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MINISTRIO DA SADE

SECRETARIA DE ATENO SADE

PROTOCOLOS CLNICOS E
DIRETRIZES TERAPUTICAS
VOLUME 2
2 EDIO

BRASLIA - DF
2013

2013 MINISTRIO DA SADE.

Todos os direitos reservados. permitida a reproduo parcial ou total desta obra, desde que citada a fonte e que
no se a para venda ou ual uer fim comercial. enda proibida. Distribuio gratuita. A responsabilidade pelos direitos
autorais de te tos e imagens desta obra da rea t cnica. A coleo institucional do inist rio da Sa de pode ser
acessada, na ntegra, na Biblioteca irtual em Sa de do inist rio da Sa de:
.saude.gov.br bvs .

iragem:

edio

e emplares

Elaborao, distribuio e informa es:


MINISTRIO DA SADE
Secretaria de Ateno Sa de
Esplanada dos inist rios, Bloco G, andar.
Bras lia - D - CEP:
5 el.: ( )
5a :( )
5- 5
Site:
.saude.gov.br sas
E-mail: gabsas saude.gov.br
orte t ni o o era ional e nan eiro no mbito
do rograma de A oio ao esen ol imento
nstit ional do istema ni o de
a de
R A
HOSPI AL ALE
O OS ALDO CR
nidade de Sustentabilidade Social
R. Javari,
, B. ooca
So Paulo - SP - CEP:
el.: ( )
.
Site:
. aoc.com.br
E-mail: livroprotocolos
aoc.com.br
ormali a o de r te t ais
Editora MS
Impresso no Brasil Printed in Bra il

HA A AL GR

Brasil. inist rio da Sa de. Secretaria de Ateno Sa de.


Protocolos cl nicos e diretri es terap uticas
inist rio da
Sa de, Secretaria de Ateno Sa de.
. ed. Bras lia : inist rio da Sa de,
.
5 p. : il.
ISB

- 5-

. Protocolos cl nicos. . Diretri es diagn sticas. . Diretri es


terap uticas. I. tulo.
CD
Catalogao na fonte

Coordenao-Geral de Documentao e Informao

t los ara inde a o


Em ingl s: Clinical Practice Guidelines
Em espan ol: Guas de Prctica Clnica

Editora

OS

APRESENTAO
Secretaria de Cincia e Tecnologia e Insumos Estratgicos

H poucas d cadas atrs, cerca de metade dos recursos diagn sticos e terap uticos o e e istentes
no estavam dispon veis. A acelerao das inova es tem marcado de forma profunda a ateno sa de
neste s culo.
A escalada do con ecimento e a velocidade com ue este se transforma em produtos inovadores
atendem, de um lado, ao legitimo anseio de m dicos, pacientes e gestores de sistemas de sa de em poderem
dispor e oferecer mais e mel ores recursos diagn sticos e terap uticos. Ho e dificilmente seria conceb vel
pensar em sistemas de sa de universais e integrais sem os recursos tecnol gicos ue abarcam desde as
vacinas e os antibi ticos grandes con uistas do s culo passado - at os medicamentos para tratamento da
AIDS e diversas tecnologias e con ecimentos para doenas do aparel o circulat rio e c ncer, ue mudaram
os paradigmas da ateno, da preveno e da promoo sa de. A pr pria Ateno Bsica
ue est longe
de ser simples
o e re uer novas tecnologias ue envolvem telemedicina, atendimento com monitoramento
dist ncia da populao idosa e recursos para diagn stico nos pontos de cuidado ue, muitas ve es, re uerem
nanotecnologia e permitem gan os de escala e possibilidades de reali ao de multitestes rpidos para
diversas doenas. Estes, por e emplo, beneficiam e permitem a es efica es para as gestantes e crianas,
tendo altas especificidade, sensibilidade e facilidade de mane o ade uado em reas carentes.
De outro lado, a tecnologia pode se transformar num instrumento ue leva a ciso da sociedade entre
a ueles ue possuem acesso e capacidade de pagamento e cidados ue podem ser e clu dos em funo
da falta de recursos, da forma de organi ao dos servios ue utili am e cessivamente procedimentos caros
e de relev ncia limitada e do custo crescentes de muitas abordagens intensivas em tecnologia. sempre um
desafio para a gesto de tecnologias evitar ue um maior peso das uest es relacionadas rentabilidade
econmica ocorra em detrimento de seu papel social. A incorporao de uma nova tecnologia precisa
subordinar-se a uma ade uada utili ao na prtica assistencial, de forma a gerar os mel ores impactos
esperados sobre a sa de da populao.
A elaborao e publicao de Protocolos Cl nicos e Diretri es erap uticas (PCD ) t m papel essencial
nesse processo.
O Brasil procede
elaborao e publicao de PCD para vrias doenas e condi es, mas
notadamente para a uelas tratadas com os medicamentos o e integrantes do Componente Especiali ado
da Assist ncia armac utica (CEA DA SC IE S), sem dei ar de contemplar o Componente Bsico da
Assist ncia armac utica, e consolida o processo de criao de pol ticas p blicas baseadas em evid ncias
cient ficas, todos com foco na ualificao dos processos diagn sticos e terap uticos.
o trabal o articulado de elaborao e atuali ao dos protocolos, a SAS e a SC IE, a partir da vig ncia
da Lei .
e do Decreto .
, ambos de de embro de
, passaram a contar com a CO I EC, na
avaliao para incorporao, desincorporao ou ampliao de uso de tecnologias (e ames, procedimentos,
medicamentos e produtos para a sa de), e com a peri dica atuali ao da Relao acional de edicamentos
Essenciais RE A E, integrando-se ao processo de elaborao e atuali ao dos PCD , da RE A E e da
Relao acional de A es e Servios de Sa de RE ASES.
Paralelamente a esse trabal o, e muitas ve es motivado por ele, o inist rio da Sa de tem concebido e
e ecutado iniciativas ligadas ci ncia, tecnologia e assist ncia farmac utica no S S, visando a desenvolver o
Brasil nesses setores, como a uelas levadas a cabo pela SC IE, por meio de seus departamentos de Ci ncia
e ecnologia (DECI ), do Comple o Industrial e Inovao em Sa de (DECIIS), de Assist ncia armac utica
e Insumos Estrat gicos (DA ) e de Gesto e Incorporao ecnol gica em Sa de (DGI S). Entre essas
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Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas


iniciativas se encontram as redes nacionais de pes uisa cl nica e as parceria para o desenvolvimento
produtivo (PDP), al m da progressiva e panso da assist ncia farmac utica e de uma pol tica integrada e
abrangente de incorporao tecnol gica, ue otimi am os processos ue visam ao desenvolvimento nacional,
de modo pactuado nas inst ncias tripartites, envolvendo a orientao do con ecimento tecnol gico pelas
necessidades de sa de, a negociao de preos, a uisio e distribuio de medicamentos, com positivos
resultados sociais (ampliao da RE A E e maior cobertura assistencial) e econmicos para o S S.
Assim, os PCD publicados implicam um trabal o ue vai al m do t cnico e do cient fico e envolve
um amplo espectro de parceiros da sociedade civil, empresariais e da pol tica de desenvolvimento social e
econmico. m processo din mico e permanente de se contemplar novas demandas e realidades de um Pa s
em franco processo de transformao e de incluso social.

APRESENTAO
Hospital Alemo Oswaldo Cruz
O Hospital Alemo Os aldo Cru , desde sua fundao, em
, sustenta a vocao para cuidar das
pessoas, sempre aliando acol imento, preciso e e cel ncia assistencial. A base desse cuidado o atendimento integral cadeia da sa de, ue engloba educao, preveno, diagn stico, tratamento e reabilitao,
com foco nas reas circulat rias, digestivas, osteomusculares, oncol gicas e ateno ao idoso.
A atuao de seu corpo cl nico e assistencial contribuiu para ue o Hospital recebesse as c ancelas de
certifica es no mbito internacional como a Joint Commission International JCI (
), Telemedicine
for the Mobile Society - E OS (
) e Surgical Review Corporation - SRC (
).
A tra et ria da Instituio orientada pelo trip da sustentabilidade obteno de resultados financeiros
somados a benef cios sociais e ambientais. Com esse direcionamento, o Hospital, ao elar pela ualidade da
assist ncia, alcana efici ncia do seu sistema de gesto e garante ue os gan os econmicos coe istam com
a es para promover o desenvolvimento da sociedade.
O Instituto de Educao em Ci ncias em Sa de (IECS) resulta do posicionamento estrat gico em desenvolver a educao e a pes uisa na rea da sa de, para a gerao e disseminao do con ecimento e
ualificao profissional, tendo iniciado suas atividades no ano de
. Para a consecuo de seus ob etivos
na rea de educao, o IECS promove atividades de capacitao e formao profissional presenciais e
dist ncia, atrav s dos seus Programas de Educao Continuada e de P s-Graduao em suas unidades:
nidade de Educao em Sa de ( ES), nidade de Pes uisas em Sa de ( PS), nidade de Avaliao de
ecnologias em Sa de ( A S).
Em setembro de
, teve in cio a Escola cnica de Educao em Sa de, reforando a vocao do
Hospital como centro de formao profissional em sa de.

SUSTENTABILIDADE SOCIAL
Em
, ao lado de outras cinco entidades privadas, o Hospital Alemo Os aldo Cru foi abilitado
pelo inist rio da Sa de como Hospital de E cel ncia . Criado esse v nculo formal com o poder p blico, em
novembro de
, foi assinado o ermo de A uste para Apoio ao Desenvolvimento Institucional do Sistema
nico de Sa de (S S), na condio de Entidade Beneficente de Assist ncia Social, para o tri nio
.
o final de
, ocorreu a assinatura do segundo ermo de A uste para Apoio ao Desenvolvimento
Institucional do S S, para o tri nio
, com a incluso de
pro etos ligados a gesto, pes uisa, capacitao e tecnologia, ampliando os benef cios oferecidos populao brasileira.
Para atender a este Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do S S (PROADI-S S), foi
inaugurada em
a nidade de Sustentabilidade Social, locali ada no bairro da ooca, em So Paulo,
para centrali ar o gerenciamento dos pro etos. Esta nidade tamb m abriga dois pro etos, Programa Integrado de Controle do C ncer amrio e Programa de Preveno e Rastreamento do C ncer Colorretal , ue
fi eram parte do tri nio
e tiveram sua continuidade neste novo tri nio
. Em
, esta
nidade Ambulatorial de Sustentabilidade Social obteve a certificao internacional emitida pela JCI - Joint
Commission International Accreditation Standards for Ambulatory Care
O pro eto de Elaborao, Reviso e Implementao de Protocolos Cl nicos e Diretri es erap uticas ,
parte integrante deste Programa no primeiro tri nio
e neste segundo tri nio
, desenvolvido pelo Hospital Alemo Os aldo Cru e visa, conforme as prioridades definidas pelo inist rio da Sa de

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas


( S),
ualificao da assist ncia e orientao da organi ao dos u os, otimi ando o uso de recursos
em correspond ncia ao uadro epidemiol gico, assim como uso racional dos medicamentos de alto custo.
Para tanto nesta gesto mant m uma e uipe de coordenao t cnica ue fa a interface com o inist rio da
Sa de nos processos de elaborao e de avaliao dos protocolos ue so encamin ados para edio da
minuta a ser publicada como Portaria SAS.
m de seus ob etivos a publicao de livros contendo os Protocolos Cl nicos e Diretri es erap uticas
(PCD ) produ idos durante a sua e ecuo.
esta
edio do volume do livro de PCD , o Hospital Alemo Os aldo Cru reafirma a import ncia do relacionamento com o inist rio da Sa de, com agradecimento particular Secretaria de Ateno
Sa de e Secretaria de Ci ncia e ecnologia e Insumos Estrat gicos (SC IE), cu o comprometimento foi
fundamental para o sucesso e andamento do pro eto dos PCD . Por fim, a instituio acredita ue, com o
apoio aos pro etos acordados com o inist rio da Sa de, sua contribuio torna-se mais efetiva para o desenvolvimento do Sistema nico de Sa de.

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APRESENTAO
Os Editores
H numerosas evid ncias na literatura cient fica de ue os c amados Clinical Practice Guidelines so
efetivos em mel orar os processos e a estrutura dos cuidados em sa de.
A elaborao e a publicao de Protocolos Cl nicos e Diretri es erap uticas (PCD ) para as doenas e
condi es tratadas no mbito do Componente Especiali ado da Assist ncia armac utica (CEA ) consolidam
o processo de criao de pol ticas p blicas baseadas em evid ncias cient ficas.
rios outros PCD encontram-se em diferentes estgios de elaborao e publicao, todos com foco
na ualificao dos processos diagn sticos e terap uticos nos n veis da ateno especiali ada sa de.
A din mica de elaborao dos PCD adotada nesta edio foi mantida em relao ao processo
anterior, em termos dos m todos de elaborao e de alcance de consenso interno e na forma de obteno
de consenso e terno, por meio de c amada em consulta p blica nacional, com a publicao dos PCD no
Dirio Oficial da nio.
Isto por ue a elaborao de normas e Guidelines tamb m evoluiu muito nas ltimas d cadas,
conforme se pode observar na literatura cient fica sobre o tema. Atendendo a recomenda es internacionais
[The AGREE Collaboration. Appraisal of Guidelines for Research & Evaluation (AGREE) Instrument.
.
agreecollaboration.org , foram desenvolvidas estrat gias ue solidificaram novos processos relacionados
com a validade, a fidedignidade, a relev ncia e a potencial aceitabilidade das recomenda es. A literatura
cient fica recon ece a dificuldade de os m dicos seguirem recomenda es ue no se am condi entes com
a realidade local, ue no se am reprodut veis, ue se afastem da verdade e da ci ncia ou ue se am de
dif cil compreenso. Acumulam-se diretri es elaboradas sob ticas diversas e em cu o conte do encontramse interesses al eios, ue podem resultar no predom nio do interesse financeiro sobre o cient fico. Por outro
lado, a nova recomendao pode ser vista como uma ameaa autoridade t cnica do profissional. Assim, no
esforo maior de se fa er c egar mel or prtica profissional, com m ima dedicao e interesse no bem
p blico e na busca do mel or para a sa de p blica brasileira, foi ue os grupos t cnicos debruaram-se sobre
esse trabal o to nobre para o e erc cio da medicina e a ualificao da gesto da sa de p blica.
ma das principais estrat gias para a obteno de consenso interno foi a criao de um grupo t cnico
multissetorial e multiprofissional do inist rio da Sa de (G
S), formado por profissionais das reas de
administrao, ci ncia e tecnologia, economia, farmcia, fisioterapia e medicina, representantes da Comisso
acional de Incorporao de ecnologias do S S (CO I EC), do Departamento de Assist ncia armac utica
e Insumos Estrat gicos (DA ), do Departamento de Ci ncia e ecnologia (DECI ) ligados Secretaria de
Ci ncia e ecnologia e Insumos Estrat gicos (SC IE S) , do Departamento de Ateno Especiali ada e
emtica (DAE ), da Secretaria de Ateno Sa de (SAS S) e por membros da E uipe da Coordenao
cnica e E ecutiva (C E) do Hospital Alemo Os aldo Cru (HAOC), parceiro do inist rio da Sa de no
mbito dos Pro etos para o Desenvolvimento Institucional do S S .
O G
S tem a liderana e ecutiva de m dica da Assessoria
cnica da SAS S e conta com a
consultoria t cnica de um m dico com e peri ncia na criao de protocolos e diretri es, ligado C E HAOC,
sendo a edio das vers es de todos os te tos uma responsabilidade con unta, ue inclui uma e uipe de
tr s farmac uticos e dois m dicos internistas. A C E HAOC age proativamente na formao dos grupos
elaboradores, no repasse a eles das normas editoriais publicadas (Portaria SAS S n
5, de de novembro
de
, o e em reviso pela Subcomisso de PCD da CO I EC) e no au lio cont nuo nos processos de
busca da literatura, de estabelecimento de padr es de ualidade e de relev ncia dos estudos encontrados,
bem como na interpretao t cnica das evid ncias cient ficas dispon veis.

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Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas


A C E HAOC encarrega-se da organi ao e estruturao do trabal o e dos contratos com os grupos
elaboradores dos PCD . esses contratos, ficam claramente e pressos a declarao de con itos de interesses
de todos os autores e os acordos de confidencialidade para preservao de todos os envolvidos e dos te tos
at a publicao em livro. ais acordos visam a preservar os consultores e o inist rio da Sa de em esferas
to relevantes como sigilo e independ ncia intelectual, fatores indispensveis para a validade e fidedignidade
das recomenda es t cnicas.
odos os grupos elaboradores so compostos por m dicos especialistas nos respectivos assuntos. A
reviso da literatura reali ada por m dicos especialistas ou por m dicos internistas com treinamento em
Epidemiologia e con ecimento de edicina Baseada em Evid ncias. As buscas so reali adas de maneira
estruturada, ou se a, pela reviso ampla no Medline (a maior base de dados dispon vel) e, sempre ue
poss vel, no Embase. o seria ade uado, nem dese vel, reali ar revis es sistemticas completas para cada
pergunta relevante em cada um dos Protocolos certamente e celentes te tos cient ficos seriam elaborados,
por m de dif cil, se no invivel, implementao em ra o do tempo demandado.
Optou-se pelo processo gil da reviso estruturada com definio de desfec os cl nicos relevantes
estabelecidos pelos m dicos especialistas. Al m disso, so enfati adas a busca e a leitura de ensaios cl nicos
randomi ados (ECR) metodologicamente bem plane ados e condu idos, com desfec os relevantes para os
pacientes. ECR com desfec os intermedirios (laboratoriais) so fre uentemente e clu dos da leitura cr tica.
odas as revis es sistemticas (RS) encontradas so inclu das na anlise, e ceto as inconclusivas ou as ue
tratam de interven es ou desfec os irrelevantes.
Os te tos apresentados pelos elaboradores so inicialmente avaliados pelo G
S. A e uipe do DA
SC IE revisou e apresentou sugest es em todos os te tos. Depois de lidos, so discutidos em detal es nas
reuni es peri dicas do G
S, ocasi es em ue so feitas verifica es t cnicas ou propostas ade ua es s
formas de funcionamento e de financiamento do S S. odas as sugest es voltam aos grupos elaboradores
para nova reviso, ue resulta na primeira verso do PCD .
As situa es de discord ncia so resolvidas com a participao de todos os envolvidos, sempre
mantendo o foco no interesse maior, ue o bem p blico, de se adotar no S S a mel or prtica assistencial
e os mais ualificados e seguros m todos diagn sticos e terap uticos. Em algumas situa es, o te to
reapresentado ao G
S e novas sugest es retornam ao grupo elaborador. este caso, a partir de, pelo
menos, uma segunda verso ue a Assessoria cnica da SAS S define e formata a minuta das consultas
p blicas ou das portarias a serem encamin adas para publicao, pela SAS S, no Dirio Oficial da nio.
uando publicado em consulta p blica, o PCD passa para uma segunda etapa. As sugest es de
usurios, m dicos, empresas farmac uticas e entidades representativas de classes profissionais e de
pacientes, independentemente de sua forma de entrada no inist rio da Sa de, so encamin adas para
avaliao pelos grupos elaboradores. Sugest es validadas e referendadas por estudos cient ficos com
ade uao metodol gica para avaliao de eficcia e segurana so incorporadas aos te tos dos PCD .
uando se tratar de medicamento ou procedimento no constante da RE A E, da abela de Procedimentos,
edicamentos e rteses, Pr teses e ateriais do S S ou da RE ASES (Relao acional de A es ou
Servios de Sa de), um parecer t cnico solicitado ao grupo elaborador do PCD e submetido CO I EC.
Esta Comisso avalia a relev ncia, a pertin ncia e o impacto oramentrio da incorporao da tecnologia
em pauta: se recomendada pela CO I EC e aprovada pelo Secretrio de Ci ncia e ecnologia e Insumos
Estrat gicos, inserida no novo te to do PCD e inclu da no S S.
Assim, os protocolos publicados como portarias da SAS resultam de um e tenso trabal o t cnico de
pessoas e institui es e da pr pria sociedade brasileira. Durante este rduo processo, manifesta es de
satisfao de todos os envolvidos em sua elaborao e de usurios finais profissionais da sa de e pacientes
puderam ser testemun adas, comprovando ue a solide e fidedignidade t cnicas dos PCD t m impacto
positivo nas pol ticas p blicas de sa de.

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SUMRIO
A

P R E S E N T A O

Ministrio da Sade ________________________________________________________________


Secretaria de Ateno Sade _______________________________________________________ 5
Secretaria de Ci ncia e ecnologia e Insumos Estrat gicos _________________________________
Hospital Alemo Os aldo Cru _______________________________________________________
Os Editores _____________________________________________________________________

S T R U T U R A

R O T O C O L O S

M O N T A G E M _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ 1 5

Acromegalia_____________________________________________________________________
Anemia aplstica ad uirida _________________________________________________________
Anemia emol tica autoimune _______________________________________________________
Asma __________________________________________________________________________
Diabete ins pido _________________________________________________________________
Dislipidemia: preveno de eventos cardiovasculares e pancreatite ________________________ 5
Doena de Al eimer ____________________________________________________________
Doena de Paget oste te deformante _______________________________________________
Doena de ilson _______________________________________________________________ 5
Doena pulmonar obstrutiva crnica _________________________________________________
Epilepsia ______________________________________________________________________
Esclerose m ltipla _______________________________________________________________ 5
Esclerose sist mica ______________________________________________________________
Espondilose ____________________________________________________________________
Es ui ofrenia ___________________________________________________________________
enilceton ria __________________________________________________________________
Hemangioma infantil _____________________________________________________________
Hepatite autoimune ______________________________________________________________
Imunossupresso no transplante eptico em pediatria __________________________________
Leiomioma de tero ______________________________________________________________
Osteogenese imperfeita __________________________________________________________
P rpura trombocitop nica idioptica _________________________________________________
S ndrome de ovrios polic sticos e irsutismo acne _____________________________________ 5
S ndrome nefr tica primria em adultos ______________________________________________ 5
Sobrecarga de ferro______________________________________________________________ 555
Editores e E uipe t cnica _________________________________________________________ 5
Grupo tcnico __________________________________________________________________ 5
Consultores ____________________________________________________________________ 5

N E X O S

Ane
Ane
Ane
Ane

oI
abela de registro de eventos adversos ______________________________________ 5 5
o II Carta-modelo __________________________________________________________ 5
o III
ic a de registro de interveno farmac utica ________________________________ 5
oI
abela de registro da dispensao _________________________________________ 5

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Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

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ESTRUTURA E MONTAGEM DOS


PROTOCOLOS CLNICOS E DIRETRIZES TERAPUTICAS
Os Editores

A estrutura de cada captulo compreende seis mdulos: 1. Diretrizes Diagnsticas e Teraputicas; 2.


Termo de Esclarecimento e Responsabilidade; 3. Fluxograma de Tratamento; 4. Fluxograma de Dispensao;
5. Ficha Farmacoteraputica; e 6. Guia de Orientao ao Paciente. Os mdulos encontram-se inter-relacionados e abordam aspectos mdicos, farmacuticos e de gesto. Cada um deles segue uma padronizao de
formato que explicada a seguir.

MDULO 1 - DIRETRIZES DIAGNSTICAS E TERAPUTICAS

As linhas gerais de diagnstico, tratamento, monitorizao clnica e laboratorial da doena so tratadas nesta seo. As diferentes intervenes teraputicas so abordadas sob a perspectiva de criao de uma
linha de cuidado envolvendo os vrios nveis de ateno. Quando no fazia parte do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica (CEAF), adstrito, portanto, Ateno Bsica, o medicamento recomendado no constou no mdulo Termo de Esclarecimento e Responsabilidade.
Os textos dos Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas (PCDT), juntamente com o Termo de
Esclarecimento e Responsabilidade, foram publicados no Dirio Oficial da Unio. As normas para elaborao
das diretrizes teraputicas tambm foram estabelecidas por meio de portaria especfica.
Os PCDT foram organizados na sequncia apresentada abaixo. Alguma variao entre eles decorre
das particularidades de cada doena.

Jos Gomes Temporo

1 MeTodologia de busca e aV aliao da liTeraTura

Ministro da Sade
Descreve detalhadamente a estratgia de busca utilizada na reviso de literatura, citando as bases
de dados consultadas, palavras-chave, perodo no tempo e limites de busca (se utilizados), tipos e nmero
de estudos identificados, critrios de incluso dos estudos. Foram priorizadas as revises sistemticas (com
ou sem metanlise), os ensaios clnicos randomizados e, na ausncia destes, a melhor evidncia disponvel,
sempre acompanhada de uma anlise da qualidade metodolgica e sua implcita relao como estabelecimento de relao de causalidade.

inTroduo

Corresponde conceituao da situao clnica a ser tratada, com a reviso de sua definio e
epidemiologia, potenciais complicaes e morbimortalidade associada. Sempre que disponveis, dados da
epidemiologia da doena no Brasil foram fornecidos.

classificao esTaT sTica inTernacional de doenas e problemas relacionados


sa de ( cid- 1 0 )
Utiliza a classificao da doena ou condio segundo a CID-10.

diagn sTico

Apresenta os critrios de diagnstico para a doena, subdivididos em diagnstico clnico, laboratorial


ou por imagem, quando necessrio.

criT rios de incluso

Correspondem aos critrios a serem preenchidos pelos pacientes para serem includos no protocolo
de tratamento com os medicamentos do CEAF. Estes critrios podem ser clnicos ou incluir exames laboratoriais e de imagem. Trata-se aqui de definir claramente a situao clnica na qual o benefcio do tratamento
evidentemente superior ao risco.

15

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

criT rios de excluso

Correspondem aos critrios que impedem a incluso do paciente no PCDT podendo, em geral, configurar contraindicaes absolutas relacionadas aos medicamentos ou situaes clnicas peculiares em que no haja
evidncia de eficcia ou exista evidncia de risco ao paciente.

casos especiais

Compreendem situaes a respeito da doena ou do tratamento em que a relao risco/benefcio deve


ser cuidadosamente avaliada pelo mdico prescritor, nas quais um Comit de Especialistas, designado pelo gestor estadual, poder ou no ser consultado para deciso final de tratar (exemplos: idosos, crianas, gestantes e
existncia de contraindicaes relativas) ou em situaes clnicas no contempladas nos critrios de incluso,
mas que necessitam de tratamento

cOMIT DE ESPECIALISTAS

cENTRO DE REFERNCIA

Constitui-se de um grupo tcnico-cientfico capacitado que proposto em determinados PCDT em que


se julga necessria a avaliao dos pacientes por motivos de subjetividade do diagnstico, complexidade do
tratamento, risco alto com necessidade de monitoramento, ou em casos especiais.
O Comit de Especialistas dever estar inserido, sempre que possvel, em um Servio Especializado ou
em um Centro de Referncia, sendo sua constituio uma recomendao que protege o paciente e o gestor, mas
no uma obrigatoriedade.

Tem como objetivo prestar assistncia em sade aos usurios do Sistema nico de Sade (SUS), promovendo a efetividade do tratamento e o uso responsvel e racional dos medicamentos preconizados nos PCDT.
O Centro de Referncia (CR) pode proceder avaliao, ao acompanhamento e, quando for o caso, administrao dos medicamentos. Sua criao preconizada em alguns protocolos, com particularidades que devero
respeitar e adaptar-se a cada doena/condio ou cuidado especial requerido, como custo muito elevado, possibilidade de compartilhamento, necessidade de armazenamento, estabilidade, etc. A constituio do CR uma
recomendao, mas no uma obrigatoriedade.

1 0

TraTamenTo

Discute-se o embasamento cientfico das opes de tratamento para todas as fases evolutivas da doena. Sempre que indicados, os tratamentos no farmacolgicos (mudanas de hbitos, dieta, exerccios fsicos,
psicoterapia, fototerapia, entre outros) e cirrgicos so tambm avaliados. O tratamento apresenta-se dividido
em subitens.

10.1 FRMACOS
Indicam os nomes das substncias ativas de acordo com a Denominao Comum Brasileira (DCB) e as
apresentaes disponveis do(s) medicamento(s) no SUS em ordem crescente das linhas de tratamento.
10.2 ESQUEMAS DE ADMINISTRAO
Apresenta as doses teraputicas recomendadas (incluindo mnima e mxima, quando houver), as vias
de administrao e os cuidados especiais, quando pertinentes. Indica os medicamentos a serem utilizados nas
diferentes fases evolutivas, caso o esquema teraputico seja distinto ou haja escalonamento de doses.
10.3 TEMPO DE TRATAMENTO CRITRIOS DE INTERRUPO

Define o tempo de tratamento e os critrios para sua interrupo. To importante quanto os critrios de
incio so os critrios de finalizao de tratamento. nfase dada no esclarecimento destes critrios com vista
proteo dos pacientes.

10.4 BENEFCIOS ESPERADOS


Relata de forma objetiva os desfechos que podem ser esperados com o tratamento, isto , desfechos
com comprovao cientfica na literatura mdica.
16

Estrutura e Montagem

11 MONITORIZAO

Descreve quando e como monitorizar a resposta teraputica ou a toxicidade do medicamento.


Esto tambm contemplados efeitos adversos significativos que possam orientar uma mudana de
opo teraputica ou de dose.

12 ACOMPANHAMENTO PS-TRATAMENTO

Define as condutas aps o trmino do tratamento. Nos tratamentos crnicos, sem tempo definido, indica tambm quando e como os pacientes devem ser reavaliados.

13 REGULAO/CONTROLE/AVALIAO PELO GESTOR

Esclarece ao gestor do SUS quais os passos administrativos que devem ser seguidos especificamente para a doena ou condio do PCDT, se houver alguma particularidade.

14 TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE TER

Refere-se necessidade de preenchimento do TER, cuja obrigatoriedade exclusiva para os


medicamentos pertencentes ao CEAF.

15 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

So numeradas e listadas segundo a ordem de aparecimento no texto, sendo identificadas por


algarismos arbicos.

MDULO 2 - TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE

O Termo de Esclarecimento e Responsabilidade (TER) tem por objetivo o comprometimento do


paciente (ou de seu responsvel) e do mdico com o tratamento estabelecido. Deve ser assinado por
ambos aps leitura pelo paciente e/ou seu responsvel e esclarecimento de todas as dvidas pelo
mdico assistente.
Com o objetivo de facilitar o entendimento por parte do paciente e/ou de seus cuidadores, o texto
escrito em linguagem de fcil compreenso. Em algumas situaes, porm, so mantidos os termos
tcnicos devido falta de um sinnimo de fcil entendimento pelo paciente. Nessas situaes, o mdico assistente o responsvel por tais esclarecimentos. So citados como possveis efeitos adversos
os mais frequentemente descritos pelo fabricante do medicamento ou pela literatura cientfica. Efeitos
raros so referidos apenas quando apresentam grande relevncia clnica.
O TER pode dizer respeito a um nico medicamento ou a um conjunto deles, a serem ou no
empregados simultaneamente para a doena em questo. No TER que se refere a mais de um medicamento, ficam assinalados, de forma clara para o paciente, os que compem seu tratamento. Em alguns
casos, os Protocolos incluem medicamentos que no fazem parte do CEAF, apresentando dispensao
por meio de outros Componentes da Assistncia Farmacutica ou blocos de financiamento. Tais medicamentos no so includos no TER, no sendo seu preenchimento, nesses casos, obrigatrio.
A concordncia e a assinatura do TER constituem condio inarredvel para a dispensao do
medicamento do CEAF.

MDULOS 3 E 4 - FLUXOGRAMAS

Cada PCDT apresenta dois fluxogramas: o de tratamento (mdico) e o de dispensao


(farmacutico), sendo que este pode ser dividido em mais de um (casos em que haja medicamentos de
outro Componente). Os fluxogramas de tratamento representam graficamente as Diretrizes Teraputicas, apontando os principais passos desde o diagnstico at o detalhamento das respostas aos diferentes tratamentos ou doses. Os fluxogramas de dispensao apresentam as etapas a serem seguidas
pelos farmacuticos ou outros profissionais envolvidos nas etapas especificadas, desde o momento
em que o paciente solicita o medicamento at sua efetiva dispensao. Foram construdos de forma a
tornar rpido e claro o entendimento da Diretriz Diagnstica e Teraputica e colocados lado a lado no
livro a fim de a tornar claras ao mdico e ao farmacutico as fases interligadas do seu trabalho, que
sempre so complementares.
17

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

Os fluxogramas adotam a seguinte padronizao:


ou cautela.

Define o incio dos fluxos, estabelecendo a situao do paciente.

Detalha e/ou explica questes ou condutas.




frequentemente recomendado.

Especifica uma ao que necessita de ateno e/

Especifica um caminho aberto e mais








Estabelece tratamento e/ou
dispensao. Os prximos passos a partir desta caixa so de reavaliaes do tratamento
ou da dispensao.





do tratamento ou mudana de conduta.

Estabelece a interrupo



Introduz uma pergunta a ser respondida (sim ou
no) quando o fluxograma apresenta mais de um caminho a seguir.





do tratamento e da dispensao.

Estabelece critrios de interrupo

Alguns aspectos referente estrutura, previamente estabelecidos, podem facilitar a compreenso dos
fluxogramas de dispensao e so a seguir discutidos.







No momento da solicitao do medicamento, dever ser averiguado se esto preenchidos adequadamente os campos do Laudo para Solicitao, Avaliao e Autorizao de Medicamentos do CEAF (LME) alm
dos demais documentos exigidos de acordo com a legislao vigente.









O profissional deve averiguar se a CID-10, a(s) dose(s) prescrita(s), o(s) exame(s) necessrio(s) para
avaliao da solicitao do medicamento est(o) em conformidade com o estabelecido no PCDT. As doses representam, via de regra, o mnimo e o mximo recomendado por dia, a fim de facilitar o clculo do quantitativo a
ser dispensado por ms. recomendvel que os



do tratamento tambm sejam solicitados antes do incio do tratamento para fim de acompanhamento laboratorial, no sendo exame
18

Estrutura e Montagem
obrigatrio para a avaliao da solicitao do medicamento e portanto no esto descritos neste item.






