Facultad de Medicina

Escuela de Fonoaudiologa
Curso Avanzado

Intervencin en la
deglucin de la persona con
ACV

Alexandra Len
Roco Morales
Nicole Ugalde

17 de Octubre del
2016

Introduccin
Segn lo establecido por la Organizacin Mundial de la Salud (OMS), el
Accidente Cerebro Vascular (ACV) se define como Un sndrome clnico de
desarrollo rpido debido a una perturbacin focal de la funcin cerebral de
origen vascular y de ms de 24 horas de duracin (Moyano, 2010).
De acuerdo al estudio realizado por PISCIS (Proyecto Investigacin de
Stroke

en

Chile:

Iquique

Stroke

Study),

la

incidencia

de

Accidentes

Cerebrovasculares en Chile, es de una tasa de 168,4 casos por cada 100.000

personas. En otras palabras, se estimaran 27.000 casos al ao de ACV en Chile
(Gonzlez y Hornauer-Hughes, 2014), siendo sta adems , la segunda causa
especfica de muerte a nivel nacional.

Por otra parte, la incidencia de dicho

infarto aumenta progresivamente con la edad, por lo tanto la cifra anteriormente

expuesta, debera incrementarse en relacin al envejecimiento que ha ido
experimentando nuestra poblacin (Illanes y Daz, 2008).
Respecto a las mltiples consecuencias que conlleva el sufrir un ACV, se
encuentra la Disfagia, definida como un trastorno que afecta la habilidad para
deglutir alimentos slidos, semislidos y/o lquidos, por un dficit en cualquiera
de las etapas de la deglucin. En el caso especfico de la disfagia a causa de un
ACV, sta se denomina Disfagia Neurognica, la que se entiende como una
alteracin en la deglucin de origen neurolgico, a nivel del Sistema Nervioso
Central o del Sistema Nervioso Perifrico. Dicho trastorno, de manera frecuente,
condiciona al usuario a padecer de neumona aspirativa, deshidratacin y
desnutricin, complicaciones de vital importancia para el paciente, las cuales de
ser reconocidas y manejadas de manera adecuada y precoz, pueden ser
altamente prevenidas (Gonzlez y Bevilacqua, 2009).
La disfagia se observa entre el 22% y 65% de los usuarios posterior a un
ACV, lo cual puede persistir durante algunos meses. En la fase aguda del ictus,
una parte importante del tratamiento es el detectar la presencia de disfagia, ya
que como se mencion previamente, determina un mal pronstico en relacin a
la morbilidad y recuperacin funcional. Por otra parte, se ha evidenciado que el
30% de los usuarios son conscientes de sus dificultades para deglutir en el
primer da despus del ACV, sin embargo, dicho porcentaje puede variar en

razn del tamao y localizacin de la hemorragia o infarto (Barbi, Marcos y

Aguilera, 2009).
Dependiendo de la etapa de la deglucin que se vea alterada la dDisfagia
se puede manifestar de distintas maneras. Por lo tanto, puede ser un trastorno
que afecte la fase oral preparatoria de la deglucin, en donde se podra observar
una disminucin en el cierre labial, dificultad en el movimiento de la lengua para
la formacin del bolo, reduccin en la coordinacin o rango de los movimientos
de la lengua, falta de sensibilidad oral, etc. Ahora bien, si el dficit se halla en
la fase oral de la deglucin, se observara un movimiento de anterio-posterior de
la lengua disminuido y desorganizado, tensin bucal disminuida y expulsin de
alimentos fuera de la cavidad oral por empuje de la lengua. Otra etapa que se
puede ver afectada durante la deglucin, es la fase Ffarngea, lo cual

se

traducira en un retardo y/o ausencia del reflejo de deglucin, disminucin de la

peristalsis farngea, inadecuado cierre velofarngeo, y reducida elevacin y cierre
larngeo. Por ltimo, se encuentran los trastornos que afectan la fase esofgica
de la deglucin, donde se podra evidenciar una reducida peristalsis esofgica
(Gonzlez y Bevilacqua, 2009).
Los trastornos cerebrovasculares afectan distintas zonas, ya sea a nivel de
tronco enceflico, a nivel de sustancia blanca subcortical, y/o a nivel cortical. Las
lesiones que afectan el bulbo raqudeo o el troncoencfalo generalmente son
ms severas, debido a que impactan en estructuras involucradas en el control
automtico de la deglucin. De manera opuesta, aquellos trastornos que no
involucran centros troncoenceflicos por lo general suelen ser menos graves y
de mejor progreso.

