EMPRESA TARIJEA DEL GAS REGIONAL VILLAMONTES

SOLICITUD DE HABILITACION DE CONSUMO

CATEGORIA DOMESTICO - COMERCIAL
Fecha de solicitud................de ......................................de................ N Solicitud ...............
Nueva................... Ampliacin.............................
Modificacin..............

DATOS GENERALES DEL USUARIO

Nombre del Propietario del inmueble......................................................................................
Ciudad.............................Calle.........................N......Entre..................................................
Zona..............................Piso.....................Departamento..............................Telf..................
N Carnet de Identidad N ...........................Domicilio............................................................
Nombre del Inquilino....................................N de Carnet de Identidad..................................

DATOS GENERALES DEL INSTALADOR

Instalador................................................Matricula N.............Categoria................................
N de Carnet de Identidad.........................Domicilio.......................................Telf...................
I N S T A L A C I O N E S
Uso domstico : SI.........N...............Puntos ............
Uso Comercial : SI.........N...............Puntos ............
Plano:
En el plano acotar longitud desde
servicio hasta lnea municipal de
entre calles:
Servicio Proyectado por calle ...........................
.............................N.................

DETALLE DE ARTEFACTOS QUE UTILIZARAN GAS NATURAL

Cantidad Artefacto

Marca
Ubicacin
Max./hora
Aprobada
pc BTU cal
Si
No
Si
No
Si
No
Si
No
.............................Total.........................................

Caeria Nueva...................
Caeria Exist....................
Servicio Exist....................
Se requiere Ramal............

Cantidad de usuarios en
el mismo domicilio
....................

Estado del domicilio................

Total/da
pc BTU cal

Cons/mes
pc BTU cal

En construccin.....................
Construido.............................

Medidor N........................
Cap. pc/hora......................
Cap. Regulada...................
Cons. total pc/hora...............

Servicio:.................
Long...................Mt.

Existe mas un usuario en el

mismo domicilio: SI.......NO...

Diam...................plg.

Se adicionan Medidores con

N........................

Declaro bajo juramento conocer y cumplir estrictamente el REGLAMENTO Y NORMAS

PARA INSTALACIONES
DOMICILIARIAS
DE
GAS
NATURAL Y NORMAS
DE SEGURIDAD PARA SU UTILIZACION.

FIRMA PROPIETARIO

FIRMA DEL PROYECTISTA

FIRMA DEL INSTALADOR