INSTRUO DE TRABALHO HOSPITAL INFANTIL PBLICO DE PALMAS - TO

PROTOCOLO MDICO/ASSISTENCIAL
Sespe e Choque Sptico Peditrico
Cdigo: SESAU.MED.TO.001

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PROCEDIMENTO DE GESTO
1 OBJETIVO
Estabelecer algoritmo adequado no reconhecimento dos sinais de sepse e propor as aes precoce
diante dos mesmos, promovendo tratamento adequado e melhoria do prognstico das crianas
reduzindo, por sua vez, a morbi-mortalidade.
2 RESPONSABILIDADE
Equipe multiprofissional
Equipe mdica identificar precocemente os sinais de sepse e instituir, sempre que possvel, os
fluxogramas abaixo apresentados.
Equipe de enfermagem promover adequado suporte de emergncia e estabilizao do paciente;
Equipe laboratorial realizao rpida e efetiva dos exames diagnsticos e de controle;
Equipe de farmcia prover medicaes especficas, o mais precocemente possvel;
Assistente administrativo e higienizao realizar procedimento de admisso e alta da enfermaria.
3 IMPORTNCIA
A sepse uma das principais causas de internao e bito em UTI.
A incidncia de sepse tem aumentado na faixa peditrica, em virtude do aumento da populao de
risco como recm nascidos prematuros e a maior sobrevida de pacientes com doenas graves.
A mortalidade do paciente sptico decorre de disfunes orgnicas mltiplas e est relacionada a
estados de hipoperfuso teciduais no identificados.
A deteco precoce do paciente com hipoperfuso tecidual prioridade para o tratamento adequado.
Primordial o reconhecimento precoce da sepse e sepse grave para uma melhora da sobrevida.
Cada hora de atraso na instituio de uma teraputica consistente com o PALS est associada a um
aumento de duas vezes no risco de morte.
A adeso a protocolos e guidelines vem, comprovadamente, diminuindo os desfechos desfavorveis.

Elaborado por:
Dra. Ana Carolina Vilela
Severino

Verificado por:

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Dra. Myrlena Regina

Machado Mescouto Borges

Dra. Myrlena Regina

Machado Mescouto
Borges

Data elaborao:
Fevereiro/2016

Data reviso:
Maio/2016

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PROCEDIMENTO DE GESTO
3 DEFINIES E SIGLAS
SNDROME DA RESPOSTA INFLAMATRIA SISTMICA (SIRS): Presena de pelo menos dois dos
quatro critrios abaixo, sendo ao menos um deles anormalidade de temperatura ou contagem de
leuccitos:
Temperatura axilar > 38,5C ou < 36C;
Taquicardia definida como mdia acima de dois desvio padro (DP) para idade na ausncia
de estmulos externos, drogas crnicas ou estmulo doloroso. Bradicardia, vlida para
crianas menores de um ano de idade, definida como frequncia cardaca mdia menor que
o percentil 10 para a idade na ausncia de estmulo vagal, drogas beta-bloquedoras ou
cardiopatia congnita (Tabela 1);
Taquipneia definida como frequncia respiratria mdia maior que > 2DP acima do normal
para idade ou ventilao mecnica (VM) em processo agudo no relacionado doena
neuromuscular ou anestesia geral (Tabela 1);
Contagem de leuccitos aumentada ou diminuda para idade (no secundria
quimioterapia) ou maior que 10% de neutrfilos imaturos.

Tabela 1 Valores de referncia para alterao de sinais vitais

Idade

Taquicardia (bpm)

Bradicardia (bpm)

FR (ipm)

PAS (mmHg)

< 1 ms

> 180

< 100

> 60

< 60

1 ms 1 ano

> 180

< 90

> 40

< 70

> 1 10 anos

> 140

< 60

> 34

< 70 + (2x idade)

> 10 18 anos

> 100

< 60

> 16

< 90

INFECO: Infeco suspeita ou comprovada (cultura, PCR) por qualquer patgeno OU sndrome
clnica associada com alta probabilidade de infeco.
SEPSE: SIRS na
comprovada.

presena

de

ou

como

resultado

de

uma

infeco

suspeita

ou

SEPSE GRAVE: Sepse associada a um dos seguintes: disfuno cardiovascular ou SDRA ou

duas ou mais disfunes orgnicas outras (Tabela 2).
Tabela 2 Disfunes orgnicas
Sistemas

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Dra. Ana Carolina Vilela
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Disfunes

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PROCEDIMENTO DE GESTO
Cardiovascul
ar

Respiratria

Apesar da administrao de fluidos endovenosos maior ou igual a 40ml/kg em uma hora,

presena de:

