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CALENDRIO DE EXAMES NO PR-NATAL E CONDUTAS

EXAMES

1 Trimestre 1
Consulta

Tipagem Sanguinea e
Fator Rh

2 trimestre
(>20 sem)

3 Trimestre
(>28 sem)

RESULTADOS
Gestante com Rh - e
parceiro com Rh + ou
desconhecido
No Reagente Hb >
11g/dl

Hemograma

Glicemia de Jejum

Exame para Sfilis

> 110 mg /dl

Realizar TTG de 24 a 28 semanas de gestao


Repita o exame de glicemia de jejum. Se for maior do que 110mg/dl, o diagnstico ser de DM gestacional

Teste Rpido TR
(treponmico) ou VDRL
Aconselhamento, repetir exame aps 28 semanas e na internao para parto ou aborto.
(no treponmico) No
reagente
Seguir esquema teraputico para sfilis na gestante (quadro1) e testar parceiro (iniciar tratamento imediatamente).
Nos casos de TR REAGENTE, o VDRL obrigatrio para acompanhamento e controle de cura. VDRL reagente, confirmar com teste treponmico (TR, FTAAbs, ou MHA), se for negativo suspende-se a continuidade do tratamento. Na impossibilidade de realizar confirmatrio, sem histria de tratamento
TR ou VDRL reagente anterior e sem evidncias clnicas da fase da doena: considerar como sfilis terciria.
Controle de Cura sorolgica: Controle: VDRL mensal. A elevao de ttulos dos testes no treponmicos em 2 diluies (ex. 1:16 para 1:64) em relao
ao ltimo exame realizado, justifica um novo tratamento.

HIV reagente*

Aconselhamento, repetir exame no 3 trimestre de gestao e na internao para parto ou aborto.


Instituir medidas para Profilaxia de Transmisso Vertical do HIV:
- Pr-natal: solicitar imediatamente a Carga Viral (CV) e CD4. A genotipagem esta indicada (conforme fluxo do municpio). Instituir a terapia antirretroviral
(TARV) a partir da 14 semana em todas gestantes, independente dos exames acima.
Orientar sobre o uso do AZT EV no parto e AZT xarope para RN por 4 semanas, contraindicao de amamentao e aleitamento cruzado e de
acompanhamento do RN at confirmao diagnstica. (18 meses).
O PN da gestante com HIV ser compartilhado entre a Ateno Bsica e SAE.
*Considera-se HIV reagente resultados conforme o Manual Tcnico para Diagnstico da Infeco do HIV (Portaria SVS 29/2013).

IgG e IgM no reagente Repetir no 3 trimestre e orientar profilaxia.

Toxoplasmose

HbsAg

IgG reagente reagente e


Seroconverso prvia: encerrar a investigao.
IgM no reagente
Pode ser doena aguda ou cicatriz sorolgica de doena antiga. Solicitar imediatamente teste de Avidez para IgG.
* Alta Avidez IgG at 16 sem de Idade gestacional (IG):Doena antiga, no tratar, sem risco de transmisso vertical;
IgG reagente e IgM
* Baixa avidez de IgG em qualquer IG: Iniciar espiramicina, (2 cp de 8/ 8h VO) at o parto
reagente
Outras situaes: encaminhar para servio de referncia
Negativo
Positivo
Proteinria

Urocultura + Urina tipo 1


(sumrio de urina SU,
EQU)

Piria/
Trate a gestante para infeco do trato urinrio (ITU) o tratamento deve ser iniciado antes mesmo do resultado do antibiograma.
bacteriria/leucocitria
Solicite o exame de urina tipo I (sumrio de urina) aps o trmino do tratamento.
Cultura positiva
(>105col/ml)

Hematria
Cilindrria
Outros elementos
Ultra-sonografia

Citopatolgico de Colo
tero
Exame de secreo
vaginal
Parazitolgico de fezes

Eletroforese de
hemoglobina (se a
gestante for negra, tiver
antecedentes familiares
de anemia falciforme ou
apresentar histria de
anemia crnica).

Negativo: vacinar gestante, conforme calendrio vacinal


Fazer profilaxia no RN com vacina para hepatite B e imunoglobulina.
Traos repita em 15 dias; caso se mantenha encaminhar gestante Pr-natal de alto risco.
Traos e hipertenso e/ou edema: necessrio referir ao pr-natal de alto risco.
Macia: necessrio referir a gestante ao pr-natal de alto risco.

