Autism o

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Trigsimo primera edicin octubre-diciembre 2016
TRASTORNO DEL ESPECTRO

DEL AUTISMO (TEA)
M. ARACELI SNCHEZ-RAYA
Universidad de Crdoba
EDUARDO MARTINEZ-GUAL
Fundacin Termens
JUAN A. MORIANA ELVIRA
Universidad de Crdoba
ISSN 1989-3906
Contenido
DOCUMENTO BASE ...........................................................................................
Trastorno del espectro del autismo (TEA)
FICHA 1 ...........................................................................................................
17
Trayectoria histrica del concepto de autismo
FICHA 2 .................................................................................................................................
Herramientas de Intervencin
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Consejo General de la Psicologa de Espaa
Documento base.
Trastorno del espectro del autismo (TEA)
El autismo ha constituido un trastorno con una continua evolucin, no slo respecto a su denominacin, sino de forma fundamental a los criterios diagnsticos, al conocimiento de las causas que subyacen al mismo, y evidentemente a
las pautas de intervencin. Aunque durante algn tiempo, diferentes investigaciones llegaron a considerar la existencia de una epidemia de autismo, parece que el aumento en la prevalencia obedece ms a criterios relacionados con
la mejora en los mtodos de deteccin, la mayor sensibilidad y conocimiento. Este avance en los procesos de deteccin, va de la mano en el ajuste de los mtodos de intervencin educativa considerados eficaces para la mejora de la
calidad de vida de las personas con Trastorno del Espectro del Autismo
ETIOLOGA
A pesar de los avances en la exploracin bio-mdica, la localizacin exacta de factores de ndole biolgica, en el
caso del Trastorno del Espectro del Autismo, resulta altamente complicada. No obstante, en la actualidad, lo que s es
una evidencia es que se trata de un trastorno del neurodesarrollo consecuencia de la alteracin en diferentes genes.
As, diferentes estudios en familias con al menos dos hijos con Trastorno del Espectro del Autismo, identifican marcadores genticos en diversos cromosomas con posibilidades de diferentes combinaciones. Combinaciones que podran
explicar, hasta cierto punto, la diferencia en severidad y caractersticas en la expresin del trastorno (Bohrquez,
Alonso, et al., 2008).
Se analizan alteraciones en los niveles de determinados neurotransmisores como la serotonina y norepinefrina (Artigas y Daz, 2013). Se realizan estudios sobre el crecimiento neuronal y tamao del cerebro (Courchesne, Pierce,
Schumann et al., 2007). Continan las investigaciones sobre factores de riesgo ambiental: nutricin, contaminacin,
exposicin qumica, y factores de riesgo general: prematuridad, bajo peso al nacer, edad avanzada en el padre o la
madre No obstante, an queda mucho trabajo, muchas investigaciones por clarificar y evidenciar cientficamente.
(Rutter, 2011).
PREVALENCIA
Las personas con Trastorno del Espectro del Autismo pueden encontrarse en todos los pases, en todas las culturas y
en todas las clases sociales.
Si bien parece que hay acuerdo en el incremento de personas diagnosticadas de Trastorno del Espectro del Autismo,
estudios como los de Fombonne (2003) o Posada et al. (2005) estimaban tasas entre 30-60/10.000, mientras que en
2012, Elsabbagh y Divan, aportan el dato de 6 casos/1000. Daniel Comin (2013), establece una horquilla que vara
entre 1 cada 125 y 1 cada 250, y, en la actualidad, Ruggieri y Arberas (2015), hablan, ya, de tasas de 1/68. Negers
(2014) consideraba que el aparente aumento debera ser contemplado desde un enfoque multifactorial: mayor sensibilidad, ampliacin de los criterios de inclusin diagnstica, factores poblacionales reales, factores etiolgicos ambientales an desconocidos, y una mejor deteccin de casos con sintomatologa incompleta
CRITERIOS DE DIAGNSTICO
Siguiendo al DSM V, (2013) para que una persona sea diagnosticada de Trastorno del Espectro del Autismo ha de
mostrar las siguientes caractersticas:
A. Dficits persistentes en comunicacin social e interaccin social a lo largo de mltiples contextos, segn se manifiestan en los siguientes sntomas, actuales o pasados (los ejemplos son ilustrativos, no exhaustivos, ver texto):
1. Dficits en reciprocidad socio-emocional; rango de comportamientos que, por ejemplo, van desde mostrar acerca-
FOCAD
Formacin Continuada a Distancia
mientos sociales inusuales y problemas para mantener el flujo de ida y vuelta normal de las conversaciones; a una
disposicin reducida por compartir intereses, emociones y afecto; a un fallo para iniciarla interaccin social o responder a ella.
2. Dficits en conductas comunicativas no verbales usadas en la interaccin social; rango de comportamientos que,
por ejemplo, van desde mostrar dificultad para integrar conductas comunicativas verbales y no verbales; a anomalas en el contacto visual y el lenguaje corporal o dficits en la comprensin y uso de gestos; a una falta total de expresividad emocional o de comunicacin no verbal.
3. Dficits para desarrollar, mantener y comprender relaciones; rango de comportamientos que van, por ejemplo, desde dificultades para ajustar el comportamiento para encajar en diferentes contextos sociales; a dificultades para
compartir juegos de ficcin o hacer amigos; hasta una ausencia aparente de inters en la gente.
B. Patrones repetitivos y restringidos de conductas, actividades e intereses, que se manifiestan en, al menos dos de los
siguientes sntomas, actuales o pasados
1. Movimientos motores, uso de objetos o habla estereotipados o repetitivos (ejs., movimientos motores estereotipados
simples, alinear objetos, dar vueltas a objetos, ecolalia, frases idiosincrsicas).
2. Insistencia en la igualdad, adherencia inflexible a rutinas o patrones de comportamiento verbal y no verbal ritualizado (ejs., malestar extremo ante pequeos cambios, dificultades con las transiciones, patrones de pensamiento rgidos, rituales para saludar, necesidad de seguir siempre el mismo camino o comer siempre lo mismo).
3. Intereses altamente restringidos, obsesivos, que son anormales por su intensidad o su foco (ejs., apego excesivo o
preocupacin excesiva con objetos inusuales, intereses excesivamente circunscritos o perseverantes).
4. Hiper-o hipo-reactividad sensorial o inters inusual en aspectos sensoriales del entorno (ej., indiferencia aparente al
dolor/temperatura, respuesta adversa a sonidos o
texturas especficas, oler o tocar objetos en exceTABLA
so, fascinacin por las luces u objetos que giran).
NIVELES DE SEVERIDAD DEL TRASTORNO DEL ESPECTRO DE AUTISMO
C. Los sntomas deben estar presentes en el perodo
de desarrollo temprano (aunque pueden no manifestarse plenamente hasta que las demandas
del entorno excedan las capacidades del nio, o
pueden verse enmascaradas en momentos posteriores de la vida por habilidades aprendidas).
D. Los sntomas causan alteraciones clnicamente
significativas a nivel social, ocupacional o en
otras reas importantes del funcionamiento actual.
E. Estas alteraciones no se explican mejor por la
presencia de una discapacidad intelectual (trastorno del desarrollo intelectual) o un retraso global del desarrollo. La discapacidad intelectual y
el trastorno del espectro de autismo con frecuencia coocurren; para hacer un diagnstico de comorbilidad de trastorno del espectro de autismo
y discapacidad intelectual, la comunicacin social debe estar por debajo de lo esperado en funcin del nivel general de desarrollo.
DETECCIN TEMPRANA EN LOS TRASTORNOS
DEL ESPECTRO DEL AUTISMO
La inexistencia de marcadores biolgicos caracte-
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rsticos (Cubo, Sez, Delgado et al., 2011), la variabilidad cuantitativa y cualitativa de las alteraciones en las diferentes dimensiones que conforman el sndrome, la interaccin con otros trastornos; discapacidad cognitiva, hiperactividad, trastornos de conducta, etc. hacen del Trastorno del Espectro del Autismo uno de los trastornos ms difciles para
desentraar sus secretos, y aunque las incgnitas generadas son muchas, un hecho incuestionable, para la ciencia, lo
constituye el que la deteccin e intervencin precoz proporciona efectos positivos sobre el desarrollo funcional general de los nios que lo padecen (Milla y Mulas, 2009). Una deteccin precoz de los Trastornos del Espectro Autista
conlleva la atencin inicial a las familias de estos nios, lo que, sin duda, contribuye a reducir el estrs familiar, aumentar la capacidad de afrontamiento y dotarles de las estrategias adecuadas para acometer el proceso de crianza de
sus hijos.
Segn la New Zealand Autism Spectrum Disorder Guideline (2008) las ventajas derivadas de realizar un diagnstico
o juicio clnico, son:
4 reduce incertidumbres a los padres
4 ayuda a la identificacin de opciones de educacin, recursos, apoyos y servicios
4 ayuda en la orientacin e identifica servicios que faciliten dicha eleccin
4 posibilita la orientacin gentica a las familias
4 posibilita el soporte ambiental adecuado, incluyendo la posibilidad de identificar las necesidades de apoyo familiar
4 facilita el contacto con familiares de personas afectadas con Trastorno del Espectro del Autismo
CURSOS EVOLUTIVOS DEL TRASTORNO
Si resulta evidente que una deteccin temprana conlleva una mejora evidente en el pronstico de los nios con
Trastorno del Espectro del Autismo, es ineludible que deben establecerse unos signos o seales tempranas que determinen, con una alta probabilidad, el riesgo, por parte del nio, de padecer el trastorno. Y en este sentido se deben tener muy claro dos aspectos: el primero, de carcter puramente metodolgico, establece las dificultades inherentes al
proceso de identificacin de los sntomas o seales. La deteccin por parte de los familiares directos, normalmente
son los primeros en ser conscientes de las dificultades en determinados aspectos del comportamiento de sus hijos, no
implica necesariamente que es justo en ese momento cuando aparecen los sntomas, simplemente resulta el momento
en el que los padres se dan cuenta de que algo en el desarrollo no sigue los cauces normales (Palomo y Belinchn,
2004). Un segundo aspecto, de suma importancia, responde al mismo proceso evolutivo del trastorno.
Los diferentes trabajos realizados sobre el curso evolutivo del trastorno (Palomo, Belinchn, y Lpez, 2004) coinciden en describir la existencia, fundamentalmente, de dos cursos evolutivos diferenciados en el Trastorno del Espectro
del Autismo:
Curso progresivo, en el que los nios no dan muestras de desarrollo en comportamientos caracterizados como sociales, comunicativos, o de juego en el perodo que engloba sus dos primeros aos de vida, pudiendo, en algunos casos,
y de forma aislada, desarrollar algunos aspectos concretos en una de las reas previamente mencionadas. Maestro,
Casella, Milone et al., (1999) describen a stos, como nios no demandantes a nivel comportamental y/o emocional.
Sin embargo, con el paso del tiempo, las dificultades se hacen notorias, mostrando indicios de dficit en la interaccin social hasta, finalmente configurar, alrededor de los 18 meses, el cuadro caracterstico del Trastorno del Espectro
del Autismo.
Curso regresivo: mostrando un desarrollo completamente normal, es alrededor de los 18 meses cuando los nios
que caracterizan este tipo de curso regresivo, dejan de realizar actividades o habilidades relacionadas con el mbito
de la relacin social, atencin conjunta, comunicacin, etc. constituyendo los primeros sntomas de alteracin, la reaccin a estmulos ambientales, el inters hacia los otros, los gestos comunicativos y la expresin de los ojos. (Maestro et al., 1999).
Tomando como referencia la existencia de estos dos cursos evolutivos validados, resulta evidente que la deteccin
de los signos de alarma debe ajustarse a dos perodos del desarrollo del nio diferenciados y que establecen como
frontera los 18 meses. As, sera necesario determinar qu seales tempranas de riesgo pueden establecerse para el
trastorno desde los primeros meses de vida del nio hasta que ste cumple los 18 meses, y qu seales son consistentes a partir de los 18 meses, tras un posible perodo de normalidad evolutiva.
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INDICIOS O SEALES DE ALTERACIONES EN EL DESARROLLO COMPATIBLES CON TRASTORNO DEL

