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FLUXOGRAMA PARA O

PACIENTE INTERNADO

CURB-65 2
ou
CRB-65 1 a 2

PREVENO

Admisso
hospitalar

Gram e cultura de material respiratrio + 2


amostras de hemocultura
Escarro
Cocos Gram +

Escarro
BGN

Iniciar Amoxi/inib.

Risco para
Pseudomona
s

-lactamase

+ macroldeo

Pneumonia
necrosante
CA-MRSA
Oxacilina +
SMX/TMP

SIM

NO

Escarro com
microbiota normal

Considerar
atpicos, vrus
micobactria etc
Cocobacilo Gram
neg

H. influenza
Amoxi/Inib.
-lactamase

Vacinao contra Influeza


Idade> 50 anos;
Adultos e crianas com doenas crnicas do pulmo
e/ou cardiovascular, inclusive asma;
Adolescentes e crianas em uso crnico de aspirina
(S. Reye);
Imunossupresso (primria, HIV, neoplasia ou
medicamentosa);
Hemoglobinopatias;
Insuficincia renal;
Diabetes mellitus;
Familiares de pacientes com risco;
Profissionais de sade.

Vacinao contra S. pneumoniae


DPOC;
Doena cardiovascular;
Diabetes mellitus;
Hepatopatias crnicas;
Insuficincia renal crnica;
Sndrome nefrtica;
Asplenia funcional ou anatmica;
Imunossupresso (primria, HIV, neoplasia ou
medicamentosa);
Implantes de cclea.

Pneumonia por broncoaspirao


Cefepima ou
Piperacilina/Tazobactan
+/- amicacina
+/- macroldeo

K. pneumoniae

Ceftriaxone +/macroldeo

A suspeita maior para anaerbios em casos


abscesso pulmonar.
O uso de penicilina com inibidor de beta-lactamase
faz cobertura adequada para anaerbios.

Pneumonia atpica

Doses de ATB com ao anti- P. aeruginosa


Cefepima 2g IV 8/8h em 3h se clcr > 60ml/min,
Pipe/tazobactan 4,5g IV 6/6h em 3h clcr > 20mL/min
Meropenem 1g em SF 0,9% IV 8/8 h em 3h
Ciprofloxacina 400 mg IV 8/8h SE MIC 0,25
Amicacina: 15-20 mg/kg 1 x dia, por 3 dias

A co-infeco viral ou de atpicos com pneumococo


comum.
Pacientes com hemoglobinopatias podem desenvolver
quadro grave , sndrome torcica aguda, por
micoplasma e clamdia,
Epidemiologia para Legionella sp na Amrica do Sul e
Brasil escassa, entretanto, est infeco est
associada a alta mortalidade.

RECOMENDAES PARA TERAPIA DA


PNEUMONIA ADQUIRIDA NA
COMUNIDADE
CCIH HUCFF - UFRJ- 2012

CRITRIOS DE GRAVIDADE
Os escores CURB-65 ou CRB-65 se
correlacionam com prognstico e portanto,
com a indicao de admisso hospitalar

CURB-65
C: nvel de conscincia- confuso mental
U: uria >40mg/dL
R: frequncia respiratria > 30 irpm
B: PA - PAS<90 e/ ou PAD< 60mmhg
65: idade 65 anos
CADA ITEM = 1 PONTO
Pontos % Mortalidade Internao
0
0,7
No
1
2
No
2
9
Enfermaria
3
14,5
Enfermaria
4
40
Terapia intensiva
5
57
Terapia intensiva

CRB-65
C: nvel de conscincia- confuso mental
R: frequncia respiratria > 30 irpm
B: PA- PAS<90 mmHg e/ ou PAD< 60mmH
65: idade 65 anos
CADA ITEM = 1 PONTO
Pontos % Mortalidade
Internao
0
<1%
No
1 -2
<10%
Considerar
3- 4
>30%
Terapia intensiva

DIAGNSTICO
Hemograma;
Raio-X de trax;
Hemoculturas: 2 amostras
Escarro (Gram e cultura) indicado em caso de:
internao, falncia de terapia ambulatorial, imagem
cavitria (incluir BAAR), alcoolismo e
DPOC/Bronquiectasias;
Paciente que evolui para ventilao mecnica:
secreo traqueal, minibal ou BAL.