Varias investigaciones aseguran que un dao en el

tronco enceflico produce dismotilidad, asimetra farngea y relajacin

incompleta del msculo cricofarngeo del esfnter esofgico superior
(Barbi, Marcos y Aguilera, 2009).

Respecto a los efectos que tienen dichas

lesiones en cada zona, a nivel Bbulbar se presenta como una disfagia severa, de
manera inicial existe ausencia del reflejo farngeo, apareciendo luego de dos
semanas con un retardo significativo. A la altura de la Protuberancia, los efectos
son un retardo o ausencia del reflejo, parlisis farngea unilateral, Y elevacin
larngea disminuida. Ahora bien, si la lesin se sita a nivel de la sustancia
blanca subcortical, las caractersticas que se observarn son un leve retardo,
tanto en el trnsito oral como en el inicio del reflejo farngeo. Por ltimo, si el
trastorno cerebrovascular afecta la zona cortical, especficamente el hemisferio
izquierdo, se apreciara una apraxia de la deglucin de leve a severa, podra

tambin observarse un leve retardo en el trnsito oral y en el inicio del reflejo

farngeo. Pero si afecta el hemisferio derecho anterior, se apreciara un leve
retardo en el trnsito oral, en el inicio del reflejo deglutorio y en la elevacin
larngea (Gonzlez y Bevilacqua, 2009).

Adems

Barbi, Marcos y Aguilera

(2009) especifican que en lesiones corticales anteriores al giro precentral

generan disfuncin contralateral de la motilidad facial, labial y lingual, as

como compromiso de la peristalsis farngea.
Gonzlez y Bevilacqua (2009) mencionan que entre el 9 y 14% de los

pacientes agudos post ACV son aspiradores silentes, lo que solamente se

puede detectar mediante una videofluoroscopa (VFC). Adems en las
personas que presentan

ACV bilateral, la incidencia de aspiracin

silenciosa aumenta a un 50%. Teniendo en cuenta las cifras y complicaciones

a nivel deglutorio, anteriormente mencionadas, es de vital importancia la
intervencin precoz y adecuada para cada usuario que as lo requiera.

Sin

embargo, no tan slo basta con revisar los tipos de tratamientos que se debiesen
implementar en

un paciente con disfagia post ACV, sino adems, tener en

cuenta todas las otras aristas que se ven afectadas en la vida de cada usuario.
Por lo tanto, el objetivo de este informe, es ahondar en la Intervencin de la
Ddeglucin en pacientes con ACV, considerando todos los puntos anteriormente
mencionados.

Desarrollo
Diversas son las terapias de la dDeglucin en usuarios con ACV, sin
embargo, previo a cualquier anlisis y discusin frente a stas, es necesario
comprender un poco la importancia de la evaluacin de la Ddeglucin, ya que
de ella depende que tan efectiva sea o no la terapia.
1.

Evaluacin de la Deglucin:

De acuerdo a lo que seala Cmpora y Falduti (2012), existen distintos

exmenes en la evaluacin de la disfagia, siendo los ms importantes, la
Evaluacin

clnica

(mdico

cabecera

del

paciente),

los

Estudios

Complementarios (Videofluoroscopa y Videoendoscopa diagnstica). En algunas

situaciones, la evaluacin clnica en conjunto con el diagnstico previo pueden
ser suficientes para establecer el plan de tratamiento.