ESPECTRO DEL AUTISMO ANTES DE LOS 18 MESES DE EDAD
Resulta difcil establecer de forma especfica y con valor predictivo no slo el momento en el que se manifiestan los
sntomas del Trastorno del Espectro del Autismo, sino tambin qu alteraciones representan una luz de alarma para la
remisin del nio hacia una valoracin diagnstica completa, ya que, en un alto porcentaje, la informacin que sirve
de base para esta exploracin deriva de los recuerdos de los progenitores y en un porcentaje mnimo, a partir de informes prospectivos de la evolucin de nios cuyos hermanos fueron diagnosticados de Trastorno de Espectro Autista,
siendo posteriormente ellos mismos encuadrados en el mismo diagnstico (Klin, Klaiman y Jones, 2015). An as, y a
pesar de la falta de evidencia de una edad mnima concreta para establecer el diagnstico, determinados marcadores
pueden aparecer en edades realmente tempranas.
Se ha considerado que dificultades relacionadas con las conductas regulatorias (llanto, alimentacin y sueo) podran estar relacionadas con el Trastorno del Espectro del Autismo y constituir un signo o indicio primario de alarma
(Paula y Artigas, 2014). No obstante, diferentes investigaciones (Barnevik, Carlsson, Westerlind et al., 2013), muestran
que aunque la prevalencia de consulta en pediatra por estas conductas son significativamente mayores en nios con
este trastorno frente a neurotpicos, constituyen, como tal, un conjunto demasiado inespecfico para tomarlos como
referentes, a no ser que existiera un riesgo de base, como puede ser el que estos nios tengan hermanos diagnosticados de Trastorno del Espectro del Autismo, en cuyo caso podran considerarse como signos precoces, y en tal situacin establecer un seguimiento exhaustivo o realizar una completa y profunda evaluacin diagnstica.
Otras manifestaciones comportamentales, situadas entre los 6 12 meses, (Paula y Artigas, 2014) y que constituyen
signos inequvocos de alteraciones en el desarrollo, compatibles con diagnsticos de Trastorno de Espectro del Autismo se concretan en:
4 Retraso en el seguimiento de la cara
4 Retraso en el seguimiento con la mirada cuando una persona seala con el dedo
4 Reduccin de la sonrisa social
4 Disminucin de gestos comunicativos
4 Menor frecuencia en dirigir la mirada y vocalizacin hacia otras personas
4 Estereotipias
4 Menor actividad fsica durante la interaccin social
4 Menor sincrona en la interaccin con la familia
Como tambin sealamos previamente, estas manifestaciones, realizadas a travs de estudios con vdeos domsticos
aportados por los familiares y estudios prospectivos, no permiten determinar con claridad y de forma especfica si corresponden a seales nicas para el Trastorno del Espectro del Autismo o bien corresponden a la manifestacin del
trastorno pero relacionado con la discapacidad cognitiva (Paula y Artigas, 2014). An as, el determinar la existencia
o, en su caso, ausencia de determinados comportamientos en edades especficas debe servir de base para realizar un
control sistemtico de estos nios, e incluso intervenir directamente con independencia de establecer un diagnstico
final.
En el perodo del desarrollo situado entre el final del primer ao de vida y los dieciocho meses, el nio neurotpico
ampla su mbito de interaccin al empezar a interesarse por lo que sucede a su alrededor, es en este momento,
cuando a la relacin que ha establecido con su madre, comienza a integrar en su mente el considerar al otro, su madre, como un sujeto con un mundo interno, con el que se pueden compartir las experiencias (Dolz y Alcantud, 2002).
Es, entonces, cuando se generan conductas bsicas como las de accin conjunta (devolver una pelota o cochecito
que se lanzan mutuamente el nio y su madre) o conductas ms evolucionadas, denominadas de atencin conjunta:
aquellas actividades que implican el empleo de gestos para compartir el inters con respecto a objetos y situaciones
(sealar para dirigir la atencin del adulto, seguir los gestos de sealar de otros, alternar la mirada entre un objeto y la
persona con la cual se encuentran.)
Indicadores, en este perodo que se extiende desde finales del primer ao de vida hasta los dieciocho meses, de alteraciones son (Sterner y Rodrguez, 2012):
4 No dirige la mirada cuando el adulto seala con el dedo un juguete al otro lado de la habitacin
4 No suele sealar con el dedo para indicar que algo le llama la atencin
4 No suele traer objetos para ensearlos
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4 Uso
atpico de objetos: rotar, girar y exploracin inusual de los mismos

responde cuando se le llama por su nombre
4 No imita o repite gestos o acciones del adulto
4 No muestra inters por otros nios o nias
A lo largo de todo este perodo que llega a los 18 meses de edad del nio, la mayor parte de los progenitores describen las primeras manifestaciones como de carcter ms temperamental y no como derivados de desajustes excesivamente llamativos en la esfera social. De forma progresiva, stos, van observando una especie de sordera selectiva ya
que aunque responden a estmulos auditivos, parecen ignorar las demandas verbales que le son especficamente dirigidas hacia l (no responde cuando se le llama, ni al darle indicaciones y rdenes). No establecen relacin con iguales, mostrando conductas que derivan en un aislamiento social. La mirada del nio se escapa, rehye del contacto
directo con otros ojos. Asmismo, la actividad con los objetos se reduce, en el mejor de los casos, a una actividad funcional aprendida, tendiendo a utilizarlos de una forma ritualista y estereotipada (Rivire y Martos, 1997).
4 No
DETECCIN DEL TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA A PARTIR DE LOS 18 MESES

