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Realidade Virtual em Neurorrehabilitao Peditrica: Transtorno de Dficit de

Ateno e Hiperatividade, Autismo E Paralisia Cerebral

Introduo
Este artigo apresenta a utilizao de Realidade (VR) na atualidade para crianas com
problemas neurolgicos. Os distrbios do desenvolvimento neurolgico incluem uma
ampla gama de diagnsticos, incluindo Sndrome de Down, espinha bfida, epilepsia,
ateno dfice hiperatividade (ADHD), autismo e paralisia cerebral [1]. Esta reviso da
literatura se concentra em trs distrbios especficos: TDAH, autismo e paralisia
cerebral. Na ltima dcada, a RV Tem sido cada vez mais utilizada como ferramenta
para Populaes peditricas [2, 3]. Porque essas crianas so diagnosticadas e
tratadas com base em critrios comportamentais ou motores, que so particularmente
apropriados para intervenes com RV. Intervenes de RV naturalmente, facilitam
respostas especficas baseadas em eventos que ocorrem no ambiente virtual (AV).
Esta reviso da literatura focaliza os tipos de RV que so usados como ferramentas de
tratamento para deficincias primrias de crianas com TDAH, autismo e paralisia
cerebral. Realidade Virtual em Neuroreabilitao Peditrica: Transtorno de Dficit de
Ateno e Hiperatividade, Autismo
E Paralisia Cerebral.
Os dfices primrios de TDAH incluem a presena de desateno frequente,
impulsividade e hiperatividade no comportamento [4]. Para o autismo, as principais
deficincias incluem: a ausncia de comportamentos sociais e de comunicao tpicos,
a falta de imaginao ou pensamento abstrato, e a presena de comportamentos
estereotipados e repetitivos [4]. Os dficits na paralisia cerebral so principalmente
dficits motores, funo do membro superior e inferior e controle postural em graus
variados [5]. Focalizando pesquisas recentes usando RV como uma ferramenta do
tratamento para crianas com ADHD, autismo e paralisia cerebral, foi realizada uma
pesquisa bibliogrfica nos seguintes bancos de dados: Portal Scholar, Medline,
Embase, AMED, Cinahl, IEEE, Biose, Scopus e Web da Cincia. Devido as
variaes dos nomes das desordens, as palavras-chave incluram combinaes de:
criana, crianas, peditrica, pediatria, realidade virtual e Tecnologia. As listas de
referncia dos artigos de reviso e fontes foram tambm revistos para estudos
relevantes. A incluso de critrios para um estudo foram os seguintes: (1) trabalhos
publicados desde o ano de 2000 at o momento; (2) o estudo deveria usar a RV como
uma ferramenta de tratamento, no como uma avaliao ou sistema de
entretenimento; (3) o estudo focou-se em remediar os dficits primrios de TDAH,
autismo ou paralisia cerebral, os quais s o aqueles que compem os critrios
diagnsticos de cada desordem (DSM-IV-TR ou CID-10); (4) os participantes do
estudo eram crianas (com 18 anos ou menos) e (5) o artigo foi publicado numa
revista especializada ou em ans de conferencias
Foram identificados 20 artigos: 4 para ADHD, 3 para autismo e 13 para paralisia
cerebral. Este papel comea a discutir os benefcios globais da RV no contexto de
reabilitao peditrica, e depois se concentra na sntese dos resultados dos 20
estudos identificados.
RV em Reabilitao Peditrica
RV uma simulao do mundo real usando computao grfica. Definio de
recursos de um programa ou aplicativo RV incluem interao e imerso. A

