C

ASOS CLNICOS
S

mg

Tiroiditis subaguda de De Quervain

Cuesta Momblona F1, Bretn Dez N2
1Mdico

de Familia
de Medicina Familiar y Comunitaria

2Residente

EAP Siero-Sariego. Area IV Atencin Primaria. SESPA. Asturias

Mujer de 39 aos, sin antecedentes patolgicos

de inters, ni tratamientos crnicos.
Acude a consulta porque presenta desde hace
15 das febrcula, odinofagia y mialgias. Durante esos
das haba acudido a urgencias del Centro de Salud
donde se la haba diagnosticado faringitis aguda y
pautado tratamiento antibitico con azitromicina.
En el momento actual la paciente refiere persistencia
de los sntomas ya reseados y molestias en la regin
anterior del cuello, como sensacin de "opresin" que
aumenta con la deglucin.
En la exploracin la paciente est consciente,
orientada, normocoloreada e hidratada. Arterias
cartidas con latido normal y simtrico. Faringe
hipermica sin secreciones y sin adenopatas.
Palpacin de cara anterior del cuello dolorosa,
glndula tiroidea aumentada de tamao a expensas
de ambos lbulos tiroideos. Auscultacin cardiaca:
rtmica, sin soplos a 90 por minuto. Auscultacin
pulmonar: murmullo vesicular conservado sin ruidos
aadidos.
Ecografa tiroidea: se realiza estudio ecogrfico el
mismo da de la consulta en el Centro de Salud y se
halla: tiroides aumentado de tamao a expensas de
ambos lbulos; en lbulo derecho (Figura 1) hay un
rea hipoecognica difusa, sin lmites claros, de unos
0,8 ml de volumen; en lbulo izquierdo (Figura 2)
hay un rea hipoecognica difusa de aproximadamente 1 ml de volumen; ambas son sugestivas de
enfermedad tiroidea difusa (Tabla 1).
Hemograma: hematcrito 36,2%, hemoglobina
12,4 gr/dl, leucocitos 12.000 mm3 (71,6% neutrfilos,
19% linfocitos, 1% eosinfilos, 7,7% monocitos), plaquetas 370.000, VSG 78 mm/1 hora. Bioqumica:

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PCR 9,4 mg/dl, resto normal. Hormonas: TSH 0,1 mU/ml,

T3 4,8 pg/ml, T4 libre 1,8 mg/dl.
La clnica que presentaba la paciente y el hecho de
contar con el estudio ecogrfico el mismo da de la consulta dirigieron el diagnstico que unos das ms tarde con
la analtica (aumento de la velocidad de sedimentacin,
leucocitosis, aumento de la PCR y hormonas tiroideas
elevadas con TSH inhibida) orientaron el diagnstico
hacia una tiroiditis subaguda de De Quervain. Se instaur tratamiento con cido acetilsaliclico, 500 mg/6 horas
y la evolucin clnica haba sido favorable cuando la
paciente acudi a consulta para conocer los resultados
de la analtica. Al no tener sntomas de hipertiroidismo

Figura 1

Tabla 1. RUMACK, 1999

Tiroiditis supurativa aguda
Tiroiditis granulomatosa subaguda
Tiroiditis crnica linfoctica (de Hashimoto)
Bocio coloide o adenomatoso
Tiroiditis indolora
Enfermedad de Graves
Tiroiditis fibrosa invasiva (Riedel)

Figura 2

CASOS CLNICOS

no se asoci ningn tratamiento encaminado a mejorar la sintomatologa del mismo, aunque se hicieron
recomendaciones de vigilancia y control de la evolucin
por si en cualquier momento fuera preciso instaurarlo.

COMENTARIO
El primer caso conocido de tiroiditis subaguda data
de 1825, pero no es hasta 1904 cuando De Quervain
hizo la primera descripcin patolgica de la enfermedad. La tiroiditis subaguda de De Quervain es tambin
conocida como tiroiditis de clulas gigantes, tiroiditis
granulomatosa o tiroiditis subaguda dolorosa. Se da en
menos del 5% de los pacientes con patologa tiroidea,
aunque constituye la principal causa de dolor tiroideo. Es
ms frecuente en mujeres (3-6:1); la edad de aparicin es
a los 20-60 aos (pico en 30-50). Suele presentarse en
forma de brotes coincidiendo con el verano y otoo.
Se le supone una etiologa vrica, ya que frecuentemente es precedida de una infeccin respiratoria aguda
1-3 semanas antes. En estudios seriados de titulacin de
anticuerpos vricos se ha implicado a numerosos virus
(adenovirus, echovirus, coxackievirus, mononucleosis,
influenza, parotiditis y sarampin). No se han observado inclusiones de clulas vricas en el tejido tiroideo
afectado. Existe una fuerte asociacin con el antgeno
leucocitario humano HLA-B35 en sujetos que presentan
la enfermedad. Este antgeno activa los linfocitos T
citotxicos que daan las clulas del folculo tiroideo,
debido a que tienen alguna estructura similar al antgeno
vrico causante de la infeccin.
Su histopatologa se caracteriza por la destruccin
del epitelio folicular y la prdida del coloide con fragmentacin de la membrana basal. Posteriormente la
lesin folicular se manifiesta como un ncleo central de
coloide rodeado de clulas gigantes multinucleadas que
progresan a granulomas. TGB, hormonas tiroideas y
compuestos yodados son vertidos a la sangre a menudo en cantidades suficientes como para elevar en suero
la T4 y T3, que suprimen la secrecin de TSH. Esta
situacin permanece mientras perduran las reservas
de TGB; adems la sntesis de nuevas hormonas esta
inhibida temporalmente con una TSH suprimida.