Constituyen, ahora mismo, los 22 meses (Sampedro, Gonzlez, Vlez et al., 2013), la edad media de los nios cuya
familia es consciente de que las preocupaciones, que hasta este momento han tenido respecto a la evolucin de sus
hijos, constituyen pruebas reales y no derivadas de su imaginacin de la existencia de un problema serio en el desarrollo. Diferentes estudios (Cabanyes y Garca, 2004), sitan en los ltimos meses del segundo ao de vida, la evidencia, dentro del mbito familiar, de que el desarrollo de sus hijos se separa de la consideracin de normalidad.
Constituye el desarrollo del lenguaje, las anomalas sociales: contacto ocular, iniciativas espontneas de interaccin,
calidad del juego, adems de los problemas de conducta, los aspectos claves de la preocupacin de los progenitores,
siempre y cuando las condiciones no estn asociadas a evidentes alteraciones mdicas o neurolgicas, en cuyo caso,
resulta evidente que estas seales anticipan la alarma en los progenitores y sanitarios.
Destacan como signos de alarma especficos para el rango de 18 24 meses, lo siguientes indicadores:
4 No comparte intereses, no suele mostrar objetos
4 Retraso en el desarrollo del lenguaje comprensivo y/o expresivo
4 Falta de juego funcional con juguetes o presencia de formas repetitivas de juegos con objetos (alinear, abrir y cerrar,
encender y apagar, etc)
4 Ausencia de juego simblico o de ficcin
4 Falta de inters en otros nios o hermanos
4 Pocas expresiones para compartir afecto positivo
Desde el mbito sanitario (Canal, Garca, Tourio et al., 2014), los programas de vigilancia del desarrollo (nio sano)
tienen como objetivos especficos: el seguimiento de la salud infantil, la prevencin de accidentes, la alimentacin
del lactante y la deteccin precoz de anomalas, establecindose para ello una serie de visitas del nio al centro de
salud, correspondiendo con unas edades concretas del menor (antes de los 10 das desde el nacimiento, al mes, a los
dos meses, a los cuatro meses, a los seis meses, a los nueve meses, al ao de vida, a los quince meses de vida, a los
dieciocho meses, a los dos aos, tres aos y cuatro aos.) A travs de esta va, es factible identificar o confirmar la situacin de riesgo de Trastorno del Espectro del Autismo para un determinado nio, basndose para ello tanto en el
mayor conocimiento, formacin y sensibilidad del profesional sanitario como en la introduccin de sistemas o instrumentos especficos de cribado para su deteccin (Hernndez, Artigas, Martos et al., 2005)
En este sentido, y teniendo en cuenta la concurrencia de dos mbitos (familiar y sanitario) desde los cuales es factible la identificacin y/o corroboracin de la existencia de un desarrollo desviado de la norma, es importante prestar
atencin a todos los aspectos bsicos de la evolucin del nio, tomando siempre como referencia el desarrollo situado en el rango de normalidad. No existen signos o seales aisladas que por s solas indiquen la existencia de un cuadro de Trastorno del Espectro del Autismo, por ello, las preocupaciones y observaciones de los familiares o de los
profesionales sanitarios deben ser tenidas muy en cuenta, ya que una visin unificada y global aportar suficiente informacin como para establecer recomendaciones que deriven en exmenes ms profundos y completos.
CUESTIONARIOS BASADOS EN SEALES DE ALARMA
Los cuestionarios basados en seales de alarma o cribado, para edades inferiores a los dos aos, ms recomendables
para detectar alteraciones sociales y comunicativas son los siguientes:
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M-CHAT: Cuestionario Modificado para la Deteccin de Riesgo de Autismo (Robins, Fein, Barton et al., 2001). Este
cuestionario basado en el CHAT, ampla el nmero de preguntas y elimina la parte de observacin. La implementacin de este cuestionario en las consultas de pediatra, con un tiempo muy breve de aplicacin, apenas se llega a los
15 minutos, permite detectar de forma temprana nios con riesgo de Trastorno en Espectro Autista. Basta responder a
23 preguntas para que los progenitores con hijos de 18 a 24 meses puedan saber de la existencia de seales que, en
conjunto, son susceptibles de identificarse como Trastorno del Espectro del Autismo, como el de no responder a su
nombre cuando se les llama, no fijar la mirada o carecer de sonrisa social, derivndose a partir de ello a valoraciones
especficas.
CSBS-CS (Escala de conducta comunicativa y simblica Lista de chequeo, Wetherby y Prizant, 2001.) Esta lista fue
diseada para identificar distintos aspectos del desarrollo del beb y del nio pequeo. Cumplimentado por los cuidadores del nio cuando tiene entre 6 y 24 meses de edad, permite determinar la necesidad de realizar una evaluacin
ms completa.
La Escala CSBS-CS consta de 24 preguntas organizadas en estos 7 grupos:
4 Emociones y Mirada
4 Comunicacin
4 Gestos
4 Sonidos
4 Palabras
4 Uso de objetos
Los cuales dan lugar a tres puntuaciones compuestas:
4 Comunicacin
4 Lenguaje expresivo
4 Simbolizacin
Y a una puntuacin Total
Si la puntuacin compuesta en Comunicacin, en Simbolizacin o la puntuacin total se sitan en una puntuacin
equivalente al rango de preocupacin, debera ser evaluado en profundidad.
PROCEDIMIENTO DIAGNSTICO DEL TRASTORNO DEL ESPECTRO DEL AUTISMO
El diagnstico de autismo debe estar supeditado a una serie de condicionantes:
4 Experiencia contrastada de los profesionales encargados del diagnstico, tanto a nivel de discapacidades o patologas del desarrollo en general como de forma especfica en autismo.
4 Utilizacin de cuestionarios, instrumentos o pruebas de valoracin estandarizadas.
4 Valoracin multidisciplinar del nio con sospecha de Trastorno del Espectro del Autismo
4 Observacin y valoracin tanto en contextos naturales como en la situacin de evaluacin del nio.
Con independencia de la patologa a la que nos enfrentemos, y debamos estudiar y diferenciar de otros cuadros, se
hace necesario establecer una planificacin, que, sin duda, y a la larga, nos servir para tomar las direcciones correctas en nuestro rbol de decisin diagnstico. El primer paso debe centrarse en la entrevista familiar. La entrevista a los
padres del nio con sospecha de Trastorno del Espectro del Autismo permite una evaluacin profunda y exhaustiva si
se centra en la deteccin y discriminacin de posibles conductas caractersticas que se dan en el diagnstico de autismo y que raramente apareceran en nios no afectados. Existen variados modelos de entrevista, una de las ms utilizadas es el ADI-R, Entrevista para el Diagnstico de Autismo (Rutter, Le Couteur y Lord. 2006). La observacin del
comportamiento conforma la segunda fase. En ella, la observacin de la forma de interaccin (cualidad y cantidad)
del nio con las figuras de crianza (familiares) aporta una informacin fundamental para el diagnstico. Sin embargo,
no slo es importante el obtener informacin acerca del contexto familiar, sino que esta observacin se ampla hacia
otros contextos, como el contexto escolar; cmo interacta con iguales?, juega?, imita comporamientos de iguales,
del profesor/a?, muestra los dibujos o trabajos realizados?, son cuestiones que tenemos que tomar como referencia en
este contexto. Las observaciones guiadas a travs de protocolos como pueden ser el Inventario de Espectro Autista
(IDEA) (Rivire y Martos, 1997), o el ADOS (Lord et al. 2000) deben complementarse con evaluaciones del desarrollo
funcional. En este sentido, es importante determinar el grado de competencia cognitiva a travs de escalas de desarrollo, test o bateras de inteligencia, ya sean el Perfil Psicoeducacional (Schopler y Reichler, 1979), la Escala Battelle
(Newborg, J. et al. 1988), el test RAVEN (Raven et al., 2001) o las Escalas Wechsler, bien el WPPSI-IV, Escala de Inteli-
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gencia de Wechsler para preescolar y primaria (Wechsler, D. 2014), bien el WISC-IV (Wechsler, D. 2005), o la ltima
versin del mismo, la V (Wechsler, D. 2014), etc. ya que no puede ser considerado equivalente, un nio con trastorno
en el desarrollo intelectual grave y rasgos de autismo secundarios a un retraso importante en el desarrollo frente a un
nio con espectro autista y sin trastorno en el desarrollo intelectual asociado o de carcter leve, y mucho menos establecer un protocolo de intervencin indistinto para ambos nios, aunque compartan muchas caractersticas. Si la utilizacin de instrumentos para la valoracin cognitiva resulta imprescindible, no lo es menos la evaluacin
psicolingstica; el Test Illinois de Aptitudes Psicolingsticas (Kirk, McCarthy y Kirk, 1968), el Test de vocabulario en
imgenes (Dunn, Dunn y Arribas, 1959) constituyen pruebas que, segn los casos, puede resultar apropiado su aplicacin. En otras ocasiones, el simple registro o muestreo de las emisiones producidas por el nio (predominio de lenguaje ecollico, o no; emisin de palabras sueltas con funcionalidad de holofrase, emisin de lenguaje oracional, etc)
puede ser suficiente a nivel de comunicacin expresiva, mientras la observacin sobre la atencin al lenguaje, la capacidad de comprensin de rdenes sencillas, enunciados o conversaciones, puede darnos idea del nivel de comunicacin receptiva alcanzado por el nio evaluado. Finalmente, debe valorarse el juego; existe juego funcional y/o
simblico?, ante determinados juguetes se centra en la utilizacin de partes del mismo?, gira las ruedas de un coche?, hace participar a otros en sus juegos?,
DIAGNSTICO DIFERENCIAL
Durante los procesos de evaluacin, y en mayor medida al referirnos al mbito de evaluacin del espectro autista, consecuencia de la variabilidad que hemos comentado previamente, el trastorno es susceptible, sobre todo, al tratarse de nios
con edades tempranas, de confundirse con otras alteraciones. Aquellas entidades clnicas que con mayor frecuencia son
susceptibles de confusin en los procesos diagnsticos de autismo son fundamentalmente: la discapacidad intelectual y el
trastorno en el desarrollo del lenguaje (TDL), y el Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad.
Por su importancia destacamos la discapacidad intelectual y el trastorno en el desarrollo del lenguaje. Respecto a la
discapacidad intelectual; diferentes estudios (GETEA, 2004) han establecido que alrededor del 30% de las personas
con Trastorno del Espectro del Autismo presentan un desarrollo cognitivo situado dentro del rango de la normalidad,
por tanto, en los diferentes niveles de discapacidad cognitiva se mueven el 70% de las personas con este diagnstico.
Cmo establecer la preponderancia del espectro frente a la discapacidad intelectual o viceversa?. En general, las personas con Trastorno del Espectro del Autismo presentan perfiles cognitivos irregulares (dientes de sierra), es decir,
muestran capacidades normalizadas o muy desarrolladas en algunos aspectos, mientras que en otros sus habilidades
estn subdesarrolladas. Esta situacin no es as en el caso de la discapacidad mental, ya que suelen observarse niveles
de desarrollo regulares en los diferentes mbitos de funcionamiento; bajos o muy bajos con respecto a la edad cronolgica de referencia, pero regulares.
Otro tipo de alteraciones en el desarrollo que, sobre todo en edades tempranas, puede crear confusin respecto al
diagnstico lo constituye el Trastorno en el Desarrollo del Lenguaje. Los trastornos en el desarrollo del lenguaje expresivo frente a los trastornos del espectro autista se diferencian en dos aspectos fundamentales: Primero, en el Trastorno
en el Desarrollo del Lenguaje, los nios suelen mostrar una intencionalidad comunicativa intacta, por lo que el lenguaje mmico o los gestos naturales suelen desarrollarse con normalidad, en cambio, en el caso de los Trastorno del
Espectro del Autismo, la alteracin cualitativa en el desarrollo de la comunicacin, afecta a ese inters por comunicarse, tendiendo a configurarse ms como una comunicacin en la que se busca el cambio en el mbito fsico ms
que mental. En segundo lugar, en Trastorno en el Desarrollo del Lenguaje, aunque en los primeros aos de vida del