Sugere-se que ocorra no momento da solicitao do(s) medicamento(s) pelo paciente ao gestor do SUS. Esta atividade envolve as definies da Ateno Farmacutica e, quando realizada, deve
ser desenvolvida pelo profissional farmacutico. Para isso deve-se utilizar a

, podendo os dados coletados ser utilizados para atividades de orientao ao paciente. A entrevista poder ser feita aps o deferimento e a autorizao da dispensao, variando de acordo com a
logstica de cada estabelecimento de sade. A realizao da entrevista farmacoteraputica e as etapas
seguintes do fluxograma, que envolvem o processo da Ateno Farmacutica, constituem uma recomendao, mas no uma obrigatoriedade.


Feita a entrevista farmacoteraputica, recomenda-se a avaliao tcnica dos documentos exigidos para a solicitao dos medicamentos. Aps esta avaliao, a dispensao deve ocorrer com as
devidas orientaes farmacuticas ao paciente sobre o seu tratamento. Caso a solicitao seja indeferida ou no autorizada, o motivo deve ser explicado ao paciente, de preferncia por escrito.


A entrevista farmacoteraputica pode fornecer dados para o farmacutico elaborar uma estratgia de orientao ao paciente. O farmacutico deve inform-lo (oralmente e por escrito) sobre o armazenamento e uso correto do medicamento dispensado e entregar-lhe o respectivo



.




Sugere-se uma entrevista a cada dispensao, sendo que a Ficha Farmacoteraputica serve de
registro das informaes de seguimento do paciente.
A cada dispensao, ou quando especificado no PCDT, o farmacutico deve solicitar, avaliar e
registrar os exames laboratoriais, bem como registrar os eventos adversos ocorridos, utilizando a


(Anexo I). Nessa tabela deve ser registrado o evento adverso
relatado, sua intensidade, bem como a conduta praticada.
Em caso de alterao dos exames laboratoriais no compatvel com o curso da doena e/ou
eventos adversos significativos que necessitem de avaliao mdica, o paciente deve ser encaminhado ao mdico assistente. Se os eventos forem avaliados como potencialmente graves, o farmacutico poder suspender a dispensao at a avaliao pelo mdico assistente. Na ocorrncia de alteraes laboratoriais no compatveis com o curso do tratamento ou de eventos adversos significativos,
a prxima dispensao poder ser efetuada somente se os parmetros estiverem condizentes com os
definidos no PCDT ou mediante parecer favorvel (por escrito) do mdico assistente continuidade
do tratamento. O farmacutico pode manifestar-se atravs de


(Anexo
II), entregue ao paciente, ou atravs de comunicao direta ao mdico assistente. As condutas seguidas e as demais informaes pertinentes devem ser descritas na



(Anexo III).
A


(Anexo IV) deve ser preenchida com informaes sobre
data da dispensao, medicamento (registrando-se o nome comercial para controle do produto efetivamente dispensado), lote, dose, quantidade dispensada e farmacutico responsvel pela dispensao.
Nesta tabela tambm pode ser indicada a eventual necessidade de que a prxima dispensao seja
feita mediante parecer mdico. A Tabela foi elaborada para registro de um nico medicamento, devendo ser usadas tantas tabelas quantas forem necessrias para usurios de mais de um medicamento.

















Esta pergunta direcionada investigao de alteraes laboratoriais que no estejam de acordo com o esperado para o medicamento ou com o curso da doena, bem como verificao de ocor

19

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas


rncia de eventos adversos.
Orientao sumria, na forma de perguntas e respostas sobre alteraes laboratoriais ou eventos adversos mais relevantes e que necessitem de avaliao mdica, encontra-se na

.





Este item fornece informaes a respeito dos exames ou documentos que devem ser monitorizados e/ou
avaliados, no sendo obrigatrio para todos os Protocolos.

MDULO 5 - FICHA FARMACOTERAPUTICA

Para cada protocolo apresentada uma Ficha Farmacoteraputica, caracterizada por um roteiro de perguntas com o intuito de servir como instrumento para o controle efetivo do tratamento estabelecido, promovendo
o acompanhamento dos pacientes relativo a eventos adversos, exames laboratoriais, interaes medicamentosas e contraindicaes, entre outros. O farmacutico pode ainda incorporar outras perguntas pertinentes. Alm
disso, a Ficha Farmacoteraputica tem como propsito servir de instrumento de acompanhamento dos desfechos de sade da populao.
As tabelas no foram concebidas para representar a real necessidade da prtica, com relao ao tamanho, devendo o farmacutico adapt-las para o registro mais adequado das informaes. Como regra, a Ficha
Farmacoteraputica concebida para 1 ano de acompanhamento e consta de trs itens:

1 DADOS DO PACIENTE

Apresenta dados de identificao do paciente, do cuidador (se necessrio) e do mdico assistente.

2 AVALIAO FARMACOTERAPUTICA

So apresentadas perguntas de cunho geral (outras doenas diagnosticadas, uso de outros medicamentos, histria de reaes alrgicas e consumo de bebidas alcolicas, entre outros) e especfico para cada medicamento. Quando pertinentes, so listadas as principais interaes medicamentosas e as doenas nas quais o
risco/benefcio para uso do medicamento deve ser avaliado.

3 MONITORIZAO DO TRATAMENTO

Apresenta perguntas que orientam o farmacutico a avaliar o paciente quanto aos exames laboratoriais e ocorrncia de eventos adversos. Em caso de suspeita de um evento significativo ou alterao laboratorial no compatvel com o curso da doena, o farmacutico deve encaminhar o paciente ao mdico assistente acompanhado de carta; em casos peculiares, deve realizar contato telefnico.
Na tabela de registro dos exames laboratoriais, o campo Data prevista deve ser preenchido para estimar
a data de realizao do exame, que no necessita ser obrigatoriamente seguida.

MDULO 6 - GUIA DE ORIENTAO AO PACIENTE

O Guia de Orientao ao Paciente um material informativo que contm as principais orientaes sobre
a doena e o medicamento a ser dispensado. O farmacutico deve dispor deste material, o qual, alm de servir
como roteiro para orientao oral, ser entregue ao paciente, buscando complementar seu processo educativo.
A linguagem utilizada pretende ser de fcil compreenso por parte do paciente. Na medida do possvel, no
foram empregados jarges mdicos nem termos rebuscados. Como regra, o elenco de medicamentos do PCDT
encontra-se em um nico Guia de Orientao ao Paciente, no qual os medicamentos utilizados devem ser assinalados, quando pertinente.

20

Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas

ACROMEGALIA
Portaria SAS/MS n 199, de 25 de fevereiro de 2013, republicada em 22 de novembro de 2013.
1

M E T O D O L O G IA D E B U S C A E A V A L IA O D A L IT E R A T U R A

IN T R O D U O

Foram realizadas buscas nas bases de dados Medline/Pubmed, Embase e Cochrane em 04/05/2011.
Na base de dados Medline/Pubmed, utilizando-se os termos Acromegaly [Mesh] Therapeutics e
restringindo-se para ensaios clnicos randomizados e meta-anlises, sem restrio de data ou idioma, em
umanos, identificaram-se
estudos. Desses, foram desconsiderados os artigos sobre tratamento cir rgico
da acromegalia e sobre reposio de GH aps tratamento da acromegalia e os observacionais, sem grupo
controle e sem desfec os cl nicos ou laboratoriais descritos, restando
estudos.
Na base de dados Embase, utilizando-se os termos Acromegaly e Treatment e restringindo-se para
ensaios clnicos randomizados, revises sistemticas e meta-anlises, sem restrio de data ou idioma,
resultaram
estudos. Cinco deles ue no aviam sido encontrados no edline foram considerados para
elaborao deste Protocolo.
Na base de dados Cochrane, utilizando-se o termo Acromegaly para busca de revises sistemticas,
foram encontradas revis es completas, sendo ue nen uma delas se referia ao tratamento da acromegalia,
e protocolos de revis es a serem reali adas, uma das uais se refere ao tratamento medicamentoso da
acromegalia, mas ainda no apresenta resultados.
Foram tambm consultados consensos de sociedades internacionais e nacional, livros-texto de
Endocrinologia e base de dados p oDate, verso . . odas as fontes utili adas tiveram suas refer ncias
revisadas na tentativa de se obterem outros estudos relevantes.
A fim de atuali ao deste Protocolo, nova busca foi reali ada na base de dados edline Pubmed em
, utili ando-se os mesmos termos e limites. Seis novos artigos foram encontrados, por m nen um
deles foi considerado para a elaborao do te to, por no preenc erem os crit rios de incluso da busca
anterior. Da mesma forma e na mesma data, uma nova busca na base de dados Coc rane foi reali ada, mas
no foram encontradas revis es sistemticas para incluso neste Protocolo.

A acromegalia uma doena crnica e insidiosa. Em aproximadamente 98% dos casos, causada por
adenomas ipofisrios secretores do ormnio de crescimento (GH) os somatotropinomas. esses casos, a
doena pode ser espordica ou familiar. Em cerca de
, causada pela ipersecreo eut pica ou ect pica
do ormnio liberador de GH (GHRH) e, muito raramente, pela secreo ect pica de GH. O e cesso de GH
estimula a secreo eptica de insulin-like gro t factor-I (IG - ), ue causa a maioria das manifesta es
cl nicas da acromegalia ( , ).
Os tumores ipofisrios produtores de GH se originam de uma proliferao clonal benigna dos
somatotrofos (c lulas produtoras de GH locali adas na ip fise anterior), envolvendo mecanismos gen ticos,
ormonais e de sinali ao intracelular. O pico de incid ncia da acromegalia ocorre entre os
e 5 anos
pacientes mais ovens em geral e ibem tumores mais agressivos. Em relao ao taman o, classificam-se
como microadenomas (com menos de cm) ou macroadenomas (com cm ou mais), sendo ue mais de
dos tumores causadores de acromegalia so do segundo tipo ( , ). Os tumores ipofisrios e ibem
grande heterogeneidade de comportamento biolgico, podendo apresentar pelo menos 5 subtipos, de acordo
com sua estrutura microscopia eletrnica ( ). A resposta s diversas modalidades terap uticas parece

Consultores: Rafael Selbac Sc effel, Rossana Corbo Ramal o de ello, Brbara Corr a Krug, Candice Beatri
reter Gonalves, Karine edeiros Amaral, ileine osca, Roberto Eduardo Sc neiders e Luciana Costa avier
Editores: Paulo Dornelles Picon, aria Ine Pordeus Gadel a e Rodrigo ernandes Ale andre
Os autores declaram aus ncia de con ito de interesses.
21

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas


depender dessa eterogeneidade e da presena ou interao com receptores espec ficos dopamin rgicos e
somatostatin rgicos e seus diversos subtipos ( - ).
Al m das manifesta es cl nicas e complica es, e istem evid ncias de aumento da mortalidade de
pacientes com acromegalia ( ). A mortalidade tem sido associada doena no controlada, demonstrada pelos
n veis de GH e IG - e pela presena de ipertenso arterial ( ).
Doena incomum, a incid ncia de acromegalia de apro imadamente casos por mil o de pessoas
por ano em estudos condu idos na Europa e nos Estados nidos ( ). Em estudos reali ados na Europa, a
preval ncia varia de
a
casos por mil o de abitantes ( - ). o foram encontrados levantamentos
epidemiol gicos no Brasil.
A identificao da doena em seu estgio inicial e o encamin amento gil e ade uado para o atendimento
especiali ado do Ateno Bsica um carter essencial para um mel or resultado terap utico e progn stico
dos casos.
O tratamento pode ser cir rgico, radioterpico ou medicamentoso.
c amado primrio o primeiro
tratamento utili ado (em geral com intuito de controlar a doena em longo pra o). O tratamento secundrio tem
por objetivo controlar a doena nos pacientes no compensados aps a realizao do tratamento primrio.

3 CLASSIFICAO ESTATSTICA INTERNACIONAL DE DOENAS E PROBLEMAS RELACIONADOS


SADE (CID-10)
E

. Acromegalia e gigantismo ipofisrio

D IA G N S T IC O

O diagn stico de acromegalia feito pela suspeita cl nica, por comprovao de e cesso ormonal em
e ames laboratoriais e por e ames de imagem para determinao da causa de e cesso de GH ( - ).

4 .1 D IA G N S T IC O C L N IC O

Por ser uma doena insidiosa, o atraso no diagn stico em geral de a


anos. Os sintomas da
acromegalia podem decorrer do pr prio tumor ipofisrio produtor de GH, como defeitos visuais, paralisia de
nervos cranianos (por invaso de seio cavernoso) e cefaleia, ou resultar do e cesso de GH e de IG - ( , ).
O e cesso de GH pode se manifestar por sinais cl nicos de crescimento e cessivo (macrognatia,
crescimento de p s e mos, ipertrofia de tecidos moles, macroglossia), por complica es musculoes uel ticas
(artralgias, s ndrome do t nel do carpo, miopatia) e por complica es sist micas, como ipertenso arterial
sist mica (em at
dos pacientes) e ainda diabete melito, cardiopatia, ipertrofia de ventr culo es uerdo e
apneia do sono. Em pacientes ovens ue ainda no tiveram o fec amento da cartilagem de crescimento,
registro de crescimento estatural e agerado e gigantismo ( , , ). Al m disso, alguns estudos retrospectivos
demonstraram aumento da incid ncia de neoplasia, especialmente de c lon, por m tal associao permanece
controversa ( , ).
m grupo significativo de pacientes pode apresentar sintomas e sinais decorrentes da iperprolactinemia,
tais como altera es menstruais e galactorreia no se o feminino, e impot ncia, sintomas de ipogonadismo e
galactorreia no se o masculino ( ), o ue muitas ve es leva ao diagn stico do dist rbio.

4.2 D I A G N S T I C O L A B O R A T O R I A L

A maioria dos pacientes com acromegalia apresenta n veis elevados de GH e IG - . A comprovao desse
e cesso ormonal imprescind vel para o diagn stico e deve ser feita pela dosagem de n veis s ricos basais de
IG - e de GH ap s sobrecarga de glicose ( - ).
A dosagem dos n veis s ricos de IG o mel or teste inicial para o diagn stico, estando os n veis
elevados na maioria dos pacientes. Os valores de refer ncia variam de acordo com a idade e com os m todos
de dosagem utili ados os resultados, portanto, devem ser avaliados levando-se em conta essas varia es,
com os valores normais sendo fornecidos pelo laborat rio ( , ). Por tais ra es, importante ue, durante o
tratamento e a monitorizao da doena, sejam utilizados os mesmos mtodos de dosagem dos nveis sricos
de GH e IG - .
A avaliao laboratorial inicia com a dosagem de IG - e, ap s, com a do n vel s rico de GH. A secreo de
GH em indiv duos normais pulstil e estimulada por diversos fatores. Al m disso, a concentrao s rica de GH
pode ser alterada por vrias doenas, como diabete melito descompensado, doenas hepticas e desnutrio.
22

Acromegalia
Assim sendo, a dosagem isolada de GH tem pouca utilidade diagnstica, pois valores elevados so
encontrados em indiv duos normais em resposta a est mulos fisiol gicos ou em indiv duos com outras
doenas ue ten am ocasionado sua elevao ( ). Entretanto, um valor muito bai o de GH (abai o de
, ng mL) e clui o diagn stico de acromegalia, especialmente se associado a n vel s rico de IG normal ( , ).
A dosagem de GH aps sobrecarga de glicose um teste laboratorial dinmico que permite a
demonstrao da no supresso da secreo de GH. O teste feito com dosagens de GH antes e ,
,
e
minutos ap s o paciente receber 5 g de glicose por via oral. Em pacientes normais, os
n veis de GH caem para n veis abai o de , ng mL em pelo menos uma das dosagens, sendo esse o
ponto de corte para caracteri ar no supresso ( - ). Pacientes com diagn stico de diabete melito
no devem ser submetidos sobrecarga de glicose. Para eles, o valor basal de GH e o mesmo ponto
de corte de , ng mL devem ser adotados para caracteri ar a no supresso.
A dosagem do n vel s rico de IG - e o teste de supresso de GH ap s sobrecarga de glicose
so tambm empregados para avaliao de resposta ao tratamento.
Outro e ame laboratorial importante a glicose de e um, pela elevada preval ncia de diabete
melito nos pacientes com acromegalia. A funo adeno- ipofisria deve ser avaliada por meio dos
n veis s ricos dos seguintes ormnios: cortisol, SH,
livre, prolactina, LH, SH e testosterona total
(em omens). as mul eres, a determinao dos ciclos menstruais suficiente para avaliao gonadal
( - ).

