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DE

TRABALHO HOSPITAL INFANTIL PBLICO DE PALMAS - TO

PROTOCOLO MDICO/ASSISTENCIAL
Sepse Neonatal
Cdigo: SESAU.MED.TO.001

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PROCEDIMENTO DE GESTO

1 OBJETIVO:
O manuseio clnico da sepse neonatal um grande desafio. A imaturidade do sistema
imunolgico no recm-nascido (RN), a diversidade e a pouca especificidade das caractersticas
clnicas apresentadas em casos infecciosos so fatores que dificultam um diagnstico de
certeza. O diagnstico precoce e o tratamento especfico imediato podem diminuir de forma
significativa as taxas de morbi-mortalidade. O objetivo deste protocolo estabelecer critrios
para o diagnstico de sepse neonatal precoce e tardia, orientar propedutica a ser realizada e
conduta teraputica diante de um possvel quadro de sepse, balizar a suspenso do
tratamento nos casos em que a suspeita de sepse no for confirmada e racionalizar o uso de
antimicrobianos.

2 DEFINIES:
Sepse Neonatal (SN) uma sndrome clnica caracterizada por sinais sistmicos de infeco
e acompanhada por bacteremia, no primeiro ms de vida, podendo ou no apresentar
hemocultura positiva.
Do ponto de vista prtico, a sepse considerada comprovada quando hemocultura
positiva, enquanto no neonato tratado como infeco sistmica e hemocultura negativa, a
sepse denominada clnica, suspeita ou provvel.
O documento Critrios Nacionais de Infeces Relacionadas Assistncia Sade
em Neonatologia Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA) / 2013 institui um
novo conceito para as infeces neonatais em geral com o termo IRAS (Infeces Relacionadas
Assistncia Sade em Neonatologia), visando uma preveno mais abrangente das
infeces do perodo pr-natal, perinatal e neonatal. Especificamente, a sepse neonatal foi
renomeada como Infeco Primria da Corrente Sangunea (IPCS).
Em relao a seu tempo de aparecimento, a sepse neonatal pode ser dividida:
Sepse precoce: evidncia diagnstica nas primeiras 48 horas (48 horas) de vida com fator
de risco materno para infeco.
Sepse tardia: evidncia diagnstica aps 48 horas (>48 horas) de vida e pode ser causada
por germes do trato genital materno, de origem hospitalar (cateter, TOT, NP, acesso venoso) e
outros fatores de risco ambientais (mos de cuidadores).

3 INCIDNCIA:
A sepse uma das principais causas de morbimortalidade no perodo neonatal. Sua incidncia
Elaborado por:
Dra. Renata Rocha
Ribeiro

Verificado por:
Dr. Delcides Bernardes da
C. Neto
Dra. Ana Mackartney de S.
Marinho

Aprovado por:
Dr. Delcides Bernardes
da C. Neto
Dra. Ana Mackartney de
S. Marinho

Data elaborao:
Janeiro/2016

Data reviso:
Janeiro/2016

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varia de 1 a 8 casos por 1.000 nascidos vivos. Em RN pr-termo com peso de nascimento
inferior a 1.500g, a incidncia de sepse comprovada por cultura positiva varia entre 11% e
25%. Acompanha-se de meningite em aproximadamente 30% dos casos, com sequelas
observadas em 30 a 50% dos sobreviventes. Apesar dos avanos na terapia antimicrobiana,
das medidas de suporte e dos meios para o diagnstico de fatores de risco perinatal, a taxa de
mortalidade , em mdia, 25%.

4 FATORES DE RISCO:
Sepse Precoce:
Evidncia diagnstica nas primeiras 48 horas de vida com fator de risco materno e do RN para
infeco:

Maternos

RN

Febre materna (> 37,5C)


Infeco urinria no parto

Colonizao
por
Streptococcus
agalactiae
Ruptura das membranas (> 18 horas)
Infeco do trato genital (coriamnionite,
liquido ftido, leucorreia, herpes, etc.)

