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INSTRUO DE T RABALHO HOSPITAL INFANTIL PBLICO DE PALMAS - TO

PROTOCOLO MDICO/ASSISTENCIAL
Abordagem Inicial das Anemias
Cdigo: SESAU.MED.TO.001

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PROCEDIMENTO DE GESTO

1 OBJETIVOS
Sistematizar o raciocnio clnico e a abordagem das anemias (reconhecer sinais e sintomas,
estabelecer diagnstico laboratorial, identificar a provvel causa) capacitando a

equipe

multiprofissional para o manejo eficiente, lgico e consistente (estabelecendo prioridades na


abordagem diagnstica e teraputica), reduzindo a morbidade e levando a maior resolutividade em
prol da sade do paciente.
2 RESPONSABILIDADE
Equipe multiprofissional:

Equipe mdica identificar e classificar adequadamente o quadro anmico, com


interveno apropriada e objetiva;

Equipe de enfermagem promover adequado e preciso suporte clnico;

Equipe laboratorial realizao rpida e efetiva dos exames diagnsticos e de controle;

Equipe de farmcia prover medicaes especficas, o mais precocemente possvel;

Assistente administrativo e higienizao realizar procedimento de admisso e alta da


enfermaria.

3 SIGLAS
Hb- Hemoglobina
Ht- Hematcrito
MO- Medula ssea
VCM- Volume Corpuscular Mdio
RDW- Distribuio da Largura das Clulas Vermelhas
CHCM- Concentrao de Hemoglobina Corpuscular Mdia
TIBC- Capacidade de Ligao de Ferro Total
BI- Bilirrubina Indireta
DC- Dbito Cardaco
FC- Frequncia Cardaca
G6PD- Glicose 6 Fosfato Desidrogenase
EPo- Eritropoetina
AINH- Anti-inflamatrio no hormonal
AAS- cido acetil saliclico
Elaborado por:
Dra. Mase Santana
Tolentino Marciano Arajo

Verificado por:
Dra. Daniela Almeida Leal

Aprovado por:
Dra. Daniela Almeida Leal

Data elaborao:
Maio/2016

Data reviso:

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PROTOCOLO MDICO/ASSISTENCIAL
Abordagem Inicial das Anemias
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PROCEDIMENTO DE GESTO

4 DEFINIO
Anemia- (latim: "an"= falta de; "aima"= sangue) Constatao clnica e laboratorial de uma pessoa
com valor de hemoglobina e/ou do nmero de eritrcitos abaixo do esperado para a sua prpria
faixa etria. De forma objetiva, a concentrao de hemoglobina menor que 2 desvios-padro
abaixo da mdia para a idade e para o sexo (durante adolescncia) (Tabela 1).
E por essa baixa concentrao de hemoglobina, uma enfermidade em que o paciente apresenta
um quadro de hipxia tissular consequente de uma reduo da capacidade de transporte de
oxignio pelo sangue.

Tabela 1- Valores de referncia mnimos para concentrao de hemoglobina, hematcrito, volume corpuscular mdio e faixa de
normalidade de reticulcitos corrigidos nas diferentes faixas etrias
IDADE

SEXO

HEMOGLOBINA (g/dL)

HEMATCRITO (%)

VCM (mcg/L)

RETICULCITOS (%)

26-30 s ema na s (IG)

11

34,9

106,7

28 s ema na s

14,5

45

120

5 a 10

32 s ema na s

15

47

118

3 a 10

RN termo

13,5

42

98

3a 7

1 ms

10,7

33

91

0,1 a 1,7

2 mes es

9.4

28

84

6 mes es

11,1

31

68

6 mes es - 2 a nos

10,5

33

70

2-6 a nos

11,5

34

75

0,5 a 1

6-12 a nos

11,5

35

77

0,5 a 1

12

37

78

0,5 a 1

13

36

78

0,5 a 1

12

36

80

0,5 a 1

13,5

41

80

0,5 a 1

12-18 a nos
>18 a nos

0,7 a 2,3

Fonte: Reis, Amelia Gorete; Schvartsman, Claudio; Farhat, Sylvia Costa Lima. Pediatria- Pronto- Socorro. 2 Edio. Editora Manole.
So Paulo, 2013.