nio puedan observarse dificultades en el juego simblico, tendencias hacia cierto aislamiento, fuertes rabietas, etc.
La intervencin y el propio desarrollo del nio hacen que estas tendencias se reduzcan progresivamente minimizando
de forma significativa su impacto en el desarrollo del nio.
INTRODUCCIN TRATAMIENTOS
Dentro de las teraputicas asociadas al tratamiento del TEA podemos distinguir entre los momentos evolutivos en los
que deberan implementarse. En este sentido, normalmente suelen distinguirse las etapas de Atencin Temprana, que
abarcan desde el nacimiento hasta los seis aos de edad, la etapa infanto-juvenil y la etapa adulta.
Obviamente tambin pueden diferenciarse otras subetapas dentro de estas, pero lo ms relevante en este contexto es
tener en cuenta el momento o fase del desarrollo en el que se encuentra el menor y las implicaciones que tiene el padecimiento de este u otro trastorno en su nivel evolutivo.
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Dentro de todas estas fases, sin lugar a dudas la que ocupa la franja correspondiente a la Atencin Temprana es la
ms relevante. Esto se debe a la vital importancia que supone el diagnstico y tratamiento precoz de este tipo de problemas y las implicaciones que tendr en su desarrollo evolutivo el comenzar su intervencin cuanto antes.
La atencin temprana es un mbito complejo que recoge desde un enfoque multidisciplinar actuaciones tanto clnicas como educativas dirigidas a menores de entre 0 a 6 aos y a sus familias. En este contexto, muchos de los tratamientos que conocemos hoy da no estn suficientemente investigados ni basados en la evidencia.
La atencin temprana (AT) se describe como el conjunto de intervenciones dirigidas a la poblacin infantil de 0 a 6
aos, a la familia y al entorno, que tienen el objetivo de dar respuesta a las necesidades de nios con trastornos del
desarrollo o riesgo de padecerlo (GAT, 2000). En este sentido, el GAT (2005) sostiene que una de las finalidades principales de la AT es brindar un conjunto de acciones optimizadoras y compensadoras que faciliten la adecuada maduracin del nio y permitan que alcance el mximo nivel de desarrollo personal e integracin social.
Adems de la intervencin paliativa en s misma, la deteccin precoz de estos trastornos y la intervencin integral sobre ellos, desde diversos perfiles profesionales, son las recomendaciones ms extendidas de la mayora de autores y organismos especializados en la temtica (Castellanos, 2000; Consejera de Salud de la Junta de Andaluca, 2006; Federacin
de Organizaciones a favor de Personas con Discapacidad Intelectual- FEAPS, 2001; GAT, 2000; Garca-Snchez, 2002a,
2002b). Desde los comienzos de la AT hasta hoy, se ha producido una importante evolucin tanto en los estudios cientficos como en los tratamientos administrados. Las investigaciones realizadas en el mbito de las neurociencias, han permitido realizar comprobaciones empricas que fundamentan la necesidad de intervencin temprana y la importancia del
aprovechamiento de las primeras etapas del desarrollo, debido a las posibilidades plsticas de Sistema Nervioso.
La programacin de la AT debe facilitar al nio, la posibilidad de interaccin con su medio, estimulacin ambiental
y socio-afectivas en cantidad y calidad ptimas para su desarrollo, respetando el ritmo evolutivo y el nivel de maduracin de su sistema nervioso (Garca-Snchez y Mendieta, 2006). Los programas de intervencin, en este mbito, son
complejos, ya que deben ser multidimensionales e integrales, por lo que requieren de equipos interdisciplinares formados y flexibles en su organizacin y capacidad de interaccin. Estos programas deben ser diseados teniendo en
cuenta las caractersticas y necesidades de cada nio y su familia, promoviendo la mxima capacidad de adaptacin
e integracin en sus mbitos prximos y naturales, como el familiar, social y escolar.
LOS TRATAMIENTOS EN ATENCIN TEMPRANA
Las particularidades de la poblacin de TEA atendida en AT hacen compleja las adaptaciones metodolgicas necesarias para poder apoyar empricamente los resultados de las diferentes intervenciones desarrolladas. Entre otras podemos destacar (Moriana, 2012):
1. Trabajar con menores y ms concretamente las especificidades de la franja de edad de 0 a 6, con las implicaciones
que estas edades tienen. Una de las ms importantes es que frecuentemente los nios presentan retrasos en el desarrollo que desconocemos si van a ser compensados con el tiempo o van a ser sustanciales o concomitantes a problemas ms graves. Por lo que en muchas ocasiones se utilizan diagnsticos temporales o provisionales, o se
requiere esperar para comprobar o dar un diagnstico definitivo. Por ejemplo, en el contexto general de problemas
de AT, si un menor no anda, ms o menos, a los 12 meses (con una desviacin tpica que seala un intervalo aproximado entre los 10 meses y los 14 en los que anda ms de un 80% de los nios), los padres, se preocupan, los pediatras se alertan, normalmente la mayora terminan andando, pero existe una pequea posibilidad de que un
nmero muy pequeo no lo haga por cualquier tipo de alteracin. Si este mismo ejemplo, tal y como ocurre con
el TEA, lo trasladamos a la comunicacin y el lenguaje, a la conducta social o afectiva, etc., puede ser realmente
difcil saber con exactitud qu es lo que puede estar ocurriendo.
2. Caractersticas y sintomatologa heterogneas. No hay dos nios iguales y no se manifiesta este tipo de trastornos
de espectro de igual forma. Por esta razn, la individualidad del paciente dificulta su estudio en diseos de investigacin entre grupos.
3. Problemas ticos para aplicar tratamientos experimentales. Resulta difcil convencer a unos padres de que su hijo
va a ser aleatorizado en un grupo, que puede ser experimental o placebo y que quizs le prive de un tratamiento
convencional durante un periodo de tiempo vital en estas edades.
4. Dificultades para discernir si el resultado del tratamiento, se debe realmente al propio tratamiento (o a algn componente del mismo) o a los efectos del paso de la edad y de su propio ritmo de desarrollo evolutivo o a la influencia de otras variables ambientales significativas como la familia o el entorno escolar.
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5. Normalmente en este mbito casi todos los nios reciben intervenciones de tipo integral (dirigidas a mltiples objetivos o variables dependientes que a su vez interaccionan, o se relacionan ntimamente unas con otras) de diversos
profesionales (psiclogos, logopedas, pediatras, educadores). Todo esto dificulta la recogida de medidas de variables o conductas significativas de cambio y determinar a qu tipo de tratamiento los nios ha sido sensibles y en
qu medida.
6. Para muchas de estas actuaciones es pertinente reflexionar sobre cul debera ser la frecuencia ms adecuada para
el menor. Normalmente suele recomendarse que se desarrollen durante el mayor tiempo
TRATAMIENTOS PSICOLGICOS EFICACES PARA LOS TRASTORNOS DEL ESPECTRO AUTISTA
Los Trastornos del Espectro Autista (o del autismo, como especifica el DSM-V) (TEA) son alteraciones neuropsicolgicas de caractersticas heterogneas cuyos sntomas se manifiestan sobre todo en tres reas del desarrollo (cognitiva,
lingstica y social) con una gravedad importante como para impedir o limitar significativamente el desarrollo y la vida normal de cualquier individuo. En la actualidad el autismo se describe como un sndrome complejo, al que se le
presuponen mltiples causas, el cual tiene un variado espectro de manifestaciones lo que dificulta (o ha impedido a
da de hoy) consensuar una definicin tcnicamente aceptable y universalmente compartida (Lpez-Gmez, Rivas y
Taboada, 2011). De hecho actualmente el nuevo DSM-V modifica su denominacin y caractersticas de forma significativa. Dicha heterogeneidad de sntomas, cursos y evoluciones han dificultado la investigacin de su intervencin
existiendo mltiples discrepancias a la hora de elegir qu tratamiento resulta ms efectivo.
Antes de analizar las controversias sobre los tratamientos, un buen punto de partida es comentar lo que s parece ser
aceptado por la gran mayora de profesionales e investigadores: el tratamiento debe ser clnico y psicoeducativo, personalizado, intensivo, desarrollado en todos los mbitos del paciente (familiar, escolar) y participando de forma coordinada todos los agentes implicados (padres y otros familiares, educadores del sistema escolar, psiclogos,
neuropediatras, etc). En este momento no existen tratamientos curativos y solo contamos con herramientas de intervencin paliativa y psicoeducativa.
En cuanto a los desacuerdos, existe una gran polmica sobre cul es el tratamiento ms eficaz, desacuerdo que se ha
traducido en una cierta confusin para los padres y allegados (Bowker et al., 2011) y conflicto para los profesionales,
gestores y polticos que deben participar en la toma de decisiones respecto al tratamiento (su diseo, aplicacin, financiacin).
Desde la ciencia basada en la evidencia se buscan procedimientos que a modo de gua de intervencin hayan demostrado la obtencin de resultados empricos centrados en la eficacia (Moriana y Martnez, 2011). Pero esta tarea,
nada fcil, en ocasiones ha reportado resultados mal interpretados y sesgados.
En cuanto al tratamiento farmacolgico, su objetivo ha ido dirigido fundamentalmente al control de conductas disruptivas, aislamiento social, problemas de sueo, ansiedad, hiperactividad y tics, siendo los frmacos ms utilizados
el haloperidol, naltrexona, clonidina, fenfluramina, otros neurolpticos atpicos e inhibidores de la recaptacin de serotonina. No existe un acuerdo consensuado sobre un tratamiento farmacolgico especfico para el TEA. Normalmente solo se tratan los sntomas especficos que aparecen en el curso de dicha patologa. No obstante los resultados de
muchos de estos estudios son criticados por la utilizacin de un nmero reducido de casos, tambin por la elevada
edad de los pacientes y su peligrosa extrapolacin a nios pequeos y por los efectos secundarios (para una revisin,
Huffman, Sutcliffe, Tanner, et al., 2011).
El hecho de que algunas personas con autismo presenten otros problemas de salud como hipotiroidismo, diabetes,
problemas de crecimiento, etc., ha provocado que se propongan investigaciones para estudiar la administracin de
hormona del crecimiento (adenocorticotrpica-ACTH) o de secretina. Pero estas sustancias no han demostrado su eficacia y seguridad y varios informes oficiales de prestigiosas instituciones no recomiendan su utilizacin (GTR, 1999;
AACAAPOA, 1999).
Otra alternativa han sido las dietas especiales como la administracin oral de altas dosis de vitamina B6 (piroxina)
combinada con magnesio que ha sido la terapia vitamnica ms utilizada en TEA aunque tambin se han propuesto
otras como la restriccin de gluten y casena. En este contexto, ningn estudio sobre dietas en autismo ha sido capaz
de comprobar su eficacia.
En el mbito de las intervenciones psicolgicas y educativas, en muchas ocasiones observamos como determinados
listados de tratamientos psicolgicos eficaces sealan el sistema ABA (Applied Behavioral Analysis-Anlisis de Conducta Aplicado) como el nico tratamiento eficaz para el autismo. Obviamente el sistema ABA (y sus principios) han
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proporcionado importantes avances en la materia, pero no carecen de algunas deficiencias y crticas que a menudo
han sido infravaloradas como que los estudios en los que se hacan los ensayos clnicos que respaldan su evidencia
(al igual que ocurren con muchos otros tratamientos), tenan importantes debilidades metodolgicas (nmero de pacientes reducido, caractersticas sociodemogrficas, sintomatolgicas ausencia de evaluadores ciegos, problemas en
la disponibilidad de pacientes que comprometan su asignacin aleatoria a grupos), que crean dudas sobre su posible generalizacin (Warren, et al, 2011), adems de otras crticas sobre sus avances e implicaciones reales (p.ej. se ha
