Republic of the Philippines

City of Manila

)
) S.S.

AFFIDAVIT TO USE SURNAME OF FATHER

Ako, si ARIEL NILO CASTILLEJOS JR., nasa wastong taong gulang,
Filipino, at nakatira sa 2354 Legarda St. Sampaloc, Manila pagkatapos
makapanumpa ng naaayon sa batas, ay nagsasabi ng katotohanan at pawang
katotohanan lamang na:
1. Ako ang biological
CASTILLEJOS III;

na

ama

ni

ARIEL

PAMINTUAN

2. Ang biological na ina ng bata ay si JERSEY SAGUION

PAMINTUAN;
3. Ang aming anak ay ipinanganak noong Setyembre 29, 2016 sa
Ospital ng Sampaloc;
4. Na ako, ARIEL NILO CASTILLEJOS JR., bilang ama ni ARIEL
PAMINTUAN CASTILLEJOS III, ay kinikilala at kikilalanin siya na
aking anak.
5. Ako ay pumapayag na gamitin ni NILO CASTILLEJOS
PAMINTUAN ang aking apelyido sa kanyang birth certificate;
6. Aking ginawa ang affidavit na ito upang patunayan ang mga
nakasaad dito at pagsunod sa mga probisyon ng Republic Act 9225
Bilang patotoo, ang KASUNDUAN na ito ay aming nilagdaan at
pinanumpaan dito sa Lungsod ng Maynila ngayong ika-___ ng Setyembre 2016.
.
ARIEL NILO CASTILLEJOS JR.
Affiant
SUBCRIBED AND SWORN TO before me this____ day of September
2016 in the City of Manila, Philippines, affiant exhibiting to me his competent
evidence
of
identity
by
way
of
_____________________________________________ issued at ________ on
____________.
Doc. No. _____;
Page No. _____;
Book No. _____;
Series of 2016.