4.3 D I A G N S T I C O P O R E X A M E S D E I M A G E M

Os e ames de imagem permitem determinar a origem do e cesso de GH. Como a principal


causa de acromegalia (cerca de
dos casos) um tumor ipofisrio produtor de GH, todos os
pacientes devem ser submetidos a resson ncia magn tica (R ) de sela t rcica. Os pacientes com
contraindicao a esse e ame devem reali ar tomografia computadori ada ( C) de sela t rcica. os
raros casos com diagn stico cl nico e laboratorial de acromegalia com R ou C de sela t rcica sem
evid ncia de adenoma, tumores ect picos produtores de GH ou de GHRH devem ser pes uisados.
Para isso, o paciente deve ser submetido a C de t ra e de abdmen ( ).

4.4 O U T R O S E X A M E S
Para avaliao das complicaes decorrentes da acromegalia, recomenda-se a realizao, em
todos os pacientes, de ecocardiografia, avaliao de dist rbios do sono e, devido a relatos de aumento
da incid ncia de neoplasia de c lon em alguns estudos, colonoscopia ( , 5). Al m disso, pacientes
com tumores ipofisrios ue R apresentem contato com o nervo ptico ou ten am uei as visuais
devem ser submetidos a e ame oftalmol gico com reali ao de campimetria visual.
5

C R IT R IO S D E IN C L U S O

Para anlogos da somatostatina


Para o tratamento primrio com anlogos da somatostatina, o paciente deve ter contraindicao
ao tratamento cir rgico e no apresentar sintomas compressivos secundrios ao tumor.
Para o tratamento secundrio, so eleg veis os pacientes ue, ap s - meses do procedimento
cir rgico, no apresentarem crit rios de controle da doena e a ueles ue foram submetidos
radioterapia, mas ainda sem controle da doena (associado ou no a radioterapia).
Para cabergolina
O tratamento primrio com cabergolina no preconi ado neste Protocolo.
Para o tratamento secundrio, so eleg veis os pacientes ue, ap s - meses de uso regular de
anlogos de somatostatina, no apresentarem critrios de controle da doena, caso em que devem ser
associados estes medicamentos, ou no tolerarem os anlogos da somatostatina.

ACROMEGALIA

Devem ser inclu dos neste Protocolo todos os pacientes com diagn stico de acromegalia
confirmado por manifesta es cl nicas e comprovao laboratorial de e cesso ormonal (elevao de
IG - e de GH). E ames de imagem (R ou C) tamb m so obrigat rios para identificao da causa
da doena.

23

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

C R IT R IO S D E E X C L U S O

C E N T R O D E R E F E R N C IA

Sero excludos todos os pacientes com intolerncia, hipersensibilidade ou contraindicao ao uso dos
medicamentos preconizados neste Protocolo.
Pacientes com acromegalia devem ser avaliados periodicamente em relao eficcia do tratamento
e ao desenvolvimento de toxicidade aguda ou crnica em servios especializados de Neurocirurgia com
neuroendocrinologia. A e ist ncia de centro de refer ncia facilita a avaliao diagn stica, o tratamento, o a uste
de doses conforme necessrio e o controle de efeitos adversos.
Servios em ue apenas um ou dois neurocirurgi es so responsveis pelas cirurgias transesfenoidais
de ip fise t m mel or resultado e menor c ance de complica es. Isto depende do gan o de e peri ncia do
cirurgio e no da t cnica utili ada (endoscopia ou microscopia).

TRATAMENTO

O tratamento da acromegalia pode envolver procedimentos cir rgicos, radioterapia e terapia medicamentosa.
Para esta ltima, esto dispon veis no mercado brasileiro tr s classes de medicamentos: agonistas da dopamina,
anlogos da somatostatina e antagonistas do receptor de GH. Para a atuao das duas primeiras classes,
necessria a presena de receptores funcionais espec ficos no adenoma ipofisrio secretor de GH a ao do
antagonista do receptor de GH independe das caractersticas moleculares do adenoma, pois atua bloqueando a
ao do GH em n vel perif rico ( ).
este Protocolo, incluem-se as duas primeiras classes: agonistas da dopamina (cabergolina) e anlogos
da somatostatina (octreotida e lanreotida). O antagonista do receptor de GH (pegvisomanto) no inclu do em
decorr ncia da limitao de dados ue demonstrem a efetividade e a segurana do medicamento por per odos
mais prolongados e, tamb m, por uma relao de custo-efetividade bastante desfavorvel.
A acromegalia deve ser monitorizada no s para o controle dos sintomas, mas tambm para a diminuio
da mortalidade. Alm do tratamento da doena, os pacientes tambm devem receber tratamento para as
complica es decorrentes, como ipertenso arterial sist mica, diabete melito e doenas card acas.
Cirurgia
a maioria dos casos, o tratamento primrio da acromegalia cir rgico ( , 5, ). A remoo completa do
tumor secretor de GH resulta em resoluo bio u mica e mel ora das altera es cl nicas. O tratamento cir rgico
pode levar cura, sendo, por isso, o tratamento de escolha em pacientes com microadenomas, macroadenomas
no invasivos e tumores ue provocam sintomas compressivos. O resultado do tratamento cir rgico depende
de diversos fatores, tais como crit rios anatmicos do tumor e e peri ncia do cirurgio. Em pacientes com
microadenomas, a ta a de sucesso (normali ao do IG - ) descrita na literatura de 5 - 5 em pacientes
com macroadenomas no invasivos, a ta a de
( 5, ). r s estudos retrospectivos com ,
e5
pacientes ( 5- ), reali ados no Brasil, mostraram ta as de remisso bio u mica (dosagem de IG - dentro dos
n veis normais para se o e idade e nadir de GH ap s sobrecarga de glicose abai o de ng mL) de
, 5,5
e 70,7%, respectivamente.
Para tumores com extenso para seio cavernoso ou outras caractersticas de maior invaso, o tratamento
cir rgico no resultar em cura. Apesar da bai a probabilidade de cura, os pacientes podem se beneficiar do
tratamento cir rgico pela mel or resposta a outras terapias posteriores ( , ).
As principais complica es relacionadas ao tratamento cir rgico so f stula li u rica, infec es (meningite
e sinusite), ipopituitarismo e diabete ins pido. A ta a de mortalidade da cirurgia transesfenoidal, uando reali ada
por neurocirurgi es com e peri ncia no procedimento, inferior a
( 5).
O tratamento pr -operat rio com anlogos da somatostatina no preconi ado neste Protocolo, conforme
ustificado posteriormente.
Radioterapia
A radioterapia considerada terapia de terceira linha. Em geral, utilizada nos pacientes que no atingiram
controle da doena ap s o tratamento cir rgico e medicamentoso ( ).
24

Acromegalia
O controle da doena com radioterapia, definido pela normali ao de GH e IG - , ocorre em
5 dos pacientes em 5- anos e em 5 dos pacientes em 5 anos, demonstrando a
depend ncia do tempo para o efeito completo da radiao. J o controle do crescimento do tumor
ocorre em
dos casos logo ap s o tratamento ( - ).
As principais complica es da radioterapia so ipopituitarismo, defeitos visuais, tumores
secundrios, eventos cerebrovasculares e possivelmente alteraes neurocognitivas em longo prazo
( ).

Tratamento primrio
Somente um ensaio clnico randomizado avaliou o tratamento com anlogos da somatostatina
em comparao com o tratamento cir rgico ( ). Cento e uatro pacientes com diagn stico recente
de acromegalia e sem tratamento pr vio foram randomi ados para cirurgia transesfenoidal ou para
tratamento com octreotida de liberao prolongada. O estudo tin a desen o aberto, e o desfec o
primrio foi definido como sucesso no tratamento , dividido em sucesso total (IG - dentro do valor
normal para idade e se o e GH m dio abai o ou igual a ,5 mcg L) e sucesso parcial (IG - dentro
do valor normal ou ueda de 5
em relao ao basal e GH m dio entre ,5-5, mcg L ou IG 1 dentro do valor normal ou queda de 50% em relao ao basal e GH mdio abaixo ou igual 2,5
mcg L). Os pacientes foram acompan ados por
semanas, e a resposta foi avaliada nas semanas
,
e . Os pacientes do grupo octreotida de liberao prolongada ue no apresentavam resposta
poderiam ser submetidos cirurgia na semana 24, e os do grupo cirurgia tambm poderiam iniciar
octreotida de liberao prolongada na semana . Os resultados demonstraram uma ta a de sucesso
no tratamento na semana
maior para cirurgia (
vs 5 , p
,
) e igual na semana
(
vs
), tendo os autores conclu do ue o tratamento medicamentoso no difere do cir rgico. O estudo
apresenta diversas limita es ue dificultam sua interpretao: no descrio das caracter sticas
basais dos pacientes randomi ados e dos perdidos ao longo do estudo, uso de um desfec o com
pouca signific ncia cl nica (incluindo pacientes controlados e no controlados como sucesso no
tratamento ) e comparao na semana
( uando os pacientes poderiam ter sido submetidos ao
tratamento do grupo comparador). Com isso, usando-se os dados da semana
e considerando-se
somente os pacientes com sucesso total ao tratamento, a cirurgia mostrou-se superior ao tratamento

ACROMEGALIA

Anlogos da somatostatina
Os anlogos da somatostatina so os principais medicamentos usados no tratamento da
acromegalia e agem pela estimulao do receptor da somatostatina. Dessa maneira, eles diminuem a
secreo de GH e a proliferao dos somatotrofos ( ).
As octreotida e lanreotida so os dois anlogos da somatostatina, includos neste Protocolo,
dispon veis em formula es de curta e longa durao, sendo este ltimo o mais utili ado atualmente na
prtica cl nica. A formulao de curta durao da octreotida fre uentemente empregada para avaliar
a tolerabilidade do paciente ao medicamento, antes de iniciar o uso da formulao de longa durao.
o Brasil, atualmente, as formas de longa durao dispon veis so octreotida LAR (long acting
release) e lanreotida soluo in etvel de liberao prolongada. A primeira propicia n veis plasmticos
efetivos por apro imadamente
dias ap s in eo intramuscular nica. A segunda uma preparao
aquosa da lanreotida de liberao prolongada e administrada por injeo subcutnea uma vez a cada
-5 dias ( 5, ).
Os estudos ue avaliaram a eficcia desses medicamentos mostram grandes varia es nos
seus resultados, podendo chegar a taxas de resposta de 70%. Tal variao provavelmente decorre dos
diferentes crit rios utili ados na seleo dos pacientes. m poss vel vi s dos estudos ue apresentaram
ta as mais elevadas de resposta a seleo de pacientes respondedores e sem efeitos adversos na
fase run in ( 5, ). Em pacientes no selecionados, a ta a de resposta cai para cerca de
( 5).
Al m da resposta bio u mica, em cerca de 5 dos pacientes diminuio de mais de
(em
m dia 5 ) do tumor produtor de GH ( ).
Existem estudos sobre o uso desses medicamentos como tratamento primrio, tratamento prvio
cirurgia e tratamento secundrio (ap s a cirurgia).

25

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas


medicamentoso ( ,
vs 5 , p
, ) ( ).
As demais evid ncias para a indicao de uso dos anlogos da somatostatina so derivadas de estudos
observacionais potencialmente enviesados por seleo de pacientes respondedores e sem efeitos adversos na
fase de run in ( , ). Al m disso, a maioria dos estudos tem desen o aberto e no disp e de grupo comparador.
Conforme e posto anteriormente e em virtude da fragilidade das evid ncias dispon veis para o tratamento
primrio da acromegalia com anlogos da somatostatina, esta conduta dever ser reservada para os pacientes
com contraindicao ao tratamento cir rgico e sem sintomas compressivos secundrios ao tumor.
Tratamento prvio cirurgia
O tratamento pr vio cirurgia com anlogos da somatostatina foi avaliado por diversos estudos com
resultados divergentes. Para a elaborao deste Protocolo foram utili ados somente trabal os prospectivos e
ue apresentassem grupo controle ( - ).
O primeiro estudo ( ), um ensaio cl nico no randomi ado, avaliou
pacientes com diagn stico recente
de acromegalia. Os pacientes com contraindicao ou ue no aceitavam usar octreotida como pr -tratamento
serviram de grupo controle ( pacientes) e os demais utili aram octreotida por
semanas. O desfec o primrio
foi remisso da doena, definida como normali ao dos n veis s ricos de IG - e nadir de GH abai o de mcg L
ap s sobrecarga de glicose. Os dois grupos no mostraram diferenas uando avaliados ap s o tratamento
cir rgico em relao a este desfec o (55 no grupo ue recebeu octreotida vs
no grupo controle, p
, 5).
Um estudo semelhante, tambm com delineamento no randomizado, avaliou 19 pacientes com acromegalia
tratados com octreotida por via subcut nea e
controles (sem tratamento medicamentoso) pareados para
gravidade da doena ( ). o ouve diferena em relao a ta as de remisso uando considerados os n veis
de IG - , GH basal ou GH ap s teste de toler ncia glicose. Al m disso, no foram observadas diferenas em
relao a complica es cir rgicas.
Em um ensaio cl nico randomi ado,
pacientes recentemente diagnosticados foram avaliados para
incluso no estudo, tendo
sido randomi ados para tratamento com octreotida e
para tratamento cir rgico
direto. O desfec o primrio mais uma ve foi cura da acromegalia, definida como normali ao dos n veis s ricos
de IG - e nadir de GH abai o de mcg L ap s sobrecarga de glicose, avaliada meses depois do tratamento
cir rgico. uando utili ados os dois crit rios (IG - e nadir de GH), novamente no ouve diferena entre os
grupos em relao ta a de cura ( 5 no grupo ue recebeu octreotida vs
no grupo controle, p
, ) ( ).
Outro estudo prospectivo e randomi ado avaliou o tratamento com octreotida LAR em macroadenomas
invasivos:
pacientes foram randomi ados para receber o medicamento por meses e
foram randomi ados
para cirurgia, todos operados pelo mesmo cirurgio. uando avaliadas, as ta as de cura (baseadas em
normali ao de IG - e GH) foram maiores no grupo ue recebeu tratamento no terceiro e no se to m s ap s
a interveno ( , vs 5 , p
, e ,
vs
,p
, , respectivamente), mas este benef cio foi perdido
com o seguimento em longo pra o ( ,
vs
,p
, ) ( ).
Em um terceiro ensaio clnico randomizado, o medicamento empregado para tratamento pr-operatrio
foi lanreotida, utili ada por
semanas antes da cirurgia. uarenta e nove pacientes foram randomi ados
para receber tratamento e
submetidos a tratamento cir rgico. A ta a de cura (mais uma ve definida como
normali ao de IG - e GH) foi de ,
no grupo tratado e de ,
no grupo randomi ado diretamente para
cirurgia, ap s meses do tratamento (p
, 5). Apesar do resultado positivo, o estudo apresenta algumas
limita es, como o pe ueno n mero de pacientes e perdas de seguimento ( ).
Com base nas evid ncias, o tratamento pr vio cirurgia com anlogos da somatostatina no recomendado
para os pacientes com acromegalia.
Tratamento secundrio
A indicao com mel or embasamento na literatura para o uso dos frmacos para pacientes ue no
responderam ao tratamento cir rgico. os submetidos radioterapia, os frmacos tamb m t m indicao no
perodo em que o tratamento radioterpico ainda no controlou a doena.
m dos primeiros estudos com delineamento ade uado foi condu ido por E at e colaboradores em
( 5). Esse ensaio cl nico randomi ado duplo-cego incluiu 5 pacientes, dos uais
apresentavam doena
persistente ap s tratamento cir rgico ou radioterpico. Os pacientes do grupo interveno receberam octreotida
subcutnea na dose de 50 mcg de 8/8 horas por uma semana, aumentada posteriormente para 100 mcg de
26

