KEM MODAL INSAN KEWAJA

BORANG KAJI SELIDIK LATAR BELAKANG

MASALAH SOSIAL DIKALANGAN REMAJA

PERINGATAN:
Jawaban yang jujur, maklumat yang benar dan jelas akan dapat membantu pihak
kami merancang sesuatu yang terbaik demi menyelesaikan masalah sosial yang
berlaku dikalangan wanita dan remaja hari ini. Semuga semua peserta dapat
memberikan kerjasama yang sewajarnya.

TARIKH LAHIR / UMUR

ASAL / BANGSA / AGAMA

PEKERJAAN BAPA & GAJI

PEKERJAAN IBU & GAJI

BILANGAN ADIK BERADIK

ANAK KEBERAPA
CITA-CITA 1.
(Nyatakan 2 Pilihan) 2.
STATUS 1. *Bujang / Berkahwin
2. *Belajar / Bekerja
MINAT/KEGEMARAN/HOBI

PERSATUAN ATAU NGO

(Jika menjadi ahli)
BAKAT ATAU KEBOLEHAN
( Jika ada )
AKTIVITI ATAU PERKARA
( Yang paling anda suka )
AKTIVITI ATAU PERKARA
( Yang paling anda benci )
KENANGAN MANIS ANDA

KISAH SEDIH
( Jika ada )
SESUATU ATAU PERKARA
YANG PALING ANDA TAKUT

1
PENTING. !
FIKIR DAN PASTIKAN JAWABAN YANG SESUAI DENGAN JUJUR

Sila tandakan [ ] jika berkaitan dengan diri anda.

Sila tandakan [ X ] jika tida kaitan dengan diri anda.
( * ) Gariskan salah satu yang sesuai ATAU semua jika berkaitan.

1. Saya pernah pecah amanah ATAU curi duit ibu bapa

2. Saya pernah menipu ibu bapa untuk keluar rumah, balik lewat atau tidak balik
rumah ATAU dapat hidup bebas dengan kawan-kawan.
3. Saya sering ponteng sekolah dan membuang masa dipusat hiburan, permainan
video ATAU melepak dengan kawan-kawan.
4. Saya pernah terlibat dalam aktiviti *Perjudian/Mencuri/Ragut/Jenayah/Pecah
rumah.
5. Saya pernah terlibat dengan lumba haram ATAU menunggang motorsikal
secara liar dan merbahaya.
6. Saya biasa mengambil minuman keras ATAU mengandungi bahan yang
memabukkan serta menghayalkan..
7. Saya pernah atau selalu menghisap rokok dengan rakan-rakan

8. Ibu atau Bapa saya juga seorang *Perokok/Tahi judi/Kaki maksiat/Jenayah

9. Sebenarnya saya memang seorang anak yang nakal dan degil

10. Saya memang suka bergaul dengan remaja liar, nakal dan ganas ATAU mereka
yang suka melepak dan ponteng sekolah.
11. Saya suka merosakkan harta benda awam ATAU peralatan sekolah

12. Suka suka menconteng dinding, tembok, tandas awam/sekolah atau mana-mana
tempat yang boleh menconteng sesuka hati.
13. Saya pernah atau biasa mengambil dan menggunakan *Dadah/Ganja/Pil
Hayal/Ubat Batuk
14. Saya pernah mengedar atau menjual *Dadah/Ganja/Pil hayal/Ubat Batuk.

15. Saya biasa lari dari rumah ATAU lama tidak balik rumah.

16. Saya pernah terlibat didalam aktiviti maksiat seperti *Pelacuran/Bohsia/Wanita

simpanan/Bertukar pasangan/Video lucah
17. Ibu atau bapa saya juga jarang atau tidak pernah *Solat/Puasa/Bermasyarakat

18. Saya adalah mangsa perceraian ATAU daripada keluarga yang bermasalah.

19. Ibu atau bapa saya juga pernah masuk *Penjara/Lokap/Pusat Serenti/Rumah
perlindungan.
20. Saya pernah ditangkap polis ATAU dimasukkan kepenjara, lokap atau pusat
pemulihan akhlak.

2
21. Saya pernah terlibat didalam aktiviti *Black Metal/Punk/Gothic ATAU apa
sahaja aktiviti tidak bermoral. Termasuk kumpulan ajaran sesat.
22. Saya pernah dirogol oleh *Ahli keluarga/Saudara/Jiran/Kenalan/Orang yang
tidak dikenali sebelum berumur 15 tahun.
23. Saya pernah dirogol oleh *Ahli keluarga/Saudara/Jiran/Kenalan/Orang yang
tidak dikenali setelah berumur 15 Tahun.
24. Saya melakukan aktiviti seks sebelum berusia 15 Tahun kerana *Ingin
mencuba/Pengaruh kawan/Pengaruh sumber lucah/Kerana pernah dirogol.
25. Saya melakukan aktiviti seks setelah berusia 15 Tahun kerana *Pengaruh
kawan/Intenet/Sumber lucah/Ingin mencuba/Kerana pernah dirogol.
26. Saya melakukan aktiviti seks kerana dipaksa oleh *Teman lelaki /Kekasih
/Kawan/Saudara kandung/Abang angkat/Lain-lain
27. Saya melakukan aktiviti seks dengan rela hati dan suka-suka dengan seiapa
sahaja yang saya minati kerana keseronokan dan ketagih.
28. Saya melakukan aktiviti seks dengan rela kerana terlalu percaya dan sayangkan
kekasih atau teman lelaki.
29. Saya melakukan aktiviti seks semata-mata kerana *Keseronokan & ketagihan /
Mendapat bayaran yang lumayan / Anggap biasa sebagai gaya hidup hari ini.
30. Saya melakukan aktiviti seks bebas kerana didalam keluarga saya biasa terjadi
ATAU sememangnya saya dari keluarga yang hidup bebas.
31. Saya melakukan aktiviti seks di *Rumah sendiri/Rumah kawan/Rumah Teman
lelaki/Hotel/ Dalam kereta/Rumah kosong/Dimana sahaja.
32. Saya melakukan aktiviti seks setelah terlanjur dengan pasangan, akhirnya jadi
biasa dan ketagih.
33. Saya kerap dan biasa melakukan seks sehingga lebih daripada 10 kali.