Segn estos mismos

autores, la evaluacin clnica en s, consta de una evaluacin del tono y

movilidad de la musculatura orofacial,
proteccin

(nauseoso

tusgeno),

praxias bucolinguales, y reflejos de

teniendo

en

cuenta

la

inervacin

correspondiente a cada estructura involucrada. Adems, aaden que las etapas

de la deglucin deben ser evaluadas en cuanto a velocidad, coordinacin y

sincrona, con distintas consistencias de alimentos, teniendo en cuenta el posible

riesgo de aspiracin con la auscultacin larngea. Las limitaciones de este tipo de
evaluacin tienen que ver principalmente con la deteccin de aspiraciones
silentes y penetraciones, lo que hace necesaria una exploracin complementaria.
En efecto, Gonzlez y Bevilacqua (2009), afirman que la Vvideofluoroscopa es el
examen idneo, el cual otorga ciertos criterios objetivos para determinar si un
paciente es o no candidato a alimentarse por va oral.
Segn Bleeckx (2012) la exploracin fsica es fundamental para obtener
una visin clara de las alteraciones funcionales del usuario. Dicha evaluacin
comienza con la recopilacin de informacin del equipo mdico que atiende al
paciente, luego sigue con la observacin del usuario y la evaluacin del usuario
propiamente

tal,

en

donde

se

analizan

las

etapas

de

la

deglucin.

Especficamente en la fase oral de la deglucin se debe considerar la abertura y

cierre bucal, la denticin, el exceso o la falta de salivacin, los movimientos
mandibulares, los labios y la tonicidad de las mejillas. Tambin un punto
importante en la exploracin de la fase oral es la evaluacin de la lengua y sus
movimientos, corroborando la amplitud, coordinacin y fuerza que poseen.
Adems se debe comprobar el estado de los pilares anteriores del velo. Respecto
a la fase farngea, la cual se relaciona directamente con el reflejo de deglucin y
su eficacia se debe examinar el velo del paladar,

la posicin de la vula en

reposo y en fonacin, el reflejo de arcada, el reflejo tusgeno, el ascenso de la

laringe, la movilidad de las cuerdas vocales y la calidad de la voz. De la misma
forma es importante especificar las molestias del paciente y

su localizacin

(Bleeckx, 2012). Por ltimo en la etapa esofgica se debe evaluar la eficiencia

del esfnter esofgico superior (EES) y la existencia de reflujo (Bleeckx, 2012).
Finalmente se realizan las pruebas de ingesta de las diferentes consistencias.
2. Intervencin de la Deglucin:
Segn Gonzlez y Bevilacqua (2009), la terapia para los trastornos de la
deglucin est en manos del profesional Fonoaudilogo. Sin embargo, Bleeckx
(2012), aade que el seguimiento de las personas con disfagia, debe incluir tanto
a los profesionales de la salud como a los familiares, estableciendo una relacin
estrecha y de intercambio frecuente entre stos. A nivel mdico, tanto
otorrinolaringlogos,

como

gastroenterlogos,

neurlogos,

radilogos,

especialistas en reanimacin, neumlogo y otros especialistas, coinciden en la

regin afectada de la disfagia, actuando desde una modalidad teraputica

propia.

Y,

el

resto

del

personal

sanitario,

kinesilogos,

ergoterapeutas,

logopedas, dietistas, personal de enfermera, auxiliares y psiclogos, evalan y

rehabilitan teniendo en cuenta las posibilidades del usuario, a nivel de funciones
residuales. Por ello, la rehabilitacin de un paciente con disfagia debiese ser el
fruto de la colaboracin de todos los actores posibles.
Tal y como se mencion con anterioridad, la estrategia de tratamiento a
utilizar se sustenta en

la evaluacin clnica y los estudios complementarios

realizados (Cmpora y Falduti, 2012).

