HUBUNGAN ANTARA STATUS NUTRISI DAN PROGNOSIS

ANAK-

ANAK DENGAN ACUTE LYMPHOBLASTIC LEUKEMIA (ALL) YANG

DI THERAPY DENGAN PROTOKOL WIJAYA KUSUMA

Fransiska Herintya, Sri Mulatsih, Endy Paryanto Prawirohartono

ABSTRAK
Latar belakang Acute Lymphoblastic Leukemia (ALL) adalah keganasan yang paling sering pada
anak-anak. Malnutrisi pada pasien-pasien keganasan termasuk ALL merupakan salah satu masalah
utama. Kondisi ini ditemukan pada saat diagnosis ditegakkan sebagai hasil dari penyakit itu sendiri
atau sesudah kemotherapy dan radiasi. Banyak penelitian yang bertujuan mengungkapkan
hubungan antara status nutrisi dan prognosis pasien anak-anak dengan ALL, namun hasilnya
menjadi kontroversi.
Objektif menentukan resiko kematian dan kekambuhan anak dengan ALL resiko standar yang di
terapi menggunakan protokol Wijiya Kusuma.
Metode ini merupakan pembelajaran kohort retrospektif. Pasien yang baru didiagnosa sejak Mei
1999-Desember 2004 dijadikan sampelnya. Indeks massa tubuh digunakan untuk mengukur status
nutrisional pada anak-anak > 2 tahun, dan berat untuk tinggi digunakan pada anak yang berusia 2
tahun. Data diperoleh dari poli anak di Rumah Sakit Dr.Sardjito Yogyakarta. Analisa menggunakan
Chi-squared untuk perbedaan proporsi dan resiko relatif untuk membedakan resiko kematian dan
kekambuhan.
Hasil 145 pasien ikut serta dalam pembelajaran. Tidak ada hubungan antara status nutrisi dan
kekambuhan (RR 1.1, 95% CI 0.76; 1.61). Analisis kemunduran logistik menunjukkan ada
hubungan antara status nutrisi dan kematian (RR 2.34, 95% CI 1.01; 5.45). Infeksi dan
kekambuhan berkontribusi juga pada kematian (RR 6.75, 95% CI 2.9; 15.4 dan RR 3.2, 95% CI
1.3; 8.08).
Kesimpulan status nutrisi tidak berhubungan dengan kekambuhan namun berhubungan dengan
kematian pada anak dengan ALL.

Page 1

Leukemia merupakan keganasan terbanyak pada anak-anak, sekitar 23% kanker

didiagnosa pada anak dibawah usia 15 tahun. Selama tahun 2000-2004, 35%
pasien didiagnosa sebagai ALL dari 486 pasien kanker di Rumah Sakit Dr.
Sardjito. Malnutrisi masih menjadi masalah utama dalam keganasan pada anak
dan ditemukan pada 8% pasien yang baru terdiagnosa sampai 50% pada kasus
lanjut. Banyak penelitian bertujuan menyelidiki hubungan antara status nutrisi dan
hasil dari terapi pada pasien ALL namun hasil masih kontroversi. Penelitianpenelitian tersebut telah menggunakan berbagai metode, protokol perawatan dan
pengukuran status nutrisi.
Tujuan penelitian ini adalah untuk menentukan resiko kematian dan
kekambuhan di antara pasien-pasien anak ALL dengan kekurangan nutrisi yang
diterapi menggunakan protokol Wijaya Kusuma.

