Clase 4

Por qu los nios no atienden?

Dra. Gisela Untoiglich

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Les rogamos no encontrar natural

aquello que sucede comnmente
Bertolt Brecht

Introduccin
Luego de la clase dictada por el Dr Len Benasayag acerca de la deconstruccin
del ADHD desde un

recorte neuropeditrico, abordaremos la problemtica

atencional desde una perspectiva psicoanaltica.

En primera instancia es preciso recordar que cuando hablamos de

dificultades atencionales estas no son necesariamente sinnimo de A.D.D. o
T.D.A. Es decir que partimos de la premisa de que un nio puede no atender por
diversas razones y esto no necesariamente es producto de un dficit en sus
neurotransmisores (que sera la explicacin neurobiolgica del origen del
trastorno). Luego es imprescindible subrayar que para entender por qu un nio
no atiende habr que realizar un diagnstico exhaustivo y tomar en cuenta e
integrar las diferentes variables: aspectos nutricionales, biolgicos, psquicos,
educacionales, familiares, sociales, entre otros. Asimismo es fundamental
remarcar que no existe ningn cuestionario para diagnosticar el origen de las
dificultades atencionales, ni ninguna prueba de laboratorio que determine un
dficit atencional y mucho menos que es cierta la falacia de que se puede utilizar
la reaccin positiva a la ingesta de Metilfenidato para entonces suponer un
diagnstico positivo de A.D.D.

Por otra parte sostenemos la premisa de que no existen nios que no

atiendan a nada, que lo que tenemos que indagar es por qu no atienden a lo
que los adultos establecemos como valorado. Entonces para entender por qu no
atiende un nio a lo que los adultos esperamos que atienda, habr que
deconstruir un recorrido surcado por mltiples vicisitudes. Generalmente la
consulta acontece cuando un nio muestra sus dificultades atencionales en la
escuela, es con respecto a esta cuestin que se precipita la necesidad de realizar
un diagnstico diferencial.

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En esta clase indagaremos cmo se constituye la funcin atencional, tanto

desde

el

punto

de

vista

psicoanaltico,

como

desde

los

procesos

neuropsicolgicos que se ponen en juego y las mltiples razones por las cuales

un nio puede no atender. Utilizaremos dos vietas clnicas que muestran parte
de la complejidad de los diagnsticos actuales.

Por lo general la funcin atencional es la primera en verse afectada cuando

un sujeto tiene un problema, sin embargo habr que adentrarse en la historia de
ese individuo para entender por qu no atiende a aquello que esperamos que
atienda, lo cual no puede realizarse simplemente completando un cuestionario ya
que stos slo evalan las conductas observables y por otra parte ningn adulto
que los complete tiene una posicin objetiva en relacin al nio; tampoco se
tratar de aplicar infinitos test.

Por otra parte, con frecuencia se abordan como problemas individuales

algunas cuestiones que son consecuencias de la poca en la cual se vive y de las
polticas imperantes que sin duda generan consecuencias en la subjetividad. Por
ejemplo, en Francia en el ao 2005 se propuso un proyecto para confeccionar un
carnet de conducta para los nios de jardn de infantes en el cual curiosamente se
pona especial nfasis en los hijos de inmigrantes, esto provoc un alerta en la
comunidad profesional francesa que gener un documento llamado Pas de zro
de conduite que alertaba en la diferenciacin entre el cuidado psquico de los
nios ms vulnerables y el control social para detectar pequeos ladrones de
cubos1.

Acordamos con la necesidad de una deteccin temprana de los malestares

en la infancia y en ese sentido consideramos que pediatras y docentes son los
agentes ms relevantes con los cuales los pequeos y sus padres se encuentran
en primera instancia. Es imprescindible que ambos grupos cuenten con las
herramientas necesarias para realizar los primeros despejes cuando algo no anda
bien en el devenir de ese nio. Sin embargo, es inevitable dejar abiertas ciertas
cuestiones y no obturarlas rpidamente con algunos diagnsticos que terminan
funcionando como etiquetamiento temprano de un nio que est en proceso de

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constitucin subjetiva.

Para profundizar este tema ver documento en la biblioteca de recursos: Ladrones de cubos. Estigmatizando
la infancia.

Cmo se constituye la atencin? - Desde una

perspectiva psicoanaltica
Para comenzar es necesario aclarar que desde nuestra perspectiva LA
ATENCIN es una funcin del Yo que se va constituyendo a lo largo de un
tiempo histrico que determina modos y objetos a los cuales atender, y que
depende del bagaje neurobiolgico que el pequeo trae, de los encuentros
vinculares que se producen entre el beb y los Otros significativos y de la
estimulacin que el medio ambiente le brinde (familia, escuela, entre otros).
Entonces la posibilidad de atender estar atravesada por todos estos factores
que se pueden combinar de maneras diversas y que pueden sufrir
transformaciones a lo largo de toda la existencia.

Desde los aspectos psicodinmicos, la atencin es una funcin yoica

que se va constituyendo en un proceso histrico intersubjetivo. Esto quiere decir
que no es una funcin que viene dada por naturaleza sino que es en el
encuentro con el Otro que se va a delimitar, en primera instancia, a qu y cmo
se atiende.

