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POSTGRADO DE
ANESTESIOLOGA
[ANESTESIA NEONATAL
ONFALOCELE Y
GASTROSQUISIS]
INDICE
I)
INTRODUCCION
II)
DEFINICIONES
III) EPIDEMILOGA
IV) EMBRIOLOGA
V)
EVOLUCIN CLNICA
VII) PREOPERATORIO
VIII)
FRMACOS ANESTSICOS
IX)
MANEJO ANESTSICO
X)
POSTOPERATORIO
XI)
HISTORIAS CLNICAS
XII)
DISCUSIN
XIII)
CONCLUSIONES
XIV)
BIBLIOGRAFA
I)
INTRODUCCIN
Onfalocele y gastrosquisis son urgencias neonatales a las que se ven
enfrentados los anestesilogos. Constituyen situaciones crticas en las que
la preparacin, anestesia y postoperatorio del recin nacido, juegan un rol
prioritario. (1)
II)
DEFINICIONES
III)
EPIDEMIOLOGIA
IV)
EMBRIOLOGIA
El onfalocele y la gastrosquisis se asocian con la malrrotacin del tracto
gastrointestinal y del conducto onfalomesentsico.
Son defectos a nivel del desarrollo de la pared abdominal anterior.
La etiologa es diferente pero comparten la fisiopatologa.
La gastrosquisis es una anomala fetal de origen vascular secundaria a
la interrupcin de la circulacin en la arteria onfalomesentrica o
umbilical de la pared abdominal lateroumbilical. Es una evisceracin
congnita a travs de un defecto a nivel de la pared abdominal lateral al
cordn, de 2-5 cm, ms frecuente a derecha. Las vsceras se
encuentran en contacto con el lquido amnitico ya que no tienen saco ni
cobertura. El cariotipo obtenido por amniocentesis en caso de
diagnstico prenatal la mayora de las veces es normal. Los recin
nacidos son frecuentemente hipotrficos y prematuros.
El onfalocele es una anomala embriolgica secundaria a un defecto en
el cierre de la pared abdominal en el ombligo, se presenta por falla en la
migracin intestinal desde el saco vitelino hacia el abdomen. Es un
defecto central, se produce herniacin de las vsceras en la base del
cordn umbilical. Est cubierto por saco peritoneal. El contenido del
mismo puede ser asas delgadas, intestino grueso, estmago, hgado,
bazo, vejiga. Se puede asociar a anomala cromosmica, trisoma 13 o
18 est presente en el 40% de los casos. Los recin nacidos son
eutrficos y de trmino. (1,4-6)
Por la alta incidencia de trisomas en pacientes con onfalocele se
aconseja realizar en el perodo prenatal una amniocentesis materna
para evaluacin gentica.
En los que presentan gastrosquisis la amniocentesis a las 35 a 37
semanas de gestacin se puede indicar para inducir la maduracin
pulmonar ya que una vez establecida se debe coordinar la cesrea
precoz para no aumentar las alteraciones en las asas intestinales
expuestas al lquido amnitico. (6)
V)
EVOLUCIN CLNICA
Estos dos tipos de defectos parietales de origen embriolgico diferente,
necesitan un tratamiento similar durante el perodo neonatal.
Las manifestaciones son debidas a una alteracin en la irrigacin de los
rganos herniados, obstruccin intestinal, y deficiencias importantes en
los lquidos intravasculares. (6)
El intestino herniado queda expuesto al aire ambiental luego del
nacimiento. Esta exposicin conduce a inflamacin, edema, dilatacin,
acortamiento del intestino. Esta exposicin de vsceras permite una gran
superficie de evaporacin que lleva a hipotermia, hipovolemia, hipoxia y
acidosis. El desarrollo anmalo del intestino puede producir en un 10%
de los casos una alteracin de la funcin gastrointestinal, con atresia,
vlvulos.
