SUB GERENCIA DE COMERCIALIZACIÓN, 

PROMOCIÓN EMPRESARIAL Y DESARROLLO PROY. PRODUCTIVOS

DECLARACIÓN JURADA DE OBSERVANCIA
DE CONDICIONES DE SEGURIDAD
FORMATO PARA AUTORIZACIONES MUNICIPALES 
VINCULADOS AL FUNCIONAMIENTO

SECRETARIA TÉCNICA ‐ MDC

FORMULARIO GRATUITO

C ‐ 002

I. DATOS DEL SOLICITANTE 
ZAPATA DIEGUEZ, CHRISTIAM OMAR
01. APELLIDOS Y NOMBRES O RAZÓN SOCIAL 

MEGANET
02. NOMBRE COMERCIAL

10400799577
03. R. U. C

05. TELEFÓNO

40079957
06. D.N.I / C. E

CATACAOS
09. DISTRITO

PIURA / PIURA
10. PROVINCIA / DPTO

c‐meganet@hotmail.com
04. CORREO ELECTRÓNICO // E‐ MAIL

JR. MARIANO DIAZ
07. Av./Jr. /Ca / Psje

CENTRO

1349

INT Mz LOT 08. URB./ AA. HH./ OTRO

GIRO O ACTIVIDAD COMERCIAL QUE REALIZA:    SERVICO DE COMUNICACIONES
____________________________________________________________________________________________________________________________________

CENTRO EDUCATIVO, CENTRO DE SALUD, HOSPITAL, ESTADIO

II. DECLARACIÓN JURADA
El Propietario y/o Conductor del Local Comercial o Establecimiento, DECLARA BAJO JURAMENTO, lo siguiente:
11. ARQUITECTURA

SI

El Ingreso 
El Ingreso / Salida del Local presenta un ancho libre de mínimo de 0.90 
Salida del Local presenta n ancho libre de mínimo de 0 90 m., la puerta no abre directamente sobre un 
la p erta no abre directamente sobre n
desnivel y las vías de evacuación se encuentra libres de obstáculos, vidrios o espejos
12. ESTRUCTURAS
11.1

X

12.1 El Local no presenta severo deterioro en paredes, columnas, techos y vigas

X

12.2 El falso techo esta fijo y no es de material inflamable

X

NO 
CORRESPONDE

13. INSTALACIONES ELÉCTRICAS
El tablero eléctrico es de material no combustible (metal resina), tiene interruptores termo magnéticos (ITMs) y no utiliza
llaves de cuchilla
13.2 El tablero eléctrico tiene interruptores diferenciales (para instalaciones nuevas a partirdel 1º de Julio del 2006) 
13.1

13.3
13.4
13.5
13.6

No se utiliza cable mellizo en instalaciones fijas. El cableado eléctrico se encuentra protegido mediante canaletas o tubos de
PVC y las cajas de paso tienen tapa
Los toma corrientes tienen conexión a tierra en baños, cocina y para equipos con enchufes con tres espigas. Los toma
corrientes se encuentranb en buen estado y no se utiliza adapatadores múltiples 
Los Equipos de alumbrado (focos, fluorescentes, lámparas , etc.,) no presentan conexiones expuestas. Si cuenta con luces
de emergencia, éstas se encuentran operativas
Tiene pozo de puesta a tierra y certificado de medición de la resistencia (menor o igual a 25)

X
X
X
X
X
X

13.7 Los anuncios publicitarios con energía eléctrica tienen cableado adecuado y cuentan con conexión a tierra

X

14. SEGURIDAD Y PROTECCIÓN CONTRA INCENDIO
14.1 El Local cuenta con señales de Seguridad (Salida, Riesgo Eléctrico y Extintores)

X

2
El Local cuenta al menos con un Extintor de Polvo Químico Seco de 6 Kg., o un Extintor por cada 25 m de Área. Los
14.2
Extintores estan operativos y con carga vigente
Los materiales y/o productos están almacenados de forma segura (evitando que se caigan) y sin obstruir las vías de
14.3
evacuación

14.4

X
X

Las instalaciones de gas (GLP) que utilizan balones mayores a 25 Kg., tienen tuberias de cobre y están alejados de
interruptores y toma corrientes. Los balones de gas se ubican en lugares ventilados y alejados de cualquier fuente de calor

14.5 Las campanas y ductos de extracción de humo (chimeneas) se encuentran libres de grasa

FECHA:

22

01

11

DNI /CE Nº

40079957

X
X

FIRMA DEL SOLICITANTE

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful