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Obstetrcia

Sulen Furlan
29 de julho de 2015

Gravidez

Prof Denis Jos do Nascimento


Informaes da matria: h aulas "prticas", mas no tem aula em nvel de ambulatrio. Essas prticas
so seminrios. Cada assunto da terica se desdobra em seminrio ( aulas de seminrio segunda e quarta das
8:30 a 10:30, e no pode faltar). A partir da segunda semana temos temas para cada grupo preparar. H dois
tratados de referncia: Zungaib obstetrcia; Tratado de obstetrcia do professor Jorge de Rezende ( tem uma
verso que chamado de Rezendinho, que mais compacto, que suficiente); Apostila do medcurso tambm
indicado pelo profe.
Hoje ser abordado como o diagnstico de gestao e a terminologia usada durante a
gestao.
Quando mulher engravida ela tem uma fbrica de hormnio dentro dela que a
placenta, que produz principalmente estrognio e progesterona. Por isso tem muitas
modificaes no corpo da mulher.
Para o diagnstico de gestaoh sinais de presuno, sinais de probabilidade e sinais
de certeza. No precisa saber exatamente cada um, somente ter uma ideia e saber que eles
existem. Se atrasa a menstruao eu tenho que ver que pode ou no ser uma gravidez.
Sobre os sinais e sintomas de presuno que podem ou no acontecer, temse:alteraes de ordem geral que acometem a mulher em funo da gravidez, manifestaes
neurodegenerativas como nuseas, vmito, sialorria, vertigens, polaciria, e nictria.Tem
ainda as alteraes pigmentares como cloasma ( mscara da gravidez), linha nigra e arola
secundria mamria. Quando tem fechamento da
parede abdominal tem aumento de produo de
NSH hipofisrio que estimula as clulas responsivas
como os melancitos e por isso pode ter
pigmentaes. Alm da linha nigra, no rosto das
mulheres tambm pode ter hiperpigmentao que

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chamada de cloasma ou mscara gravdica. A hiperpigmentao demora anos para sair e as


vezes no sai, e por isso as vezes precisa de tratamento em dermatologista.De presuno
ainda pode ter aumento do volume abdominal como ascite, obesidade, flatulncia, e tumores
abdominais.
Sobre os sinais e sintomas de probabilidade h alteraes de genitlia como
amenorria, e exacerbao de secreo genital ( isso ocorre mais no fim da gravidez), alm de
mudana de cor de genitlia.Sinais locaistambm so sinais de probabilidade e so:
No tero pode ter sinal de Nobile Budin que o aumento de volume uterino e de sua
forma, o tero globoso que ocupa o fundo de sacos laterais, abaulando-o. Ento o tero fica
em forma de pera, e globoso e por isso ocupa esses sacos laterais, a medida que cresce ele
ocupa espao e o primeiro lugar que ocupa so as medida do lado do cervix vaginal. Pode
ter o sinal de Hegar que tentar dobrar o corpo uterino sobre o colo atravs do toque
bimanual. Tem o sinal de Piscacek que a expanso na zona de implantao causando
assimetria do corpo uterino, aonde tem a implantao no tero fica mais gordinho e isso faz
com que tenha um discreto abaulamento que esse sinal. Regra de Goodel a consistncia
amolecida do colo uterino. O toque simples e requer uma tcnica para no doer, e
quando eu fao o toque e percebo o colo do tero, em
uma no grvida, ele tem a consistncia de cartilagem
nasal, na mulher grvida o colo do tero mais
molinho, parece o lbulo de orelha, devido ao
aumento muito elevado de progesterona ( produzido
muito principalmente no comeo da gravidez, devido
ao corpo luto e por isso fica mais amolecido o colo).
No precisa decorar os sinais.
Na vagina tem o sinais de Jaquenier que a colorao arroxeada do vestbulo vaginal,
tem o sinal de Kluge que colorao arroxeada da vagina, tem o sinal de Osiander que
percepo do pulso vaginal.
As mamas por conta do estrognio, progesterona, prolactina, e outros hormnios que
exacerbam as redes vasculares, eu percebo facilmente a rede de Haller que aumento da
vascularizao do tecido mamrio. Tem ainda o aumento de tubrculos mamrios
(glndulas sebceas) que o sinal de Montegomery. Tem o sinal de Hunter que a
hiperpigmentao da arola primitiva,aparecimento da arola secundria. Ainda h sada