Dois dos seguintes:

TEC (tempo de enchimento capilar) > 5 segundos
o
Gradiente de temperatura central perifrica > 3 C
oligria abaixo de 0,5 ml/kg/hora
acidose metablica inexplicada com BE > 5,0 mEq/l
lactato arterial acima de 2 vezes o limite superior; OU

Hipotenso abaixo do percentil 5% para idade ou presso arterial sistlica abaixo

de dois desvios- padro para idade; OU

Necessidade de drogas vasoativas para manter presso arterial mdia (dopamina/

dobutamina
5mcg/kg/min,
ou noradrenalina
em qualquer
dosepr300
na ausncia adrenalina
de cardiopatia
ciantica ou doena
pulmonar
PaO
2/ FiO2 < >
existente; OU
PaCO2 > 20 mmHg acima da PaCO2 basal; OU
Necessidade FiO2 > 50% para manter SatO2 92%; OU

Neurolgica
Heptica
Renal
Hematolgic
a

Escala de coma de Glasgow (ECG) 11; OU

Alterao aguda do nvel de conscincia com queda 3 do nvel anormal da ECG
basal
BT
4 mg/dL (no aplicvel a RN); OU
ALT 2 vezes maior que o limite superior para idade
Creatinina 2 vezes que o limite superior para idade; OU
Creatinina aumentada em 2 vezes em relao ao basal
3
Plaquetas < 80.000/mm OU queda > 50% em relao ao maior nvel detectado nos
ltimos 3 dias(para pacientes oncolgicos, com alterao hematolgica crnica); OU
INR > 2

CHOQUE SPTICO: Sepse associada disfuno cardiovascular. Sendo disfuno cardiovascular

definida conforme Tabela 2.

DIAGNSTICO
4.1 - Avaliao clnica
Objetiva reconhecimento precoce da sepse e sepse grave para uma melhora da sobrevida. O
choque deve ser reconhecido antes de ocorrer hipotenso (choque hipotensivo/descompensado)
atravs de critrios clnicos.
O exame fsico deve ser completo com ateno especial ao sistema cardiorespiratrio com
SatO2, FR, FC, PA, TEC, amplitude de pulsos, nvel de conscincia e diurese.
Dever ser feita reavaliao clnica frequente e aps cada interveno a fim de determinar o
estado hemodinmico do paciente e a necessidade ou no de mudana de conduta.
Em recm-nascidos (RN) ateno a algumas particularidades, como alguns sintomas
inespecficos e fatores de risco do perodo perinatal associados sepse neonatal. Dentre os sintomas,
vale ressaltar a presena de apneia referida, hipoatividade, intolerncia ou recusa alimentar,
distenso abdominal, fontanela tensa e convulso. Deve-se considerar os fatores de risco para

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PROCEDIMENTO DE GESTO

infeco neonatal como trabalho de parto prematuro, bolsa rota >18 horas (em menores de 34
semanas, qualquer perodo de bolsa rota), Strepto B positivo em secreo vaginal/retal materna
(exceto RN com cesrea fora de trabalho de parto e bolsa ntegra), Strepto B parcialmente tratado
(menos de 2 doses de antibitico, intervalo menor que 4 horas do incio do tratamento at o parto,
antibioticoterapia inadequada), Strepto B desconhecido, antecedentes de doena estreptoccica
invasiva, febre materna, ITU materna (considerar individualmente outras infeces maternas),
taquissistolia uterina, sofrimento fetal, bradicardia ou taquicardia fetal. Deve-se valorizar os sintomas
inespecficos, na presena de algum fator de risco para sepse, mesmo em RN termo, para que a
conduta diagnstica e teraputica seja instituda o mais precoce possvel.
4.2 - Exames
O diagnstico de sepse grave e choque sptico essencialmente clnico. Os exames
visam detectar distrbios metablicos e disfunes associados, que devem ser prontamente
monitorados e corrigidos. Recomenda-se a realizao de exames pr-determinados, ao menos, na
primeira e sexta hora (pacotes) a partir do diagnstico (Quadros 1 e 2).
Exames inicialmente alterados, como glicemia e clcio inico devem ser monitorizados
conforme necessidade, aps devidas correes (Fluxograma 1).

Pacote Sepse Peditrico 1

hora

1.