El objetivo de la rehabilitacin es

restaurar la alimentacin por va oral, teniendo en cuenta las secuelas

neurolgicas del usuario (Gonzlez y Bevilacqua, 2009). Adems, debe centrarse
en lograr una deglucin eficaz y segura para el paciente, intentando a su vez,
recuperar la funcin perdida, o bien, reemplazarla con un nuevo mecanismo, el
cual permita una alimentacin oral segura para el usuario (Cmpora y Falduti,
2012)
Logemann (1998) postula que los procedimientos compensatorios son
usualmente usados en un principio de la intervencin. Estos controlan el flujo de
alimento, eliminan los sntomas como la aspiracin, y generalmente involucran
menor esfuerzo muscular para el paciente, pero no necesariamente cambian la
fisiologa de la deglucin del usuario. Estos recursos se realizan bajo control del
cuidador o clnico y pueden ser utilizados con pacientes de todas las edades y
niveles cognitivos. Dentro de esos procedimientos compensatorios podemos
encontrar los cambios posturales, el aumento del input sensorial, modificar el
volumen y la velocidad de la presentacin de los alimentos, cambiar la
viscosidad y por ltimo modificar la consistencia de los alimentos. En primer
lugar, el autor la autora describe que los cambios posturales funcionan
generalmente bien con pacientes con dao neurolgico, pues estos permiten
redirigir el flujo de alimento y acomodar las dimensiones de la faringe, y de esta
manera eliminar la aspiracin, o reducir de manera significativa los residuos.
Algunas de ellas son cChin-down, chin-up, rotacin de cabeza, chin-down y
rotacin de la cabeza, inclinacin de la cabeza, acostado. Usualmente las
posturas son usadas de manera temporal hasta que el usuario recupere la
funcin deglutoria, o de lo contrario se utiliza como

estrategia teraputica

directa para mejorar la funcin motora orofarngea en vigor. Ahora bien, los
pacientes con severos daos neurolgicos que no han evidenciado cambios en la
deglucin sin la utilizacin de estrategias, deben hacer uso de ellas de manera

permanente para facilitar la eficiencia y eliminar aspiraciones. En segundo lugar,

en cuanto a tcnicas para mejorar la conciencia sensorial oral, se encuentran
destinadas para mejorar la apraxia de la deglucin, inicio retrasado de de la fase
oral,

reducida

sensacin

oral,

retraso

en

el

inicio

del

reflejo.

Estos

procedimientos incluyen proveer un estmulo sensorial preliminar, anterior a la

iniciacin del paciente por intentar iniciar la deglucin, por lo que se hipotetiza
que al avisarle al sistema nervioso central, disminuye el umbral del reflejo
deglutorio. Estas abarcan desde aumentar la presin con la cuchara hacia abajo
contra la lengua al momento de la presentacin de la comida en la boca,
presentar bolos cidos de jugo de limn y barium, bolos fros, bolos que
requieran de masticacin, bolo de mayor volumen (3 ml o ms) y por ltimo
utilizar estimulacin tctil-termal. La efectividad al incorporar estas tcnicas
dentro de la alimentacin incluyen

mejoras en la duracin del tiempo de

comando para deglutir hasta el inicio de la fase oral, tiempo de trnsito oral y
tiempo de retardo de la fase farngea. Con respecto a las modificaciones del
volumen y velocidad, el autor plantea que el formar bolos de menor volumen con
una velocidad puede disminuir en gran medida el riesgo de aspiracin. Por ltimo
la modificacin de consistencias en la alimentacin se indica como ltimo
recurso o estrategia, puesto que eliminar una consistencia como el lquido de la
dieta del usuario podra traer dificultades para ste.
Gonzlez y Bevilacqua (2009) tambin plantean algunas pautas generales
para el tratamiento de la dDisfagia. Segn estos autores, la terapia puede
dividirse en dos tipos, en un

manejo compensatorio y en estrategias

teraputicas. Dichos autores plantean que el primer tipo de terapia, tal y como
Logemann (1998) ya lo haba planteado, consta de cambios posturales, cambios
en el volumen, viscosidad de los alimentos y se alternan lquidos con slidos.
Tambin afirman al igual que Logemann (1998), que dicha terapia requiere
menos colaboracin del usuario, estando ms a cargo del terapeuta, escenario
ideal para pacientes con algn compromiso a nivel cognitivo. Ahora bien, las
estrategias teraputicas, por el contrario,

se centran en el cambio de la

fisiologa de la deglucin, por ello, se requiere mayor colaboracin y participacin

del usuario. Las estrategias son principalmente, ejercicios para mejorar la
movilidad,

estimulacin

sensorial,

maniobras

supragltica, deglucin con esfuerzo y otras).

deglutorias

(deglucin

Adems, estos mismo autores,

mencionan la estimulacin elctrica de la musculatura afectada, siendo sta una

nueva tcnica para favorecer la recuperacin de los sujetos con trastorno de la

deglucin.
Cmpora y Falduti (2012) profundizan un poco ms en el tratamiento de
las disfagias, y categorizan los tipos de terapia de dos formas: Tcnicas propias
del tratamiento, y Tcnicas de tratamiento

compensatorias.

