Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
ACUZELE bolnavului:
Durere in francul drept
Meteorism postprandial
Scadere ponderala
Labilitate emotionala
Miros neplacut din cavitatea bucala
Slabiciune generala, oboseala
ANAMNEZA VIETII
Date biografice: Pacienta s-a nascut in s. Cricova, str. Chisinaului 76, a crescut si s-a dezvoltat
corespunzator normelor in conditii satisfacatoare. Conditiile de trai sunt bune. Alimentatie calitativ
echilibrata, cantitativ suficienta.
Activitate de munca: nu lucreaza
Aparatul respirator
Acuze: nu prezinta
Inspectia: cutia toracica de forma obisnuita, ambele hemitorace participa simetric si uniform la actul
respirator. Respiratie mixta. FR=18 minut, SPO2=96%. Narile sunt dilatate in actul de respiratie, vocea
neschimbata.
Palpatia: elasticitatea cutiei toracice este pastrata, locuri dureroase nu se atesta. Vibratia locala se
transmite uniform pe toata aria pulmonara. Dureri nu se atesta
Percutia comparativa: sonoritate pulmonara nemodificata
Percutia topografica:
1. Limitele pulmonare apexiene
Dreapta
Stnga
a) anterioare
4 cm superior de clavicul
4 cm superior de clavicul
b) posterioare
Procesus spinosus C 7
Procesus spinosus C 7
5 cm
5 cm
Limitele pulmonare
inferioare
Dreapta
Stnga
a) parasternal
Spaiul intercostal 5
b) medioclavicular
c) axilar anterioar
d) axilar medie
e) axilar posterioar
f) scapular
g) paravertebral
La nivelul vertebrei Th 11
La nivelul vertebrei Th 11
7 cm
7 cm
Auscultatia: Frecventa respiratiei 18 /min. In plamin se ausculta murmurul vezicular, fara raluri.
Sistemul cardiovascular
Acuze: nu prezinta
Inspectia: la inspectia vaselor gitului nu se determina pulsatie patologica a arterelor carotid. La inspectia
regiunii precordiale nu se determina bombare sau retractile. Pulsatii in epigastru nu se determina. Pe
membrele inferioare in regiunea gambelor nu se determina edeme.
Pulsul este 70/min., ritmic, plin, tensiunea si amplitude pulsului pe artera radial sunt marite. Pulsul se
determina pe arterele femurale, poplitei, tibialis posterior si dorsalis pedis ale ambelor picioare.
Palparea regiunii precordiale: la palpare socul apexian situate in spatial intercostal sting V, pe linia
medioclaviculara, lateral de linia medioclaviculara cu 1,5 cm. Suprafata socului apexian aproximativ 2
cm2, inaltimea, puterea si rezistenta in norma. Socul cardiac nu se determina. Freamat sistolic si diastolic
la palpatie nu se determina.
Percutia cordului: determinarea matitatii relative a cordului: limita dreapta se afla in spatial intercostal
IV din dreapta cu 1 cm lateral de marginea sternului; limita stinga se afla in spatial intercostal V sting cu 1
cm medial de linia medioclaviculara; limita superioara se afla pe linia parasternala stinga, la nivelul
spatiului intercostal II. Dimensiunile pediculului vascular in spatial intercostal II constituie 5 cm.
dimensiunea transversal a cordului constituie 12 cm. configuratia cordului este normala.
Auscultatia cordului: Zgomotele cardiace in punctele de auscultatie sunt clare, ritmice. In punctul I de
ausculatatie, la apex, ambele zgomote cardiace sunt clare, ritmice. In focarul aortic-Zg,II se aude mai bine
ca zgomotul I e mai scurt si de tonalitate mai inalta.
Inspectia venelor: venele jugulare-nu se determina pulsatie patologica sau turgescenta. Pe membrele
inferioare visual si palpator nu se determina varice.