Taquicardia fetal (>180bpm)


Prematuridade
Apgar 5 min < 7
Sexo masculino
Primeiro gemelar

Sepse Tardia
Evidncia diagnstica aps 48 horas de vida e pode ser causada por germes do trato genital
materno ou considerada de origem hospitalar, quando associada a fatores de risco:
Prematuridade;
Tempo de internao prolongada (maior que 1 semana);
Cirurgias, leses de pele, cateteres vasculares, tubos endotraqueais, etc.
Violao das normas de preveno e controle de infeco hospitalar, como higienizao das
mos e desinfeces dos ambientes inadequadas, superlotao da unidade, etc.

5 MANIFESTAES CLNICAS:
As manifestaes clnicas de sepse so inespecficas. necessrio que se associe os fatores de
risco para se suspeitar de sepse e iniciar a investigao laboratorial no RN.

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Dra. Renata Rocha
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Principais sinais clnicos de sepse neonatal:


Instabilidade trmica.
Dificuldade respiratria.
Hipotonia e convulses.
Irritabilidade e letargia.
Manifestaes gastrintestinais.
Ictercia idioptica.
Palidez cutnea.
Sinais de sangramento.
Avaliao subjetiva: RN que parece no estar bem.
5.1. Instabilidade trmica:
Ocorrncia de:
Hipotermia (temperatura axilar menor que 36,5 C).
Hipertermia (temperatura axilar maior que 37,5C).
A hipotermia, como componente do choque frio, indicativa de maior gravidade. Temperatura
corporal normal no exclui sepse, mas a presena de instabilidade trmica altamente
preditiva de infeco. A hipotermia mais frequente no RN prematuro, que tem maior
dificuldade para manter sua temperatura corporal.
importante o diagnstico diferencial de hipertermia devido desidratao (perda de peso e
sdio plasmtico aumentado) ou hiperaquecimento do RN (temperatura ambiental elevada ou
excesso de roupas). Na hipertermia devido sepse, geralmente o RN apresenta-se com
extremidades frias, apesar de a temperatura corporal estar elevada.
5.2. Dificuldade respiratria:
o sintoma mais comum, ocorrendo em at 90% dos RN. O quadro clnico varia, desde
taquipneia at insuficincia respiratria aguda grave com necessidade de ventilao mecnica.
Os sinais caractersticos de desconforto respiratrio so:
Taquipneia.
Apneia ou pausa respiratria.
Retraes subcostais, intercostais ou esternais, a ltima mais encontrada no RN prematuro.
Batimentos de asas nasais.
Gemncia.
Cianose.
No RN pr-termo, muitos desses sinais podem ser confundidos com doena da membrana
hialina, sobretudo quando o agente bacteriano causador de sepse neonatal precoce o
Streptococcus agalactiae. A histria materna e os antecedentes de infeco perinatal
contribuem para o diagnstico diferencial.
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A apneia secundria sepse pode inicialmente ser confundida com apneias da prematuridade.
Na apneia da prematuridade o estado geral do RN bom, ele encontra-se ativo e reage aos
estmulos. A apneia devido sepse neonatal acompanhada de outros sinais clnicos, como
palidez, hipoatividade, recusa alimentar e instabilidade trmica. O conjunto de manifestaes
clnicas de grande valor para o diagnstico diferencial da etiologia da apneia.
5.3. Manifestaes do sistema nervoso central:
So os seguintes os principais sinais neurolgicos de sepse:
Hipotonia e convulses.
Irritabilidade e letargia.
5.4. Manifestaes gastrointestinais:
So observadas em 35% a 40% dos casos de sepse neonatal precoce.
Todo RN com recusa alimentar, vmitos e distenso abdominal deve ser investigado para sepse
neonatal.
A intolerncia alimentar uma manifestao gastrintestinal precoce. O RN apresenta resduo
gstrico na forma de leite digerido, em borra de caf ou at bilioso, em seguida inicia com
regurgitaes e vmitos frequentes. A presena de diarria ou fezes com sangue so sinais de
enterocolite necrosante, que pode estar associada ao quadro sptico.
5.5. Ictercia idioptica:
Elevao da bilirrubina conjugada ocorre em at um tero dos RN com sepse neonatal precoce,
sobretudo na infeco por germe Gram-negativo, como, por exemplo, pela E. coli. A
fisiopatologia da ictercia associada sepse no bem conhecida. No h comprometimento do
hepatcito e o comportamento semelhante ao de uma colestase.
5.6. Palidez cutnea:
O RN pode apresentar-se com pele fria e sudortica, hipotenso e tempo de enchimento capilar
superior a 2 segundos. Alterao hemodinmica frequente na sepse neonatal precoce,
principalmente quando o agente etiolgico o estreptococo do grupo B (Streptococcus
agalactiae), cujo comprometimento multissistmico caracterstico.
Os sinais clnicos do choque sptico so:
Taquicardia presena de frequncia cardaca acima de 160bpm de forma constante e
sustentada.
Dificuldade respiratria frequncia respiratria acima de 60ipm.
Reduo do dbito urinrio diurese inferior a 1mL/kg/hora.
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Hipotenso arterial sistmica presso arterial mdia inferior a 30mmHg.