1. Hemograma, PCR, glicemia (dextro), eletrlitos (Na, K, Ca ionico), uria,

creatinina, gasometria arterial e lactato, cortisol*
2. 2. Hemoculturas e culturas. ** (Se cateter: amostra central e perifrica.)
3. Coagulograma, TGO/TGP, BTF
4. Em recm-nascidos (RNs): LCR e UI/UROC
*se disponvel
**35 a 70% das culturas so negativas.

a
Pacote Sepse Peditrico 6 hora
1. Gasometria e Lactato (arterial ou venoso), Glicemia, Clcio inico, Creatinina, Na / K.
2. Uria, TGO e TGP, Coagulograma (se no colhidos anteriormente)
5.3 Monitorizao
Na primeira hora, uma monitorizao no invasiva eficiente suficiente para a maioria dos
pacientes (Quadro 3). Deve-se optar por mtodos invasivos em pacientes que persistem com sinais
de disfuno cardiovascular (Quadro 4).

Quadro 3: Monitorizao Hemodinmica Bsica na Primeira Hora do Choque

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PROCEDIMENTO DE GESTO

1.
2.
3.
4.
5.

Oximetria de pulso continua

Monitorizao cardiaca: ECG contnuo
Controle de presso arterial (PA) 15/15min
Monitorizao de temperatura
Monitorizao de dbito urinrio (h/h) por sonda vesical

Quadro 4: Monitorizao Hemodinmica Aps Primeira Hora do Choque

1. Monitorizao da Presso Arterial Invasiva (PAI) atravs da cateterizao arterial;
2.

Monitorizao da Presso venosa central (PVC) atravs da cateterizao venosa central;

3.

Monitorizao da Saturao Venosa Central de Oxignio: atravs da coleta de gasometria venosa central
seriada ou monitorizao contnua da saturao venosa central (catter locado na juno da veia cava
superior com o trio direito);

4.

Ecocardiograma funcional: avaliao do dbito cardaco e complacncia da veia cava inferior;

5.

Monitorizao da presso intra-abdominal para deteco precoce da hipertenso intra-abdominal/

sndrome compartimental.

5 TRATAMENTO
A base do tratamento do choque sptico em pediatria est no reconhecimento e
diagnstico precoce da alterao da perfuso. Assim sendo, uma teraputica agressiva e
escalonada deve ser instituda, da forma mais rpida possvel antes do paciente ser admitido em
Unidade de Terapia Intensiva. Cada hora de atraso na instituio de uma teraputica consistente
com o ACCM-PALS est associada a um aumento de duas vezes no risco de morte.
A abordagem precoce guiada por metas Early goal directed therapy reduz a mortalidade
de adultos e crianas com choque sptico. Essa incluiu a adequao da volemia e a administrao
de drogas vasoativas, com o objetivo de restabelecer a presso de perfuso e a oferta de oxignio
atravs da manuteno da saturao venosa central de O2 (SvcO2) acima de 70%.

Condutas iniciais no tratamento do choque

1.

Otimizar a oferta de oxignio

2.

Estabelecer acesso venoso

3.

Restabelecer o volume circulante efetivo

4.

Correo dos distrbios metablico e cido-base associados

5.

Antibiticos na 1 hora

6.

Terapia vasopressora e/ou inotrpica

5.1 - Oferta de oxignio:

