FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl.Terusan Arjuna No. 6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT Family Medical Centre
Nama : Valenchia Jeandry
Tanda Tangan
NIM : 112015144
..
Dr. Pembimbing/Penguji : dr. Suzanna Ndraha, Sp.PD, KGEH, FINASIM
IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap: Tn AM
Usia: 56 tahun
Status perkawinan: Menikah
Pekerjaan:
Alamat:
I. ANAMNESIS
Diambil dari: Autoanamnesis
Keluhan utama:
Nyeri ulu hati sejak 1 hari SMRS

Jenis kelamin: Laki-laki

Suku Bangsa:
Agama :
Pendidikan:

Tanggal: 3 Maret 2016

Jam: 10.00

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang ke IGD FMC dengan keluhan demam 7 hari SMRS. Pasien merasa
panasnya menetap, dan dirasakan terus-menerus. Tidak disertai batuk dan pilek. Pasien mengeluh
pusing, lemah, mual, muntah, dan nafsu makan menurun. Pasien hanya mau makan beberapa
suap dan minum air. Muntah berupa air dan sisa makanan. BAK dan BAB tidak dikeluhkan dan
diakui normal. Pasien mengaku tidak mengalami tanda perdarahan seperti mimisan atau gusi
berdarah, dan tidak ada bintik merah di kulit.
2 hari SMRS demam dirasakan semakin memburuk oleh pasien, terutama pada malam
hari. Demam mulai disertai dengan batuk dan pilek; sekret bening dari hidung, tidak ada darah,
dan tidak ada rasa gatal di tenggorokan. Mual dan muntah sudah sedikit berkurang, namun
pasien merasa sakit kepala seperti nyut-nyutan dan masih tidak ingin makan karena kembung.
Pasien mencoba minum panadol dan vitamin, tapi demam tidak kunjung berkurang. Karena itu
pasien dibawa ke IGD.

Sebelumnya pasien sudah pernah dirawat di RS FMC dengan diagnosis demam tifoid.
Tidak ada riwayat penyakit lambung. Riwayat makan di luar rumah diakui sangat sering, karena
pasien sangat suka jajan dan makan. Pasien mengetahui adanya riwayat alergi obat, yaitu
penisilin dan sulfa. Riwayat perjalanan ke luar kota disangkal. Riwayat imunisasi lengkap. Pada
keluarga pasien, riwayat DM dan hipertensi disangkal.
Penyakit Dahulu ( Tahun, diisi bila ya (+ ), bila tidak ( - ) )
(-) Cacar
(-) Cacar air
(-) Difteri
(-) Batuk rejan
(-) Campak
(-) Influenza
(-) Tonsilitis
(-) Korea
(-) Demam rematik akut
(-) Pneumonia
(-) Pleuritis
(-) Tuberkulosis
(-) Malaria

(-) Disentri
(-) Hepatitis
(-) Tifus abdominalis
(-) Skrofula
(-) Sifilis
(-) Gonore
(-) Hipertensi
(-) Ulkus ventrikuli
(-) Ulkus duodeni
(+) Gastritis
(-) Batu empedu
(-) Batu ginjal/sal. kemih
(-) Burut (hernia)

(-) Penyakit prostat

(-) Wasir
(-) Diabetes
(-) Alergi
(-) Tumor
(-) Penyakit pembuluh
(-) Perdarahan otak
(-) Psikosis
(-) Neurosis
Lain Lain: (-) Operasi
(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan

Umur

Jenis Kelamin

(Tahun)

Keadaan

Penyebab

Kesehatan Meninggal

Kakek

Meninggal Penyakit Tua

Nenek

Meninggal Penyakit tua

Ayah

72

Meninggal Penyakit tua

Ibu

65

Meninggal DM tipe 2

Saudara

50

Sehat

Adakah kerabat yang menderita:

Penyakit

Ya

Tidak

Hubungan

Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme
Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung
Diabetes
Melitus

