Quality Improvement and Patient Safety (QPS)

QPS 1

QPS 1.1

Standar
Tujuan
Semua
yang Adanya perencanaan dari RS dan
bertanggung jawab partisipasi dari semua bagian dan
memimpin
dan program yang ada untuk pasien
menjalankan
organisasi
berpartisipasi
didalam perencanaan
dan
monitoring
keberhasilan kualitas
dan
program
keamanan pasien

Pimpinan
bekerja Pimpinan memastikan kualitas dan
sama
menjalankan Pt safety merupakan budaya RS dan
peningkatan
mutu memberikan
dampak
pada

Elemen yang diukur

Related
1. Pimpinan
berpartisipasi dalam
pengembangan
perencanaan
untuk
peningkatan mutu dan
program
Patient
safety.
2. Pimpinan
berpartisipasi dalam
monitoring
peningkatan mutu dan
program
Patient
Safety.
3. Pimpinan menetapkan
proses
atau
mekanisme
untuk
peningkatan program
mutu RS dan Patient
safety
4. Pimpinan melaporkan
mengenai mutu dan
program Patient safety
kepada governance.
1. Pimpinan
bekerja GLD3.4ME2
sama
menjalankan SQE11ME1
peningkatan mutu dan SQE14ME1

Komponen yang harus dimiliki

Keterangan

1/18

Standar
Tujuan
dan
program operasional.
keamanan pasien

QPS 1.2

Pimpinan
memprioritaskan
proses yang harus
dimonitor
dan
perbaikan
serta
keamanan
pasien
yang mana yang
harus diperhatikan

QPS 1.3

Pimpinan
menyediakan
teknologi

Tanggung jawab utama pimpinan

adalah menentukan suatu prioritas
dalam hal sesuatu yang kritis, highrisk, dll yang lbh berhubungan
dengan kualitas dan keamanan
lingkungan. Pimpinan menggunakan
data
dan
informasi
untuk
mengidentifikasi
area
yang
diprioritaskan

Pengawasan fungsi klinis dan

managerial melalui data dan
dan informasi. Jalannya organisasi yang

Elemen yang diukur

Related
program Pt safety.
SQE17ME1
2. Peningkatan mutu dan
program Pt safety
telah menyeluruh
3. Program yang ada
merupakan bagian dari
sistem RS
4. Program yang ada GLD3.4ME2
merupakan koordinasi PCI.10ME1
diantara
semua
komponen
dalam
pengawasan kualitas.
5. Program yang ada
merupakan
suatu
pendekatan
yang
systematis
1. Pimpinan menetapkan
prioritas
dalam
memonitor aktivitas
2. Pimpinan menentukan
prioritas
untuk
perbaikan
dan
kegiatan Patient safety
3. Prioritas tsb, termasuk
implementasi
dari
IPSG
1. Pimpinan memahami
teknologi
dan
penunjang
lainnya

Komponen yang harus dimiliki

Keterangan

2/18

Standar
penunjang
lainnya
untuk
perbaikan
kualitas dan program
keamanan pasien

Tujuan
baik tergantung dari analisa data
dan informasi dari waktu ke waktu
dan perbandingan dengan RS lain.
Untuk ini diperlukan staff yang
berpengalaman.

QPS 1.4

Perbaikan
kualitas
dan
program
keamanan
pasien
terkoordinasi
dan
program
informasi
dikomunikasikan ke
staf

Secara
teratur
dinformasikan
program peningkatan mutu dan
PSG. Komunikasi ini dapat melalui
selebaran, rapat dll. ke staff secara
teratur

QPS 1.5

Staf di training untuk Pada staff yang akan berpartisipasi

berpartisipasi dalam dalam
program
peningkatan
program
kualitas dan keamanan pasien di
training. RS menyediakan trainer
yang sesuai dan staff diijinkan

Elemen yang diukur

yang diminta untuk
mengikuti
dan
membandingkan hasil
monitoring.
2. Pimpinan
menyediakan
teknologi
dan
penunjang,
yang
konsisten
dengan
sumber daya RS untuk
mengikuti
dan
membandingkan hasil
monitoring
1. Diinformasikan ke staff
mengenai
program
peningkatan mutu dan
PSG.
2. Komunikasi ini secara
reguler dan melalui
jalur yang effektif
3. Komunikasi
ini
meliputi
juga
mengenai kemajuan
penerapan IPSG.
1. Adanya
program
training untuk staff
yang konsisten sesuai
dengan
tugasnya
mereka
dalam

Related

Komponen yang harus dimiliki

Keterangan

3/18

Standar

Tujuan
mengikuti training sebagai bagian
dari tanggung jawab mereka
Pada saat proses atau pelayanan
dirancang
secara
baik,
tergambarkan dalam beragam
sumber informasi.
Pembentukan proses yang baik :
1. Konsisten
dengan
perencanaan
dan
misi
organisasi
2. Sesuai dengan kebutuhan
pasien dan keluarganya dan
para staff RS
3. Menggunakan
petunjuk
kerja yang terkini, Standard
klinis, kepustakaan dan
informasi yang berdasarkan
pada bukti praktek klinis.
4. Konsisten dengan praktek
bisnis yang sehat
5. Mengacu pada informasi
risk management yang
relevant
6. Membangun berdasarkan
pengetahuan
dan
kemampuan
dalam
organisasasi
7. Menggunakan
informasi

Elemen yang diukur

peningkatan mutu dan
program
Patient
Safety
2. Individu yang mengerti
melakukan training.
3. Staff ambil bagian
dalam
pelatihan
sebagai bagian dari
rutinitasnya.

Related

Komponen yang harus dimiliki

Keterangan

4/18

Standar

QPS 2

RS merancang design
baru, system yang
dimodifikasi
dan
proses berdasarkan
prinsip-prinsip
perbaikan kualitas

Tujuan
dari kegiatan perbaikan
yang terkait
8. Antara proses dan system
harus berhubungan dan
terintegrasi.
Sewaktu RS membuat design baru ,
dipilih indikator yang sesuai dengan
prosesnya.
Sekali
RS
mengimplmentasikan
proses
baru,data diambil untuk melihat
apakah proses tersebut berjalan
sesuai dengan yang diinginkan.
Pencapaian dari RS meliputi :
o Standarisasi clinical proses
o Mengurangi resiko klinis,
dan yang berhubungan
dengan hal-hal yang kritis
o Menyiapkan pelayanan klinis
sesuai dengan waktunya dan
memperdayakan tenga yang
ada secara efisien.

Elemen yang diukur

Related

Komponen yang harus dimiliki

Keterangan

1. Prinsip
peningkatan
mutu dan alatnya
diterapkan
dalam
design dan proses
yang dimodifikasi
2. Perencanaan di atas
diterapkan
sesuai
dengan prosesnya
3. Indikator dipilih untuk
mengukur bagaimana
perencanaan
dan
proses
tersebut
berjalan.
4. Data
indikator
digunakan
untuk
mengevaluasi kegiatan

5/18

Standar

Tujuan

QPS 2.1

Petunjuk Klinis dan Petunjuk Klinis dan clinical pathway

Clinical
Pathway sesuai dengan tuntutan pasien dan
digunakan
sebagai mempunyai misi :
petunjuk
dan
a. Dipilih dari yang tepat untuk
petunjuk pelayanan.
pelayanan dan pasien
b. Dievaluasi kemampuannya
c. Disesuaikan
dengan
teknologi dll.
d. Penilaian untuk evident
base
e. Disetujui oleh Rumah Sakit
f. Diimplementasi kan dan
dimonitor untuk konsistensi
dan keefektifannya
g. Di-support
dengan
pelatihan untuk staff dalam
menerapkan aturan yang
ada
h. Secara periodik di update

QPS 3

Pemimpin membuat
indikator
untuk
memonitor
klinikal
dan struktural, prose

Sesuai dengan limitasi, organisasi

harus memilih area mana yang
diawasi dan harus berkaitan dengan
misi,
keinginan
pasien
dan

Elemen yang diukur

proses.

Related

Komponen yang harus dimiliki

Keterangan

1. Pimpinan
menggunakan practice
guideline
untuk
penuntun
proses
pelayanan pasien.
2. Pimpinan
menggunakan clinical
pathway
sebagai
standard
proses
pelayanan
3. RS mengikuti proses
yang termasuk di point
di atas dalam proses
implementasi clinical
guidelines dan clinical
pathway.
4. Clinical leader dapat
mendemonstrasikan
bagaimana
menggunakan clinical
pathway atau protokol
clinical & terlihat dlm
outcomes.
1. Pimpinan
mengidentifikasi kunci
pengukuran
untuk
memonitor area klinis

6/18

Standar
Tujuan
dan
outcomesnya pelayanan. Pengawasan difokuskan
dan PSG
pada hal yang high risk untuk
pasien, jumlah terbesar atau
potensial bermasalah. Hal yang
dipilih untuk monitoring terdapat di
point 3.1 s/d 3.18. Dan di tiap point
ditentukan ;
- Penilaian di proses, prosedur dan
outcomes
Bagaimana
pengukuran
diselesaikan
- Frekuensi pengukuran
Contoh : Pengukuran pada proses
pembedahan
(cth.
Prosedur
orthopedic dll.)
Monitoring ini untuk mencegah
terjadinya salah prosedur (mis
saslah daaerah yang dibedah),
mengurangi resiko seperti paparan
radioaktif dsb. Monitoring data
dilakukan
untuk
memelihara
lingkungan yanga man untuk pasien,
staff dan pengunjung.
Bila terjadi kesalahan pimpinan
harus mengevaluasi prosesnya dan
evaluasi ini berdasarkan data yang
dikumpulkan. Proses yang tidak
sesuai diuji kembali dan dimonitor

Elemen yang diukur

2. Pimpinan
mengidentifikasi kunci
pengukuran
untuk
memonitor
area
manegerial
3. Pimpinan menentukan
ilmu dan bukti
penunjang
sesuai
dengan suatu ukuran
4. Monitoring termasuk
ukuran untuk struktur,
proses dan hasil
5. Cakupan, metode, dan
frekuensi diidentifikasi
untuk setiap ukuran
6. Monitoring
merupakan bagian dan
peningkatan mutu dan
program
Patient
Safety
7. Hasil
monitoring
dikomunikasikan
sesuai
dengan
mekanisme dan secara
periodik
kepada
pimpinan dan struktur
di organisasi.

Related

Komponen yang harus dimiliki

Keterangan

7/18

Standar

QPS 3.1

Monitoring
klinik
patient assessment
yang dipilih oleh
pimpinan

QPS 3.2

Monitoring
klinik
meliputi
program
kualitas
dan
keamanan
di
laboratorium
Monitoring
klinik
meliputi
aspek
radiology
dan
diagnostic imaging
Klinikal
monitoring
meliputi
aspek

QPS 3.3

QPS 3.4

Tujuan
agar kesalahan yang sama tidak
terjadi lagi.

Elemen yang diukur

Related

Komponen yang harus dimiliki

Keterangan

Element 3.1 3.11 :

1. Clinical
monitoring
meliputi area yang
diidentifikasi
dalam
standard
2. Data
clinical
monitoring digunakan
untuk
mempelajari
suatu area dalam
meningkatkan mutu.
3. Data
clinical
monitoring digunakan
untuk memonitor dan
mengevaluasi
keefektifan
dan
peningkatan.

8/18

QPS 3.5

QPS 3.6

QPS 3.7

QPS 3.8

QPS 3.9

QPS
3.10
QPS
3.11
QPS

Standar
prosedur bedah
Monitoring
klinik
dalam
hal
penggunaan
antibiotik dan obatobat lainnya dan
kesalahan
pengobatan
Monitoring
klinik
dalam hal medication
error dan Near miss
Monitoring
klinik
dalam
hal
penggunaan
anesthesia
Dan sedasi
Monitoring
klinik
penggunaan
darah
dan produk darah
Monitoring
klinik
dalam hal kegunaan,
isi dan pemakaian file
pasien
Monitoring infection
control, surveillance
dan pelaporannya
Monitoring
untuk
Clinical research
Monitoring