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de colostro. Aumento do volume mamrio e dor. Mastalgia praticamente uma queixa


diria do ginecologista. Mamilo tem que ser protuso, e se no for eu tenho que orientar
exerccios mamrios para puxar o bico para fora.
Estrias gravdicas um problema, e no tem creme
milagroso, se tem tendncia a ter vai ter e no tem o
que fazer, os cuidados possveis no aumentar
muito o peso durante a gravidez e ainda usar um
creme que previna as estrias, apesar de isso no dar
certeza de que a pessoa no vai ter estrias.
Os sinais e sintomas de certezaso os detectados pelo exame fsico ( na gravidez
avanada) e pelo exame laboratorial e ecogrfico ( na gravidez inicial).
Exame de laboratorial: B HCG- TIG
Exame ecogrfico: importante para determinar idade gestacional e patologias da
gravidez, deve ser feito o mais precoce possvel e ainda sendo transvaginal. Quando feito
precoce da uma definio precisa de idade gestacional e alm disso da um diagnstico
preciso das patologias de gravidez, como descolamento de placenta, e outras condies que
acarretam em aborto mais tardiamente. Se eu fosse fazer uma US no 9 ms de gravidez eu
posso errar em at 1 ms a idade gestacional, j no primeiro trimestre eu erro em at 3 dias
apenas. Cerca de 50% das mulheres no informam adequadamente a data de ltima
menstruao e por isso eu preciso da US para me informar adequadamente, alm disso eu
preciso da referncia da idade cronolgica ( informada pela paciente pela DUM) e US,
porque importante na definio de parto prematuro. Alm disso a US transvaginal de
primeiro trimestre muito importante para diagnstico de patologias mais comuns da
primeira metade de gravidez como abortamento espontneo (tem uma frequncia de 15%),
gravidez ectpica e neoplasia trofoblstica (mola hidatiforme). Ainda a avaliao inicial
importante para o diagnstico de insuficincia istmocervical que quando o colo de tero,
no decorrer da gravidez, no tem tnus suficiente para segurar o bebe e por isso h aborto,
e a principal causa de aborto tardio. Por isso quando diagnosticado isso eu tenho que
fazer a circlagem cervical que fazer um ponto em U com fio de prolene. Essa insuficincia
pode ser diagnosticada ou no exame clnico, ou na US ou na histerossalpingografia ( mas
esse exame feito s fora da gravidez porque muito invasivo e proibido na gravidez).
Os sinais em gestao avanadaso: BCF (batimentos cardacos fetais - pega a
frequncia cardaca fetal, com o doptone, que um sonar doppler, e esse aparelho pelo

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doppler capta os movimentos cardacos e os transfere para uma condio sonora);