M perfuso perifrica tempo de enchimento capilar maior que 2 segundos.
Pulsos perifricos fracos.
Reticulado cutneo, palidez ou cianose.

5.7. Sinais de sangramento:


O choque sptico, frequentemente, acompanhado de coagulao intravascular disseminada
(CIVD), com sangramento em locais de puno venosa, hematria, petquias,
hepatoesplenomegalia. uma situao muito grave e com elevada mortalidade.
5.8. Avaliao subjetiva:
RN que parece no estar bem
ATENO! A presena de trs ou mais sinais clnicos no RN ou
no mnimo dois sinais associados a fatores de risco maternos
autoriza o diagnstico de sepse clnica ou sndrome sptica ou sepse
precoce presumida,
justificando-se, nesse caso, o incio da antibioticoterapia sem o auxlio de
exames laboratoriais.

6 EXAMES LABORATORIAIS (especficos e inespecficos):


6.1. Exames para Isolamento do Microorganismo:
6.1.1. Hemocultura:
Colher uma ou duas amostras de sangue com intervalo mnimo e, se risco de 30 minutos e
mximo de 48 horas entre elas. Em funo das caractersticas do neonato, risco de espoliao
importante, colher apenas uma amostra. Segundo critrios da ANVISA, em caso de germes
contaminantes da pele, considerar coleta de mais uma amostra, em locais diferentes, com
intervalo mximo de 48 horas.
A hemocultura deve ser obtida preferencialmente por puno vascular, com antissepsia
rigorosa e uso de clorexidina alcolica. Entretanto, possvel realizar a coleta atravs do
cateter venoso umbilical logo aps a insero do mesmo. Colher o sangue imediatamente aps
a suspeita de sepse, antes do incio da antibioticoterapia, e antes da troca do esquema
anteriormente iniciado.
A presena de hemocultura positiva com microrganismo patognico
confirma o
Elaborado por: diagnstico
Verificado
por:
por: negativa
Datano
elaborao:
Data reviso:
de
sepse, masAprovado
a cultura
o descarta.
Dra. RenataRecomenda-se
Rocha
Dr. Delcides
Bernardes
Dr. Delcides
Janeiro/2016
nova
coletadaaps
incioBernardes
de tratamento
para casosJaneiro/2016
com
Ribeiro
C. Neto
da C. Neto
resultado
Dra. Ana Mackartney de S. Dra. Ana Mackartney de
Marinho
positivo a
fim de monitorar S.
a Marinho
resposta atravs da negativao da
cultura.

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6.1.2. Lquor:
um mtodo rpido e preciso para o diagnstico de meningite. O lquor, obtido por puno
lombar, submetido a exames bacteriolgico, bacterioscpico e bioqumico, e contagem de
clulas total e diferencial. A meningite comum na sepse neonatal tardia, mas pouco frequente
em RN com sepse neonatal precoce (0,25/1.000 nascidos vivos). Por isso, nos RN
assintomticos com fatores de risco para sepse neonatal precoce, a puno lombar pode ser
retardada e realizada e nos RN sintomticos, candidatos a tratamento antimicrobiano para
sepse neonatal precoce, desde que os mesmos tenham condies clnicas para o procedimento.
Em caso de sepse tardia, a coleta de lquor para exame de rotina e cultura obrigatria
devendo ser realizada antes do incio ou troca dos ATBs. Se o RN estiver instvel,
realizar o procedimento to logo seja possvel, desde que no existam contraindicaes
(plaquetas abaixo de 50.000).
Quando o estado clnico do RN no permite a realizao de
puno lombar
deve-se utilizar antibiticos em doses suficientes para tratar
meningite
6.1.3. Urocultura:
til no diagnstico de infeco nosocomial (sepse tardia). Na sepse precoce muito difcil a
obteno de cultura de urina positiva. A urina deve ser obtida por puno suprapbica, mas
esse procedimento no empregado na rotina da investigao de sepse neonatal precoce. A
urocultura est indicada na sepse neonatal precoce em RN sintomtico com diagnstico prnatal de malformao do trato urinrio.

