Você está na página 1de 6

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS
Nama
: Tn. D
Umur
: 34 Tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Sudiang
Tgl Masuk
: 25 Februari 2016
B. ANAMNESIS
Keluhan Utama
: Kesadaran Menurun
Anamnesis Terpimpin
:
Pasien datang ke UGD RSUD Kota Makassar pada tanggal 25 Februari 2016 setelah
mengalami kecelakaan lalu lintas setelah bertabrakkan dengan motor, pasien mengalami
penurunan kesadaran. Menurut saksi mata yang mengantar pasien ke UGD, pada saat
kecelakaan, daerah selengkangan pasien terkena stang motor dan paha pasien dalam
posisi tertindis oleh motor
PRIMARY SURVEY
Airway
:
Look

: terdapat sumbatan jalan nafas berupa darah dan lender

Listen

: terdengar suara napas tambahan stridor (+)

Feel

: terasa hembusan napas (+)

Penanganan

: kontrol cervical line dengan head tilt, chin lift, jaw thrust atau

pemasangan collar neck.


Sumbatan berupa cairan bisa dilakukan :
Pembersihan cairan dirongga mulut dengan finger swab
Pengeluaran cairan dari rongga mulut dengan Log Roll atau suction
pemberian oksigen konsentrasi tinggi 5-10 lpm. Suara nafas stridor kemungkinan
pemasangan pipa nasofaringeal atau orofaringeal, jika gagal maka dipasang airway
definitif seperti intubasi, atau krikotiroidotomi dan pernafasannya dapat diatur dengan
ventilasi oleh bag valve mask dan dilakukan pemasangan pulse oxymeter untuk
mengukur saturasi oksigen.

Breathing

Look

: adanya pengembangan dinding dada, simetris, frekuensi 32x/menit

Listen

: terdengar bunyi pernapasan vesikuler, wheezing (-/-), rhonki (-/-), bunyi

pernapasan menghilang (-/-)


Feel
-

: sonor, krepitas (-)

penanganan: jika suara pernapasan menghilang kemungkinan adanya pneumothoraks


dan perlu dilkukan pemasangan chest tube, jika terdapat cairan pada paru-paru perlu
digunakan WSD

Circulation

: akral dingin, kulit pucat, terdapat perdarahan di telinga, hidung, dan

mulut, nadi 102x/menit, CRT > 3 detik, tekanan darah 80/60 mmHg
-

Penanganan :
- Melakukan posisi Trendelenberg untuk pasien
- Memasang 2 kateter intravena berukuran besar dengan pemberian cairan kristaloid
hangat RL 1000-2000 ml pada pasien dewasa dengan tetesan cepat. Awasi tanda-

tanda syok !
Jika terjadi tanda-tanda syok, pemberian cairan di bolus sesuai kehilangan cairan dari

pasien atau dilakukan transfusi darah disertai pemakaian kateter uretra.


Melakukan bebat tekan pada daerah perdarahan subkutan

Disability
-

Penanganan : re-evaluasi oksigenasi, ventilasi dan perfusi

Exposure
-

: GCS 7 (E2M3V2) dan kesadaran stupor

: Suhu 36oC

Penanganan : melepas seluruh pakaian dan memberikan selimut hangat, serta ruangan
dijaga agar tetap hangat

C. SECONDARY SURVEY
Riwayat AMPLE
- Alergi
- Medikasi
- Post illness/pregnancy
- Last meal
- Event/environment
a. Pemeriksaan Fisik Head to Toe
1. Kepala

Inspeksi

: normocephal mesocephal, rambut tampak kusam, terdapat

hematom pada bagian wajah dan kepala


Palpasi
: terdapat benjolan, terdapat nyeri tekan pada bagian oksipital
2. Mata
Inspeksi
: simetris, anemia (+) klien selalu memejamkan matanya karena

3.
4.
5.
6.

mata terdapat hematom


Palpasi
: ada nyeri tekan
Hidung
Inspeksi
: simetris, polip (-), epistaksis (+)
Palpasi
: ada nyeri tekan
Telinga
Inspeksi
: simetris, terdapat darah
Palpasi
: ada nyeri tekan
Mulut
Inspeksi
: keluar darah segar dan lendir
Leher
Inspeksi
: tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, getah bening dan vena

jugularis, dicurigai adanya fraktur servical


7. Thoraks
Inspeksi
: pergerakan dinding dada simetris, terdapat otot bantu pernafasan,
bentuk dada simetris
Palpasi
: tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
Perkusi
: sonor
Auskultasi
: suara pernafasan vesikuler, tidak ada wheezing dan ronki
8. Jantung
Inspeksi
: iktus cordis tidak nampak
Palpasi
: iktus cordis tidak teraba
Perkusi
: pekak, batas jantung kesan normal
- Batas jantung kanan di linea parasternalis dextra
- Batas jantung kiri di linea midclavicularis sinistra
- Batas jantung atas ICS II batas jantung bawah ICS V
Auskultasi
9. Abdomen
Inspeksi
Auskultasi
Palpasi
Perkusi
10. Pelvis
Inspeksi
Palpasi
11. Genitalia
Inspeksi

: bunyi jantung I/II murni reguler, bunyi tambahan (-)

: datar, ikut gerak nafas, tidak ada jejas


: peristaltic (+) kesan normal
: perut distended (-), ada nyeri tekan
: timpani, redup pada organ intra abdomen
: udema (+) deformitas (+), terlihat perdarahan subkutan
: ada nyeri tekan
: bersih, tidak ada kelainan

12. Ekstremitas
Atas

: BPR dan TPR normal, tidak ada kelainan, ada bekas luka

ditangan kanan, terpasang infuse ditangan kanan, fleksi dan ekstensi (+)
Bawah
: terdapat deformitas dan krepitasi pada paha kanan. Tungkai
bawah kiri tidak ada kelainan. Jari-jari lengkap. Pergerakkan terbatas ada terasa
nyeri pada paha kanan.
b. Pemeriksaan Status Lokalis
- Regio Pelvis
Look
: deformitas (+), edema (+), luka (+), perdarahan subkutan (+)
Feel
: nyeri tekan (+), krepitasi (-)
ROM
: Gangguan fungsi anggota gerak bawah, gerakan aktif dan pasif sulit

dinilai karena nyeri.