Ibu Pasien

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul
(-) Kuku
(-) Rambut
Kepala

(-) Kuning/ikterus
(-) Keringat malam
(-) Sianosis

(-) Makula
(-) Petechie

(-) Trauma
(-) Sinkop

(-) Sakit kepala

(-) Nyeri pada sinus

Mata
(-) Nyeri
(-) Sekret
(-) Kuning / Ikterus

(-) Radang
(-) Gangguan penglihatan
(-) Ketajaman penglihatan

Telinga
(-) Nyeri
(-) Sekret
(-) Tinitus

(-) Gangguan pendengaran

(-) Kehilangan pendengaran

Hidung
(-) Trauma
(-) Nyeri
(-) Sekret
(-) Epistaksis

(-) Gejala penyumbatan

(-) Gangguan penciuman
(-) Pilek

Mulut
(-) Bibir
(-) Gusi
(-) Selaput

(-) Lidah
(-) Gangguan pengecap
(-) Stomatitis

Tenggorokan
(-) Nyeri tenggorokan

(-) Perubahan suara

Leher
(-) Benjolan

(-) Nyeri leher

Dada (Jantung / Paru - paru)

(-) Nyeri dada
(-) Berdebar
(-) Ortopnoe

(-) Sesak napas

(-) Batuk darah
(-) Batuk

Abdomen (Lambung/ Usus)

(+) Rasa kembung
(+) Mual
(+) Muntah
(-) Muntah darah
(-) Sukar menelan
(+) Nyeri perut
(+) Perut membesar

(-) Wasir
(-) Mencret
(-) Tinja darah
(-) Tinja berwarna dempul
(-) Tinja berwarna ter
(-) Benjolan

Saluran kemih/Alat kelamin

(-) Disuria

(-) Stranguri

(+) Poliuria
(-) Polakisuria
(-) Hematuria
(-) Kencing batu
(-) Ngompol (tidak disadari)
(-) Kencing nanah

(-) Kolik
(-) Oliguria
(-) Anuria
(-) Retensi urin
(-) Kencing menetes
(-) Penyakit prostat

Katanemia
(-) Leukore
(-) Lain-lain

(-) Perdarahan

Haid
(-) Haid terakhir
(-) Teratur/tidak
(-) Gangguan haid
(-) Jumlah dan lamanya

(-) Nyeri
(-) Pasca menopause
(-) Menarche
(-) Gejala klimakterum

Saraf dan Otot

(-)Anestesi
(-) Parestesi
(-) Otot lemah
(-) Kejang
(-) Afasia
(-) Amnesia
(-) lain-lain

(-) Sukar mengingat

(-) Ataksia
(-) Hipo/hiper-esthesi
(-) Pingsan
(-) Kedutan ('tick')
(-) Pusing (Vertigo)
(-) Gangguan bicara (disartri)

Ekstremitas
(-) Bengkak
(-) Nyeri

(-) Deformitas
(-) Sianosis

BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : 68kg
Berat tertinggi (Kg)
: 70 kg
Berat badan sekarang (Kg) : 65 kg
(Bila pasien tidak tahu dengan pasti)
Tetap
(-)
Turun
(+)
Naik
(-)
RIWAYAT HIDUP
Riwayat Kelahiran
Tempat lahir : (-) Di rumah (-) Rumah Bersalin (+) R.S. Bersalin
Ditolong oleh : (+) Dokter (-) Bidan (-) Dukun (-) lain - lain
Riwayat Imunisasi

(-) Hepatitis (+) BCG (+) Campak (+) DPT (+) Polio (+) Tetanus
Riwayat Makanan
Frekuensi/hari
: 3 kali sehari
Jumlah/hari
: Cukup
Variasi / Hari
: Bervariasi
Nafsu makan
: Berkurang
Pendidikan
(-) SD
(-) SLTP
(-) SLTA
(-) Sekolah Kejuruan
(+) Universitas (-) Kursus
(-) Tidak sekolah
Kesulitan
Keuangan
: Tidak ada
Pekerjaan
: Tidak ada
Keluarga
: Ada
Lain-lain
: Tidak ada

