HEMORRHOID

Latar Belakang
Penyakit hemoroid merupakan gangguan anorektal yang sering ditemukan tetapi yang
paling kurang dimengerti. 5% populasi umum dan individu di atas usia 50 tahun memiliki
keluhan yang berhubungan dengan hemoroid. Pasien seringkali menganggap hampir segala
gejala perianal karena hemoroid.
Hemoroid adalah kondisi terutama di masyarakat barat dan telah dihubungkan dengan
diet rendah serat, tinggi lemak. Menurut Burkitt insidensi rendah penyakit hemoroid pada
penduduk Afrika yang dietnya mengandung serat yang tinggi.

Hemorrhoid
A.

Definisi
Hemoroid adalah pelebaran vena di dalam pleksus hemoroidalis yang tidak
merupakan keadaan patologik, hanya apabila hemoroid ini menyebabkan keluhan atau
peenyulit, maka diperlukan tindakan.
Hemoroid normalnya terdapat pada individu sehat dan terdiri dari bantalan
fibromuskular yang sangat bervaskularisasi yang melapisi saluran anus. Hemoroid
diklasifikasikan menjadi dua yaitu hemoroid eksterna hemoroid interna.

1.

Hemoroid eksterna merupakan pelebaraan dan penonjolan pleksus hemoroidalis

inferior, terdapat di sebelah distal garis mukokutan di dalam jaringan di bawah epitel
anus.
Ada 3 bentuk hemoroid eksterna yang sering dijumpai :
a.

Bentuk hemoroid biasa tapi letaknya distal linea pectinea.

b.

Bentuk trombosis atau benjolan hemoroid yang terjepit

c.

Bentuk skin tags.

2.

Hemoroid interna adalah kondisi dimana pleksus v. hemoroidalis superior di atas

garis mukutan dan ditutupi oleh mukosa. Hemoroid interna ini merupakan bantalan
vaskuler di dalam jaringan sub mukosa pada rektum sebelah bawah. Hemoroid
interna terdapat pada tiga posisi primer, yaitu kanan depan (jam 11), kanan belakang
(jam 7) dan lateral kiri (jam 3), yang oleh Miles disebut Three Primary
Haemorrhoidal Areas. Hemoroid yang lebih kecil tedapat di antara ketiga letak
primer tersebut dan kadang juga sirkuler.
Hemoroid interna dibagi menjadi 4 derajat yaitu :
-

Derajat I

: -

Terdapat perdarahan merah segar pada rectum pasca

defekasi
-

Tanpa disertai rasa nyeri

Tidak terdapat prolaps

Pada pemeriksaan anoskopi terlihat permulaan dari benjolan

hemoroid yang menonjol ke dalam lumen

Derajat II

: - Terdapat perdarahan/tanpa perdarahan sesudah defekasi

-

Terjadi prolaps hemoroid yang dapat masuk sendiri (reposisi

spontan)

Hemorrhoid Grade II
-

Derajat III

: - Terdapat perdarahan/tanpa perdarahan sesudah defekasi

-

Terjadi prolaps hemoroid yang tidak dapat masuk sendiri

jadi harus didorong dengan jari (reposisi manual)

Derajat IV

: - Terdapat perdarahan sesudah defekasi

-

Terjadi prolaps hemoroid yang tidak dapat didorong masuk

(meskipun sudah direposisi akan keluar lagi)

Hemorrhoid Grade IV

Skin Tag, Hemorrhoid Grade I - IV

B.

Etiologi
Penyebab hemoroid tidak diketahui, konstipasi kronis dan mengejan saat defekasi
mungkin penting. Mengejan menyebabkan pembesaran dan prolapsus sekunder bantalan
pembuluh darah hemoroidalis. Jika mengejan terus menerus, pembuluh darah menjadi
berdilatasi secara progresif dan jaringan sub mukosa kehilangan perlekatan normalnya

dengan sfingter internal di bawahnya, yang menyebabkan prolapsus hemoroid yang

klasik dan berdarah.
Selain itu faktor penyebab hemoroid yang lain yaitu : kehamilan, obesitas, diet
rendah serat dan aliran balik venosa.
C.

