Escolar Documentos
Profissional Documentos
Cultura Documentos
Pembimbing :
dr. Iskandar Sp.A
Oleh :
Rionaldo Sanjaya P
112015244
IDENTITAS PASIEN
Nama
: An. A
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 13 tahun
Tanggal Lahir
: 1 Januari 2003
Alamat
: Kembangan, Jakarta
Agama
: Islam
Bangsa/Suku
: Indonesia/Jawa
II.
Status Pernikahan
: Belum menikah
Pendidikan Terakhir
: SD
Pekerjaan
: Pelajar
Ruang Perawatan
: Sirsak
Tanggal Masuk RS
: 19 Agustus 2016
ANAMNESIS
Diambil dari : Autoanamnesis dan Alloanamnesis
Tanggal: 22 Agustus 2016 pk. 08.30 WIB di ruang Sirsak RSUD Cengkareng
1. Keluhan Utama
Pasien datang ke IGD RSUD Cengkareng diantar oleh keluarganya pada tanggal 19
Agustus 2016 dengan keluhan batuk darah sejak 3 hari yang lalu.
2. Riwayat Perjalanan Penyakit
Anak perempuan usia 13tahun dibawa ke IGD RSUD Cengkareng dengan keluhan
batuk darah sejak 3 hari SMRS ( Selasa malam tanggal 16/8 ). Batuk terutama malam
hari, disertai dahak putih kental yang sulit dikeluarkan, dan darah berwarna merah segar.
Sebelum muncul darah, batuk sudah sejak 2 minggu SMRS dengan disertai dahak
berwarna putih yang semakin kental.. Keluhan disertai dengan demam yang tidak tinggi
sejak 2 hari SMRS, sesak napas sejak 2 hari SMRS terutama saat batuk tetapi sudah
membaik tanpa pengobatan, berkeringat sejak malam hari walaupun tidak ada aktivitas
berat yang dilakukan, dan nafsu makan yang berkurang sejak sakit, juga disertai dengan
penurunan berat badan dari 40kg menjadi 38kg sejak sakit.Buang air besar dan buang air
kecil normal. Keluhan
Riwayat penyakit dahulu untuk sakit paru tidak ada, riwayat vaksin tidak lengkap
( Neneknya tidak ingat secara jelas ), riwayat keluarga dengan gangguan paru atau
pengobatan 6 bulan tidak ada. Riwayat social, pasien tinggal bersama kakek dan
neneknya di rumah kontrakan kecil dengan sirkulasi udara yang buruk ( hanya ada 1
pintu dan 1 exhaust fan ).
3. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
Selama dalam masa kehamilan ibu pasien tidak memiliki gangguan kesehatan apapun
dan ibunya rutin memeriksakan kandungannya ke puskesmas setiap bulan. Pasien
dilahirkan di bidan puskesmas dengan cara persalinan spontan, cukup bulan dan tidak ada
kelainan bawaan. Pasien merupakan anak keempat dari empat bersaudara.
4. Riwayat Perkembangan
Pasien tumbuh sesuai dengan usia perkembangannya
5. Riwayat Imunisasi
Pasien memiliki riwayat imunisasi tidak lengkap ( Neneknya tidak dapat mengingat
secara jelas, hanya sampai usia 1 bulan cucunya diberikan vaksin, BCG Scar - ).
Vaksin
Hepatitis B
Polio
BCG
DPT
Campak
III.
Dasar
PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 22 juni 2016 pukul 08.30 WIB di ruang Sirsak
1. Pemeriksaan Umum
Keadaan Umum
Keadaan gizi
: gizi baik
Kesadaran
: Compos Mentis
TD
: 120/70mmHg
HR
: 95x/menit
RR
: 27x/menit
Suhu
: 36,6oC
TB
: 132cm
BB
: 40kg
Kulit
Kepala
Mata
THT
Leher
Thoraks
Jantung
Paru
Abdomen
Ekstremitas
IV.
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Tanggal 19 Agustus 2016
Pemeriksaan
Hasil
Nilai Normal
Hemoglobin
10.6
11,8-15 g/dl
Hematokrit
32
37-43%
Leukosit
9.2
Trombosit
377
154-442 ribu / ul
Kimia Darah
Glukosa darah
Glukosa sure step
99
Hematologi
Hasil
Nilai Normal
27,7
34,8
27,5-40,3 detik
26,0 37,0 detik
Pasien
Kontrol
INR
14,3
13,1
1,07
DIAGNOSIS KERJA
1. Tuberkulosis paru
Dasar diagnosis : Keluhan batuk sejak 2 minggu dan batuk berdarah sejak 3 hari,
disertai keringat malam, berat badan turun, dan sesak. Riwayat vaksin tidak lengkap
( kemungkinan untuk terkena Tuberkulosis lebih tinggi ). Berdasarkan hasil
pemeriksaan penunjang menunjukkan adanya tuberculosis
VI.
DIAGNOSIS BANDING
1. Bronkopneumonia
Dasar yang mendukung : Keluhan batuk disertai dahak, demam, dan sesak.
Dasar yang kurang mendukung : Dahak berwarna putih, disertai dengan darah,
keringat malam, berat badan turun, dan hasil pemeriksaan penunjang yang
menunjukkan adanya tuberculosis.
VII.