6.1.4. Cultura de aspirado traqueal:


Embora a diferenciao entre colonizao e infeco possa ser difcil quando se obtm culturas
de aspirado
endotraqueal em neonatos cronicamente ventilados, as amostras de aspirado endotraqueal so
teis quando coletadas nas primeiras 8 horas de vida. Sugere-se obteno da cultura nos
recm-nascidos intubados ao nascimento, ou logo aps, com o objetivo de identificar
pneumonia congnita.

6.2. Exames Coadjuvantes:


6.2.1. Hemograma:
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Escore Hematolgico
Na tentativa de melhorar a acurcia diagnstica, RODWELL et al. (1988), desenvolveram um
escore hematolgico que considera um ponto para cada uma das seguintes caractersticas:
Leucocitose ou leucopenia (considerar leucocitose 25.000 ao nascimento ou 30.000
entre 12 e 24 horas ou acima de 21.000 48 horas. Considerar leucopenia 5.000);
Neutrofilia ou neutropenia;
Elevao de neutrfilos imaturos;
ndice neutroflico aumentado;
Razo dos neutrfilos imaturos sobre os segmentados a 0,3;
Alteraes degenerativas nos neutrfilos com vacuolizao e granulao txica;
Plaquetopenia (<150.000/mm3).
Um escore 3 oferece sensibilidade de 96% e especificidade de 78%, e
um escore de 0,
1 ou 2 fornece valor preditivo negativo de 99%. Embora til, no se
constitui
isoladamente ainda em um teste definitivo para o diagnstico da sepse,
uma vez que no identifica todos os neonatos spticos.

6.2.2. Velocidade de hemossedimentao (VHS):


um teste diagnstico pouco sensvel e especfico. Resultados falso-positivos podem ocorrer
com hemlise, e falso-negativos com CIVD, em que h consumo de fibrinognio, que reduz a
formao do empilhamento das hemcias (formao de rouleaux). VHS est alterada quando
for superior a 10mm nas primeiras 48 a 72 horas de vida do RN. Na prtica, esse exame,
quando alterado, somente tem algum valor diagnstico quando utilizado em associao com
outros exames laboratoriais coadjuvantes e com clnica sugestiva de infeco.
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6.3. Testes Imunolgicos:


6.3.1. PCR:
Trata-se de um teste de boa especificidade para deteco de processos inflamatrios, incluindo
infeco. Deve ser quantitativo, pelo mtodo turbidimtrico. Usualmente detectvel aps 6 a
18 horas do incio do processo inflamatrio, alcanando o pico em 8 a 60 horas, caindo
prontamente aps instituio da terapia adequada. Pode ser usada como mais um dado
diagnstico, se for feita de forma seriada, ou para avaliao teraputica. Com a finalidade de
suspenso de antibioticoterapia, recomenda-se reavaliao da evoluo clnica dos resultados
microbiolgicos e nova coleta de sangue para o hemograma e PCR em 72 horas aps incio do
tratamento.
A reduo rpida dos nveis de PCR a valores prximos do normal
(<10mg/L ou 1mg/dL) afasta o diagnstico inicial de sepse e autoriza
a suspenso do antibitico nas primeiras 72 horas, evitando
o emprego excessivo de antimicrobianos.
6.3.2. Glicemia:
Diferentemente da populao adulta, crianas apresentam risco aumentado de hipoglicemia em
situaes de extresse, principalmente quando no h aporte calrico adequado (possuem
pequenas reservas de glicognio). No existem estudos sobre controle glicmico intensivo em
pediatria e sem recomendaes baseadas em evidencias segundo as consideraes Peditricas
do Manual do ILAS 20064.
Hiperglicemia: definida como concentraes de glicose superiores a 125mg/dl no
sangue total ou 145mg/dl no plasma. Ocorre especialmente em RN prematuros, nos
quadros spticos e DM neonatal.
Hipoglicemia: Glicemia abaixo de 40mg/dl em qualquer recm-nascido, com qualquer
idade gestacional e cronolgica, deve ser considerada como hipoglicemia, necessitando
de tratamento adequado.
6.3.3. Creatinina:
Valores normais no cordo: 0,6 1,2mg/dl; RN: 0,3 - 1,0mg/dl
6.3.4. Ionograma:
Potssio srico: <10 dias= 4,0-6,0 mEq/L e > 10 dias= 3,5-5,0 mEq/L. Clcio total: RNPT 1
semana 6-10 mg/dl, RNT 1 semana 7-12 mg/dl. Sdio: RNPT 130-140 mEq/L, outros 135-148
mEq/L.
6.3.5. Coagulograma

