LAPORAN KASUS

1. Pengkajian
1. Biodata
Nama
: Ny. S
No. Reg
: 65-53-48
Umur
: 50 tahun
Agama
: Islam
Alamat
: GP. Rejo Kediri
Pendidikan
: Tamat SD
Pekerjaan
: Ibu RT
Diagnosa Medis
: PJK
Tanggal MRS
: 4 Maret 2010
Tanggal Pengkajian : 5 Maret 2010
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
a. Keluhan Utama
Pasien mengeluh dada nyeri sebelah kiri tembus punggung sejak 3 hari
yang lalu. Nyeri bertambah bila dibuat aktivitas dan berkurang bila dibuat
istirahat. Skala nyeri 5.
b. Riwayat Keluhan Utama
Tanggal 4 Maret 2010 pasien dibawa ke RS. Baptis Kediri. 3 hari yang
lalu pasian mengeluh dada nyeri sebelah kiri tembus punggung, mual,
pusing keringat dingin. Setelah periksa oleh dokter pasien di diagnosa
dengan PJK. Oleh dokter disuruh opname.
3. Riwayat Kesehatan Lalu
Pasien pernag menderita / mempunyai riwayat HT dan DM 1 tahun yang lalu dan
pasien belum pernah poname.
4. Riwayat Kesehatan Keluarga
Keluarga pasien tidak mempunyai penyakit PJK.

5. Riwayat Psikososial Dan Spiritual

a. Psikososial
Pasien dapat berhubungan baik denagn pasien, perawat maupun anggota
keluarga.
b. Spiritual

Pasien beragama Islam dan rutin menjalankan sholat 5 waktu. Di rumah

sakit tidak pernah menjalankan sholat karena sedang sakit.
6. Pola Aktivitas Sehari Hari
Pola Aktivitas

Nutrisi

Eliminasi
Istirahat

Hygiene

Aktivitas

Di Rumah
Makan biasa 3 x/hari
dengan nasi, lauk dan
sayur
Minum air putih 6-7
gelas/hari
BAK : 4-5 x/hari
BAB : 3 x/hari
konsistensi keras
Tidur Siang 1 jan/hari
Malam 7 jam/hari
Mandi 2 x/hari, ganti baju
dan gosok gigi dilakukan
sendiri
Sebagai Ibu RT

Di RS
Lunak jantung 3x/hari.
Pasien hanya menghabiskan
2-3 sendok makan karena
passion mengeluh mual
Minum air putih 5-6
gelas/hari
BAK : 4-5 x/hari
BAB : 1-3 x/ hari
konsistensi lembek
Siang 2 jam/hari
Malam 6 jam/hari
Mandi 2 x/hari diseka
ditempat tidur, ganti baju
dan gosok gigi dibantu
perawat / keluarga.
Lebih banyak di tempat
tidur karena pasien bedrest

7. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan / Penampilan / Kesan Umum Pasien
Keadaan Umum : Baik
Kesadaran
: Composmentis
Pasien tampak
: Pucat, sesekali meringis kesakitan
P:Q: tertusuk-tusuk
R : dada sebelah kanan
S:5
T : tiba-tiba selama beberapa detik
b. Tanda Tanda Vital
Tekanan Darah :160 / 100 mmHg
Nadi
: 92 x/menit
Respirasi
: 22 x/menit
Suhu tubuh
: 37 C
TB/BB
:c. Fokus Pemeriksaan Fisik ( diutamakan pada sistem yang terganggu
sesuai dengan penyakitnya)
1) Pemeriksaan Kepala Dan Leher
Kepala
Inspeksi
: kulit kepala bersih, rambut warna hitam

Palpasi

: tidak ada lesi, tidak ada nyeri tekan tapi pasien

mengeluh pusing
Mata
Inspeksi
Telinga
Inspeksi
simetris
Palpasi
Hidung
Inspeksi

: Conjungtiva merah muda, sclera putih

: Telinga luar bersih, tidak ada lesi, kedua telinga
: Tidak ada nyeri tekan atau massa
: Lubang hidung simetris, tidak ada secret di lubang

hidung, pasien dapat mengidentifikasi bau dengan benar

Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan pada sinus maksilaris, frontalis
dan etmoidalis
Mulut
Inspeksi
: Membran mukosa bibir kering, pucat, gusi tidak ada
lesi
Leher
Inspeksi
Palpasi