METODE
Penelitian retrospektif dilaksanakan di Departemen Kesehatan Anak di
Universitas Gajah Mada, RS. Dr. Sardjito pada pasien-pasien ALL anak-anak
yang didiagnosa antara Januari 2000- Desember 2004. Data diperoleh dari
pendataan kanker anak Yogyakarta di RS. Dr. Sardjito. Kriteria inklusi adalah
anak usia 0-15 tahun yang baru didiagnosa ALL, belum pernah dikemoterapi dan
menggunakan protokol Wijaya Kusuma. Subyek dikeluarkan jika tidak ada data
lengkap atau tidak datang teratur ke rumah sakit oleh pemeriksaan.
Pengukuran antropometrik dilaksanakan untuk mendapatkan status nutrisi
manggunakan chart CDC 2000. Indeks massa tubuh digunakan untuk usia 2-15
tahun. Anak-anak usia < 2 tahun menggunakan rasio berat atau tinggi. Anak 215 tahun dianggap kurang nutrisi jika indeks massa tubuh di bawah 5 persentil
chart CDC 2000 sedangkan pada anak < 2 tahun jika rasio berat atau tinggi badan
60-79,9%. Anak 2-15 tahun dianggap cukup nutrisi jika indeks massa tubuh
antara 5-95 persentil chart CDC 2000. Anak < 2 tahun dianggap cukup nutrisi jika
rasio berat atau tinggi badan antara 80-120%. Pasien dikelompokkan ke dalam

Page 2

tiga kelompok menurut faktor resiko : contoh < 12 bulan, 12 bulan - < 120
bulan dan 120 bulan.
Kekambuhan didefinisikan dengan adanya blast > 20% dari 200 sel
nuklear di sumsum tulang; dan atau adanya blast di pemeriksaan darah tepi; dan
atau adanya blast di cairan cerebrospinal; dan atau infiltrasi limfoblast ke organ
lain, kematian dapat terjadi pada semua fase terapi.
Pemeriksaan Chi-squared digunakan untuk menentukan proporsi antara ke
dua kelompok dan resiko relatif digunakan untuk menentukan resiko kematian
dan kekambuhan.
Kanker Anak Yogyakarta
(493)
Not ALL/ diagnose prior to
year 2000 (319)
ALL (178)
Januari 2000-Desember 2004

15 tahun year old (5)

L3/mixed ALL (12)

LLA (158)

ALL 145

66
undernourished

kekambuhan

Sebelum dapat terapi (6)

Refuse terapi (5)

ALL -> AML (1)

Meninggal sebelum terapi (1)

79 Well-nourished

kematian

kekambuhan

kematian

Page 3

HASIL
Selama Januari 2000-Desember 2004, terdapat 178 pasien yang baru didiagnosa
ALL. 5 pasien dikeluarkan karena berusia > 15 tahun; 12 pasien di diagnosa
sebagai L3 atau mixed ALL 6 pasien mendapat kemoterapi (dexamethoson)
sebelumnya, 5 pasien menolak kemoterapi, 1 pasien menderita AML, dan 1 pasien
meninggal sebelum terapi dijalankan. Flow chart di bawah menggambarkan
penelitian.
Pada penelitian ini terdapat 90 (62,1%) anak laki-laki dan 55 (27,9%) anak
perempuan. Kebanyakan berusia 1-10 tahun. Enam puluh enam (45.5%) pasien
kurang nutrisi dan yang (54.5%) cukup nutrisi. Tiga puluh enam persen termasuk
resiko tinggi dan 63.4% masuk kelompok resiko standar. Karakteristik dasar
tergambar dalam table 1.
Tabel 1. Baseline Characteristic

Gender
Boys
Girls
Age
<12 months old
12<120 months
=120 months old
Risk
Standard risk
High risk

Undermourished
n
%

Well-nourished
n
%

42
24

63.6
36.4

48
31

60.7
39.2

2
56
8

0.3
84.8
12.1

0
70
9

0
88.6
11.4

38
28

57.5
42.5

54
25

68.3
31.7

Selama fase induksi, 100% mendapat remisi tapi 14 pasien (9.6%) keluar
dan 20 pasien (13.8%) meninggal. 5 pasien kurang nutrisi dan 15 pasien cukup
nutrisi. Tidak ada perbedaan yang signifikan (RR 0.57, 95% CI 0.25; 1.11). tidak
ada perbedaan bermakna pada resiko standar dan resiko tinggi (RR 1.27, 95% CI
0.74; 2.19).

