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Litase Renal
Introduo
Litase renal uma doena frequente que acomete mais homens que mulheres (atualmente
em proporo inferior a 2:1) e pode estar localizada nos rins, ureter, bexiga e uretra.
A recorrncia da litase renal comum e aproximadamente 50% dos pacientes apresentaro
um segundo episdio de litase, aps 5 a 10 anos do primeiro, se no forem submetidos a nenhum
tipo de tratamento.

Tipos de Clculo
Aproximadamente 75-80% dos pacientes com urolitase apresentam clculos de clcio, sendo
que a maioria destes so compostos primariamente de oxalato de clcio e, com menor frequncia,
fosfato de clcio. Os outros tipos principais incluem clculos de cido rico, estruvita (fosfato de
amnio magnesiano) e cistina. O mesmo paciente pode ter um clculo misto.
A formao dos clculos urinrios o resultado de um processo complexo e multifatorial. Os
principais mecanismos fisiopatognicos responsveis pela sua formao so distrbios metablicos,
infeces urinrias, anormalidades anatmicas e causas idiopticas. Outros fatores envolvidos na
litognese so o pH urinrio, o volume urinrio e a dieta.
Os principais fatores de risco conhecidos so:

questes dietticas (baixa ingesto hdrica, dieta pobre em clcio e rica em protena
animal e sdio);

histria prvia pessoal ou familiar de nefrolitase;

infeco urinria de repetio;

uso de medicamentos (aciclovir, sulfadiazina e indinavir);

hipertenso, diabetes e obesidade.

Os clculos de clcio esto associados a alteraes bioqumicas urinrias:

hipercalciria, com ou sem hipercalcemia;

hiperoxalria (associada doena inflamatria intestinal e/ou malabsoro intestinal


ou hiperoxalria primria);

hipocitratria, que pode ser importante em pacientes com acidose metablica. No


entanto, hipocitratria leve ocorre numa proporo significativa de formadores de
clculo na ausncia de acidemia aparente. Citrato um importante inibidor da
formao de clculos de oxalato e fostato de clcio;

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pH urinrio persistentemente alcalino, como ocorre na acidose tubular renal distal


(tipo I). Urina alcalina est associada com a formao de clculos de fosfato de clcio;

baixo volume urinrio, que aumenta a concentrao dos fatores litognicos.

Certas condies predisponentes esto associadas formao de clculos de clcio:

hiperparatireoidismo primrio, que suspeitado na presena de hipercalcemia


(usualmente leve e intermitente);

anormalidades anatmicas do trato urinrio (rins em ferradura, obstruo da juno


ureteroplvica, divertculos calicinais e rim esponja medular) que aumentam o risco de
litase por determinar obstruo e estase urinria.

acidose tubular renal distal (tipo I), em que o pH urinrio persistentemente alto e
leva acidose metablica na maioria dos pacientes.

Outros tipos de clculos:


Acido rico ocorrem principalmente devido urina persistentemente cida (pH urinrio <
5,5) bem como em situaes de hiperproduo e excreo de cido rico;
Estruvita formam-se apenas em pacientes com infeco urinria crnica devido a
microorganismo produtor de urease como Proteus e Klebsiella; no entanto, tem-se observado que
mesmo bactrias no produtoras de urease, tal como a Escherichia coli, podem criar condies
litognicas por centralizarem o processo de cristalizao.
Cistina podem se desenvolver em pacientes com cistinria (doena autossmica recessiva
caracterizada por uma inabilidade no manuseio dos aminocidos dibsicos).

Sinais e Sintomas
Pacientes podem apresentar sintomas clssicos como clica renal e hematria, porm outros
podem ser assintomticos ou ter sintomas atpicos como dor abdominal, nusea, alterao de jato
urinrio, dor no pnis ou testculo. Classicamente quando o clculo est no clice renal e apresenta
pequeno volume, costuma ser assintomtico, causando somente hematria microscpica. Quando
dispostos na pelve renal, podem causar abraso na movimentao, levando a dor lombar. A dor em
clica em maior intensidade, caracterizada pela clica renal, ocorre aps obstruo do fluxo urinrio
e, consequentemente, hidronefrose. A dor pode irradiar-se da regio lombar para flanco ou tambm
para testculos/grande lbio homolateral. acompanhada de nusea, vmito e plenitude abdominal,
podendo ocorrer hematria macroscpica no episdio de dor. Presena de febre e piria (> 5

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leuccitos por campo em sedimento urinrio) sugere pielonefrite sobreposta, com predisposio
bacteremia e sepse urinria.

