Las lesiones del ligamento cruzado anterior (LCA) es potencialmente

funcionalmente debilitantes y a menudo requiere una intervencin quirrgica

seguida de un extenso curso de rehabilitacin.
Las lesiones del LCA aproximadamente 200000 ocurren anualmente en los Estados Unidos,
liderando
a casi 100.000 cirugas de reconstruccin de ACL, uno de los ms
comunes de cirugas ortopdicas, que tiene expectativas de excelentes
resultados.26,73,85,105,112,150,171,175 El procedimiento quirrgico es un aspecto
de un xito despus de la reconstruccin de ACL;
sin embargo, con
base cientfica y bien diseado
programa de rehabilitacin tambin desempea un papel vital. Aunque
esperamos que todos nuestros pacientes para volver a
actividades sin restricciones y niveles preinjury
5,6,162 despus de la ciruga, algunos autores han reportado
algunas relativas a los resultados en los que
las carreras de los jugadores de ftbol profesional han
sido alterados e incluso acortado por aproximadamente
2 aos y su rendimiento global
ha disminuido en un 20%.22,26,148
actual de los programas de rehabilitacin tras la
reconstruccin de ACL son ms agresivos
que los utilizados en los aos ochenta.

Los programas actuales hacen hincapi en plena

extensin de rodilla pasiva,
mocin inmediata,inmediata
teniendo peso parcial (WB) y
ejercicios funcionales. Esta tendencia se
debe en parte a los mejores
resultados documentados con ms agresivo de la rehabilitacin.151

Howe et al.77 informaron tambin

mejor los resultados de mayor movimiento, mejorar
la fuerza muscular, y
anteriormente con la funcin mejorada con
rehabilitacin supervisado formal, en comparacin con la ausencia de
rehabilitacin supervisados.
En la actualidad, utilizamos 3 diferentes
programas de rehabilitacin para pacientes con una
reconstruccin de ACL aislados. Tenemos un
programa acelerado y un programa regular
para el tendn patelar
y reconstruccin de un protocolo separado para frustrar la reconstruccin.
El enfoque acelerado
es utilizado para el joven atltico y/o
paciente. Las principales diferencias entre
los dos programas son la tasa de progresin
a travs de las distintas fases de la rehabilitacin
y el tiempo de recuperacin necesario
antes de ejecutar y un retorno completo a
las actividades atlticas.
En 1990, Shelbourne y Nitz151 mejoraron
los resultados clnicos en
pacientes que siguieron un
enfoque acelerado en lugar de un
enfoque de rehabilitacin conservador. Estos pacientes
mostraron una mayor resistencia y rango de
movimiento (ROM) con menos complicaciones,
como arthrofibrosis, laxitud, y
los fracasos del injerto. Adems, el
grupo haba acelerado patellofemoral menos
quejas y una anterior volver al
deporte. El autor senior (K.E.W.),172,176,179
desde 1994 y otros37,88,103,183 han utilizado
los componentes del

programa de rehabilitacin de LCA acelerado con excelentes

resultados.
En este artculo, vamos a proporcionar una
base cientfica para el fundamento de nuestro
programa de rehabilitacin de LCA tras
una reconstruccin, analizar las variaciones en la
rehabilitacin basada en el tipo de injerto y
lesiones concomitantes, as como discutir
las consideraciones especiales para la
atleta femenina.

Nuestro
programa de rehabilitacin acelerada tras la reconstruccin de ACL
con un
autoinjerto del tendn patelar ipsilateral se proporciona en el apndice.
Comenzamos la rehabilitacin antes de la ciruga
cuando sea posible. Es imprescindible para reducir la
inflamacin, la hinchazn y el dolor, restablecer la
normalidad de ROM, normalizar el andar, y evitar
la atrofia muscular antes de la ciruga. El
objetivo es devolver la rodilla a su preinjury
estado normalizado y obtener la homeostasis tisular.
Se restaura el movimiento completo antes de la
ciruga para reducir el riesgo de complicaciones
arthrofibrosis.155 La educacin del paciente, un
aspecto fundamental de la rehabilitacin preoperatoria,
informa y prepara al paciente para
el procedimiento quirrgico y
rehabilitacin postoperatoria.
La fase preoperatoria, que creemos que
es esencial para un resultado exitoso,
puede requerir varias semanas; sin embargo, 21
das son normalmente adecuados.110,155 hemos
encontrado que los pacientes sometidos a un

programa de rehabilitacin preoperatoria avanzar

ms fcilmente a travs del
programa de rehabilitacin postoperatoria, especialmente en las
fases anteriores, y recobrar su ROM
con disminucin de los sntomas.
Rehabilitacin postoperatoria comienza
con el rango de movimiento pasivo (PROM)
y BM actividades inmediatamente despus de la
ciruga. Extensin completa de rodilla pasiva
es enfatizado mientras devolviendo gradualmente el
movimiento de flexin. Inmediatamente despus de la
ciruga, WB como toleradas en una rodillera bloqueada
en extensin completa est permitida, y el
paciente evolucion a plena BM sin
muletas despus de 10 a 14 das. A pesar de los conflictos existentes
en la literatura, recomendamos una
gota-lock rodillera durante la deambulacin
destacar plena extensin de rodilla y
asistir al paciente durante el ciclo de marcha
mientras el cudriceps est inhibida.144,150,154
bloqueado El cors se usa mientras reposo
y dormir durante las primeras 2 semanas
despus de la ciruga. Los estudios tambin han demostrado
que los pacientes lograr mejores
puntuaciones de rodilla funcional y la propiocepcin al
utilizar una frula o dispositivo ortopdico despus de la ciruga.20,138
WB y no-WB propioceptivo actividades, la
capacitacin y el fortalecimiento de los ejercicios
se iniciaron tambin durante las 2 primeras
semanas y progresado como tolerado.
Ejercicios de control neuromuscular son
avanzadas gradualmente para incluir la estabilizacin de dinmicos
y controlados apuro capacitacin
2 3 semanas despus de la ciruga. Una vez

