FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA

(UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA)

Jl. Arjuna Utara No.6 Kebon Jeruk - Jakarta Barat
KEPANITERAAN KLINIK
STATUS OBSTETRI
FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
SMF OBSTETRI
RUMAH SAKIT : RS Tarakan

Nama Mahasiswa
Nim

: Maria Sarche Kuna

: 112015209

Tanda Tangan

Dr.Pembimbing/Penguji : dr. Kathleen, SpOG

...................

IDENTITAS PASIEN
Nama lengkap : Ny. SH

Jenis kelamin : Perempuan

Nama suami: Tn. A

Suku bangsa: Jawa

Tempat/tanggaI lahir: Jakarta, 01 Januari 1985

Agama : Islam

Status Perkawinan : Kawin

Pendidikan: SMA

Pekerjaan: Ibu rumah tangga

Alamat: Jalan Tanjung Wangi No 9 RT/RW 04/12 Penjaringan Jakarta Utara
A. ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis, Tanggal 05 April 2016 pukul 09.50 WIB
Keluhan utama:
Nyeri saat haid
Riwayat Penyakit Sekarang:
Pasien datang dengan keluhan nyeri saat haid. Nyeri dirasakan saat pertama kali
pasien mendapat haid. Frekuensi nyeri dirasakan terus menerus sepanjang haid
berlangsung. Nyeri dirasakan sangat hebat bahkan sampai mengganggu aktifitas sehari-hari.
Menurut keterangan pasien lama nya haid yang di alami bias lebih dari 7 hari dan jumlah
darah yang keluar saat haid dikatakan bertambah banyak. Pasien mengatakan tidak adanya

pembesaran pada perut nya. Pasien belum pernah hamil sebelumnya. Pasien menyangkal
adanya demam dan mual-muntah.
Penyakit Dahulu (Tahun, diisi bila ya (+), bila tidak (-)
(- ) Cacar

(-) Malaria

(-) Batu Ginjal / Saluran Kemih

(-) Cacar air

(-) Disentri

(-) Burut (Hernia)

(-) Difteri

(-) Hepatitis

(-) Batuk Rejan

(-) Tifus Abdominalis (-) Wasir

(-) Campak

(-) Diabetes

(-) Sifilis

(-) Alergi

(-) Tonsilitis

(-) Gonore

(-) Tumor

(-) Hipertensi

(-) Penyakit Pembuluh

(-) Demam Rematik Akut

(-) Ulkus Ventrikuli

(-) Perdarahan Otak

(-) Pneumonia

(-) Ulkus Duodeni

(-) Psikosis

(-) Gastritis

(-) Neurosis

(-) Tuberkulosis

(-) Batu Empedu

Lain-lain : (-) Operasi

(-) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan
Kakek (dari ayah)

Umur
(Tahun)
Lupa

Jenis
Kelamin
Laki-laki

Keadaan
Kesehatan
Meninggal

Kakek (dari ibu)

Lupa

Laki-laki

Meninggal

Nenek (dari ayah)

Lupa

Perempuan

Meninggal

Nenek (dari ibu)

Lupa

Perempuan

Meninggal

Ayah
Ibu

65
60

Laki-laki
Perempuan

Sehat
Sehat

Saudara

25

Laki-laki

Sehat

Penyebab
Meninggal
Tidak
diketahui
Tidak
diketahui
Tidak
diketahui
Tidak
diketahui
-

Adakah kerabat yang menderita :

Penyakit
Alergi
Asma
Tuberkulosis
Artritis
Rematisme

Ya

Tidak

Hubungan

Hipertensi
Jantung
Ginjal
Lambung
Riwayat Haid

Jumlah dan lamanya : 7 hari sampai 10 hari

Menarche: 17 tahun, siklus kurng dari 28 hari dan disertai nyeri
Riwayat Perkawinan
Ini merupakan perkawinan pertama pasien. Lama perkawinan sudah 3 tahun.
Riwayat Kehamilan
Belum pernah hamil.
Riwayat Persalinan
Kontrasepsi
(-) Pil KB

(-) Suntikan

(-) IUD

(-) Susuk KB

(-) Lain-lain

Riwayat sosial dan kebiasaan

Pasien tidak merokok ataupun minum minuman beralkohol. Pasien sering makan makanan
yang berminyak dan pedas.
ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul - judul yang bersangkutan
Harap diisi: Bila ya (+), bila tidak (-).
Kulit
(-) Bisul

(-) Rambut

(-) Keringat malam

(-) Kuku

(-) Kuning / Ikterus

(-) Sianosis

(-) Lain-lain

Saluran kemih/alat kelamin

(-) Disuria

(-) Kencing nanah

(-) Stranguri

(-) Kolik

(-) Poliuria

(-) Oliguria

(-) Polakisuria

(-) Anuria

(-) Hematuria

(-) Retensi urin

(-) Kencing batu

(-) Kencing menetes

(-) Deformitas

(-) Nyeri

(-) Ngompol (tidak disadari)

Ekstremitas
(-) Bengkak
BERAT BADAN
Berat badan rata-rata (Kg) : Tidak diketahui
Berat tertinggi kapan (Kg) : Tidak diketahui
Berat badan sekarang (Kg) : 44 kg
Tetap (+)

Turun (-)

Naik (-)