interatividade entre o homem e o computador alcanada atravs de mltiplos canais


que permitem que as crianas explorarem: a viso, som, toque e, por vezes, at
mesmo cheiro [6, 7]. A Imerso considerado o grau em que a criana se sente
entretidas ou envoltas dentro do RV [8]. Juntos, o Nvel de imerso e interao so
fatores chave no grau de presena, que o sentimento de 'Estar l' no AV. Um maior
grau de presena est associado com o maior envolvimento, que por sua vez
relaciona-se com melhores resultados do tratamento [9]. Uma discusso abrangente
dos componentes e importncia da presena para alm do mbito da presente
reviso; O leitor referido como
Witmer et ai. [8], Witmer e Singer [10], Slater et al. [11] E Sacau et ai. [12] para
discusses mais pormenorizadas sobre presena. Utilizar a RV como um instrumento
educativo e de ferramenta permite que instrutores e terapeutas ofeream flexibilidade
e controle quando administrando tratamentos, aumentando a probabilidade de
transferncia de habilidades e segurana durante a aprendizagem. A flexibilidade
essencial no planejamento de programas teraputicos pquer crianas com desordens
neurolgicas no so somente heterogneas, mas tambm exigem suportes extras de
aprendizagem. Devido a esta heterogeneidade, uma interveno predefinida no pode
satisfazer as necessidades de todas essas crianas [13-16]. A RV acrescenta
flexibilidade necessria para individualizar a atividade de cada criana ou subgrupo de
crianas. Individualizao de interveno com RV pode ser alcanada atravs da
integrao dos interesses e preferncias da criana no programa, modificando a
complexidade do AV para aumentar a ateno e minimizar distraes e, finalmente,
exagerando o efeito do feedback para maximizar seu impacto na criana. Essas
tcnicas maximizam o engajamento, o que um dos mais fortes preditores de sucesso
na aprendizagem [17- 19]. Na terapia ocupacional, o envolvimento na RV foi
maximizar o engajamento profissional com xito [9].
Embora a flexibilidade seja til para individualizar o programa, ter controle sobre a
concepo do programa de RV facilita a incorporao de sistemas estruturados e
sistemticos de estratgias de ensino. As crianas com deficincia necessitam de
suportes para auxili-los a antecipar eventos e compreender que comportamentos so
esperados deles [20]. Apoios adicionais, como instrues, sugestes e feedback so
facilmente integrados em cada estgio das tarefas de RV. Alm disso, o controle do
programa de RV permite a administrao sistemtica e gradual, atravs dos
exerccios. Como intervenes cognitivas e fsicas normalmente requerem repetio
intensa [2,21, 22], a RV pode diminuir a carga sobre o instrutor, uma vez que
possibilita apresentao de exerccios de forma consistente e previsvel, mantendo a
ateno e engajamento da criana.
Ter flexibilidade e controle do programa de RV ajuda os instrutores e terapeutas a
abordarem duas preocupaes principais os programas de tratamento peditrico. O
primeiro o problema de generalizao, ou a transferncia de novas habilidades
aprendidas para novos ambientes [23-26]. Este o resultado mais desafiador do
tratamento; portanto, incorporar estratgias especficas para maximizar a
generalizao parte significativa do planejamento de interveno.
Porque as aplicaes de RV so fundamentalmente concebidos para simular
situaes da vida real, existe um elevado grau de validade ecolgica: o grau em que o
AV simula o ambiente real [27]. Alta validade ecolgica aumenta a probabilidade em
que que as habilidades aprendidas no ambiente simulado sero transferidas ou
generalizadas para o mundo real [27]. Assim, criando uma variedade de AV bem
controlados, cada um projetado para incorporar estmulos naturais, sugestes e
feedback, intuitivamente uma abordagem eficaz para facilitar a generalizao.