Se piria associada, considere ITU e proceda da mesma forma como foi apresentada no item anterior
Se for isolada, uma vez que tenha sido excludo sangramento genital, necessrio referir a gestante para consulta especializada.
Referir a gestante ao pr-natal de alto risco
No necessitam de conduta especial
Se possvel realizar 1 USG obsttrica at 20 semanas, quando houver impossibilidade de determinao da idade gestacional correta e na presena de
intercorrncias clnicas ou obsttricas, assim como deteco precoce de gestaes mltiplas e retardo de crescimento
intrauterino. Existem evidncias de que sua realizao poder detectar malformaes fetais no suspeitas.
Conduta conforme Diretrizes Brasileiras para o Rastreamento do Cncer do Colo do tero. INCA, 2011.

Se for necessrio
Se houver indicao clnica

Sfilis primria, secundria


ou latente recente (com
menos de 1 ano de
evoluo)

Doxicilina 100 mg, 12/12h (VO)


Populao em geral:
por 30 dias (exceto gestantes) trimestral (1 ano) semestral
OU Ceftriaxonac 1g, IV ou IM, (2 ano)
1x/dia, por 8 a 10 dias para
Gestante: m ensal
gestantes e no gestantes

Penicilina G Cristalina Ceftriaxona 1g, IV, 1 x/dia por


Exame de lquor de 6/6
18-24 milhes UI por
10 a 14 dias
meses at normalizao
dia, EV, administrar em
doses de 3-4 milhes UI
a cada 4 horas por
infuso contnua, por
14 dias.
A
Para gestantes com alergia confirmada penicilina: como no h garantia de que outros medicamentos consigam
tratar a gestante e o feto, impe-se a dessensibilizao e o tratamento com penicilina benzatina.Na impossibilidade
de realizar a dessensibilizao, a gestante dever ser tratada com ceftriaxona. No entanto para fins de definio
de caso e abordagem teraputica da sfilis congnita, considera-se tratamento inadequado da me, e o RN dever
ser avaliado clnica e laboratorialmente.
Neurossfilis

Embora no exista evidncia cientfica de que uma segunda dose de penicilina G benzatina traga benefcio
adicional ao tratamento para gestantes, alguns manuais recomendam.
C
Os pacientes devem ser seguidos em intervalos mais curtos (a cada 60 dias) e as gestantes, mensalmente, para
serem avaliadas com teste no treponmico, considerando a deteco de possvel retratamento caso haja
elevao de ttulos dos testes no treponmicos em duas diluies (ex. De 1:16 para 1:64, em relao ao ltimo
exame realizado), devido possibilidade de falha teraputica.
- Frente a um indivduo com sorologia reagente confirmada em que no possvel inferir a durao da infeco,
caracteriza-se como sfilis latente tardia, cujo o esquema de tratamento de 3 sries de 2,4 milhes UI totalizando
7,2 miilhes UI de penicilina benzatina.
Quadro 2:
OUTRAS IST NA GESTAO
Tricomoniase

V aginose Bacteriana

Seguim ento (teste no


treponm ico VDRL ou
RPR)

Penicilina G Benzatina Doxicilina 100 mg, 12/12h (VO)


Populao em geral:
2,4 milhes UI, IM, dose por 15 dias (exceto gestantes)
nica (1,2 milhes UI OU Ceftriaxonac 1g, IV ou IM, trimestral (1 ano) semestral
em cada glteo) B
1x/dia, por 8 a 10 dias para (2 ano)
Gestante: m ensal
gestantes e no gestantes

Sfilis latente tardia (com Penicilina G Benzatina


mais de 1 ano de evoluo)
2,4 milhes UI, IM,
ou terciria ou de durao
sem anal por 3
ignorada
sem anas. Dose total:
7,2 milhes UI , IM

Conduta conforme resultado.

X (se for
necessrio)

AlternativaA (exceto para


gestantes)

Esquem a
Teraputico

Estadiam ento

Jejum > 110mg dl 2h>


DM gestacional
140mg/dl

HIV No reagente
Anti- HIV
(preferencialmente Teste
Rpido TR)

A participao do parceiro da gestante no Pr-natal


fundamental!
Incluir o parceiro nas consultas estimula a paternidade
responsvel!
Solicitar os exames de rotina, no esquecendo do exame de HIV e
Sfilis. Testar e tratar o paceiro necessrio para prevenir a
transmisso vertical do HIV e a Sfilis congnita!

Realizar Sorologia no 3 trimestre e na internao para parto ou em abortamentos. Suplementao de ferro a partir da 20 semana: 1 drgea de
sulfato/dia (200 mg), que corresponde a 40 mg de ferro elementar. Recomendar ingerir a medicao antes das refeies.

