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PLANILLA DE DIABETES

FECHA:
Requerimiento de la Superintendencia de Servicios de Salud, Resolucin 1711 - 2014

Apellido y Nombres:

CUIT/CUIL:

N de Afiliado:

Sexo:

Fecha nacimiento:
TIPO DE DIABETES:

Edad al diagnstico (aos):


Antecedentes de Acidosis y Coma:
Antecedentes de Hipoglucemia:
Obesidad:
Tabaquismo:

No
No
No
No

Insulinotratado

Gestacional

Fecha de diagnstico:
S
S
S
S

Moderada

Leve

Severa

COMPLICACIONES
SI

NO

FECHA

SI

NO

FECHA

SI

HVI

Retinopata

Amputacin

IAM

Ceguera

Nefropata

IC

Neuropata perifrica

Dilisis

ACV

Vasculopata

Transplante renal

NO

FECHA

EXAMEN FSICO Y COMPLEMENTARIOS *


Valor

Fecha de
realizacin

Valor

Fecha de
realizacin

SI

Peso

Glucemia

Examen de ojos

Talla

Creatinina

Electrocardiograma

Cintura abdominal

Colesterol total

BMI

LDLc

Proteinuria /
Microalbuminuria

TA Sistlica

Triglicridos

Examen de pies

TA Diastlica

Hb A1c

* La frecuencia de realizacin de los exmenes de referencia ser segn critero del mdico tratante.

NO

Fecha de
realizacin

TRATAMIENTO Y CONTROL

a) Dieta (DBT y/o Dislip.): Cumple

No

b) Realiza actividad fsica?

No

c) Tiras reactivas (automonitoreo):

No

Marca:

d) Hipoglucemiantes orales:

No

Cual / droga:

e) Hipertensin Arterial (HTA):

No

Cual / droga:

f) Dislipidemia (DLP):

No

Cual/ droga:

g) Consume cido acetilsaliclico (AAS):

No

h) Insulina

No

Tipo de insulina

NPH

Corriente

Cantidad Mensual:

Anlogos rpidos

Anlogos lentos

Presentacin

Marca
Frasco ampolla
FlexPen
Penfill
Otros
Dosis diaria (unidades)
Nmero de aplicaciones

El paciente recibir provisin de insulina de acuerdo a la dosis diaria que utilice segn prescripcin mdica y por un perodo aproximado de 90 das.
IMPORTANTE: Antes de prestar conformidad a la entrega se recomienda verificar el pedido, ya que la insulina no tiene devolucin ni cambio una vez recibida.

Firma, sello y N de Prestador

Glosario: HVI-Hipertrofia Ventricular Izquierda, IAM-Infarto Agudo de Miocardio, CRM-Ciruga de Revascularizacin Miocrdica, IC-Insuficiencia Cardaca, AIT-Accidente
Isqumico Transitorio, HDLc- Colesterol asociado a lipoprotena de Alta Densidad, LDLc-Colesterol asociado a lipoprotena de Baja Densidad, ACV-Accidente Cerebrovascular,
Hb Alc-Hemoglobina Glicosilada.

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