oras por mais semanas. O grupo controle recebeu placebo com as mesmas caracter sticas.
Durante o estudo, todos os pacientes tin am a resposta terapia avaliada com medidas de GH e
IG - em diversos momentos ( , e semanas de tratamento e semanas ap s o t rmino). inda
essa fase,
pacientes foram randomi ados para receber duas doses diferentes de octreotida,
ou 5 mcg de
oras por meses. ovamente os pacientes tiveram as respostas avaliadas em
diversos momentos ( , e meses de tratamento e m s ap s o t rmino). O estudo demonstrou
que os pacientes do grupo octreotida, quando comparados com os do grupo placebo, apresentaram
reduo dos n veis de GH e IG - . O benef cio foi evidenciado semanas ap s o in cio do tratamento
e perdido com sua interrupo. a segunda fase do estudo,
e 55 dos pacientes apresentaram
n veis normais de IG - , nos grupos dose bai a e dose alta, respectivamente. ovamente, o benef cio
foi perdido com a suspenso do tratamento. Al m disso, o tratamento foi relacionado com mel ora de
sinais e sintomas.
ma meta-anlise analisou a eficcia dos medicamentos em relao ao controle da doena ( ).
oram inclu dos somente estudos prospectivos, com mais de 5 pacientes, com pelo menos meses
de tratamento e ue apresentassem dados de GH IG - ou ta as de resposta. o total foram inclu dos
estudos com
pacientes nos uais foi avaliado o uso de octreotida de liberao prolongada e
estudos com
pacientes ue usaram lanreotida LAR como terapia secundria. Do total de pacientes,
dos
tratados com octreotida ( , ) e
dos
tratados com lanreotida (
) foram
includos em estudos que tinham como critrio de seleo ter respondido ao tratamento previamente.
Al m disso, somente um deles era cego. A durao m dia dos estudos foi de 5,5 meses para ambos
os frmacos ( - meses). o grupo como um todo (n
), 5
dos pacientes apresentaram resposta
ao tratamento uando avaliados os n veis de GH e
uando avaliados os n veis de IG - . o grupo
lanreotida como um todo (n
),
dos pacientes apresentaram resposta ao tratamento uando
avaliados os n veis de GH e
uando avaliados os n veis de IG - . os pacientes tratados com
octreotida selecionados pela resposta ao tratamento (n
), ouve uma maior proporo dos ue
normali aram o IG - , uando comparados com os do grupo no selecionado ( vs
,p
, 5).
os tratados com lanreotida, os valores foram de 5
no grupo selecionado versus
no grupo no
selecionado.
ma segunda meta-anlise analisou o efeito dos anlogos da somatostatina sobre o corao
dos pacientes com acromegalia ( ). oram inclu dos todos os estudos ue apresentassem dados
de desfec os relacionados funo card aca, resultando em
trabal os e
pacientes. en um
ensaio cl nico randomi ado foi inclu do, e a maioria dos estudos eram s ries de casos no controladas.
As anlises de eterogeneidade demonstraram signific ncia para a maioria dos desfec os avaliados,
limitando as concluses. Nos pacientes que utilizaram anlogos da somatostatina, houve diminuio da
fre u ncia card aca e do ndice de massa do ventr culo es uerdo e aumento do tempo de durao do
exerccio. Apesar disso, essa meta-anlise tem muitas limitaes e seus resultados no devem servir
como critrio para o tratamento.
ma terceira meta-anlise verificou o efeito dos medicamentos no metabolismo da glicose ( ).
oram inclu dos estudos ue descrevessem pelo menos semanas de tratamento com anlogos
de somatostatina, dispusessem de dados sobre metabolismo da glicose antes e depois do uso dos
frmacos e no ouvessem selecionados os pacientes com base na resposta pr via ao tratamento.
oram inclu dos
estudos na anlise, totali ando
pacientes. A maioria deles eram s ries de casos.
Diversos anlogos foram utili ados e o tempo de tratamento variou de semanas a
meses. o
ouve diferena uando avaliadas glicose de e um ou emoglobina glicosilada e ouve diminuio dos
n veis de insulina. Os resultados demonstraram ue os medicamentos podem modificar o metabolismo
glic mico, por m com signific ncia cl nica limitada.
a literatura cient fica atual, ine istem trabal os comparando diretamente os dois medicamentos
dispon veis (octreotida LAR e lanreotida soluo in etvel de liberao prolongada por meio de
ensaios clnicos randomizados duplos-cegos. No entanto, ensaios clnicos do tipo crossover e abertos
resultaram em eficcia cl nica comparvel entre os dois medicamentos, sendo ue lanreotida autogel
apresenta maior facilidade de administrao e possibilidade de administra es com intervalo de tempo
mais prolongado em alguns pacientes ( ,5 ).

ACROMEGALIA

Acromegalia

27

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

Agonistas da dopamina
Antes do surgimento dos anlogos da somatostatina, os nicos medicamentos dispon veis para tratamento
da acromegalia eram os agonistas da dopamina - bromocriptina e cabergolina, inexistindo estudos adequados
comparando os dois frmacos. O uso desses medicamentos em monoterapia tem eficcia muito limitada. Em
um estudo prospectivo, no controlado, com
pacientes com acromegalia, cabergolina suprimiu a secreo de
IG - para menos de
mcg L em
dos casos. os pacientes com IG - acima de 5 mcg L, a resposta
foi ainda pior, com apenas
tendo alcanado esses n veis de IG - (5 ).
O uso desses medicamentos como terapia aditiva em pacientes ue no responderam aos anlogos
de somatostatina tambm permanece controverso. A maioria dos estudos disponveis tem delineamento
no controlado e apresenta vis de seleo, com incluso de pacientes com tumores que tambm secretam
prolactina. Em um estudo prospectivo, 19 pacientes com acromegalia e resistentes ao tratamento com anlogos
de somatostatina receberam cabergolina em tratamento ad uvante, e em deles (
) os n veis de IG - foram
normali ados (5 ).
Em recente meta-anlise, no foram encontrados estudos randomi ados ou controlados por placebo sobre
o uso de cabergolina em pacientes com acromegalia. Em estudos avaliados, a cabergolina foi utili ada em
monoterapia e
dos pacientes alcanaram n veis normais de IG - , e em 5 estudos ela foi utili ada como
terapia aditiva aos anlogos de somatostatina, tendo 5
dos pacientes atingido n veis normais de IG - (5 ).
A falta de estudos com delineamento ade uado limita os ac ados dessa meta-anlise, bem como o uso dos
medicamentos em monoterapia para tratamento de pacientes com acromegalia.
Com base nas evid ncias acima, o tratamento da acromegalia com agonistas da dopamina em monoterapia
no recomendado, e ceto nos casos de intoler ncia aos anlogos da somatostatina ( 5,5 ). os pacientes
sem resposta ao tratamento com anlogos de somatostatina, esses medicamentos podem ser adicionados (55).
Pela aus ncia de estudos, a bromocriptina no indicada neste Protocolo.

8 . 1 FRMACOS

Octreotida: ampola de , mg mL
Octreotida de liberao prolongada: frasco-ampola de ,
e
mg mL
Lanreotida soluo in etvel de liberao prolongada: seringa preenc ida de
Cabergolina: comprimido de 0,5 mg

mg

8 . 2 ESQUEMAS DE ADMINISTRAO
Octreotida
Deve ser utili ada somente para testar a tolerabilidade do paciente aos anlogos da somatostatina. Para
isso, utiliza-se uma injeo de 100 mcg por via subcutnea.
Octreotida de liberao prolongada
Deve-se iniciar com
mg de
dias. A dose deve ser modificada de acordo com a resposta do
paciente (baseada em n veis s ricos de GH e IG - ), devendo os a ustes ser feitos em intervalos de - meses.
os pacientes ue no apresentam resposta, a dose deve ser aumentada para
mg de
dias. A dose
m ima de
mg de
dias, podendo ser atingida nos pacientes sem resposta dose de
mg. os casos
com controle da doena, pode-se tentar a reduo da dose (de
mg para
mg, por e emplo) ou o aumento
do intervalo de aplicao (de para semanas, por e emplo). A aplicao feita por via intramuscular.
Lanreotida soluo injetvel de liberao prolongada
Deve-se iniciar com
mg, ve por m s. Ap s meses, avalia-se a resposta cl nica e o controle da
doena por meio da dosagem dos n veis s ricos de GH e IG - . Se os sintomas se mostrarem estveis e os
n veis ormonais normais, a dose poder ser redu ida para
mg, ve por m s. Se os sintomas e os n veis
de IG - estiverem normais, mas os n veis de GH basal estiverem acima de - ,5 ng mL, a dose mantida em
mg, mensalmente. Se o paciente apresentar sintomas no controlados ou n veis elevados de GH ou IG - , a
dose dever ser aumentada para
mg, ve por m s (dose m ima). A aplicao feita por via subcut nea
profunda.
28

Acromegalia

Cabergolina
Deve-se iniciar com mg por semana por via oral, podendo ser aumentada at ,5 mg conforme
a resposta e a toler ncia do paciente. A dose deve ser modificada de acordo com a resposta do paciente
(baseada em n veis s ricos de GH e IG - ), e os a ustes devem ser feitos em intervalos de - meses.

8 . 3 T EMPO DE TRATAMENTO - CRITRIOS DE INTERRUPO


Os pacientes com acromegalia podem ter o tratamento medicamentoso suspenso dependendo
das respostas clnica e laboratorial apresentadas. A suspenso do tratamento medicamentoso est
indicada para os ue foram submetidos radioterapia ou a tratamento cir rgico adicional. Os demais
devem ter o tratamento medicamentoso mantido para controle da doena.
8 . 4 B ENEFCIOS ESPERADOS

Controle da secreo de GH e IG Controle do tumor e dos sinais e sintomas relacionados


el ora dos sintomas de e cesso de GH e IG Diminuio das complica es da acromegalia
Diminuio dos sintomas relacionados ao crescimento do tumor e suas complica es
Diminuio da mortalidade.

M ONITORIZAO

A avaliao da resposta ao tratamento depende da modalidade terap utica adotada. Para avaliao
da resposta ao tratamento dos pacientes submetidos a tratamento cir rgico, devem ser solicitadas
dosagens s ricas de IG - e GH ap s sobrecarga de glicose - meses depois do procedimento. o
caso de diab ticos, devem ser reali adas dosagens de IG - e GH basal sem sobrecarga de glicose.
Nos pacientes em uso de anlogos da somatostatina ou agonista dopaminrgico a dosagem
de GH ap s sobrecarga de glicose no
til para monitorar a resposta terap utica. esses casos,
dosagens de IG - e de GH devem ser efetuadas ( ).
A acromegalia ser considerada controlada uando a dosagem de IG - encontrar-se dentro
do n vel normal para se o e idade e o nadir de GH ap s sobrecarga de glicose for abai o de ng mL
( ). Recentemente, foi recomendado um novo ponto de corte para o GH ap s sobrecarga de glicose
( , ng mL) (5 ). Pelo maior embasamento do ponto de corte, ng mL ser o n vel utili ado para
corresponder cura ( ). Se ouver discrep ncia entre as dosagens de GH e IG - , o ulgamento cl nico
pode ser importante e nortear a conduta.
Nos pacientes com doena controlada, esses exames devem ser repetidos trimestralmente no
primeiro ano e, aps, anualmente. Naqueles em que a doena no estiver controlada, a periodicidade
dos exames dever ser mantida no primeiro ano e, aps esse perodo, depender da adio de novos
tratamentos e da resposta a eles ( ).
A avaliao com R deve ser reali ada - meses depois da cirurgia para acompan amento.
Ap s o primeiro e ame de seguimento, a periodicidade da avaliao por R vai depender da resposta
do paciente ao tratamento. uando ouver sinais cl nicos ou laboratoriais de recorr ncia, a R dever
ser repetida ( ).
Os principais efeitos adversos dos anlogos da somatostatina so desconforto e c licas
abdominais, ue mel oram com a manuteno do tratamento (em torno de semanas ap s o
in cio). Outra complicao descrita o desenvolvimento de lit ase biliar em at
dos pacientes,
raramente causando colecistite. o necessidade de ultrassonografia de rotina para avaliao
dessa complicao. H relato de casos de desenvolvimento de pancreatite ( 5). Esses anlogos
da somatostatina tamb m podem piorar estados iperglic micos. Em pacientes ue estiverem em
tratamento e engravidarem, o medicamento deve ser suspenso.
E istem evid ncias de ue o uso de cabergolina para o tratamento da doena de Parkinson pode
ser relacionado ao desenvolvimento de doena valvar cardaca. As doses, porm, so mais elevadas
e o tratamento tem durao mais prolongada do que aquelas usadas para acromegalia. Em doses

ACROMEGALIA

29

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas


empregadas para tratamento de prolactinomas, no foi encontrada essa associao (5 ,5 ).

1 0

A COMPANHAMENTO PS-TRATAMENTO

1 1

R EGULAO/CONTROLE/AVALIAO PELO GESTOR

1 2

T ERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE - TER

1 3

R E F E R N C IA S B IB L IO G R F IC A S

Os pacientes com acromegalia devem manter acompan amento por toda a vida, pela possibilidade de
recidiva da doena, com avaliaes clnica e laboratorial trimestrais no primeiro ano e, aps, anualmente. Essa
periodicidade pode ser modificada de acordo com a resposta aos tratamentos e com resultados de e ames
laboratoriais. As comorbidades associadas ( ipertenso, diabete melito, cardiomiopatia acromeglica) tamb m
devem ser avaliadas e acompanhadas no seguimento dos pacientes.

Devem ser observados os crit rios de incluso e e cluso de pacientes neste Protocolo, a durao e a
monitori ao do tratamento bem como a verificao peri dica das doses prescritas e dispensadas e a ade uao
de uso dos medicamentos. Pacientes com acromegalia devem ser atendidos em servios especializados
em eurocirurgia com neuroendocrinologia, preferentemente de centros de refer ncia, para seu ade uado
diagnstico, tratamento e acompanhamento.

obrigat ria a informao ao paciente ou a seu responsvel legal dos benef cios, potenciais riscos e
efeitos colaterais relacionados ao uso dos medicamentos preconi ados neste Protocolo. O ER obrigat rio ao
se prescrever medicamento do Componente Especiali ado da Assist ncia armac utica.

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ACROMEGALIA

Acromegalia

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Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

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Acromegalia

ACROMEGALIA

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33

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

T
O

E R M O

D E

C T R E O T ID A

S C L A R E C IM E N T O

, L

A N R E O T ID A

, C

E S P O N S A B IL ID A D E

A B E R G O L IN A

Eu,
(nome do(a) paciente),
declaro ter sido informado(a) claramente sobre benef cios, riscos, contraindica es e principais efeitos adversos
relacionados ao uso de octreotida, lanreotida e cabergolina, indicadas para o tratamento da acromegalia.
Os termos m dicos foram e plicados e todas as d vidas foram resolvidas pelo m dico
(nome do m dico ue prescreve).
Assim, declaro ue fui claramente informado(a) de ue o medicamento ue passo a receber pode tra er
as seguintes benef cios:
mel ora dos sintomas e reduo das complica es.
ui tamb m claramente informado(a) a respeito das seguintes contraindica es, potenciais efeitos
adversos e riscos: os riscos do uso de octreotida, lanreotida e cabergolina para o beb durante a gestao so
improvveis entretanto, caso engravide, devo avisar imediatamente o m dico
efeitos adversos mais comuns da octreotida: rea es locais (dor ou sensao de picada,
formigamento ou ueimao no local da in eo, com vermel ido e inc ao) nuseas, vmitos,
dor abdominal, gases, diarreia, fe es gordurosas uso prolongado do medicamento: formao de
clculos (pedras) na ves cula, problemas no f gado e p ncreas
efeitos adversos mais comuns da lanreotida: dores de cabea, cansao, tonturas, diminuio
dos batimentos do corao, alterao do a car do sangue, falta de apetite, diarreia ou fe es moles,
dor de barriga, enjoos, vmitos, problemas de digesto, gases, pedras na vescula, aumento da
bilirrubina, rea es no local da in eo outros efeitos: reao al rgica na pele, ueda de cabelos,
agravamento do diabetes, pancreatite aguda, presena de gordura nas fe es
e eitos ad ersos mais om ns da abergolina nuseas, dor abdominal, dor de cabea, tontura,
dor no estmago, a ia gastrite, fra ue a e cansao, priso de ventre, vmitos, dor no peito,
vermel ido, depresso e cibras raramente pode ocasionar desmaios
so medicamentos contraindicados em casos de ipersensibilidade (alergia) aos frmacos ou aos
componentes da f rmula.
Estou ciente de ue o(s) medicamento(s) somente pode(m) ser utili ado(s) por mim, comprometendo-me
a devolv -lo(s) caso no ueira ou no possa utili -lo(s) ou se o tratamento for interrompido. Sei tamb m ue
continuarei a ser atendido(a), inclusive em caso de desistir de usar o medicamento.
Autori o o inist rio da Sa de e as Secretarias de Sa de a fa erem uso de informa es relativas ao
meu tratamento, desde que assegurado o anonimato.
( ) Sim
( ) o
eu tratamento constar do(s) seguinte(s) medicamento(s):
( ) octreotida
( ) lanreotida
( ) cabergolina

34

Acromegalia

Local:
Data:
Nome do paciente:
Carto acional de Sa de:
Nome do responsvel legal:
Documento de identificao do responsvel legal:

Mdico responsvel:

_____________________________________
Assinatura do paciente ou do responsvel legal
CR :

UF:

___________________________
Assinatura e carimbo do mdico
Data:

ACROMEGALIA

Observao: Este ermo obrigat rio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente


Especiali ado da Assist ncia armac utica (CEA ) e dever ser preenc ido em duas vias: uma ser
ar uivada na farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal.

35

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

F
A

L U X O G R A M A

D E

R A T A M E N T O

C R O M E G A L IA

FLUXOGRAMA DE TRATAMENTO
ACROMEGALIA

Critrios de incluso:
Manifestaes clnicas e
elevao de IGF-1 e de GH com
sobrecarga de glicose.
RM ou TC para identificao da
causa da doena.
Obs. pacientes diabticos devem
realizar GH basal sem sobrecarga
de glicose.

Excluso
do PCDT

Diagnstico: clnico + laboratorial


+ imagem

Paciente com diagnstico


de acromegalia

Avaliao em servios
especializados de
neuroendocrinologia

No

Critrios de excluso:
Intolerncia, hipersensibilidade
ou contraindicao ao uso dos
medicamentos preconizados no
protocolo.