Tensiunea arteriala:
Bratul sting TA este 120/70 mmHg
Bratul drept TA este 120/70 mmHg
Aparatul digestiv
La inspectie cavitatea bucala: mucoasa de culoare roza fara ulceratii. Gingiile nu sunt hiperemiate,
mucoasa gingiilor fara particularitati patologice. Limba umeda, saburata, fara ulceratii. Dintii sunt in
stare satisfacatoare, dureri la masticatie nu prezinta. Abdomenul forma si volumul normale, simetric,
ombilicul de forma normal, participa in actul de respiratie, pulsatie epigastrica vizibila sau peristaltism
vizibil nu sunt prezente, colaterale venoase(capul medusei) nu se atesta.
La palpare superficiala: abdomenul este moale, putin balonat, sensibil in regiunea flancului drept pe
traiectul colonului ascendent. Simptome de iritare peritoniala nu au fost evidentiate.
La palparea
Cecul-se palpeaza in fosa ileaca dreapta, indolor, moale.
Colonul ascendent se palpeaza fiind spasmat, dureros.
Colonul descendent indolor.
Ficatul: nu se palpeaza
Vezica biliara la parpare indolora.
Splina: nu se palpeaza
Aparatul reno-urinar:
Bolnavul nu prezinta acuze ale tractului urinar. Edeme pe fata si periorbital lipsesc.
La inspectia regiunii lobare edem, eritem nu se determina.
Palpator la palparea bimanuala a rinichilor nu se palpeaza polii inferiori.
Percutor simptomul de tapotament (jordani) negative bilateral.
Auscultativ sufluri pe rinichi nu se determina. Mictiui libere, nedureroase. Organelle genitale externe in
norma.
Sistemul endocrin
Tesutul subcutanat este dezvoltat normal, uniform pe tot corpul. Pe tegumente nu se observa suprafete
hiperpigmentate sau depigmentate. Glanda tiroida nu este marita in dimensiuni, indolora la palpare.
Ascultativ deasupra glandei tiroide nu se aude suflu.
Sistemul nervos
Inspectia: pacienta raspunde adecvat la intrebari. Sensibilitatea tactile, gustatva, dureroasa este pastrat.
Somnul nu este dereglat.
146g/l
5,54 *10 /l
10,1 *10 /l
2%
52 %
42%
3%
1%
4 mm/h
Norma
120-140g/l
3,9-4,7*10/l
0,85-1,05
4,0-9,0*10/l
1-6%
47-72%
19-37%
3-11%
0,5-5%
2-15mm/h
DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
Se diferentiaza de numeroase afectiuni cu sindroame clinice asemanatoare: ulcer gastric, ulcer doudenal,
boli ale intestinului subtire, boli ale intestinului gros, litiaza biliara, ateroscleroza mezenterica cu sindrom
de malabsorbtie ischemica, stenoze jejunale, boli metabolice. Este greu diagnosticul diferential de
tumorile pancreatice. Anamneza, contextul clinic si exploararile dirijate elucidiaza diagnosticul.
DIAGNOSTICUL CLINIC
Conform datelor colectate acuze durere in francul drept, meteorism postprandial, scadere ponderala,
labilitate emotionala, miros neplacut din cavitatea bucala, slabiciune generala, oboseala, inspectiei,
palpatiei, percutiei si auscultatiei precum si in corelatie cu datele paraclinice examenul sumar al singelui
(hemoglobina 146 g/l, eritrocite 5,54, leucocite 10,1), examenul biochimic al singelui (bilirubina
directa 3,6 mmol/l, glucoza 5,59 mmol/l, colesterol 6,38 mmol/l, trigliceride 3,56 mmol/l),
examenul instrumental (Esofagogastroduodenoscopia- gastropatie eritematoasa exudativa. Insuficienta
cardiei. USG- aspect ecoscopic normal. Ecografia- hepatomegalia. Modificari difuze in parenchimul
hepatic si pancreatic) se confrma diagnosticul clinic pancreatita cronica recidivanta cu deredlarea functiei
exocrine. Neo cu focar primar. Colecistita cronica acalculoasa cu remisiune incomplete.