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6.3.6. Bilirrubinas:
Bilirrubina direta >2 mg/dl considerar possibilidade de sepse.
6.3.7. Gasometria:
A acidose metablica um forte marcador de sepse.
6.3.8. Citocinas:
Tm sido consideradas marcadores fidedignos de infeco neonatal, particularmente
interleucina-6 (IL-6), fator de necrose tumoral-a (TNF-a) e interleucina-1b (IL-1b).As citocinas
so protenas semelhantes aos hormnios, sintetizadas e secretadas em resposta a estmulos
inflamatrios por diversas clulas, especialmente os moncitos, macrfagos, clulas endoteliais
e fibroblastos. Diversos estudos obtiveram sensibilidade para IL6 de 75% a 90% nas primeiras
24 horas de infeco, com reduo acentuada aps
48 horas do incio do quadro clnico e da suspeita de sepse. Dosagem de citocinas no esto
disponveis na prtica diria, o que limita o seu uso no diagnstico de sepse neonatal precoce.

6.3.3. Procalcitonina:
um pr-hormnio da calcitonina normalmente produzido na tireoide, que aumenta nas
infeces bacterianas, alcanando nveis elevados 6 horas aps a invaso bacteriana. A sua
meia vida de 24 horas. Vrios estudos tm mostrado nveis elevados de procalcitonina em RN
com sepse.

7 DIAGNSTICOS DIFERENCIAIS:

DMH
TTRN
Apnia do prematuro
SAM

- HIC
- Obstruo intestinal
- Outros quadros infecciosos no bacterianos

8 TRATAMENTO:
Agentes infecciosos mais provveis segundo tempo de manifestao da infeco
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8.1. Medidas gerais:


A. Aps a coleta dos exames, prontamente, inicia-se o tratamento visando estabilizao da
criana atravs das medidas gerais, assim como a teraputica especfica para infeco
atravs da antibioticoterapia endovenosa apropriada devido possibilidade da rpida
progresso da doena para choque sptico e morte.
B. O monitoramento dos sinais vitais importante, pois complicaes agudas e
potencialmente fatais que podem evoluir ao bito quando no prontamente detectadas e
tratadas so uma constante. Assim, o controle dos parmetros abaixo permite o correto
seguimento e pronto diagnstico para a interveno em momento oportuno:
a. Frequncia cardaca, frequncia respiratria, enchimento capilar, saturao da
hemoglobina, diurese e temperatura merecem vigilncia constante;
b. Presso arterial a intervalos regulares;
c. Glicemia, glicosria;
d. Equilbrio eletroltico
e. Equilbrio cido-bsico pela avaliao da gasometria.

Tratamento para Sepse Precoce:


- A teraputica especfica para o quadro infeccioso inclui o incio imediato a antibioticoterapia
endovenosa, aps a coleta das culturas apropriadas. Os antimicrobianos a serem introduzidos
dependem do conhecimento da prevalncia dos microorganismos responsveis pela sepse e do
padro de suscetibilidade antimicrobiana presente em cada instituio.
- O tratamento inicial da sepse precoce baseado nos patgenos mais frequentes que so o
EGB e E. coli. A combinao de Ampicilina ou Penicilina e um aminoglicosdeo (geralmente
gentamicina), estaria indicado como terapia inicial.
- A Ampicilina tem sido a escolha em muitos casos, devido seu efeito tambm contra Listeria
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monocitogenes.
- A cefalosporina de 3 gerao (Cefotaxima) tem a desvantagem do maior risco de resistncia
bacteriana e infeco por fungos. A Cefotaxima emprica poderia estar reservada nos casos dos
pacientes com meningite com suspeita de gram-negativo. O Ceftriaxone contraindicado no
recm-nascido em razo do maior risco de kernicterus.
- O tempo de tratamento varia para cada caso. Pacientes sem foco de infeco podem ser
tratados por 10 dias. Sepse atribuda ao EGB deve ser tratada por 14 dias. Em caso de sepse
precoce com foco, recomenda-se:
Pneumonia: 10 a 14 dias;
Pele: 10 a 14 dias;
Meningite: 14 a 21 dias;
Enterocolite necrosante: 10 a 14 dias;
Infeco urinria: 10 dias.
RESUMINDO:
1 escolha: Ampicilina + Gentamicina
* Lembrando que a escolha poder ser alterada conforme resultado das culturas
solicitadas!!
- A abordagem teraputica do RN tem a seguinte recomendao:
a. RN Sintomtico:
Propedutica completa;
Incio da antibioticoterapia;
Reavaliar tratamento aps 48 - 72h, aps resultados dos exames e evoluo clnica.
b. RN Assintomtico na presena de pelo menos um fator de risco:
Idade gestacional < 35 semanas:
Propedutica completa;
Inicio de antibioticoterapia;
Reavaliar tratamento aps 48 - 72h, aps resultados dos e exames evoluo clnica;
Idade gestacional 35 semanas:
Me iniciou profilaxia at 4h antes do parto: observao hospitalar no mnimo por 48 horas;
Me iniciou profilaxia num perodo inferior a 4 horas antes do parto: propedutica e
observao hospitalar por no mnimo 48h.
A puno lombar deve ser realizada se houver opo por tratamento diante da evoluo
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PROCEDIMENTO DE GESTO

clnica e laboratorial do RN.

VER FLUXOGRAMA PARA TRATAMENTO DE SEPSE PRECOCE:

Elaborado por:
Dra. Renata Rocha
Ribeiro

Verificado por:
Dr. Delcides Bernardes da
C. Neto
Dra. Ana Mackartney de S.
Marinho

Aprovado por:
Dr. Delcides Bernardes
da C. Neto
Dra. Ana Mackartney de
S. Marinho

Data elaborao:
Janeiro/2016

Data reviso:
Janeiro/2016

INSTRUO

DE

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PROTOCOLO MDICO/ASSISTENCIAL
Sepse Neonatal
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PROCEDIMENTO DE GESTO

Tratamento para Sepse Tardia


Elaborado por:
Dra. Renata Rocha
Ribeiro

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C. Neto
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Data elaborao:
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Data reviso:
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PROCEDIMENTO DE GESTO

- Se existe uma suspeita de infeco nosocomial (sepse tardia), a cobertura de antibitico deve
ser dirigida aos organismos implicados (infeco hospitalares adquiridas), incluindo S. aureus, S,
epidermidis e espcies de Pseudomonas. Para o tratamento a Oxacilina deve ser considerada,
exceto nos casos de resistncia a este antimicrobiano, quando se deve usar a Vancomicina.
- A escolha de antibiticos para infeces por bactrias gram-negativas depende da
suscetibilidade antimicrobiana presente em cada instituio. Os aminoglicosdeos Tobramicina,
Gentamicina e Amicacina so altamente eficazes contra E. coli, Enterobacter spp, Klebsiella spp.
e Proteus spp. Todos tambm so ativos contra P. aeruginosa.
- Nas infeces por bactrias gram-negativas resistentes aos aminoglicosdeos, deve-se dar
preferncia s cefalosporinas de terceira gerao, na maioria das vezes Cefotaxima. A
Ceftriaxona no deve ser indicada em neonatos ictricos devido possibilidade de favorecer o
desenvolvimento de encefalopatia bilirrubnica.
- A Clindamicina um basteriosttico indicado par tratamento de infeces por bactrias
aerbias e anaerbias gram-positivas e alguns cocos gram-positivos, entretanto no tem
penetrao liqurica.
- Aminoglicosdeos e vancomicina tm o potencial de produzir ototoxicidade e nefrotoxicidade e
devem, portanto, ser usado com cautela.
- Importante lembrar que a escolha da droga deve ser guiada e alterada (se
necessrio), conforme as culturas vo ficando prontas, portanto, seus resultados
devem sem conferidos diariamente, pois podem interferir completamente no curso
do tratamento. Alm disso, frisamos a importncia da realizao da coleta do lquor,
frente a suspeita de sepse tardia, mesmo as crianas com foco infecioso determinado
(ex: impetigo, Pneumonia, onfalites, ITU, ...), j que 15 a 25% dessas crianas podem
evoluir com meningite associado ao quadro e alm disso, altera a dose da medicao
e o tempo de tratamento.
- Durao do tratamento: deve ser a mesma da sepse precoce.