Faktor Risiko
Faktor risiko hemoroid banyak sekali, sehingga sukar bagi kita untuk
menentukkan penyebab yang tepat bagi tiap kasus. Faktor risiko hemoroid yaitu :
1.
2.

Keturunan
Anatomik

: Dinding pembuluh darah yang lemah dan tipis

: Vena daerah anorektal tidak mempunyai katup dan pleksus
hemoroidalis kurang mendapat sokongan otot dan vasa sekitarnya.

3.

Pekerjaan

: Orang yang harus berdiri atau duduk lama, atau harus mengangkat
barang berat, mempunyai predisposisi untuk hemoroid.

4.

Umur

: Pada umur tua timbul degenerasi dari seluruh jaringan tubuh, juga
otot sfingter menjadi tipis dan atonis.

5.

Endokrin

: Misalnya pada wanita hamil ada dilatasi vena ekstremitas dan anus
(sekresi hormon relaksin).

6.

Mekanis

: Semua keadaan yang mengakibatkan timbulnya tekanan yang

meninggi dalam rongga perut, misalnya penderita hipertrofi prostat.

7.

Fisiologis

: Bendungan pada peredaran darah portal, misalnya pada penderita

dekompensasio kordis atau sirosis hepatis.

8.

Radang

: Adalah faktor penting, yang menyebabkan vitalitas jaringan di

daerah itu berkurang.

D.

Gejala dan Tanda

1.

Perdarahan
Perdarahan umumnya merupakan tanda pertama hemoroid interna akibat
trauma oleh feces yang keras. Darah yang keluar adalah darah segar yang tidak
bercampur dengan feces (hematochezia), dengan kuantitas yang bervariasi, kadang
menetes tapi kadang juga memancar deras. Bila perdarahan ini terjadi berulangulang dapat menyebabkan anemia.

2.

Nyeri hebat

Harus diingat bahwa nyeri hebat tidak ada hubungannya dengan hemoroid interna,
tetapi hanya terjadi pada hemoroid eksterna yang mengalami trombosis. Sedangkan nyeri
hanya timbul pada hemoroid interna apabila terdapat trombosis yang luas dengan udem dan
radang.

3.

Benjolan

Bila hemoroid semakin besar maka dapat menonjol keluar, mula-mula hanya waktu
defekasi dan setelah selesai defekasi benjolan tersebut dapat masuk sendiri secara spontan
(derajat II). Tahap berikutnya setelah keluar waktu defekasi tidak dapat masuk sendiri dan
harus dimasukan secara manual (derajat III). Kemudian hemoroid dapat berlanjut menjadi
bentuk yang mengalami prolaps menetap dan tidak dapat didorong masuk lagi. (derajat IV)

4.

Keluarnya Mukus dan Feces pada pakaian dalam

Hal ini merupakan ciri hemoroid yang mengalami prolaps yang menetap (derajat IV).

5.

Pruritus ani
Rasa gatal pada anus yang disebabkan oleh iritasi kulit perianal karena kelembaban

yang terus menerus dan rangsangan mukus.

E.
1.

Pemeriksaan

Inspeksi
Pada inspeksi, hemoroid eksterna mudah terlihat apalagi sudah mengandung trombus.
Hemoroid interna yang prolaps dapat terlihat sebagai benjolan yang tertutup mukosa. Untuk
membuat prolaps dapat dengan menyuruh pasien untuk mengejan.

2.

RT
Pada colok dubur, hemoroid interna biasanya tidak teraba dan juga tidak sakit. Dapat
diraba bila sudah ada trombus atau sudah ada fibrosis. Trombus dan fibrosis pada perabaan
padat dengan dasar yang lebar.

3.