Diagnstico
O diagnstico feito mais comumente pelo raio-x de abdmen ou pela ecografia de vias
urinrias. Se um dos exames for negativo (raio-x ou ecografia), sugere-se solicitar o outro exame caso
a dvida diagnstica persista. O exame de maior probabilidade de identificar o clculo a tomografia
computadorizada helicoidal sem contraste, porm tem a desvantagem de exposio irradiao e
acesso restrito na Ateno Primria a Sade. Em resumo, apesar de a tomografia computadorizada
ter mais sensibilidade e especificidade que a urografia excretora ou a ultrassonografia, a
ultrassonografia capaz de detectar praticamente todas as pessoas que no eliminaram o clculo
urinrio espontaneamente.

Investigao Metablica:
Aps a eliminao dos clculos existentes, o paciente pode ser submetido a investigao
metablica para determinar a causa da urolitase e planejar o tratamento necessrio. No h
consenso se avaliao metablica completa deve ser realizada aps o aparecimento do primeiro
clculo.
Avaliao metablica completa, em adio aos testes laboratoriais bsicos, est indicada em
todos os pacientes com mltiplos clculos na primeira apresentao, em pacientes com histria
familiar fortemente positiva para litase renal e em indivduos com doena ativa, que definida como
formao recorrente de clculos, aumento de clculo pr-existente ou com passagem recorrente de
cristais. A avaliao tambm est indicada em nefrolitase em crianas ou adolescentes.
A avaliao metablica completa consiste em dosagem de sangue e urina, incluindo pelo
menos duas coletas de urina de 24 horas com dosagem urinria de clcio, cido rico, oxalato,
fsforo, cistina, citrato, sdio e creatinina. A mensurao da excreo urinria de creatinina permite
a avaliao da coleta correta da urina de 24h. Deve ser realizada determinao srica de clcio,
fsforo, albumina, creatinina, bicarbonato e cido rico. Nos pacientes com valores de clcio urinrio
acima do normal ou prximos ao limite superior, recomenda-se a solicitao de paratormnio (PTH)
para investigao de hiperparatireoidismo.

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Os parmetros bioqumicos em urina de 24 horas usualmente definidos como dentro da


normalidade so os seguintes:

clcio urinrio: < 4mg/Kg/dia em adultos e crianas de ambos os sexos ou < 250mg/dia em
mulheres e < 300mg/dia em homens;

cido rico urinrio: < 750mg/dia em mulheres e < 800mg/dia em homens;

oxalato urinrio: < 44 mg/dia em ambos os sexos;

citrato urinrio: 320mg/dia em ambos os sexos;

cistinria: amostra qualitativa negativa ou < 100mg/dia em urina de 24 horas;

creatinina urinria: em pacientes com menos de 50 anos 20 a 25mg/Kg/dia em homens e


15 a 20mg/Kg/dia em mulheres .