Possui critrios
de incluso?
Sim
Possui algum
critrio de
excluso?

Sim

Elegvel para a
cirurgia?

No

Sim

Substituir por
cabergolina

No

Octreotida ou
lanreotida

Cirurgia

Houve
intolerncia?

Houve
resposta*?

No

No

No

Houve
resposta*?

Octreotida ou
lanreotida
Sim

Associar a
cabergolina

Houve
resposta*?

No

Sim

Manuteno da dose ou
tentar reduo de dose
ou aumento do intervalo
de administrao

Radioterapia

* normalizao dos nveis de IGF-1 e GH aps - meses de tratamento

36

Sim

Sim
Monitorar

L U X O G R A M A
C R O M E G A L IA

D E

IS P E N S A O

D E

C T R E O T ID A

, L

A N R E O T ID A

A B E R G O L IN A

FLUXOGRAMA DE DISPENSAO DE OCTREOTIDA, LANREOTIDA E CABERGOLINA


ACROMEGALIA
CID-10: E22.0
Exames:
dosagem de IGF-1
dosagem de GH aps sobrecarga de glicose
ou de GH basal para diabticos
exames de imagem (RM ou TC)
Dose:
Octreotida: 100 mcg, por via SC (somente
para teste de tolerabilidade)
Octreotida de liberao prolongada: 20-40
mg a cada 28 dias, por via IM
Lanreotida soluo injetvel de liberao
prolongada: 0-120 mg por m s, por via
SC profunda
Cabergolina: 1- ,5 mg por semana, por O

Paciente solicita o
medicamento

Possui LME
corretamente
preenchido e demais
documentos exigidos?

No

Orientar o
paciente
No

Sim

CID-10, exames e
dose esto de
acordo com o
preconizado pelo
PCDT?

Sim

Encaminhar o
paciente ao
mdico assistente

Realizar entrevista
farmacoterap utica inicial
com o farmac utico
No

Exames necessrios para monitorizao:


dosagem de IGF-1 e GH aps sobrecarga de
glicose. Periodicidade: a cada meses no
primeiro ano e, aps, anualmente. Aps o
primeiro ano, a critrio mdico.
Para octreotida e lanreotida tambm:
RM ou TC. Periodicidade: -12 meses
depois da cirurgia. Aps o primeiro exame de
seguimento, a periodicidade vai depender da
resposta ao tratamento. uando sinais clnicos
ou laboratoriais de recorr ncia, repetir o exame.

Sim

Sim

No dispensar e
justificar ao
paciente

Orientar o
paciente

Dispensao a cada m s de
tratamento
Entrevista
farmacoteraputica de
monitorizao

Paciente apresentou alterao


significativa nos exames
laboratoriais ou eventos
adversos significativos?

Dispensar e solicitar parecer


do mdico assistente para a
prxima dispensao

Processo
deferido?

No

ACROMEGALIA

Acromegalia

Dispensar

37

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

IC H A

A R M A C O T E R A P U T IC A

C R O M E G A L IA

1D A D O S D O P A C IE N T E
Nome: ___________________________________________________________________________________
C S:
RG:
D :
Idade:
Peso:
Altura:
Se o: F M
Endereo: ________________________________________________________________________________
elefones:
dico assistente:
elefones:

CR :

Nome do cuidador: _________________________________________________________________________


Carto acional de Sa de:
RG:

2 A V A L IA O F A R M A C O T E R A P U T IC A
.

ual idade de diagn stico

. Reali ou cirurgia para retirada do tumor


no
sim
.
aman o do tumor:
microadenomas (com menos de cm)
macroadenomas (com cm ou mais)
2.4 Sintomas/sinais apresentados:
defeitos visuais
paralisia de nervos cranianos
cefaleia
crescimento excessivo:
macrognatia
crescimento de ps e mos
ipertrofia de tecidos moles
macroglossia
crescimento estatural e agerado e gigantismo (em pacientes ovens)
complicaes musculoesquelticas:
artralgias
s ndrome do t nel do carpo
miopatia
complica es sist micas:
ipertenso arterial sist mica
diabetes melito
cardiopatia
ipertrofia de ventr culo es uerdo
apneia do sono
38

Acromegalia
neoplasia de clon
hiperprolactinemia
galactorreia
impot ncia
hipogonadismo
2.5 Possui outras doenas diagnosticadas?
no
sim g uais
_________________________________________________________________________________
. a uso de outros medicamentos no sim g uais
Nome comercial
Nome genrico
Dose total/dia; Via

Data de incio

Prescrito
no sim
no sim
no sim
no sim

. J apresentou rea es al rgicas a medicamentos


no
sim g uais A ue medicamentos

3 M O N IT O R IZ A O D O T R A T A M E N T O
Inicial

3ms

6ms

9ms

12ms

Data prevista
Data reali ada
GH
IG .
ormali ao dos n veis de GH e IG no g Dispensar e encamin ar o paciente ao m dico assistente para a uste de dose ou associao
medicamentosa
sim g Dispensar

. Apresentou sintomas ue indi uem eventos adversos (preenc er abela de Eventos adversos
Ane o I)
no g Dispensar
sim g Passar para a pergunta .
. Evento adverso necessita de avaliao do m dico assistente
no g Dispensar
sim g Dispensar e encamin ar o paciente ao m dico assistente

ACROMEGALIA

.
ecessita apresentar e ame de Resson ncia agn tica (R ) (reali ar meses depois da
cirurgia. Aps o primeiro exame de seguimento, a periodicidade vai depender da resposta do paciente
ao tratamento. uando ouver sinais cl nicos ou laboratoriais de recorr ncia, a R dever ser repetida)
no g Dispensar
sim g Dispensar e encamin ar o paciente ao m dico assistente para reali ao do e ame

39

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

G
A

U IA

D E

R IE N T A O

C R O M E G A L IA

oO

C T R E O T ID A

oL

A O

A C IE N T E

A N R E O T ID A

oC

A B E R G O L IN A

EstE um guia quE contm oriEntaEs sobrE sua doEna E o mEdicamEnto quE voc Est
rEcEbEndo gratuitamEntE pElo sus.
sEguindo as oriEntaEs, voc tEr mais chancE dE sE bEnEficiar com o tratamEnto.
1
D O E N A

uma doena ue apresenta vrios sinais e sintomas, tais como crescimento de mos e p s, problemas
com a viso, dores de cabea, dores no corpo e juntas. Em jovens a doena tambm conhecida como
gigantismo.
Podem ocorrer complicaes com o aparecimento de outras doenas tais como aumento da presso
arterial, diabetes, doenas no corao, problemas no sono e problemas hormonais.

M E D IC A M E N T O
3

G U A R D A D O M E D IC A M E N T O

Estes medicamentos aliviam os sintomas e melhoram a qualidade de vida.

Conserve os medicamentos na embalagem original, bem fec ados.


anten a o medicamento fora do alcance das crianas.
Octreotida e Lanreotida: guarde o medicamento na geladeira e fora da cai a de isopor. o guarde na porta
da geladeira, nem no congelador ou free er.
Cabergolina: guarde o medicamento protegido do calor, ou seja, evite lugares onde exista variao de
temperatura (co in a e ban eiro).

A D M IN IS T R A O D O M E D IC A M E N T O
Procure informa es sobre todos os passos para a aplicao da lanreotida e octreotida com o m dico ou
profissional de enfermagem, bem como sua forma de preparo. o apli ue o medicamento at ue este a
bem treinado.
Procure informa es com o farmac utico de como descartar de forma ade uada as seringas e agul as ap s
o uso.
Tome exatamente a dose prescrita nos dias que o mdico indicou, estabelecendo um mesmo horrio.
Em caso de esquecimento de uma dose, tome-a assim que lembrar. No tome a dose em dobro para
compensar a ue foi es uecida.
Lanreotida: deve ser aplicada por via subcutnea.
Octreotida: deve ser aplicada por via intramuscular.
Cabergolina: tome o comprimido sem mastigar, com gua, de prefer ncia unto s refei es.

R E A E S D E S A G R A D V E IS
Apesar dos benef cios ue o medicamento pode tra er,
poss vel ue apaream algumas rea es
desagradveis, tais como nuseas, vmitos, dor de cabea, cansao, diarreia, priso de ventre, entre outras.
Lanreotida e octreotida: podem causar rea es no local da aplicao, tais como dor, vermel ido, inc ao
ou dureza.
Se ouver algum destes ou outros sinais sintomas, comuni ue-se com o m dico ou farmac utico.

40

Acromegalia

aiores informa es sobre rea es adversas constam no ermo de Esclarecimento e


Responsabilidade, documento assinado por voc ou pelo responsvel legal e pelo m dico.

U SO DE OUTROS MEDICAMENTOS

o faa uso de outros medicamentos sem o conhecimento do mdico ou orientao de um


profissional de sa de.

O U T R A S IN F O R M A E S IM P O R T A N T E S

A realizao dos e ames garante uma correta avaliao sobre o ue o medicamento est fa endo
no seu organismo. Em alguns casos pode ser necessrio ajustar a dose ou at interromper o
tratamento.

RENOVAO DA CONTINUIDADE DO TRATAMENTO

Converse com o farmac utico do S S para saber uais os documentos e e ames so necessrios
para continuar recebendo os medicamentos.

E M C A S O D E D V ID A S
Se voc tiver ual uer d vida ue no este a esclarecida neste guia, antes de tomar ual uer
atitude, procure orientao com o m dico ou farmac utico do S S.

1 0 O U T R A S IN F O R M A E S
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
sE, por algum motivo, no usar o mEdicamEnto,
dEvolva-o farmcia do sus.
P

A R A

C T R E O T ID A

A N R E O T ID A

ACROMEGALIA

lEvar caiXa dE isopor para transportar o mEdicamEnto da farmcia at sua casa E


guard-lo imEdiatamEntE na gEladEira.

41

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

42

Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas

ANEMIA APLSTICA ADQUIRIDA


Portaria SAS/MS no 1.300, de 21 de novembro de 2013.
1 METODOLOGIA DE BUSCA E AVALIAO DA LITERATURA

Foram utilizadas as bases de dados Medline/Pubmed, Scielo, Cochrane, todas acessadas em


28/11/2009, e livros-texto de Medicina para incluir informaes sobre incidncia e etiologia da doena, alm
de artigos no inde ados.
Na base de dados Medline/Pubmed, foram utilizados os termos Anemia, Aplastic[Mesh] AND
erapeutics es , usando-se como filtros ensaios cl nicos, meta-anlises, ensaios cl nicos randomi ados
e restringindo-se os artigos para l ngua inglesa e umanos. oram encontrados
artigos.
a base de dados Scielo, utili ando-se a e presso aplastic anemia , sem filtros, foram obtidos 5
artigos. Com aplastic anemia treatment ,
artigos foram encontrados.
a base de dados Coc rane, utili ando-se a e presso aplastic anemia , sem filtros, foram encontrados
artigos.
oi utili ado o livro p oDate, dispon vel em
.uptodateonline.com, verso
. , consultado em
.
Todos os artigos revisados que abordavam o tratamento com transplante de clulas-tronco
hematopoiticas, como comparaes entre regimes de condicionamento e demais complicaes do transplante,
foram e clu dos. oram e clu dos estudos com bai a ualidade metodol gica, ou avaliando terap uticas no
aprovadas no Brasil. As refer ncias dos estudos locali ados pela estrat gia de busca descrita foram revisadas
com vistas a se identificar outras publica es relevantes.
A busca foi atuali ada em 5
. a base de dados edline Pubmed, utili ando-se os termos
Anemia, Aplastic es
A D
erapeutics es
e, como filtros, meta-anlises, ensaios cl nicos
randomi ados, estudos em umanos e l ngua inglesa, foram encontrados 5 estudos.
a base E BASE usando-se a e presso aplastic anemia e definindo-se como filtros ensaios cl nicos,
meta-anlises, revis es sistemticas e l ngua inglesa, foram locali ados estudos.
a base de dados Scielo, utili ando-se a e presso aplastic anemia , sem filtros, foram obtidos
estudos. Com a e presso aplastic anemia treatment , artigos foram encontrados.
a base de dados Coc rane, utili ando-se a e presso aplastic anemia , sem filtros, no foi locali ada
nova reviso sistemtica. tili aram-se os mesmos crit rios de e cluso da busca original. A atuali ao
da busca no resultou em incluso de novos estudos, pois nenhum dos estudos encontrados preencheu os
crit rios e igibilidade preconi ados.

2 INTRODUO

A anemia aplstica (AA) ou aplasia de medula ssea uma doena rara, caracteri ada por pancitopenia
moderada a grave no sangue perif rico e ipocelularidade acentuada na medula ssea, sendo a mais fre uente
das s ndromes de fal ncia medular. Entretanto, seu diagn stico, por no ser fcil, deve ser de e cluso, tendo
em vista ue vrias outras causas de pancitopenia podem apresentar uadro cl nico semel ante ao de aplasia.
uma doena desencadeada por causas cong nitas ou ad uiridas. so de medicamentos, infec es ativas,
neoplasias ematol gicas, invaso medular por neoplasias no ematol gicas, doenas sist micas (como as
colagenoses) e e posio a radiao e a agentes u micos encontram-se entre as causas ad uiridas.( - )
Postula-se que a AA ocorra devido a uma agresso clula-tronco hematopoitica pluripotente,

Consultores: Carolina da Fonte Pithan, Henrique Neves da Silva Bittencourt, Maria Anglica Pires Ferreira,
Brbara Corra Krug, Candice Beatriz Treter Gonalves, Karine Medeiros Amaral, Roberto Eduardo Schneiders,
Ricardo de March Ronsoni e Heber Dobis Bernarde
Editores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Rodrigo Fernandes Alexandre
Os autores declaram aus ncia de con ito de interesses.
43

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas


acarretando sua diminuio em n mero ou at sua aus ncia na medula ssea. A doena pode se manifestar de
diferentes formas e intensidades, desde falncia medular fulminante at apresentao indolente mantida sob
observao cl nica e suporte transfusional individuali ado.( -5) Estima-se ue a incid ncia de AA ad uirida se a
de - pessoas por .
.
ao ano, com dois picos de incid ncia: o primeiro entre os indiv duos de - 5 anos
e o segundo nos maiores de
anos, sem diferenas entre os se os.( - ) H relatos de ue popula es de
origem asitica t m maior incid ncia da doena.( ,5) a AA por causas cong nitas, o pico de incid ncia parece
situar-se entre -5 anos de idade.( , ) A aplasia geralmente decorre de uadros infecciosos recorrentes, por
vezes graves pela neutropenia, sangramentos cutaneomucosos secundrios trombocitopenia e astenia devido
s ndrome an mica.
A grande maioria dos casos de AA adquirida, com uma pequena proporo de pacientes apresentando
a forma cong nita da doena. Disceratose cong nita, anemia de anconi, s ndrome de S ac man-Diamond
e trombocitopenia amegacarioc tica so suas formas constitucionais.( - , , ) Estas formas so tratadas com
medidas de suporte ou transplante alog nico de medula ssea, no sendo, portanto, ob eto deste protocolo.
Entretanto, quando a aplasia aparece como uma manifestao idiossincrtica, a utilizao de imunossoupressores
pode ser ben fica.( )
A identificao da doena em seu estgio inicial e o encamin amento gil e ade uado para o atendimento
especiali ado do Ateno Bsica um carter essencial para um mel or resultado terap utico e progn stico
dos casos.