Anoskopi
Dengan cara ini kita dapat melihat hemoroid interna. Penderita dalam posisi litotomi.
Anaskopi dengan penyumbatnya dimasukkan dalam anus sedalam mungkin, penyumbat
diangkat dan penderita disuruh bernafas panjang. Benjolan hemoroid akan menonjol pada
ujung anaskop. Bila perlu penderita disuruh mengejan supaya benjolan dapat kelihatan
sebesar-besarnya.
Pada anaskopi dapat dilihat warna selaput lendir yang merah meradang atau
perdarahan, banyaknya benjolan, letaknya dan besarnya benjolan.

4.

Proktosigmoidoskopi

Pemeriksaan ini perlu dilakukan untuk memastikan bahwa keluhan bukan disebabkan
oleh proses radang atau proses keganasan di tingkat yang lebih tinggi (rektum/sigmoid),
karena hemoroid merupakan keadaan fisiologik saja atau tanda yang menyertai.
5.

Pemeriksaan Feces
Diperlukan untuk mengetahui adanya darah samar (occult bleeding).
F.

Diagnosa Banding
v Perdarahan juga dapat terjadi pada :
-

Carcinoma kolorektal

Divertikulitis

Kolitis ulserosa

Polip adenomatosa
Bila dicurigai penyakit-penyakit tersebut, maka perlu sigmoidoskopi atau kolonoskopi.
v Benjolan juga dapat terjadi pada :
-

Ca. Anorektal

Prolaps rekti (procidentia)

G. Komplikasi

v Perdarahan akut dan banyak dapat menyebabkan syok hipovolemik, sedangkan perdarahan
kronis berulang dapat menyebabkan anemia.
v Hemoroid interna yang mengalami prolaps dapat menjadi irreponibel, terjadi inkarserasi, dapat
berlanjut menjadi trombosis melingkar dan dapat menyebabkan nekrosis mukosa dan kulit
yang menutupinya.
v Emboli septik dapat terjadi melalui sistem portal dan dapat menyebabkan abses hati.

v Proktitis dapat berkembang menjadi abses, ini seringkali berlanjut menjadi fistel ani.
v Fisura ani yaitu koreng di saluran anus, berbentuk lonjong mulai dari linea dentata sampai ke
pinggir anus.
H.

Penatalaksanaan
Penatalaksanaan hemoroid tergantung pada macam dan derajat hemoroidnya.
1.

Hemoroid Eksterna

Hemoroid eksterna atau skin tags biasanya tetap asimptomatik sampai terjadi trombosis
(hematom perianal). Kadang pasien mengeluh pruritus, yang sebagian besarnya dapat diterapi
dengan perbaikan higiene anus dan krim kortikosteroid.
Hemoroid eksternal yang mengalami trombosis tampak sebagai benjolan yang nyeri
pada anal verge. Jika pasien membaik dan hanya mengeluh nyeri ringan, pemberian
analgesik, sitz baths, dan pelunak feses. Tetapi jika pasien mengeluh nyeri yang parah, maka
eksisi di bawah anestesi lokal dianjurkan. Pengobatan secara bedah menawarkan
penyembuhan yang cepat, efektif dan memerlukan waku hanya beberapa menit dan segera
menghilangkan gejala.
Penatalaksanaan secara bedah yaitu pasien berbaring dengan posisi menghadap ke
lateral dan lutut di lipat (posisi seems), dasar hematom diinfiltrasi dengan anestetik lokal.
Bagian atas bokong didorong untuk memaparkan trombosis hemoroid. Kulit dipotong
berbentuk elips menggunakan gunting iris dan forsep diseksi; hal ini dengan segera
memperlihatkan bekuan darah hitam yang khas di dalam hemoroid yang dapat dikeluarkan
dengan tekanan atau diangkat keluar dengan forsep. Pada umumnya hanya ada sedikit
perdarahan yang dapat dikontrol dengan pemakaian pembalut gamgee (pembalut bedah
dengan selapis tipis kapas penyerap diantara dua lapis kasa penyerap) steril. Pasien