Dentro de las

primeras tcnicas, se incluyen las praxias neuromusculares, las que tienen como
objetivo aumentar la motilidad y tonicidad de estructuras que intervienen en el
proceso de deglucin, adems de mejorar las sinergias musculares, a nivel de
coordinacin y sincronismo. Tambin se incluyen ejercicios de succin-deglucin,
los cuales permiten el trnsito posterior de la saliva,

ideal en pacientes con

disminuido control oral de los alimentos. Dentro de estas tcnicas tambin se

incluye la Maniobra de Masako, la cual es utilizada en casos en donde la
contraccin

de

la faringe est disminuida; Ejercicios de

fortalecimiento

suprahioideos los que permiten aumentar la apertura del EES; Utilizacin de

electromiografa de superficie y biofeedback, la cual mejora la coordinacin y
fortalecimiento muscular; Ejercicios de terapia incentivadora respiratoria para
incrementar los volmenes pulmonares, tcnica que aumenta la capacidad
pulmonar total; Y por ltimo, se encuentran las Maniobras deglutorias, donde
cada maniobra en especfico tiene un objetivo respecto al cambio en la fisiologa
de la deglucin. Lo anterior, tambin fue mencionado por Gonzlez y Bevilacqua
(2009), sin embargo, estos autores profundizan un poco ms, agregando que
dichas

maniobras

deben

observarse

medirse

travs

de

una

videofluoroscopia. Cmpora y Falduti (2012), especifican cuatro tipos de

maniobras:

La mManiobra de Ddeglucin Ssupragltica, la cual tiene como

objetivo aumentar el cierre larngeo y la coordinacin respiracin-deglucin; La

Maniobra sper-supragltica, que tiene como finalidad el aumento del cierre
forzado gltico, adems de aumentar la retraccin de la base de la lengua; lLa
dDeglucin fForzada, la cual permite aumentar la efectividad del Rreflejo de
deglucin; Y, la Maniobra de Mendelssohn, siendo el objetivo principal, el facilitar
el ascenso larngeo, para a su vez favorecer la apertura del EES.
Como ya se mencion, Cmpora y Falduti (2012) hablan de las tcnicas
del tratamiento compensatorio. Dentro de dichas tcnicas se encuentran las de
incremento sensorial , las cuales producen un estmulo sensorial previo al intento
de deglucin, generando una disminucin en el umbral de los centros deglutorios
y poniendo en alerta al SNC , esto se explica puesto que a nivel de SNC existen
neuronas que responden a temperatura, tacto y presin. Por lo anterior es que

existe la estimulacin trmica , que consiste en estimular con fro los pilares
anteriores del velo del paladar, generando una mayor rapidez el reflejo
disparador deglutorio (RDD). Asimismo se utiliza la estimulacin con sabores
cidos, que tambin provocan un aumento de la velocidad del RDD, ya que se
produce un estmulo pre deglutorio y alertan al sistema nervioso central. Por
ltimo se encuentra la estimulacin intra y extra oral, que consiste en
vibraciones y presiones en la regin orofacial. Los mismos autores tambin
consideran dentro del tratamiento compensatorio, la alimentacin teraputica
compuesta por la modificacin del volumen del bolo y la modificacin de la
consistencia de los alimentos. En la primera, se aumenta la sensopercepcin en
la cavidad oral y disminuye el tiempo de RDD. En cambio la segunda disminuye
el riesgo de penetracin y aspiracin, producto del aumento de la viscosidad en
los alimentos. Tambin dentro de la terapia compensatoria se encuentran los
cambios posturales cabeza hacia atrs, cabeza hacia adelante-abajo y cabeza
rotada.

Cabe

destacar

que

los

cambios

posturales

generan

un

redireccionamiento del bolo en la faringe, facilitan la actividad muscular y

pueden mejorar los tiempos al momento de la deglucin.

Referencias Bibliogrficas
-

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