debatido mucho sobre cuestiones tales como cuando un nio dice pap despus de un periodo de entrenamiento
en el que ha repetido numerosas veces dicho vocablo, la repeticin automtica o robtica (y no funcional) de un
concepto con ausencia (o no, o a veces) de afecto y comprensin; hasta qu punto existe generalizacin, discernimiento, comprensin y direccin a la accin no automtica? muchas personas observarn un beneficio y avance en el
menor y otras tantas el efecto de una metodologa centrada en incrementar conductas. An as el anlisis de conducta
aplicado sigue siendo una de las opciones ms valiosas para el trabajo de muchas conductas objeto de intervencin
en autismo, pero est todava lejos de ser una alternativa de intervencin holstica que cubra todas las necesidades y
reas de trabajo. Hoy por hoy los estudios con diseos de grupo del Early Intervention Project (Lovaas, et al, 1981, 87,
93) son un referente en este contexto.
Otros programas conductuales clsicos como Intervencin conductual temprana e intensiva (Early Intensive Behaviour Intervention-EIBI; Behavioural Intervention-IBI; para una metanlisis consultar Reichow, 2012), el Entrenamiento
por Ensayos Discretos (Discrete Trial Training), el Programa de Desarrollo Infantil de Princeton (Princeton Child Developmental Program-PCDI), el Programa de Rutgers-Douglas Developmental Disabilities Centre (EIBI- en el hogar), el
Programa Global de Anlisis Conductual Aplicado a la Escolarizacin (CABAS-Comprehensive Application of Behaviour Analysis to Schooling), son todos programas conductuales que si bien informan de buenos resultados, tienen las
limitaciones antes comentadas (y en mayor medida), al no disponer de al menos dos estudios independientes que satisfagan suficientes criterios como para denominarse ensayos clnicos aleatorizados.
Otros tratamientos como el TEACCH (Mesibov y Shea, 2010), DENVER (Rhea, 2011), entrenamiento intensivo en comunicacin, terapia cognitivo-conductual, entrenamiento y capacitacin de padres y otros (Chorpita et al, 2011) estn
de actualidad y suponen otros intentos por sistematizar intervenciones globales para autismo. A pesar de resultar prometedores todava no han sido capaces (al igual que el anterior) de publicar amplios ensayos clnicos que corroboren
su eficacia con un criterio basado en la evidencia.
Otros programas con resultados ms modestos son el Modelo del Desarrollo Social-Pragmtico (Developmental Social-Pragmatic Model (DPS) o la Intervencin del desarrollo de relaciones (Relationship Development InterventionRDI). El Modelo de Greenspan o Terapia de Juego en Suelo o Intervencin del desarrollo basada en las relaciones y
las diferencias individuales (Floor Time; Developmentally-based Individual difference Relationship-based InterventionDIR), s presenta un estudio aleatorizado que apoya su eficacia.
Otros Modelos contemporneos son el Programa de Apoyo Conductual Positivo (Positive Behavioural Support-PBS
and School-wide-Positive Behavioural Intervention and Support-SW-PBIS) y los centrados en la Evaluacin Funcional
(Functional Assessment), el Entrenamiento en Comunicacin Funcional (Functional Communication Training). Para
una revisin ver Mancil (2006).
Otros programas vienen encuadrados desde el enfoque de la Enseanza Naturalista-Naturalistic Teaching y son la
Enseanza incidental (Incidental Teaching), el Entrenamiento en conductas pivote (Pivotal Response Training), la Enseanza por ensayos discretos (Discrete Trial Training-DTT) y los programas de Enseanza del entorno (Milieu Teaching). Si bien todos ellos son interesantes propuestas que aportan matices a la intervencin en TEA, estn lejos de
demostrar su eficacia global en estudios controlados.
Otras intervenciones centradas en la comunicacin han sido el Picture Exchange Communication System el Verbal
Behaviour Approach-VB (dentro de ABA), la Comunicacin Total y los sistemas de Comunicacin Alternativa y Aumentativa. Para una revisin de estos programas consultar Larah y vander Mer (2010).
Finalmente para las intervenciones centradas en las interacciones sociales destacamos el entrenamiento en habilidades sociales, los programas de Historias Sociales y el Parent Training (Matson, Mahan & Matson, 2009).
Quizs por esta situacin, la realidad del tratamiento (mayoritario en el mbito aplicado) del TEA es eclctica y personalizada. Utilizando componentes y tcnicas a medida y adaptadas a cada individuo. Obviamente esta postura
eclctica resulta difcil hacerla operativa desde el punto de vista cientfico y metodolgico.
Otro de los temas polmicos junto al tratamiento lo representa el tiempo necesario de intervencin. Este punto es,
sin lugar dudas, otra de las grandes controversias del autismo. Desde que el sistema ABA defenda modelos intensivos
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de hasta 25 y 40 horas semanales y otros sistemas tratan al paciente como un gran afectado que requiere de un importante tiempo de intervencin, han sido muchas las polmicas relacionadas con este tema. Por resumir lo que podra
ser una postura comn relativamente consensuada entre profesionales podemos afirmar que el tratamiento del TEA gira en torno a tres pilares fundamentales que a modo de tringulo coordinan el proceso. Por un lado el trabajo de los
profesionales con la familia y de sta con el nio, por otro el trabajo del contexto educativo (incluido los profesionales) y el tercero, el trabajo (con el nio), efectuado (tambin de forma coordinada) por los profesionales de los Centros
de Atencin Infantil Temprana, Unidades de Salud Mental Infanto-juveniles. Entre todos, el programa intensivo debera extenderse durante un nmero elevado de horas. Teniendo en cuenta los desarrollados en todos los contextos
(CAIT, USMIJ, casa, centro escolar).
Segn Martos (2005) el autismo va a implicar siempre una alteracin, mayor o menor, de doce aspectos del desarrollo: las destrezas de relacin, accin y atencin conjunta, teora de la mente, comunicacin, lenguaje expresivo y receptivo, anticipacin, flexibilidad, asignacin de sentido a la accin, imaginacin, imitacin y suspensin. Segn este
mismo autor, el tratamiento del autismo es, en esencia, un intento de desarrollar en el nio o en el adulto esas funciones alteradas, y disminuir las anomalas emocionales o de conducta de que puede acompaarse su trastorno. Aunque
las personas con autismo no puedan constituir las funciones mencionadas por las vas normales de desarrollo, que
permiten su adquisicin por procesos de interaccin natural y aprendizaje implcito, pueden desarrollar aspectos de
ellas (en mayor o menor grado, dependiendo de su trastorno) a travs de procesos de enseanza explcita. Probablemente, el componente ms importante sea la familia, pero sta solo actuar de forma coherente y adecuada si detrs
existe un grupo de profesionales que maximice las caractersticas y posibilidades de los propios padres (nivel cultural
y socioeconmico, motivacin e inters).
Otro factor relevante (aunque menos controlable que la familia) es el propio usuario diagnosticado de autismo. Concretamente su nivel de afectacin (severidad de sntomas) y de capacidades, edad de deteccin, etc., que hacen del
TEA un heterogneo grupo de sntomas con enormes diferencias entre s, desde polos de grandes afectados con sintomatologa severa a otros con altas capacidades y niveles relativamente conservados y con buena respuesta al tratamiento. Teniendo en cuenta estas diferencias considerables, las diferencias entre un nio con autismo de altas
capacidades, buena evolucin, adecuado apoyo escolar y familiar, con padres coordinados con sus profesionales de
referencia y con formacin, recursos y motivacin suficiente; frente a un afectado grave, con otros problemas asociados y baja respuesta del entorno escolar, social y familiar pueden ser enormes. En este sentido, es obvio que requerirn tratamientos y recursos diferentes. Por esta razn, la delimitacin de una frmula teraputica comn para todos
los casos es una utopa, al igual que, en este caso, la delimitacin de la periodicidad en la que dicho tratamiento debera efectuarse.
No obstante, con el objetivo de intentar concretar mnimamente esta cuestin, y siguiendo los presupuestos de la
ciencia basada en la evidencia para regular procedimientos empricos que maximicen el equilibrio entre el coste-beneficio (a mayor calidad y efectividad de resultados al menor coste posible) podemos afirmar que es necesario delimitar conductas objetivo concretas (sntomas o caractersticas) para poder asociarlas a tcnicas especficas conciliando
la relevancia que tiene sobre el estado global actuaciones que de una forma u otra se deben trabajar de forma integral. Tambin habra que considerar la atencin implementada por todos los agentes implicados (padres, profesionales) y en todos los contextos posibles (hogar, centro escolar, etc.).
Otro de los temas relevantes y para los que habra que buscar un consenso es sobre las reas de actuacin especficas. Trabajan todos los profesionales igual o al menos con los mismos objetivos y actividades en su atencin de menores diagnosticados de autismo?. Una cosa es que los tratamientos deban ser personalizados y flexibles y otra es que
cada uno haga lo que quiera. Segn Lpez-Gmez et al. (2011), los componentes bsicos que se deberan tener en
cuenta en el diseo de una intervencin para autismo deberan contemplar al menos:
a. El desarrollo, aprendizaje y motivacin hacia el acto comunicativo en la interaccin social y en el contexto prximo.
b. El aprendizaje de respuestas al medio y a sus demandas estimulares.
c. La adecuacin del programa de intervencin al grado de afectacin y a sus caractersticas de desarrollo.
d. Definicin de objetivos que impliquen el desarrollo de las habilidades necesarias para la vida cotidiana.
Adems, de forma general y complementaria, tal y como expone la Association International Autisme Europe (2000)
entre sus objetivos especficos para el tratamiento se deben incluir:
a. Favorecer un desarrollo social y comunicativo.
b. Ensear competencias adaptativas, entrenando las funciones cognitivas y emocionales.
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c. Tratar, si existieran, los problemas de conducta y los trastornos emocionales asociados que puedan interferir con su
desarrollo.
d. Prestar apoyo y dar informacin a las familias y profesionales implicados. Tratar los problemas en la medida que
vayan apareciendo.
e. Buscar metas para la intervencin realistas, considerando su alcance a medio y largo plazo, dentro del plan global
de intervencin.
f. Valorar los sntomas y las reas prioritarias de funcionamiento.
g. Controlar y supervisar el tratamiento farmacolgico si los hubiere.
En esta lnea debemos resear que todas estas recomendaciones deberan estar encuadradas dentro de reas de trabajo generales de intervencin: social, comunicativa y comportamental.
CONCLUSIONES
En el caso especfico del TEA, si valoramos cada caso particular (sntomas, capacidades), su contexto, caractersticas de sus padres y otros apoyos; diseamos un tratamiento personalizado con un tratamiento que haya demostrado
su efectividad o con componentes o tcnicas de varios modelos basados en la evidencia, de forma pura o eclctica,
contemplando todas las reas de trabajo sealados anteriormente y con una periodicidad adaptada a sus necesidades;
estaremos maximizando las posibilidades del nio, padres, profesionales y ajustando la intervencin teniendo en
cuenta el equilibrio costes-beneficios orientado todo ello, a obtener el resultado de mxima calidad asistencial.
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Ficha 1.
Trayectoria histrica del concepto de autismo
La trayectoria histrica evidencia la dificultad de clarificar la etiologa, prevalencia o criterios de inclusin/exclusin
diagnstica en el autismo. Diferentes paradigmas conceptuales abordan la cuestin generando modelos explicativos y
concepciones diversas.
El trmino autismo fue utilizado por primera vez por el psiquiatra suizo Eugen Bleuler en 1911, sin embargo, y a pesar de que el nombre de autismo se estableciera hace 105 aos, es muy probable que nios con caractersticas que
hoy definiramos como autistas existieran desde siempre. As, hay referencias del mdico francs J. M. G Itard, sobre
el cuidado y atencin que, en el ao 1799, realiz sobre un nio, Vctor, el cual haba vivido en estado salvaje. Segn su propia descripcin, Vctor, mostraba un comportamiento muy anormal: un nio desagradablemente sucio,
afectado por movimientos espasmdicos e incluso convulsiones; que se balanceaba incesantemente como los animales del zoo; que morda y araaba a quienes se le acercaban; que no mostraba ningn afecto a quienes le cuidaban y
que, en suma, se mostraba indiferente a todo y no prestaba atencin a nada. En 1920, Lightner Witmer publica un
artculo en el que describe las tcnicas que utiliz para educar a un nio autista, Don, un pequeo de dos aos y medio. En la descripcin realizada por Witmer, afirmaba que Don se pasaba la mayor parte del tiempo mirando una postal que tena en las manos, tocndola suavemente con los dedos. Si alguien intentaba quitarle la postal, Don no
dejaba de gritar. No hablaba ni pareca comprender el lenguaje, aunque senta predileccin por la msica. Lo que llamaba poderosamente la atencin de Witmer, era el hecho de que Don prestaba ms atencin a un nmero limitado
de cosas, entre las que no se contaban las personas, es ms, las ignoraba completamente. Don se resista con vehemencia a cualquier actividad que le obligara a dejar lo que tena entre las manos, as el bao, el vestirse, incluso el
comer, desencadenaban en el nio tremendos gritos y araazos en su propia cara.
Sin embargo, no fue hasta el ao 1943, cuando Leo Kanner, psiquiatra infantil de nacionalidad norteamericana, public un artculo en el que describa los rasgos que, como grupo, mostraban 11 de sus pacientes, todos ellos nios, y
que coincidan entre s, de manera sorprendente. Este artculo apareci publicado con el ttulo: Alteraciones autistas
del contacto afectivo en una revista ya desaparecida Nervous Child. Leo Kanner (1943) se refera a estos nios con la
siguiente descripcin: Desde 1938, nos han llamado la atencin varios nios cuyas caractersticas difieren de forma
notable y nica de todos los que se conocan hasta ahora, y cada caso merece y espero que recibir con el tiempouna consideracin detallada de sus fascinantes peculiaridades.
Las principales caractersticas de los nios valorados por Kanner eran:
4 Desinters por el contacto social
4 Ausencia, o en el mejor de los casos, retraso en el desarrollo del lenguaje
4 Reacciones inadecuadas ante objetos, ruidos, texturas
4 Actividades repetitivas
4 Movimientos estereotipados
4 Alteracin emocional, ansiedad, ante cambios sutiles en el ambiente o en la rutina
4 Aspecto fsico normal, y facies inteligente
Kanner utiliz el trmino autismo infantil precoz para denominar tal condicin. Desde un punto etimolgico, la
palabra autismo se compone de dos trminos griegos aut- relativo al yo e ism- que implica estado. En este
sentido el autismo consistira en una condicin en la que el individuo est totalmente centrado en s mismo.
A partir de que Kanner publicara su primer artculo sobre el autismo infantil precoz muchos crean que el autismo
era un trastorno emocional, no fsico, y que todos los problemas se deban al modo en el que los padres haban educado a sus hijos. El efecto fue desastroso, agravaba la inquietud de los padres al tener un hijo cuya conducta no podan comprender, ni controlar y mucho menos anticipar, les haca sentirse culpables y minaba la confianza que
pudieran tener en su capacidad para ayudarle.
El conocimiento creciente del modo en que funciona el cerebro, as como las situaciones que pueden ocasionar
afectaciones en su desarrollo o en la funcin cognitiva, ha dejado claro que las causas, en el contexto del autismo,
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son fsicas y no tienen nada que ver con los mtodos de los padres en cuanto a crianza de sus hijos. Ahora hay pocas
personas que culpen a los padres, pero entre ciertos profesionales y algunos profanos quedan restos de las viejas ideas, que producen mucha infelicidad a los padres que tropiezan con estas actitudes.
Algunos psiquiatras infantiles consideraban que los trastornos infantiles eran formas de esquizofrenia infantil, as en
el DSM II, aparecido en 1968, no se contemplaba el autismo como un diagnstico especfico, sino como una caracterstica propia de la esquizofrenia infantil. Es decir, el autismo era considerado un sntoma de la Esquizofrenia. As se
puntualizaba: Esquizofrenia tipo infantil. La condicin puede manifestarse por comportamiento autista y atpico,
fracaso para desarrollar una identidad separada de la madre, inmadurez y alteraciones del desarrollo.
Esta categora se utiliz, sin embargo, hasta que una serie de estudios de Israel Kolvin, en los aos 70 demostr las
diferencias entre autismo y el trastorno, muy raro, de la esquizofrenia que se da en la niez.
Sin embargo, fueron los trabajos de Michael Rutter, tambin en la dcada de los 70, los que dieron lugar a cambios
esenciales. Este autor mostr que la conducta de los nios con autismo tena sentido si se contemplaba como debida
a trastornos en algunos aspectos del desarrollo que comenzaban en el nacimiento o en los primeros aos de la infancia. As Rutter (1970), define el autismo como un sndrome de conducta y destaca tres grandes grupos de sntomas
observados en la mayora de los nios diagnosticados de autismo:
4 alteraciones de la relacin social
4 alteracin en la adquisicin y desarrollo del lenguaje y en las pautas prelingsticas
4 presencia de fenmenos ritualistas
Empiezan a tomarse en consideracin modelos explicativos en los que las dificultades en la relacin social, el lenguaje, comunicacin y flexibilidad mental, factores a priori nucleares del autismo, obedecen ms a alteraciones cognitivas que afectivas, sin embargo, segua sin establecerse el correlato cognitivo de base. Esta nueva formulacin
terica impuls el nmero de investigaciones ajustadas a los cnones cientficos y alejadas de lo que hasta el momento haba sido la tnica; la mera descripcin clnica de los casos y las suposiciones no contrastadas que de ello se derivaban.
A finales de los 70, Wing y Gould (1979) asumen la idea de autismo como un continuo ms que como una categora, planteando el trmino de Espectro Autista, como equivalencia terminolgica al concepto de autismo. Es decir, hacen referencia a la existencia de diferentes grados de alteracin en las dimensiones que conforman las
diferentes dimensiones que configuran las capacidades humanas de relacin, comunicacin y flexibilidad, y que conforman los signos nucleares del autismo.
Este concepto de Espectro Autista facilit la visin y, en consecuencia, la explicacin de la enorme variabilidad tanto
en los sntomas clave como en los asociados que se observan en personas muy diferentes entre s, y todas enmarcadas
en la entidad diagnstica de autismo.
Esta visin propuesta por Wing y Gould (1979) deriva en la actual concepcin del denominado trastorno del espectro autista, cuya idea central sigue teniendo vigencia. Sin embargo, no ha sido hasta el ao 2013, con la publicacin del DSM V, cuando se sustituye el trmino trastorno generalizado del desarrollo utilizado en la
versin IV del DSM (1994), pasando a denominarse Trastorno del Espectro del Autismo (TEA), incluido a su vez
dentro de una categora ms amplia de TrastorTABLA 1
nos del Neurodesarrollo, adems se transforman
EVOLUCIN DEL CONCEPTO DE AUTISMO A LO LARGO DEL MANUAL
las categoras que se establecieron en ste: autisDIAGNSTICO Y ESTADSTICO DE LOS TRASTORNOS MENTALES. (DSM)
mo, sndrome de Asperger, sndrome de Rett, tras4 DSM-I y en el DSM-II (1952 y 1968) el Autismo se considera un sntoma
torno desintegrativo de la infancia y trastorno
de la Esquizofrenia.
generalizado del desarrollo no especificado. As
4 DSM-III (1980) se comenz a hablar de Autismo Infantil especficamente.
desde el DSM V, con la idea de continuo se en4 DSM-III- R (1987) se incluye el Trastorno Autista.
4 DSM-IV-TR (2000) se definen cinco categoras diagnosticas dentro de los
globa al sndrome Asperger como fruto de los inTrastornos Generalizados del Desarrollo (TGD): Trastorno Autista, Trasdicadores de severidad, pero no como entidad
torno de Rett, Trastorno Desintegrativo Infantil, Trastorno de Asperger y
independiente. El sndrome de Rett queda excluiTrastorno Generalizado del Desarrollo no especificado.
4 DSM-5 (2013) se habla de una nica categora, el Trastorno del Espectro
do y el trastorno desintegrativo y trastorno genedel Autismo (TEA). Constituyendo un conjunto de alteraciones del neuroral del desarrollo no especfico se eliminan.
desarrollo que se manifiestan desde la infancia temprana y persisten a lo
largo del ciclo vital.
En este sentido, la versin V, al eliminar las subca-
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tegoras, intenta reflejar la uniformidad del criterio cientfico de que sndromes anteriormente considerados como subtipos son en realidad diferentes manifestaciones de un mismo trastorno. Se admite, as mismo, la posibilidad de comorbilidad y de compartir caractersticas con otros trastornos fuera del espectro.
REFERENCIAS
Bleuler, E., (1911). Dementia Praecox or the Group of Schizoprhenics., International Universities Press Nueva York.
Itard, J. M. G. Rapports et memoires sur le sauvage de lAveyron. Traduccin inglesa con introduccin y notas de G. y
M. Humprey: The wild boy of Aveyron. Century. New York, 1932. Traduccin al castellano con introduccin y notas de Rafael Snchez Ferlosio: Vctor de lAveyron, Alianza, Madrid, 1982.
Kanner, L. (1943). Autistic disturbances of affective contact,. Nervous children, 2, pp. 117-150.
Kolvin, I. (1971). Studies in childhood psychoses. I. Diagnostic criteria and classification. The British Journal of Psychiatry, 118, 381384.
Rutter M. (1970). Autistic children: infancy to adulthood. Semin Psychiatry; 2: 435-50.
Wing, L. (1998). El autismo en nios y adultos: una gua para la familia. Paidos Ibrica, Barcelona.
Wing, L. y Gould, J. (1979). Severe impairments of social interaction and associated abnormalities in chldren: Epidemiology and classification. Journal of Autism and Developmental Disorders, 9, 11-29
Witmer, L. (1919-1922). Don: A curable case of arrested development due to a fear psychosis in a three-year-old infant. Psychological Clinics, 13, pgs. 97-111.
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Ficha 2.
Herramientas de Intervencin
RESUMEN TRATAMIENTOS TEA
INTERVENCIONES FARMACOLGICAS
1. Medicacin
psicoactiva
Objetivo: conductas disruptivas, aislamiento social, problemas de sueo, ansiedad, hiperactividad, tics...
Frmacos: haloperidol, naltrexona, clonidina, fenfluramina, neurolpticos atpicos e inhibidores de la recaptacin de serotonina...
Observaciones: N reducido, periodos de tratamientos cortos, grupos de edades avanzadas (peligrosa extrapolacin a nios pequeos). Efectos
secundarios importantes
Una revision:
Review of Pharmacologic and Complementary-Alternative Medicine Treatments. Journal of Developmental and Behavioral Pediatrics, 32, 5668 (2011)
2. Terapia hormonal
El hecho de que algunas personas con autismo presenten otros problemas de salud como hipotiroidismo, diabetes, problemas de crecimiento,
etc., ha provocado que se propongan investigaciones para estudiar la administracin de hormona del crecimiento (adenocorticotrpicaACTH) o de secretina.
Observaciones: No han demostrado su eficacia y seguridad. Varios informes oficiales de prestigiosas instituciones no recomiendan su
utilizacin (GTR, 1999; AACAAPOA, 1999)
3. Dietas especiales
Administracin oral de altas dosis de vitamina B6 (piroxina) combinada con magnesio es la terapia vitamnica ms utilizada en autismo.
Tambin se han propuesto otras como la restriccin de gluten y casena.
Observaciones: Aunque existen investigaciones considerables con B6+magnesio no se obtuvieron datos significativos. El resto de dietas tampoco
INTERVENCIONES PSICOLGICAS Y PSICOEDUCATIVAS