Page 4

Hasil setelah fase induksi digambarkan pada table 2. Berdasarkan status

nutrisi tidak ada perbedaan signifikan antara kematian (RR 0.94, 95% CI 0.64; 38)
dan kekambuhan (RR 1.1, 95% CI 0.76; 1.61). tidak ada perbedaan bermakna
pada keduanya baik kematian pada kelompok resiko tinggi atau resiko standar
(RR 1.21, 95% CI 0.72; 1.75) dan hasil serupa juga pada kekambuhan (RR 1.1,
95% CI 0.76;1.61).
Tabel 2. Outcome after induction phase

Death
Alive
Relapse
No
Relapse
Drop
out

Undernourished
n
%
21
37.9
34
62.1
21
31.8

Well-nourished
n
%
27
48.2
29
51.8
22
27.8

45

68.3

57

72.2

11

16.7

5.7

RR

95% CI

0.94

0.64; 1.38

0.76

1.1

0.76; 1.61

0.6

Secara keseluruhan hasil penelitian digambarkan pada table 3. Tampak

pada table 3 bahwa tidak ada hubungan antara status nutrisi dan hasil terapi
(kematian atau kekambuhan). Kami melakukan analisis multivarian menggunakan
regresi logistik. Hasilnya digambarkan pada table 4. Table 4 menunjukkan bahwa
sepsis, factor resiko dan status nutrisi berkontribusi pada sebab kematian. Pasien
yang kurang nutrisi punya resiko kematian 2,34 dibandingkan yang cukup nutrisi
(95% CI 1.01; 5.45).
Tabel 3. Outcome during therapy

Undernourished
N
%

Wellnourished
n
%

RR

95% CI

High Risk
Death
Alive

13
15

19.6
22.7

15
10

18.9
12.6

0.8

0.46;
1.28

0.32

Relapse
No Relapse
Remmision

9
19
21

13.6
28.7
39.6

8
17
14

10.1
21.5
26.4

1.00

0.58;
1.72

0.9

Page 5

No
Remmision
Drop out
Standard Risk
Death
Alive
Relapse
No Relapse
Remmision
No
Remmision
Drop out

7
12

13.2
22.6

11
9

20.8
17.3

13
25

19.6
37.8

27
27

34.9
34.9

0.7

0.39;
1.14

0.13

12
26
33

18.1
39.3
35.9

14
40
38

17.7
50.6
41.3

1.17

0.70;
1.95

0.5

5
9

5.4
9.8

16
10

17.4
10.9

Tabel 4. Logistic regression of cause of death

Death

Sepsis
Relapse
Risks (HR and
SR)
Nutritional
status

Variabels
6.75
3.2
1.9
2.34

RR
2.9; 15.4
1.3; 8.08
0.84;
4.73
1.01;
5.45

95% CI
P
0.00
0.01
0.11
0.0

PEMBAHASAN
Prevalensi tinggi pada semua pasien ALL dengan kurang nutrisi sama dengan
penelitian oleh Viana dan kawan-kawan. Peneliti lain menyatakan bahwa pada
beberapa pasien yang kurang nutrisi saat terdiagnosa mengalami peningkatan
berat badan selama perjalanan penyakit. Karakteristik dasar menunjukkan bahwa
kebanyakkan pasien pada penelitian ini adalah laki-laki dan berusia 1-10 tahun
dan hal ini serupa dengan data yang sebelumnya. Walaupun BMI memiliki
sensitifitas pada status nutrisi pada anak-anak dengan keganasan. Metode yang
mengajarkan status nutrisi terkadang tidak sesuai karena tidak mempertimbangkan
hepatomegali dan splenomegali. Anak-anak dengan berat atau tinggi badan
normal dapat memiliki lingkar lengan kurang dari standar.

