LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

DIAGNOSA MEDIS CHRONIC KIDNEY DISEASES (CKD)

OLEH
I KOMANG LEO TRANDANA ARIZONA
NIM. 131523143073

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KEPERAWATAN
UNIVERSITAS AIRLANGGA
2016

KONSEP CHRONIC KIDNEY DISEASES (CKD)

A Definisi
Chronic kidney diseases (CKD) atau gagal ginjal kronis (GGK) adalah suatu
sindrom klinis yang disebabkan penurunan fungsi ginjal yang bersifat menahun,
berlangsung progresif dan cukup lanjut, hal ini terjadi bila laju filtrasi glomerular
kurang dari 50 mL/min. (Suyono, et al, 2001). Gagal ginjal kronis merupakan gangguan
fungsi renal yang progresif dan irreversibel dimana kemampuan tubuh gagal untuk
mempertahankan metabolisme dan keseimbangan cairan dan elektrolit sehingga terjadi
uremia. (Smeltzer & Bare, 2001).
B Etiologi
Penyebab dari gagal ginjal kronis antara lain :
1

Infeksi : pielonefritis kronis, glomerulonefritis

Penyakit vaskuler hipertensif sepetri nefrosklerosis benigna, nefroskleroris maligna,

stenosis arteri renalis.

Penyakit kongenital dan herediter (penyakit ginjal polikistik, asidosis tubulus

ginjal)

Penyakit metabolik (DM, gout, hiperparatiroidisme)

Nefropati toksik

Nefropati obstruktif : penyalahgunaan analgesic, kalkuli, neoplasma, hipertropi

prostate dan striktur uretra(Price & Wilson, 1994) dan (Musliha, 2010)

C Patofisiologi
Pada waktu terjadi kegagalan ginjal sebagian nefron (termasuk glomerulus dan
tubulus) diduga utuh sedangkan yang lain rusak (hipotesa nefron utuh). Nefron-nefron
yang utuh hipertrofi dan memproduksi volume filtrasi yang meningkat disertai
reabsorpsi walaupun dalam keadaan penurunan GFR / daya saring. Metode adaptif ini
memungkinkan ginjal untuk berfungsi sampai dari nefronnefron rusak. Beban bahan
yang harus dilarut menjadi lebih besar daripada yang bisa direabsorpsi berakibat

diuresis osmotik disertai poliuri dan haus. Selanjutnya karena jumlah nefron yang rusak
bertambah banyak oliguri timbul disertai retensi produk sisa. Titik dimana timbulnya
gejala-gejala pada pasien menjadi lebih jelas dan muncul gejala-gejala khas kegagalan
ginjal bila kira-kira fungsi ginjal telah hilang 80% - 90%. Pada tingkat ini fungsi renal
yang demikian nilai kreatinin clearance turun sampai 15 ml/menit atau lebih rendah itu.
Fungsi renal menurun, produk akhir metabolisme protein (yang normalnya
diekskresikan ke dalam urin) tertimbun dalam darah. Terjadi uremia dan mempengaruhi
setiap sistem tubuh. Semakin banyak timbunan produk sampah, akan semakin berat.
1

Gangguan Klirens Ginjal

Banyak masalah muncul pada gagal ginjal sebagai akibat dari penurunan jumlah
glomeruli yang berfungsi, yang menyebabkan penurunan klirens substansi darah yang
sebenarnya dibersihkan oleh ginjal
Penurunan laju filtrasi glomerulus (GFR) dapat dideteksi dengan mendapatkan urin 24jam untuk pemeriksaan klirens kreatinin. Menurut filtrasi glomerulus (akibat tidak
berfungsinya glomeruli) klirens kreatinin akan menurunkan dan kadar kreatinin akan
meningkat. Selain itu, kadar nitrogen urea darah (BUN) biasanya meningkat. Kreatinin
serum merupakan indicator yang paling sensitif dari fungsi karena substansi ini
diproduksi secara konstan oleh tubuh. BUN tidak hanya dipengaruhi oleh penyakit
renal, tetapi juga oleh masukan protein dalam diet, katabolisme (jaringan dan luka
RBC), dan medikasi seperti steroid.