fuerza satisfactoria y control neuromuscular

han demostrado que el
especialista en rehabilitacin, actividades funcionales
tales como correr y cortar puede comenzar de
10 a 12 semanas, y 16 a 18 semanas despus de la
ciruga, respectivamente. Un regreso gradual
a la competicin deportiva para correr y
cortar los deportes, como el bisbol, el ftbol, el
tenis y el ftbol, ocurre aproximadamente
6 meses despus de la ciruga, una vez que el paciente
muestra al menos el 85% de
intensidad contralateral en los cudriceps y los tendones isquiotibiales o de la corva.180
Volver a saltar los deportes como el
baloncesto y voleibol, sin embargo,
podr retrasarse hasta 6 a 9 meses despus de la
ciruga.
Nuestros programas postoperatorios fueron diseados de
acuerdo a varios principios fundamentales
de rehabilitacin de ACL para garantizar
resultados satisfactorios y devolver el atleta
al deporte como la manera ms rpida y segura posible.
Trataremos cada uno de estos principios en
detalle en las secciones siguientes.
Extensin de rodilla pasiva completa
la complicacin ms comn y la
causa de peores resultados tras la
reconstruccin de ACL es la prdida de movimiento, especialmente la
prdida de la plena extensin de rodilla.8,60,80,143,155 la
incapacidad para extender completamente la rodilla resultados
anormales,17,21,89,130 arthrokinematics conjunta la
formacin de tejido cicatricial en la cara anterior
de la rodilla, y los consiguientes aumentos
de patellofemoral tibiofemoral/
presin de contacto comn.3

Por lo tanto, dos de

nuestros objetivos son lograr algn grado de
hiperextensin durante los primeros das
despus de la ciruga y eventualmente trabajar para
restaurar el movimiento simtrico.
Ejercicios especficos incluyen ejercicios de PROM
realizada por el
especialista en rehabilitacin, muslo supino estiramientos
con una cua bajo el taln, y gastrocnemio
estiramientos con una toalla.
Sobrepresin pasiva de 5 a 10 libras (2.25-4.5
kg) justo proximal a la rtula puede ser
utilizado para una baja carga, tramo de larga duracin
como sea necesario (Figura 1A). Al paciente se le solicita
acostarse en decbito supino mientras la baja carga,
tramo de larga duracin se aplica durante 12 a
15 minutos, 4 veces al da, con el total de
baja carga, alargar el tiempo de larga duracin por
da equivalen a menos de 60 minutos.108 Utilizamos
esta tcnica inmediatamente despus de la
ciruga para mantener y mejorar la
extensin de la rodilla y evitar una
contractura de flexin.
El importe de la hiperextensin nos
intenta restaurar depende de la
rodilla ileso

Es muy imporante Reducir la inflamacin postoperatoria

, adems de restablecer la plena
extensin de rodilla pasiva y movilidad rotuliana, es imprescindible
para controlar el dolor postoperatorio,
inflamacin e hinchazn durante la
primera semana de rehabilitacin. El dolor puede jugar
un papel en la inhibicin de la actividad muscular
comnmente observados tras la
reconstruccin de ACL. Young et al.185 examin la
actividad en el cudriceps agudamente hinchazn
y dolor de rodilla mediante anestesia local
proporcionada durante meniscectomy medial.
Los pacientes en el grupo control presentaba
dolor postoperatorio significativo y el cudriceps de
inhibicin (30%-76%). En contraste,
los pacientes con anestesia local report
un mnimo dolor y slo una leve
inhibicin de cudriceps (5%-31%).
DeAndrade et al.36 informaron una
disminucin progresiva en el cudriceps actividad como
distensin de la articulacin de la rodilla fue
aumentado progresivamente con la inyeccin de una solucin salina.
Spencer et al.161 encontraron una disminucin similar
en el cudriceps activacin con
derrame articular. Ellos reportaron el umbral de
inhibicin del Vastus Medialis a ser aproximadamente de
20 a 30 mL de derrame articular,
y de 50 a 60 mL para la inhibicin del recto
femoral y Vastus Lateralis. Otros

han reportado resultados similares.46,62,75,83,166

dolor despus de la ciruga puede ser reducido
mediante el uso de la crioterapia, la
medicacin analgsica, estimulacin elctrica,38,133
y 107,124 PROM.Tambin utilizamos diferentes
lseres teraputicos para ayudar en la curacin de
respuesta.31,58,118
opciones de tratamiento para la hinchazn incluyen
crioterapia,15,32,125,135,169 estimulacin de alto voltaje,74
y compresin conjunta mediante
el uso de una funda o
envoltura de compresin de la rodilla.91 Un dispositivo fro comercial (Figura
2) proporcionar terapia fra continua y la
compresin tambin puede ser beneficioso.
La velocidad de progresin de la WB ESTADO
Y ROM tambin pueden afectar el dolor y la inflamacin
en la rodilla. En general, nuestros pacientes
pueden soportar peso, como tolerado,
con dos muletas y una rodillera bloqueada en
extensin inmediatamente despus de la ciruga.
El cors se lleva hasta el cudriceps voluntario
control est demostrada. Normalmente,
el paciente debe ser capaz de realizar una
elevacin de la pierna recta sin retraso, no tienen
aumentos en el dolor o la hinchazn, y demostrar el
adecuado control del cuadrceps Mientras
presente en la clnica de fisioterapia.
Un objetivo fundamental de la segunda semana es
capacitar a la paciente para asumir plenamente la WB.
Se utilizan dos muletas durante los primeros 7 a 10
das despus de la ciruga, progresando hasta 1 muleta

Por ltimo para llenar BM sin muletas

despus de 10 a 14 das. Esta progresin del BM
es alterada segn sea necesario para asegurar que el
aumento de la inflamacin y el dolor no emanan
secundaria a excesivas fuerzas del BM. Adems, la
progresin del BM se altera si
se realizan cirugas concomitantes (menisco
, procedimientos de reparacin del cartlago articular,
etc) o si un hematoma seo est presente. En tales
casos, el BM est demorado o demorado para
permitir la curacin adecuada.
El rango de movimiento de
flexin se ROM tambin progres gradualmente
durante la primera semana. Generalmente, el paciente
debe dar muestras de 0 a 90 de la rodilla y el
ROM de 5 a 7 das despus de la ciruga y 0
a 100 de rodilla ROM 7 a 10 das despus de la
ciruga. Sin embargo, la tasa de progresin
se basa en la respuesta nica del paciente