5 FISIOPATOLOGIA
A anemia pode ocorrer por trs mecanismos principais: por deficincia na produo (falha
medular ou falta de substrato); por excesso de destruio e por perdas.
A. ANEMIA POR DEFICINCIA NA PRODUO: prestar ateno se h falta do substrato ou
se h problemas na matriz, sendo que em ambas h reduo na produo medular.
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I.

Falta de substrato: h o comprometimento da maturao do eritrcito


formado por dficit de nutrientes como oligoelementos, vitamina B12, ferro e
cido flico.

II.

Problema com a matriz: h um comprometimento absoluto da eritropoiese


devido infiltrao da medula ssea (ex: neoplasias) ou por alteraes
congnitas ou adquiridas (ex: aplasia de medula, anemia diseritropotica
congnita, aplasia eritroide pura ou anemia de Blackfan- Diamond). Nesses
casos, as outras sries hematolgicas devem ser avaliadas, pois sua formao
tambm pode estar comprometida, formando um quadro de pancitopenia, ou
bicitopenias.

B. ANEMIA POR HEMLISE (AUMENTO DA DESTRUIO DO ERITRCITO) por

desordens imunolgicas (mediadas por anticorpos), por defeitos na estrutura das hemcias
(geralmente congnitos) ou por destruio no mediada por anticorpos, que aumentam tanto
a captao e destruio, quanto induzem lise celular. Quando h hemlise, pelo excesso de
hemoglobina livre no plasma aps a degradao, pode haver surgimento de: ictercia, com
elevao de BI; aumento srico da DHL; esplenomegalia de dimenso varivel.
I.

Desordens imunolgicas englobam:


o anemia hemoltica autoimune: ps exposio a drogas ou a agentes infecciosos
(sndrome hemoltico-urmica, ingesta de drogas)
o hemlise por incompatibilidade materno-fetal (Rh ou ABO)
o doenas do colgeno.

II.

Defeitos estruturais das hemcias (congnitos) incluem:


o Defeitos na sntese de hemoglobina: talassemias, doena falciforme
o Distrbios hereditrios da membrana eritrocitria: eliptocitose, estomatocitose,
esferocitose
o deficincias enzimticas: G6PD, fosfofrutoquinase, piruvatoquinase

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III.

Destruio no mediada por anticorpos inclui:


o lise por toxicidade e ao direta de toxinas/algumas drogas,
o infeces parasitrias, cujo alvo do parasita (exemplo: clostridium ou malria)
so as clulas vermelhas.

C. ANEMIA POR PERDA SANGUNEA a clnica depender se por processo agudo ou

crnico.
I.

Perda Sangunea Aguda: se instalao abrupta, o quadro clnico ser mais


grave, podendo haver descompensao cardiovascular, respiratria, palidez
cutnea importante.

II.

Perda Sangunea Crnica: instalao lenta e gradual da anemia, dficit de


crescimento, astenia, anorexia, sem descompensao hemodinmica grave.
Sempre investigar a causa ambulatorialmente.

6 EPIDEMIOLOGIA

A prevalncia de anemia divulgada para o Brasi, no primeiro estudo sobre anemias de


abrangncia nacional, a partir de dados da Pesquisa Nacional de Demografia e Sade da
Criana e da Mulher (PNDS-2006) foi de 20,9%. Estudos regionais, recentes e pontuais, tm
encontrado valores superiores ao observado pela PNDS-2006. Portanto ainda h tendncia de
aumento da prevalncia em crianas.

A anemia considerada hoje a carncia nutricional mais prevalente no Brasil, superando a


desnutrio energtico-proteica.

Doenas hemolticas congnitas, tais como doena falciforme e talassemia so encontradas


com frequncia no Brasil, devido miscigenao (imigrantes africanos, europeus, asiticos).
A prevalncia da doena falciforme no Brasil incerta, com estimativa de mais de 4 milhes
de portadores do gene da hemoglobina S (HbS). A incidncia, desde a implantao do
Programa de Triagem Neonatal em 1994 em Minas Gerais e So Paulo, sugere trao
falciforme em 1: 21 nascidos vivos e doena falciforme em 1:1.200 nascidos.

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Infestaes parasitrias e infeces desempenham funo importante no agravamento da


anemia em pases tropicais.

7 ANAMNESE
A anemia pode se manifestar de forma isolada ou como um componente de uma doena sistmica.
So os dados clnicos detalhados e um exame fsico minucioso que guiaro a investigao
diagnstica, solicitao de exames e o tratamento.
I.

IDENTIFICAO: pesquisar por

Idade:
a. < 6 meses: Anemias por incompatibilidade ABO/ Rh, esferocitose,
deficincia enzimtica, aplasia, decorrentes de hemorragias intratero,
periparto
b. Lactentes a partir de 6 meses: anemia fisiolgica da infncia
(intensificada por prematuridade, baixo pelo, PIG); anemia ferropriva;
hemoglobinopatias; infeces agudas (anemia discreta ou piora da
anemia de base).
c. >1 ano: desnutrio, infeces, causas autoimunes, intoxicaes
exgenas, traumatismos

Sexo:
a. Feminino: Doenas autoimunes
b. Masculino: Deficincia G6PD (Ligada cromossomo X)

Ascendncia familiar:
a. Mediterrneo: Talassemia beta
b. frica: Talassemia alfa, hemoglobinopatia C, anemia falciforme

II.

QUEIXA PRINCIPAL E DURAO: observar sinais e sintomas queixados e o tempo


de instalao do quadro. Relacionar os sintomas inespecficos referidos com os demais
dados da anamnese e do exame fsico. As queixas clssicas so fraqueza,
inapetncia, alteraes de humor e distrbio do sono, outros sintomas constam
na tabela seguinte.

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III.

IV.

ANTECEDENTES FAMILIARES : Procurar por

histria de consanguinidade

irmos com mesma apresentao clnica (etiologia congnita)

familiares prximos com traos genticos

histria de colecistectomia e litase biliar

ANTECEDENTES PESSOAIS: Questionar sobre

Hipotireoidismo, doena heptica, insuficincia renal, neoplasias:


Anemia Secundria a doenas crnicas

Infeces de repetio e processos inflamatrios crnicos: Anemia


ferropriva

Condies de gestao e de parto (Hemorragias maternas, falta de aporte


sanguneo no perodo fetal, prematuridade, baixo peso ao nascer) Anemia
por hemlise perinatal/ Anemia por deficincia na produo (hipxia fetal)

Ictercia neonatal : Anemia fisiolgica do recm nascido, anemia hemoltica


(ABO ou Rh)

Necessidade ou no de fototerapia : anemia hemoltica auto-imune,


Defeitos na membrana

Internaes: Anemia por parada medular devido a antibioticoterapia precoce/


Anemia por expoliao (exames laboratoriais)

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Cirurgias: Questionar devido anemia por perdas (agudas). Questionar


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resseco do leo / gastrectomia (anemia por carncia de vitamina B12).

Transfuses recebidas: Anemia falciforme, hemoglobinopatias, perdas graves

Hbito intestinal ou urinrio:


o Sangramento nas fezes/ Diarreia recorrente Anemia por perda crnica
de sangue;
o Doenas disabsortivas Anemia por Carncia de Folatos.
o Colria + Acolia Fecal Anemias hemolticas

V.