4. Intervenciones
conductuales
Early Intervention
Project (Lovaas, et
al., 1981, 87, 93)
Grupo Experimental-N=19 (intervencin conductual intensiva de 40 horas semanales) vs G1Control N=19 (intervencin conductual de 10
horas semanales. G2Control N=21 (intervencin no conductual)
Nios menores de 4 aos, diagnosticados por profesionales ajenos al estudio y seguimiento de 2 aos
El 47% de GEx obtuvieron CI de entre 94-120 lo que les llev a ser escolarizados normalmente.
Un seguimiento posterior indic que 8 de los nios tenan puntuaciones promedio y conductas adaptativas
Otras Intervenciones
conductuales
especficas sobre
1. Condiciones bsicas necesarias para aprender

2. Cmo ensear conductas bsicas
3. Cmo establecer reforzadores
4. Cmo ensear discriminaciones
5. Cmo ensear lenguaje
6. Aprendizaje verbal generalizado
7- HH sociales
8. Cmo ensear lectura
9. Cmo ensear trabajo concentrado y HH acadmicas
Otros programas
conductuales clsicos
1. Intervencin conductual temprana e intensiva (Early Intensive Behaviour Intervention-EIBI; Behavioural Intervention-IBI)Journal of Autism
and Developmental Disorders,42, 512-520 (2012)
2. Entrenamiento por Ensayos Discretos (Discrete Trial Training-DTT)
3. Programa de Desarrollo Infantil de Princeton (Princeton Child Developmental Program-PCDI)
4. Programa de Rutgers-Douglas Developmental Disabilities Centre (EIBI- en el hogar)
5. Programa Global de Anlisis Conductual Aplicado a la Escolarizacin (CABAS-Comprehensive Application of Behaviour Analysis to
Schooling)
Observaciones: Informan de buenos resultados pero las investigaciones en las que se basan tienen deficiencias metodolgicas (sobre todo en
nmero de estudios e independencia de los mismos)
Claves de la intervencin conductual