: Tidak ada pembengkakan

: Tidak ada pembesaran kelenjaran tiroid, tidak ada nyeri

tekan

2) Pemeriksaan Integumen / Kulit dan Kuku

Kulit
Inspeksi
: warna sawo matang, tidak ada kemerahan, kulit kering
Palpasi
: Tidak ada nyeri tekan, tidak terjadi pitting edema
3) Pemeriksaan Thorax / Dada
Inspeksi thorax
Pergerakan thoraks saat ekspirasi dan inspirasi kanan dan kiri
bersamaan, ada nyeri tekan karena pasien mengeluh nyeri dada
Paru
Perkusi
: Bunyi sonor / timpani pada lapang kanan dan kiri
4) Pemeriksaan Jantung
Palpasi
: tidak ada bunyi tambahan ronchi, wheezing, rales
Auskultasi : bunyi S1 dan S2 tunggal
5) Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Tidak tampak adanya luka
Palpasi
: Tidak teraba massa, turgor kulit kenyal, tidak terdapat
nyeri tekan

Perkusi
: bunyi abdomen timpani
Auskultasi : Terdengar bising usus 8 x/menit.
6) Pemeriksaan Muskuloskeletal
Tonus otot
5
4
5
4
Ket :
4 : Gerakan normal, mampu melawan gravitasi dan mampu
menahan beban minimal
5 : Gerakan normal penuh, dan mampu melawan gaya gravitasi
dengan tekanan penuh
7) Pemeriksaan Neurologi
Reflek patela
: +/+
Reflek pupil
: +/+
8) Pemeriksaan Status Mental
Kesadaran : composmentis
9) Pemeriksaan Penunjang Medis
Kimia darah tanggal 4 Maret 2010
B.U.N
11
N
Glucose sesaat
92 mg/dl
Creatinine
0.72 mg/dl
N
Na+
138 mEq/L
N
K+
3.74 mEq/L N
Uric Acid
3.4 mg/dl
N

: 10-23 mg/dl
: 0.5-1.1 mg/dl
: 136-145 mg/dl
: 3.6-5.0 mEq/L
: 3.4-7.0 mg/dl

Darah Lengkap tanggal 4 Maret 2010

WBC
6.3
K/Ul
RBC
4.69 M/Ul
HGB
12.1 G/Dl
HCT
35.4 %
MCV
75.5 Fl
MCH
25.8 pg
MCHC 34.2 g/dL
RDW
13.8 %
10) Pelaksanaan/Terapi
Vaclo 4 tab 1x
Vaclo 1 tab 1-0-0
Inj. Mufitrasi prn
Bisoptolol 2.5 mg -0-0
Adalat 30 mg -0-0
Simuastatin 0-0-10
Inj. Arixtra 0.6 v Qh

11) Harapan Klien / Keluarga Sehubungan Dengan Penyakitnya

Pasien dan keluarga berharap cepat sembuh dan bisa cepat pulang
8. Pengkajian Fungsi Kognitif (SPMSQ)
No
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Item Pengkajian
Jam berapa sekarang ?
Jawab : Jam 08.00 pagi
Tahun berapa sekarang ?
Jawab : Tahun 2010
Kapan Ibu lahir ?
Jawab : Tahun 1959
Berapa umur Ibu sekarang ?
Jawab : 50 tahun
Dimana alamat ibu sekarang ?
Jawab : Di GP. Rejo
Berapa anak ibu ?
Jawab : Anak saya 3
Ibu tinggal dengan siapa di sini ?
Jawab : Dengan suami dan anak bungsu
Tahun berapa Indonesia merdeka ?
Jawab : Tahun 1945
Siapa nama presiden sekarang ?
Jawab : Susilo Bambang Yudhoyono
Coba Ibu hitung terbalik dari 1 20
Jawab : 20 , 19 , 18 , 17 , 16 , 15 , 14 , 13 ,

Benar

12 , 11 , 10 , 9 , 8 , 7 , 6 , 5 , 4 , 3 , 2 , 1

9. Pengkajian Status Fungsional (Indeks Kemandirian Katz)

Salah

No
1

Item yg dinilai
Makan
( Feeding)

