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Trauma

Urogenital
DR ARTHUR ELESBO

Introduo

Cerca de 10% traumas acometem o sistema


genito-urinrio . 90% so traumas fechados
Atendimento inicial deve seguir orientaes
do ATLS ao paciente politraumatizado
Paciente instvel: laparotomia exploradora
Paciente estvel: anamnese ( trauma
contuso ou perfurante) e exame fsico (
hematomas regio lombar, fratura de
costelas e/ou pelve, e sangue no meato)
Exames laboratoriais e de imagem

Trauma renal

Rim o rgo mais acometido do sistema


geniturinrio
Traumatismo renal representa 3% dos
pacientes hospitalizados por trauma
80% das leses so contusas
Leses de rgos abdominais esto
presentes em 80% dos casos de leses
penetrantes.
O trauma penetrante responsvel por 80%
das leses do pedculo
Objetivo do tratamento salvar a vida do
paciente e preservar funo renal

Trauma renal

Anatomia

Trauma renal

Etiologia:
- Leso penetrante ( arma branca ou
de fogo)
- Leso contusa ( acidente de carro,
quedas, esportes de contato, brigas)
- Leso por desacelerao (pedculo
renal ): acidente carro ou queda de nvel
pode causar estiramento repentino e leso
da camada ntima da artria renal com
trombose e excluso renal

- Iatrognica ( cirurgias )

Trauma renal

Sintomas:

- Dor lombar ou abdominal. Leses associadas de outros


rgos ou fraturas podem mascarar a suspeita de
leso renal

Sinais clnicos:

- Hematria (presente em 90% dos traumas renais). Sua


intensidade no deve ser correlacionada com
gravidade das leses, j que um paciente com leso
do pedculo por desacelerao pode apresentar
hematria mnima ou ausente
- Equimose no flanco ou abdome. Fratura de costelas
inferiores, distenso abdominal,etc...

Trauma renal

Diagnstico:

Tomografia computadorizada (TC) em pacientes estveis


Melhor

exame

Diagnstico

e estadiamento

Evidencia

laceraes corticais, leses do sistema


coletor e vasculares, hematomas peri-renais, e leses
de outros rgos

Urografia excretora
Menor

acurcia. No estadia corretamente

Avalia

anatomia e funcionabilidade renal

Filme

nico com contraste (2 ml/KG) no intra-operatrio


pode ser usado em pacientes instveis

Trauma renal

Indicaes de Estudo Radiolgico:

Traumatismo penetrante do flanco com


micro ou hematria macroscpica
Trauma abdominal fechado em adultos

Hematria macroscpica

Hematria microscpica com PAS < 90mmhg

Indicadores clnicos de leso renal

Trauma abdominal fechado ou em flanco


em todas as crianas
Leses por desacelerao
Nash & Carrol, 1996

Trauma renal

Classificao de Traumatismos
Renais da AAST (American
Association for Surgery of Trauma)

GRAU I . Contuso ou hematoma


subcapsular no expansivo. Sem
lacerao parenquimatosa.

GRAU II . Hematoma peri-renal no


expansivo. Lacerao do crtex
renal com profundidade inferior a 1
cm. Sem extravasamento urinrio.

GRAU III . Lacerao


parenquimatosa superior a 1 cm
(estende-se at medula renal).
Sem rotura do sistema coletor ou
extravasamento urinrio

Trauma renal

Classificao de Traumatismos
Renais da AAST (American
Association for Surgery of
Trauma)

GRAU IV . Lacerao atinge


crtex, medula e sistema
coletor. Leso da artria ou veia
renal, com hemorragia contida.

GRAU V . Vrias laceraes de


grau 4. Rim
completamente fragmentado.
Avulso ou leso do pedculo
renal.

Trauma renal
grau 1
Hematoma

subcapsular

Trauma renal

Leso renal grau II.

Lacerao do crtex
renal com profundidade
inferior a 1 cm

Trauma renal
grau 3
Hematoma

e
leso superior
a 1 cm

Trauma renal grau 4


Lacerao e
extravasamento de
contraste

Ausncia de captao
no parnquima

Trauma renal grau 5

Trauma renal grau 5

Trauma renal

A arteriografia da leso
demonstra ausncia de
contrastao do hilo
renal esquerdo

Trauma renal

Urografia excretora
demonstrando
extravasamento de
contraste

Trauma renal
Tratamento
Indicao

cirrgico:
absoluta

Ferimentos
Trauma

penetrantes

contuso

Instabilidade

Leses

hemodinmica (PS < 90mmHg)

associadas

Hematoma

peri-renal pulsante ou expansivo


durante laparotomia exploradora

Trauma renal
Tratamento
Indicao

cirrgico:
relativa

Extravasamento
Trombose

arterial

Seguimento

desvitalizado

Estadiamento
Leso

de contraste

grau 4?

incompleto

Trauma renal

Leso grau IV nica

Conduta conservadora:

Lacerao atinge
crtex, medula e
sistema coletor em
paciente estvel

Leso de artria com


isquemia transitria
sem leso de
parnquima

Passagem de duplo J

Conduta cirrgica: leso da


artria ou veia renal, com
hemorragia contida

Trauma renal grau 4 com


isquemia segmentar, sem
leso de parnquima

Pode-se tentar conduta


conservadora

Trauma renal

Tratamento conservador (Leses


grau I a III)

Reposio volmica

Seguimento com tomografias seriadas

Avaliao seriada de Hb e Ht

Complicaes

Urinoma

Infeco

HAS

Tratamento cirrgico

Nefrectomia:

