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RESUMO FUNDAMENTOS DE ENFERMAGEM

1. COLETA DE EXAMES
Os principais objetivos do exame laboratorial so confirmar, estabelecer
ou complementar o diagnstico clnico.
Fornecem elementos para o prognstico de determinadas doenas.
Estabelecem critrios de normalidade.
Delineia fatores de risco evolutivos.
Fatores que interferem nos resultados: Tcnica da coleta do material, Atividade
fsica, Perodo de jejum, Dieta e Administrao de drogas.
Exames comuns: Sangue, Urina tipo I (EAS), Urina 24 horas, Urocultura,
Exame de escarro, Parasitolgico de fezes e Coprocultura.
Mtodos de colheita do sangue: puno venosa e puno arterial.
Complicaes potenciais: sangramento, hematoma, infeco, tontura e
desmaio.
Coleta de Exame da Urina:
EAS: Exame padro constitudo pela determinao das caractersticas
fsicas, elementos anormais e exame do sedimento.
Urocultura: o plantio Cultivo em meio de cultura (gar simplesPlaca de
Petri).
Luva de procedimento: Seringa de 5 ml; Agulha 25X7 ou 30x8; Algodo ou
gaze; lcool 70 %; Frasco coletor e Identificao;
OBSERVAO: Na urocultura o frasco deve ser obrigatoriamente
estril.
Urina 24 Horas: o volume de urina coletado nas 24 horas para fins
laboratoriais
Execuo da tcnica
Lavar as mos;
Providenciar materiais e rotular o frasco;
Solicitar que o paciente esvazie a bexiga e iniciara coleta, registrando o
horrio;
Fornecer uma comadre ou urinol ao paciente e oriente que urine neste
recipiente e solicite pela enfermagem;
Colocar a urina em frasco especfico de coleta e acondicione em geladeira
(caso no haja refrigerador especfico, estude a possibilidade de toda amostra
ser encaminhada direto ao laboratrio ou isopor com gelo);
Pedir ao paciente para urinar ao trmino do perodo de 24 horas (no mesmo
horrio do incio da coleta);
Encaminhar ao laboratrio
Realizar anotao de enfermagem
Escarro: o exame feito para detectar a presena de microorganismos no
escarro.
Execuo da tcnica
Orientar o paciente sobre a finalidade do exame e o mtodo para coleta do
material;
Lavar as mos;
Preparar o material necessrio, identificar o frasco e levar ao quarto /
enfermaria;

Orientar a higiene oral somente com gua, sem anti-sptico, antes da coleta;
Orientar que o material deve ser escarrado e no cuspido;
Fornecer o frasco. Orientar o paciente a tossir profundamente e expectorar
(escarrar) no recipiente, fechando-o em seguida;
Lavar as mos;
Encaminhar ao laboratrio;
Realizar anotao de enfermagem.
Parasitolgico de fezes
INDICAO:
Pesquisa de parasitas;
MATERIAIS NECESSRIOS:
Recipiente especfico;
Comadre;
Esptula;
Fita adesiva.
Execuo da tcnica
Orientar o paciente sobre a finalidade do exame e o mtodo para coletado
material;
Lavar as mos;
Preparar o material necessrio, identificar o frasco e levar ao quarto /
enfermaria;
Encaminhar o paciente ao banheiro, fornecendo a comadre e frasco coletor;
Orientar ao paciente para colher as fezes com auxlio da esptula, colocar no
recipiente e fecha-lo;
Orientaraopacientealavarasmosassimqueterminardecoletaromaterial;
Lavar as mos;
Encaminhar ao laboratrio;
Realizar anotao de enfermagem
COPROCULTURA
Execuo da tcnica
Orientar o paciente sobre a finalidade do exame e o mtodo para coleta do
material;
Lavar as mos;
Preparar o material necessrio, identificar o frasco elevar ao quarto /
enfermaria;
Encaminhar o paciente ao banheiro, fornecendo a comadre;
Coletar com cotonete especfico a poro mdia das fezes que no tenha
entrado em contato com a comadre;
Lavar as mos, encaminhar ao laboratrio e realizar a notao de
enfermagem.