Tratamento no Episdio Agudo


A maioria dos pacientes podem ser manejados conservadoramente com analgesia durante o
episdio agudo. Tratamento inicial da clica renal realizado com analgsico potente opiceo ou
AINE. Hidratao forada na clica renal aguda no indicada.
Deve-se encaminhar para tratamento hospitalar de urgncia os pacientes sem controle
adequado da dor, se existir a possibilidade de gravidez ectpica (mulher em idade frtil com atraso
menstrual) ou aneurisma de aorta, infeco urinria, litase com suspeita de obstruo em rim
nico e/ou anria.
pouco provvel que clculos ureterais maiores que 10 mm sejam expelidos. Portanto,
nesses casos, a avaliao com o urologista necessria. Para clculos ureterais menores ou iguais a
10 mm em pacientes que apresentam sintomas controlveis e no apresentam razo para remoo
cirrgica imediata, o acompanhamento pode ser conservador com analgesia e terapia
medicamentosa que aumenta a probabilidade de liberao do clculo. utilizado preferencialmente
bloqueador alfa-adrenrgico (tansulosina 0,4mg/dia ou doxazosina de 2 a 4mg/dia) por 4 semanas.
Bloqueadores dos canais de clcio, como a nifedipina (30mg/dia), tambm podem ser utilizados na
indisponibilidade do bloqueador alfa-adrenrgico. Nesses casos, o paciente deve estar atento para a
eliminao do clculo e caso no seja expelido deve-se solicitar um novo exame de imagem em 6
semanas para identificar sua expulso.
A perda de funo renal irreversvel no ocorre na obstruo aguda unilateral, mas pode ser
uma complicao resultante de obstruo crnica, pielonefrite de repetio, pionefrose, cicatriz
cirrgica e nefrectomia parcial ou total.

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A hidronefrose
Tratamento para preveno de recorrncia
Medidas gerais:
Hiper-hidratao (ingesta de 2,5 a 3 litros por dia para produo de no mnimo 2 litros de
urina/dia);
Medidas dietticas:

ingesta normal de clcio alimentar;

reduo da ingesta de sdio;

reduo da ingesta de protena animal;

dieta rica em fibras, legumes e frutas (citrato);

aumento da ingesta de potssio alimentar.

controle do peso.

Medidas especficas nas anormalidades mais comuns:


Hipercalciria (idioptica, afastada hipercalcemia):
Dieta com ingesta normal de clcio, hipossdica e com restrio de protenas animais.
Diurticos tiazdicos: hidroclorotiazida 25mg/dia ou clortalidona .
Hiperuricosria:
Alopurinol: 100 a 300mg/dia.
Citrato de potssio (com objetivo de alcalinizar a urina mantendo pH acima de 5,5): 1020meq, 3 vezes ao dia.

Hipocitratria:
Citrato de potssio: 10-20meq, 3 vezes ao dia.

Clculos de estruvita e coraliforme:


Pacientes com clculos de estruvita devem ser submetidos a uma avaliao metablica,
similar avaliao realizada em pacientes com outros tipos de clculos. O tratamento antibitico
raramente bem sucedido, e estes pacientes devem ser encaminhados ao urologista para realizar
interveno cirrgica. No entanto, se a urocultura for positiva, deve-se fazer tratamento de acordo
com sensibilidade, pois pode-se evitar crescimento do clculo.

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Nefrolitase assintomtica:
Clculos pequenos assintomticos (menores que 10 mm), no infectados, sem evidncia de
obstruo podem ter manejo expectante. Em torno da metade vai se tornar sintomtico em 5 anos.
Pacientes de alto risco, como pilotos de avio e outras profisses de risco, podem ser submetidos a
avaliao metablica e tratamento intervencionista, assim como pacientes com doenas
neurolgicas, imunossupresso e anormalidades do trato urinrio como rim nico.

Quando encaminhar
Para emergncia:

clculo com evidncia de infeco concomitante;

clculo obstrutivo em rim nico ou em paciente transplantado renal;

dor refratria ao tratamento clnico (analgesia e terapia expulsiva);

Insuficincia renal aguda.

Para ambulatrio de urologia:

Clculos ureterais e renais > 10 mm.

Clculos ureterais entre 4 e 10 mm que no foram eliminados aps seis semanas de


tratamento conservador.

Clculos vesicais.

Clculo renal sintomtico (episdios recorrentes de dor, hematria ou infeco de trato


urinrio).

*Clculos renais com menos de 10 mm assintomticos no devem ser encaminhados para


avaliao com urologista.

Para ambulatrio de nefrologia:

Impossibilidade de investigar etiologia dos clculos com exame de eletrlitos na urina de 24


horas e exames sricos.

Nefrolitase recorrente com causa metablica identificada e com indicao de tratamento


farmacolgico que no pode ser realizado na APS.

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