dianjurkan untuk mencucinya dengan larutan garam 2 kali sehari sampai sembuh sempurna.
Selain itu pasien dianjurkan kontrol untuk meyakinkan bahwa daerah tersebut mengalami
granulasi tanpa roofing-over, yang dapat merupakan sumber masalah kekambuhan. Jika
terlihat adanya proses roofing ini maka dengan menekankan jari dengan hati-hati pada
daerah tersebut akan dapat meratakan jaringan granulasi dan memungkinkan terjadinya
penyembuhan normal.
2.

Hemoroid Interna
Pengobatan hemoroid interna tergantung dari derajat hemoroidnya.
Hemoroid Interna
Derajat
I
II
III
IV

Berdarah
+
+
+
+

Prolaps
+
+
Tetap

Reposisi
Spontan
Manual
Irreponibel

Hemoroid derajat I dan II

Kebanyakan pasien hemoroid derajat I dan II dapat ditolong dengan tindakan lokal yang
sederhana disertai nasehat tentang makan. Makanan sebaiknya terdiri atas makanan berserat
tinggi, misalnya sayuran dan buah-buahan. Bioflavonoid yang terdapat dalam varietas buah
jeruk (citrus fruit), berry, cherry, anggur, pepaya, melon kantalop (cantaloupe melon), prem
(plums) dan tomat, substansi tersebut diterapkan untuk penyembuhan kerapuhan pembuluh
darah kapiler (capilarity fragility), varises, dan hemoroid. Makanan berserat tinggi ini
membuat gumpalan isi usus menjadi besar namun lunak, sehingga mempermudah defekasi
dan mengurangi keharusan mengedan secara berlebihan.

Bila pengobatan di atas tidak memberi perbaikan, dicoba dengan sclerosing therapy. Cara ini
masih merupakan metode yang disukai oleh sebagian besar ahli bedah Inggris, larutan yang
dipakai dan teknik pemakaiannya telah sedikit berubah selama 100 tahun terakhir dan masih

tetap memberikan hasil yang baik. Sclerosing therapy yaitu penyuntikan 5% penol dalam
minyak nabati. Penyuntikan diberikan ke submukosa di dalam jaringan areola yang longgar
di bawah hemoroid interna dengan tujuan menimbulkan peradangan steril yang kemudian
menjadi fibrotik dan meninggalkan parut. Fenol diinjeksikan secara perlahan-lahan sampai
warna keputihan terlihat, jumlah fenol yang diinjeksikan bervariasi dari 1 sampai 5 ml,
kadang-kadang bahkan lebih jika mukosa sangat longgar. Penyuntikan dilakukan di sebelah
atas dari garis mukokutan dengan jarum yang panjang melalui anoskop. Apabila penyuntikan
dilakukan pada tempat yang tepat maka tidak ada nyeri. Injeksi yang diberikan di bawah
cincin anorektal akan sangat sakit sekali.

Bila krioprob tersedia, pengobatan krioterapi yang memuaskan dari hemoroid derajat I dan II
dapat diperoleh. Krioprob dikenakan ke hemoroid dan dibiarkan 2 menit untuk membekukan.
Krioprob oksigen nitrat mempunyai kelebihan tambahan yaitu alat ini melekat pada jaringan,
sehingga tarikan lembut dapat dipakai untuk mencegah pembekuan jaringan yang lebih
dalam. Probe selanjutnya harus dipanaskan kembali sebelum alat ini dapat dipisahkan dari
hemoroid. Pengobatan ini ditoleransi dengan baik, beberapa pasien mengalami rasa sakit
yang bersifat tumpul selama dan segera setelah pembekuan.
Foto-koagulasi infra-merah adalah salah satu cara yang paling sederhana, paling aman dan
paling cepat. Alat ini relatif baru dan sederhana, terdiri dari lampu halogen bervoltase rendah
dengan reflektor logam emas dan batang kwarsa keras yang menjalarkan radiasi infra-merah
ke ujung yang berlapis teflon. Denyut 1,5 detik radiasi infra-merah menghasilkan nekrosis
yang jelas sedalam 3 mm dan seluas 3 mm. Tiga daerah koagulasi terpisah diperlukan pada
dasar masing-masing hemoroid untuk mendapatkan hasil yang optimum.
Leicester dan Nicholls secara prospektif membandingkan koagulasi infra-merah dengan
skleroterapi dan ligasi pita karet. Mereka menyimpulkan bahwa skleroterapi dan foto