PENATALAKSANAAN
Non farmakologi
Edukasi :
-
Bila putus obat ada kemungkinan selanjutnya resistensi terhadap obat sebelumnya
dan pengobatan yang lebih lama
Efek samping obat seperti nyeri sendi ( pirazinamid ), hepatitis ( hampir semua
oat ), mual muntah ( hampir semua OAT ), kemerahan pada air seni, air mata
( rifampicin ) , dsb.
Bila keluarga memiliki batuk lama, sebaiknya diobat sesegera mungkin agar anak
tidak kembali tertular.
Farmakologi
VIII.
Pemeriksaan darah SGOT SGPT ( untuk melihat apakah ada peningkatan akibat
efek samping obat )
IX.
PROGNOSIS
-
X.
Quo ad vitam
:
Quo ad sanactionam :
Quo ad fungsionam :
RESUME
bonam
bonam
bonam
Pasien seorang anak perempuan berusia 13 tahun datang ke IGD RSUD Cengkareng
dengan keluhan batuk darah berwarna merah segar sejak 3 hari SMRS. Sebelum batuk
berdarah, didahului dengan batuk berdahak berwarna putih kental selama 2 minggu, keluhan
disertai demam yang tidak tinggi, sesak terutama saat batuk, keringat malam walaupun tidak
ada aktivitas yang dilakukan, dan penurunan berat badan akibat nafsu makan yang menurun.
Riwayat penyakit dahulu pada gangguan paru tidak ada, riwayat keluarga dengan gangguan
paru atau pengobatan 6 bulan tidak ada. Berdasarkan pemeriksaan fisik didapatkan suhu
36,6C tidak demam, dan ronkhi basah halus pada kedua lapang paru, pemeriksaan fisik lain
dalam batas normal. Berdasarkan pemeriksaan penunjang hematologi rutin didapatkan hasil
hemoglobin menurun 10.6 gr/ dl, Hematokrit menurun 32 %, dan hasil yang pemeriksaan
hematologi rutin lain dalam batas normal. Berdasarkan hasil hemostasis didapatkan apt dan
pt yang tidak memanjang yang
Berdasarkan hasil rontgen thorax didapatkan adanya kesan Tb paru aktif sisi kiri.
Berdasarkan hasil mantoux test hasilnya positif. Pasien didiagnosis dengan tuberculosis paru
berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang yang mengarah ke
tuberculosis. Pasien diberikan terapi farmakologis berupa kaen IB 1000cc/ hari, ambroxol
15mg, rifampicin 450mg, INH 300mg, dan pirazinamid 500mg.
Follow Up :
22Agustus 2016, jam : 08.30 Wib
S
: Batuk berdahak (+), batuk berdarah (+) 1kali, sesak (-), keringat malam (+),
nafsu makan membaik, kemarin sempat mencret 2x ada ampas tidak ada darah
: Keadaan Umum
Keadaan gizi
: Gizi baik
Kesadaran
: Compos Mentis
TD
: 120/70mmHg
HR
: 95x/menit
RR
: 27/menit
Suhu
: 36,6oC
Kulit
Mata
Telinga
Mulut
: Mukosa basah
Hidung
Tonsil
: T1 T1
Faring
: Hiperemis (-)
Leher
Thoraks
Jantung
Paru
Abdomen
: Supel, Nyeri tekan (-), Bising usus (+) , turgor kulit baik
Ekstremitas
: Tuberkulosis Paru
: KAEN IB 1000cc/hari
Ambroxol 3 x 1cth
Asam traneksamat 3 x ampul
INH 1 x 300mg
Rifampicin 1 x 450mg
Pirazinamid 2 x 500mg
Pemberian amikacin dan ceftriaxone di stop karena sudah + Tuberkulosis
: Batuk berdahak (+) terkadang, batuk berdarah (-), sesak (-), keringat malam
(-) ,mencret (-) pasien sudah merasa lebih baik
: Keadaan Umum
Keadaan gizi
: Gizi baik
Kesadaran
: Compos Mentis
TD
: 120/70mmHg
HR
: 88x/menit
RR
: 23/menit
Suhu
: 36,7oC
Kulit
Mata
Telinga
Mulut
: Mukosa basah
Hidung
Tonsil
: T1 T1
Faring
: Hiperemis (-)
Leher
Thoraks
Jantung
Paru
Abdomen
: Supel, Nyeri tekan (-), Bising usus (+) , turgor kulit baik
Ekstremitas
: Tuberkulosis Paru
: terapi lanjut
Pemeriksaan BTA sputum tidak dilakukan karena dahak tidak keluar
: Batuk berdahak (+) terkadang, batuk berdarah (-), sesak (-), keringat malam
(-) ,mencret (-) pasien sudah merasa lebih baik
: Keadaan Umum
Kesadaran
: Compos Mentis
TD
: 120/70mmHg
HR
: 88x/menit
RR
: 23/menit
Suhu
: 36,7oC
Kulit
Mata
Telinga
Mulut
: Mukosa basah
Hidung
Tonsil
: T1 T1
Faring
: Hiperemis (-)
Leher
Thoraks
Jantung
Paru
Abdomen
: Supel, Nyeri tekan (-), Bising usus (+) , turgor kulit baik
Ekstremitas
: Tuberkulosis Paru