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PROCEDIMENTO DE GESTO
O fornecimento de oxignio aos tecidos constitui o objetivo primrio do
tratamento do choque. O oxignio deve ser fornecido inicialmente em altas concentraes
(mscara no reinalante ou IOT e VM, se necessrio) com o objetivo de manter SatO2 entre 9497%. Pacientes que sero sedados para procedimentos invasivos, devero ser submetidos IOT e
VM. Pode-se considerar a VNI como suporte respiratrio em pacientes que no tenham
contraindicao (incapacidade de proteo da via area, instabilidade hemodinmica,
impossibilidade de adaptao da interface, pneumotrax no drenado, secreo respiratria
abundante, dentre outras previstas em diretriz especfica).
5.2- Acesso vascular:
Dois acessos venosos devem ser obtidos imediatamente. Nos pacientes com quadros
de choque sptico descompensado em que no seja possvel um acesso venoso perifrico imediato,
o acesso intrasseo no deve ser postergado. A colocao de um acesso central ser necessria
para as infuses de drogas vasoativas e monitorizao. Contudo, recomendaes mais recentes
autorizam a infuso inicial de drogas vasoativas com efeito inotrpico por acesso venoso perifrico/
intrasseo at que seja obtido um acesso venoso central. Quando utilizado acesso perifrico,
recomenda-se a diluio na proporo 1 (droga): 3 (soro fisiolgico) e vigilncia quanto ao risco de
infiltrao, pela possibilidade de isquemia/ necrose tecidual.
5.3Administrao de fludos
A ressuscitao volmica deve ser iniciada com infuses sequenciais de 20ml/kg de
soluo cristaloide podendo chegar at um total maior ou igual a 60ml/kg na primeira hora. Esta
infuso de volume deve ser realizada em bolus, de forma rpida (5-10 minutos) at a
normalizao dos parmetros hemodinmicos (perfuso, presso arterial e SvcO 2,
quando disponvel). Infuses adicionais podem ser necessrias, e ento, pode-se utilizar
cristaloides ou coloides (albumina 5%). A cada bolus o paciente deve ser reavaliado e o mdico
deve estar atento aos sinais de descompensao cardaca (estertores, ritmo de galope,
hepatomegalia e aumento de esforo respiratrio). O objetivo da ressuscitao fludica otimizar a
pr-carga e manter o dbito cardaco. Em recm-nascidos (RNs) e cardiopatas, recomenda-se
alquotas de 10ml/kg, com reavaliaes frequentes. Em pacientes com choque sptico
descompensado e SvcO2 < 70% recomendvel manter um nvel de hemoglobina acima de 10g/dL
j que o transporte de oxignio depende significativamente de sua concentrao. Aps
estabilizao hemodinmica e respiratria, nveis de Hb acima de 7g/dL so considerados
razoveis.
5.4Correo de glicose e clcio
A hipoglicemia precisa ser imediatamente tratada. Recomenda-se 0.5 a 1 mg/kg de
glicose em bolus, administrado em concentraes diferentes conforme a faixa etria: RN SG10%
5-10 ml/kg; Lactentes e crianas: G25% 2-4 ml/kg; adolescentes: G25% 2-4 ml/kg ou G50% 20ml.
Podem ser administrados via EV ou IO.
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PROCEDIMENTO DE GESTO
A hipocalcemia contribui para a disfuno cardaca. Recomenda-se 5 a 9 mg/kg de
clcio elementar, o que equivale a 0,6 a 1 ml/kg de Gluconato de calcio 10% (mx 20 ml),
infuso lenta em 20 a 30 min, sempre com monitorizao de frequncia cardaca. Se for acesso
perifrico, monitorar o sitio de infuso pelo risco de leso isqumica relacionada ao extravasamento
de clcio. Exames de controle devem ser colhidos (Fluxograma 1).
5.5Antimicrobianos
Antibiticos devem ser administrados durante a primeira hora da identificao de sepse
grave, aps a coleta de culturas, porm NUNCA retardar seu incio. Objetiva-se a preveno de
qualquer dano adicional se o paciente estiver infectado por alguma bactria.
A escolha do antibitico de acordo com agente conhecido ou por escolha emprica de amplo
espectro dever levar considerao caractersticas da idade do paciente, a fonte da infeco, a
realizao de procedimentos invasivos ou cirurgias prvias, a origem da infeco (comunidade ou
nosocomial), o quadro clnico do paciente, o uso prvio de antibioticoterapias e a prevalncia de
microoganismos da localidade.
Para esquemas empricos, sugere-se o esquema seguinte:

ESQUEMAS EMPRICOS INICIAIS DE ANTIMICROBIANOS NA SEPSE

Faixa etria

INFECO COMUNITRIA
Foco
Respiratrio ou
indeterminado

RN

Ampicilina
Gentamicina
Cefotaxima

1 a 3 meses

Foco digestivo
ou urinrio

Foco digestivo
ou urinrio

Vancomicina
Cefepime
Pipe/Tazo

+
ou

Vancomicina
Cefepime
Pipe/Tazo

Oxacilina
+
Ceftriaxone (PNM
intersticial)
+
Azitromicina

Ceftriaxone
+
Gentamicina (se
isquemia
intersticial)
+
Clindamicina

Vancomicina
Cefepime
Pipe/Tazo

+
ou

Cefepime
Amicacina

Aps 3 anos

Ceftriaxone
Oxacilina

Ceftriaxone
Clindamicina

Vancomicina
Cefepime
Pipe/Tazo

+
ou

Cefepime
Amicacina

Aps 7 anos

Penicilina
Cristalina
Ceftriaxone
Oxacilina

Ceftriaxone
Clindamicina
Amicacina

ou
+

Vancomicina
Cefepime
Pipe/Tazo

+
ou

Cefepime
Amicacina

ou
+

Ampicilina
Gentamicina
Cefotaxima

Foco
Respiratrio ou
indeterminado

+
ou

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+
ou

INFECO HOSPITALAR

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+
ou

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PROCEDIMENTO DE GESTO

Refratrios sem
identificao
Imunodeficincia
?
Cndida?
Anaerbio?

