Universidad del Zulia

Facultad de Medicina
Ctedra Ciruga y Ortopedia
Hospital General de Sur Dr. Pedro Iturbe
Univ. Jess D. Mndez. R
C.I. 23.876.941

CASO CLNICO
I.

Datos del paciente

Nombre: Enderson Enrique Rincn Gonzlez
Edad: 20 aos
Cdula: 25. 345. 939
Fecha de ingreso: 27/04/16

II.

Motivo de consulta
Cada de su propia altura

III.

Enfermedad actual
Paciente masculino de 20 aos de edad, ingresado al servicio el da 27/04/16,
presentando, posterior a cada de su propia altura, dolor, aumento de volumen y
limitacin funcional en muslo de miembro inferior izquierdo. Se realiza radiografa, en la
que se evidencia fractura subtrocantrea de fmur izquierdo; motivo por el cual, se
decide su ingreso.

IV.

Diagnstico de ingreso
Fractura subtrocantrea cerrada simple de fmur izquierdo

V.

Antecedentes
a. Traumtico: Fractura de epfisis proximal de fmur hace 2 meses aproximadamente;
manejado ortopdicamente por este servicio con traccin esqueltica e
inmovilizacin; por no disponibilidad de pabelln y tiempo prolongado, se evidenci
en radiografa de control cayo seo y datos de consolidacin sea, motivo por lo cual
se egresa.

VI.

Examen fsico
a. Estado general: Paciente en condiciones clnicas estables, con buena coloracin de
piel y mucosas
b. Examen mental: Orientado en tiempo, espacio y persona
c. Cabeza: Normocfalo
d. Ojos: Pupilas isocricas, normorreactivas a la luz
e. Odo: Pabellones auriculares bien implantados
f. Nariz: Fosas nasales permeables
g. Boca: Mucosa oral hmeda
h. Cuello: Simtrico, mvil, trquea central
i. Ganglios linfticos: No se palpan linfadenopatas
j. Trax: Simtrico, normoexpansible
k. Sistema respiratorio: MV audible en ambos campos pulmonares sin agregados
l. Sistema cardiovascular: Ruidos cardacos ritmos sin soplos; pulso central acorde
con el pulso perifrico
m. Abdomen: Plano, blando, depresible, no doloroso a la palpacin
n. Miembro inferior: No se evidencia deformidad, dorsiflexin digital conservada,
movilizacin pasiva del miembro dolorosa en todos sus rangos, pulso pedio y tibial
posterior presente, llenado capilar < 2 segundos, nivel sensitivo conservado, niega
parestesia

VII.

Evolucin
Paciente con diagnostico conocido, en su IX da de evolucin intrahospitalaria, en
condiciones clnicas estables, afebril, hidratado, eupneico. Refiere dolor a la
movilizacin del miembro inferior izquierdo. Al examen fsico, se evidencia frula
suropdica antirrotacional funcional en miembro inferior izquierdo; pulsos poplteo
presente, llenado capilar distal < 2 segundos, dorsiflexin digital presente; no dficit
motor y sensitivo aparente, niega parestesias.

VIII.

Plan

Completar preoperatorio
Definir turno quirrgico

 Intervencin quirrgica: reduccin cruenta y osteosntesis