Lampiran

Perkonsil No.13 Tahun 2013

Format Persyaratan Registrasi Untuk Profesi Dokter
SURAT PERNYATAAN AKAN MEMATUHI DAN MELAKSANAKAN
KETENTUAN ETIKA PROFESI TERKAIT PERSYARATAN
REGISTRASI DOKTER
Saya yang bertandatangan di bawah ini :
Nama

: dr. Indra Permana Sugina,S.Ked

Tempat dan Tanggal Lahir

: Tasikmalaya, 14 September 1985

Alamat Rumah

: Jl. Thin Raya No.21 Blok E4, Islamic Village, Kelapa Dua

Kab/ Kota

: Tangerang

Provinsi

: Banten

Asal Universitas

: Universitas Muhammadiyah Jakarta (UMJ)

Tahun Lulus

: 2016

No. Sertifikat Kompetensi

: ..

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa saya akan mematuhi dan
melaksanakan ketentuan etika profesi kedokteran.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan bila saya dinyatakan
terbukti melanggar kode etik oleh organisasi profesi, saya bersedia mendapatkan
sanksi.
Tangerang, ....
(nama tempat/kota), (tanggal bulan tahun surat pernyataan dibuat)
Yang membuat pernyataan

dr. Indra Permana Sugina, S.Ked *)

*) Ditandatangani Melintas di Atas Materai

Lampiran
Perkonsil No.9 Tahun 2012
SURAT KETERANGAN SEHAT FISIK DAN MENTAL
UNTUK DAPAT MELAKSANAKAN PRAKTIK KEDOKTERAN
Yang bertandatangan di bawah ini :
Nama

NPA IDI

SIP

Jabatan

: Dokter Pemeriksa Kesehatan di IDI Cabang ....

(Surat Keputusan, No.)

Menerangkan bahwa dokter di bawah ini :

Nama

: dr. Indra Permana Sugina, S.Ked

Umur

: 31 Tahun

Alamat

: Jl. Thin Raya No.21 Blok E4, Islamic Village- Kelapa Dua, Tangerang,
Banten

Spesialisasi

Hasil Pemeriksaan :
- Dapat melakukan praktik
- Dapat melakukan praktik bersyarat
- Tidak dapat melakukan praktik
Tempat :
Tanggal :

(Nama / tanda tangan)

NPA IDI ................................................ , SIP .....................................................................