(-)Akademi

II. PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan umum
Tinggi badan
: 165 cm
Berat badan
: 65 Kg
Tekanan darah
: 180/100 mmHg
Nadi
: 90x/menit
Suhu
: 36 C
Pernapasan (Frekuensi dan tipe)
: 26x/menit
Keadaan gizi
: Preobesitas
Keadaan umum
: Tampak sakit ringan
Kesadaran
: Compos mentis
Sianosis
: Tidak ada
Udema umum
: Tidak ada
Habitus
: Piknikus
Cara berjalan
: Tegak
Mobilisasi (aktif/pasif)
: Aktif
Aspek Kejiwaan
Tingkah laku
:
wajar/gelisah /tenang/hipoaktif/hiperaktif
Alam perasaan
:
biasa/sedih/gembira /cemas/takut/marah
Proses pikir
:
wajar/cepat/gangguan waham/fobia/obsesi
Kulit
Warna
Jaringan parut
Pertumbuhan rambut
Suhu raba
Keringat
Lapisan lemak
Lain-lain

: Sawo matang
: Tidak ada
: Merata
: Normotermi
: Umum (+)
: Sentral
: Tidak ada

Kelenjar getah bening

Efloresensi
Pigmentasi
Pembuluh darah
Lembab/kering
Turgor
Ikterus
Edema

: Tidak ada
: Tidak ada
: Tidak ada pelebaran
: Kelembapan normal
: Baik
: Tidak ada
: Tidak ada

Submandibula : Tidak teraba

Lipat paha

Pembesaran
Supraklavikula

Leher
Ketiak

:
:

Kepala
Ekspresi wajah
Rambut

:
:

Simetri muka

Mata
Exophthalmus
:
Kelopak
:
Konjungtiva
:
Sklera
:
Lapangan penglihatan :
Deviatio konjugae
:

Enopthalmus :
Lensa
:
Visus
:
Gerakan mata :
Tek. bola mata :
Nistagmus
:

Telinga
Tuli
Lubang
Serumen
Cairan

:
:
:
:

Selaput pendengaran :
Penyumbatan
:
Perdarahan
:

Mulut
Bibir
Langit-langit
Gigi geligi
Faring
Lidah
Tonsil
Bau pernapasan
Trismus
Selaput lendir

:
:
:
:
:
:
: Tidak ada
: Tidak ada
: Normal

Leher
Tekanan vena Jugularis (JVP) : 5-2cm H2O
Kelenjar tiroid
: tidak teraba membesar
Kelenjar limfe
: tidak teraba membesar
Deviasi trakea
: tidak ada
Dada
Bentuk
Pembuluh darah

: simetris, tidak ada bagian yang tertinggal, sela iga normal

: tidak terlihat spider nevi

Buah dada

: simetris, tidak ada ginekomastia

Paru-paru
Inspeksi

Palpasi

Depan

Belakang

Kanan

Simetris saat statis dan

Simetris saat statis dan

Kiri

dinamis
simetris saat statis dan

dinamis
simetris saat statis dan

Kanan

dinamis
Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-)
Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-)
Sonor di seluruh lapang

dinamis
Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-)
Tidak ada benjolan
Fremitus taktil simetris
Nyeri tekan (-)
Sonor di seluruh lapang

Kiri

paru
paru
Sonor di seluruh lapang Sonor di seluruh lapang

Kanan
Kiri

Perkusi

Auskultasi

Kanan
Kiri

paru
Suara nafas vesikuler
Wheezing (-) ronki (-)
Suara nafas vesikuler
Wheezing (-) ronki (-)

paru
Suara nafas vesikuler
Wheezing (-) ronki (-)
Suara nafas vesikuler
Wheezing (-) ronki (-)