Retensi Cairan dan Ureum

Ginjal juga tidakmampu untuk mengkonsentrasi atau mengencerkan urin secara normal
pada penyakit ginjal tahap akhir, respon ginjal yang sesuai terhadap perubahan masukan
cairan dan elektrolit sehari-hari, tidak terjadi. Pasien sering menahan natrium dan
cairan, meningkatkan resiko terjadinya edema, gagal jantung kongestif, dan hipertensi.
Hipertensi juga dapat terjadi akibat aktivasi aksis rennin angiotensin dan kerja sama
keduanya meningkatkan sekresi aldosteron. Pasien lain mempunyai kecenderungan
untuk kwehilangan garam, mencetuskan resiko hipotensi dan hipovolemia. Episode

muntah dan diare menyebabkan penipisan air dan natrium, yang semakin memperburuk
status uremik.
3

Asidosis
Dengan semakin berkembangnya penyakit renal, terjadi asidosis metabolic seiring
dengan ketidakmampuan ginjal mengekskresikan muatan asam (H+) yang berlebihan.
Penurunan sekresi asam terutama akibat ketidakmampuan tubulus gjnjal untuk
menyekresi ammonia (NH3) dan mengabsopsi natrium bikarbonat (HCO3) . penurunan
ekskresi fosfat dan asam organic lain juga terjadi

Anemia
Sebagai akibat dari produksi eritropoetin yang tidak adekuat, memendeknya usia sel
darah merah, defisiensi nutrisi dan kecenderungan untuk mengalami perdarahan akibat
status uremik pasien, terutama dari saluran gastrointestinal. Pada gagal ginjal, produksi
eritropoetin menurun dan anemia berat terjadi, disertai keletihan, angina dan sesak
napas.

Ketidakseimbangan Kalsium dan Fosfat

Abnormalitas yang utama pada gagal ginjal kronis adalah gangguan metabolisme
kalsium dan fosfat. Kadar serum kalsium dan fosfat tubuh memiliki hubungan saling
timbal balik, jika salah satunya meningkat, maka yang satu menurun. Dengan
menurunnya filtrasi melalui glomerulus ginjal, terdapat peningkatan kadar serum fosfat
dan sebaliknya penurunan kadar serum kalsium. Penurunan kadar kalsium serum
menyebabkan sekresi parathormon dari kelenjar paratiroid. Namun, pada gagal ginjal
tubuh tak berespon secara normal terhadap peningkatan sekresi parathormon dan
mengakibatkan perubahan pada tulang dan pebyakit tulang. Selain itu juga metabolit
aktif vitamin D (1,25-dehidrokolekalsiferol) yang secara normal dibuat di ginjal
menurun.

Penyakit Tulang Uremik

Disebut Osteodistrofi renal, terjadi dari perubahan kompleks kalsium, fosfat dan
keseimbangan parathormon.

D Manifestasi Klinis
Menurut Brunner & Suddart (2002) setiap sistem tubuh pada gagal ginjal kronis
dipengaruhi oleh kondisi uremia, maka pasien akan menunjukkan sejumlah tanda dan
gejala. Keparahan tanda dan gejala bergantung pada bagian dan tingkat kerusakan
ginjal, usia pasien dan kondisi yang mendasari. Tanda dan gejala pasien gagal ginjal
kronis adalah sebagai berikut :
1. Manifestasi kardiovaskuler
Mencakup hipertensi (akibat retensi cairan dan natrium dari aktivasi sistem reninangiotensin-aldosteron), pitting edema (kaki,tangan,sakrum), edema periorbital,
Friction rub perikardial, pembesaran vena leher.
2. Manifestasi dermatologi
Warna kulit abu-abu mengkilat, kulit kering, bersisik, pruritus, ekimosis, kuku tipis
dan rapuh, rambut tipis dan kasar.
3. Manifestasi Pulmoner
Krekels, sputum kental dan liat, napas dangkal, pernapasan Kussmaul
4. Manifestasi Gastrointestinal
Napas berbau amonia, ulserasi dan pendarahan pada mulut, anoreksia,
mual,muntah, konstipasi dan diare, pendarahan saluran gastrointestinal
5. Manifestasi Neurologi
Kelemahan dan keletihan, konfusi, disorientasi, kejang, kelemahan tungkai, panas
pada telapak kaki, perubahan perilaku
6. Manifestasi Muskuloskeletal
Kram otot, kekuatan otot hilang, fraktur tulang, foot drop
7. Manifestasi Reproduktif
Amenore dan atrofi testikuler

E Pemeriksaan Diagnostik/ Penunjang

1

Pemeriksaan Laboratorium :

Laboratorium darah : BUN, Kreatinin, elektrolit (Na, K, Ca, Phospat), Hematologi

(Hb, trombosit, Ht, Leukosit), protein, antibody (kehilangan protein dan
immunoglobulin)
Pemeriksaan Urin : Warna, PH, BJ, kekeruhan, volume, glukosa, protein, sedimen,
SDM, keton, SDP, TKK/CCT
2

Pemeriksaan EKG :
Untuk melihat adanya hipertropi ventrikel kiri, tanda perikarditis, aritmia, dan
gangguan elektrolit (hiperkalemi, hipokalsemia)

Pemeriksaan USG :
Menilai besar dan bentuk ginjal, tebal korteks ginjal, kepadatan parenkim ginjal,
anatomi system pelviokalises, ureter proksimal, kandung kemih serta prostate

Pemeriksaan Radiologi :
Renogram, Intravenous Pyelography, Retrograde Pyelography, Renal Aretriografi
dan Venografi, CT Scan, MRI, Renal Biopsi, pemeriksaan rontgen dada,
pemeriksaan rontgen tulang, foto polos abdomen

Identifikasi perjalanan penyakit :

Progresifitas penurunan fungsi ginjal, ureum kreatinin, Clearence Creatinin test
14 0Umur x BB(kg)

(CCT)
72 x Kreatinin Serum

F Komplikasi
Seperti penyakit kronis dan lama lainnya, penderita CKD akan mengalami
beberapa komplikasi. Komplikasi dari CKD menurut Smeltzer dan Bare (2001) serta
Suwitra (2006) antara lain adalah :
1. Hiperkalemi akibat penurunan sekresi asidosis metabolik, kata bolisme, dan
masukan diit berlebih.
2. Perikarditis, efusi perikardial, dan tamponad jantung akibat retensi produk sampah
uremik dan dialisis yang tidak adekuat.

3. Hipertensi akibat retensi cairan dan natrium serta malfungsi sistem renin
angiotensin aldosteron.
4. Anemia akibat penurunan eritropoitin.
5. Penyakit tulang serta klasifikasi metabolik akibat retensi fosfat, kadar kalsium
serum yang rendah, metabolisme vitamin D yang abnormal dan peningkatan kadar
alumunium akibat peningkatan nitrogen dan ion anorganik.
6. Uremia akibat peningkatan kadar uream dalam tubuh.
7. Gagal jantung akibat peningkatan kerja jantung yang berlebihan.
8. Malnutrisi karena anoreksia, mual, dan muntah.
9. Hiperparatiroid, Hiperkalemia, dan Hiperfosfatemia.

G Penatalaksanaan
Tujuan utama penatalaksanaan pasien GGK adalah untuk mempertahankan
fungsi ginjal yang tersisa dan homeostasis tubuh selama mungkin serta mencegah atau
mengobati komplikasi (Smeltzer, 2001; Rubenstain dkk, 2007). Terapi konservatif tidak
dapat mengobati GGK namun dapat memperlambat progres dari penyakit ini karena
yang dibutuhkan adalah terapi penggantian ginjal baik dengan dialisis atau transplantasi
ginjal.
Lima sasaran dalam manajemen medis GGK meliputi :
1. Untuk memelihara fungsi renal dan menunda dialisis dengan cara mengontrol
proses penyakit melalui kontrol tekanan darah (diet, kontrol berat badan dan obatobatan) dan mengurangi intake protein (pembatasan protein, menjaga intake protein
sehari-hari dengan nilai biologik tinggi < 50 gr), dan katabolisme (menyediakan
kalori nonprotein yang adekuat untuk mencegah atau mengurangi katabolisme)
2. Mengurangi manifestasi ekstra renal seperti pruritus , neurologik, perubahan
hematologi, penyakit kardiovaskuler;
3. Meningkatkan kimiawi tubuh melalui dialisis, obat-obatan dan diet;
4. Mempromosikan kualitas hidup pasien dan anggota keluarga (Black & Hawks,
2005)

Penatalaksanaan konservatif dihentikan bila pasien sudah memerlukan dialisi

tetap atau transplantasi. Pada tahap ini biasanya GFR sekitar 5-10 ml/mnt. Dialisis juga
diiperlukan bila :
1. Asidosis metabolik yang tidak dapat diatasi dengan obat-obatan
2. Hiperkalemia yang tidak dapat diatasi dengan obat-obatan
3. Overload cairan (edema paru)
4. Ensefalopati uremic, penurunan kesadaran
5. Efusi perikardial
6. Sindrom uremia ( mual,muntah, anoreksia, neuropati) yang memburuk.
KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

A Pengkajian
1) Pengkajian Primer (primary survey)
Pengkajian cepat untuk mengidentifikasi dengan segera masalah
aktual/potensial dari kondisi life threatning (berdampak terhadap kemampuan
pasien untuk mempertahankan hidup). Pengkajian tetap berpedoman pada inspeksi,
palpasi, perkusi dan auskultasi jika hal tersebut memungkinkan.
Prioritas penilaian dilakukan berdasarkan :
A = Airway dengan kontrol servikal
-

Bersihan jalan nafas

Adanya/tidaknya sumbatan jalan nafas

Distress pernafasan

Tanda-tanda perdarahan di jalan nafas, muntahan, edema laring

B = Breathing dan ventilasi

-

Frekuensi nafas, usaha dan pergerakan dinding dada

Suara pernafasan melalui hidung atau mulut

Udara yang dikeluarkan dari jalan nafas

C = Circulation
-

Denyut nadi karotis

Tekanan darah

Warna kulit, kelembaban kulit

Tanda-tanda perdarahan eksternal dan internal

D = Disability
-

Tingkat kesadaran

Gerakan ekstremitas

GCS atau pada anak tentukan respon A = alert, V = verbal, P = pain/respon

nyeri, U = unresponsive.

Ukuran pupil dan respon pupil terhadap cahaya.

E = Eksposure
-

Tanda-tanda trauma yang ada.

2) Pengkajian Sekunder (secondary survey)

Pengkajian sekunder dilakukan setelah masalah ABC yang ditemukan pada
pengkajian primer diatasi. Pengkajian sekunder meliputi pengkajian obyektif dan
subyektif dari riwayat keperawatan (riwayat penyakit sekarang, riwayat penyakit
terdahulu, riwayat pengobatan, riwayat keluarga) dan pengkajian dari kepala
sampai kaki.
a) Pengkajian Riwayat Penyakit :
Komponen yang perlu dikaji :
-

Keluhan utama dan alasan pasien datang ke rumah sakit

Lamanya waktu kejadian samapai dengan dibawa ke rumah sakit

Tipe cedera, posisi saat cedera dan lokasi cedera

Gambaran mekanisme cedera dan penyakit yang ada (nyeri)

Waktu makan terakhir

Riwayat pengobatan yang dilakukan untuk mengatasi sakit sekarang,

imunisasi tetanus yang dilakukan dan riwayat alergi klien.

Metode pengkajian :
1

Metode yang sering dipakai untuk mengkaji riwayat klien :

S

(signs

and

symptoms)

tanda
:

dan

gejala

yang

diobservasi dan dirasakan

klien

A (Allergis)

alergi yang dipunyai klien

M (medications)

tanyakan obat yang telah

diminum

P (pertinent past
medical hystori)

klien

untuk

mengatasi nyeri
:

riwayat

penyakit

yang

diderita klien

L (last oral intake

makan/minum

terakhir;

solid

jenis

or liquid)

penurunan atau peningkatan

makanan,

ada

kualitas makan
pencetus/kejadian penyebab
E (event leading

keluhan

to injury or illnes)
2

Metode yang sering dipakai untuk mengkaji nyeri :

P (provoked)

pencetus nyeri, tanyakan hal

yang

menimbulkan

Q (quality)

mengurangi nyeri

R (radian)

kualitas nyeri

S (severity)

arah penjalaran nyeri

T (time)

skala nyeri ( 1 10 )

dan

lamanya

nyeri

sudah

dialami klien
b) Tanda-tanda vital dengan mengukur :
-

Tekanan darah

Irama dan kekuatan nadi

Irama, kedalaman dan penggunaan otot bantu pernafasan

Suhu tubuh

c) Pengkajian Head to Toe yang terfokus, meliputi :

1

Pengkajian kepala, leher dan wajah

-

Periksa rambut, kulit kepala dan wajah

Adakah luka, perubahan tulang kepala, wajah dan jaringan lunak,
adakah perdarahan serta benda asing.

Periksa mata, telinga, hidung, mulut dan bibir

Adakah perdarahan, benda asing, kelainan bentuk, perlukaan atau
keluaran lain seperti cairan otak.

Periksa leher
Nyeri tulang servikal dan tulang belakang, trakhea miring atau tidak,
distensi vena leher, perdarahan, edema dan kesulitan menelan.

Pengkajian dada
Hal-hal yang perlu dikaji dari rongga thoraks :
- Kelainan bentuk dada
- Pergerakan dinding dada
- Amati penggunaan otot bantu nafas
- Perhatikan tanda-tanda injuri atau cedera, petekiae, perdarahan, sianosis,
abrasi dan laserasi

Pengkajian Abdomen dan Pelvis

Hal-hal yang perlu dikaji :
-

Struktur tulang dan keadaan dinding abdomen

Tanda-tanda cedera eksternal, adanya luka tusuk, alserasi, abrasi, distensi

abdomen dan jejas

Masa : besarnya, lokasi dan mobilitas

Nadi femoralis

Nyeri abdomen, tipe dan lokasi nyeri (gunakan PQRST)

Distensi abdomen

Pengkajian Ekstremitas
Hal-hal yang perlu dikaji :

Tanda-tanda injuri eksternal

Nyeri

Pergerakan

Sensasi keempat anggota gerak

Warna kulit

Denyut nadi perifer

Pengkajian Tulang Belakang

Bila tidak terdapat fraktur, klien dapat dimiringkan untuk mengkaji :

Deformitas

Tanda-tanda jejas perdarahan

Jejas

Laserasi

Luka

Pengkajian Psikosossial
Meliputi :
-

Kaji reaksi emosional : cemas, kehilangan

Kaji riwayat serangan panik akibat adanya faktor pencetus seperti sakit
tiba-tiba, kecelakaan, kehilangan anggota tubuh ataupun anggota keluarga

Kaji adanya tanda-tanda gangguan psikososial yang dimanifestasikan

dengan takikardi, tekanan darah meningkat dan hiperventilasi.

B Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membran kapiler-alveolar

2. Penurunan cardiac output b.d perubahan preload, afterload dan sepsis
3. Pola nafas tidak efektif b.d edema paru, asidosis metabolic, pneumonitis,
perikarditis
4. Kelebihan volume cairan b.d mekanisme pengaturan melemah
5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d intake makanan yang
inadekuat (mual, muntah, anoreksia dll).
6. Intoleransi aktivitas b.d keletihan/kelemahan, anemia, retensi produk sampah dan
prosedur dialysis.

C Intervensi
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
1
Gangguan pertukaran gas b/d
kongesti
paru,
hipertensi
pulmonal, penurunan perifer
yang mengakibatkan asidosis
laktat dan penurunan curah
jantung.
Definisi : Kelebihan atau
kekurangan dalam oksigenasi
dan
atau
pengeluaran
karbondioksida
di
dalam
membran kapiler alveoli
Batasan karakteristik :
- Gangguan penglihatan
- Penurunan CO2
- Takikardi
- Hiperkapnia
- Keletihan
- somnolen
- Iritabilitas
- Hypoxia
- kebingungan
- Dyspnoe
- nasal faring
- AGD Normal

TUJUAN

INTERVENSI

NOC :
NIC :
Respiratory Status : Gas exchange
Airway Management
Respiratory Status : ventilation
- Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw
Vital Sign Status
thrust bila perlu
- Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
Kriteria Hasil :
- Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi da - Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan
nafas buatan
oksigenasi yang adekuat
- Memelihara kebersihan paru paru dan bebas - Pasang mayo bila perlu
- Lakukan fisioterapi dada jika perlu
dari tanda tanda distress pernafasan
- Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
- Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
- Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan - Lakukan suction pada mayo
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, - Berika bronkodilator bial perlu
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada - Barikan pelembab udara
- Atur intake untuk cairan mengoptimalkan
pursed lips)
- Tanda tanda vital dalam rentang normal
keseimbangan.
- Monitor respirasi dan status O2
Respiratory Monitoring
- Monitor rata rata, kedalaman, irama dan usaha
respirasi
- Catat
pergerakan
dada,amati
kesimetrisan,
penggunaan
otot
tambahan,
retraksi
otot
supraclavicular dan intercostal
- Monitor suara nafas, seperti dengkur

sianosis
warna kulit abnormal (pucat,
kehitaman)
- Hipoksemia
- hiperkarbia
- sakit kepala ketika bangun
- frekuensi dan kedalaman
nafas abnormal
Faktor
faktor
yang
berhubungan :
- ketidakseimbangan perfusi
ventilasi
- perubahan membran kapileralveolar

Penurunan curah jantung b/d

respon fisiologis otot jantung,
peningkatan frekuensi, dilatasi,
hipertrofi atau peningkatan isi
sekuncup

Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul,

hiperventilasi, cheyne stokes, biot
- Catat lokasi trakea
- Monitor kelelahan otot diagfragma ( gerakan
paradoksis )
- Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak
adanya ventilasi dan suara tambahan
- Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi
crakles dan ronkhi pada jalan napas utama
- Uskultasi suara paru setelah tindakan untuk
mengetahui hasilnya
AcidBase Managemen
- Monitro IV line
- Pertahankanjalan nafas paten
- Monitor AGD, tingkat elektrolit
- Monitor status hemodinamik (CVP, MAP, PAP)
- Monitor adanya tanda tanda gagal nafas
- Monitor pola respirasi
- Lakukan terapi oksigen
- Monitor status neurologi
- Tingkatkan oral hygiene
NOC :
NIC :
- Cardiac Pump effectiveness
- Cardiac Care
- Circulation Status
- Evaluasi adanya nyeri dada ( intensitas,lokasi,
- Vital Sign Status
durasi)
Kriteria Hasil:
- Catat adanya disritmia jantung
- Tanda Vital dalam rentang normal (Tekanan - Catat adanya tanda dan gejala penurunan cardiac

darah, Nadi, respirasi)

Dapat mentoleransi aktivitas, tidak ada
kelelahan
Tidak ada edema paru, perifer, dan tidak ada
asitesTidak ada penurunan kesadaran

putput
Monitor status kardiovaskuler
Monitor status pernafasan yang menandakan gagal
jantung
- Monitor abdomen sebagai indicator penurunan
perfusi
- Monitor balance cairan
- Monitor adanya perubahan tekanan darah
- Monitor respon pasien terhadap efek pengobatan
antiaritmia
- Atur periode latihan dan istirahat untuk menghindari
kelelahan
- Monitor toleransi aktivitas pasien
- Monitor adanya dyspneu, fatigue, tekipneu dan
ortopneu
- Anjurkan untuk menurunkan stress
Vital Sign Monitoring
- Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
- Catat adanya fluktuasi tekanan darah
- Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau
berdiri
- Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
- Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah
aktivitas
- Monitor kualitas dari nadi
- Monitor adanya pulsus paradoksus
- Monitor adanya pulsus alterans
-

Pola Nafas tidak efektif

Definisi : Pertukaran udara
inspirasi dan/atau ekspirasi tidak
adekuat
Batasan karakteristik :
- Penurunan tekanan
inspirasi/ekspirasi
- Penurunan pertukaran udara
per menit
- Menggunakan otot
pernafasan tambahan
- Nasal flaring
- Dyspnea
- Orthopnea
- Perubahan penyimpangan
dada

Monitor jumlah dan irama jantung

Monitor bunyi jantung
Monitor frekuensi dan irama pernapasan
Monitor pola pernapasan abnormal
Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang
melebar, bradikardi, peningkatan sistolik)
Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

NOC :
Fluid management
Respiratory status : Ventilation
- Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
- Pasang urin kateter jika diperlukan
Respiratory status : Airway patency
- Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
Vital sign Status
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
Kriteria Hasil :
- Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,
- Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara
PAP, dan PCWP
nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan
- Monitor vital sign
dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, - Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
mampu bernafas dengan mudah, tidak ada
CVP , edema, distensi vena leher, asites)
pursed lips)
- Kaji lokasi dan luas edema
- Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien - Monitor masukan makanan / cairan dan hitung
tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi
intake kalori harian
pernafasan dalam rentang normal, tidak ada - Monitor status nutrisi
- Berikan diuretik sesuai interuksi
suara nafas abnormal)
- Tanda Tanda vital dalam rentang normal - Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
(tekanan darah, nadi, pernafasan)

Nafas pendek
Assumption of 3-point
position
Pernafasan pursed-lip
Tahap ekspirasi berlangsung
sangat lama
Peningkatan diameter
anterior-posterior
Pernafasan rata-rata/minimal
Bayi : < 25 atau > 60
Usia 1-4 : < 20 atau > 30
Usia 5-14 : < 14 atau > 25
Usia > 14 : < 11 atau > 24
Kedalaman pernafasan
Dewasa volume tidalnya 500
ml saat istirahat
Bayi volume tidalnya 6-8
ml/Kg
Timing rasio
Penurunan kapasitas vital

Faktor yang berhubungan :

- Hiperventilasi
- Deformitas tulang
- Kelainan bentuk dinding
dada
- Penurunan energi/kelelahan

Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul

memburuk
Fluid Monitoring
- Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
- Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi
hati, dll )
- Monitor serum dan elektrolit urine
- Monitor serum dan osmilalitas urine
- Monitor BP, HR, dan RR
- Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
irama jantung
- Monitor parameter hemodinamik infasif
- Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB
- Monitor tanda dan gejala dari odema

Perusakan/pelemahan
muskulo-skeletal
- Obesitas
- Posisi tubuh
- Kelelahan otot pernafasan
- Hipoventilasi sindrom
- Nyeri
- Kecemasan
- Disfungsi Neuromuskuler
- Kerusakan persepsi/kognitif
- Perlukaan pada jaringan
syaraf tulang belakang
- Imaturitas Neurologis
Kelebihan volume cairan b/d
berkurangnya curah jantung,
retensi cairan dan natrium oleh
ginjal, hipoperfusi ke jaringan
perifer dan hipertensi pulmonal
Definisi : Retensi cairan
isotomik meningkat
Batasan karakteristik :
- Berat badan meningkat pada
waktu yang singkat
- Asupan
berlebihan
dibanding output
- Tekanan darah berubah,

NOC :
NIC :
Electrolit and acid base balance
Fluid management
Fluid balance
- Timbang popok/pembalut jika diperlukan
- Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
Kriteria Hasil:
- Pasang urin kateter jika diperlukan
- Terbebas dari edema, efusi, anaskara
- Bunyi
nafas
bersih,
tidak
ada - Monitor hasil lAb yang sesuai dengan retensi cairan
(BUN , Hmt , osmolalitas urin )
dyspneu/ortopneu
- Terbebas dari distensi vena jugularis, reflek - Monitor status hemodinamik termasuk CVP, MAP,
PAP, dan PCWP
hepatojugular (+)
Monitor vital sign
- Memelihara tekanan vena sentral, tekanan
- Monitor indikasi retensi / kelebihan cairan (cracles,
kapiler paru, output jantung dan vital sign
CVP , edema, distensi vena leher, asites)
dalam batas normal
- Kaji lokasi dan luas edema
- Terbebas dari kelelahan, kecemasan atau
- Monitor masukan makanan / cairan dan hitung

tekanan arteri pulmonalis

berubah, peningkatan CVP
- Distensi vena jugularis
- Perubahan pada pola nafas,
dyspnoe/sesak
nafas,
orthopnoe,
suara
nafas
abnormal
(Rales
atau
crakles), kongestikemacetan
paru, pleural effusion
- Hb dan hematokrit menurun,
perubahan
elektrolit,
khususnya perubahan berat
jenis
- Suara jantung SIII
- Reflek hepatojugular positif
- Oliguria, azotemia
- Perubahan status mental,
kegelisahan, kecemasan
Faktor-faktor yang berhubungan:
- Mekanisme
pengaturan
melemah
- Asupan cairan berlebihan
- Asupan natrium berlebihan
5

Ketidakseimbangan

kebingungan
Menjelaskanindikator kelebihan cairan

nutrisi NOC :

intake kalori harian

Monitor status nutrisi
Berikan diuretik sesuai interuksi
Batasi masukan cairan pada keadaan hiponatrermi
dilusi dengan serum Na < 130 mEq/l
- Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul
memburuk
Fluid Monitoring
- Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan dan
eliminaSi
- Tentukan kemungkinan faktor resiko dari ketidak
seimbangan cairan (Hipertermia, terapi diuretik,
kelainan renal, gagal jantung, diaporesis, disfungsi
hati, dll )
- Monitor berat badan
- Monitor serum dan elektrolit urine
- Monitor serum dan osmilalitas urine
- Monitor BP, HR, dan RR
- Monitor tekanan darah orthostatik dan perubahan
irama jantung
- Monitor parameter hemodinamik infasif
- Catat secara akutar intake dan output
- Monitor adanya distensi leher, rinchi, eodem perifer
dan penambahan BB
-

NIC :

kurang dari kebutuhan tubuh

Definisi : Intake nutrisi tidak
cukup
untuk
keperluan
metabolisme tubuh.
Batasan karakteristik :
- Berat badan 20 % atau lebih
di bawah ideal
- Dilaporkan adanya intake
makanan yang kurang dari
RDA (Recomended Daily
Allowance)
- Membran
mukosa
dan
konjungtiva pucat
- Kelemahan
otot
yang
digunakan
untuk
menelan/mengunyah
- Luka, inflamasi pada rongga
mulut
- Mudah merasa kenyang,
sesaat setelah mengunyah
makanan
- Dilaporkan atau fakta adanya
kekurangan makanan
- Dilaporkan
adanya
perubahan sensasi rasa
- - Perasaan