ZILNICUL
11.11.16
Starea generala a pacientului stabila, cu ameliorare.
Acuze: dureri in timpul deplasarii in articulatiile coxofemurala si in regiunea lombara cu
ameliorare ulterioara in timpul miscarilor.
Obiectiv: tegumente roz-pale, hiperemia pometilor.
Edeme periferice usor persistente pe gambe.
In plamiini auscultator murmul diminuat bazal bilateral FR-17/min
Zgomote cardiace ritmice sonore, FCC-68/min, TA- 125/80 mmHg,
Abdomen moale, indolor la palpare, acte fiziologice regulate.
12.11.16
Starea generala a pacientului stabila, cu ameliorare.
Acuze: dureri in timpul deplasarii in articulatiile coxofemurala si in regiunea lombara cu
ameliorare ulterioara in timpul miscarilor.
Obiectiv: tegumente roz-pale, hiperemia pometilor.
TRATAMENTUL BOLNAVULUI
Regimul: de repaus parial.
Alimentaia: alimentatie fractionata, aport alimentar de 2500-3000 kkal zilnice.
Restrictii la grasimi in stare pura, reducerea aportului de alimente crude, evitarea alcoolului, fumat,
medicamente cu actiune iritanta.
Tratamentul medicamentos:
Sol. Ringher 500 ml
Platifilin 0,2 % 2 ml i/m
Ranitidin 2 ml
Sol Glucoza 5% Vit C
Suspensie Biolae Peros
Pancreatin 1*3/zi
Malox 1*3/zi
Fomatidin 40 mg
XII. EPICRIZA
Pacientul Bolocan Oleg Profiru, 16.09.1973, originar din s. Cricova str. Chisinaului s-a internat pe
data de 10.11.2016, in IMPS SCM Sfintul Arhanghel Mihail, unde a fost internata timp de 8 zile:
11.11.2016-18.11.2016.
Diagnosticul de internare neo cu focar primar.
Conform datelor colectate acuze durere in francul drept, meteorism postprandial, scadere ponderala,
labilitate emotionala, miros neplacut din cavitatea bucala, slabiciune generala, oboseala, inspectiei,
palpatiei, percutiei si auscultatiei precum si in corelatie cu datele paraclinice examenul sumar al singelui
(hemoglobina 146 g/l, eritrocite 5,54, leucocite 10,1), examenul biochimic al singelui (bilirubina
directa 3,6 mmol/l, glucoza 5,59 mmol/l, colesterol 6,38 mmol/l, trigliceride 3,56 mmol/l),
examenul instrumental (Esofagogastroduodenoscopia- gastropatie eritematoasa exudativa. Insuficienta
cardiei. USG- aspect ecoscopic normal. Ecografia- hepatomegalia. Modificari difuze in parenchimul
hepatic si pancreatic) se confrma diagnosticul clinic pancreatita cronica recidivanta cu deredlarea functiei
exocrine. Neo cu focar primar. Colecistita cronica acalculoasa cu remisiune incomplete.
Ca tratament i s-a prescris regimul: de repaus parial, alimentaia: alimentatie fractionata, aport alimentar
de 2500-3000 kkal zilnice. Restrictii la grasimi in stare pura, reducerea aportului de alimente crude,
evitarea alcoolului, fumat, medicamente cu actiune iritanta, iar ca tratament medicamentos: Sol. Ringher
500 ml, Platifilin 0,2 % 2 ml i/m, Ranitidin 2 ml, Sol Glucoza 5% Vit C, Suspensie Biolae Peros,
Pancreatin 1*3/zi, Malox 1*3/zi, Fomatidin 40 mg, Alprazolam 0,25 mg seara
In urma tratamentului starea pacientei s-a ameliorat fiind externata ulterior.
Pacientului i s-a recomandat alimentatie fractionata, aport alimentar de 2500-3000 kkal zilnice.
Restrictii la grasimi in stare pura, reducerea aportului de alimente crude, evitarea alcoolului, fumat,
medicamente cu actiune iritanta. Evidenta la enterogastrolog.