Sodio y Agua

Equilibrio hdrico - Factor osmolalidad

La concentracin de solutos o partculas en un lquido se puede
conocer por medio de su osmolalidad, y se expresa en miliosmoles
por kilogramo de agua (mosmol/kg).
La secrecin de vasopresina, la ingestin de agua y el transporte de
ese lquido por riones participan para mantener la osmolalidad
hdrica en el cuerpo del ser humano entre 280 y 295 mosmol/kg.
Si aumenta la osmolalidad plasmtica (ejemplo: al perder lquidos
por transpiracin, etc), cuando supera cierto lmite (en promedio,
285 mosmol/kg) la secrecin de ADH es estimulada, se activa
tambin la sed y con ella la ingestin de agua. Y la intensidad
percibida de la sed estar en funcin de la osmolalidad circulante.
[A ms osmolalidad => ms sed + orina concentrada por la ADH]
Inversamente: el descenso de la osmolalidad (ejemplo: tras ingesta
hdrica), desencadena en los osmorreceptores hipotalmicos la
supresin de la ADH, con excrecin de agua libre en los tbulos
colectores, emitiendo una orina diluida con osmolalidad urinaria
(Osmu) < 100 mOsm/kg, y restaurando la osmolalidad plasmtica.
Equilibrio hdrico - Factor hipovolemia/hipervolemia
Los cambios en el volumen sanguneo y la tensin arterial tambin constituyen
estmulos directos para la liberacin de AVP y para la aparicin de la sed, aunque
con un perfil de respuesta menos sensible. Cmo?
El volumen extracelular, elemento tal vez de mayor importancia clnica en la
fisiopatologa de la homeostasia hdrica, modula potentemente la relacin entre la
osmolalidad circulante y la liberacin de AVP, de modo que la hipovolemia aminora el
umbral osmtico y hace que la oblicuidad de la curva de respuesta se oriente ms
hacia la vertical y hacia el lado de la osmolalidad; la hipervolemia genera el efecto
contrario, y eleva el umbral osmtico y hace que la oblicuidad de la curva de
respuesta (fig. 45-1) sea menor.

Equilibrio del Na+

En la mayor parte de los casos, los trastornos de la concentracin del
sodio [Na+] se deben a alteraciones en la homeostasis del H2O, las cuales
cambian la proporcin relativa entre Na+ y H2O.
En contraste, los trastornos propios del equilibrio del Na+ se relacionan
con cambios en el volumen del lquido extracelular, ya sea hipovolemia o
hipervolemia. El mantenimiento del volumen circulante efectivo se
logra en gran medida por cambios en la excrecin urinaria de sodio,
mientras que el equilibrio del H2O se alcanza mediante cambios de su

ingesta y excrecin urinaria (cuadro 2-1). Puede haber confusin por la

coexistencia de
defectos tanto en el equilibrio del H2O como del sodio. Por ejemplo, es
posible que un paciente hipovolmico tenga una concentracin urinaria
apropiada de sodio debida al aumento de la reabsorcin tubular renal del
NaCl filtrado; un aumento concomitante de la arginina vasopresina (AVP)
circulante parte del sistema de proteccin del volumen efectivo (cuadro
2-1) induce retencin renal del H2O ingerida y desarrollo de
hiponatremia.
CUADRO 2-1 Regulacin de la osmolalidad en comparacin con la
regulacin de volumen
Regulacin osmolar

Regulacin de volumen

Qu se
percibe

Osmolalidad plasmtica

Volumen circulante
efectivo

Sensores

Osmorreceptores
hipotalmicos

Seno carotdeo
Arteriola aferente
Aurcula

Efectores

AVP = ADH
Sed

Sistema nervioso
simptico
Sistema RAA
ANP/BNP
AVP = ADH

Qu se altera Osmolalidad urinaria

Ingesta de H2O

Excrecin urinaria de
sodio
Tono vascular

AVP, arginina vasopresina = ADH; RAA, Sistema renina-angiotensinaaldosterona

ANP, pptido auricular natriurtico; BNP, pptido cerebral natriurtico.
Fisiopatologa
Debemos distinguir entre la causa primera que genera la hiponatremia y
el mecanismo que la perpeta. As, el descenso verdadero de natremia
plasmtica, entendido como hipoosmolalidad (ejemplo: tras ingesta
hdrica), desencadena en los osmorreceptores hipotalmicos la supresin
de la ADH, con excrecin de agua libre en los tbulos colectores,
emitiendo una orina diluida con osmolalidad urinaria (Osmu) < 100
mOsm/kg, y restaurando la osmolalidad plasmtica. La alteracin de este
mecanismo de excrecin de agua libre perpeta la hiponatremia generada