3 CLASSIFICAO ESTATSTICA INTERNACIONAL DE DOENAS E PROBLEMAS RELACIONADOS


SADE (CID-10)
D . Anemia aplstica indu ida por drogas
D . Anemia aplstica devida a outros agentes e ternos
D . Anemia aplstica idioptica
D . Outras anemias aplsticas especificadas
4 DIAGNSTICO

O diagn stico de AA reali ado pela associao dos seguintes ac ados: pancitopenia no sangue perif rico
( emoglobina menor de
g dL, pla uetas abai o de 5 .
mm e neutr filos abai o de .5 mm ), baixa
contagem de reticul citos (abai o do limite considerado normal pelo m todo) e medula ssea ipocelular
bi psia, com diminuio de todos os elementos ematopoi ticos e seus precursores, na aus ncia de c lulas
estran as medula ssea, fibrose ou ematofagocitose.( )
O diagn stico diferencial entre as s ndromes ue cursam com pancitopenia, como s ndrome mielodisplsica
ipocelular, emoglobin ria paro stica noturna com medula ssea ipocelular (HP ) e leucemias agudas
ipoplsicas dif cil. Pacientes com AA t m maior probabilidade de desenvolver mielodisplasias e doenas
neoplsicas ematol gicas do ue a populao geral. As anlises citogen tica e imunofenot pica complementares
podem au iliar na diferenciao diagn stica, por m isoladamente no devem ser utili adas como ferramenta
diagn stica.( - ) Cabe lembrar ue diversas outras doenas no ematol gicas podem simular um uadro de
aplasia, como infec es virais e bacterianas ( epatites, micobact rias), deficits vitam nicos (vitamina B
e
cido f lico), doenas reumatol gicas (l pus eritematoso sist mico, artrite reumatoide) e neoplasias s lidas com
invaso medular.( - )
A Anemia Aplstica pode ser classificada em moderada e grave ( , ), conforme os crit rios a seguir:
oderada: medula ssea com menos de
de celularidade e presena de pelo menos citopenia em
duas s ries ( emoglobina menor de
g dL, pla uetas abai o de 5 .
mm ou neutr filos abai o de
.5 mm ), com aus ncia de pancitopenia grave (definida pela presena de no m nimo dois dos tr s
seguintes crit rios: contagens de reticul citos abai o de .
mm , neutrometria abai o de 5 mm
e pla uetometria abai o de .
mm );
Grave: medula ssea com menos de 5 de celularidade, ou com menos de 5
de celularidade e
em ue menos de
das c lulas so precursores ematopoi ticos, e presena de no m nimo dois
dos tr s crit rios: contagens de reticul citos abai o de .
mm , neutrometria abai o de 5 mm
e pla uetometria abai o de .
mm . O n mero de neutr filos ao diagn stico menor do ue
mm caracteri a a AA como muito grave.
44

Anemia aplstica adquirida


A classificao da gravidade da doena au ilia na indicao do tratamento mais ade uado a ser
institu do.( ,5) Alguns destes par metros laboratoriais foram estudados recentemente como poss veis
preditores de resposta e sobrevida de pacientes com AA grave. Pelo menos dois estudos ue tentaram
identificar estes fatores e uma contagem absoluta de linf citos igual ou acima de .
mm , de
neutr filos acima
mm e de reticul citos igual ou acima de 5.
mm , alm da idade menor de 18
anos, parece estratificar os pacientes com maiores c ances de resposta terapia imunossupressora e
maior sobrevida em 5 anos.( , 5)

C R IT R IO S D E IN C L U S O

Sero inclu dos neste Protocolo pacientes ue, na aus ncia de doenas primrias possivelmente
causadoras do uadro anteriormente descrito, apresentem:
anemia aplstica adquirida grave (inclusive se muito grave); ou
anemia aplstica adquirida moderada e que, no acompanhamento mdico, necessitem
de transfuso significativa (definida como todo paciente ue se apresente ou ue se torne
dependente de transfuso de hemcias ou plaquetas com uso de repetidas transfuses para
manter o n vel de emoglobina maior de g dL ou uma contagem de pla uetas acima de
.
mm ) ou uso fre uente de antibi ticos devido a epis dios de neutropenia febril e
medula ssea ipocelular, com diminuio de todos os elementos ematopoi ticos e seus
precursores, na aus ncia de c lulas estran as medula ssea, fibrose ou ematofagocitose.

6 CRITRIOS DE EXCLUSO

7 CASOS ESPECIAIS

Casos de pancitopenia ue sucedam uadros de infeco, como AA grave ap s epatite viral


de etiologia no identificada, podem ser inclu dos, desde ue preenc am os crit rios de gravidade
definidos no item . Diagn stico.

8 TRATAMENTO

importante identificar poss veis agentes desencadeadores do uadro de aplasia, como uso de
medicamentos ou agentes u micos ou f sicos. uando presentes, devem ser retirados do contato com
o paciente logo ue poss vel.
O tratamento de AA varia de acordo com a gravidade da doena e com a idade do paciente.( - )
Nos casos moderados, esto indicados somente tratamento de suporte, com transfuses de concentrado
de emcias e pla uetas conforme indica es cl nicas, e tratamento com antibi ticos em casos de
infeco. Se ouver necessidade transfusional significativa ou uso fre uente de antibi ticos, pode-se
considerar a indicao de terapia imunossupressora combinada. J nos casos graves e muito graves
(definidos como a presena de neutr filos ao diagn stico em n mero menor do ue
mm ), indicase o transplante de clulas-tronco hematopoiticas (TCTH) alognico ou terapia imunossupressora
combinada.( - )

ANEMIA APLSTICA ADQUIRIDA

Sero e clu dos deste Protocolo pacientes com ual uer uma das seguintes condi es:
Pancitopenia secundria a outras doenas, como doenas reumatol gicas em atividade
(lpus eritematoso sistmico, artrite reumatoide) e infeces virais ativas (HIV, VHB, VHC);
Defici ncia de cido f lico ou de vitamina B
so de medicamentos sabidamente mielot icos (metotre ato, cloro uina, entre outros) nos
ltimos
dias
E posio a agentes f sicos ou u micos sabidamente mielot icos nos ltimos
dias
Invaso medular por c lulas estran as medula ssea, como metstases de neoplasias
malignas;
eoplasias
ematol gicas identificadas por imunofenotipagem de medula
ssea
emoglobin ria paro stica noturna (HP ) identificada por imunofenotipagem da medula
ssea
S ndrome mielodisplsica diagnosticada na medula ssea por puno e e ame citol gico
(mielograma medulograma), bi psia e e ame istopatol gico e cariotipagem.

45

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

Tratamento de suporte

A transfuso profiltica de pla uetas est indicada uando a contagem pla uetria estiver abai o de
.
mm ou, em casos de sangramento ativo ou febre, de
.
mm . A transfuso de concentrado de
emcias dever ser baseada nos sintomas an micos. Ambos os componentes devem ser filtrados antes das
transfus es. Componentes irradiados devem ser preferencialmente utili ados em pacientes com possibilidade
de C H alog nico.( - )
Ine iste evid ncia de benef cio com o uso de fatores estimuladores de colnias de granul citos ou
granul citos-macr fagos (G-CS ou G -CS ) ou de alfaepoetina como tratamento de rotina para todos os
pacientes.( , ) os casos de sepse grave e c o ue s ptico, pode ser considerada a utili ao de G-CS
ou G -CS , conforme o Protocolo Cl nico e Diretri es erap uticas de Anemia Aplstica, ielodisplasia e
eutropenias Constitucionais - so de fatores estimulantes de crescimento de colnias de neutr filos.

Transplante de clulas-tronco hematopoiticas TCTH

O C H alog nico aparentado a primeira lin a de tratamento para pacientes com at


anos e doador
HLA id ntico na fam lia. A literatura mostra timos resultados com sobrevida global estimada em 5 .( 5) Em pacientes entre - anos, pode-se tamb m reali ar C H alog nico aparentado, caso no ten am
respondido terapia imunossupressora combinada de primeira lin a. J o C H alog nico no aparentado
reservado para pacientes com at 55 anos sem doador aparentado compat vel e ue ten am sido tratados
com terapia imunossupressora combinada, por m sem resposta satisfat ria.( , ) estes casos, pacientes de
at 55 anos podero ser submetidos a C H se apresentarem boa capacidade funcional.( - )

Tratamento imunossupressor

O tratamento medicamentoso de AA reali ado com terapia imunossupressora combinada. Pacientes


sem doador familiar HLA compat vel so candidatos terapia imunossupressora agressiva. a contraindicao
ao uso de terapia mais agressiva, pode-se empregar terapia combinada menos agressiva.
Os medicamentos atualmente utilizados no tratamento imunossupressor de AA so ciclosporina (CSA)
combinada com imunoglobulina antitim cito (GA ). Esta combinao considerada uma terapia agressiva, e
atinge ta as de resposta de
, com sobrevida estimada em 5 anos de 5 - 5 .( - ) uando utili ados
separadamente, estes frmacos apresentam taxas menores de complicaes do tratamento, porm tambm
menores ta as de resposta e maior necessidade de retratamento.( , ) Estudos recentes comprovaram ue
a associao de CSA e GAT o tratamento padro para os pacientes com AA grave, crianas ou adultos, no
candidatos
C H alog nico, mostrando superioridade em termos de sobrevida.( , )
A GA
um potente imunossupressor capa de desencadear imunossupresso intensa em pacientes
neutrop nicos graves. Sua utili ao re uer atendimento ospitalar e monitori ao intensiva, uma ve ue,
dentre as complica es poss veis, esto anafila ia, febre e infec es graves. Durante sua administrao, deve
ser oferecido aos pacientes suporte transfusional intensivo com concentrado de pla uetas.
Disponibili avam-se no mercado duas apresenta es de GA : a derivada de cavalos (linfoglobulina) e a
derivada de coel os (timoglobulina). A indisponibilidade de GA derivada de cavalo levou utili ao de GA
derivada de coel o. At ento, a timoglobulina no era considerada primeira lin a de tratamento, uma ve ue
ine istiam ensaios cl nicos com esta apresentao.( ) Atualmente GA derivada de coel o a utili ada como
terapia inicial para pacientes com AA grave e muito grave no candidatos a C H alog nico aparentado. Cabe
salientar ue os dados dispon veis at o momento avaliaram a resposta do retratamento para GA de cavalo
entretanto, a literatura mundial aceita ue as respostas entre as duas apresenta es de GA se am semel antes.
( ,5)
Ap s um primeiro tratamento com GA e ciclosporina, uma segunda dose de GA pode ser utili ada se
no ouver resposta ade uada ao primeiro tratamento ou se ouver uma reca da. Recomenda-se, entretanto,
ue se a aguardado um per odo de at
meses para ue se repita a administrao de GA , uma ve ue este o
tempo descrito na literatura para ue se d a ao do medicamento. H relatos de resposta de at
com
a segunda aplicao de GA .( 5, ) Pode-se optar por uma terceira dose se tiver ocorrido alguma resposta s
doses anteriores em caso contrrio, a probabilidade de resposta considerada muito pe uena, no ustificando
os riscos da administrao.( , )
46

Anemia aplstica adquirida


Prednisona pode ser utilizada combinada com ciclosporina para terapia menos agressiva em
pacientes mais idosos e nos uais a capacidade funcional este a comprometida para tolerar um
tratamento com GA . A retirada de prednisona, assim como a de ciclosporina, dever ser gradual para
se evitar recidivas.( )
O acrscimo de outros agentes imunossupressores (sirolimo, micofenolato de mofetila e
ciclofosfamida) a este es uema terap utico no mostrou benef cio nem em termos de resposta nem
em termos de sobrevida global.( , , )
Os trabal os dispon veis acerca do uso combinado dos fatores estimuladores de colnias
(G-CSF e GM-CSF e alfaepoetina) com terapia imunossupressora tambm no foram capazes de
mostrar superioridade em termos de ta as de resposta, diminuio do ndice de infec es ou reduo
de mortalidade, no sendo, portanto, recomendada sua utilizao rotineira associada ao tratamento
imunossupressor da AA.( , )
O uso da a atioprina para tratamento destes pacientes no tem embasamento suficiente na
literatura m dica atual para ser recomendado. Em busca reali ada na base de dados edline Pubmed
com a estratgia Anemia, Aplastic [Mesh] AND Therapeutics [Mesh], sem limite de data, limitada para
estudos em umanos no foram encontrados estudos ue sustentassem o uso deste medicamento. oi
realizada tambm busca com os termos Anemia, Aplastic [Mesh] AND Azathioprine[Mesh], limitada
a artigos em umanos e sem limite de data, sendo locali ados
estudos, nen um ensaio cl nico, de
forma ue no se ustifica a manuteno deste medicamento como opo terap utica para AA. Al m
disso, e istem relatos de casos de desenvolvimento de AA secundria a a atioprina.
A resposta ao tratamento de AA pode demorar at
semanas, no significando fal a
terap utica.( -5) esse per odo, fre uente ue os pacientes manten am a necessidade transfusional
e o grau de neutropenia. O retratamento com GA parece ter mais benef cio em pacientes previamente
respondedores( 5- ), no entanto pode ser tentado tamb m em pacientes ue no apresentaram
resposta em um primeiro ciclo, especialmente se no ouver doador aparentado compat vel. Para
pacientes acima de
anos ue no ten am apresentado resposta a pelo menos um tratamento
com GAT, a utilizao de TCTH alognico aparentado (para pacientes at 60 anos de idade) ou no
aparentado (pacientes de at 55 anos sem doador familiar) pode ser considerado.
Ap s o t rmino do tratamento, podem ocorrer reca das da doena em at
dos casos.( )
esta circunst ncia, a retirada gradual da ciclosporina pode redu ir o ndice de recidiva para at
.( )

8.1 FRMACOS

mg mL e 5 mL

8.2 ESQUEMAS DE ADMINISTRAO


Imunoglobulina antitimcito (GAT)
Administrar via cateter venoso central, em um es uema de 5 dias, sendo infundida em
oras
no primeiro dia e em oras nos dias subse uentes (dependendo da toler ncia do paciente ao
medicamento). A dose comumente recomendada de GA de coel o
,5 mg kg dia.
Ciclosporina
Administrar 5- mg kg dia, por via oral, com a uste da dose de acordo com o n vel s rico,
no primeiro dia de uso de GA . Pelo risco aumentado de recidiva da doena uando o tratamento
suspenso de forma abrupta, recomenda-se ue a dose de ciclosporina se a redu ida progressivamente
ap s ano de tratamento em dose plena.( )
Prednisona
Iniciar com mg kg dia, por via oral, redu indo para
tratamento conforme a resposta terap utica.

ANEMIA APLSTICA ADQUIRIDA

Imunoglobulina antitim cito: frascos de 5,


e
mg
Ciclosporina: cpsulas de , 5, 5 e
mg e soluo oral de
Prednisona: comprimidos de 5 e
mg

mg kg dia a partir da terceira semana de

47

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

8.3 TEMPO DE TRATAMENTO CRITRIOS DE INTERRUPO

o tempo definido de tratamento para AA. Recomenda-se aguardar - meses entre um curso e outro
de GA e pelo menos meses para avaliao da reposta ao tratamento com ciclosporina e prednisona. Indicase uma periodicidade inicial de semana at a obteno de n vel s rico ade uado de ciclosporina e, ap s, de
semanas para as consultas com o m dico assistente.

8.4 BENEFCIOS ESPERADOS

Recuperao das contagens celulares, tornando os pacientes independentes de transfus es sangu neas
(e de complica es transfusionais) e, em alguns casos, mesmo curados da doena.( -5, 5)

9 MONITORIZAO
Resposta ao tratamento(4-7)
A definio de resposta ao tratamento deve ser reali ada com, pelo menos, dois
pla uetas, com semanas de intervalo, e pode ser classificada em:

emogramas com

Para resposta da doena grave e muito grave:


nen uma: uando no mudana do uadro ematol gico inicial, o paciente persiste pancitop nico
parcial: uando ocorre suspenso da necessidade transfusional, o paciente no apresenta mais
critrios de doena grave;
completa: uando o paciente apresenta n veis de emoglobina considerados normais para sua fai a
mm .
etria, neutr filos acima de .5 mm e pla uetas acima de 5 .
Para resposta da doena moderada:
nen uma: uando no mudana do uadro ematol gico inicial
parcial: uando ocorre suspenso da necessidade transfusional, duplicao das contagens iniciais ou
normali ao de, pelo menos, uma lin agem celular, ou aumento dos n veis de emoglobina em mais
de g dL se inicialmente menor de g dL, ou nos neutr filos acima de 5 mm se inicialmente abaixo
de 5 mm e nos de pla uetas acima de .
mm se inicialmente com valores menores;
completa: uando o paciente apresenta n veis de emoglobina considerados normais para sua fai a
etria, neutr filos acima de .5 mm e pla uetas acima de 5 .
mm .
Monitorizao dos eventos adversos
Recomenda-se ue, na primeira dose de imunoglobulina antitim cito, a infuso se a feita de maneira muito
lenta, pelo risco aumentado de anafila ia. Pela incid ncia de rea es administrao de GA , diversos estudos
preconi am a pr -medicao com paracetamol e anti- istam nicos. o caso de anafila ia, o medicamento deve
ser suspenso, e o paciente, imediatamente tratado. o caso de outras rea es, o medicamento suspenso, a
pr -medicao pode ser novamente administrada e a infuso recomeada em velocidade menor. Em casos
de febre, mesmo que secundria administrao de GAT, tendo em vista a neutropenia grave dos pacientes,
recomendado o uso de antibi ticos de amplo espectro.
No intuito de prevenir a doena do soro, uma complicao comum do uso de GAT, corticoide deve ser
administrado por via endovenosa
minutos antes do in cio da infuso de GA na dose de a mg kg dia, com
reduo de dose de 5
da dose anterior a cada 5 dias. Ap s o final do tratamento com GA , metilprednisolona
pode ser substitu da para prednisona oral, mantendo-se a e uival ncia de dose. A doena do soro ocorre mais
comumente entre o s timo e d cimo uarto dias ap s o in cio do tratamento e manifesta-se com artralgias,
mialgias, rash cutneo, febre e protein ria leve. Caso isto ocorra, deve ser institu do tratamento com corticoide
por via intravenosa. esta situao, o suporte transfusional com pla uetas deve ser mantido.( ,5)
A dose de ciclosporina deve ser a ustada para ue se atin a um n vel s rico residual ( ora antes da pr ima
dose) de
a
mcg L em adultos e de
a 5 mcg L em crianas.( ,5) Durante o tratamento, provas de
funo renal, eletr litos (potssio e magn sio) e en imas epticas devem ser monitori adas mensalmente.
Durante o tratamento com prednisona, devem ser monitori ados a glicemia de e um, potssio, colesterol
total e triglicer dios e reali adas densitometria ssea e aferio da presso arterial (antes do in cio do tratamento).
Esto indicadas reavaliao anual do perfil lip dico e densitometria ssea semestral, no per odo de uso do
corticosteroide em dose alta (superior a ,5 mg kg dia).
48

Anemia aplstica adquirida

10 REGULAO/CONTROLE/AVALIAO PELO GESTOR

Os pacientes com diagn stico de AA devem ter suporte emoterpico indefinidamente e ser
acompanhados em servio de Hematologia, pelo risco de apresentarem doena clonal de clula
ematopoi tica, mesmo vrios anos ap s o tratamento.
Devem ser observados os critrios de incluso e excluso de pacientes neste protocolo, a
durao e a monitori ao do tratamento, bem como a verificao peri dica das doses prescritas e
dispensadas, a ade uao de uso do medicamento e o acompan amento p s-tratamento.