Si se deja evolucionar y no se trata a tiempo las asas intestinales se
edematizan dificultando su introduccin a la cavidad abdominal y
aumenta el riesgo de complicaciones postoperatorias como sepsis e leo
prolongado. Por esto la ciruga se debe planear una vez compensado
hemodinmicamente al paciente sabiendo adems que la patologa
quirrgica forma parte de dicha alteracin y que minimizar con la
resolucin quirrgica de la anomala. Un ptimo manejo pre e
intraoperatorio es fundamental para tener xito en ambas patologas. (47)
VI)
A nivel hematolgico: Los recin nacido de trmino poseen niveles de Hb de 1820g/dl, con Hto de 55 %, siendo el 80 % Hb fetal (HbF). La HbF tiene mayor
afinidad por el oxigeno (curva de disociacin de la Hb a la izquierda).
En cuanto al metabolismo energtico: Utilizan la glucosa como combustible. No
son capaces de provocar neoglucogenesis por inmadurez heptica.
Es fundamental monitorizar la glicemia durante la anestesia y tener en cuenta la
asociacin del onfalocele con el sndrome de Beckwith-Wiedemann.
Termorregulacin: Son propensos a la prdida de calor durante la anestesia por
presentar: mayor superficie corporal, piel delgada, y las vsceras abdominales
expuestas; menor en el onfalocele por presentar saco peritoneal. En la
gastrosquisis la prdida de calor es mayor por no poseer saco y las vsceras estar
en contacto con el lquido amnitico y aire. Son incapaces de producir temblores
y generar calor.
Debemos mantener una temperatura ambiente neutra (temperatura a la cual el
consumo de O2 es mnimo para mantener la temperatura corporal) para un
pretrmino es de 34 C y para un RN de trmino es de 32C. Mantener la
temperatura de Block en 26,5 C aproximadamente. Se deben calentar y
humidificar los gases inspirados, calentar los lquidos de infusin intravenosa y de
lavado, cubrir las superficies expuestas, colocar cobertores de aire forzado,
lmpara radiante, incubadora para el traslado . (6-7)
VII) PREOPERATORIO
IX)
MANEJO ANESTSICO
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INDUCCIN ANESTSICA
C)
MANTENIMIENTO DE LA ANESTESIA
E)
MONITORIZACIN
REPOSICIN
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Durante muchos aos se considero que los recin nacidos perciban dolor debido
a mielinizacin incompleta y receptores inmaduros. Actualmente se acepta que
sienten dolor con igual o mayor intensidad que el adulto. Por esto la importancia
del uso de opiceos en el perioperatorio para analgesia. La inmadurez de los
sistemas de control produce respuestas mas intensas y prolongadas frente al
estimulo doloroso. La menor velocidad de conduccin debido a la mielinizacin
incompleta, es compensada por la menor distancia que deben recorrer los
impulsos. (8-10)
Existen dificultades para la evaluacin del dolor en estos pacientes. Durante la
anestesia general se puede utilizar la tabla de Evans modificada, que solo
considera parmetros fisiolgicos.
El dolor debe ser prevenido, y la analgesia planificada desde el preoperatorio.
Una opcin es la administracin de Fentanyl intraoperatorio en infusin continua
de 2 a 5 ug/kg/h en estos pacientes. En el p/o la administracin de Fentanyl a 0,5
ug/kg asociado a AINE, como dipirona, a 30 mg/kg, es una buena opcin. El
tramadol 1 mg/kg asociado a AINE es efectivo y tiene menor riesgo de depresin
respiratoria. (9,11-12)
El tratamiento inadecuado del dolor en estos pacientes sometidos a ciruga
abdominal, es un factor de riesgo considerable en estos pacientes, con efectos
negativos en la recuperacin. (12)
Otra opcin para analgesia es el uso de tcnicas regionales para analgesia, con
bloqueo a nivel paraumbilical, evitando la hipoventilacin causada por los opiceos
y disminuyendo el tiempo de ventilacin mecnica. Tambin disminuye el leo
postoperatorio y beneficia la reparacin. (12-13)
El dolor produce efectos a corto plazo a nivel fisiolgico y hormonal que aumentan
la morbimortalidad, y a largo plazo, provocando un aumento en la respuesta frente
al estmulo doloroso y alteraciones en el comportamiento. Los neonatos tienen un
desarrollo normal de las vas del dolor por lo que un tratamiento inadecuado del
mismo conduce a efectos negativos en la recuperacin. (13)
H) COMPLICACIONES
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X) POSTOPERATORIO
Los cuidados postoperatorios de onfalocele y gastrosquisis van a depender de la
magnitud del defecto anatmico, el plan quirrgico instaurado y la asociacin con
otras patologas. (1)
El postoperatorio de gastrosquisis y onfalocele se desarrolla en un centro de
tratamiento intensivo para monitorizacin, asistencia respiratoria mecnica en el
postoperatorio inicial, reposicin del medio interno, control de complicaciones, y
tratamiento del dolor. En cuanto a la monitorizacin se mantendr la realizada en
el intraoperatorio. La estada en esta unidad en general dura un perodo de 6
semanas aproximadamente. (1,11-12)
La nutricin parenteral debe instaurarse en estos pacientes a las 24-48 horas del
postoperatorio, la misma se mantendr hasta que recupere la funcin
gastrointestinal donde se har la transicin a la nutricin enteral. (13,15)
18
Historia N1
Se trata de un recin nacido de sexo masculino portador de un onfalocele gigante.
