LAPORAN KONFERENSI BEDAH

SENIN, 28 November 2016

I.

DATA PRIBADI
Nama
: Jefri Alwi Septian
Umur
: 17 tahun
J.Kelamin
: Laki-laki
MR
: 69.26.59
MRS
: 24-11-2016
KRS
: 26-11-2016
SPV
: dr. Ali Nafiah Nst, Sp.JP(K)
Alamat
: Kampung Jawa desa padang mati
Jaminan
: BPJS
No. Telp
: 082274589848

II.

ANAMNESE
KU
: mudah lelah
T
:
Mudah lelah dirasakan os sejak berumur 5 tahun sehingga membuat os sulit bermain
dengan teman-temanya. Riwayat Sesak nafas dijumpai saat os berusia 12 tahun yang
timbul saat os melakukan aktivitas lebih berat dari biasanya dan os pernah pingsan karena
keluhan sesak nafas tersebut. DOE (+), PND (-),OP(-), kaki bengkak tidak dijumpai.
Keluhan sesak nafas os semakin memberat dalam 3 bulan ini. Os berobat ke dokter dan
dinyatakan ada pembengkakan jantung kemudian os dirujuk ke dokter jantung. Oleh
dokter jantung os didiagnosa menderita kelainan katup jantung dan os dirujuk ke RS
HAM Medan untuk tatalaksana lebih lanjut.
Riwayat demam(+) 10 hari lalu SMRS namun saat ini tidak dijumpai lagi.
Riwayat nyeri sendi berpindah-pindah tidak ada
Riwayat infeksi saluran nafas tidak jelas.
Pasien lahir normal di bidan, cukup bulan, langsung menangis.
Riwayat biru sejak lahir disangkal.
Riwayat HT (-) riwayat DM (-)
RPT : RPO : furosemid 1x40 mg, digoxin 1x0,125 mg,eritromisin 250 mg, bisoprolol 1x2.5 mg,
spironolakton 1x25 mg, captopril 3x12,5 mg

III.

PEMERIKSAAN FISIK
SP : Sens: CM, TD: 100/50 mmHg, HR : 87 x/i, reguler, RR : 22 x/i
Kepala
: Mata : conjunctiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Leher
: JVP R+2 cmH2O
Cor
: S1 S2 (+) reguler, PSM 3/6 ULSB-Apeks, gallop (-)
Pulmo
: SP : Vesikuler, ST : ronki basah basal (-/-)
Abdomen
: Soepel, H/L tidak teraba, BU (+) N
Extremitas
: Akral hangat, edema pretibial (-/-)

IV.

EKG (23/11/2016)
Sinus Ritme, QRS rate 87x/i, QRS axis normal, P wave normal, PR int 0,20, QRS dur 0,08, StT changes (-), LVH (+) VES (-)
Kesan: SR+ LVH

V.

FOTO TORAKS (23/11/2016)

CTR 66%, segmen aorta normal, segmen pulmonal normal, pinggang jantung mendatar,
kongesti (-), infiltrat (-)
Kesan : Kardiomegali

VI.

LABORATORIUM (23/11/2016)
Hb 10,6 / Ht 34/ Leu 12.690 / Plt 505.000
Ur/Cr :45/0.85
Na/K/Cl : 143/4,5/105
PT : 14.8/14,0 INR: 1.06 aPTT; 24,6/34,5
KGD N: 97

TT: 17,5/18,0

VII. EKOKARDIOGRAFI (24/11/2016)

1. Katup-katup jantung : MR Sev, MS mild, kalsifikasi dan penebalan di AML dan PML
TR Moderate, annulus tricuspid 3,5 cm
AR moderate, kalsifikasi di NCC
PR mild
2. Dimensi ruang jantung : All chamber dilatation
3. Fungsi sistolik baik ( EF Teich :63%)
4. Kontraktilitas RV baik (TAPSE 20 mm)
5. PH (-) PASP 38 mmHg
I.
DIAGNOSA
CHF fc II-III ec MR severe, AR moderate,TR moderate,MS mild ec RHD
II.

III.

TERAPI
Furosemid 1x 40 mg
Spironolakton 1x25 mg
Bisoprolol 1x2,5 mg
Captopril 3x12,5 mg
Eritromisin 2x250 mg
KESIMPULAN

Diketahui oleh,

(Dr. Marshal, Sp BTKV / Dr. Doddy, Sp BTKV/Dr.Ali, Sp BTKV)