ATENO: Coletar as culturas antes de iniciar o


antibitico e encaminhar o material imediatamente
ao laboratrio. Caso paciente j esteja em uso de
atb ou novo esquema de atb (<24h) informar no
pedido para bacteriologia.
AVALIAO DO GRAM - qualidade do escarro:
> 25 polimorfonucleares *
< 10 clulas epiteliais
* se o paciente for neutropnico esse critrio no ser
usado, neste caso informar no pedido laboratorial.
Pontos de corte das culturas quantitativas em
UFC/mL (sensibilidade/especificidade)

Escarro 107
Secreo traqueal 105-6 (sen/esp~75%)
Minibal 105 (sen/esp~75%)
BAL 104 (sen~75%, esp~85%)

2- MSSA e MRSA mec IV (comunitrio)


- Risco aumentado aps infeco por influenza
- Pneumonia necrosante
- Associar SMX-TMP oxacilina ver rotina MRSA
3- Fatores de risco para P. aeruginosa
Pelo menos 2 fatores abaixo:
- DPOC com VEF1 < 30%
- Uso de ATB > 4 x ao ano
- Internao e/ou ATB < 3 meses
- Bronquiectasias

ETIOLOGIA
1- Pneumococo no meningite no Brasil 2010-2011:
Penicilina no adulto a resistncia (MIC > 4) do
pneumococo invasivo no meningite de 0% e a sensibilidade
> 93-97%.
- Em crianas < 5 anos a susceptibilidade a penicilina 90%,
intermediria 10% e a resistncia 0%.
- Portanto, excluindo a meningite, a primeira opo para
pneumococo a amoxilina oral ou penicilinas por via
parenteral.
Eritromicina- resistncia de 11%, portanto, no primeira
opo emprica, exceto para os alrgicos e para pneumonia
atpica.
Tetracilina e SMX/TMP- resistncia de 30-40%, portanto,
sem recomendao para pneumococo.

1 opo
Amox./sulbactan*
+ Azitromicina

TERAPIA ANTIMICROBIANA EMPRICA

Moxifloxaxina

2 opo e para alrgicos a penicilina


500mg q12h por 5-7dias
1g q24h por 3 dias

Pneumococo
Paciente com comorbidade e uso de ATB
< 3 meses e em terapia ambulatorial
Pneumococo, Hemfilo e Moraxella

1 opo

Posologia VO

Amox./clavulanato*

500/125mg
q8h
875/125mg
q8h
2000/125mg q12h

Amox./sulbactan*

500/500mg
875/125mg

q8h
q8h

+/- Azitromicina

500mg

q24h

2 opo e para alrgicos a penicilina


Levofloxacina
Moxifloxacina

750mg
500mg
400mg

1000/500mg q8h
500mg

q24h

q24h
q12h
q24h

400mg

q24h

Paciente com comorbidade e uso de ATB < 3


meses e com admisso hospitalar:
Kebsiella pneumoniae e outras
enterobactrias

1 opo
Previamente hgido e em terapia
ambulatorial
1 opo
Posologia VO e tempo
*
Amoxicilina
500mg q8h
Por 5 dias
875mg q8h
ou 48h
Pneumococo
1g
q8h
aps
hemfilo
2g
q12h defervescncia

Azitromicina

Posologia VO

2 opo e para alrgicos a penicilina

5- Risco para Klebsiella pneumoniae


- > 60 anos
- Alcoolismo
- Hepatopatia crnica, desnutrio, cncer

Claritromicina

*ATENO:
Informar no pedido laboratorial se o paciente est em
uso de antibiticos, pois isto diminui em 1 log os pontos
de corte acima.

Paciente com comorbidade e uso de ATB < 3


meses e com admisso hospitalar:
Pneumococo, Hemfilo e Moraxela

Ceftriaxone
+ Azitromicina

Posologia VO
2g
500mg

q24h
q24h

2 opo e para alrgicos a penicilina


Moxifloxaxina

400mg

24h

Ateno
*Administrar doses maiores de amoxicilina ou
amox/inibidor b-lacatmase para indivduos com
maior peso ou funo renal tima (clcr >90mL) ou
uso prvio de b-lactmico.
Paciente com uso prvio de amoxicilina ou
amoxicilina/inibidor de b-lactamase deve fazer
doses maiores amoxicilina por via oral e no deve
fazer terapia sequencial com cefuroxima, pois
os MICs para este antibitico so maiores que os
MICs para as penicilinas.
Evitar quinolona respiratria no caso de suspeita
de TB, infeco em pice pulmonar, segmento 6 ou
TB tratada 2 anos.
Broncoaspirao: aguardar at o 4 dia para
confirmao de pneumonia e incio de ATB.
TEMPO DE TERAPIA
Manter antibitico por at 48 h aps o paciente
ficar afebril, em um total mximo de 5 a 7 dias.