FN 20-12-2007. Producto de 1 gestacin, madre de 23 aos, obesa, embarazo
bien controlado, complicado por un EHE tratada con alfametildopa con buen
control. Diagnstico prenatal de onfalocele a las 21 semanas de gestacin, por
ecografa fetal que muestra: onfalocele con asas intestinales, hgado y cmara
gstrica, con brecha de 29 mm. No se realiza estudio gentico por negativa de los
padres. Se realiza cesrea a las 38 semanas de gestacin, por rotura de
membranas, con anestesia general, extraccin dificultosa por lo que se rompe el
saco del onfalocele. Al nacimiento: RN de trmino, peso de 3700 gr, permetro
craneano de 36 cm, presenta una DNNS con apgar 1-5-8, bradicardia persistente
con medidas de reanimacin, se realiza IOT con SET n 3,5. Se coloca SOG. Se
realizan medidas de proteccin de vitalidad de asas intestinales y vsceras con
bolsa de nylon estril, orificios permeables no otras dismorfias. Se traslada a
unidad neonatal en incubadora, ventilado con amb.
Al ingreso se conecta a AVM, PIM 20-21, PEEP 3, FR 40, FiO2 0.35, Sat O2
100%, apirtico. Colocacin de VVP, hidratacin parenteral 120-130 cc/kg/dia de
suero con iones, antibioticoterapia emprica, dobutamina 10 gamas/kg/min en bic,
y analgesia con morfina 0.1 mg /kg/dosis. En la evolucin requiere goteo de
midazolam a 0.03 mg/kg/hora por bic. Buena entrada de aire bilateral, mala
perfusin. Se realiza silo y durante ella instala bradicardia. Orinas sp al ingreso. En
la evolucin presenta hipoperfusin de miembros inferiores. Se solicitan exmenes
paraclnicos: hemograma, gasometra arterial, glicemia, radiografa de trax,
ecocardiograma doppler: ductus amplio de 3 mm con shunt izquierda- derecha.
Hipertensin e hiperflujo pulmonar secundario a hipervolemia con dilatacin de
cavidades izquierdas.
A las 20 hs de vida, luego de evaluado y compensacin del medio interno se
traslada a block quirrgico para la correccin del onfalocele gigante. Se realiza
VVC por descubierta a nivel de vena yugular izquierda. Anestesia general a
predominio inhalatorio, reposicin total 150cc no especifica que solucin se uso en
el intraoperatorio, se contina con goteo de dobutamina. Monitorizacin estndar
de la A.S.A., sat O2 97-98%, ETCO2 40-42, PAM 60 mmHg. La reduccin total del
onfalocele es imposible por falta de desarrollo de la pared abdominal, diafragma
derecho inexistente, a izquierda hipoplsico. Se confecciona un silo con malla de
prolene envuelta en campo adhesivo. Procedimiento de 4 horas de duracin.
Se traslada a CTI, se conecta a AVM, presentando hipotermia con T 35 C,
palidez cutneo mucosa. En las horas siguientes mejora la perfusin de ambos
miembros inferiores, se realizan reducciones sucesivas y progresivas de silo,
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monitorizando con presin intravesical entre 16-17 cm, con buena tolerancia, da
por medio. A las 72 hs del postoperatorio se comienza a disminuir los inotrpicos,
presenta episodios de hipertermia, y se comienza alimentacin parenteral total
por 22 das donde se comienza con superposicin de alimentacin enteral. A los
29 das de vida se realiza 2 procedimiento quirrgico para reparacin de
diafragma, y abdominoplastia. En ficha anestsica se constata realizacinde
anestesia general balanceada a predominio inhalatoria, de 2 hs de duracin,
monitorizacin estndar no figura reposicin, no incidentes intraoperatorios.