NVD
: sensibilitas normal, CRT > 3
Regio Femur Sinistra
Look
: deformitas (+), terlihat perbedaan panjang kaki kiri dengan kaki kanan
yang sehat, edema (+), luka (+)
Feel
: nyeri tekan (+), krepitasi (+)
ROM
: Fleksi dan ekstensi ( nyeri dan terbatas), aktif (terbatas), pasif (nyeri dan

terbatas)
NVD
: Sensibilitas normal, CRT > 3
c. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan Laboratorium
a. Darah rutin
b. CT, BT
c. Kimia darah
2. Pemeriksaan Radiologi
1. X-Ray Pelvic
Tampak fraktur ramus inferior os pubis sinistra dan os ischiadicum

sinistra
Mineralisasi tulang baik
Celah sendi yang tervisualisasi kesan baik
Jaringan lunak sekitar mengalami sweeling

Kesan : Fraktur ramus inferior os pubis kiri dan os ischiadicum kiri


2. X-Ray Femur sinistra
Tampak fraktur 1/3 medial os femur sinistra
Mineralisasi tulang baik
Celah sendi yang tervisualisasi kesan baik
Jaringan lunak sekitar mengalami sweeling

Kesan : Open fraktur 1/3 medial os femur sinistra


D. Resume
Laki-laki 34 tahun datang ke UGD RSUD Kota Makassar dengan keluhan utama
kesadaran menurun. Dialami setelah mengalami kecelakaan lalu lintas setelah
bertabrakkan dengan motor. Mekanisme trauma yang terjadi menurut saksi mata, daerah
selangkangan dari pasien terkena stang motor dan paha pasiem dalam posisi tertindis oleh
motor. Dari hasil pemeriksaan fisik primary survey Airway: terdapat sumbatan jalan nafas
berupa darah dan lendir. Breathing: RR=20x/min, terdengar suara nafas stridor.
Circulation: TD=80/60 mmHg, Nadi= 102x/menit. Disability: GCS 7 (E 2M3V2).
Environment: 36oC (suhu axilla). Dari hasil pemeriksaan fisik primary survey Airway:
clear. Breathing: RR=20x/min, simetris, spontan, tipe thoracoabdominal. Circulation:
TD=120/80 mmHg, Nadi= 96x/menit, kuat angkat, regular. Disability: GCS 15 (E 4M6V5).
Environment: 36,5oC (suhu axilla). Secondary survey kepala terdapat benjolan dan nyeri
tekan pada daerah oksipital, mata konjungtiva anemis (+/+) dan pasien selalu
memejamkan matanya karena terdapat hematom, hidung dalam batas normal, telinga
terdapat darah keluar dari telinga, mulut ada keluar darah segar dan lendir, leher dalam
batas normal, thoraks dalam batas normal, abdomen dalam batas normal, ekstremitas
dalam batas normal. Status lokalis regio pelvis look : deformitas (+), edema (+), luka (+),
perdarah subkutan (+). Feel : nyeri tekan (+) krepitasi (-). Range of movement :
gangguan fungsi anggota gerak bawah. Neurovaskuler distal : sensibilitas normal, CRT >
3. Status lokalis region femur sinistra look : deformitas (+), terlihat perbedaan panjang
kaki kiri dan kanan yang sehat, edema (+), luka (+). Feel : nyeri tekan (+), krepitasi (+).
Range of movement : fleksi nyeri dan terbatas, ekstensi nyeri dan terbatas, aktif terbatas,
pasif nyeri dan terbatas. Pada pemeriksaan penunjang radiologi X-Ray pelvic kesan
Fraktur ramus inferior os pubis sinistra dan os ischiadicum sinistra dan pada X-Ray
Femur sinistra kesan open fraktur 1/3 medial os femur sinistra
E. Diagnosis
Trauma Capitis Berat CGS 7 E.C. Susp. Fr. Basis Cranii + Susp. Fr. Cervical + fraktur
ramus inferior os pubis sinistra dan os ischiadicum sinistra + open fraktur 1/3 medial os
femur sinistra
F. Penatalaksanaan

1. Re evaluasi primary survey


2. Evaluasi resusitasi cairan
3. Pemberian diuretic
Mannitol 20% bolus 0,5-1gr/kgBB dalam 20 menit dilanjutkan 0,25-0,5gr/kgBB

4.
5.
6.
7.

setiap 6 jam selama 24-48 jam


Furosemid 40mg/hari/IV
Pemberian analgetik dan reseptor H2 antagonis
Ketorolac amp/8jam/IV
Ranitidine amp/8jam/IV
Pemberian antibiotic spectrum luas
Ceftriaxone 1gr/12jam/IV
Penatalaksaan fraktur 4R
Rekognisi
Reduksi
Retensi / imobilisasi
Rehabilitasi
Konsul ke Bedah dan Ortopedi.

Você também pode gostar