2. PROCESSO DE ENFERMAGEM
Regulamentada pela Resoluo COFEN 272/2004 que foi revogada pela
Resoluo COFEN n358/2009.
Privativa do enfermeiro
O Processo de Enfermagem (PE) um mtodo utilizado para se implantar, na
prtica profissional, o mtodo de soluo dos problemas do paciente.
Etapas do processo de Enfermagem:
1. Investigao (coleta de dados e exame fsico);
2. Diagnstico de enfermagem;
3. Planejamento (resultados esperados);
4. Implementao da assistncia de enfermagem (prescrio de enfermagem)
5. Avaliao da assistncia de enfermagem.
2 quando realizado em instituies prestadoras de servios ambulatoriais
de sade, domiclios, escolas, associaes comunitrias, entre outros, o
Processo de Sade de Enfermagem corresponde ao usualmente denominado
nesses ambientes como Consulta de Enfermagem. Art. 2 O Processo de
Enfermagem organiza-se em cinco etapas inter-relacionadas, interdependentes
e recorrentes:
I Coleta de dados de Enfermagem (ou Histrico de Enfermagem) processo
deliberado, sistemtico e contnuo, realizado com o auxlio de mtodos e
tcnicas variadas, que tem por finalidade a obteno de informaes sobre a
pessoa, famlia ou coletividade humana e sobre suas respostas em um dado
momento do processo sade e doena.
II Diagnstico de Enfermagem processo de interpretao e agrupamento
dos dados coletados na primeira etapa, que culmina com a tomada de deciso
sobre os conceitos diagnsticos de enfermagem que representam, com mais
exatido, as respostas da pessoa, famlia ou coletividade humana em um dado
momento do processo sade e doena; e que constituem a base para a
seleo das aes ou intervenes com as quais se objetiva alcanar os
resultados esperados.
III Planejamento de Enfermagem determinao dos resultados que se
espera alcanar; e das aes ou intervenes de enfermagem que sero
realizadas face s respostas da pessoa, famlia ou coletividade humana em um
dado momento do processo sade e doena, identificadas na etapa de
Diagnstico de Enfermagem.
IV Implementao realizao das aes ou intervenes determinadas na
etapa de Planejamento de Enfermagem.
V Avaliao de Enfermagem processo deliberado, sistemtico e contnuo
de verificao de mudanas nas respostas da pessoa, famlia ou coletividade
humana em um dado momento do processo sade doena, para determinar se
as aes ou intervenes de enfermagem alcanaram o resultado esperado; e
de verificao da necessidade de mudanas ou adaptaes nas etapas do
Processo de Enfermagem.
SISTEMATIZAO DA ASSISTNCIA DE ENFERMAGEM

Utiliza mtodo e estratgia de trabalho cientfico para a identificao das


situaes de sade/doena, subsidiando aes de assistncia a de
Enfermagem que possam contribuir para a promoo, preveno, recuperao
e reabilitao da sade do indivduo, famlia e comunidade;
A resoluo institucionaliza a SAE como prtica de um processo de trabalho
adequado s necessidades da comunidade e com o modelo assistencial a ser
aplicado em todas as reas de assistncia sade pelo enfermeiro.
Ao enfermeiro incumbe, privativamente, a consulta de enfermagem.
Tipos de Diagnsticos de enfermagem:
a) Diagnstico de enfermagem real (contm caractersticas definidoras):
descrevem respostas humanas que existem de fato.
b) Diagnstico de Enfermagem de risco: descrevem respostas humanas que
podem desenvolver-se em um indivduo, famlia ou comunidade vulnerveis.
No contm caractersticas definidoras.
c) Diagnstico de enfermagem de bem-estar: descreve respostas humanas
a nvel de bem-estar.
D) Diagnstico de enfermagem de promoo sade: o julgamento
clnico de motivao e de desejo de um indivduo, famlia ou comunidade, de
aumentar o bem-estar e concretizar o potencial de sade humana.
Componentes estruturais dos diagnsticos de enfermagem:
a) Enunciado diagnstico. Ex: Integridade tissular prejudicada;
b) Fatores relacionados: constituem a etiologia do problema. Ex: Integridade
tissular prejudicada relacionada a imobilizao fsica e circulao alterada;
c) Caractersticas definidoras: sinais, sintomas, manifestaes clnicas,
evidncias que levaram o profissional a concluir que o problema existe. Ex:
Integridade tissular prejudicada evidenciada por ferida profunda na regio
trocantrica;
d) Fatores de risco: fatores ambientais, elementos fisiolgicos, psicolgicos,
genticos ou qumicos que aumentam a vulnerabilidade de um indivduo,
famlia ou comunidade.
NIC: Significa a classificao das intervenes de enfermagem. Tem o objetivo
de padronizar a linguagem usa da pelos enfermeiros na descrio dos
cuidados que eles realizam com os pacientes.
A NIC ou Classificao de Intervenes de Enfermagem uma
classificao abrangente e padronizada das intervenes realizadas pelos
enfermeiros. especfica na medida em que caracteriza as intervenes
hospitalares.
Denominada de NOC ou Classificao dos resultados de enfermagem,
esta tem como objetivo definir intervenes de resultados, de forma a facilitar a
sua utilizao. A NOC documenta, ento, o desenvolvimento de resultados
padronizados para a avaliao dos cuidados de sade
3. OXIGENOTERAPIA
A oxigenoterapia consiste na administrao de oxignio acima da concentrao
do gs ambiental normal (21%), com o objetivo de manter a oxigenao
tecidual adequada, corrigindo a hipoxemia e conseqentemente, promover a