Vancomicina
+
Cefepime
+/Amicacina

Vancomicina
+
Cefepime
+
Metronidazol +/Clindamicina

Vancomicina
+
Meropenem +/Anfotericina B

Vancomicina
+
Meropenem +/Metronidazol +/Anfotericina B

Fonte: PIVA e CELINY. Medicina Intensiva em Pediatria.

5.6Drogas vasoativas
Choque refratrio a ressuscitao volmica devem ser manejados com drogas vasoativas.
Deve-se estar alerta para sinais de m perfuso perifrica como alterao do estado mental, e/ou
aumento do tempo de perfuso perifrica (maior que 2 segundos choque frio) e/ou pulsos fracos
e/ou extremidades frias e moteadas e/ou tempo de perfuso perifrica muito rpido (choque quente)
e/ou pulsos hiperdinmicos e/ou baixo dbito urinrio (<1ml/kg/h). A presena de hipotenso no
necessria para o diagnstico de choque sptico, porm definitiva.
Deve-se seguir as diretrizes do PALS para o tratamento do choque sptico. Fluxograma 2.
5.7Corticosteroide
A incidncia de insuficincia adrenal absoluta e relativa em pacientes com choque sptico
alta e est diretamente relacionada ao aumento na necessidade de drogas vasoativas e na durao
do choque. Recomenda-se o uso de hidrocortisona em crianas com choque refratrio a fluidos e
resistente catecolamina e suspeita ou confirmao de insuficincia adrenal absoluta.

5.8Consideraes para Unidades Avanadas

Pacientes admitidos em Unidades Avanadas devem receber todo o suporte respiratrio e
hemodinmico preconizado na primeira hora, incluindo IOT e inotrpicos via perifrica ou central
quando indicados, coleta do pacote de primeira hora, incio do antibitico em menos de 1 hora e
correo do clcio e glicemia, se necessrio, antes da transferncia.
A passagem de cateter venoso central est indicada na ausncia de acesso venoso perifrico
ou intrassea. Monitorizao invasiva e ecocardiograma funcional sero realizados na UTI. A
transfuso de hemocomponentes tambm ser realizada na Unidade Morumbi.
5.9Transferncias
Todo paciente com diagnstico de sepse grave/ choque sptico deve ser transferido para a
Unidade Terapia Intensiva Peditrica em vista da disponibilidade de recursos adicionais de
monitorizao e terapia.
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Fluxograma atendimento

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PROCEDIMENTO DE GESTO

Fluxograma 2 Recomendaes para manejo de choque sptico em crianas

(ACCM/PALS)

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PROCEDIMENTO DE GESTO

Fonte: Dellinger et al. Critical Care Medicine. 2009

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PROCEDIMENTO DE GESTO

6 REFERNCIAS
- CHAMEIDES, L. Suporte Avanado de Vida Peditrica Manual do Profissional.
American Heart Association. 2012.
- DELLINGER, R. P., et al. Campanha de sobrevivncia sepse: Diretrizes internacionais para
tratamento de sepse grave e choque sptico: 2012. Critical Care Medicine. Fev 2013, v 41,
n2.
- DIAMENT, D. et al. Diretrizes para tratamento da sepse grave/choque sptico abordagem do
agente infeccioso diagnstico. Rev Bras Ter Intensiva. 2011; 23(2):134-144.
- GONIN, M. L. C. Atualidade na sepse e choque sptico peditrico. Revista de Pediatria
SOPERJ. 2012; 13(2): 77-89.
- HENKIN, C. S., et al. Sepse: uma viso atual. Scientia Medica, Porto Alegre, v. 19, n. 3, p.
135-145, jul./set. 2009.
- JNIOR, D. C.; BURNS, D. A. R. Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. 3
ed. Barueri, SP: Manole, 2015.
- LA TORRE, F. P. R. UTI Peditrica. Barueri, SP: Manole, 2015.
- PIVA, J.; GARCIA, P. C. R. Medicina Intensiva Peditrica. 2 ed. Rio de Janeiro: Revinter, 2015.
- POMERANTZ, W. J; WEIS, S. L. Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) and sepsis in
children: Definitions, epidemiology, clinical manifestations, and diagnosis. UP TO DATE. Mar,
2015.
- SINGER, M. et al.The Third International Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock
(Sepsis-3). JAMA. 2016;315(8):801-810.

Elaborado por:
Dra. Ana Carolina Vilela
Severino

Verificado por:

Aprovado por:

Dra. Myrlena Regina

Machado Mescouto Borges

Dra. Myrlena Regina

Machado Mescouto
Borges

Data elaborao:
Fevereiro/2016

Data reviso:
Maio/2016