Tujuan

Elemen yang diukur

Related

Komponen yang harus dimiliki

Keterangan

9/18

3.12

QPS
3.13

QPS
3.14
QPS
3.15

Standar
management dalam
hal
usaha
mendapatkan
kebutuhan
secara
rutin
dan obatobatan
esensial
sesuai
kebutuhan
pasien
Monitorirng
dari
management untuk
pelaporan kegiatan
sesuai yang diminta
oleh hukum dan
peraturan

Tujuan

Elemen yang diukur

Related

Komponen yang harus dimiliki

Keterangan

Element 3.12 3.20

1. Manegerial monitoring
meliputi area yang
diidentifikasi
pada
standard
2. Data
manegerial
digunakan
untuk
pelajaran suatu area
yang dijadikan target
peningkatan mutu
3. Data
manegerial
digunakan
untuk
memonitor
dan
mengevaluasi
keefektifan dari suatu
peningkatan.

Monitoring
dari
management dalam
hal risk management
Monitoring
dari
management untuk

10/18

QPS
3.16

QPS
3.17

QPS
3.18

QPS
3.19
QPS
3.20

QPS 4

Standar
utilisasi
Monitoring
dari
management untuk
harapan
dan
kepuasan pasien dan
keluarganya
Monitoring
dari
management untuk
harapan
dan
kepuasan staff
Monitirng
dari
management
mengani demografi
pasien dan diagnosis
Monitoring
dr
management
utk
financial
Monitoring
dari
management untuk
preventif
terhadap
hal
yang
membahayakan
pasien, keluarganya
dan staff RS
Seorang
yang
berpengalaman,
berpengetahuan dan
mempunyai keahlian
dalam

Tujuan

Untuk memperoleh informasi yang

baik data yang ada harus dianalisa
oleh orang yang kompeten,
sehingga data ini dapat digunakan
sebagai
feedback
dalam

Elemen yang diukur

Related

Komponen yang harus dimiliki

Keterangan

1. Data
dikumpulkan,
dianalisa
dn
diterjemahkan
kedalam
bentuk
informasi
yang

11/18

Standar
Tujuan
mengumpulkan dan meningkatkan kualitas dan dipakai
menganalisa data di untuk membuat penentuan dan
organisasi.
perbaikan secara kontinu
Pengertian akan teknik statistik
membantu dalam analisa data,
terutama dalam menerjemahkan
variasi yang ada dimana dapat
menetukan peningkatan apa yang
dibutuhkan.

QPS 4.1

Data diolah secara

frekuen dan sesuai
dengan
kebutuhan
organisasi

QPS 4.2

Analisa
data
termasuk
data
pembanding
baik
sendiri,
dengan

Organisasi menentukan berapa

sering data dikumpulkan dan
dianalisa. Frekuensi tergantung dari
aktifitas atau area yang akan diukur
dan yang diprioritaskan, cth
QC lab dianalisa mingguan sesuai
dengan aturan pemerintah, pasien
jatuh dianalisa bulanan bila sering
terjadi dsb. Jadi sesuai dengan hasil
apa yang diharapkan oleh organisasi
Analisa data yang baik adalah bila
organisasi tersebut dapat membuat
perbandingan dalam 4 cara ;
1. Data dimonitor setiap bulan

Elemen yang diukur

diperlukan.
2. Individu
yang
kompeten
dalam
klinikal
dan
manegerial,
3. Alat
statistik
dan
teknik digunkan untuk
melakukan
proses
analisa
bila
dibutuhkan.
4. Hasil
analysis
dilaporkan
kepada
area
yang
akan
melaksanakan action
plan.
1. Frekuensi dari analisa
data tersedia untuk
suatu
proses
pembelajaran
2. Frekuensi dari data
analisa sesuai dengan
permintaan RS.

Related

Komponen yang harus dimiliki

Keterangan

1. Perbandingan dibuat
sesuai
dengan
organisasi.
2. Perbandingan dibuat

12/18

Standar
organisasi
lain,
dengan
standrad
yang ada.

Tujuan
atau setiap tahun dan
dibandingkan
2. Data dibandingkan dengan
organisasi lain yang sama
3. Dibandingkan
dengan
Standard profesional atau
badan akreditasi atau yang
secara hukum
4. Dengan
literatur
atau
kepustakaan/acuan lainnya

Elemen yang diukur

dengan
organisasi
yang
serupa
bila
memungkinkan
3. Perbandingan dibuat
dengan standard bila
memungkinkan
4. Perbandingan dibuat
dengan
sepengetahuan
pelaksana

Related

Komponen yang harus dimiliki

Keterangan

Perbandingan ini dimaksud agar

perubahan dapat diketahui dan
dimengerti dan untuk menunjang
suatu perbaikan
QPS 5

Rumah
sakit
menggunakan proses
internal
untuk
validasi data.

QPS 5.1

Ketika Rumah sakit

1. Rumah
sakit
mengintegrasikan
validasi data ke dalam
manajemen
kuality
dan
proses
pengembangan.
2. Rumah sakit memiliki
proses validasi internal
yg termasuk : a s.d f
pada intent.
3. Proses validasi data
minimal diukur sesuai
QPS 3.1.
1. Pimpinan Rumah sakit

13/18

QPS 6

QPS 7

Standar
Tujuan
publis data pada web
site , pimpinan rumah
sakit
harus
memastikan bahwa
data itu adalah data
yang benar dan dapat
dipercaya.
RS
menggunakan Setiap
organisasi
menetapkan
proses yang pasti definisi operasional untuk Sentinel
untuk
events yang didalamnya termasuk :
mengidentifikasi dan
a. Kematian yang tidak diduga
manajemen Sentinel
yang tidak ada kaitannya
events
dengan
penyakit
yang
diderita atau berkaitan
dengan kondisinya.
b. Penyebab utama kehilangan
fungsi dan tidak berkaitan
dengan
penyakit
yang
dialaminya atau keadaan
penyakitnya
c. Daerah yang salah, pasien
yang salah dan prosedur
yang salah pada operasi.
d. Kesalahan
memberikan
bayi/bayi tertukar.
Data dianalisa bila Organisasi mendefinisikan ke dalam
ada trend yang tidak sentinel
event
hal-hal
yang
tepat dan terjadi tercantum dalam hukum atau bila
penyimpangan dari dipandang perlu oleh RS.

Elemen yang diukur

memastikan kualitas
data
yang
akan
dipublikasi .
2. Data
yang
sudah
dipublis harus sudah
dievaluasi kebenaran
dan validitasnya.
1. Pimpinan
RS
menetapkan definisi
dari Sentinel Event
2. RS menetapkan RCA
pada setiap sentinel
event
3. Kejadian
dianalisa
waktu
kejadian
tersebut terjadi
4. Pimpinan rumah sakit
membuat action dari
laporan RCA.

Related

Komponen yang harus dimiliki

Keterangan

1. Analisa yang terus

menerus dari data
waktu terlihat adanya
suatu trend, tingkatan

14/18

Standar

Tujuan
Setiap kejadian disertai dengan RCA
Waktu
RS
mendeteksi
atau
menduga adanya perubahan dari
suatu perkiraan, dibutuhkan analisa
mana yang terbaik dipilih untuk
peningkatan mutu. Analisa yang
terus menerus diperlukan pada .
Analisa dilakukan untuk hal-hal :
a. Bila terjadi Reaksi transfusi
b. Serius adverse drug reaction
c. Medication error
d. Perbedaan mayor antara
diagnosa pre operative dan
post operative
e. Adverse
event
pada
keadaan selama sedasi
dalam dan penggunaan
anestesia
f. Keadaan
lain
seperti
ourbreak penyakit infeksi.

Organisasi
menggunakan proses
yang pasti untuk
identifikasi
dan
analisa suatu Near
Miss

Organisasi mengumpulkan data dan

informasi menegnai kejadian near
miss
dan
dievaluasi
untuk
mencegah terjadi kembali.
Pertama
:
organisasi
harus
menetapkan definisi dari near miss
dan kejadian type apa yang harus
dilaporkan.

data

QPS 8

Elemen yang diukur

tertentu
2. Reaksi transfusi yang
sudah
dipastikan
dianalisa
3. Kejadian
adverse
event yangs erius
dianalisa
4. Medication error yang
signifikan dianalisa
5. Penyimpangan mayor
antara pre dan post
operasi dianalisa
6. Adverse event atau
pola suatu adverse
event pada saat sedasi
moderate atau dalam
dan
pemakaian
anestesi dianalisa
7. Kejadian lain yang
ditetapkan oleh RS
dianalisa.
1. Organisasi
menetapkan
pengertian dari near
miss.
2. Organisasi
menetapkan
suatu
definisi dari near miss
dan type kejadian yang

Related

Komponen yang harus dimiliki

Keterangan

15/18

Standar

QPS 9

Perbaikan dalam hal

kualitas
dan
keamanan tercapai
dan terus menerus

QPS 10

Peningkatan
dan
aktivitas keselamatan
untuk area yang
diprioritaskan
diidentifikasi
oleh
pimpinan

Tujuan
Kedua :
Mekanisme pelaporan ditetapkan
Terakhir :
Terdapat
proses
untuk
mengumpulkan dan menganalisa
data untukperubahan
proses
proaktif yang akan mengurangi
kejadian yang berkaitan atau
ekjadian near miss.
RS menggunakan informasi dari
analisa data untuk mengidentifikai
perbaikan yang potensial atau
mengurangi resiko adverse event.
Monitoring data yang rutin juga
data dari penilaian yang intensif
merupakan
konstribusi
dalam
menentukan perencanaan suatu
eprbaikan dan prioritas apa yang
harus diambil.
Organisasi mendayagunkan tenaga
yang kualified dan melibatkan
individu tersebut, disiplin untuk
departemen yang terkait untuk
suatu peningkatan. Tanggung jawab
untuk
perencanaan
dan
pelaksanaan perbaikan dilakukan
secara individu atau team, dimana
training akan disediakan dan
fasilitas akan diadakan.

Elemen yang diukur

harus dilaporkan
3. Organisasi
menetapkan
proses
pelaporan dari near
miss.
4. Data dianalisa dan
diambil
langkah
perbaikan
untuk
mengurangi near miss.
1. Perencanaan
organisasi
dan
penerapan perbaikan
menggunkan proses
yang konsisten yang
dipilih oleh pimpinan.
2. Organisasi
mengarsipkan
pencapaian perbaikan
dan terus menerus.
1. Diprioritas suatu srea
oleh pimpinan dan
termasuk peningkatan
aktivitas.
2. SDM
dan
tenaga
lainnya
diperlukan
untuk perbaikan dan
dialokasikan.
3. Perubahan
direncanakan
dan

Related

Komponen yang harus dimiliki

Keterangan

16/18

Standar

QPS 11

Tujuan
Setiap
perubahan
disesuaikan
dengan prosedur yang ada.

Program yang sedang Rumah sakit membuat pendekatan

berlangsung
yang pro aktif tentang risk
diidentifikasi
dan manajemen. Antara lain :
mengurangi kejadian
a. Resiko identifikasi
adverse event yang
b. Resiko prioritas
tidak diduga dan
c. Resiko pelaporan
pastikan resikoyang
d. Resiko manajemen
terjadi aman untuk
e. Infestigasi untuk advers
pasien dan staff
event
f. Manajemen masalah
Yang berhubungan.

Elemen yang diukur

diujicoba
4. Perubahan pada hasil
peningkatan
diimplementasikan
5. Data tersedia untuk
menunjukkan
perbaikan
yang
didapat efefktif dan
terus menerus
6. Kebijkaan
diubah
sesuai
dengan
perencanan
dan
diterapkan
untuk
peningkatan
7. Perbaikan
yang
berhasil diarsipkan.
1. Pimpinan rumah sakit
menentukan
framework
manajemen
resiko
termasuk a s.d f pada
intent.
2. Rumah sakit membuat
perjanjian
dan
dokument
yang
digunakan pro aktif
dlm bentuk tool.
Pimpinan

rumah

Related

Komponen yang harus dimiliki

Keterangan

sakit

17/18

Standar

Tujuan

Elemen yang diukur

membuat action dari resiko
tinggi yang ditemukan setelah
dilakukan analysis.

Related

Komponen yang harus dimiliki

Keterangan

18/18