ANTECEDENTES EPIDEMIOLGICOS:

Exposio a drogas ou toxinas : Anemia aplsica ou hemoltica

Uso de medicamentos
o AINH, AAS, Corticides Anemia por perda sangunea
o Anticidos/ Inibidores da bomba de prtons/ Antagonistas Receptor H2
Anemia ferropriva/ Deficincia de Vitamina B12
o Colchicina, Neomicina Deficincia de Vitamina B12
o Metotrexato, trimetoprima, pentamidina, sulfasalazina, pirimetamina,
anticonvulsivantes Anemia por deficincia de Folatos

Infeces: Parvovrus B19 (anemia por distrbio de produo); Toxoplasmose,


Sfilis, Rubola (anemia transinfecciosa ou por hemlise);
o reas endmicas: Malria (anemia por hemlise);
o Condies de moradia/higiene: Verminoses expoliadoras (anemia por
perdas sanguneas)

VI.

ANTECEDENTES NUTRICIONAIS:

Da criana: Tempo de aleitamento materno, introduo de novos alimentos,


consumo de alimentos fonte de ferro, vitamina B12 e/ou cido flico,
suplementao de ferro anemia ferropriva/megaloblstica

Da criana: perverso do apetite (geofagia, compulso por comer gelo, sabo,


cabelo) anemia ferropriva/ perda cronica de sangue pelas fezes (parasitoses).

Da me: vegetariana, vegana, dieta pobre em fontes de vitamina B12, cido


flico, ferro anemia ferropriva/megaloblstica

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8 EXAME FSICO

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9 EXAMES COMPLEMENTARES

Hemograma (FUNDAMENTAL!)
Analisar globalmente, considerando todas as sries celulares (Tabelas 1 e 2)
o Pancitopenia (anemia + leucopenia + plaquetopenia) ou Bicitopenia
(anemia + plaquetopenia) anemia aplsica, leucemia aguda, Sndrome de
Evans
o Trombocitose + Anemia (microctica/ hipocrmica) PENSAR
SEMPRE EM ANEMIA FERROPRIVA!
o Aumento extremo de leuccitos infeces bacterianas graves,
hemorragia aguda, sndromes mieloproliferativas, leucemias
o Anemia + leucocitose + trombocitose sangramentos agudos,
sndromes mieloproliferativas
Avaliar as concentraes de hemoglobina e o hematcrito (segundo os valores de
referncia para a idade/sexo- Tabela 1)
Avaliar os ndices hematimtricos (somando histria e ao exame fsico).
o VCM: MICROCTICAS/ NORMOCTICAS/ MACROCTICAS
o HCM/ CHCM: HIPOCRMICAS/ NORMOCRMICAS
o RDW: PRESENA OU AUSNCIA DE VARIAO NO TAMANHO DAS HEMCIAS

Contagem de Reticulcitos (FUNDAMENTAL!)


A contagem de reticulcitos informa sobre o nvel de produo de hemcias. Mas por
ser uma porcentagem, s reflete o valor real se for corrigida para o grau de
anemia e

para a taxa de liberao da medula ssea para o sangue

perifrico.

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PROCEDIMENTO DE GESTO

CORREO DOS RETICULCITOS:

o Se taxa diminuda (<2) : pensar nas anemias hipoproliferativas:

anemias carenciais, distrbios medulares

o Se taxa elevada (>2) : pensar nas anemias hiperproliferativas:

anemias hemolticas, anemia por hemorragia aguda

mielograma mostra: hiperplasia eritride

Microscopia do Esfregao de Sangue Perifrico (Hematoscopia) - Avalia o tamanho,


a cromia, o grau de anisocitose, poiquilocitose, presena de incluses hemticas, alteraes
de leuccitos e plaquetas.