movimentos fetais; sinal de Puzos que manobra de rechao fetal ( pelo toque vaginal e
palpao abdominal h percepo do feto, eu sinto o tero grande e sinto o rechao fetal);
percepo das artrias fetais pela palpao do fundo de sacos laterais; ecografia.Mas tudo
isso meio arcaico, porque em gravidez avanada, hoje o diagnstico de gravidez feito
mais precocemente. Diagnstico feito preferencialmente, se tem um atraso menstrual, eu j
peo uma US e ai eu j vejo a idade gestacional
Exame clnico
Na anamnese no h nada diferente do que normalmente fizemos. Pergunta-se o nome,
idade (em virtude da maior ou menor incidncia de determinadas doenas em certas faixas
etrias. Gestantes adolescentes, com < 17 anos tem mais TPP, MFC, abortos, e infeces. Em
gestantes idosas, com > 35 anos tem mais Sd de Down, DMG, DHEG).
Saber a etnia importante pois gestantes negras tem mais anemia falciforme,
hipertenso e miomatose. Hipertenso a principal causa de morte de mulheres grvidas nos
pases subdesenvolvidos e em desenvolvimento.
A profisso importante pois tem mais risco, por exemplo, grvidas no imunes a
rubola e que trabalham com crianas; e, atividade profissional que obriga a permanncia
por longo perodos na posio supina (maior risco de varizes). Diarista que trabalha 5 ou 6
vezes por semana vai ter um bebe prematuro sim, a profisso portanto importante para o
risco de prematuridade.
Dados scios econmicos e culturais como escolaridade, renda familiar, condies de
moradia e saneamento, nmero de dependentes, ocupao do cnjuge, migrao recente.
Perguntar sobre antecedentes pessoais e familiares como diabetes, HAS, cardiopatias,
neoplasias, gemelaridade, mal formaes, doenas reumticas, endocrinopatias, infeces
urinrias, sfilis, toxoplasmose, HIV, DST's, rubola, epilepsia, doena psiquitrica, cirurgia
no ginecolgica, alergias a medicaes, drogadio.
Nos antecedentes ginecolgico/sexuaisperguntar sobre menarca, DUM ( importante
para ver a data do parto), ciclos menstruais ( DUM, intervalo, durao, quantidade), uso de
mtodos contraceptivos, tratamento para infertilidade e esterilidade, cirurgias ginecolgicas e
mamas, nmeros de parceiro sexuais.
Gravidez de 37 a 42 semanas, na maioria de 40 semanas. A partir da 40 semana tem
situaes de insuficincia placentria e isso coloca o bebe em risco de morte fetal. Gravidez
dita de termo quando tem a faixa de idade gestacional entre 37 a 40 semanas. Entre 22 e 36

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semanas e 6 dias a gravidez dita de pr termo. Antes de 22 aborto. Acima de 40 semanas


ps data. Acima de 42 semanas ( no tem mais muito nos dias de hoje) gestao
prolongada ou serotina. 40 semanas 280 dias, 10 meses lunares ( ms lunar tem 28 dias), a
durao exata, falando em ms de sol (que tem 30 dias) a durao da gravidez 9 meses
solares + 10 dias.
Tem uma regra que faz para ver a DPP ( data provvel do parto) que a regra de Nagele
( SABER), tem como finalidade determinar a data de maior probabilidade de nascimento do
bebe. Faz-se assim: nos meses 1,2,3 ( janeiro, fevereiro e maro) adiciona 9 unidades no ms
da DUM para ter o ms do nascimento do bebe. Nos outros meses eu subtraio 3 unidades do
ms. No dia eu adiciono 7 unidades na DUM para ter o dia de nascimento do bebe.
Exemplo: paciente com DUM dia 04/02/2015, quando DPP? Ao dia eu adiciono 7
unidades, portanto fica o dia 11; e no ms (como ms 2) eu adiciono 9 unidades ento fica
ms 11; a DPP desse bebe 11/11/15. Pode ainda se fazer diferena na DPP em multigesta e
nuligesta. Multigesta soma 9 unidades no ms (como j fizemos antes) o que muda na
nuligesta, pois soma 10 unidades no ms (quando for janeiro, fevereiro e maro), porque na
nuligesta pode demora mais para o parto ( essa diferenciao no necessria muitas vezes).
Dos antecedentes obsttricos importante saber o nmero de gestaes, nmero de
partos, abortos cesarianos, ectpicos, peso do RN, sexo, IG no nascimento, complicaes do
pr natal e no parto. A nomenclatura dada com G sendo gestaes, P partos vaginais, C
cesreas, e Ec sendo gravidez ectpica. Por exemplo: G5P3C1- mulher est grvida, teve 3
partos vaginais, e 1 cesrea. G4A2P1- est grvida, teve 2 abortos e 1 parto vaginal. Essa
nomenclatura do Paran, em SP eu fao: G3P3 ( P para qualquer parto e no s o
vaginal), quando eu quero especificar o tipo de parto dai eu coloco entre parnteses.
G3Ec1P2- teve 3 gestaes, sendo 2 partos vaginais, e 1 gravidez ectpica.
No exame fsico importante fazer o geral com peso, PA, altura. Exame
tocoginecolgico faz parte do exame fsico.
Exame de mamas, altura uterina, situao e apresentao fetal por meio de manobras
de Leopold (que so manobras palpatrias) em gravidez mais avanadas, ausculta dos
batimentos cadiofetais, ver se apresentao fetal ceflica (cabea posicionada) ou plvica
(bundinha) e tem outras apresentaes fetais que vamos ver ainda, como a posio crnica
que muito rara e quando o bebe est atravessado, a posio transversal do bebe. Leopold
palpar quando o bebe est mais crescido e ver o posicionamento que ele assume como uma
atitude fetal e eu vejo se est localizado transversalmente ou longitudinalmente.