En el Dictionnaire de psychopathologie de l'enfant et de l'adolescent, se

define la atencin como "un estado en el cual la tensin interior est dirigida
hacia un objeto exterior. Es un mecanismo importante en el funcionamiento
mental de un individuo, que le permite no quedar sometido pasivamente a las
incitaciones del contexto. Ella permite al sistema nervioso no ser sobrepasado
por el nmero de informaciones sensoriales que le llegan a cada instante y por
consiguiente, al ser vivo adaptar su comportamiento. Tambin se puede definir la
atencin en relacin con la conciencia: la atencin es la seleccin de un
acontecimiento, o de un pensamiento, y su mantenimiento en la conciencia."

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(Houzel, Emmanuelli, Moggio, 2000, pg. 72, citado por Janin, B, 2004 p47-48).

Desde esta perspectiva, se pone en relevancia al sujeto como activo en

relacin a la atencin, la cual le posibilita al beb resguardarse de la sensacin

de anarqua con la cual vivencia el mundo externo y de sus propias sensaciones

internas, permitindole privilegiar un elemento sobre los otros. Se plantea como
un foco selectivo, que ilumina una parte del mundo, aquella que, en primera
instancia, est realzada por el Otro. Es decir el beb no atiende a todos los
estmulos del mundo externo por igual, privilegiar algunos en funcin de sus
posibilidades, sus intereses y lo que los otros significativos para el pequeo, le
propongan como relevantes.

Retomando cuestiones planteadas por Freud en el Proyecto de Psicologa

para Neurlogos, B. Janin (op.cit.) propone diferenciar dos tipos de atencin:

Por lo tanto, es imprescindible que el yo disponga de la capacidad de

inhibir ciertos impulsos para que los procesos secundarios operen. La inhibicin
permite registrar los signos de realidad, siendo el yo quien tiene la posibilidad de
diferenciar percepcin, de alucinacin. Consecuentemente la atencin est
relacionada con la percepcin, la conciencia, el yo y el examen de realidad, en

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tanto que es el yo en encargado de enviar investiduras exploratorias al mundo

exterior.

Consecuentemente los orgenes de las dificultades atencionales pueden

ser diversos:

Desde aspectos generales, un nio puede no atender porque:

Sus necesidades bsicas no estn siendo satisfechas: un nio que tiene
hambre o que no tiene las suficientes horas de descanso difcilmente
pueda atender.

Estn o estuvieron atravesando contextos de catstrofe: cuando ocurren
situaciones

sociales,

naturales

familiares

graves

(revoluciones,

terremotos, crisis econmicas severas, prdida de trabajo de los padres,

enfermedad grave de algn pariente) que tienen a toda su entorno sumido
en la angustia, ser muy difcil que el nio pueda atender a lo escolar. En
numerosas ocasiones los padres no hablan en forma directa de estos
temas con el nio, pensando que as le ahorran la angustia, sin embargo lo
que no se dan cuenta es que el pequeo escucha mucho ms all de lo

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que se le dirija especialmente, con lo cual esto puede tener su capacidad

atencional absolutamente capturada.


Tienen algn padecimiento de origen biolgico que no ha sido

diagnosticado: pueden sufrir de alguna restriccin sensorial no detectada
(hipoacusia, miopa severa, etc.); epilepsias leves, sndrome de X frgil,
entre otros.

La institucin escolar o el grupo de pertenencia no son los apropiados para
ese nio: Puede ocurrir que una institucin haya sido excelente para otros
miembros de esa familia, sin embargo para este nio en particular no sea
la apropiada, por ejemplo por su carga horaria, por su modo de encarar el
aprendizaje, etc. Asimismo puede ocurrir que el colegio sea el indicado
pero que el grupo de pertenencia hostigue a este pequeo, o algn otro
nio del establecimiento lo est acosando y esto provoque que el pequeo
no pueda atender a lo escolar.

Desde los aspectos psquicos puede no atender porque existen:

 Dificultades primarias en la diferenciacin adentro-afuera: nios que no
pueden distinguir cules estmulos son externos y cules son internos,
cules son relevantes y cules no. Es decir, tienen una vivencia de mundo
absolutamente catica en la cual les es muy difcil establecer una coraza
antiestmulo que los ayude a filtrar la informacin y jerarquizarla.
 Problemas en la libidinizacin del mundo externo: pequeos que estn
retrados en su propio mundo, quizs porque estn ocupados resolviendo
cuestiones muy primarias y no tienen la disponibilidad para ocuparse de
atender a cuestiones extrnsecas.
 Vicisitudes en la constitucin yoica: serias problemticas en la constitucin
narcisstica que no le permiten al nio ocuparse de atender a lo escolar.
 Predominio de patologas psquicas severas: estoy haciendo referencia a
cuadros de autismo o psicosis infantil que pueden ocasionar que un nio
no atienda. Por lo tanto es fundamental el diagnstico diferencial de cul es
la estructura psicopatolgica que est en la base del cuadro desatencional,

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ya que por ejemplo, un nio que est realizando una desconexin de tipo
autstica difcilmente est en condiciones de atender al mundo externo. Es