Page 6

Tidak ada perbedaan bermakna pada kematian awal antara pasien kurang
nutrisi dan cukup nutrisi. Terdapat kesamaan terhadap penelitian sebelumnya.
Kebanyakkan kematian pada fase awal disebabkan oleh sepsis dan terjadi pada
banyak anak cukup nutrisi. Kematian setelah fase induksi terutama disebabkan
oleh penyakit dan kerelaan pasien. Faktor lain yang mempengaruhi kematian
setelah induksi adalah sepsis; perdarahan intracranial dan kekambuhan. Semua
pasien yang menderita perdarahan intracranial meninggal. Analisis regresi logistik
menunjukkan sepsis mempunyai sumbangan terbesar menyebabkan kematian (RR
6.75, 95% CI 2.9; 15.4); sedangkan status nutrisi berkontribusi dengan RR 2.34
(95% CI 1.01; 5.45). Hal ini serupa dengan penelitian sebelumnya. Alas an
mengapa anak-anak kurang nutrisi memiliki prognosis lebih jelek dibandingkan
dengan yang cukup nutrisi adalah kurangnya nutrisi yang menyebabkan dosis
maintenance kemoterapi suboptimal. Keberhasilan 5 tahun bebas penyakit pada
anak-anak menerima dosis rendah MTX adalah 7% dibandingkan 65% pada yang
menerima dosis penuh.
Sebagai kesimpulan status nutrisi tidak berhubungan dengan kekambuhan,
namun berhubungan dengan kematian. Factor-faktor lain yang berkontribusi pada
kematian adalah infeksi dan kekambuhan.

Referensi
1.

Gurney JG, Severson RK, Davis S & Robison LL. Incidence of cancer in children in the
United States. Sex, race, and 1-year age- specific rates by histological type. Cancer
1995;75:2186-95

2.

Friedmann AM, Weinstein HJ. The Role of Prognostic Feature in Treatment of Childhood
Acute Lymphoblastic Leukemia. The Oncologist 2000;3:321-8

3.

Ries LA, Kosary CL, Hanskey BF. SEER Cancer Statistics Review, 1973-1996. Bethesda,
Md: National Cancer Institute

4.

Mulatsih S, Sumadiono, Sutaryo, Purwanto. The result of Treating Childrens Acute

Lymphoblastic Leukemia (ALL) in Dr. Sardjito Hospital With WK-ALL Protocol 19992002. Bulletin Ilmu Kesehatan Anak 2005;17:808-19

Page 7

5.

Yu LC. Nutrition and childhood malignancies. In: Suksin RM, Lewinter Suskind L,
editors. Textbook of Pediatric nutrition.2nded. New York: Raven Press Ltd;1993. P. 417-24

6.

Viana M, Murao M, Ramos G. Malnutrition as prognostic factor in lymphoblastic

leukemia: a multivariaet analysis. Arch Dis Child 1994;71:304-10

7.

Mejia-Arangure JM, Fajardo-Gutierrez A, Reyes-Ruiz NI, Bernaldez-Rios R, MejiaDominguez AM. Navarrete-Navatto S, et al Malnutrition in childhood lymphoblastic
leukemia: a predictor of early mortality during the induction-to-remission phase of the
treatement. Arch Med Res 1999;30:150-3

8.

Lobato-Mendizabal E, Lopez-Martinez B, Ruiz-Arguelles GJ. A critical review of the

prognostic value of the nutritional status at diagnostic in the outcome pf therapy of
children with acute lymphoblastic leukemia. Rev Invest Clin 2003;55:31-5

9.

Weir J, Reilly JJ, McColl JH, Gibson BE. No evidence for an effect of nutritional status at
diagnosis on prognosis in children with acute lymphoblastic leukemia. J Pediatr Hematol
Oncol 1998;20:534-8.

10. Kahn R, Sheikh MH, Inthekab K. Does weight for age have prognostic significance in
children with acute lymphoblastic leukemia? Pak J Med Sci 2006;2:167-70.
11. Supriyadi E. Sutaryo. Status Gizi sebagai faktor prognostik pada leukemia limfoblastik
Akut di RSUP dr. Sardjito [Tesis]. Yogyakarta: Universitas Gadjah Mada; 2001.
12. Halton JM, Atkinson SA, Barr RD. Growth and Body Composition in Response to
Chemotherapy in Children wit Acute Lymphoblastic leukemia. Int J Cancer Supple
1998;11:81-4
13. Pearce JM, Sils RH. Childhood Leukemia. Pediatric Review 2005;26:96-104.
14. Smith M, Arthur D, Camitta B. Uniform approach to risk classification and treatment
assignment for children with acute lymphoblastic leukemia. J Clin Oncol 1996;14:18-24.

Page 8