para ciruga. Si existe un considerable efusin,

ROM es avanzado a un ritmo ms lento. Preferimos
mover la rodilla ms lento los primeros 5
a 7 das despus de la ciruga, para trabajar en la reduccin de la
inflamacin y el dolor en vez de
flexin de la rodilla empujando agresivamente a expensas
de un aumento en los sntomas.
Cabe sealar que Cosgarea et
al.34 compararon los efectos de
arriostramiento de postoperatorio y ROM ejercicios sobre la
incidencia de la
reconstruccin de ACL arthrofibrosis siguientes entre 2 grupos de pacientes.
El grupo que fue fijado en 45
de flexin de la rodilla y esperaron hasta 1 semana antes
de comenzar los ejercicios ROM tena un 23% de
incidencia de complicaciones de movimiento, frente
a una tasa del 3% en el grupo que
fue fijado en 0 de extensin de rodilla y
ejercicios ROM iniciado inmediatamente despus de la
ciruga. Asimismo, varios autores
han informado que la mocin inmediata
es esencial para evitar complicaciones34,113,114,149,155 ROM;
en consecuencia, el fracaso en
lograr la plena extensin ha sido asociado
con pobres resultados posoperatorios.
As, el objetivo principal en este momento
es obtener la plena extensin de rodilla. En
el transcurso del mes siguiente, flexin
ROM puede avanzarse por aproximadamente
10 por semana, lo cual permitira la
flexin completa de 4 a 6 semanas despus de la ciruga.
Creemos que las primeras 2 a 4 semanas despus de la
ciruga constituyen un
momento muy importante para restaurar la rodilla a nivel de la

homeostasis durante la rehabilitacin de LCA.40

re-establecer
Control cudriceps voluntaria
Inhibicin del msculo quadriceps
ACL es comn despus de la reconstruccin, especialmente
en la presencia de dolor y derrame
durante las fases agudas de la rehabilitacin.
La biorretroalimentacin y la estimulacin elctrica muscular39
suelen incorporarse a
ejercicios teraputicos para facilitar la
contraccin activa del cuadriceps musculatura.
Kim et al.87, basado en su reciente
revisin de la literatura, concluy que el
uso de la estimulacin elctrica neuromuscular
combinada con ejercicio fue ms
eficaz que el ejercicio solo para mejorar la
fuerza de cudriceps tras ciruga de LCA.
Clnicamente, utilizamos la estimulacin elctrica
inmediatamente despus de la ciruga
mientras realiza
ejercicios isomtricos e isotnicos como conjuntos de cudriceps,
eleva la pierna recta, aduccin de cadera
y rodilla y secuestro, extensiones desde 90 a 40 de
flexin de la rodilla.177 Los pacientes son instruidos
para contrato activamente la musculatura de cudriceps
con la ayuda de la

estimulacin elctrica neuromuscular superpuestos. Una vez independiente de

activacin muscular se logra, la biorretroalimentacin puede
ser utilizada para facilitar an ms la
activacin neuromuscular de los cudriceps. Los
autores prefieren la estimulacin elctrica muscular
para la biorretroalimentacin para la gran mayora
de los pacientes. El paciente debe concentrarse

en forma independiente la activacin del cuadriceps

durante la rehabilitacin.
Restaurar el control neuromuscular
que solemos empezar
entrenamiento propioceptivo bsicos durante la segunda
semana de postoperatorio, en espera de la normalizacin adecuada
de dolor, hinchazn y el cudriceps control.10-14
Propioceptivos capacitacin inicialmente
comienza con ejercicios bsicos como la
reubicacin y cambio de peso del BM.
Se pueden realizar cambios de peso en el
sector medial/direccin lateral y en diagonal
los patrones. Tambin se realizan Minisquats
pronto despus de la ciruga. Un
dispositivo de entrenamiento neuromuscular (sistemas de rehabilitacin supervisados
seor cubo; CDM Sport, Ft Worth,
TX) (Figura 3) puede usarse con
desplazamientos de peso y minisquats para impugnar la
propiocepcin y sistema neuromuscular
del paciente. Animamos a nuestros
pacientes a llevar un soporte elstico enrollado
debajo de su cors, porque varios
autores19,91 han reportado que llevaba un
vendaje elstico despus de la ciruga tiene un
impacto positivo sobre la propiocepcin y el
sentido de la posicin comn.
Aproximadamente por el final de la semana
2, son minisquats progresaron a realizarse
sobre una superficie inestable, tal como
espuma o una placa de inclinacin.

Sobre la base de estudios previos que muestran que la

contraccin muscular puede disminuir la rodilla
varo/valgo laxitud104 y que
la fuerza del msculo-tendn quadricepsto desequilibrios
conducen a un aumento del riesgo de
lesin de ligamentos,6
creemos que la mejora de

la estabilidad de la rodilla mejora coactivation neuromusculares. Como mejora, propiocepcin

ejercicios preparatorios para alentar/
coactivation agonista antagonista durante las
actividades funcionales estn incorporadas. Estos
ejercicios de estabilizacin dinmica comenzar durante
las primeras 3 semanas con una sola pierna postura
sobre una superficie plana y superficies inestables, cono
stepping y lunge lateral simulacros.
Sola pierna ejercicios de equilibrio, realizada
sobre un trozo de espuma con la rodilla
ligeramente flexionada, se avanz en la incorporacin de
movimiento aleatorio de
la extremidad superior o la desvinculacin de
las extremidades inferiores para alterar la posicin del
centro de masas. Finalmente, tanto

los movimientos de las extremidades superiores e inferiores pueden

ser combinadas (Figura 4). Estas sola pierna
ejercicios de equilibrio con el movimiento de las extremidades
se utilizan para promover la estabilizacin de dinmicos
y contratar a varios grupos musculares.
Pelotas medicinales de progresivamente mayor
peso pueden ser incorporados para proporcionar un
reto adicional para el
sistema de control neuromuscular.
El paciente puede realizar hacia adelante,
hacia atrs, laterales o la taza y el cono stepover
simulacros para facilitar la marcha de formacin, mejorar la
estabilidad dinmica, y capacitar a la cadera
para ayudar a controlar las fuerzas en la articulacin de la rodilla.
El paciente es instruido para elevar la
rodilla a nivel de la cadera y el paso a travs de
una serie de conos, aterrizando con una
rodilla ligeramente flexionada. Estos simulacros de cono tambin puede
realizarse a diferentes velocidades para formar la
extremidad inferior para estabilizar dinmicamente
con diferentes cantidades de impulso.
Fortalecimiento de la cadera y la rodilla para excntricamente
controlan la extremidad inferior es
imprescindible para un retorno a la funcin. Creemos
que se puede mejorar la estabilidad de la rodilla
a travs de la estabilidad proximal y distal.
Estocadas laterales tambin se llevan a cabo.
El paciente es instruido para embestir al
lado, aterrizar en una rodilla ligeramente flexionada, y
mantenga esa posicin durante 1 a 2 segundos antes de
volver a la posicin inicial. Utilizamos
una progresin funcional para
estocadas laterales en la cual recto lateral plano
estocadas se realizan en primer lugar y, a continuacin, avanzar