Luego pasa a unidad neonatal contina con IOT, hemodinamia estable sin requerir
inotrpicos, analgesia en base a morfina en dosis bolo reglada a horarios fijos.
A los 33 das de vida se realiza extubacin que no tolera por instalar una
neumopata aguda nosocomial, con insuficiencia respiratoria, IOT y AVM,
tratamiento antibitico.
A los 38 das de vida extubacin con buena tolerancia, se realiza transfusin de
concentrado de glbulos rojos. Ya a los 41 das de vida y 12 das de 2 ciruga
tolera va oral con episodios de reflujo gastroesofgico. En la evolucin infeccin
de la herida operatoria que responde al tratamiento antibitico especfico y 2
intervenciones una por sindrome suboclusivo y hernia inguinal derecha a los 60
das, y luego hernioplastia izquierda (a los 90 das) en actos separados,
realizadas con anestesia general a predominio inhalatorio sin incidentes y en
ambos extubados en block quirrgico. En total recibi en forma interrumpida por
las complicaciones presentadas 45 das de NTP superposicin de enteral. Alta de
esta unidad a los 4 meses. Durante la estadia se realiz estudio gentico que fue
normal.
Historia N2
Madre de 30 aos, sana, embarazo bien controlado complicado por amenaza de
parto prematuro, por lo que se coordina cesrea de urgencia.
Diagnstico prenatal de gastrosquisis por ecografa fetal a las 23 semanas de
gestacin: asas intestinales y colon entre los miembros inferiores, brecha de 20
mm.
Recin nacido de 33 semanas de gestacin peso al nacer 1982 gr, permetro
ceflico de 30.2 cm, depresin neonatal moderada con apgar 6-9, portador de
gastrosquisis se procede a realizar proteccin de asas intestinales, estmago y
colon con nylon estril y se traslada a unidad de cuidados neonatales, en
20
Fig. 1-
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Fig. 2 -
Historia N 3
Se sigui una madre de 24 aos, sana, cursando un embarazo de captacin
precoz, bien controlado, coordinada para cesrea por diagnstico prenatal de
gastrosquisis a las 21 semanas de gestacin, brecha de 22 mm. Cursando las 37
semanas de gestacin se coordina la cesrea que se realiza con anestesia
raqudea, monitorizacin estndar de la ASA, oxigenacin con catter nasal,
procedimiento sin incidentes. Extraccin de feto portador de gastrosquisis, se
observan asas delgadas en la pared abdominal sin recubrimiento; se realiza
ligadura y corte de cordn umbilical. Apgar 9/10, peso de 2100 gr. Pasa a manos
del equipo quirrgico para su preparacin por medio de proteccin de asas
intestinales con bolsa de nylon estril y posicin antigravedad, colocacin se
sonda orogstrica con aspiracin del contenido gstrico, colocacin de sonda
rectal con aspiracin y degravitacin intestinal, traslado a block quirrgico contiguo
en incubadora evitando la mnima prdida de calor, para reparacin quirrgica del
defecto anatmico. Se coloca en la mesa quirrgica con colchn trmico y se
envuelve en algodn laminado para evitar mayor prdida de calor, se realiza
monitorizacin estndar de la A.S.A. Se realiza anestesia general a predominio
inhalatorio. Se coloca va venosa perifrica luego de la induccin inhalatoria, se
realiza laringoscopia e intubacin orotraqueal, se ventila manualmente con
Jackson Rees en forma controlada. Durante el reintegro de las vsceras a la
cavidad abdominal se monitoriza la presin intragstrica por medio de la sonda
orogstrica, siendo aceptable para continuar el procedimiento. Durante la
introduccin a la cavidad de las vsceras no presento restriccin respiratoria
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Fig. 3 -
23
Fig. 5 -
24
Fig. 6 -
XII)
DISCUSIN
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XIII) CONCLUSIONES
XIV) BIBLIOGRAFIA
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