koagulasi adalah sama efektif untuk hemoroid non prolapsus, tetapi koagulasi ditoleransi
dengan lebih baik. Pada hemoroid yang prolapsus, diperlukan terapi infra-merah multiple dan
hasilnya tidak sebaik yang didapatkan dengan ligasi pita karet.
Elektrokoagulasi jarang digunakan tetapi dapat diterapkan untuk hemoroid derajat I, II
bahkan III. Arus diaplikasikan langsung ke dasar tiap hemoroid, menyebabkan destruksi
jaringan. Semua hemoroid dapat diterapi dalam satu sesion, tetapi harus berhati-hati untuk
menghindari cedera melingkar. Tidak diperlukan anestesia. Arus langsung dan bipolar
keduanya adalah efektif pada 80% pasien yang diterapi. Tetapi, diatermi bipolar ditoleransi
lebih baik karena waktu untuk menyebabkan destruksi jaringan adalah kurang dari 1 menit,
dibandingkan dengan 8,5 menit untuk terapi arus searah.
Pengobatan dengan Sfingterotomi Internal Lateral. Penelitian manometrik telah menunjukkan
sfingter internal yang overaktif pada sampai 80% pasien hemoroid. Hal ini terjadi pada
laki-laki muda yang mengeluh perdarahan saat defekasi daripada prolapsus.
Schouten dan Vroonhoven melaporkan angka keberhasilan 75% pada pasien dengan
hemoroid dan peningkatan tekanan sfingter. Hasil terbaik didapatkan pada pasien dengan
hemoroid derajat I dan II. Pengobatan dengan ligasi gelang karet (Ligasi pita neopren).
Hemoroid yang besar atau yang prolaps dapat ditangani dengan ligasi gelang karet menurut
Barron. Dengan bantuan anoskop, mukosa di atas hemoroid yang menonjol dijepit dan ditarik
atau dihisap ke dalam tabung ligator khusus. Gelang karet didorong dari ligator dan
ditempatkan secara rapat di sekeliling mukosa pleksus hemoroidalis tersebut. Nekrosis karena
iskemia terjadi dalam beberapa hari. Mukosa bersama karet akan lepas sendiri. Fibrosis dan
parut akan terjadi pada pangkal hemoroid, sedangkan ligasi berikutnya dilakukan dalam jarak
waktu 2 sampai 4 minggu. Penyulit utama dari ligasi ini adlaah timbulnya nyeri karena
terkenanya garis mukokutan dan karena infeksi. Perdarahan dapat terjadi pada waktu

hemoroid mengalami nekrosis, biasanya setelah 7-10 hari. Perdarahan sekunder terjadi pada
1% pasien dan perdarahan dapat hebat.
Dilatasi anus yaitu pengobatan untuk hemoroid yang telah dikenal pada jaman Yunani kuno,
dilakukan pada abad pertengahan, dan baru-baru ini dihidupkan kembali oleh Peter Lord.
Biasanya dilakukan dibawah anestetik umum, namun dapat dilakukan dibawah infiltrasi lokal
atau anestesia kaudal. Pasien muda dengan banyak spasme anus dan hemoroid yang berkaitan
dengan fisura ani tampaknya banyak mendapat bantuan dari cara ini, kontraindikasi pada
orang tua dan orang dengan kanalis analis yang lemah, terutama yang pencernaanya buruk,
dengan risiko inkontinensia feses permanen.