Nutritional Status : food and Fluid Intake

Nutrition Management
Kriteria Hasil :
- Kaji adanya alergi makanan
- Adanya peningkatan berat badan sesuai - Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien.
dengan tujuan
Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
- Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan
Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan
- Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi
- Tidak ada tanda tanda malnutrisi
vitamin C
- Tidak terjadi penurunan berat badan yang - Berikan substansi gula
- Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi
berarti
serat untuk mencegah konstipasi
- Berikan
makanan
yang
terpilih
(sudah
dikonsultasikan dengan ahli gizi)
- Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan
makanan harian.
- Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori
- Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi
- Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi
yang dibutuhkan
Nutrition Monitoring
- BB pasien dalam batas normal
- Monitor adanya penurunan berat badan
- Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa
dilakukan
- Monitor interaksi anak atau orangtua selama makan
- Monitor lingkungan selama makan

ketidakmampuan
untuk
mengunyah makanan
- Miskonsepsi
- - Kehilangan BB dengan
makanan cukup
- Keengganan untuk makan
- Kram pada abdomen
- Tonus otot jelek
- Nyeri abdominal dengan
atau tanpa patologi
- Kurang berminat terhadap
makanan
- Pembuluh darah kapiler
mulai rapuh
- Diare dan atau steatorrhea
- Kehilangan rambut yang
cukup banyak (rontok)
- Suara usus hiperaktif
- Kurangnya
informasi,
misinformasi
Faktor-faktor yang berhubungan
- Ketidakmampuan
pemasukan atau mencerna
makanan atau mengabsorpsi
zat-zat gizi berhubungan
dengan
faktor
biologis,

Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama

jam makan
Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi
Monitor turgor kulit
Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah
patah
Monitor mual dan muntah
Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar
Ht
Monitor pertumbuhan dan perkembangan
Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan
konjungtiva
Monitor kalori dan intake nuntrisi
Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila
lidah dan cavitas oral.
Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

psikologis atau ekonomi.

Intoleransi aktivitas b/d curah
jantung
yang
rendah,
ketidakmampuan
memenuhi
metabolisme
otot
rangka,
kongesti
pulmonal
yang
menimbulkan
hipoksinia,
dyspneu dan status nutrisi yang
buruk selama sakit
Intoleransi aktivitas b/d fatigue
Definisi
:
Ketidakcukupan
energu secara fisiologis maupun
psikologis untuk meneruskan
atau menyelesaikan aktifitas
yang diminta atau aktifitas sehari
hari.
Batasan karakteristik :
- Melaporkan secara verbal
adanya
kelelahan
atau
kelemahan.
- Respon
abnormal
dari
tekanan darah atau nadi
terhadap aktifitas
- Perubahan
EKG
yang
menunjukkan aritmia atau

NOC :
Energy conservation
Self Care : ADLs
Kriteria Hasil :
- Berpartisipasi dalam aktivitas fisik tanpa
disertai peningkatan tekanan darah, nadi dan
RR
- Mampu melakukan aktivitas sehari hari
(ADLs) secara mandiri

NIC :
Energy Management
- Observasi adanya pembatasan klien dalam
melakukan aktivitas
- Dorong anal untuk mengungkapkan perasaan
terhadap keterbatasan
- Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan
- Monitor nutrisi dan sumber energi tangadekuat
- Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan
emosi secara berlebihan
- Monitor respon kardivaskuler terhadap aktivitas
Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat pasien
Activity Therapy
- Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik
dalammerencanakan progran terapi yang tepat.
- Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang
mampu dilakukan
- Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai
dengan kemampuan fisik, psikologi dan social
- Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan
sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang
diinginkan
- Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas
seperti kursi roda, krek
- Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai

iskemia
Adanya
dyspneu
atau
ketidaknyamanan
saat
beraktivitas.
Faktor
factor
yang
berhubungan :
- Tirah Baring atau imobilisasi
- Kelemahan menyeluruh
- Ketidakseimbangan antara
suplei
oksigen
dengan
kebutuhan
- Gaya
hidup
yang
dipertahankan.

Bantu pasien/keluarga untuk mengidentifikasi

kekurangan dalam beraktivitas
Sediakan penguatan positif bagi yang aktif
beraktivitas
Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri
dan penguatan
Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

DAFTAR PUSTAKA
Price, S.A.,dkk,. Patofisiologi Konsep Klinis Proses-Proses Penyakit, Edisi 6,
Volume 2, 2006, EGC, Jakarta
Musliha, Keperawatan Gawat Darurat Plus Contoh Askep dengan pendekatan
Nanda, NIC, NOC, 2010, Nuha Medika, Yogyakarta
Herdman T.H, dkk,. Nanda Internasional Edisi Bahasa Indonesia, Diagnosis
Keperawatan Definisi dan Klasifikasi, 2009-2011, EGC, Jakarta
Wilkinson J M,. Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil
NOC, Edisi Bahasa Indonesia, 2006, EGC, Jakarta

WOC CHRONIC KIDNEY DISEASES (CKD)