decir Dficit atencional, no hace referencia a cul es el cuadro

psicopatolgico de base, lo cual es prioritario indagar.
 Retraccin secundaria por depresin o proceso de duelo: la disponibilidad
atencional es una cantidad de energa que tiene que estar apta para ser
utilizada, si el nio est tramitando alguna prdida (la muerte de algn ser
querido, mudanza, separacin de sus padres, migracin, etc.) difcilmente
tenga los recursos para ocuparse de los contenidos escolares.
 Prevalencia de aspectos silenciados en la historia del nio y/o en las
generaciones pasadas2: cuando existen aspectos de la historia del nio o
de sus ancestros que no pueden ser indagados (aspectos del origen del
nio, abusos o diversas situaciones traumticas) estos funcionan como
atractores de la disponibilidad atencional ya que el nio estar ocupado en
intentar entender aquello que se encuentra vedado.
 Vivencias de violencia fsica, verbal, abusos sexuales y/o psicolgicos: este
es un punto central a tener en cuenta, ya que en numerosas oportunidades
los nios llegan a los consultorios mdicos o psicopedaggicos derivados
por sus docentes porque no atienden a lo escolar, esto es lo observable,
sin embargo nadie se toma el trabajo de escuchar al nio con tiempo,
detenimiento y profundidad. Entonces, el pequeo que responde
positivamente a varios de los tems del DSM IV es diagnosticado como
A.D.D. e incluso medicado, sin que ningn profesional se percate que ese
nio est siendo abusado y/o violentado por alguien de su entorno familiar
(quizs hasta la misma persona que lo est llevando a la consulta) o por
alguien del contexto escolar. Cuando se diagnostica y medica a un nio por
A.D.D. que en realidad est siendo abusado, de algn modo el profesional
est redoblando el abuso porque no habilita los recursos para que ese nio
pueda desplegar la situacin que est sufriendo y ms grave an se lo
acalla con medicacin.

Entonces como hemos podido observar existen mltiples motivos para que un

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nio no atienda a lo escolar.

Ms adelante desarrollaremos este punto en relacin a un recorte clnico.

En este trabajo se postula que la atencin es una funcin yoica que puede
organizarse o no, que puede focalizarse o no, y que es bsicamente selectiva.
Dicha selectividad est relacionada con los derroteros de los mltiples encuentros
y desencuentros histrico-libidinales, con las posibilidades de catectizacin que el
nio tiene sobre ciertos objetos, habilitados por las figuras parentales, as como
un entorno social que determina ciertas modalidades atencionales. Por lo tanto,
ciertos objetos quedarn elevados a la categora de cognoscibles, mientras otros
caern bajo un cono de sombra, al menos en la primera infancia, momento en el
cual el nio depende de manera fundamental de las figuras primarias para
aprehender los objetos del mundo.

J. Vasen (2007) seala que si la atencin no est disponible para el sujeto,

esto se debe a una perturbacin en cuanto a los destinos de la libido que no se
utilizan para prestar atencin.

Cuando un nio ingresa a la escolaridad se aade el atender a lo que el

docente indica como valorado. Sin embargo, el pequeo no siempre tiene su
carga energtica disponible para atender a aquello que sus maestros sealan
como importante. Si esto ocurre habr que indagar en un proceso diagnstico,

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hacia dnde se deriva la atencin de ese nio en particular, as como tener en

cuenta el marco socio-educativo, ya que en algunos casos se seala como dficit
personal de un pequeo algo que en realidad puede ser una falla del sistema

educativo. Por ejemplo: no todos los nios estn preparados para sostener su
atencin en mdulos de 80 minutos en jornadas de 8 horas en las cuales
bsicamente se copie informacin a la cual los pequeos no le encuentran un
sentido que les resulte cercano, lo cual no necesariamente significa que el nio
tenga un trastorno por dficit de atencin. En repetidas ocasiones lo que hallamos
es falta de motivacin, ya que la institucin escolar sigue utilizando viejos
mtodos de enseanza creados en el siglo XIX con los cuales intenta formar a
nios del siglo XXI y por supuesto esto tiende a fracasar, sin embargo se sigue
subrayando el fracaso como algo que le pertenece al nio y no al sistema.

Dificultades atencionales - Aspectos neuropsicolgicos

As como se consider necesario realizar un recorrido por la teora psicoanaltica
para entender cmo se constituye la atencin, tambin ser imprescindible
construir puentes con algunos conceptos de la neuropsicologa que nos permitan
abordar la problemtica planteada.

A. Luria (1986) propone la Atencin como un proceso selectivo de

informacin necesaria, que implica la consolidacin de los programas de accin
elegibles y el mantenimiento de un control permanente sobre el curso de los
mismos.
W. James (1890) defina la atencin como: La aprehensin por parte de la
mente de manera vvida y clara de uno de los varios objetos o cadenas de
pensamientos simultneamente factibles. No es tan simple precisar qu es y qu
no es la atencin y menos definirlo como un sistema unitario.

Se partir del concepto de atencin como un sistema complejo, en el cual

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se tomar en cuenta que:

 est formado por varios componentes

 no est ubicado en un lugar determinado en el cerebro sino en red
 est distribuido tanto en el espacio como en el tiempo
 es lbil a la lesin de distintos circuitos
 es un sistema de capacidad limitada
 gobierna el flujo de procesamiento cognitivo
 facilita, mejora o inhibe otros procesos cognitivos (inhibe la percepcin de
ciertos estmulos para enfatizar otros relevantes)
 influye en la consistencia e inconsistencia de una tarea
 depende frecuentemente de la variante temporal
 es fluctuante
La atencin incluye la percepcin de la realidad. No se habla de la atencin
de manera singular, sino de un sistema atencional complejo.

La atencin (del latn: tendere ad) es la actividad psquica de base que mantiene
la tensin cognitivo-comportamental del sujeto sobre un determinado tipo de
estmulo o de tarea a lo largo del tiempo (modalidad de atencin sostenida) y le
permite seleccionar entre mltiples y cambiantes aferencias, slo aquellas que
son pertinentes (modalidad de atencin selectiva, sea focalizada sobre un solo
tipo de informacin o dividida entre varias informaciones o tareas pertinentes). La
actividad atencional depende de la claridad, novedad y relevancia de las
informaciones, as como de los paradigmas motivacionales propios del sujeto
(Fortn y Rousseau, 1989; citado por Narbona, J. 1997, p34)

Segn M. I. Posner (2001) la atencin est subdividida en tres grandes

subsistemas:

a) Atencin sostenida: est relacionado con el Alerta, con la capacidad de estar

despierto, que permite mantener o sostener un estmulo que se est observando

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a lo largo del tiempo. Cuando se habla de Atencin sostenida, se hace referencia

a la condicin temporal de la atencin.

En muchos de los nios diagnosticados como supuestos T.D.A-H.,

principalmente est afectado este sistema atencional, pues en ellos hay una
marcada dificultad en el sostenimiento de la atencin en el tiempo sobre todo
cuando la propuesta no es interesante desde la perspectiva infantil.

b) Atencin selectiva: refiere a la orientacin para focalizar determinado

elemento. Tiene relacin con el sistema visual desde su focalizacin. Es muy
frgil a la repeticin de los estmulos, pues tiene que ver con la discriminacin del
foco

atencional.

La

atencin

selectiva

es

estmulo

dependiente

(hay

coordinacin de vas visuales, auditivas y la conjuncin de sistemas sensoriales a

nivel parietal).

De no existir dicha selectividad, sera imposible el pensamiento organizado.

Es necesaria la inhibicin de ciertas asociaciones para que la actividad conciente
sea posible. (Feld, V.; Maderna, N., 2004)

c) Atencin ejecutiva: es el sistema que tiene relacin con el lbulo frontal, que
cumple el rol de supervisor del cerebro (funciones ejecutivas). El Sistema
Supervisor Atencional (SSA) es el que controla el alerta de todos los mecanismos
atencionales, de todas las otras funciones superiores que permiten planificar y
resolver problemas. Es el gran regulador de la atencin voluntaria.

Aquellos que ubican las dificultades atencionales como consecuencia del

TDAH (Barkley R., 1998 y sus seguidores) consideran que el dficit en las
funciones ejecutivas es central y se encuentra asociado a la dificultad para inhibir
los impulsos. Dichas funciones permiten autorregular el comportamiento.

Una funcin ejecutiva sustancial es la memoria de trabajo, es decir, la

habilidad para retener en la mente aquella informacin necesaria para guiar las
acciones propias, en la actualidad o a futuro. Aqu subrayan que en los nios con

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supuesto TDAH, la dificultad para inhibir impulsos entorpece la funcin ejecutiva

de la memoria de trabajo. Como resultado, pueden ser distrados, olvidadizos y
desorganizados. Adems, pueden ser propensos a no terminar las tareas que
inician, a no darse tiempo para pensar en las consecuencias de una accin en

particular, a no beneficiarse del recuerdo de experiencias pasadas para responder

al futuro y a no manejar el tiempo como los dems (Barkley, Murphy y
Bauermeister, 1998).

Otra de las reas dificultadas es la autorregulacin de la conducta, la

habilidad para aceptar reglas, la capacidad para seguir instrucciones y la destreza
para alcanzar los objetivos propuestos (Barkley & cols., 1998).

Asimismo otras dos funciones ejecutivas de importancia son la habilidad

para autorregular las emociones y la motivacin, as como la habilidad para
solucionar problemas.

Por consiguiente se plantea que la capacidad disminuida para inhibir o

"frenar" la tendencia a responder a lo inmediato o ms atractivo, interfiere con las
funciones ejecutivas que son necesarias para desarrollar el autocontrol o dominio
de s mismo y dirigir la conducta hacia alguna meta cercana o proyectada hacia
adelante en el tiempo. Como resultado de estas modalidades, se observan
mltiples indicadores de falta de atencin, impulsividad e hiperactividad (Barkley,
R., 1998).

Sin embargo desde esta perspectiva consideramos que todas estas

cuestiones pueden existir pero no necesariamente ser la causa de la dificultad
atencional, sino que podran ser las resultantes de diversas situaciones. Por otra
parte no acordamos con la idea de que el nio autorregula por s mismo, tambin
este es un punto de llegada y no un punto de partida. Para que un nio
autorregule sus acciones y sus emociones, en primera instancia tiene que haber
un Otro que sostenga.

En numerosos artculos se hace referencia al origen gentico del A.D.D.,

sin embargo esto no ha sido constatado. Por ahora slo existen los llamados

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genes candidatos y las investigaciones ms serias proponen un origen

multifactorial. En este contexto E. Kandel (1998), premio Nbel de medicina,
propone el concepto de vulnerabilidad gentica que permite plantear que los
factores genticos se limitan a incrementar el riesgo de la expresin genotpica,

pero que siempre habr que contemplarlos en interaccin con otros factores
etiolgicos y nunca como una relacin exclusiva de causa-efecto. Las mltiples
interacciones entre el bagaje gentico, el entorno subjetivo, lo histrico social,
promovern que ciertos genes se expresen y otros no. Incluso se encuentra en
proceso de estudio el hallazgo de que ciertas experiencias positivas y el trabajo
psicoteraputico, podran modificar la conformacin misma del cerebro,
reduciendo as su vulnerabilidad gentica.

Por otra parte, Magistretti y Ansermet (2006), en su libro A cada cual su

cerebro (interesante experiencia ya que Pierre Magistretti es neurobilogo y Franois
Ansermet psicoanalista) presentan el concepto de Plasticidad neuronal para
pensar los mecanismos por los cuales cada sujeto es singular, cada cerebro es
nico y cmo la experiencia deja huellas en el cerebro, o sea en la conformacin
de las sinapsis, en los modos en que las neuronas se conectan entre s. Por lo
tanto es posible inferir que las neuronas y sus conexiones tienen posibilidad de
transformarse a partir de las experiencias vividas. E. Levin (2010) poniendo a
trabajar esta cuestin formula la nocin de Plasticidad simblica, a partir de la
cual plantea que es necesario que la experiencia sea del orden de lo significante,
para que se transforme en acontecimiento, esto provocar un anudamiento entre
la plasticidad neuronal y la simblica, que posibilitar que determinadas
experiencias se fijen en la red neuronal.

Dentro de la Neurologa infantil, pero desde otra perspectiva J. Tallis,

(2004) postula que un sujeto hiperactivo e inatento lo puede ser por mltiples
razones y no slo es expresin de un supuesto TDAH. Iguales sntomas se
pueden observar en diferentes cuadros clnicos. Trastornos emocionales,
dificultades auditivas o visuales, perturbaciones del lenguaje, retardo mental,
psicosis, autismo, as como tambin cuadros genticos especficos, como el Frgil
X, y alteraciones producidas por la ingesta de determinadas drogas, pueden llevar
a que un nio tenga dificultades atencionales. Es por esto que es absolutamente

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necesario efectuar diagnsticos diferenciales precisos tanto desde el punto de

vista neurolgico como psicolgico, en un trabajo entre-disciplinario (Untoiglich,
G., 2009), que posibilite realizar un abordaje que tome en cuenta diferentes
perspectivas.

Como se puede inferir a lo largo de este recorrido, la propuesta de este

trabajo, es la de un sujeto complejo, atravesado por mltiples determinaciones,
histricas,

sociales,

intersubjetivas,

genticas,

avatares

libidinales,

que

posibilitarn la construccin, a lo largo de un proceso histrico, de esa

subjetividad, de ese nio que podr o no, de acuerdo a los diversos derroteros
que lo surcan, aprender y atender, a aquello que los adultos esperamos que
atienda en los tiempos y modos que nosotros consideramos pertinentes .

Dos vietas clnicas

Ahora me gustara proponerles trabajar en relacin a dos vietas clnicas.

La caja de Pandora3

Emiliano es un nio de 5 aos, tiene una hermana mayor y un hermano

menor, sus padres son bolivianos, viven en Buenos Aires.

Concurre a la sala de 5 aos de una escuela parroquial. La docente se

encuentra con un alumno que no atiende a lo que ella propone, no se expresa de
ninguna manera en el mbito escolar, no se relaciona con sus pares y segn
supone a partir de sus escasas producciones, no comprende las consignas. En
funcin de lo observado le solicita a la psicopedagoga de la institucin que estudie
al nio, quien lo deriva inmediatamente al Hospital de Nios de la Ciudad de
Buenos Aires. All lo recibe un neuropediatra, quien lo deriva a la genetista, quien
lo deriva al equipo de psicopedagoga del Hospital con una nota crptica
(diagnstico?) que dice: RM - ADD? Solicitud de tratamiento psicopedaggico.
La psicopedagoga de la escuela requiere que le proporcionen estrategias

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para abordar al nio. La docente dice que el problema es que los padres son
bolivianos. La madre est preocupada porque el nio no habla.
3

Agradezco a Guadalupe Chanes y Marisa Vzquez, Residentes del equipo de Psicopedagoga del Hospital
de Nios R. Gutirrez, por la presentacin de este material clnico.

La primera entrevista para iniciar un diagnstico psicopedaggico la

realizan dos psicopedagogas con la madre y el nio conjuntamente. La madre
cuenta que el nio habla poco, pide todava el paal para hacer caca, es muy
vago y dbil. Con respecto a la historia del pequeo relata que a los dos meses se
enferma de tuberculosis, a los seis meses no se poda mantener sentado y recin
comienza a caminar al ao y medio. El padre era (era?) alcohlico y muy de vez
en cuando, supuestamente slo cuando es necesario les pega a los hijos.
Emiliano emite un sonido por primera vez en la entrevista y dice claro y fuerte:
chicote4.

Mientras su madre habla, Emiliano realiza un dibujo de un nio, la figura

que plasma llamativamente es bastante completa. A medida que la madre va
describiendo las dificultades de su hijo, el pequeo va tachando el dibujo, lo que
queda como producto final es un gran mamarracho que contrasta con la primera
parte de esta produccin.

En la primera entrevista a solas con el nio, las terapeutas despliegan una

variedad de juguetes que el pequeo ni siquiera registra. Toma una hoja y los
lpices, se dibuja a s mismo y escribe tres letras de su nombre. Habla con
esfuerzo y angustia y dice: Mi pap siempre me da con el chicote, cuando no le
presto Estuve enfermo en mi cama, hubo una tos en mi garganta. El ao
pasado so feo: Dorm con papi, mami durmi con mi hermanito y mi hermana
sola. Se fueron todos a otra casa. So con el cucu. Me levant y yo estaba todo
encendido. Me fui a la escuela. Todos quieren a mi hermanito. Mientras dibuja se
canta una especie de cancin de cuna.

Las psicopedagogas administran todas las pruebas posibles (W.I.S.C. IV,

Bender, Figura compleja de Rey, etc.) para constatar el supuesto diagnstico de
la genetista de RM, sin saber por otra parte si se refera a un Retraso Mental o

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Madurativo. Asimismo tratan de despejar el aparente diagnstico de A.D.D.

Objeto que se utiliza para castigos corporales

Contrarrestando todas sus producciones escolares, en el consultorio todas las

pruebas arrojan valores normales o superiores.

Lo que ms llama la atencin de las terapeutas es que es un nio de 5

aos que NO JUEGA. Cules son las condiciones para que un nio pueda jugar
en el transcurso de la infancia?

El jugar constituye lo infantil de la infancia (Levin, E., 2008), qu sucede

cuando un nio no puede construir el jugar? Desde esta perspectiva, no se trata
simplemente de una actividad ldica que no se despliega, cuando un nio no
puede jugar tiene trabado el acceso a lo simblico, por lo tanto tiene dificultadas
sus posibilidades de constituirse como sujeto, ya que el jugar es una actividad
esencial en la infancia que viabiliza que las coordenadas de subjetivacin se
desplieguen. Es decir, los nios construyen el jugar y mientras juegan se
constituyen como sujetos. Sin embargo, esta actividad slo podr engendrarse en
tanto y en cuanto exista un Otro en disposicin libidinal que la habilite, que
posibilite su produccin, que realice su propia apuesta subjetivante sobre ese
cachorro humano.

En este caso las terapeutas, que se encontraban por primera vez con este
nio de 5 aos llevaron juguetes, sin embargo Emiliano no poda jugar, tal vez
porque estaba muy ocupado desplegando cuestiones mucho ms primarias y
angustiantes, sobre las cuales no tena habilitadas las posibilidades de
metaforizacin. No obstante, cuando se encontr con profesionales dispuestas a
dejar de lado sus presupuestos, que muchas veces operan defensivamente, y
escuchar al nio, este pudo desplegar su malestar. En la supervisin las
terapeutas expresaron: era muy angustiante dejar que el nio hable, era como
abrir la Caja de Pandora.

Con respecto a Emiliano, seguramente desde la perspectiva profesional

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hubiese sido mucho ms sencillo y tranquilizador aplicarle infinitas pruebas y

cuestionarios y as quedarse a salvo de aquello oscuro y difuso que se
presentaba. Quiero decir, con frecuencia los docentes y los profesionales de la
salud se encuentran con situaciones de nios que no responden a las pautas

madurativas esperables para su edad y que se presentan como desatentos, no

hay duda que esto es un signo de que algo no est bien. Ni ms, ni menos que
eso, pero para entender qu le ocurre y por qu, habr que adentrarse en la
historia, en este caso por ejemplo, en una historia de abusos y maltratos que el
nio con su aparente abulia, desatencin y desinters por lo escolar pona de
manifiesto.

Condenado por un diagnstico5

Enzo tiene 10 aos, cursa tercer grado en una escuela de recuperacin,
vive con su madre en la Capital Federal, tiene una hermana de 8 aos que vive
con el padre en la provincia de Buenos Aires (la distancia es de aproximadamente
100km). La escuela lo deriva a un Centro de Salud Mental para confirmar el
supuesto diagnstico que ya haban elaborado. El informe escolar dice: A veces
se olvida de lo que aprendi y a veces se cansa. No presta atencin a lo escolar.
Podra ser compatible con diagnstico de A.D.D.?
El jardn de infantes lo curs en la Provincia de Buenos Aires, repiti tres
veces primer grado y segundo grado lo rehizo en dos oportunidades en escuela
de recuperacin en Capital Federal.
El pediatra lo deriva a la genetista, quien diagnostica, sin realizar estudios
especficos debido al alto costo: Retraso mental por causa hereditaria (sospecha
de X frgil). Como prevalecen sus dificultades atencionales se lo medica con
Metilfenidato, sin haberles dado a los padres ninguna explicacin de la situacin,
ni del cuadro gentico especfico y su posible trasmisin hereditaria, ni tampoco
de los efectos adversos de la medicacin. Pasado cierto tiempo, como la madre
no observa cambios en la conducta de su hijo, decide retirarle la medicacin.
La madre relata que el nio se olvida las cosas al igual que ella, quien slo

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hizo hasta tercer grado. Tambin cuenta que cuando ella naci, su madre la quiso
vender y como los abuelos se opusieron, se cri con ellos. La abuela materna es
analfabeta.
5

Mi agradecimiento a Virginia Ruiz del Equipo de Residentes de Psicopedagoga del CESAC N 15 por esta
vieta clnica

El padre de Enzo dice que lo que lo preocupa es que el nio se quede

como est y que sea igual a la madre, sin embargo la que se ocupa en lo
cotidiano de Enzo es su madre y el padre no lo ve por largos perodos. Relata que
es muy obediente y que parece ms chiquito de lo que es.
En la primera entrevista con el nio, la terapeuta lleva juguetes, Enzo los
manipula sin palabras. Cuando la profesional le pregunta a Enzo por qu
considera que realizan esta consulta, dice: creo que mi mam dijo que me
olvidaba mucho las cosas. Me olvido, pero me acuerdo rpido, mi mam tarda
ms. Mi pap es ms inteligente que mi mam. En el dibujo libre grafica una casa
vaca, sin personas y sin historia. En Familia Kintica dibuja a su pap ayudando
a su hermana con la tarea, su mam tirada en la cama y l pegado al televisor. No
logra ni relatar, ni escribir una historia, no puede salir de descripciones concretas.
El X frgil es la primera causa de retraso mental de origen hereditario, si
bien hombres y mujeres pueden resultar afectados, al tener los hombres slo un
cromosoma X, cuando este es frgil los sntomas suelen expresarse con mayor
gravedad. Cuando se descubre un sujeto con este sindrome, es necesario
estudiar a toda la familia y brindarles a los padres la informacin para que puedan
tomar sus propias decisiones. Por lo general se encuentra subdiagnosticado.
La terapeuta expresa su preocupacin acerca del diagnstico de este nio,
ya que considera que en este caso se lo puede llegar a utilizar para ponerle un
techo y no realizar las acciones teraputicas necesarias para mejorar su situacin.
La escuela manifiesta que si tiene un retraso mental de causa hereditaria no
tienen mucho que ofrecer, la pediatra dice que si la madre no le da la medicacin,
ella no lo puede ayudar.
Mientras tanto el tiempo va pasando y oportunidades que son nicas, se
van perdiendo. La terapeuta se cuestiona cmo hacer para que este nio no
quede condenado por un diagnstico ya que lo que ella observa es que cuando le