diminuio da carga de trabalho cardiopulmonar atravs da elevao dos nveis


alveolar e sanguneo de oxignio.
Segundo a American Association for Respiratory Care (AARC), as
indicaes bsicas de oxigenoterapia so:
PaO2 < 60 mmHg ou Sat O2 < 90 % (em ar ambiente)
Sat O2 < 88% durante a deambulao, exerccio ou sono em portadores de
doenas cardiorrespiratrias.
IAM
Intoxicao por gases (monxido de carbono)
Envenenamento por cianeto
PROCESSOS FISIOLGICOS QUE AFETAM A OXIGENAO: Anemia,
Inalante txico, Obstruo das vias areas, Altitude elevada, Febre,
Diminuio do movimento da parede torcica e Hipovolemia.
FATORES QUE INTERFEREM NA NECESSIDADE DE O2:Obstruo das
vias areas, Atelectasia e Problemas fsicos (trax e pulmes)
Problemas relacionados ao transporte de gases: Relacionados com o
sangue, Problemas cardacos (bombeamento insuficiente) e Problemas
vasculares (d. coronarianas, AVC).
AES DE ENFERMAGEM: Verificar a Freqncia Respiratria e Manter
vias areas desobstrudas.
Aumentar a eficincia ventilatria:
Posicionamento adequado
Estimular respirao profunda
Alivio da dor ou desconforto associados respirao
Administrar antitussgenos, conforme prescrio mdica
Estimular movimentao ativa ou fazer passiva
Prevenir distenso abdominal: alimentao apropriada (leve e fracionada),
monitorar.
Assegurar adequado suprimento de oxignio
Drenagem postural
Nebulizao (simples / composta)
Oxigenoterapia(cateter nasal / Venturi)
Exerccios Respiratrios
Reduzir demandas de oxignio
Manter repouso relativo
Evitar esforos desnecessrios
Minimizar a ansiedade do paciente
Sistema de Baixo Fluxo:
1. Canula Nasal
Empregado quando o paciente requer uma concentrao mdia ou baixa de
O2. relativamente simples e permite que o paciente converse, alimente, sem
interrupo de O2. FiO2 de 0.24 a 0.40.
1- Vantagens: - Conforto e comodidade; - Economia, no necessita ser
removida; - Convivncia - pode comer, falar, sem obstculos; Facilidade de manter em posio.
2- 2- Desvantagens: - No pode ser usada por pacientes com problemas
nos condutos nasais; - Concentrao de O2 inspirada desconhecida; De pouca aceitao por crianas pequenas; - No permite nebulizao.
2. Mascara Facial Simples