a varios plano/diagonal estocadas,

estocadas con rotacin lateral, lateral y estocadas
en espuma (Figura 5). A medida que el paciente progresa,
una bola tirada puede aadirse a cualquiera de
estos ejercicios preparatorios para desafiar a la
estabilizacin de la extremidad inferior
con un mnimo de conciencia.
Apuro la capacitacin tambin puede incorporarse
a aproximadamente 2 a 3 semanas
despus de la ciruga. Fitzgerald et al49 examinaron
la eficacia de la formacin del apuro en un
programa de rehabilitacin para ACL-deficientes
las rodillas e inform
resultados ms satisfactorios y una menor frecuencia de
episodios posteriores de dar forma. Wilk et al,
estudiando 176 pacientes del sexo femenino, despus de ciruga de LCA,
observado mejores resultados cuando un
programa hace hincapi en la formacin del apuro.
Por lo tanto, incorporar el apuro
capacitacin mientras el paciente realiza
doble o simple pierna ejercicios de equilibrio sobre
una placa de inclinacin o en una superficie inestable. Al
flexionar la rodilla hasta aproximadamente 30, el
paciente se estabiliza la inclinacin de la placa y comienza a
arrojar y atrapar a un 3 a 5 libras (1,4 a
2,3 kg) baln medicinal. El paciente es instruido
para estabilizar la placa de inclinacin en reaccin
a la repentina fuerza externa producida
por la ponderacin de la bola. El
especialista en rehabilitacin tambin pueden proporcionar las perturbaciones
golpeando la inclinacin de la placa (figura 6) con
el pie, lo que requiere el paciente para estabilizar
la placa de inclinacin dinmica con
las contracciones musculares. Las perturbaciones tambin puede llevarse a

cabo durante este ejercicio tocando

al paciente sobre las caderas y el tronco para proporcionar
una perturbacin postural para el cuerpo.
Normalmente se utilizan 3 niveles de la inclinacin de la
placa para el progreso del paciente a un
nivel ms desafiante de la inestabilidad.
Un objetivo adicional de
entrenamiento neuromuscular es el restablecimiento de la
confianza del paciente en la rodilla lesionada.
Nuestra experiencia ha sido que, tras una grave
lesin de rodilla, los pacientes pueden tener miedo
de volver a lesionarse y retornar a la
funcin de alto nivel.29 creemos que la restauracin del
control neuromuscular y, en particular, el apuro
habilidad, mejora considerablemente la
confianza del paciente en la rodilla lesionada.

Ambos ejercicios con pesas (WBE)

y no el ejercicio de levantamiento de peso
(NWBE) han demostrado ser eficaces
para la rehabilitacin y volver al deporte
despus de la ciruga de LCA.151 Sin embargo, en comparacin
con NWBE, individuos que realizan predominantemente
WBE tienden a tener menos
dolor de rodilla, ms estables, de rodillas, generalmente ms
satisfaccin con el resultado final, y un
retorno ms rpido al deporte.151
hay diferencias de carga
entre NWBE ACL y WBE. A travs de una serie
de estudios que estiman la carga
durante la ACL y WBE NWBE utilizando el mismo
ejercicio de relativa intensidad, Wilk et al.177 y
Escamilla et al.41-45 demostr mayor
carga durante la ACL (NWBE sentado
extensiones de rodilla). Con
cargas de traccin, ACL NWBE ocurrieron entre el ngulo de la rodilla de 0
y 30 y alcanz un mximo de aproximadamente 150
N, frente a un mximo de 50 N al realizar
una variedad de WBEs (barbell sentadillas, de
una sola pierna sentadillas, pared
lateral y hacia delante, sentadillas, estocadas y prensas de pierna). Estos datos
estn de acuerdo con la cepa ACL in vivo
datos reportados por Beynnon y Fleming18
y Heijne et al.63 (Tabla 1), quien tambin inform
un mayor pico de ACL
con una deformacin por traccin que con WBE NWBE, ocurriendo en

flexin de la rodilla, los ngulos entre 10 y 30.

Por ejemplo, realizar una prensa de piernas con el
40% del peso corporal, subiendo
escaleras, resistencia y lunging adelante
ACL produjeron menos esfuerzo que realizar sentado
extensin de rodilla con resistencia externa
(Tabla 1). Curiosamente, realizar sentado
extensin de rodilla con resistencia externa no
slo la activacin (cuadriceps) produce
la misma cantidad de cepa ACL medida
mientras realiza una singleleg
sit-stand (Tabla 1), con este ltimo
tambin contratar importante
musculatura de cadera y muslo (por ejemplo, cudriceps, isquiotibiales
y los glteos), que ayuda a estabilizar la
rodilla y proteger el injerto de LCA.
Aunque se ha informado de que en
cuclillas con resistencia produce una
cantidad similar de cepa ACL comparado
a realizar sentado extensin de rodilla con
resistencia,18 cabe destacar que las variaciones
en cuclillas y lunging tcnicas
pueden afectar cepa ACL.43,44,47 Por ejemplo, en
cuclillas y lunging con una
inclinacin ms adelante tronco contratar los tendones de la corva,
que ayuda a descargar la ACL disminuyendo
tibial anterior traduccin en
mayor medida que en cuclillas y lunging
con un tronco erecto.44,47,126 tambin,
la musculatura gltea tiene mayor activacin,
que puede ayudar en el
control lateral y medial de la rodilla. ngulos de flexin de la rodilla
pueden afectar tambin a la carga de la ACL. Para NWBE
y WBE, ACL cargando ocurre principalmente

entre 0 y 50 de flexin de la rodilla;