A segurana o segundo maior desafio da reabilitao peditrica. A segurana uma


das principais preocupaes dos Crianas com deficincias, pois elas podem no ter
desenvolvido as habilidades cognitivas adequadas para compreender o conceito de
perigo, ou habilidades fsicas para evitar situaes perigosas. A RV oferece acesso
seguro a ambientes realistas que seriam considerados perigoso no mundo real [28,
29]. Em um estudo de Miller e Reid [9], crianas com paralisia cerebral que jogavam
jogos de esportes virtuais comentou sobre o aspecto de segurana deste tipo de jogo;
"Toda vez que a bola bate em mim quando eu estou jogando em uma Realidade no
Virtual, eu normalmente me machuco. Felizmente eu no machuquei minha cabea
depois que a bola foi em minha cabea. H um monte de bolas disparando a uma
velocidade rpida e eu no me machuco '[9]. O desenvolvimento da confiana, autoeficcia, e habilidades necessrias em um ambiente seguro, sem julgamento prepara
melhor a criana para abordar a tarefa no mundo real [30].
Em geral, os sistemas de RV fornecem ao instrutor ou terapeuta um equilbrio
entre flexibilidade e controle dos programas de tratamento. O realismo do ambiente
simulado permite que a criana aprenda habilidades importantes em um ambiente
seguro e aumenta a probabilidade que estas habilidades sejam transferidas para suas
vidas dirias. Ambos, o grau de imerso e nvel de interao tm um Impacto sobre o
realismo e a validade ecolgica alcanados pelo programa. Os (HMDs-capacetes
virtuais) foram considerados o padro-ouro, por ser totalmente imersivos Sistemas de
RV 3D[2]. Tipicamente, os HMDs exigem que a criana
Usem um equipamento de capacete que o insere completamente no AV e bloqueia
vises externas e sons do ambiente real. No entanto, os custos desenvolvimento de
sistemas HMD, bem como Efeitos colaterais associados (isto , cybersickness) e
Natureza do uso de HMDs, levaram a uma onda de no-HMD no domnio da
reabilitao. Embora no HMD, Sistemas de tela plana 2D no oferecem o mesmo
grau de imerso, os avanos tecnolgicos facilitaram a
Maior resoluo visual na tela, aumentando assim a imerso e interao sem recursos
3D completos. Dentro deste artigo, a ateno desviada da diviso tradicional entre
dispositivos HMD e no HMD, para os tipos de interao proporcionada pelos
dispositivos de visualizao de
VR. Foram identificadas trs classes principais de interfaces de exibio que podem
ser caracterizadas pelo tipo de interao humano-computador fornecida: (1) interao
baseada no feedback, (2) interao gestual (3) interao baseada na sensibilidade ao
toque. A eficcia demonstrada e o potencial de eficcia de cada classe ser discutido
no contexto de remediar as deficincias primrias das crianas com TDAH, autismo e
paralisia cerebral. Os estudos [31-51] esto resumidos na tabela 1.

Sistemas VR com interao baseada em feedback


RV muitas vezes usado como um coadjuvante a um modo de tratamento j
consolidado. Nestes sistemas, a RV utilizada como o meio atravs do qual feedback
ou reforo fornecido, em vez de ser a prpria ferramenta base de tratamento. A
criana obrigada a fazer ganhos na no-VR, forma dominante de terapia para se
beneficiar da interao e feedback do AV. Embora este tipo de interao humanocomputador tipicamente 1D e varia apenas quantitativamente, a criana ainda
mantm controle em tempo real sobre os eventos ocorridos o AV. Sistemas baseados

em feedbacks aproveita a capacidade dos programas de RV de aumentar o


envolvimenbtoi e motivao por integrar interesses preferidos da criana no programa.
Um tipo de sistema focado em feedback integra RV com treinamento de
neurofeedback. Neurofeedback ou simplemente, EEG biofeedback empiricamente
um procedimento validado usado principalmente para crianas com TDAH para
aumentar a ateno e diminuir a hiperatividade e impulsividade. Este procedimento
utiliza sinais eltricos que so gerados pelo crebro ativo, que podem ser localizados,
medidos e monitorados atravs de eletrodos colocados externamente no crnio da
criana. Os padres de sinais EEG, representados pela frequncia e amplitude dos
sinais, indicam o estado de excitao do crebro [32, 33]. Os padres do EEG de
crianas com TDAH diferem das crianas tpicas e esto intimamente associadas com
a diminuio da ateno e inibio [32]. O objetivo da Terapia de Neurofeedback
ensinar a criana a regular e normalizar seus prprios padres oferecendo reforo
quando os padres alvo so alcanados [14]. RV recentemente tem sido integrada
como uma ferramenta para fornecer este reforo.
Cho et ai. [32] relataram o uso de neurofeedback com 28 infr
Table 01. Summary of studies included in this review
Estudos com crianas com TDAH
Cho et al. [31
Tamanho da Grupo de RV Desenho:
(1)
amostra
(n=8)
Entre
grupos,
Grupo S/ RV randomizao
(n=9)
de 3 grupos
Grupo controle
(n=9)
Gnero
No indicado
Sistema
de
RV:
HDM ou RV de
mesa (desktop
display)

Idade mdia

Grupo de RV
(13 anos)
Grupo Sem RV
(15,11 anos)
Grupo controle
(14,67 anos)

Interveno:
Aulas virtuais
com
duas
tarefas
comparando
Aula virtual com
2 tarefas:
realidade virtual
Tarefa de
treinamento de
comparao e
realidade virtual
Tarefa de
treinamento de
ateno
sustentada

Diagnstico

Todos
com
dificuldades de
aprendizagem
com dficit de
ateno,
impulsividade
e
hiperatividade;

Intensidade
do
tratamento:
8X de 20
minuto, 2
semanas

Grupo de RV ganhou maiores


escores sobre tarefas com RV
doque sem RV, mas diferenas
no foram significantes.

(2) CPT: O grupode RV


melhorou
significativamente
a preciso de resposta,
sensibilidade perceptiva e
resposta tendenciosas, em
comparao aos Sem-RV e
Controle. Sem melhorias
significativas
Sobre outras medidas do CPT

Cho
[32]

et

al.

Tamanho
amostra

da

diagnostico
no forma de
TDHA
Grupo
RV
(n=10)
Grupo Sem RV
(n=9)
Grupo controle
(n=9)

Desenho:
Randomizao
de 3 grupos

(1) Maiores melhorias


no tempo de
concluso no
grupo de RV do
que no grupo
sem. O grupo RV
obteve taxas de
razo de onda de
EEG alvo
significativamente
mais elevadas
do que o grupo Sem-VR
(2) CPT: O grupo RV e
Sem-RV
melhoraram em
Nmero de pancadas,
erros de finalidade e
resposta

tendenciosas
(no
significativo). Todos os
grupos melhoraram na
sensibilidade
perceptual
(no
significativa).
Grupo
RV
melhorou
significativamente no
tempo de reao.
Gnero

Todos
masculinos

Idade mdia

14-18 anos

Sistema
de
RV:
HMD ou RV de
mesa
com
neurofeedback
Interveno:

Neurofeedba
ck com
feedback de
realidade
virtual
integrado
para
aumentar o
sinal alvo do
EEG
Diagnstico

Othmer et al.
[33]

Tamanho
amostra

da

Todos
com
dificuldades de
aprendizagem
com dficit de
ateno,
impulsividade
e
hiperatividade;
diagnostico
no forma de
TDHA
N=46

Tempo
de
treinamento:
8x 20 minutos por
sesso, 2 semanas

Design:
Entre grupos

no

(1)

Symbol Digit Modalities


Test (SDMT):Houve

(2)

melhora significativa no
grupo3D comparada ao
2D
Teste de Fluncia Verbal:
Houve
melhora
significativa no grupo3D
comparada ao 2D

(3)

Teste de controle do impulso:

randomizados

PAROU AQUI

Houve
melhora
significativa no grupo3D
comparada ao 2D
(4)

Gnero

No indicado

Idade Mdia

No indicado

N de sesses completadas:
Grupo 3D completou mais
sesses do que grupo 2D.