Pendidikan
(-) SD

(-) SLTP

(-) Akademi

(-) Universitas

(+) SLTA

(-) Sekolah Kejuruan

Kesulitan
Keuangan

: tidak ada kesulitan

Pekerjaan

: tidak ada kesulitan

Keluarga

: tidak ada kesulitan

Lain-lain

: tidak ada kesulitan

B. PEMERIKSAAN JASMANI (Physical Examinations)

Dilakukan tanggal 05 April pukul 10.00 WIB
Pemeriksaan umum
Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Compos mentis

Mata (konjungtiva, sklera)

: anemis (-/-), ikterik (-/-)

Tinggi badan

: 155 cm

Berat badan

: 44 kg

Tekanan darah

: 110/80 mmHg

Frekuensi Nadi

: 72 x/menit

Suhu

: 36,5 C

Frekuensi napas

: 20 kali/menit

Keadaan gizi

: Baik

Sianosis

: Tidak ada

Edema umum

: Tidak ada

Cara berjalan

: Normal

Mobilisasi (Aktif / Pasif)

: Aktif

Aspek Kejiwaan
Tingkah laku

: Wajar

Alam perasaan : Biasa

Proses pikir

: Wajar

Kulit
Warna

: Kuning langsat

Effloresensi: Tidak ada

Jaringan parut

: tidak ada

Pigmentasi: Tidak ada

Pertumbuhan rambut

: Merata

Pembuluh darah: Tidak menonjol

Suhu raba

: Normotomi

Lembab / kering: Lembab

Keringat

: Umum (-)

Turgor: Baik

Setempat (-)
Lapisan lemak

: Bersifat merata

Lain-lain

: (-)

Ikterus: Tidak ada

Edema: Tidak ada

Kelenjar getah bening

Submandibula

: tidak teraba membesar

Leher : tidak teraba membesar

Supraklavikula

: tidak teraba membesar

Ketiak : tidak teraba membesar

Lipat paha

: tidak teraba membesar

Dada
Bentuk

: Simetris

Pembuluh darah : Tidak ada

Buah dada

: Bersih.

Paru-paru
Inspeksi
Palpasi

Kiri
Kanan
Kiri
Kanan

Depan
simetris saat statis dan dinamis
simetris saat statis dan dinamis
sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus normal
sela iga normal, benjolan (-),

Belakang
simetris saat statis dan dinamis
simetris saat statis dan dinamis
sela iga normal, benjolan (-),
nyeri tekan (-), fremitus normal
sela iga normal, benjolan (-),

Perkusi

Kiri
Kanan

Auskultasi

Kiri
Kanan

Jantung
Palpasi
Perkusi
Auskultasi

nyeri tekan (-), fremitus normal

Sonor
Sonor
Vesikuler
Vesikuler

nyeri tekan (-), fremitus normal

Sonor
Sonor
Vesikuler
Vesikuler

Ictus cordis teraba pada sela iga 5, garis mid-clavicularis kiri, sebesar 2,5 cm
Batas atas: sela iga 2 garis parasternalis kiri
Batas kanan: sela iga 4 garis parasternalis kanan
Batas kiri: sela iga 5, garis mid-clavicularis kiri
BJ I-II normal, reguler, murmur (-), gallop (-), keempat katup terdengar
normal saat membuka dan menutup

Perut
Inspeksi : Rata simestris kanan kiri
Alat Kelamin:
Inspeksi : Vulva tampak tidak ada kelainan , luka (-), varises (-), radang dan tumor (-).
Colok Vagina:
Portio tebal lunak.
Inspekulo:
Cairan amnion (-)

laserasi (-)

lendir (-)

Tungkai dan Kaki

Luka
: tidak ada
Varises
: tidak ada
Edema
: tidak ada
Lain-lain
: tidak ada
LABORATORIUM RUTIN
Lab tanggal

: 05 april 2016

Darah
Hb

: 12,4 g/dL

Ht

: 40%

Leukosit

: 6.200 /L

Trombosit

: 200.000/L

Protein urin

:-

RINGKASAN (RESUME)
Pasien dengan nyeri perut setiap kali haid. Lama haid lebih dari 1 minggu, disertai
perdarahan yang banyak saat haid. Tidak adanya pembesaran pada perut. Pasien sudah 3
tahun menikah namun belum hamil.
Pemeriksaan Fisik :

Tekanan darah 110/80 mmHg , frekuensi nadi 44 x/menit, suhu 36,5 C, frekuensi

napas 20 kali/menit,
Perut: Tampak rata.
Pemeriksaan colok vagina: portio tebal dan lunak
ekstremitas bengkak dan terasa keram
Hasil pemeriksaan penunjang semua dalam batasan normal.

DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS KERJA

Diagnosis kerja :
Ny. P. Dengan adenomiosis
Dasar diagnosis :
Pada anamnesis didapatkan adanya nyeri saat haid, disertai adanya perdarahan yang
banyak selama haid.

Pemeriksaan yang dianjurkan :

Pemeriksaan USG lanjutan

Pemeriksaan hormon
Pemeriksaan histopatologi

Rencana pengelolaan
-

Pengobatan hormonal 6 bulan

Nyeri dan perdarahan nya ditangani dengan pemberian suntikan progesteron depot
seperti suntikan KB

Konsultasikan ke spesialis obgyn.

Edukasi pasien
-

Menenangkan pasien
Menjelaskan keadaan pasien dan pihan terapi yang akan dilakukan.

Prognosis

Ad vitam

: Dubia ad bonam

Ad fungsionam

: Dubia ad bonam

Ad sanationam

: Dubia ad bonam