Skore

Nilai

0= tidak mampu
1= butuh bantuan memotong, mengoles
mentega dll
2= mandiri
2
Mandi
0= tergantung orang lain
( Bathing)
1= mandiri
3
Perawatan diri
0= membutuhkan orang lain
(Grooming)
1= mandiri dlm perawatan muka, rambut, gigi,
bercukur
4
Berpakaian
0= Tergantung orang lain
(Dressing)
1= Sebagian dibantu ( mis mengancing baju)
5
Buang air kecil
0= Inkontinensia/pakai kateter dan tdk
(Bladder)
terkontrol
1= Kadang inkontinensia( maks 1x24jam)
2=Kontinensia (teratur utk lebih dari 7 hari)
6
Buang air besar
0= Inkontinensia (tidak teratur atau perlu
(Bowel)
enema)
1=kadang inkontinensia ( sekali seminggu)
2=Kontinensia (teratur)
7
Penggunaan toilet 0=tergantung bantuan orang lain
1=membutuhkan bantuan, tapi dpt melakukan
beberapa hal sendiri
2=mandiri
8
Tranfer
0=tidak mampu
1=butuh bantuan utk bisa duduk(2 orang)
2=bentuan kecil(1 orang)
3=mandiri
9
Mobilitas
0=immobile(tdk mampu)
1=menggunakan kursi roda
2=berjalan dgn bantuan 1 orang
3=mandiri( meskipun menggunakan alat bantu
seperti tongkat)
10 Naik turun tangga 0=tidak mampu
1=membutuhkan bantuan
2=mandiri
Hasil Interpretasi
Pasien mengalami ketergantungan ringan
Ket: Interpretasi hasil
20 = Mandiri
12-19 =ketergantungan ringan
9-11 = ketergantungan sedang
5-8 = ketergantungan berat
0-4 = ketergantungan total

2
1
1
1
1

1
Jml : 13

II. KLASIFIKASI DATA

DATA SUBJEKTIF

DATA OBJEKTIF

Pasien menyatakan nyeri pada dada

sebelah kiri
Lemas
sesak nafas
sulit melakukan aktivitas yang berlebih
sering terbangun pada malam hari karena

sesak dan nyeri dada

Pasien mengeluh sesak bila bangun dari

posisi tidur
-

Pasien tampak meringis kesakitan

Pasien tampak pucat
Tanda-tanda vital
Tekanan Darah :160 / 100 mmHg
Nadi
: 92 x/menit
Respirasi : 22 x/menit
Suhu tubuh
: 37 C
P:Q: tertusuk-tusuk
R : dada sebelah kanan
S:5
T : tiba-tiba selama beberapa detik
Kulit dingin
Pasien tampak berkeringat dingin
bila merubah posisi dari tidur
langsung duduk

III. ANALISA DATA

NO
1

DATA
Data Subyektif :

MASALAH

PENYEBAB

Pasien menyatakan nyeri pada

dada sebelah kiri
Data Obyektif :
- Pasien tampak meringis
kesakitan
- Pasien tampak pucat
-Tanda-tanda vital
Tekanan Darah :160 / 100

Iskemia jaringan
Nyeri

jantung atau
sumbatan pada

mmHg
Nadi

: 92 x/menit

Respirasi

: 22 x/menit

arteri koronaria

Suhu tubuh : 37 C
-P

:-

: tertusuk-tusuk

: dada sebelah kanan

:5

: tiba-tiba selama beberapa

detik
Data Subyektif :

Penurunan curah

Menurunnya

Pasien mengatakan
-

Lemas
sesak nafas
sulit melakukan aktivitas

yang berlebih
sering terbangun pada
malam hari karena sesak dan
nyeri dada
jantung

kontraksi jantung

Data Obyektif :
-Tanda-tanda vital
Tekanan Darah :160 / 100
mmHg
Nadi

: 92 x/menit

Respirasi

: 22 x/menit

Suhu tubuh : 37 C
- Kulit dingin
3

Data Subyektif :
Pasien mengeluh sesak bila
bangun dari posisi tidur
Data Obyektif :
Pasien tampak :
- Berkeringat dingin bila
merubah posisi dari tidur
langsung duduk
- tanda vital setelah bangun
TD : 170/100 mmHg
P : 100x/mnt
N : 28x/mnt

Intoleransi
aktivitas

Ketidakseimbangan
suplai O2