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Outros exames (conforme clnica e suspeita) + Investigao Hematologia (casos


mais especficos)
Tipagem Sangunea e Realizao de Provas Cruzadas para suspeita de hemlise
Bilirrubina Total e Fraes para suspeitas de hemlise + ictercia
Desidrogenase Lctica (DHL) aumentadas na hemlise, na anemia megaloblstica
(destruio dentro da medula ssea) e nas leucoses
Coombs Direto anemias hemolticas auto-imunes
Eletroforese de Hemoglobina hemoglobinopatias
Curva de Fragilidade Osmtica defeitos na membrana (esferocitose)
Perfil do Ferro: Ferritina, ndice de Saturao de Transferrina, Capacidade de Ligao
Total do Ferro (TIBC) e Ferro srico anemias ferroprivas h uma baixa saturao
de transferrina, com uma maior avidez (aumento do TIBC) e ferritina srica baixa.
Dosagem de vitamina B12 e cido Flico estaro baixas nas anemias carenciais
Dosagem de G6PD estar baixa na deficincia. Sempre respeitar remisso do

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PROCEDIMENTO DE GESTO

perodo de infeco e o tempo hbil da ltima transfuso sangunea para no dar


falso-negativo.
Mielograma suspeitas de proliferao na medula ssea ou defeitos na produo.
Sempre por especialista (Hematologista)
10 CLASSIFICAO DAS ANEMIAS
A classificao das anemias adotada nesse protocolo considerar o VCM, HCM/CHCM e a
contagem corrigida dos reticulcitos. Seguem abaixo as anemias mais comuns, conforme a
classificao proposta.

A. HIPOPROLIFERATIVAS

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B. HIPERPROLIFERATIVAS

Adaptao de: KREBS, CV. Anemias.

11 TRATAMENTO
CRITRIOS DE INTERNAO- anemias graves, instabilidade hemodinmica, anemia
associada a outras comorbidades.
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OBSERVAES GERAIS SOBRE TRANSFUSO SANGUNEA


o Em casos de doena hematolgica sem diagnstico definido, podendo se tratar de
aplasia de medula ou leucose, sempre que possvel, solicitar hemoderivados
deleucocitados, irradiados e fenotipados.
o Se hemlise no transfundir antes do resultado do Coombs.
o S transfundir em outras causas

(que no a hemlise)

se instabilidade

hemodinmica!
o Critrios de transfuso na anemia falciforme: vide protocolo.
OBSERVAES SOBRE O USO DO SULFATO FERROSO EM INTERNAES:
o Evita-se iniciar o tratamento para as anemias carenciais diagnosticadas durante
internaes por outras causas, pois os sintomas decorrentes do uso de ferruginososcomo desconforto gastrintestinal e a mudana na colorao das fezes- podem
interferir na anlise clnica da doena de base. Se criana em vigncia de tratamento
da anemia ferropriva e com infeces leves, no h indicao de suspenso de
ferruginosos.
Prematuros e pacientes com anemia hemoltica apresentam maior demanda de
cido flico. A reposio profiltica est indicada nesses casos.
CRITRIOS DE ALTA HOSPITALAR- depende etiologia
o Sempre dar alta com tratamento especfico e encaminhamento para acompanhar
com o pediatra nas anemias carenciais. Nos demais casos, encaminhar ao
hematologista.
o Anemia falciforme- vide protocolo
o Anemias graves- a definir com o hematologista
12 CONCLUSO
Espera-se que com esse protocolo, o pediatra seja apto a abordar de forma objetiva e eficaz os
diagnsticos iniciais de anemia, incluindo a solicitao adequada de exames, evitando transfuses
desnecessrias de hemoderivados e dedicando a devida ateno aos casos graves.
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PROCEDIMENTO DE GESTO

13- FLUXOGRAMA

ADAPTADO DE: ANEMIA TESTING ALGORITHM, 2015 (disponvel em www.arupconsult.com).