Empregado quando o paciente requer uma concentrao mdia ou baixa de


O2. Serve como veculo para administrao de medicaes inalveis e
umidificar as vias areas.
1- Vantagens: -Respirao nasal e oral; -Veculo para administrao de
medicaes inalatrias; -FiO2 de 0.40 a 0.60
2- 2- Desvantagens: -Dificulta comunicao oral; -Dificuldade para beber e
comer -Evitar uso prolongado, devido leses por presso;
3. Cateter Nasofaringeo
Insero de uma sonda de aspirao conectada uma fonte de O2,atravs das
fossas nasais at a nasofaringe.
1- Vantagens: -Reduo da perda de O2;
2- 2- Desvantagens: -Pouco utilizado, devido grande desconforto; -Realizar
medio(do lobo da orelha at a ponta do nariz) -Induz reflexo de
vmito; -Deglutio de gs; -As narinas devem ser alternadas de 8/8
horas.
4. Cateter Trastraqueal
Introduo de catter atravs de TOT ou Traquestomo. Posicionar entre o 2 e
3 anel traqueal. Utilizado quando h obstruo das Vias areas.
5. Cateter NO TOT ou Traqueostomo
1- Vantagens: -Melhor aproveitamento do O2; -Maior reservatrio anatmico
que aumenta a FiO2 e diminui os custos com o gs; 2- Desvantagens:
-Ressecamento das secrees; -Cuidados com a umidificao; - Procedimento
invasivo; -Maior risco para infeces do trato respiratrio;
Sistem de Alto Fluxo:
1. Sistema de Venture
Constitui o mtodo mais seguro e exato para liberar a concentrao necessria
de oxignio, sem considerar a profundidade ou freqncia da respirao.
SISTEMAS COM RESERVATRIO: Mscara simples, Mscara de reinalao
parcial, Mscara de no reinalao.
DIAGNSTICOS DE ENFERMAGEM APLICVEIS: Padro respiratrio
ineficaz, Desobstruo ineficaz das vias areas, Troca de gases
prejudicada, Ansiedade e Risco para trauma.
NEBULIZAO: a administrao de pequenas partculas de gua em
oxignio ou ar comprimido, com ou sem medicao.
CUIDADOS NA TERAPUTICA DE NEBULIZAO:
Preparar o material necessrio de forma assptica;
Anotar a frequncia cardaca antes e aps o tratamento (se uso de
broncodilatador);
Montar o aparelho regulando o fluxo de O2 ou ar comprimido com 4 a 5 litros
por minuto.
Colocar o paciente numa posio confortvel, sentado ou semi fowler (maior
expanso diafragmtica);
Orientar o paciente que inspire lenta e profundamente pela boca;
OXIGENOTERAPIA - CONSIDERAES GERAIS:
O oxignio um gs inodoro, inspido, transparente e ligeiramente mais
pesado do que o ar;
O oxignio alimenta a combusto;

O oxignio necessita de um fluxmetro e um regulador de presso para ser


liberado;
A determinao de gases arteriais o melhor mtodo para averiguar a
necessidade e a eficcia da oxigenoterapia;
Administrao de oxignio por cateter e cnula nasal:
Oferece percentual reduzido de oxignio (concentrao de 28% a at 44%),
sendo utilizada em casos que requeiram oxigenoterapia em longo prazo.
Indicada para pacientes com DPOC (at 2 a 3l/min)
Fluxo recomendvel:1 a 6l/min.
Administrao de Oxignio por mascara
Desvantagens
Terapia de curto prazo.
Dificultam a comunicao.
Interferem no ato de alimentar-se.
Em muitos pacientes provoca ansiedade pela sensao de sufocamento
(cautela em pacientes com possibilidade de vmitos e aspirao).
Criam presso e retm a umidade requerendo maior cuidado com a pele.
A eficcia da mscara depende da forma como ela se adapta ao rosto.
Contra indicado em portadores de DPOC.
Mscara de Venturi: Constitui o mtodo mais seguro e exato para liberar a
concentrao necessria de oxignio, sem considerar a profundidade ou
frequncia da respirao.
Ventilao Mecnica: um dispositivo de respirao compresso positiva ou
negativa, que pode manter a ventilao e liberao
4. SONDA SNG E SNE
SONDAGEM NASOGSTRICA (SNG) a passagem de uma sonda, pelo
enfermeiro, pelo nariz at o estmago.
SONDAGEM NASOGSTRICA (SNG): Sonda de Doobbhoff ou Sylastic
Sonda utilizada somente para alimentao enteral, sendo que como
caracterstica possui uma ponta pesada e flexvel.
Indicaes: pacientes inconscientes e/ou com dificuldade de deglutio,
depresso, queimaduras, pr-operatria: particularmente doentes portadores
de desnutrio, fstulas, colite ulcerativa e doena de Crohn.
Desvantagens: Alto risco de aspirao em pacientes com dificuldades
neuromotoras de deglutio; A ocorrncia de tosse, nusea ou vmito favorece
a sada acidental de sonda nasoenteral.
SONDAGEM NASOENTERAL (SNE) a passagem de uma sonda, pelo
enfermeiro, pelo nariz, posicionando a extremidade alm do esfncter piloro.
SONDAGEM NASOENTERAL (SNE): Sonda de Levine
Contra-indicaes: estenose de esfago, cncer de esfago com obstruo,
coagulopatia e trauma facial com fraturas.
Desvantagens: Risco de aspirao traqueal, Desconforto ao paciente, Irritao
nasofarngea e Refluxo gastroesofgico.
Tipos:
Via Nasogastrica ou Orogstrica: a sonda passada pelo nariz ou pela boca
e se direciona at o estomago.
Via Nasoenterica ou Oroentrica: a sonda passada pelo nariz ou pela boca
e se direciona at o intestino delgado.

Gastrostomia: a sonda implantada cirurgicamente ou via endoscpica e


permanece em um orifcio (estomago) diretamente no estomago.
Jejunostomia: a sonda implantada cirurgicamente ou via endoscpica e
permanece em um orifcio (estomago) diretamente no intestino delgado
(Jejuno).
Sonda de Sengstaken-Blakemore - uma sonda utilizada especificamente
para o tratamento de sangramentos de varizes esofageanas, possuindo trs
luzes com dois bales, sendo uma luz para insuflar o balo gstrico e outra
para o balo esofageano.
Sonda de Miller-Abbott - de duas luzes, sendo uma para introduo de
mercrio ou ar no balo do final da sonda e a outra para aspirao. O balo
deve ser testado e lubrificado antes da introduo pelo nariz. As marcas
indicam o quanto as ondas j foi introduzida.

COMPROVAO DE CORRETOPOSICIONAMENTO:
Teste da audio: colocar o diafragma do estetoscpio na alturado estmago
do paciente e injetar rapidamente 8 a 10 cc de ar pela sonda, sendo que o
correto a audio do rudo caracterstico.
Aspirao do contedo: aspirar com uma seringa observando que dever ser
de contedo gstrico.
Teste do borbulhamento: colocar a extremidade da sonda em um copo com
gua, sendo que se ocorrer borbulha, sinal que est na traqueia.
Verificao de sinais: Importncia para sinais como tosse, cianose e dispnia.
TERAPIA DE NUTRIO ENTERAL (TNE): um conjunto de procedimentos
teraputicos empregados para a manuteno ou recuperao do estado
nutricional por meio de nutrio enteral.
Nutrio Enteral (NE): a ingesto controlada de nutrientes, na forma isolada
ou combinada, decomposio definida ou estimada, especialmente formulada e
elaborada para uso por sondas, utilizada exclusiva ou parcialmente para
substituir ou completar a alimentao oral em pacientes desnutridos ou no,
conforme suas necessidades nutricionais, em regime hospitalar, ambulatorial
ou domiciliar.
5. ELIMINAO VESICAL SVA E SVD
Sonda Vesical de demora (SVD)
Conceito: a introduo de uma sonda na bexiga atravs do meato urinrio.
Indicaes:
-Aliviar a distenso vesical pela reteno urinria (quando as medidas para
promover a diurese foram ineficazes);
-Evitar a constante umidade em pacientes com incontinncia urinria (somente
em casos especiais);
-Preparo pr-operatrio de algumas cirurgias;
-Possibilitar o controle rigoroso da diurese.

a introduo de uma cateter(sonda) vesical estril pelo meato urinrio ate


chegar a bexiga para a drenagem da urina.
Sonda de Foley possui uma via para drenagem de urina e outra para inflar e
desinflar o balonete.
Sonda Vesical de Alivio (SVA)
Conceito: Consiste na introduo de um cateter da uretra at bexiga. uma
tcnica assptica e invasiva. Pode ser prescrito pelo enfermeiro e tem como
principal objetivo, o esvaziamento vesical diante situaes agudas de
reteno urinria (ps-operatrio) ou coleta de exames em casos distintos.
6. ELIMINAO INTESTINAL
Lavagem intestinal: uma tcnica que consiste na introduo de uma sonda
por via retal podendo ser medicamentosa ou no chamada enema, para
desobstruir o clon eliminando as fezes.
OBJETIVOS
Aliviar o desconforto causado pela constipao intestinal, distenso,
flatulncia e remoo de fezes impactadas.
Preparar o paciente para exames, cirurgias intestinais e parto.
Promover o bom funcionamento do tubo digestivo.
TIPOS DE ENEMA:
Os enemas de limpeza promovem uma completa e vacuao das fezes do
clon. Eles agem pela estimulao da peristalse, por meio infuso de um
grande volume de soluo, ou atravs da irritao local da mucosa.
Os enemas oleosos de reteno lubrificam o reto e o clon. As fezes
absorvem o leo e tornam-se macias e mais fceis de passar.
Os enemas carminativos proporcionam alvio da distenso gasosa. Eles
facilitam a capacidade de passar flatos.
Os enemas de medicamentos utilizado para reduzir as bactrias do clon
antes da cirurgia intestinal
Enema de brio auxilia no diagnstico de inflamaes no intestino.
MATERIALEPROCEDIMENTO
Comadre, saco plstico para lixo, soluo prescrita com equipo, vaselina
lquida ou xilocana, papel higinico, sonda retal n 14 a 30,gaze, luvas de
procedimento, biombo e suporte de soro.