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narra una historia o le arma un juego el nio puede introducirse en l y desplegar

algo de su subjetividad.

Si bien en este caso lo gentico es altamente probable que sea una

condicin de base para este nio, no tiene porque transformarse en un punto de
llegada. Para que otros caminos se habiliten ser necesario el encuentro con un
Otro que est disponible a alojar a este nio y a realizar una construccin all
donde nadie apostaba nada.
El concepto de neognesis (2000) que propone S. Bleichmar plantea que
el trabajo teraputico en estos casos donde prevalecen cuestiones tan primarias,
no debe limitarse slo a recuperar lo existente, sino a producir nuevos enlaces
all donde no los haba y a incrementar las posibilidades simblicas para poder
introducir la complejidad psquica.

Algunos entrecruzamientos - Propuestas

Emiliano no juega, no atiende a los contenidos escolares, por qu?,
tiene un dficit de origen gentico como supone el neuropediatra?, le falta
estimulacin por tener padres bolivianos como determina la docente? Enzo
tampoco juega, ni puede atender, es probable que tenga un dficit de origen
gentico, alcanza para entender todo lo que le ocurre a ese nio?, es vlido
resignarse porque lo gentico de todas maneras no tiene cura?
Nios que no juegan, nios que no aprenden, nios que no atienden. Para
comprender qu le sucede a un nio y por qu no atiende a lo que los adultos
esperamos que atienda es necesario adentrarse en la historia de cada sujeto,
indagar el contexto y a partir de entender lo que ocurre y sus mltiples causas
construir estrategias de intervencin que siempre sern nicas.
Cuando el sujeto se encuentra con representaciones que generan
sufrimiento, el psiquismo prefiere mantenerlas desligadas, incluso a costa del

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empobrecimiento subjetivo. Por ejemplo, cuando existen aspectos de la historia

del nio que no deben ser indagados o no pueden ser puestos en palabras, estos
se transforman en atractores de la disponibilidad atencional del pequeo. No
necesariamente debe tratarse de un secreto, sin embargo es necesario

diferenciar aquello que est dicho de aquello que tiene posibilidades de ser
tramitado, ya que en este tipo de patologas, con frecuencia el lenguaje es
utilizado con fines evacuatorios, no dando lugar a las posibilidades de
simbolizacin. En el caso de Emiliano vemos como aquello sobre lo que no se
puede hablar, que est relacionado a la irrupcin de la violencia y quizs al abuso
genera un silenciamiento en el nio y la imposibilidad de investir los objetos de
conocimiento, sin embargo cuando el nio es alojado en su sufrimiento y se le
otorga un espacio para su despliegue, el mismo puede comenzar a ser ligado.

En la actualidad nos encontramos con consultas cada vez ms tempranas,

cada vez ms complejas. Los consultorios y las escuelas se ven inundados hoy
de nios y padres desbordados.

Por una parte vivimos en un medio saturado de estmulos, la Infosfera, al

decir de Berardi (2010) es un espacio que permanentemente enva informacin a
travs de lo auditivo y lo visual, en una situacin que parecera ser ilusoriamente
maravillosa de poder estar siempre conectados cada vez a mayor velocidad. Sin
embargo conectados no quiere decir comunicados.

Tiempos de perentoriedad, de urgencias, de llame ya, obtngalo ya. Da

igual si es un par de zapatillas, un auto, el sueo de tu vida o un diagnstico.
Exceso de informacin pero cada vez con menos tiempo y espacio para el
procesamiento de la misma. Just do it - slo hazlo- es el slogan de una
famossima marca deportiva, que ordena hacer, antes que nada, como si
detenerse, pensar, procesar, fueran una prdida de tiempo.
Padres y nios desbordados que necesitan el armado de un borde que los
organice, un lmite que los contenga amorosamente para poder atender a aquello
que esperamos que atiendan.

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Sern necesarios profesionales que tanto desde el mbito de la salud como

de la educacin estn dispuestos a: no etiquetar rpidamente, no banalizar los
diagnsticos, ni a medicalizar las incomodidades cotidianas, a no mirar al nio
desde el dficit, a no culpabilizar a los padres, a no desresponsabilizarse como

sociedad en relacin a los malestares que producimos y promovemos, as como a

habilitar la escucha, construir la confianza y armar una red que sostenga a estas
familias, mientras se les oferta a los pequeos, elementos para la constitucin de

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su subjetividad, en un tiempo que les es propio.