Leses grau IV e V

Tratamento cirrgico

Nefrectomia parcial

Tratamento cirrgico

Sutura de leso renal

Trauma ureteral

Leso rara

Ocorre geralmente em cirurgias plvicas (+


comum), cirurgias laparoscpicas,
ureterorrenoscopia, e em leso por arma de
fogo

Cirurgia ginecolgica (histerectomia )


responsvel por 38% das leses ureterais

Tipos de leso

Parcial ; completa; ligadura

Trauma ureteral

Quadro clnico
Hematria,

febre, nuseas/vmitos,
dor abdominal, leo paraltico.
Formao de urinoma

Fstula

uretero-vaginal ou cutnea

Em

leses por arma de fogo outros


rgos tb so comumente lesados

diagnstico e correo feitos no


intra-operatrios tm melhor evoluo

Trauma ureteral

Diagnstico
Urografia

excretora :
extravasamento de
contraste ou ureterohidronefrose ( ligadura
de ureter )

USG:

ureterohidronefrose ou
extravasamento de
urina

Trauma ureteral
Tratamento cirurgia ( leso parcial ou total
de ureter
Princpios tcnicos

Desbridamento de tecidos no viveis, espatulao, uso de fios


absorvveis, sutura sem tenso e colocao de cateter duplo J

Leso em ureterorrenoscopia geralmente


trata-se com colocao de duplo J
Diagnstico tardio com processo infeccioso:
nefrostomia e depois programa tipo de
correo

Trauma ureteral

Ureter proximal

Uretero-uretero anastomose

Neo-ureter com ala intestinal ( quando reconstrues


anteriores falharam ou houver leso extensa de ureter)

Autotransplante renal ( casos de leso ureteral extensa)

Ureter mdio

Uretero-ureterostomia

Transureteroureterostomia ( casos onde extremidade distal


irrecupervel e poro proximal tem bom aspecto)

Ureter distal

Uretero-ureterostomia

Reimplante ureteral com bexiga psica, associado ou no,


com retalho tubularizado de bexiga ( tcnica de Boari)

Transureteroureterostomia

Leso ureteral aps


cirurgia ginecolgica

Trauma ureteral

Uretero-uretero anastomose

1-Desbridamento

2.Anastomose sem tenso

3.Fios absorvveis

4.Pontos separados

5.Drenagem interna c/ Duplo J

Trauma ureteral

Reimplante
ureteral com
tcnica de Boari

Trauma de bexiga

Trauma vesical pode ser penetrante ou contuso (+ comum) .


Pode ocorrer tb leso iatrognica (cirurgia urolgica mais
comum)

15% das fraturas plvicas esto associadas com leso de


bexiga

Fator mais decisivo na conduta teraputica saber se a leso


extra ou intraperitoneal

Extraperitoneal mais comum (50 a 80%)

Trauma de bexiga

Quadro clnico
Hematria

macroscpica, dor supra-pbica,


incapacidade de urinar,

Quando solicitar exames de imagem?


Fratura

plvica associado com hematria

Sangue

no meato ( leso uretral associada)

Exames de imagem

Rx abdome

Fratura de pelve

Cistografia (quando solicitar?)

Fratura plvica associado com hematria

Sangue no meato ( leso uretral associada)

Cistografia com tomografia computadorizada

Alta sensibilidade (95%) e especificidade (100%)

Avalia leses de outros rgos e fraturas

Trauma de bexiga
Leso bexiga
extra peritoneal

Leso bexiga
intraperitoneal

Trauma de bexiga

TC cistografia

Leso
extraperitoneal
com contraste
peri-vesical

Trauma de bexiga

Tratamento

Intraperitoneal

Laparotomia e correo cirrgica

Extraperitoneal

Conduta conservadora ( passagem sonda vesical de


demora )

Leses extensas pode ter conduta cirrgica ( acelera


recuperao)

Trauma uretral

Anatomia

Uretra anterior

Peniana

Bulbar

Uretra posterior

Membranosa
(mecanismo
esfincteriano
distal)

Prosttica

Trauma uretral

Trauma uretral posterior

70% dos traumas de uretra

Leso + comum por trauma de bacia (uretra membranosa)

Outras leses: arma de fogo, manipulao uretral, fratura de


pnis

Quadro clnico: uretrorragia, incapacidade de urinar, hematria,


deslocamento prstata

Trauma uretral posterior

Diagnstico

Uretrocistografia

Tratamento

Vale a pena correo


imediata?

Seguir o ATLS

Cistostomia

Correo cirrgica tardia (3


meses), aps melhora do
hematoma e estabilizao de
outras leses

Trauma uretral posterior

Reviso de 15 artigos ( correo cirrgica


imediata)

69% de re-estenose

44% de impotncia

20% de incontinncia urinria


Webster et al, J Urol 1983

Trauma uretral posterior

Tratamento

Uretroplastia posterior

Mobilizao da uretra

Resseco do
segmento estenosado

Anastomose terminoterminal uretral

Trauma uretral anterior

Tipos de leses

Penetrantes

Contuso ( queda a cavaleiro) em uretra bulbar

Quadro clnico

Uretrorragia

Hematoma peniano (leso de fscia de Buck)

Pode ser insidioso com estenose aparente et anos


aps trauma

Trauma uretral anterior


Diagnstico

Uretrocistografia

Uretrocistografia estenose
de uretra peniana aps
leso por PAF

Trauma uretral anterior

Tratamento

Penetrante

Reparo imediato com


desbridamento

Contuso

Reparo imediato?

Cistostomia

Uretroplastia termino-terminal
aps 3 meses?

Se leso for pequena e tardia


pode-se tentar uretrotomia interna

Complicaes
Re-estenose

Impotncia
Incontinncia

urinria

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