34. Saya mangsa rogol. Inilah pertama kali saya melakukan seks dan Jadi Hamil.

35. Saya biasa dan pernah melakukan aktiviti seks sejenis *lesbian / gay / Pengkid
homoseksual ATAU seks luar tabii
36. Saya sering melakukan aktiviti seks sendirian *onani/melancap

37. Saya pernah secara tidak sengaja atau seronok *melihat/mengintai

*ibubapa/orang /rakan melakukan aktiviti seks.
38. Saya pernah merakamkan aktiviti seks bersama pasangan ATAU aktiviti seks
yang dilakukan oleh rakan/kenalan.
39. Saya pernah terlibat didalam aktiviti seks beramai-ramai / seks bebas ATAU
bertukar-tukar pasangan.
40. Saya berminat dan seronok membincangkan, bercerita dan bertukar-tukar
pengalaman seks dengan kawan atau kenalan.
41. Saya mula mengenal dan terlibat dengan bahan-bahan lucah terutama *VCD /
Telefon / Internet bermula dari zaman kanak-kanak lagi.
42. Saya mula mengenal bahan-bahan lucah daripada *Kenalan/Kawan /Kekasih /
VCD/Internet/Telefon Bimbit setelah berusia 15 Tahun
43. Saya selalu menonton *VCD/Internet/HP lucah secara *bersendirian/bersama
rakan / Teman lelaki *dirumah saya/rumah kawan/rumah teman lelaki.
44. Saya menonton VCD lucah milik *Ibu bapa/Abang/Kakak/Kawan

3
45. Saya biasa dan pernah menjual VCD lucah kepada kawan-kawan atau sesiapa
sahaja.
47. Saya gunakan *wang sekolah/curi wang untuk beli VCD lucah

48. Saya hanya melakukan seks dengan seorang lelaki sahaja sebagai pasangan
kekasih sahaja.
49. Saya hanya melakukan hubungan seks dengan pasangan yang saya anggap
istimewa tetapi sering bertukar pasangan.
50. Saya pernah merakamkan gambar aksi bogel atau aksi lucah *sendiri / kekasih
/ kawan / gambar curi.
51. Saya sebenarnya seorang yang suka menipu sesiapa sahaja untuk kepentingan
diri sendiri.
52. Saya suka buat fitnah atau mengada-adakan cerita sekedar seronok melihat
kesusahan orang lain.
53. Saya pernah mencuri barang berharga *dipasaraya/kedai/milik kawan/ dirumah
Kawan / rumah orang
54. Saya pernah menjadi *pelacur/bohsia/wanita simpanan

55. Saya biasa menggoda lelaki semata-mata untuk mendapatkan *wang ringgit &
kemewahan / kepuasan & keseronokan seks / menyahut cabaran kawan.
56. Saya dengan rela hati dan seronok melakukan aktiviti seks dengan darah
daging atau saudara kandung sendiri.
57. Saya pernah hamil luar nikah kerana *teman lelaki/kekasih/saudara kandung /
bapa kandung / mangsa rogol.
58. Saya pernah *melahirkan anak luar nikah / menggugurkan kandungan / buang
anak / menyerahkan anak kepada orang.
59. Saya pernah berkahwin dan bercerai *tampa anak/ada anak______ orang

60. Saya pernah ada hubungan sulit dengan *suami orang/abang ipar/adik ipar /
guru / Lain-lain_____________.

4
SILA BERIKAN PANDANGAN ATAU PENDAPAT ANDA DENGAN JUJUR
DAN IKHLAS.

1. Apakah sebab utama gejala sosial atau aktiviti tidak bermoral semakin serius hari
ini.
_________________________________________________________________

_________________________________________________________________

2. Perlukah pendidikan seks di ajarkan atau dilaksanakan disekolah-sekolah.

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

3. Gejala seks bebas, hamil luar nikah, buang anak malah terlibat dengan aktiviti
atau budaya songsang semakin berluasa. Perlukah diadakan peraturan menyekat
pergaulan bebas lelaki dan wanita ATAU menghadkan sosial setakat jam 10.00
malam sahaja.

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

4. Perubahan sosio budaya menyebabkan ibubapa tidak mempunyai masa yang

panjang untuk bersama-sama anak-anak. Akhirnya anak-anak terbiar dan terdedah
dengan pengaruh kawan. Perlukah ibu hanya menjadi suri rumah sahaja.

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5. Aktiviti seks luar nikah dikalangan remaja semakin meningkat, perlukan di

adakan permudahcara agar mereka boleh dinikahkan awal supaya tidak terjebak
maksiat.

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Tandatangan : ..

TERIMA KASIH ATAS KERJASAMA IKHLAS ANDA.

Disedikan oleh;
Unit Pembangunan Integriti Masyarakat
Kem Modal Insan KEWAJA