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Em mdia o tero cresce 1 cm por semana, ento tem uma avaliao importante no
pr natal, principalmente a partir do 4 ms que a aferio da altura uterina.
Primeira avaliao da paciente tem que ter exame especular.
Avaliar no exame tocoginecolgico ainda as paredes vaginais e colo uterino, coletar
material para o exame colpocitolgico, realizar o toque vaginal.
Doppler fetal s ve depois da 3 semana, antes disso s o US que ve.
Anamnese, exame fisico, rotina de preventivo, exame tocoginecolgico, e exames
laboratoriais so necessrios terem sido feitos antes de encaminhar para um hospital tercirio.
Tem que examinar a mama SEMPRE, fundamental para que possa identificar certas
situaes. Se no exame de DST tem positivo ou ento tem um colo uterino curto ou ento
colo uterino permevel (pode dar uma incompetncia endocervical e isso da aborto com 18
semanas) eu tenho que ficar atento para prematuridade. Colo normal acima de 25 mm, se
menor que isso risco obsttrico.
As US via de regra em gestao de baixo risco no precisa mais que 3, uma no primeiro
trimestre, uma para morfologia do feto (entre 20 a 24 semanas, normalmente com 22) e uma
entre 34 a 38 semanas. No tem gravidez sem risco, baixo ou alto risco, pode ter um risco
mdio, mas classificada normalmente entre baixo e alto. Quem tem colo uterino curto tem
mais propenso de ter bebe prematuro, e por isso se precisa de mensurao do colo uterino, e
sim, isso importante para avaliar risco de prematuridade. Faz isso em especial quando faz
uma US morfolgica fetal, que uma US rastreadora de mal formaes fetais.
A US da 22 ou 24 aonde eu fao a morfologia, se eu meo o colo uterino eu tenho
condies de inferir se a mulher tem risco de prematuridade, ou no, e o corte 2,5 cm ou 25
mm. Se tem menor do que isso ter que ser observada com mais cuidado, e mais frequncia
de consultas pr natal porque tem mais risco de prematuridade. Aspecto de prematuridade
a principal dificuldade da obstetrcia, porque impe enormes desafios. E atrelado a
prematuridade tem a situao de preveno, que j na primeira consulta de pr natal, que
no feito com frequncia, mas o certo eu demorar na consulta, eu no posso atender em
10 min. Tenho que ser cuidadoso na consulta, tem que por o espculo e fazer a coleta desse
material. E tem que explicar que pode fazer o preventivo sim mesmo grvida. No vou por a

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escovinha endocervical no canal, bvio, porque est hipervascularizado e pode ter um


sangramento importante e por isso eu no posso entrar mas eu posso coletar de fora porque
isso mostra infeco genital, se tiver, e essa identificao o principal motivo desse exame,
pois infeco um dos principais motivos de prematuridade, e a infeco pode ser ou vaginal
ou cervicovaginal ou cervical. Sem esse exame eu perco oportunidade de tratar, porque eu
tenho condies de tratar no primeiro trimestre, tem situaes que eu prolongo e trato no
comeo do segundo trimestre, mas se tem sfilis ou gonorria eu tenho que trata no primeiro
trimestre, e mesmo a clamdia, o ureoplasma tambm. A VB sabidamente est envolvida com
leses em cmara mnica e leva a ruptura prematura das membranas. A principal causa
dentro da fragilidade da bolsa das guas a prematuridade, ou seja romper bolsa muito
precoce, e se romper bolsa est fadado a trmino da gravidez.
Para finalizar, o que parturiente? O que purpera? Purpera quando nasceu o
bebe, perodo aps o nascimento, multpara quando pariu muitas vezes, multigesta
quando teve muitas gestaes, parturiente a grvida que acabou de entra em trabalho de
parto, lactante quem est amamentando.

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