ANGKET PELAYANAN RAWAT INAP

BURUK KURANG BAIK ISTIMEWA

1. Kecepatan dokter
dalam menangani
keluhan penyakit
Anda
2. Keramahan Dokter

4. Tanggapan Dokter
terhadap keluhan
5. Penjelasan Dokter
tentang penyakit
Anda

Assalamualaikum wr. Wb
Bapak/Ibu yang kami hormati, untuk peningkatan mutu pelayanan
di RS. KH. Abdurrahman Syamsuri Paciran Lamongan, kami
mohon kesediaan Bapak/Ibu mengisi angket ini. Atas kesediaan
Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih.
Wassalamualaikum wr. Wb

Tempat :
Ruang
Tgl. Masuk
F.

:
:

PENDAFTARAN

35. Kecepatan
penerimaan pasien
oleh petugas
pendaftaran
36. Keramahan petugas
pendaftaran
37. Penjelasan tentang
tariff Rumah Sakit

BURUK KURANG

BAIK

ISTIMEWA

B. PERAWAT

BURUK KURANG BAIK ISTIMEWA

21. Kebersihan kamar

mandi
22. Persediaan air di
kamar mandi
BURUK KURANG BAIK ISTIMEWA

6. Kemudahan perawat
untuk dihubungi
7. Kecepatan perawat
dalam pelayanan
8. Keramahan perawat
9. Keterampilan
perawat
10. Penjelasan perawat
tentang tindakan
yang akan dilakukan
C. MAKANAN DAN BURUK KURANG BAIK ISTIMEWA
MENU
11. Kebersihan makanan
yang disajikan
12. Variasi menu yang
dihidangkan
13. Penyajian makanan
(kehangatan/kesegar
an)
14. Kelezatan makanan
15. Ketepatan waktu
penyajian makanan
16. Penjelasan informasi
tentang diet
(konsultasi gizi)

D. KEBERSIHAN dan
KENYAMANAN
17. Kebersihan ruang
perawatan
18. Kesegaran ruang
perawatan
19. Kebersihan tempat
tidur
20. Penggantian sprei

3. Keterampilan Dokter

CARA MENGISI
1.
Berilah tanda silang pada kolom yang tersedia, sesuai dengan
pilihan anda
2.
Tulislah saran Anda pada tempat yang di sediakan
3.
Setelah diisi masukkan ke kotak angket/saran

a.
b.
c.

A. DOKTER

E. LAYANAN/ SARANA
PENUNJANG

23. Kecukupan peralatan

Rumah Sakit
24. Kelengkapan obat
oleh Rumah Sakit
25. Keramahan petugas
kamar obat
26. Kecepatan layanan
kamar obat
27. Keramahan petugas
laborat
28. Kecepatan layanan
laborat
29. Keramahan petugas
radiologi
30. Kecepatan layanan
radiologi
31. Penerimaan
bimbingan kerohanian
32. Keramahan petugas
bimbingan kerohanian
33. Kecepatan petugas
dalam layanan
administrasi dan
keuangan
34. Keramahan petugas
Administrasi/Keuangan

BURUK KURANG BAIK ISTIMEWA