realizar estos ejercicios entre 50
y 100 de flexin de la rodilla minimiza la
carga de ACL. Por ltimo, la traduccin anterior de rodilla
ms all de los dedos de los pies, especialmente en ms de 8
cm, tambin puede aumentar la carga durante la ACL
ejercicios en cuclillas y lunging.43,45
WBEs realizadas en la
extremidad involucrada tambin se utilizan para entrenar al
sistema de control neuromuscular.
Ejercicios de control neuromuscular especficas diseadas
para controlar dinmicamente de valgo y varo
momentos en la rodilla incluyen: frontal,
lateral stepdowns paso-Downs y singleleg
ejercicios de equilibrio. Chmielewski et al.30
evaluaron varias actividades del BM en individuos
con ACL-deficiente y ACLreconstructed
rodillas y observ una fuerte
correlacin entre
las puntuaciones el resultado funcional y la capacidad para llevar a cabo la
labor de paso delantero.
Ejercicios Plyometric saltando tambin pueden llevarse
a cabo para facilitar la estabilizacin de dinmicos
y control neuromuscular de la
articulacin de la rodilla, y al tren de
produccin y disipacin de fuerzas mediante el
estiramiento del msculo-acortamiento properties.178,181
Hewet et al69 estudiaron los efectos de
6 semanas de programa de entrenamiento plyometric en
el rellano de la mecnica y la fuerza de
las mujeres atletas. Se registr un 22% de
disminucin en el pico del terreno
y las fuerzas de reaccin un 50% de disminucin en el secuestro/

aduccin momentos en la rodilla durante el

aterrizaje. Adems, aumentos significativos
de seccionar el
tendn de la corva, fuerza isocinticos-cudriceps ratio, y la
altura de salto vertical fueron reportados. Usando
el mismo programa plyometric Hewet
et al.66 informaron una
disminucin estadsticamente significativa en la cantidad de lesiones de rodilla
en deportistas del sexo femenino. Cabe destacar
que con ejercicios plyometric es importante
instruir al paciente sobre la correcta saltar
y aterrizar tcnicas as como el control
y disipacin de fuerzas.
Las actividades son iniciadas tpicamente Plyometric
12 semanas despus de una
reconstruccin y autoinjerto del tendn patelar retras
hasta 16 semanas despus de un autoinjerto semitendinoso.

Solemos comenzar
actividades plyometric con doble-leg saltos, avanzando
a una sola pierna salta. Somos cautos
con entrenamiento plyometric debido a
sus potenciales efectos negativos sobre
las superficies articulares, lesiones seas, y el menisco.
No somos partidarios de utilizar plyometrics
para el atleta recreativo.
Por ltimo, el
control neuromuscular y propioceptivo ha demostrado disminuir
cuando la fatiga muscular ocurre.92,93,159
, por lo tanto, frecuentemente nos recomiendan
realizar ejercicios de control neuromuscular
hacia el final de una sesin de tratamiento, despus de
entrenamiento cardiovascular, al reto de
control neuromuscular de la rodilla
cuando la dinmica estabilizadores estn fatigados.
Aumentar gradualmente las cargas aplicadas
el siguiente principio de rehabilitacin de ACL
es un aumento gradual en la cantidad de
tensin aplicada a la rodilla lesionada. La
mayora (70%-92%) de los individuos que
sufren una lesin de LCA tambin han sufrido
un hematoma seo del cndilo femoral lateral
y meseta tibial lateral,55,84 que
puede desembocar en un aumento de la
inflamacin, el dolor postoperatorio y la inhibicin muscular.84
creemos que ese hematoma seo
tambin podra conducir a defectos del cartlago articular
en el largo plazo,123 y, por lo tanto, intenta
controlar la WB fuerzas despus de la ciruga
hasta el hematoma seo ha disminuido.
Este simple concepto se aplica a la
progresin de la ROM, los ejercicios de fortalecimiento

propioceptivos formacin,
ejercicios de control neuromuscular, ejercicios funcionales y
sport-formacin especfica. Por ejemplo, los ejercicios
tales como cambios de peso y estocadas se
avanz desde el plano recto anterior/posterior
o medial/lateral en direccin
a multiplanares y movimientos de rotacin.
Doble la pierna pierna ejercicios, como prensas,
extensiones de rodilla, balance de actividades y
plyometric saltos, se avanz a una sola pierna
ejercicios. Esta progresin
tambin aumentar gradualmente las cargas aplicadas sobre
el injerto de LCA, que se cree que resultan
en el tejido de la hipertrofia y una mejor
alineacin de los tejidos. Persistente o aumento del dolor,
inflamacin o hinchazn en cualquier momento
durante el programa de rehabilitacin es una
indicacin de un enfoque overaggressive.
El retorno del deportista para el deporte se logra
a travs de una serie de ejercicios de transicin. El
deportista se pueden ejecutar en la piscina antes
de tierra plana ejecutndose como una manera de iniciar
un programa de jogging. Hemos encontrado que
la piscina y una cinta de descarga (Figura
8) son excelentes opciones antes de
las actividades de las tierras secas. Adems, atrs
y lateral se realiza ejecutando antes de
reenviar ejecutando para disminuir el estrs en la
rodilla. Las actividades se realizan Plyometric
antes de ejecutar y taladros de corte, seguida
de ejercicios de agilidad, especficos para cada deporte. La
decisin de volver a ejecutar se basa en
una compleja secuencia de evaluaciones realizadas por el
especialista en rehabilitacin y la

habilidad del atleta para tolerar la progresin funcional

sin un aumento en el dolor y la
inflamacin, mientras que demostrar un buen
control de rodilla y cadera. Cada decisin sobre la
progresin tambin est determinado por las
conocidas lesiones concomitantes dirigida
durante la ciruga y la curacin adecuada
de los tejidos.
Esta progresin de aplicada y
subraya funcional se utiliza para proporcionar un
estmulo para la curacin de los tejidos sanos sin causar
daos. Nuestro objetivo es devolver la
articulacin de la rodilla a su estado preinjury y al
nivel de homeostasis descrito por el tinte
y Chew.40
Curso de formacin Sport-Specific
El ltimo principio de rehabilitacin de LCA
implica la restauracin de la funcin
formacin especfica a travs del deporte para atletas
que regresan a la competencia. Muchos de
los taladros discutidos anteriormente, tales como
brocas de cono, estocadas con cuerdas,
ejercicios plyometric sport, y el funcionamiento y la agilidad
, la progresin puede ser modificada para los
patrones de movimiento funcionales especficos asociados
con el deporte nico del paciente.
Algunos especficos para cada deporte y ejecutar los
ejercicios de agilidad, comprenden barajar, cariocas,
arranques y paradas repentinas, zigzags, corte, 45
y 90 del corte. Los
patrones especficos de movimiento aprendido durante el
programa de rehabilitacin estn integrados para proporcionar
retos en un controlado. Las
pruebas de limpieza, tales como una

prueba de fuerza isocinticos,54,106,180 el

Comit Internacional de Documentacin de Rodilla Rodilla
Formulario de evaluacin subjetiva,71,109 y 56,136 pruebas de salto,
se han defendido. Nuestros criterios para volver
a jugar se describen en la Tabla 2

El estado alcanz el nivel de homeostasis

descrito por el tinte y Chew.40 Si
la rodilla del paciente es an presenta dolor o
inflamacin despus de ejecutar, rigidez o
dolor localizado, las actividades se reducen a un
nivel que no produce estos efectos.