Jantung
Inspeksi
Palpasi
Perkusi

Auskultasi
Pembuluh darah
Arteri Temporalis
Arteri Karotis
Arteri Brakialis
Arteri Radialis
Arteri Femoralis
Arteri Poplitea
Arteri Tibialis Posterior
Arteri Dorsalis Pedis
Perut

Ictus cordis tidak terlihat pada ICS 5

Ictus cordis teraba kuat angkat dan reguler
pada ICS 5 garis midclavicularis kiri
Batas atas: ICS II linea sternal kiri
Batas pinggang: ICS III linea parasternal kiri
Batas kanan: ICS 4 linea sternal kanan
Batas kiri: ICS V 2 cm lateral linea
midclavicula kiri
BJ 1 2 murni reguler
Murmur (-) gallop (-)
: teraba pulsasi
: teraba pulsasi
: teraba pulsasi
: teraba pulsasi
: tidak dilakukan
: teraba pulsasi
: teraba pulsasi
: teraba pulsasi

Inspeksi

: membuncit, caput medusa (-), pembuluh darah (-), spider

nevi (-), dilatasi vena (-), smilling umbilikus (-)
Palpasi
: Dinding perut: distensi, tidak ada massa, tidak ada
benjolan, nyeri tekan epigastrium (+)
Hati
: tidak teraba
Limpa
: tidak teraba
Ginjal
: ballotement (-), nyeri ketuk CVA (-)
Lain-lain
: Tidak ada
Perkusi
: timpani shifting dullness (-), undulasi (-)
Auskultasi
: bunyi usus normoperistaltik
Refleks dinding perut : baik
Alat Kelamin
Pria
Tidak dilakukan
Anggota gerak
Lengan
Kanan
Otot
Tonus : normotonus
Massa : eutrofi
Sendi : tidak ada kelainan
Gerakan: aktif
Kekuatan: +5
Lain-lain: palmar eritem (-)
flapping tremor (-)
Tungkai dan Kaki
Kanan
Luka
: tidak ada
Varises
: tidak ada
Otot
: normotonus, eutrofi
Sendi
: normal
Gerakan
: aktif
Kekuatan
: +5
Edema
: tidak ada
Lain-lain
: tidak ada

Kiri
normotonus
eutrofi
tidak ada kelainan
aktif
+5
palmar eritem (-)
flapping tremor (-)
Kiri
tidak ada
tidak ada
normotonus, eutrofi
normal
aktif
+5
tidak ada
tidak ada

Refleks
Refleks tendon
Bisep
Trisep
Patella
Achilles
Kremaster
Refleks kulit

Kanan

Kiri

++
++
++
++
++
++

++
++
++
++
++
++

Refleks patologis

III. LABORATORIUM & PEMERIKSAAN PENUNJANG LAINNYA

Laboratorium tanggal
Hb
: 12,2 gr/dL
Ht
: 37,7%
Leukosit
: 15900 /Ul
Trombosit
: 239000 /Ul
IV. RINGKASAN (RESUME)
Perempuan, 20 tahun, datang dengan keluhan demam 7 hari SMRS yang makin meningkat pada
hari ke 2 SMRS. Demam dirasakan lebih tinggi saat malam hari. Ada mual, muntah, batuk, dan
pilek dengan sekret bening serta tanpa rasa gatal pada tenggorokan. Pasien merasa kembung,
nafsu makan turun dan sakit kepala. BAB dan BAK normal. Minum panadol namun belum ada
perbaikan kondisi. Riwayat demam tifoid (+), riwayat keluar kota (-), riwayat alergi obat
penisilin dan sulfa.
PF: KU tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, TD 110/80mmHg, suhu 38.5 C,
nadi 100x/menit, RR 23x/menit, lidah kotor, nyeri tekan epigastrium (-), bising usus menurun.
Pemeriksaan laboratorium didapatkan leukosit 3.500/L dan tubex TF +4.
V. MASALAH
1. Demam tifoid
2. Rhinitis simpleks (common cold)
VI. PENGKAJIAN DAN RENCANA TATALAKSANA
1. Demam Tifoid
Dipikirkan demam tifoid berdasarkan adanya keluhan demam yang perlahan naik, lebih
terasa pada waktu malam hari dan lidah kotor dari pemeriksaan fisik, serta leukopenia
dan tubex TF +4 pada hasil laboratorium. Namun kelainan ini juga masih mungkin
merupakan demam dengue, atau DBD.
Rencana diagnostik:

Pemeriksaan IgM dengue, tes widal, dan kultur gaal.

Rencana pengobatan:

Tirah baring, diet lunak rendah serat.

IVFD Ringer Asering 20 tpm.

Ceftriaxone 1 gram IV drip

Parasetamol tab 3 x 500 mg

Multivitamin tab 1 x 1

Ondansentron tab 2 x 3 mg

Pantoprazol tab 2 x 20 mg

Rencana edukasi:

Jelaskan bagaimana diet lunak rendah serat dan sarankan rawat inap di RS.

Atur pola makan secara teratur dan tidak terlambat makan.

Tidak makan makanan yang keras, pedas, dan asam.

Kurangi jajan sembarangan.

Minum obat secara teratur, istirahat yang cukup.

2. Rhinitis Simpleks (Common Cold)

Dipikirikan sebagai rhinitis simpleks (ec viral) dikarenakan adanya sekret bening dan
encer, faring hiperemis tanpa rasa gatal pada tenggorokan, serta dipikirkan keadaan imun
pasien yang menurun akibat adanya leukopenia, sehingga lebih gampang terinfeksi virus.
Namun kelainan ini masih mungkin merupakan jenis rhinofaringitis, TB paru, dan
pneumonia.
Rencana diagnostik:

Kultur sputum/sekret untuk mengetahui apakah ada kuman lain penyebab infeksi.

Cek sputum dengan pewarnaan BTA.

RO thorax PA.

Rencana pengobatan:

Pseudoefedrin tab 3x30 mg.

Rencana edukasi:

Istirahat yang cukup dan banyak minum air putih.

KESIMPULAN DAN PROGNOSIS

Perempuan 20 tahun, dengan demam tifoid yang manifestasinya adalah demam yang lebih terasa
pada malam hari dan lidah kotor; disertai dengan rhinitis simpleks sebagai pemberat.

PROGNOSIS:

Ad vitam

Ad functionam : ad bonam

Ad sanationam : ad bonam

: ad bonam

CATATAN PERKEMBANGAN
Tanggal 3 maret 2014 pk.10.00
1. Masalah demam tifoid
S

Demam dan batuk sudah mulai berkurang, namun masih merasa lemas dan sedikit
kembung.

PF: suhu 37.5 C, RR 20x/menit, RL (-). Hasil IgM dengue (-), widal titer O dan
H 1/320. Kultur gaal tidak jadi dilakukan.

Sesuai dengan hasil RL dan pemeriksaan laboratorium, maka diagnosis demam

tifoid makin kuat. Secara klinis, kondisi pasien telah membaik.

Terapi dilanjutkan, edukasi pasien.

2. Masalah rhinitis simpleks

S

Hidung sudah tidak terlalu mampet, walau masih ada sekret cair dan bening; batuk
hanya sesekali.

PF: mukosa hidung hiperemis, faring masih sedikit memerah, tidak ada
pembesaran konka. Suara napas normovesikuler. Cek sputum telah dilakukan dan
tidak ditemukan bakteri lain. Cek sputum BTA (-). RO paru tidak jadi dilakukan.

Rhinofaringitis, TB paru, dan pneumonia tersingkirkan karena cek sputum telah

dilakukan dan tidak ditemukan adanya bakteri lain yang menyebabkan infeksi
sekunder. Secara klinis, pasien juga sudah membaik.

Lanjutkan terapi, edukasi, kontrol keadaan pasien.