Hemoroid Derajat III dan IV

Pengobatan dengan krioterapi pada derajat III dilakukan jika diputuskan tidak perlu
dilakukan hemoroidektomi.
Pengobatan dengan criyosurgery (bedah beku) dilakukan pada hemoroid yang menonjol,
dibekukan dengan CO2 atau NO2 sehingga mengalami nekrosis dan akhirnya fibrosis. Tidak
dipakai secara luas karena mukosa yang dibekukan (nekrosis) sukar ditentukan luasnya.
Hemoroidektomi dilakukan pada pasien yang mengalami hemoroid yang menahun dan
mengalami prolapsus besar (derajat III dan IV).

Ada 3 prinsip dalam melakukan hemoroidektomi yaitu pengangkatan pleksus dan mukosa,
pengangkatan pleksus tanpa mukosa, dan pengangkatan mukosa tanpa pleksus.

Teknik pengangkatan dapat dilakukan menurut 2 metode :

Metode Langen-beck : yaitu dengan cara menjepit radier hemoroid interna, mengadakan
jahitan jelujur klem dengan catgut crhomic No. 00, mengadakan eksisi di atas klem. Sesudah

itu klem dilepas dan jahitan jelujur di bawah klem diikat, diikuti usaha kontinuitas mukosa.
Cara ini banyak dilakukan karena mudah dan tidak mengandung risiko pembentukan jaringan
parut sirkuler yang biasa menimbulkan stenosis.
Metode whitehead : yaitu mengupas seluruh v. hemoroidalis dengan membebaskan mukosa
dari sub mukosa dan mengadakan reseksi sirkuler terhadap mukosa daerah itu, sambil
mengusahakan kontinuitas mukosa kembali.
Metode stapled : yaitu dengan cara mengupas mukosa rektum. Metode ini lebih unggul dan
lebih banyak dipakai karena perdarahannya dan nyeri post operasinya berkurang
dibandingkan dengan metode yang lain.
Dalam melakukan operasi diperlukan narkose yang dalam karena sfingter ani harus benarbenar lumpuh.
Hemorroidektomi Stappler
Tehnik operasi terbaru untuk hemoroid / wasir. Tindakan operasi ini adalah tindakan
yang amat minimal invasif. Dan dari penelitian yang dilakukan, setelah operasi memakai
tehnik ini rasa nyeri nya amat sangat sedikit serta masa rawat inap nya lebih pendek
dibandingkan tehnik operasi yang konvensional. Meskipun banyak faktor juga yang
mempengaruhi tapi secara garis besar tehnik operasi ini lebih baik dibandingkan tehnik
operasi terdahulu dengan catatan hanya untuk kasus yang betul-betul direkomendasikan
untuk memakai tehnik ini. Sisa jaringan yang di eksisi akan tetap berada seanatomis
mungkin, artinya tidak banyak jaringan sehat yang ikut rusak.

Metode Hemorrhidektomi Stappler

1. Memasukkan anal dilator/obdurator sirkular.

Anal dilator/obdurator sirkular dimasukkan melalui analis kanalis untuk mendorong

hemoroid yang prolapse kembali naik ke atas / ke tempat semula.

2. Mempersiapkan jahitan
Hemoroid internal diposisikan ke tempat semula dan jahitan dipersiapkan di mukosa
rektal atau submukosa kira kira sekitar 4 6 cm dari dentate line.

3. Memasukkan stapler sirkular

Stapler dimasukkan, jahitan kemudian disimpul.

Casing stapler didekatkan kepala stapler dengan memutar tombol adaptor pada pangkal
stapler

4. Menutup dan menarik stappler

Proses Stapling ini kemudian menutup dengan semurna, dinding kanalis analis direkatkan.

5. Reposisi Mukosa dan Hemoroid

Akhir dari proses Stapling. Mengembalikan hemoroid internal yang prolapse ke posisi
anatomis semula.