1. La intervencin debe comenzar lo antes posible (antes de los 4 aos)
2. Intervenciones intensivas y largas (2 aos)
3. Realizarse en cada momento oportuno del desarrollo
4. Colaboracin de los padres
Conclusiones: Puede mejorar CI, puede mejorar lenguaje y funcionamiento adaptativo, puede mejorar funcionamiento global
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RESUMEN TRATAMIENTOS TEA (Continuacin)

Algunas limitaciones
1. Metodolgicas: No tiene al menos dos estudios independientes que satisfagan todos los criterios necesarios, incluido el nmero de participantes (N-aleatorizacin...)
2. Diferentes capacidades y funcionamiento, heterogeneidad de la muestra
3. Problemas de asignacin (disponibilidad)
4. Participacin parental (y/o algunos padres que se sienten presionados por las exigencias teraputicas).
5. Ausencia de evaluadores ciegos
5. Otros modelos con
menor nivel de
evidencia en la
actualidad
1. Modelo del desarrollo Social-Pragmtico (Developmental Social-Pragmatic Model (DPS)

2. Intervencin del desarrollo de relaciones (Relationship Development Intervention-RDI)
3. Modelo de Greenspan/Terapia de Juego en Suelo/ Intervencin del desarrollo basada en las relaciones y las diferencias individuales (Floor
Time; Developmentally-based Individual difference Relationship-based Intervention-DIR)
6. Modelos
contemporneos
1. Apoyo Conductual Positivo (Positive Behavioural Support-PBS and School-wide-Positive BehavIoural Intervention and Support-SW-PBIS)
2. Evaluacin Funcional (Functional Assessment)
3. Entrenamiento en Comunicacin Funcional (Functional Communication Training (FCT)
7. Enfoques de
Enseanza
Naturalista
1.
2.
3.
4.
5.
Enseanza Naturalista-NaturalisticTeaching
Enseanza incidental (Incidental Teaching)
Entrenamiento en conductas pivote (Pivotal Response Training-PRT)
Enseanza por ensayos discretos (Discrete Trial Training-DTT)
Enseanza del entorno (Milieu Teaching)Observaciones: Ausencia de investigaciones de calidad que respalden sus resultados
8. Intervenciones
centradas en la
comunicacin
1.
2.
3.
4.
5.
Comunicacin facilitada **OFF

Picture Exchange Communication System- PECS
Verbal Behaviour Approach-VB (dentro de ABA)
Comunicacin Total
Comunicacin alternativa y aumentativa
9. Intervenciones
centradas en las
interacciones sociales
1. Entrenamiento en habilidades sociales

2. Historias sociales
3. Parent Training
10. Otras
intervenciones
contemporneas
1. TEACCH-Treatment and Education of Autistic and Communication Handicapped Children

2. Modelo de DENVER
3. Modelo SCERTS
4. The Higashi School Daily Life Therapy
5. Programa LEAP
6. Entrenamiento intensive en comunicacin
7. Terapia cognitivo-conductual
Observaciones: Informan de buenos resultados pero las investigaciones en las que se basan tienen deficiencias metodolgicas (sobre todo en
nmero de estudios e independencia de los mismos)
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Trigsimo primera edicin octubre-diciembre 2016

TRASTORNO DEL ESPECTRO

Trastorno del espectro del autismo (TEA)

Trayectoria histrica del concepto de autismo

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INDICIOS O SEALES DE ALTERACIONES EN EL DESARROLLO COMPATIBLES CON TRASTORNO DEL

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atpico de objetos: rotar, girar y exploracin inusual de los mismos

DETECCIN DEL TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA A PARTIR DE LOS 18 MESES

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INTERVENCIONES PSICOLGICAS Y PSICOEDUCATIVAS

1. Condiciones bsicas necesarias para aprender

Claves de la intervencin conductual

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RESUMEN TRATAMIENTOS TEA (Continuacin)

1. Modelo del desarrollo Social-Pragmtico (Developmental Social-Pragmatic Model (DPS)

Comunicacin facilitada **OFF

1. Entrenamiento en habilidades sociales

1. TEACCH-Treatment and Education of Autistic and Communication Handicapped Children

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