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PROCEDIMENTO DE GESTO

13- REFERNCIAS LITERRIAS


1. ACHKAR, R; et al. Guia de Condutas Hemoterpicas. Sociedade Beneficente de Senhoras.
Hospital Srio-Libans. 2 edio. So Paulo - SP, 2010.
2. ANEMIA TESTING ALGORITHM, 2015 (disponvel em <www.arupconsult.com>).
3. BRAGA, JAP; TONE, LG; LOGGETTO, SR. Hematologia para o Pediatra. Sociedade de
Pediatria de So Paulo. Departamento de Oncologia e Hematologia. So Paulo, SP. Editora
Atheneu, 2007.
4. BRASIL. GOVERNO DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO. Secretaria Estadual de Sade.Instituto
Estadual de Hematologia Arthur de Siqueira Cavalcanti - HEMORIO. Protocolos de
Tratamento: Hematologia e Hemoterapia. 4 edio. Rio de Janeiro RJ, 2014.
5. CHIAPPE, Gustavo. Anemias. Sociedade Argentina de Hematologia. Protocolo, 2012. Disponvel
em <www.sah.org.ar/docs/1-78-SAH_GUIA2012_Anemia.pdf>
6. FERNNDEZ, ER; FUENTES, AEK; MARAVERA, H; NAVARRO, FH. Protocolo diagnstico de
las anemias normocticas. Medicine. 2008;10(20):1366-7.
7. JNIOR, DC; BURNS, DAR. Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria. 3
edio. Barueri, SP: Manole, 2014.
8. KLIEGMAN, RM et al. NELSON Textbook of Pediatrics. 19 Edio. Philadelphia: Elsevier
Saunders, 2011.
9. KREBS, CV. Anemias. Grupo de Estudos em Semiologia e Propedutica. Faculdade Evanglica
do Paran. Disponvel em :
<https://docs.google.com/document/d/1peVrhvhJ9csDfwrvZew1dY56N0DcHnkSsAtbFZyPskA/ed
it>
10. LORENZI, TF. Atlas de Hematologia: clnica hematolgica ilustrada. Rio de Janeiro, RJ:
Guanabara Koogan, 2006.
11. NAOUM, PC. Anemias: Classificao e Diagnstico Diferencial. Universidade Estadual
Paulista. So Paulo, SP; 2015. Disponvel em:
<http://www.ciencianews.com.br/arquivos/ACET/IMAGENS/anemias/Anemias_Classifica%C3%
A7%C3%A3o_Diagn%C3%B3stico_Diferencial.pdf>
Elaborado por:
Dra. Mase Santana
Tolentino Marciano Arajo

Verificado por:
Dra. Daniela Almeida Leal

Aprovado por:
Dra. Daniela Almeida Leal

Data elaborao:
Maio/2016

Data reviso:

INSTRUO DE T RABALHO HOSPITAL INFANTIL PBLICO DE PALMAS - TO


PROTOCOLO MDICO/ASSISTENCIAL
Abordagem Inicial das Anemias
Cdigo: SESAU.MED.TO.001

Reviso: 00

Pgina: 18 de 18

PROCEDIMENTO DE GESTO

12. OSRIO, MM. Fatores determinantes da anemia em crianas. J Pediatr 78 (4):269-78.


Rio de Janeiro, RJ; 2002.
13. RODRGUEZ, MJ; LVAREZ, ER; ARIAS, MM; NAVARRO, FH. Protocolo diagnstico de las
anemias hemolticas. Medicine. 2008;10(20):1371-4.
14. ROJAS, M.M.; OREIRO, A.B ; DE LA GUA, Lpez; AVARRO, FH. Protocolo diagnstico de las
anemias microcticas. Medicine. 2008;10(20):1363-5.
15. SUCUPIRA, ACSL; BRICKS, LF; KOBINGER, MEBA; SAITO, MI; ZUCCOLOTTO, SMC. Pediatria
em Consultrio. 4 edio. So Paulo, SP: SARVIER; 2000.
16. VIEIRA, Regina Coeli da Silva; FERREIRA, Haroldo da Silva. Prevalncia de anemia em
crianas brasileiras, segundo diferentes cenrios epidemiolgicos. Rev. Nutr.,
Campinas, 23(3):433-444, maio/jun., 2010.

Elaborado por:
Dra. Mase Santana
Tolentino Marciano Arajo

Verificado por:
Dra. Daniela Almeida Leal

Aprovado por:
Dra. Daniela Almeida Leal

Data elaborao:
Maio/2016

Data reviso: