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MBITO FARMACUTICO

Farmacoterapia

Hipotiroidismo
Manifestaciones clnicas, diagnstico y tratamiento

El hipotiroidismo es el sndrome clnico y


bioqumico resultante de una
disminucin de la produccin hormonal
de la glndula tiroide. El hipotiroidismo
primario se debe a una enfermedad
intrnseca del tiroides y se caracteriza por
presentar valores disminuidos de tiroxina
(T4) con concentraciones elevadas de
tirotropina (TSH). El autor revisa las
caractersticas de esta enfermedad, as
como sus manifestaciones clnicas, su
diagnstico y su tratamiento.

l tiroides es el principal responsable del control metablico en el organismo. Libera hormonas capaces de aumentar la sntesis protenica en los tejidos y el consumo de oxgeno
tisular y es imprescindible en el crecimiento y el desarrollo fetal. La figura 1 resume la sntesis y liberacin
de las hormonas tiroideas.
Las clulas secretoras producen una voluminosa glucoprotena (tiroglobulina) que se libera al folculo, lo
que constituye la mayor parte del coloide. Gracias a la
accin de la peroxidasa tiroidea (TPO), prxima a la
membrana apical, el yodo se oxida y se une rpidamente a los restos aminocidos de tirosina que forman
parte de la tiroglobulina. La yodacin de la tirosina y el
acoplamiento de los derivados yodados, catalizado
igualmente por TPO, dar lugar a las hormonas tiroi-

JOS ANTONIO LOZANO


FARMACUTICO COMUNITARIO. MSTER EN INFORMACIN Y CONSEJO SANITARIO EN LA OFICINA DE FARMACIA.

VOL 25 NM 1 ENERO 2006

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deas, que permanecen unidas a la tiroglobulina. El


coloide, del que forma parte la tiroglobulina, que contiene a su vez las hormonas tiroideas, es captado a la
clula por pinocitosis en forma de pequeas gotitas y
transportado hacia la membrana plasmtica prxima al
capilar sanguneo. Las vesculas pinocticas se fusionan
con lisosomas que contienen enzimas (proteasas) que
liberan los diferentes derivados yodados y las hormonas
activas, parte de las cuales se vierten al torrente circulatorio.
El tiroides libera mayoritariamente tetrayodotironina
o tiroxina (T4) y, en menor proporcin, triyodotironina
(T3). En tejido perifrico T4 se transforma por monodesyodacin del anillo fenlico en T3 o en rT3 (triyodotironina reversa), si la prdida de yodo se produce sobre
el anillo tiroslico. Tras su liberacin, las hormonas
tiroideas se combinan inmediatamente con protenas
plasmticas. La globulina fijadora de tiroxina (TBG)
capta la mayora de las hormonas liberadas y se une
con mayor afinidad tiroxina que triyodotironina. La
tiroxina se une, adems, a prealbmina fijadora de tiroxina (TBPA) y, en menor proporcin, a la albmina.
La elevada afinidad de las protenas plasmticas por las
hormonas tiroideas hace que su liberacin al tejido sea
muy lenta. La triyodotironina requiere todo un da para
pasar al tejido slo en un 50%, mientras que la tiroxina,
con mayor afinidad, requiere 6 das. Una vez llegan al
tejido, se almacenan unidas a protenas intracelulares y
se utilizan a lo largo de das o semanas. Esta liberacin
retardada justifica el largo perodo de latencia para el
inicio de su accin y los efectos prolongados tras la
administracin de tiroxina, ya que nicamente la hormona libre es capaz de ejercer su accin metablica.
La menor afinidad de la triyodotironina por las protenas puede justificar su mayor rapidez de accin y su
mayor brevedad. Las situaciones que modifiquen la
proporcin de protenas plasmticas o la afinidad de
stas por las hormonas tiroideas incrementarn o disminuirn la proporcin de hormona libre con sus correspondientes efectos.

Capilar

Tiroidocito

Coloide

Liberacin TG

Oxidacin
+

TG

TG
Liberacin
de hormonas
T3
T4

T3

Sntesis de TG
Desyodacin

T4 DIT

MIT

Organificacin
MIT

TG

DIT

MIT Acoplamiento
T3
T4

TG
DIT

Fig. 1. Sntesis y liberacin de las hormonas tiroideas.

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Las hormonas tiroideas se metabolizan mediante desyodacin en ciertos tejidos y sobre todo a nivel heptico mediante conjugacin. Los derivados conjugados se
hidrolizan en el intestino y liberan de nuevo la hormona que entra en el circuito enteroheptico, con lo que
se prolonga su vida media. Hasta un 20% de tiroxina se
elimina con las heces.
El yodo es un elemento imprescindible para la sntesis de las hormonas tiroideas. El tiroides presenta
una particular economa de este elemento, ya que
los tiroidocitos disponen de bombas especficas,
capaces de extraer el yodo de la sangre y acumularlo
en el interior celular a una concentracin hasta 30
veces superior a la plasmtica, para incorporarlo a la
sntesis de hormonas tiroideas. Aunque otros tejidos,
como las glndulas salivares o el rin, son capaces
tambin de acumular yodo en concentraciones superiores a la plasmtica, el tiroides es el rgano que
mejor consigue optimizar la economa del yodo.
Tras la liberacin de las hormonas activas, el yodo de
los derivados no activos se reutiliza. Del mismo
modo, se recupera parte del yodo contenido en las
hormonas tras su utilizacin. Por otra parte, el tejido
tiroideo adapta su fisiologa de forma que se garantice la produccin hormonal con el mximo aprovechamiento del yodo.

Hipotiroidismo primario
Probablemente, el hipotiroidismo primario, la forma
ms frecuente de hipotiroidismo, no es sino una
enfermedad autoinmune que aparece en general
como secuela tras una tiroiditis de Hashimoto. Produce un tiroides hipotrfico y fibroso, con funcin escasa o nula. La segunda causa ms frecuente de hipotiroidismo es el hipotiroidismo posteraputico, sobre
todo tras un tratamiento con RAI o despus de la
ciruga del hipertiroidismo. Habitualmente, el hipotiroidismo que aparece durante el tratamiento con
yoduros, propiltiouracilo y metimazol disminuye tras
su interrupcin.
Aunque la mayora de los pacientes con bocio presenta hipertiroidismo o eutiroidismo, en el bocio endmico puede observarse hipotiroidismo con bocio. En
este caso, se libera TSH, el tiroides se hipertrofia debido a la accin de esta hormona y capta yodo con avidez, con la consiguiente aparicin del bocio. Si la deficiencia de yodo es muy acusada, el paciente puede presentar hipotiroidismo, pero desde la aparicin de la sal
comn yodada, esta enfermedad prcticamente se ha
erradicado de Estados Unidos. Puede tambin observarse un cretinismo endmico en los hijos de personas
con hipotiroidismo endmico.
Hay, asimismo, unas raras anomalas enzimticas
hereditarias capaces de alterar la sntesis de hormona
tiroidea, por tanto, de causar hipotiroidismo con bocio.

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Tabla 1. Manifestaciones clnicas ms comunes del hipotiroidismo

Generales

SNTOMAS

SIGNOS

Intolerancia al calor

Hipotermia

Astenia
Aumento de peso
Neurolgicas

Somnolencia

Somnolencia

Prdida de memoria

Bradilalia

Cambios en la personalidad

Bradipsiquia
Psicosis hipotiroidea
Reduccin de la audicin y del sentido del gusto
Ataxia y retraso de la fase de relajacin
de los reflejos osteotendinosos
Calambres

Neuromusculares

Gastrointestinales

Cardiorrespiratorias

Debilidad

Rigidez articular

Dolor articular

Sndrome del tnel carpiano

Nuseas

Macroglosia

Estreimiento

Ascitis

Disminucin de la tolerancia al ejercicio fsico

Voz grave y hablar lento


Bradicardia
Hipertensin leve/moderada
Derrame pericrdico
Derrame pleural

Esfera gonadal y genital

Reduccin de la libido
Disminucin de la fertilidad
Alteraciones menstruales

Piel y faneras

Piel spera y fra

Coloracin plida o amarillenta

Cara hinchada y blanda

Cabello spero y quebradizo

Cada del vello

Reduccin del pelo del tercio distal de las cejas

Cada del cabello

Uas estriadas y quebradizas


Axilas secas
Hinchazn periorbitaria
Edema sin fvea en cara, dorso de las manos
y tobillos

El hipotiroidismo secundario se produce cuando hay


una alteracin del eje hipotlamo-hipofisario, tanto por
secrecin hipotalmica insuficiente de TRH como por
falta de secrecin hipofisaria de TSH.
Hay tambin pacientes que no presentan sntomas y
tienen unas concentraciones sricas normales de T4
libres, aunque con elevacin de la TSH. Esta situacin
constituye el denominado hipotiroidismo subclnico.
El hipotiroidismo primario representa el 98% de los
casos de hipofuncin tiroidea.

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Manifestaciones clnicas
El espectro clnico es muy amplio y est condicionado
por tres factores fundamentales: las dos grandes acciones generales de las hormonas tiroideas (consumo de
oxgeno y efectos termognicos), la intensidad del dficit hormonal y la edad del individuo en el momento
de instaurarse el dficit. As, todos los pacientes presentarn un grado variable de astenia y de letargia (disminucin del consumo de oxgeno), de intolerancia al

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fro (reduccin de la termogenia) y retraso en el crecimiento y desarrollo psicomotor en la infancia y adolescencia. Pero, adems, todos los rganos, aparatos y sistemas orgnicos estn afectados (tabla 1).

El hipotiroidismo del adulto se puede


confundir en ocasiones con el sndrome
nefrtico por la hinchazn y la palidez de la

Diagnstico
El diagnstico de la forma completa de hipotiroidismo
del adulto es fcil de establecer clnicamente por poco
que se tenga en cuenta esta posibilidad. No obstante, es
curioso que una enfermedad con una sintomatologa
tan clara pueda persistir durante aos sin diagnosticarse
o bien confundirse con otros procesos. En las formas
poco avanzadas o paucisintomticas, el diagnstico clnico es ms difcil, por lo que la enfermedad a menudo
pasa inadvertida. Las formas asintomticas del hipotiroidismo latente slo se pueden descubrir mediante las
pruebas de laboratorio.
El diagnstico del hipotiroidismo del recin nacido y
del nio suele ser difcil de establecer por los datos clnicos en las fases iniciales. No obstante, si el pediatra
est atento y conoce bien el problema, puede captar un
dato gua que conduzca al diagnstico. En el caso del
hipotiroidismo neonatal se ha producido un avance
decisivo con la determinacin sistemtica de la T4 o la
TSH en el recin nacido.
La determinacin ms til para el diagnstico del hipotiroidismo primario es la TSH basal, que est invariablemente elevada en esta afeccin. En la actualidad, la solicitud de la T4 libre suele acompaar la de la TSH basal para
establecer el diagnstico de hipotiroidismo. La determinacin de la T4 total no aporta ventaja alguna sobre la de la
TSH y la T4 libre ante esta sospecha diagnstica, y todava
menos ventaja tiene la de la T3, ya que en ocasiones la T3
srica est poco disminuida o es normal, debido a una
relativa mayor secrecin de esta hormona o a una superior conversin perifrica de T4 en T3. Cuando ante un
caso inequvoco de hipotiroidismo con disminucin de la
T4 libre la TSH es normal o baja, deben ponerse en marcha las exploraciones necesarias para diagnosticar un posible hipotiroidismo secundario o terciario.
La realizacin de otras pruebas tiroideas raras veces
est indicada. El estudio de la presencia en el suero de
anticuerpos antitiroideos es una exploracin vlida para
establecer el diagnstico de tiroiditis autoinmune como
etiologa del hipotiroidismo. La gammagrafa tiroidea
no est indicada en el hipotiroidismo del adulto. En
cambio, en la hipofuncin tiroidea del recin nacido y
del nio, la gammagrafa tiroidea puede aportar informacin diagnstica adicional en el caso de haber localizaciones ectpicas del tiroides.
La determinacin de los anticuerpos anticlula parietal gstrica est justificada en el hipotiroidismo de origen autoinmune, ya que estos anticuerpos son positivos
en un tercio de los casos y pueden acompaar o preceder a la aparicin de una anemia perniciosa.

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piel; esta ltima y la anemia acompaante


tambin pueden originar confusin con
procesos hematolgicos

Es adecuado recordar algunos cambios bioqumicos


que pueden aparecer en el hipotiroidismo y que, aunque no tienen valor especfico, pueden ayudar a despertar la sospecha de la afeccin. Entre ellos deben
citarse el aumento del colesterol, de la CPR, de la
ASAT y de la LDH.
Diagnstico diferencial

El hipotiroidismo del adulto se puede confundir en


ocasiones con el sndrome nefrtico por la hinchazn y
la palidez de la piel; esta ltima y la anemia acompaante tambin pueden originar confusin con procesos
hematolgicos. No es excepcional, por tanto, que el
CONSEJOS DESDE LA FARMACIA

Seguimiento farmacoteraputico

El farmacutico debera hacer un seguimiento farmacoteraputico de los pacientes con hipotiroidismo.


Sobre todo tendr especial cuidado con las interacciones que puedan darse con otros medicamentos que
tome el paciente, como la levotiroxina.
Tambin deber controlar las interacciones que se
produzcan con los medicamentos de consejo farmacutico, como los anticidos (disminuyen la absorcin
de la levotiroxina) o las catecolaminas (epinefrina),
que se usan para tratar los sntomas del resfriado
(aumentan los valores de catecolaminas por la accin
de la levotiroxina).
Deber tener precauciones con la dosificacin de levotiroxina en ancianos y pacientes cardipatas.
Hay que tener en cuenta que se emplean pautas posolgicas crecientes como, por ejemplo: comenzar con
25 g de levotiroxina al da o 50 g en das alternos.
Aumentar a razn de 12,5 g/2 semanas o 25 g/4
semanas hasta alcanzar la dosis de mantenimiento.

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diagnstico se establezca en servicios de nefrologa o


hematologa donde errneamente se ha remitido a los
pacientes. En los casos de hipotiroidismo infantil es
indispensable pensar en esta enfermedad, dada la
importancia de su reconocimiento temprano, ante el
menor trastorno del desarrollo intelectual, cualquier
defecto del crecimiento o de la maduracin esqueltica, as como en todos los casos de coma mixematoso,
ya que la omisin del diagnstico correcto es muy
grave en estas circunstancias.

Un aspecto muy importante del diagnstico diferencial del hipotiroidismo consiste en la distincin
entre las formas primarias de las que son de origen
hipofisario o hipotalmico. Los datos clnicos ofrecen poca ayuda al respecto, con excepcin de la
hipercolesterolemia que se da slo en las formas
primarias, la menor tendencia a la infiltracin
mucoide de las formas secundarias y terciarias o la
semiologa propia, si la hay, de la afeccin hipotamo-hipofisario.

Tratamiento del hipotiroidismo


Antes de iniciar el tratamiento, el
clnico debe definir si hay o no
insuficiencia suprarrenal. Esto es
posible cuando el hipotiroidismo
es de origen hipotalmico o hipofisario (ms raramente tambin en
el de origen tiroideo secundario a
tiroiditis autoinmune).
Es necesario que se tomen precauciones tambin en pacientes
con sospecha de tener aterosclerosis coronaria (edad avanzada o con
algunos de los factores de riesgo
ms importantes).
En el primer caso, el hipocortisolismo, bien tolerado en situacin
de hipotiroidismo, desembocar
fcilmente en una crisis suprarrenal
tras la sustitucin tiroidea. En estas
circunstancias, el tratamiento con
hidrocortisona debe preceder a la
suplementacin con levotiroxina.
En la segunda de las situaciones, el
tratamiento con hormona tiroidea
debe hacerse lentamente.
Levotiroxina

El preparado de eleccin para


tratar el hipotiroidismo es la
levotiroxina, que es un ismero
ptico de la tiroxina (T4), ya que
tiene mayor vida media que la T3
(L-triiodotironina) y permite una
administracin ms cmoda.

Tabla 2. Dosis de levotiroxina


sdica en el tratamiento
del hipotiroidismo en
nios y adolescentes
EDAD

DOSIS
G/KG/DA G/DA

0-6 meses

8-10

7-11 meses

6-8

25-50
24-40

1-5 aos

5-6

50-100

6-10 aos

3-4

100-150

11-20 aos

2-3

100-250

Adultos
y gestantes

2-4

100-300

Ancianos, pacientes con cardiopata


isqumica o insuficiencia cardaca

En estas situaciones debe fraccionarse la dosis, iniciarse con 12,525 g por semana y no intentar
alcanzar la dosis total antes de las 8
semanas o ms. El objetivo final no
debe ser el de normalizar completamente los valores hormonales
circulantes, sino corregir los sntomas hasta una situacin de hipotiroidismo subclnico. En el anciano,
al tener reducido el aclaramiento
de las hormonas tiroideas hasta en
un 50%, este objetivo suele alcanzarse con una dosis que es con frecuencia la mitad de la dosis del
adulto.
Hipotiroidismo subclnico

Nios y adolescentes

En la tabla 2 se indican las dosis de


levotiroxina para estos grupos de
edad.

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El paciente suele estar eutiroideo,


gracias a que conserva an unos
niveles de T3 dentro de la normalidad. Sin embargo, la situacin

de eutiroidismo puede ser ms


aparente que real, como lo evidencia la situacin del paciente
una vez tratado. En todo caso, y
aun con eutiroidismo, la situacin
se acompaa con frecuencia de
dislipidemia y de hipotiroxinemia
tisular (lo que es muy importante
tener en cuenta, sobre todo
durante la gestacin). La situacin origina adems un franco
hipotiroidismo ante una sobrecarga ydica o la toma de litio. La
dosis, aunque debe individualizarse, en la prctica se asemeja a
la del hipotiroidismo clnico. El
control teraputico se har
midiendo los valores de TSH si el
hipotiroidismo fuera de origen
tiroideo, y el de T4 si lo fuera de
origen hipotalmico o hipofisario.
Nutricin parenteral

Si el paciente estuviera expuesto a


nutricin parenteral, la dosis de
levotiroxina por esta va es el 7080% de la oral.
Fuera de estas situaciones (y en
el coma mixedematoso) la levotiroxina se administrar en una dosis
antes de cualquiera de las comidas
(mejor, antes del desayuno). Dado
que la vida media de la levotiroxina es de 7 das, si se olvidase una
dosis, no debe compensarse
incrementando la siguiente. No
ocurrir nada salvo que el olvido
sea sistemtico.

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