Jejum < 110mg dl 2h<


Teste negativo
140mg/dl

Solicite teste de Coombs indireto;


Se for negativo: repeti-lo a cada 4 semanas, a partir da 24semana
Se for positivo: encaminhar a gestante para pr-natal de alto risco

A) solicitar exame parasitolgico de fezes e trate as parasitoses, se presentes.


B) trate a anemia com 120 a 240mg de ferro elementar ao dia. Normalmente, recomenda-se 5 drgeas/dia de sulfato ferroso, de 40mg cada, via oral
Hb entre 8g/dl e 11g/dl (podem ser 2 pela manh, 2 tarde e 1 noite) 1 hora antes das refeies;
Anemia leve a
C) Repita a dosagem de hemoglobina entre 30 e 60 dias:
moderada
- Se nveis subindo, mantenha o tratamento at a Hb atingir 11g/dl, quando dever iniciar a dose de suplementao (1 drgea ao dia, com 40mg de
ferro elementar); Repita a dosagem no 3 trimestre.
- Se a Hb permanecer em nveis estacionrios ou diminuir, referir ao pr-natal de alto risco.
Hb < 8 g/dl Anemia Ser necessrio encaminhar a gestante para o pr-natal de alto risco.
grave
85 119 mg/dl

TTGO 75g (se glicemia


estiver de 85mg/dl ou
se houver fator de risco
preferencialmente 24 a
28 semana)

Condutas/ Recomendaes importantes

Metronidazol 400mg, 5 comprimidos, V O, dose nica (dose total de tratamento


2g) OU Metronidazol 400mg, 1 comprimido, V O, 2x dia, por 7 dias OU
Metronidazol 250 mg , 1 comprimido, V O, 3x dia, por 7 dias
Prim e ir o tr im e s tre : Clindamicina 300mg, V O, 2x dia, por 7 dias
Aps prim e iro trim e s tr e : Metronidazol 250mg, 1 comprimido V O, 3x dia, por
7 dias

Tratamento conforme Caderno de Ateno Bsica - Ateno ao pr-natal de baixo risco, 2012.
Hb AA padro ou
Sem doena falciforme segue pr natal de rotina.
normal
Hb AS heterozigoze
para hemoglobina S ou
trao falciforme ou Hb
Sem doena falciforme, porm apresenta traos. Testar parceiro, se houver doena ou trao risco de doena falciforme no RN. Segue pr-natal de rotina.
AC heterozigoze para
hemoglobina C ou Hb A
com variante qualquer
HbSS ou SC

Encaminhar para pr-natal de alto risco.

Durante a gravidez, o tratamento deve ser realizado somente por via vaginal.
O tratamento oral est contraindicado na gestao e lactao.
Miconazol creme a 2%, via vaginal, um aplicador cheio, noite ao deitar-se, por
Candidase V ulvovaginal 7 dias OU
Nistatina 100.000 UI, uma aplicao, via vaginal, noite ao deitar-se, por 14 dias

Quadro 3:
V acina Antite tnica

Conduta im por tante

Se nenhuma dose registrada

Iniciar esquema da vacina com 3 doses, com intervalos de 60


dias ou no mximo 30 dias.

Menos de 3 doses

Completar

Referencial terico:
- Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Ateno ao pr-natal de baixo risco / Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Ateno Bsica. Braslia: Editora do Ministrio da Sade, 2012. 318 p.: il. (Srie A. Normas e Manuais Tcnicos) (Cadernos de Ateno Bsica, n 32).
- Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Manual Tcnico para o Diagnstico Infeco pelo HIV. Braslia, 2013.
- Brasil. Ministrio da Sade. Portaria n 3.242, de 30 de dezembro de 2011. Dispe sobre o Fluxograma Laboratorial da Sfilis e a utilizao de testes rpidos para triagem da sfilis em situaes especiais e apresenta outras recomendaes.
- Brasil. Ministrio da Sade. Diretrizes Brasileiras para o rastreamento do cncer do colo do tero / Instituto Nacional de Cncer. Coordenao Geral de Aes Estratgicas. Diviso de Apoio Rede de Ateno Oncolgica. Rio de Janeiro: INCA, 2011.
- Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Vigilncia em Sade. Departamento de DST, Aids e Hepatites Virais. Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas para Ateno Integral s Pessoas com Infeces Sexualmente Transmissveis. Braslia: Ministrio da sade, 2015. 130 p.