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Bibliografa
American Psychiatric Association. (1994). Manual diagnstico y estadstico de los
trastornos mentales (DSM-IV). Barcelona: Masson 1994/2000.
Ansermet, F., & Magistretti, P. (2006). A cada cual su cerebro. Buenos Aires.
Katz editores
Barkley, R. A. (1998). Attention deficit hyperactivity disorder A handbook for
diagnosis and treatment (2nd Ed.). New York: Guilford Press.
Barkley, R. A. (2006). Attention-deficit hyperactivity disorder: A handbook for
diagnosis and treatment (3rd ed.). New York: Guilford Press.
Barkley, R. A., Murphy, K., & Bauermeister, J. J. (1998). El trastorno por dficit de
atencin e hiperactividad: Un manual de trabajo clnico. New York: Guilford
Press.
Berardi, F. (2010) Infosfera social y patognesis disponible el 25 de julio de 2010
http://www.elpsicoanalitico.com.ar/sociedad.html
Bleichmar, S. (1993). La fundacin de lo inconciente. Destinos de pulsin, destinos
del sujeto. Buenos Aires: Amorrortu Editores.
(2000) Clnica Psicoanaltica y Neognesis, Amorrortu Ed., Buenos
Aires
Damasio, A. (2008) El error de Descartes: la emocin, la razn y el cerebro
humano. Ed. Crtica, Barcelona
Faimberg, H. (1985). El telescopage de las generaciones. En R. Kas, J. Baranes,
H. Faimberg, & M. Enriquez, Transmisin de la vida psquica entre
generaciones. Buenos Aires: Amorrortu.
Feld, V., & Maderna, N. (2004). La atencin y su relacin con el aprendizaje
escolar. En Intersecciones entre la clnica y la escuela. Buenos Aires:
Novedades Educativas.
Freud, S. (1914). Introduccin del narcisismo. En Sigmund Freud obras completas
(Vol. XIV). Buenos Aires: Amorrortu Editores.
Freud, S. (1920). Ms all del principio del placer. En Sigmund Freud obras
completas (Vol. XVIII). Buenos Aires: Amorrortu Editores.
Freud, S. (1923). El yo y el ello. En Sigmund Freud obras completas (Vol. XIX).
Buenos Aires: Amorrortu Editores.
Freud. S. (1926). Inhibicin, sntoma y angustia. En Sigmund Freud obras
completas (Vol. XX). Buenos Aires: Amorrortu Editores
James, W. (1950). The principles of psychology. New York: Dover Publications
(Edicin original 1890).
Janin, B. (2004). Nios desatentos e hiperactivos. Reflexiones crticas acerca del
Trastorno por Dficit de Atencin con o sin hiperactividad. Buenos Aires:
Ediciones Novedades Educativas
Kandel, E. R. (1998). A new intellectual framework for psychiatry. American Journal
of Psychiatry, 155, 457-469.
La Nacin, (2006) Artculo: Si se aprueba un proyecto de ley Francia perseguir a
los nios como si fueran criminales. 7/03/06
Levin, E. (2008) La imagen corporal sin cuerpo: angustia, motricidad e infancia.
Revista intercontinental de Psicologa y educacin, enero-julio 2008, vol 10
N1. Universidad intercontinental. DF Mxico. Dispo nible el 20 de julio de
2010 en http://redalyc.uaemex.mx/pdf/802/80210107.pdf

Pgina

24

Levin, E. (2010) La experiencia de ser nio. Plasticidad simblica. Buenos Aires,

Ed. Nueva Visin.
Luria, A. (1986). Atencin y memoria. Barcelona: Editorial Fontanella.
Narbona, J. (1997). El lenguaje del nio. Desarrollo normal, evaluacin y
trastornos. Barcelona: Ed. Masson S.A.
Posner, M. I., & Fernndez-Duque, D. (2001). Brain Imaging of Attentional
Networks in Normal and Pathological States. Journal of Clinical and
Experimental Neuropsychology, 23(1), 74-93.
Rodulfo, M. P. (2005). La generalizacin en el diagnstico y sus riesgos: el caso
del ADHD. En M. P. Rodulfo, La clnica del nio y su interior Un estudio
en detalle Buenos Aires. Editorial Paidos.
Taborda, A., & Daz, D. (2004 b). Consideraciones Psicoanalticas del
Diagnstico de Dficit Atencional. Propuesta Psicoterapetica. Memorias
de las XI Jornadas de Investigacin. Psicologa, Sociedad y Cultura, I, 8486.
Taborda, A., & Daz, D. (2004). Tratamiento Psicoteraputico Individual y
Grupal en Nios con Dficit Atencional. Revista Electrnica Topia. Citado 25 de
Mayo de 2008, disponible en www.topia.com.ar/articulos/204tabordadiaz.htm
Taborda, A., & Daz, H. (2007). Estudio de eficiencia teraputica en el abordaje
con pberes. Memorias XIV Jornadas de Investigaciones Facultad de
Psicologa UBA, I,
Tallis, J. (2004). Neurologa y trastorno por dficit de atencin: mitos y realidades.
En B. Jann, Nios desatentos e hiperactivos. Reflexiones crticas acerca
del Trastorno por Dficit de Atencin con o sin hiperactividad. Buenos
Aires: Ediciones Novedades Educativas
Untoiglich, G. (2009) Patologas actuales en la infancia. En Wettengel, L.,
Untoiglich, G., Szyber, G. (comp.), Patologas actuales en la infancia.
Bordes y desbordes en clnica y educacin. Ed. Noveduc
Untoiglich, G. (2011) Versiones actuales del sufrimiento infantil. Una
investigacin psicoanaltica acerca de la desatencin y la hiperactividad
Ed. Noveduc
Vasen, J. (2007). La atencin que no se presta: el mal llamado ADD. Buenos
Aires: Ed. Noveduc.