ante cualquier causa. En la hiponatremia hipotnica la ADH se encontrar

aumentada, en algunos casos de manera adecuada, y en otros
inadecuadamente (SIADH).
Hiponatremia
Se define como una concentracin de sodio ([Na+]) srica <135
mmol/L y est entre las alteraciones electrolticas ms frecuentes
en pacientes hospitalizados. Los sntomas incluyen nusea, vmito,
confusin, letargo y desorientacin; si es intensa (<120 mmol/L) o
sbita, puede haber convulsiones, herniacin cerebral, coma o
muerte.
La hiponatremia casi siempre se debe al aumento de la AVP
circulante o de la sensibilidad renal a la misma, o ambas
situaciones; una excepcin notable es el caso de la ingesta baja de
solutos (potomana por cerveza), donde una excrecin urinaria
muy baja de solutos resulta inadecuada para mantener la excrecin
de una cantidad suficiente de H2O libre.
La [Na+] srica por s misma no aporta informacin diagnstica
sobre el contenido corporal total de Na+; la hiponatremia es, ante
todo, un trastorno de la homeostasis del H2O. Por lo tanto, los
pacientes con hiponatremia se clasifican en tres categoras
diagnsticas segn el estado clnico del volumen: hiponatremia
hipovolmica, euvolmica e hipervolmica (fi g. 2-1). Las tres
variantes de hiponatremia comparten el aumento no osmtico
exagerado de la AVP circulante en presencia de osmolalidad srica
baja.
Un dato notable es que a menudo la hiponatremia es multifactorial;
los estmulos no osmticos con importancia clnica que pueden
inducir la liberacin de AVP y aumentar el riesgo de hiponatremia
incluyen frmacos, dolor, nusea y ejercicio extenuante.
Los estudios de laboratorio de un paciente con hiponatremia deben
incluir una medicin
de la osmolalidad srica para descartar seudohiponatremia secundaria a
hiperlipidemia
o hiperproteinemia. Tambin debe cuantificarse la glucosa srica; el sodio
srico
disminuye 1.4 mM por cada 100 g/100 ml de incremento de la glucosa a
causa de la salida
del H2O celular inducida por este carbohidrato. La presencia de
hiperpotasemia sugiere
insuficiencia suprarrenal o hipoaldosteronismo; el aumento del nitrgeno
ureico en sangre

(BUN) y de la creatinina sugiere una etiologa renal. Los electrlitos y

osmolalidad
urinarios son datos clave en la evaluacin inicial de la hiponatremia. En
particular, una
concentracin urinaria de Na+ <20 meq/L es congruente con
hiponatremia hipovolmica
en ausencia clnica de algn sndrome hipervolmico vido de sodio,
como la insufi ciencia cardiaca congestiva (congestive heart failure, CHF; fi g. 2-1). Una
osmolalidad urinaria
<100 mosm/kg sugiere polidipsia y, en casos raros, disminucin en la
ingesta de
solutos; la osmolalidad urinaria >400 mosm/kg sugiere que el exceso de
AVP tiene un
papel dominante, mientras que los valores intermedios coinciden ms con
una fisiopatologa
multifactorial (p. ej., exceso de AVP con polidipsia como componente).
Por ltimo,
en las situaciones clnicas apropiadas, tambin deben valorarse las
funciones tiroidea,
suprarrenal e hipofisaria.
Hiponatremia hipovolmica
hipovolemia de etiologa renal
o insuficiencia suprarrenal primaria e hipoaldosteronismo,
o nefropatas perdedoras de sal (p. ej., nefropata por reflujo,
necrosis tubular aguda no oligrica),
o diurticos y diuresis osmtica.
la cuantificacin de sodio en una muestra aleatoria de
orina suele ser >20 meq/L en estos casos, pero puede
ser <20 meq/L en la hiponatremia relacionada con
diurticos si la toma se hace mucho despus de la
administracin del frmaco.
hipovolemia de etiologa NO renal
o prdidas gastrointestinales (p. ej., vmito, diarrea, drenaje
por sonda)
o y prdidas tegumentarias (transpiracin, quemaduras); en
estos casos, el sodio urinario casi siempre es <20 meq/L.
La hipovolemia causa activacin neurohumoral profunda, la cual
estimula sistemas que conservan el volumen circulante efectivo,
como el eje renina - angiotensina - aldosterona (RAA), el sistema
nervioso simptico y la AVP (cuadro 2-1). El aumento de la ADH

circulante sirve para aumentar la retencin del H2O libre ingerida,

lo que causa hiponatremia.
Tratamiento
Administrar solucin de NaCl al 0.9% (solucin salina
normal).
OJO! Si los datos del interrogatorio sugieren que la
hiponatremia es crnica, o sea que ha estado presente ms
de 48 horas, debe tenerse cuidado de evitar la correccin
excesiva, lo cual ocurre con facilidad cuando los niveles de
AVP se desploman en respuesta a la reanimacin con
volumen; de ser necesaria, la administracin de
desmopresina (DDAVP) y H2O libre re-induce o detiene la
correccin de la hiponatremia