Sistema de RV
RV de mesa
com
neurofeedback
Interveno

Neurofeedba
ck com
feedback de
realidade
virtual
integrado
para
aumentar o
sinal alvo do
EEG
Diagnstico

Yan et al. [34]

Tamanho
amostra

da

TDHA,
epilepsia
transtorno
humor
N=12

Gnero

10 meninos
02 meninas

Idade Mdia

8 a 12 anos

ou
do

Intensidade do
Tratamento
20x
30
min
sesso
Design:
Comparaes
dentro
do
prprio grupo
Sistema de RV
RV de mesa
com
neurofeedback
Interveno

(1) IVA-CPT:
melhoras
significante no quesito
de impulsividade e
inteno

Neurofeedba
ck com
feedback de
realidade
virtual
integrado
para
aumentar o
sinal alvo do
EEG
Diagnstico

TDAH

Estudos com crianas com Autismo


Bauminger et Tamanho da N=6 (3 pares)

Intensidade
do Tratamento
2x25 a 35 minsesso
por
semana,
10
semanas
Design

(1) Desempenho

em

al. [35]

Herrera et al.
[36]

Mitchell et al.
[37]

amostra

A-B-A

Gnero

No indicado

Idade Mdia

9-11 anos

Diagnstico

Autismo
altamente
funcional

Tamanho
amostra

da

Gnero

No indicado

Idade Mdia

8,6
e
anos

Diagnstico

Desordem
espectro
autista

Tamanho da
amostra
Gnero
Idade Mdia
Diagnstico

Sistema de RV
DiamondTouch
with StoryTable
Interveno
Treinamento
com StoryTable
para
ensinar
comportamento
s
sociais
e
comunicao
Intensidade
do Tratamento
10x20
min
sesso,
3-4
vezes
por
semana
Design
Comparaes
dentro
do
prprio grupo

n=2

15,7

do

StoryTable:
aumenta
os
comportamentos
sociais
positivos
e
diminui
comportamentos
repetitivos
e
estereotipados
(2) Desempenho
em
MarbleWorks: aumenta
comportamentos
sociais,
jogos
complexos
e
enunciados narrativos

Sistema de RV
Touchscreen
Intervention
Supermercado
virtual: eu vou
agir como... ;
Ferramenta
para ensinar a
imaginao
Intensidade do
tratamento
28 x20 a 30 min
sesso, aprox. 3
sesses
por
semana

(1) Uso
funcional
de
objetos:
ambas
crianas melhoraram
(2) Symbolic Play Test:
uma criana melhorou
(3) Test of Pretend play:
ambas
crianas
melhoraram cenrios
estruturados e no
estruturados em um
nmero de jogos de
amostras grtis.
(4) Imagination
Understanding: ambas
crianas melhoraram
(5) Magic
Understating:
ambas
crianas
melhoraram

Estudos com crianas com Paralisia Cerebral


Chen et al. Tamanho da
[38]
amostra
Gnero
Idade Mdia
Diagnstico
Fluet et al. Tamanho da
[39]
amostra
Gnero
Idade Mdia
Diagnstico
Huber et al. Tamanho da
[40]; Golomb amostra
Gnero
et al. [41]
Idade Mdia
Diagnstico
Li et al. [42]
Tamanho da
amostra
Gnero
Idade Mdia
Diagnstico
Jannick et al. Tamanho da
[43]
amostra
Gnero
Idade Mdia
Diagnstico
Odle et al. Tamanho da
[44]
amostra
Gnero
Idade Mdia
Diagnstico
Reid [45]
Tamanho da
amostra
Gnero
Idade Mdia
Diagnstico
You et al. [46] Tamanho da
amostra
Gnero
Idade Mdia
Diagnstico
Brutsch et al. Tamanho da
[47]
amostra
Gnero
Idade Mdia
Diagnstico
Bryanton et Tamanho da
al. [48]
amostra
Gnero
Idade Mdia
Diagnstico
Deutsch et al. Tamanho da
[49]
amostra
Gnero
Idade Mdia
Diagnstico
Kott et al. Tamanho da
[50]
amostra
Gnero
Idade Mdia
Diagnstico
Reid [51]
Tamanho da
amostra
Gnero
Idade Mdia
Diagnstico

atores juvenis que no tinham diagnsticos formais de TDAH, mas que


relataram ter problemas de ateno, impulsividade, hiperatividade e
distrao. Os participantes foram divididos em 3 grupos: biofeedback com
RV, somente biofeedback e controle (sem tratamento).