Rehabilitacin de la
atleta femenina

n un creciente nmero de mujeres que

participan en el atletismo, y
este grupo merece especial consideracin.64,65,67,70,79,137,158
Malone et al.100
inform de que
los jugadores de baloncesto universitario femenino fueron 8 veces ms probabilidades de
lesionarse
su LCA que sus homlogos masculinos.
Lindenfeld et al.98 informaron de que
los jugadores de ftbol femenino fueron 6 veces ms propensos
a sostener una ACL lesiones que los
jugadores de ftbol masculino. Existen datos similares para
otros deportes, como el voleibol y gimnasia.28,48
Es tambin digno de mencin que en
deportistas del sexo femenino, la gran mayora de
las lesiones del LCA se producen sin contacto.176
hembras tienen algunas caractersticas nicas
que pueden predisponer a
lesiones, incluyendo una mayor
alineacin genuvalgo, un pobre tendn-cudriceps
fuerza ratio, ejecutando y aterrizar en
una rodilla ms extendida, cuadriceps dominante la
postura de la rodilla y la cadera/core debilidad.
Tambin se ha postulado que
los cambios hormonales asociados con el
ciclo menstrual femenino puede jugar un papel.64,79
porque un mecanismo comn de
no contacto Lesin de LCA es una tensin valgo
con rotacin de la rodilla, es importante
para el atleta femenina para aprender a controlar
este momento.64,69,137 valgus, adems

de la educacin en una ptima alineacin de rodilla

(manteniendo la rodilla sobre el segundo dedo),
ejercicios diseados para el control de este momento
en la rodilla incluyen paso delantero-Downs
(Figura 9), paso lateral-downs con resistencia
(Figura 10), y las sentadillas con resistencia
alrededor del fmur distal (Figura 11).
La rehabilitacin debe capacitar al paciente para
estabilizar la rodilla a travs coactivation del
cudriceps y tendones mediante diversos
ejercicios, incluyendo
ejercicios de equilibrio junta de inclinacin mientras realiza un lanzamiento y
captura. Porque las hembras tienden a la tierra con
mayor extensin de rodilla y
flexin de cadera disminuy despus de saltar la estabilizacin de dinmicos
ejercicios deben realizarse, con
la rodilla flexionada 30 aproximadamente para promover
una mejor alineacin y activacin de
los cudriceps y los tendones isquiotibiales o de la corva.Un 66,69 un
aspecto clave de la rehabilitacin de la atleta femenina
es capacitar a los extensores de cadera,
rotadores externos, secuestradores, y core estabilizadores,
subrayando una rodilla flexionada la postura
durante la marcha, cortar y saltar.
Instruimos a la atleta femenina para el control de
las rodillas a travs de la cadera/pelvis68,86,132 y
posicin de pies.86 Adems, hacemos hincapi en el
entrenamiento de la fuerza de la cadera, secuestradores,
extensores y rotadores externos. En
particular, tomamos en consideracin excntricamente entrenan a
estos grupos de msculos para ayudar a controlar el exceso de
aduccin y rotacin interna del
fmur durante las actividades del BM. Adems, la
estabilizacin bsica ejercicios son utilizados para

ayudar en el control de desplazamiento del tronco lateral

durante el deporte movimientos.66,68,117,186,187
ACL creemos que despus de la ciruga es
importante que las mujeres atletas se someten a
un programa de rehabilitacin especfico que
aborda los factores predisponentes que
potencialmente causado la lesin.

Algunos mdicos
utilizan aloinjertos4,51,157 y otros utilizan
los cudriceps tendn.53,61

La rehabilitacin postoperatoria necesita ser adaptado

sobre la base de las diferencias en el tejido del injerto resistencia,
rigidez y fuerza de fijacin.
La carga mxima para el fracaso de
los diferentes tejidos ha sido reportada por varios
investigadores (Tabla 3).59,134,164,182 Hamner
et al.59 informaron de que el
injerto de tendn tendn cuadruplicado es aproximadamente 91%
ms fuerte que el ACL nativo y 39%
ms fuerte que el tendn patelar. El
injerto de tendn patelar es aproximadamente
37% ms fuerte que el nativo de ACL. Aunque
todos los injertos potenciales enumerados en la
tabla 3 son ms fuertes que la nativa de ACL,
fuerza de fijacin del injerto y del tamao del injerto debe
incluirse en la ecuacin a la hora de desarrollar
un programa de rehabilitacin. La cicatrizacin
del hueso a hueso en el tnel seo
(autoinjerto del tendn patelar), que ocurre
en aproximadamente 8 semanas en la mayora de los casos,
es ms rpido que el de la curacin del tendn
al hueso (seccionar autoinjerto), que
dura aproximadamente 12 semanas.140,165 La
ventaja terica de un
aloinjerto ms grandes, ms fuertes y ms agresiva que permite la
rehabilitacin sigue siendo probada.111
La posible desventaja de utilizar
maniatar autoinjerto del tendn patelar o
injerto de tejido es mayor laxitud del injerto o
fracaso del injerto debido al retraso en la
curacin o inadecuada.96 Por el contrario, la posible
desventaja de utilizar un huesotendn patelar-hueso autoinjerto es la mayor tasa
de arthrofibrosis y dolor anterior de rodilla.96

