Você está na página 1de 2

LEMBAGA SERTIFIKASI PROFESI

POLITEKNIK ATI PADANG


FORMULIR

FOR-APL 01

No. Formulir

PERMOHONAN SERTIFIKASI KOMPETENSI

Edisi

Revisi

Berlaku Efektif

Februari 2016

Bagian 1 : Rincian Data Pemohon Sertifikasi


Pada bagian ini, cantumkan data pribadi, data pendidikan formal serta data pekerjaan anda pada saat ini.
a. Data Pribadi
Nama lengkap

Tempat / tgl. lahir

Jenis kelamin

Alamat rumah

Laki-laki / Wanita *

Kode pos :
No. Telepon/E-mail

Pendidikan Terakhir

Rumah :

Kantor :

HP :

E-mail :

b. Data Pekerjaan Sekarang


Nama Lembaga/
Perusahaan

Jabatan

Alamat

Kode pos :
No. Telp/Fax/E-mail

Telp :

Fax :

E-mail :

c. Data permohonan sertifikasi


Tujuan asesmen

RPL

Pencapaian proses
pembelajaran

Skema sertifikasi

RCC

Sertifikasi

Lainnya:

Unit/klaster/okupasi/KKNI*: Klaster Merencanakan Operasional dan Proses


Produksi

*) Coret yang tidak sesuai

BAGIAN SERTIFIKASI LSP POLITEKNIK ATI PADANG

FORM APL-01

Bagian 2 : Daftar Unit Kompetensi


Pada bagian 2 ini berisikan Unit Kompetensi yang anda ajukan untuk dinilai/diuji kompetensi dalam rangka
mendapatkan pengakuan sesuai dengan latar belakang pendidikan, pelatihan serta pengalaman kerja yang
anda miliki. Unit kompetensi yang diajukan sesuai dengan Skema Sertifikasi
Judul Skema
Nomor

No.

:
:

Klaster Merencanakan Operasional dan Proses Produksi


SS/ATIP/TI/01

Kode Unit

1
IKM.KD02.008.01
2
3
4
5
6

IKM.KD02.009.01
IKM.KD02.010.01
IKM.KD02.011.01
IKM.KD02.012.01
IKM.KD02.013.01

Jenis Standar (Standar


Khusus/Standar
Internasional/SKKNI)

Judul Unit

Menyusun alur produksi dan layout tempat kerja


berdasarkan pada analisis proses, kinerja,
prosedur kerja dan transportasi
Membuat layout tempat kerja
Menyusun perbaikan lingkungan ditempat kerja
Menyusun rencana produksi
Mengatur operasional kerja
Menganalisis alur proses produksi

SKKNI

SKKNI
SKKNI
SKKNI
SKKNI
SKKNI

Bagian 3 : Bukti Kelengkapan Pemohon


Bukti (paling relevan) :
Rincian Pendidikan/Pelatihan,
Pengalaman Kerja, Pengalaman Hidup

Unit Kompetensi

1.

2.
3.
4.
5.
6.

Menyusun alur produksi dan layout tempat kerja


berdasarkan pada analisis proses, kinerja, prosedur kerja
dan transportasi
Membuat layout tempat kerja
Menyusun perbaikan lingkungan ditempat kerja
Menyusun rencana produksi
Mengatur operasional kerja
Menganalisis alur proses produksi

Rekomendasi :

Peserta :
Nama

Tanda tangan/
Tanggal

Catatan :

Asesor :
Nama
No. Reg.

Tanda tangan/
Tanggal

BAGIAN SERTIFIKASI LSP POLITEKNIK ATI PADANG

FORM APL-01