RESUMINDO:
- Adotaremos para nosso servio o tratamento emprico com :
1 escolha: Oxacilina + Amicacina
.... at resultado das culturas solicitadas.

FLUXOGRAMA PARA TRATAMENTO DE SEPSE TARDIA:

Elaborado por:
Dra. Renata Rocha
Ribeiro

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C. Neto
Dra. Ana Mackartney de S.
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PROCEDIMENTO DE GESTO

Padronizao de Dose e Forma de Administrao de Antibiticos Parenterais no RN


ANTIBITICO
Elaborado por:
Dra. Renata Rocha
Ribeiro

DOSES
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INTERVALOS
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DILUIO
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PROCEDIMENTO DE GESTO

Ampicilina

100mg/Kg/dos
e

29 sem:
0-28 dias:
12/12h
>28 dias: 8/8h

Ampicilina (500mg + 5ml SF0,9%)


Fazer X ml EV de X/X hr

30-36 sem:
0-14 dias:
12/12h
>14 dias: 8/8h
37-44 sem:
0-7 dias: 12/12h
>7 dias: 8/8h
45 sem: 6/6h
Gentamicina

29 sem:
0-7 dias: 5 mg/kg/dose 48/48h
8-28 dias: 4 mg/kg/dose 36/36h
29 dias: 4 mg/kg/dose 24/24h

Gentamicina (40mg/ml) retirar 1 ml


+ 4 ml SF: correr X ml EV de X/X h
em 30 min.

30-34 sem:
0-7 dias: 4,5 mg/kg/dose 36/36h
8 dias: 4 mg/kd/dose 24/24h
Oxacilina

35 sem: 4mg/kg/dose 24/24h


25mg/kg/dose 29 sem:
0-28 dias:
Meningite:
12/12h
50mg/kg/dose >28 dias: 8/8h

Oxacilina (500mg + 10 ml SF) Fazer


X ml EV de X/X h

30-36 sem:
0-14 dias:
12/12h

Elaborado por:
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PROCEDIMENTO DE GESTO

>14 dias: 8/8h


37-44 sem:
0-7 dias: 12/12h
>7 dias: 8/8h
Amicacina

>45 sem: 6/6h


29 sem:
0-7 dias: 18mg/kg/dose 48/48h
8-28 dias: 15mh/kg/dose 36/36h
29 dias: 15mg/kg/dose 24/24h

Amicacina (50mg/ml) retirar 1 ml +


9 ml SF: correr X ml EV de X/Xh (em
40 min)

30-34 sem:
0-7 dias: 18mg/kg/dose 36/36h
8 dias: 15mg/kg/dose 24/24h

Vancomicina

35 sem: 15mg/kg/dose
24/24h
10mg/kg/dose 29 sem:
0-14 dias:
Meningite:
18/18h
15mg/kg/dose >14 dias:
12/12h

Vancomicina (500mg + 10ml SF)


retirar 1 ml + 9ml SF: correr X ml EV
de X/Xh (em 1h)

30-36 sem:
0-14 dias:
12/12h
>14 dias: 8/8h
37-44 sem:
0-7 dias: 12/12h
>7 dias: 8/8h
Cefepime

Penicilina G

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45 sem: 6/6h
28 dias: 50mg/kg/dose
12/12h
>28 dias: 30mg/kg/dose
12/12h
Meningite: 50mg/kg/dose
12/12h
25.000-50.000 29 sem:
unid/kg/dose
0-28 dias:
12/12h
Meningite:
>28 dias: 8/8h
75.000100.000
30-36 sem:
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Cefepime (1g + 10ml SF) retirar


1ml + 4ml SF: correr X ml EV de X/Xh
em 30 min

Penicilina Cristalina (5.000.000UI +


10 ml SF): fazer X ml EV de X/X h
Penicilina cristalina (1.000.000UI +
10 ml SF): fazer X ml EV de X/Xh
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unid/kg/dose

0-14 dias:
12/12h
>14 dias: 8/8h
37-44 sem:
0-7 dias: 12/12h
>7 dias: 8/8h
45 sem: 6/6h

MICROORGANISMOS MAIS FRENQUENTES


Estreptococo do grupo B (EGB)
Staphylococcus aureus e epidermides

ESQUEMAS INDICADOS
Ampicilina ou penicilina G cristalina
Vancomicina

coagulase negativa
Bacterias resistente meticilina
Staphylococcus aureus comunitario
Klebsiella, enterobacter, serratia
Pseudomonas aeruginosa
Listeria monocytogenes
Clamydia, ureaplasma
Herpes simples
Anaerbios

Oxacilina
Meropenem
Meropenem + Amicacina
Ceftazidima + Meropenem
Ampicilina
Eritromicina
Aciclovir 30-40 mg/kg/dose
Metronidazol ou Clindamicina 20 mg/kg/dose

9 DIRETRIZES QUE PERMITEM USO RACIONAL DE ANTIBITICOS:


- Se o organismo for sensvel a um antibitico, com espectro mais estreito ou mais
baixo custo, a terapia deve ser alterada para tal antibitico, mesmo que o recmnascido esteja melhorando com os antibiticos empricos.
- Se os antibiticos empricos so relatados sensveis, mas o neonato piorou, pode ser
um caso de resistncia in vitro. Os antibiticos podem ser alterados para um
antibitico alternativo sensvel com o espectro mais estreito e de mais baixo custo.
- Se os antibiticos empricos so relatados resistentes, mas o neonato melhorou
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clinicamente, pode ou no ser um caso de sensibilidade in vivo. Em tais casos, a


avaliao cuidadosa deve ser feita antes de decidir em continuar com os antibiticos
empricos. No se deve continuar com antibiticos com resistncia in vitro em caso
de Pseudomonas, Klebsiella, MRSA e em casos de infeces do SNC e infeces
profundas.
- IMPORTANTE: o diagnstico de sepse muitas vezes presuntivo devido seu amplo
espectro de sintomas, portanto, diante da no confirmao infecciosa (melhora
clnica, dois HMG e PCR normais, hemocultura e lquor normais) devemos nos
encorajar a retirar a antibioticoterapia iniciada.

10 PREVENO:
Preveno e tratamento podem ser feito na mulher grvida que tem corioamnionite,
EGB, ou que teve uma criana prvia com sepse decorrente da bactria. As medidas
preventivas maternas proporcionam um nascimento de uma criana de menos risco de
infeco, diminuindo assim os riscos de sepse neonatal precoce. Por outro lado, as
medidas profilticas de infeco dentro de uma unidade intensiva neonatal (UTI), com
certeza diminuiro os riscos de sepse neonatal tardia, assim, como assepsia correta
das mos em profissionais de sade e contactantes das crianas.

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BIBLIOGRAFIA
1. Critrios Nacionais de Infeces Relacionadas Assistncia Sade em Neonatologia.
Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria Brasil -2013
2. Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Ateno Sade. Departamento de Aes
Programticas e Estratgicas. Ateno sade do recm-nascido: guia para os
profissionais de sade / Ministrio da Sade, Secretaria de Ateno Sade,
Departamento de Aes Programticas e Estratgicas. Braslia : Ministrio da Sade,
2011.
3. Diretrizes clnicas / Protocolos clnicos FHEMIG. Brasil out/2013.
4. SILVEIRA, R. C., PROCIANO, R. S. Boletim cientfico de Pediatria. Uma reviso atual sobre
sepse neonatal. 2012.
5. LOPEZ, F.A. & CAMPOS JUNIOR, D. Tratado de Pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria 3ed. Barueri,
SP: Manole, 2014.

6. Kopelman B e cols: Diagnstico e Tratamento em Neonatologia. 1 Ed. Atheneu, 2004

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