Ambas cuestiones puede ser minimizado o evitado

mediante el
programa de rehabilitacin supervisados apropiados.
Nuestro enfoque clnico para desarrollar
y disear un programa de rehabilitacin
basado en el tipo de injerto de LCA est
inicialmente menos agresivos con
injertos de tejido blando como el cuadruplicado maniatar/
semitendinoso injerto. Por lo tanto, el retorno
a la marcha, plyometrics y deportes
es ligeramente ms lento con un
injerto de semitendinoso. Adems, no permitimos
seccionar el fortalecimiento de aislados de aproximadamente
8 semanas, para permitir la
cicatrizacin del sitio de injerto adecuado para ocurrir.
Aglietti et al.2
compara los resultados
del uso de injertos de
hueso tendn tendn versus-tendn-injertos seos en una
serie consecutiva de 60 pacientes. Los resultados indicaron que
no hubo diferencia significativa en los resultados
entre los 2 tipos de injertos. En el
grupo de injerto tendn patelar, comparado con
el grupo semitendinoso, hubo una
tendencia hacia una mejor estabilidad objetiva;
sin embargo, hubo ms de extensin de rodilla
y prdida de movimiento ms patellofemoral
quejas. Estos resultados son similares a
los hallazgos de Marder et al.102
Nuestro programa de rehabilitacin para la
reconstruccin aloinjerto es ms lento que
el programa regular para el
injerto autgeno. Cuando se utiliza el tejido del aloinjerto, el
factor limitante a considerar es la fijacin del

tejido blando como es la curacin dentro de los

tneles del hueso. Se cree que esto puede
tardar ms de 4 a 6 meses76,81,82 y
por lo tanto pueden limitar la progresin del paciente
a un mayor nivel de actividades funcionales.
Varios autores han descrito el
programa de rehabilitacin tras allogenous
tendn patelar hueso-tendninjertos seos.51,78,81,82,122 aunque la progresin inicial
es similar, el programa
de rehabilitacin de tejido de aloinjerto debera ser menor
al progreso a actividades agresivas tales como
correr, saltar y corte.
Variaciones basadas en
procedimientos concomitantes
lesin del ligamento colateral medial
H
irshman et al.72 informaron de un 13% de
incidencia combinada de ACL y
ligamento colateral medial (LCM)
en lesiones graves lesiones de ligamentos en la rodilla.
MCL lesiones aisladas se
tratan a menudo

rsonas con grado I y

grado II MCL esguinces pueden no requerir

intervencin quirrgica para el MCL, pueden
requerir especial atencin durante el
proceso de rehabilitacin debido al incremento del
dolor y el potencial de cicatrizacin excesiva
de los tejidos capsular medial.
El enfoque de tratamiento para una
reconstruccin de ACL y MCL conservador
es similar al que se utiliza para la
reconstruccin de ACL aislados, con algunas notables
consideraciones especiales. Debido al aumento del
dolor, el grado de dao tisular, y
extra-articular vascularidad, combinado
ACL y MCL lesiones presentan a menudo con
una excesiva formacin de tejido cicatricial139; as un
poco ms la progresin acelerada
de la ROM deben seguir, con especial
nfasis en lograr la plena
extensin de rodilla pasiva. La restauracin de movimiento puede ser un
desafo para el clnico debido al aumento
en el dolor asociado con este tipo de lesin.
MCL lgrimas desde el origen proximal
o dentro del midsubstance del ligamento
tienden a cicatrizar con mayor rigidez
sin laxitud residual. En contraste, MCL
lesiones en el sitio de insercin distal tienden a
tener una menor respuesta curativa, conduciendo
a menudo a la laxitud valgus residual.152 Por lo tanto,
la localizacin de las lesiones del ligamento tambin pueden
afectar el programa de rehabilitacin. Lesiones
relacionadas con el aspecto distal del MCL
se pueden avanzar con ms cautela para permitir la
cicatrizacin de los tejidos; en algunos casos,
estos individuos pueden ser inmovilizadas

en un cors para permitir MCL la curacin antes de la

reconstruccin de ACL. En contraste, lesin
del ligamento o proximal midsubstance
puede requerir un
restablecimiento rpido de ROM ligeramente para evitar la excesiva
formacin de tejido cicatricial, y principios de movimiento
es alentado y beneficioso para la curacin
de la MCL. La esperada meta de una
reconstruccin de LCA con un esguince del ligamento lateral interno
est lleno de cualquier grado de extensin de rodilla pasiva.
A menudo, el paciente puede encontrar
dificultades para obtener la plena extensin de rodilla debido
al aumento en el dolor asociado con la
consiguiente lesin en el ligamento lateral interno.
Lesin del Ligamento colateral lateral
la incidencia concomitante de ligamento colateral
lateral (LCL) lesiones es mucho menor
que el de las lesiones,
con MCL concomitante Hirshman et al.72 informa de un 1% de incidencia
de lesiones de LCA combinada y LCL
en graves lesiones en la rodilla. Las lesiones del LCA con
LCL concomitante o patologa
capsular posterolateral dao generalmente no
presentan las mismas caractersticas
que el combinado de cicatrizacin ACL y MCL lesiones y,
en el caso de los esguinces de grado III, requieren
ciruga para restaurar la estabilidad
y la funcin normal de la rodilla. As, la progresin de
ACL y LCL lesiones concomitantes suele ser
ms lenta que la de ACL y MCL
lesiones combinadas para permitir la curacin adecuada. La
restauracin de la ROM no est alterada, aunque
WB puede progresar un poco ms lento, con pleno
WB ocurren aproximadamente 4 semanas

despus de la ciruga. Similar a la MCL,

donde el excesivo valgus es evitar el estrs, los
ejercicios que producen exceso de varo
se avanzaba con precaucin y
deben ser cuidadosamente monitoreados para los sntomas.
Adems, si el paciente presenta
un empuje varo durante la deambulacin, luego un
puntal del descargador medial funcionales pueden ser
tiles para controlar el momento varo y
aisladas de la isotnica seccionar el fortalecimiento
puede demorar de 6 a 8 semanas.
Cabe sealar que el varo y
valgo subraya observados durante estas
lesiones colaterales combinado suele
resultar en lesiones seas y
las lesiones del cartlago articular. Progresin de la rehabilitacin,
especialmente con las cargas de impacto,
debe retrasarse para permitir la adecuada
cicatrizacin del hueso.
Las lesiones del cartlago articular de
las lesiones del cartlago articular de la rodilla o
lesiones seas ocurren en aproximadamente 70%
a 92% de las lesiones del LCA,55,84,142,163 traumtico
con 1% de incidencia de 100 informes de estudio.115
Por lo general, lesiones seas ocurren en el
cndilo femoral lateral y
meseta tibial lateral.50,55,142,160,163 con lesiones sobre una
superficie del BM y se extiende hasta el
hueso subcondral, fuerzas de compresin deletreos
temprano en el proceso de rehabilitacin debe
ser evitado. El especialista en rehabilitacin
debera considerar tambin la posibilidad de retrasar el impacto de
las actividades, tales como correr y plyometrics,
suficiente para permitir la cicatrizacin del hueso.

Seguimiento la resonancia magntica

no se realiza rutinariamente debido a
las limitaciones de costo; pero puede ser beneficiosa para
determinar el grado de cicatrizacin del hueso
para ayudar en la progresin del paciente hacia
un mayor nivel de actividades del BM. A menudo,
el especialista en rehabilitacin debe depender de
los sntomas cuando el progreso del paciente.

Esto
asegura que la contraccin muscular no
crea compresiva deletreos o
fuerzas de cizallamiento. Adems, el uso
de movimiento pasivo continuo se ha
demostrado para mejorar la cicatrizacin del cartlago y
los resultados a largo plazo tras el

cartlago articular procedimientos.141,146

la importancia de la comunicacin
entre el equipo quirrgico y el
equipo de rehabilitacin con el fin de garantizar la mxima
calidad de atencin para cada individuo no
se puede exagerar, especialmente cuando
una concomitante del cartlago articular,
como un procedimiento de microfracturas, se realiza.
Conocimiento de los
procesos de curacin y maduracin siguiendo estos
procedimientos garantizarn que el
tejido de reparacin gradualmente est cargado y que
las fuerzas excesivas no se introduce demasiado
pronto en el proceso de curacin. Los
estudios a largo plazo son necesarios para comprender mejor
si estas lesiones del cartlago articular
puede conducir a artrosis
y discapacidad funcional, aunque algunos
estudios han reportado que 40% a 90% de
pacientes de ACL exhibir la
osteoartritis de la rodilla Radiografa de 7 a 12 aos despus de la
ciruga.97,119,131
Patologa Meniscal
lesiones de Meniscos ocurren en aproximadamente
64% a 77% de las lesiones del LCA.27,111 Shelbourne
et al.153 declar que la ruptura de meniscos
en la rodilla lesionada de la ACL
traumatically tpicamente ocurren y son
de naturaleza nondegenerative frente a lesiones meniscales en
ACL-intactas las rodillas. Si
est presente la patologa meniscal, un meniscectomy parcial o
reparacin de menisco puede ser necesaria para aliviar
los sntomas. Un
meniscectomy parcial artroscpica no altera significativamente

el protocolo de rehabilitacin. Sin embargo,

puede ser necesario ms tiempo antes de
iniciar un programa de correr o saltar,
dependiendo de la cantidad de lesin de meniscos.
Si la reparacin quirrgica del menisco es
requerido, alteracin en el
programa de rehabilitacin es justificada; aunque
existe controversia en cuanto a la duracin de la
inmovilizacin, la progresin del BM, y
la oportunidad para volver a deportes pivotante.9
caones y Vittori25 y otros90,121,128
inform de un aumento de la curacin meniscal
concomitante cuando
se realiz la reconstruccin de ACL.
Para pacientes que reciben concomitante de
reconstruccin de LCA y menisco reparacin,
ROM y BM progresiones son ligeramente
ms lento, dependiendo del grado de
reparacin de menisco o la ubicacin de la lesin de meniscos.
Aunque hay muy poca investigacin,
permitimos que el BM sobre
reparaciones inmediatas del menisco con la rodillera bloqueada en
extensin completa. WB con la rodilla bloqueada
en extensin completa produce un aro estrs
en el menisco, que pueden ayudar a la curacin de
su capacidad. Reparacin de desgarros complejos se
progres mucho ms lento que la reparacin de
desgarros perifricos del menisco. Adems,
bebidas isotnicas seccionar el fortalecimiento
es limitada durante 8 a 10 semanas para permitir la
curacin adecuada de reparar el menisco,
debido a la estrecha relacin anatmica
de la cpsula de la articulacin del menisco y el
tendn de la corva. El paciente no est autorizado

a permanecer en cuclillas ltimos 60 durante 8 a 12 semanas y

debe evitar flexiones con movimientos de torsin
durante al menos 16 semanas.
ROM directrices concretas difieren
en funcin de la magnitud y localizacin del
dao meniscal, aunque la mocin con
nfasis en plena extensin de rodilla pasiva
es universal. Los pacientes con la reparacin de un desgarro
aislados en la periferia del menisco
deberan exhibir aproximadamente 90 a 100
de flexin en la semana 2, de 105 a 115 por
3 semana, y 120 a 135 por 4 semanas. Los pacientes
con reparacin de complejas lesiones meniscales siga
un enfoque ligeramente ms lento, con 90
a 100 de flexin de la rodilla por semana 2, 105 a
110 por 3 semana, y 115 a 120 por
4 semanas. Los pacientes con complejas reparaciones de menisco
tambin puede necesitar el uso de muletas y parcial
WB para un adicional de 1 a 2 semanas.
Barber y haga clic9
evaluaron la eficacia
de una ACL acelerado
programa de rehabilitacin para pacientes con
reparacin de menisco concomitante. En el seguimiento (24-72
meses) despus de la ciruga, el 92% de las reparaciones
exhibido con xito la curacin meniscal,
mientras que slo el 67% del menisco reparaciones realizadas
en ACL-deficiente de las rodillas y el 67%
de las reparaciones realizadas de menisco en
rodillas estables mostraron xitos de curacin. Los
autores sugirieron que la hemartrosis
y simulacin de procesos inflamatorios asociados
con la reconstruccin de ACL puede
aumentar la curacin de meniscos y mejorar

los resultados a largo plazo de reparacin del menisco.

Conclusin

El proceso de rehabilitacin comienza

inmediatamente despus de la
lesin de LCA, con nfasis en la reduccin de la
hinchazn y la inflamacin, recuperando el
cudriceps, permitiendo el control inmediato de
BM, restablecer la plena extensin de rodilla pasiva,
y poco a poco la restauracin de flexin. El objetivo
de la rehabilitacin preoperatoria es mentalmente
y fsica