Cuando la inflamacin del tejido remite, el folculo tiroideo

se regenera y comienza de nuevo la sntesis hormonal.
Inicialmente en la clnica suele existir un sndrome
prodrmico vrico de vas altas u otra enfermedad
infecciosa (faringitis, sarampin, rubola, paperas,
fiebre Q o fiebre tifoidea). En pacientes jvenes se ha
descrito tiroiditis de De Quervain tras un episodio de
prpura de Schlein-Henoch.
El dolor en el rea tiroidea puede aparecer de forma
gradual o sbita y generalmente afecta a ambos lbulos
(en un 30% de los casos empieza en un lado y posteriormente migra al contralateral en pocos das); se irradia a
cuello, odos, mandbula inferior, garganta y occipucio
y se agrava con la deglucin y con los movimientos
de la cabeza. Hay adems fiebre moderada, anorexia,
dolores musculares y malestar generalizado.
Los sntomas de hipertiroidismo son pasajeros y
suelen durar 3-6 semanas; raramente son graves.
Se dan palpitaciones, temblores, intolerancia al calor,
sudoracin, nerviosismo...
Los sntomas de hipotiroidismo ocurren en la fase
final de la enfermedad en menos del 50% de los
casos. Son de grado leve a moderado y pueden durar
semanas o meses.
En la exploracin encontramos dolor a palpacin
tiroidea, crecimiento tiroideo generalmente de forma
simtrica, ocasionalmente con reas delimitadas ms
slidas, eritema e hiperestesia en epidermis de regin
tiroidea, adenopatas cervicales (poco frecuentes). Hay
sntomas de hipertiroidismo: taquicardia, temblor fino,
aumento de temperatura corporal, hiperactividad
tendinosa, retraccin palpebral (poco frecuente).
Habitualmente el diagnstico de la tiroiditis subaguda de De Quervain se realiza nicamente por la clnica,
aunque (como se ha visto) es til la ecografa y las
pruebas de laboratorio. El hecho de que en la ecografa se observe un patrn ecogrfico difuso de la
glndula (Tabla 1) y el aumento de la velocidad de
sedimentacin, junto con la alteracin de las pruebas
tiroideas, afinan mucho el diagnstico. Si existiesen dudas
se puede realizar una determinacin de tiroglobulina que
casi siempre estar elevada. El diagnstico histolgico se
realiza con puncin aspiracin con aguja fina.

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Tabla 2. FASES DE LA ENFERMEDAD

FASES
Sntomas

1
Hipertiroidismo

2
Eutiroidismo

3
Hipotiroidismo

4
Hipotiroidismo

T4, T3
TSH

Elevadas
Descendida

Normales
Normal

Descendidas
Elevada

Descendidas
Elevada

El diagnstico diferencial debe realizarse con otros

tipos de tiroiditis, como la tiroiditis de Hashimoto, posparto, aguda, de Riedel y la espordica indolora. Las pruebas
de laboratorio y sobre todo la clnica son bastante claras
a la hora de ajustar el diagnstico.
En la evolucin de la enfermedad se distinguen
cuatro fases en la evolucin de la tiroiditis subaguda
de De Quervain (Tabla 2):
- La fase aguda, de unas 3-6 semanas, en la que
la sintomatologa principal es el dolor. Tambin pueden
coexistir sntomas de hipertiroidismo.
- Fase asintomtica de transicin, en la que el
paciente est eutiroideo y asintomtico. Suele
durar 1-3 semanas.
- Fase hipotiroidea que puede durar de semanas a
meses. El hipotiroidismo puede quedar permanente en
un 5-10% de los pacientes.
- Fase de recuperacin, caracterizada por la normalizacin, tanto de la estructura como de la funcin tiroidea.
El pronstico es excelente. Ms del 90% de los
pacientes se recuperan completamente, con o sin

tratamiento; incluso en los pacientes que desarrollan

hipotiroidismo el tratamiento con hormona tiroidea es
muy efectivo. Cordray y al (2001) evidenciaron que el
volumen de la glndula tiroidea es un parmetro a tener
en cuenta, ya que en los pacientes que desarrollaron hipotiroidismo es significativamente inferior en comparacin
con los eutiroideos durante la fase aguda.
El tratamiento es puramente sintomtico. Se
puede usar cido acetilsaliclico (500 mg/6 horas) o
antiinflamatorios (naproxeno 500 mg/12 horas, ibuprofeno 600 mg/6 horas). Si no hubiese respuesta o
el dolor fuera intenso, se pueden utilizar corticoides
(prednisona 30-40 mg al da 3 4 semanas). El
tratamiento no debe ser interrumpirlo precozmente,
ya que, como se apunt anteriormente, va dirigido a
la sintomatologa; el hecho de su retirada puede hacer
que el cuadro clnico vuelva a aparecer.
A veces hay que recurrir al empleo de betabloqueantes (propranolol, 10 mg) si hay sntomas de
hipertiroidismo. En la fase de hipotiroidismo raramente
hay que recurrir a hormonas tiroideas.

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