de aproximadamente 270 nudos
durante el viraje. Para esta velocidad se requera un ngulo de banqueo de
aproximadamente 28 grados (con el piloto automtico conectado en el modulo
roll) para hacer el viraje publicado.
Estos datos indican que la combinacin de banqueo y velocidad de la aeronave
durante el viraje no eran apropiados para mantener la ruta de aproximacin
deseada.
1.16.4.5.- Gua
De acuerdo a la referencia (c) del Manual de Entrenamiento para pilotos del
equipo B737-200 (FCTMrevisin en vigencia al momento del accidente), el
viraje de salida luego de cruzar el VOR de Latacunga deba haber sido
ejecutado con flaps 5 y con 170 nudos de velocidad de maniobra
correspondiente a esta seleccin de flaps.
El avin ejecut el viraje con flaps arriba (de acuerdo al CVR) y a una
velocidad computada de 225 nudos.
La orientacin (gua) para ese procedimiento anota que las tripulaciones deben
estar todo el tiempo alertas de su posicin, durante todo el tiempo, para
asegurarse que el avin se mantenga dentro de los lmites del espacio areo
protegido.
1.16.4.6.- Sumario
Se utiliz una simulacin de Ingeniera en una computadora de 737-200 para
recrear una porcin del vuelo accidentado y entender algunas diferencias entre el
comportamiento esperado y el presentado por la aeronave.
El peso de la aeronave y el centro de gravedad fueron estimados, y la aeronave
fue configurada con flaps y tren de aterrizaje arriba.
33
Se ejecut una simulacin para encajar los datos entre los 11.342 segundos del
FDR y los 11.450 segundos, terminando aproximadamente a la hora que el viraje
fue completado.
Pilotos matemticos de elevador y cabrilla se utilizaron para rastrear la actitud del
pitch y del roll del FDR, respectivamente, mientras que la potencia y el timn fue
conducida con un EPR modificado y/o predispuesto y una informacin del
desplazamiento del timn.
Algunos problemas con los datos del EPR hicieron difcil generar una informacin
precisa.
Con las suposiciones hechas, la simulacin empat los datos de FDR y confirm
que la aeronave investigada reaccion de acuerdo a lo esperado a los impulses
de los controles de vuelo, potencia y a los efectos de las condiciones atmosfricas
encontradas para determinar su efecto exacto en el patrn de vuelo de la
aeronave.
El viraje a pierna con el viento fue ejecutado en configuracin limpia (flaps y
slats up) cuando debera haber sido ejecutado con flaps 5 y una velocidad
de 170 nudos.
La aeronave tuvo una velocidad excesiva para el banqueo con el cual se
efectu el viraje, condicin hizo que el viraje sea ms amplio del publicado,
ubicndose la aeronave a 3 NM al oeste del patrn deseado resultando en
una desviacin significativa del espacio areo protegido para la realizacin
del tramo con el viento.
1.17.- INFORMACION ORGANICA Y DE DIRECCION
A la fecha del accidente, la Compaa. Operadora se encontraba en proceso de
reestructuracin interna habiendo sido cambiado todo el cuadro directriz das
antes de este suceso.
Los ejecutivos que fueron entrevistados, manifestaron que se estaban revisando,
enmendando y actualizando la reglamentacin, los manuales y procedimientos
tcnico/administrativos de la empresa.
El Equipo de Certificacin de la compaa Inform que como parte del proceso de
certificacin efectuaban inspecciones continuas cuyos resultados constaban en
las minutas de junio y julio de 2008. En estos documentos encontramos que:
-
34
2.- ANALISIS
2.1.- FACTOR METEOROLGICO
Las condiciones meteorolgicas del aeropuerto Cotopaxi, al momento de la
aproximacin, permitan el normal desarrollo de las operaciones areas.
No se report la presencia de nubes de desarrollo vertical (cumulonimbos), lo que
permite descartar rfagas o corrientes descendentes que hubieran afectado a la
operacin de la aeronave.
La altura de la base de nubes fue de 3.000 pies, lo que no afectaba la realizacin
de los procedimientos de aproximacin instrumentales.
2.2.- FACTOR MATERIAL
La informacin obtenida del Grabador de Datos de Vuelo y los resultados de las
simulaciones ejecutadas en los laboratorios de la Compaa Boeing, certifican que
la aeronave funcion normalmente. Se comprob que todas las maniobras de la
aeronave fueron ejecutadas por la tripulacin desde la cabina de mando. Esta
hiptesis es corroborada por la carencia de reportes de la tripulacin dando a
conocer cualquier posible mal funcionamiento de la aeronave o sus componentes,
a las dependencias de Control de Trnsito Areo con las cuales estuvo en
contacto.
Adems, el anlisis de la documentacin entregada por la oficina de
Mantenimiento de permiti a la Junta Investigadora establecer que:
-
Por otra parte, la Junta Investigadora estima que esta condicin se hubiera
evitado si antes del vuelo la tripulacin hubiera sido advertida respecto a las
condiciones fsicas del aeropuerto de destino y de su entorno mediante la
utilizacin de adecuadas ayudas durante el despacho.
2.3.3.- Personal en turno en las dependencias de Control de Trnsito Areo
La actuacin del personal en turno en las dependencias de Control de Trnsito
Areo que estuvieron a cargo del control del vuelo de el operador, no tuvo
incidencia en la ocurrencia del suceso bajo investigacin pues suministraron la
informacin y los permisos apropiados a la operacin y al tipo de vuelo que se
estaba realizando.
3.- CONCLUSIONES
-
4.- RECOMENDACIONES
-
40