11 TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE TER

obrigat ria a informao ao paciente ou ao seu responsvel legal dos potenciais riscos, benef cios
e efeitos adversos relacionados ao uso de medicamento preconi ado neste protocolo. O ER obrigat rio
ao se prescrever medicamento do Componente Especiali ado da Assist ncia armac utica.

.
.
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5.
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.
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Anemia aplstica adquirida

ANEMIA APLSTICA ADQUIRIDA

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51

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

E R M O

D E

S C L A R E C IM E N T O

E S P O N S A B IL ID A D E

IC L O S P O R IN A

Eu,_____________________________________________________________________(nome do(a) paciente),


declaro ter sido informado(a) claramente sobre benef cios, riscos, contraindica es e principais efeitos adversos
relacionados ao uso de ciclosporina, indicada para o tratamento de anemia aplstica adquirida.
Os termos mdicos foram explicados e todas as dvidas foram resolvidas pelo mdico _____________________
(nome do m dico ue prescreve).
Assim, declaro que fui claramente informado(a) de que o medicamento que passo a receber pode trazer as
seguintes mel oras:
recuperao das contagens celulares, tornando os pacientes independentes de transfuses e suas
complica es e, em alguns casos, curados da doena.
Fui tambm claramente informado(a) a respeito das seguintes contraindicaes, potenciais efeitos adversos e
riscos do uso do medicamento:
no se sabe ainda ao certo os riscos do uso de ciclosporina na gravidez; portanto, caso engravide, devo
avisar imediatamente o mdico;
efeitos adversos mais comumente relatados: problemas nos rins e f gado, tremores, aumento da uantidade
de pelos no corpo, presso alta, aumento do crescimento da gengiva, aumento do colesterol e triglicer dios,
formigamentos, dor no peito, batimentos rpidos do corao, convulses, confuso, ansiedade, depresso,
fra ue a, dores de cabea, un as e cabelos uebradios, coceira, espin as, nuseas, vmitos, perda de
apetite, soluos, in amao na boca, dificuldade para engolir, sangramentos, in amao do p ncreas, priso
de ventre, desconforto abdominal, diminuio das clulas brancas do sangue, linfoma, calores, aumento da
uantidade de clcio, magn sio e cido rico no sangue, to icidade para os m sculos, problemas respirat rios,
sensibilidade aumentada temperatura e aumento das mamas;
contraindicado em casos de hipersensibilidade (alergia) ao frmaco;
risco da ocorr ncia de efeitos adversos aumenta com a superdosagem.
Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolv-lo caso
no ueira ou no possa utili -lo ou se o tratamento for interrompido. Sei tamb m ue continuarei a ser atendido(a),
inclusive em caso de desistir de usar o medicamento.
Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazerem uso de informaes relativas ao meu
tratamento, desde ue assegurado o anonimato.
( ) Sim
( ) No

52

Anemia aplstica adquirida

Local:
Data:
ome do paciente:
Carto acional de Sa de:
ome do responsvel legal:
Documento de identificao do responsvel legal:

dico responsvel:

_____________________________________
Assinatura do paciente ou do responsvel legal
CR :

___________________________
Assinatura e carimbo do mdico
Data:
Observao: Este ermo obrigat rio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente
Especiali ado da Assist ncia armac utica (CEA ) e dever ser preenc ido em duas vias: uma ser
ar uivada na farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal.

ANEMIA APLSTICA ADQUIRIDA

Nota: a abela de Procedimentos, edicamentos, rteses, Pr teses e ateriais do S S constam


os seguintes procedimentos de globulina anti-tim cito, na modalidade ospitalar:
Imunoglobulina e uina antitim citos umanos
mg in etvel,
- Imunoglobulina obtida
coel o antitim citos
mg in etvel,
- Imunoglobulina obtida coel o antitim citos
umanos
mg in etvel e
- Imunoglobulina obtida coel o antitim citos umanos 5 mg
in etvel.

53

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

F
A

L U X O G R A M A
N E M IA

D E

TR

A P L S T IC A

A T A M E N T O

FLUXOGRAMA DE TRATAMENTO
ANEMIA APLSTICA AD UIRIDA

A D Q U IR ID A

Diagnstico: cl nico + laboratorial +


anatomopatol gico

Paciente com diagnstico de


anemia aplstica

Critrios de excluso:
Pancitopenia
secundria a outras
doenas;
Deficincia de cido
f lico ou vitamina B12;
Uso de
medicamentos
sabidamente
mielot xicos nos ltimos
0 dias;
Exposio a agentes
qu micos ou f sicos
sabidamente
mielot xicos nos ltimos
0 dias;
Invaso medular por
clulas estranhas a
medula ssea;
neoplasias
hematol gicas
identificadas por
imunofenotipagem de
medula ssea;
Hemoglobinria
parox stica noturna;
Presena de
s ndrome
mielodisplsica.

Suporte e acompanhamento em
Servio de Hematologia

No

Possui
critrios de
incluso

Sim

Sim

Possui algum
critrio de
excluso

Excluso
do PCDT

Sim

Paciente
com menos
de 0 anos

Doador HLA
idntico na
fam lia

No

No

No
No

Necessidade
transfusional significativa
ou uso frequente de
antibi ticos

Paciente idoso com


capacidade funcional
comprometida

GAT + ciclosporina

Reca da ou ausncia
de resposta

Sim

Ciclosporina +
prednisona (por
2 meses)

No
Monitorar

Novo curso de GAT


+ ciclosporina (at
cursos de
tratamento)

Sim
TCTH

54

Monitorar

Recaida ou
ausencia de
resposta

No

Tratamento de suporte
(transfuses de
hemoderivados e uso de
antibiticos conforme a
necessidade)

Sim
TCTH alognico
aparentado

No

Caso grave ou
muito grave

Sim

Sim

Sim

Critrios de incluso:
Pacientes com ausncia de doenas
primrias causadoras de pancitopenia
e que apresentem:
medula ssea hipocelular, com
diminuio de todos os elementos
hematopoiticos e seus precursores,
na ausncia de clulas estranhas
medula ssea, fibrose ou
hematofagocitose; e
anemia aplstica adquirida grave/
muito grave; ou
anemia aplstica adquirida
moderada, com necessidade de
transfuses repetidas de hemcias ou
plaquetas a fim de manter Hb > g/
dL e plaquetas > 10.000/mm ou uso
frequente de antibi ticos para
neutropenia febril

No

Sim

No
Sepse
grave ou
choque
septico

Considerar
tratamento
conforme PCDT
de Anemia
Aplastica,
Mielodisplasia e
Neutropenia
Constitucionais

L U X O G R A M A
N E M IA

D E

A P L S T IC A

IS P E N S A O
A D Q U IR ID A

D E

IC L O S P O R IN A

FLUXOGRAMA DE DISPENSAO DE CICLOSPORINA


ANEMIA APL STICA AD IRIDA

Paciente solicita o
medicamento

No

Orientar o
paciente

Possui LME
corretamente
preenchido e demais
documentos exigidos?

No

CID-10: D61.1, D61.2, D61.3, D61.8


Exames:
hemograma com pla uetas e reticulcitos
bipsia da medula ssea
dosagem de cido flico e vitamina 12
Dose:
Ciclosporina: 5 6 mg g dia, O

Sim

CID-10, exames e dose


esto de acordo com o
preconizado pelo PCDT?

Sim

Encaminhar o
paciente ao
mdico assistente

Realizar entrevista
farmacoteraputica inicial
com o farmacutico
No

Exames necessrios para monitorizao:


hemograma com pla uetas Periodicidade: a
cada ms.
creatinina, pot ssio, magnsio, T O, T P.
Periodicidade: a cada ms.
dosagem srica de ciclosporina.
Periodicidade: 1 semana at nvel srico
ade uado; aps, a cada 2 semanas.

Sim

Dispensar e solicitar
parecer do mdico
assistente

Processo
deferido?

No dispensar e
justificar ao
paciente

Sim

Orientar o
paciente

Dispensao a cada ms de
tratamento
Entrevista
farmacoteraputica de
monitorizao

Paciente apresentou alteraes


nos exames no compatvel
com o curso do tratamento ou
eventos adversos significativos?

No

ANEMIA APLSTICA ADQUIRIDA

Anemia aplstica adquirida

Dispensar
55

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

F
A

L U X O G R A M A
N E M IA

D E

A P L S T IC A

I S P E N S A F LUXOGRAMA
O D E P R E D N I S DE
O N A DISPENSAO DE
A D Q U IR ID A

ANEMIA APLSTICA AD

Paciente solicita o
medicamento

No

UIRIDA

CID-10: D61.1, D61.2, D61. , D61.8


Dose:
Prednisona: at 2 mg/kg/dia, VO

Possui receita mdica


atual e a dose est de
acordo com o PCDT

Orientar o
paciente

PREDNISONA

Sim

Realizar entrevista
farmacoteraputica inicial
com o farmacutico

Orientar o
paciente

Dispensao a cada ms de
tratamento
Entrevista
farmacoteraputica de
monitorizao

Sim

Dispensar e solicitar
parecer do mdico
assistente
56

Paciente apresentou eventos


adversos significativos

No

Dispensar

ANEMIA APLSTICA ADQUIRIDA

Anemia aplstica adquirida

57

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

F
A

IC H A
N E M IA

A R M A C O T E R A P U T IC A
A P L S T IC A

A D Q U IR ID A

1 D A D O S D O P A C IE N T E
ome:
C S:
D :
Endereo:
elefones:

Idade:

Peso:

RG:

Altura:

dico assistente:
elefones:
ome do cuidador:
Carto acional de Sa de:

Se o: F M

CR :

RG:

2 AVALIAO FARMACOTERAPUTICA
.
ual a classificao da doena
moderada
grave
.
ual a causa da doena
uso de medicamentos g retirar do contato com o paciente logo ue poss vel
infeces ativas
neoplasias ematol gicas
invaso medular por neoplasias no ematol gicas
doenas sistmicas (como as colagenoses)
e posio a radiao agentes u micos g retirar do contato com o paciente logo ue poss vel
outro ____________________________
.

ual a idade de diagn stico

. Possui outras doenas diagnosticadas


no
sim g uais
_________________________________________________________________________________________
.5 a uso de outros medicamentos no sim g uais
Nome comercial
Nome genrico
Dose total/dia e via

58

Data de in cio

Prescrito
no sim
no sim
no sim
no sim

Anemia aplstica adquirida


. J apresentou rea es al rgicas a medicamentos
no
sim g uais A ue medicamentos

3 MONITORIZAO DO TRATAMENTO

o
Exames
ms
Data prevista
Data
Plaquetas
Hemoglobina
Leuc citos
eutr filos
Creatinina
Potssio
Magnsio
TGO
TGP
Ciclosporina srica*
* periodicidade a critrio mdico

Para prednisona
Exames
Data prevista
Data
Glicemia de e um
Potssio
Colesterol total
riglicer deos

1o ms

8o ms

2o ms

9o ms

ms

10o ms

ms

5o ms

11o ms

6o ms

12o ms

Inicial

. Apresentou altera es significativas nos e ames laboratoriais


no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (critrio para suspenso do tratamento)

ANEMIA APLSTICA ADQUIRIDA

Para ciclosporina
Exames
Inicial
Data prevista
Data
Plaquetas
Hemoglobina
Leuc citos
eutr filos
Creatinina
Potssio
Magnsio
TGO
TGP
Ciclosporina srica*
* periodicidade a critrio mdico

59

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

. Paciente est em uso de corticosteroide em doses altas (superior a ,5 mg kg dia)


no g Dispensar
sim g Dispensar e solicitar reavaliao anual do perfil lip dico e densitometria ssea semestral
. Apresentou sintomas ue indi uem eventos adversos (preenc er abela de Eventos adversos
no g Dispensar
sim g Passar para a pergunta .
. Evento adverso necessita de avaliao do m dico assistente
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente

60

Ane o I)

Anemia aplstica adquirida

G
A

U IA

D E

N E M IA

oC

R IE N T A O

A P L S T IC A

IC L O S P O R IN A

A O

A C IE N T E

A D Q U IR ID A

oP

R E D N IS O N A

EstE um guia quE contm oriEntaEs sobrE sua doEna E o mEdicamEnto quE voc Est
rEcEbEndo gratuitamEntE pElo sus.
sEguindo as oriEntaEs, voc tEr mais chancE dE sE bEnEficiar com o tratamEnto.
1 DOENA
uma doena causada pela diminuio das clulas do sangue, que pode levar a sintomas como
cansao, fra ue a, sangramentos e infec es.

2 MEDICAMENTO
Os medicamentos mel oram os sintomas, evitando transfus es de sangue. Em alguns casos
podem levar a cura da doena.

3 GUARDA DO MEDICAMENTO
Conserve o medicamento na embalagem original, bem fec ado.
anten a o medicamento fora do alcance das crianas.
Guarde o medicamento protegido do calor, ou se a, evite lugares onde e ista variao de temperatura
(cozinha e banheiro). Conserve o medicamento em sua embalagem original.

4 ADMINISTRAO DO MEDICAMENTO

5 REAES DESAGRADVEIS
Apesar dos benef cios ue o medicamento pode tra er, poss vel ue apaream algumas rea es
desagradveis, tais como dor de cabea, nuseas, vmitos, diarreia, ueda de cabelo, perda de
apetite, rea es al rgicas, febre, calafrios, falta de ar, entre outras.
Se ouver algum destes ou outros sinais sintomas, comuni ue-se com o m dico ou farmac utico.
Maiores informaes sobre reaes adversas constam no Termo de Esclarecimento e
Responsabilidade, documento assinado por voc ou pelo responsvel legal e pelo m dico.

6 USO DE OUTROS MEDICAMENTOS


No faa uso de outros medicamentos sem o conhecimento do mdico ou orientao de um
profissional de sa de.

ANEMIA APLSTICA ADQUIRIDA

Tome as cpsulas/comprimidos com gua, sem mastigar, triturar ou abrir, de preferncia durante
as refei es.
Tome exatamente a dose preconizada para seu tratamento, nos dias que o mdico indicou,
estabelecendo um mesmo orrio.
Em caso de es uecimento de uma dose, tome-a assim ue lembrar. o tome a dose em dobro
para compensar a ue foi es uecida.

7 REALIZAO DOS EXAMES DE LABORATRIO


A realizao dos exames garante uma correta avaliao sobre o que o medicamento esta fazendo
no seu organismo. Em alguns casos pode ser necessrio a ustar a dose ou at interromper o
tratamento.

61

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

8 OUTRAS INFORMAES IMPORTANTES


Ciclosporina: no se sabe ao certo os riscos do uso desse medicamento na gravide
caso de gravidez comuni ue imediatamente ao seu m dico.

portanto, em

9 RENOVAO DA CONTINUIDADE DO TRATAMENTO


Converse com o farmacutico do SUS para saber quais os documentos e exames so necessrios
para continuar recebendo o medicamento.

10 EM CASO DE DVIDAS
Se voc tiver ual uer d vida ue no este a esclarecida neste guia, antes de tomar ual uer
atitude, procure orientao com o m dico ou farmac utico do S S.

11 OUTRAS INFORMAES
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

sE, por algum motivo, no usar o mEdicamEnto,


dEvolva-o farmcia do sus.

62

Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas

ANEMIA HEMOLTICA AUTOIMUNE


Portaria SAS/MS n 1.308, de 22 de novembro de 2013.
1

M E T O D O L O G IA D E B U S C A E A V A L IA O D A L IT E R A T U R A

IN T R O D U O

Foi realizada busca na base de dados MedLine/Pubmed com os termos Anemia, Hemolytic, Autoimmune
[Mesh] AND Diagnosis [Mesh] AND Therapeutics [Mesh], restringindo-se a estudos em humanos, o que
resultou em 345 artigos. Quando realizada a pesquisa em relao teraputica com os termos Anemia,
Hemolytic, Autoimmune[Mesh] AND Therapeutics[Mesh] com restrio para ensaios clnicos randomizados,
meta-anlises e estudos em humanos, foram encontradas 19 publicaes.
Na biblioteca Cochrane, utilizando-se a expresso Autoimmune Hemolytic Anemia, no foram
localizadas revises sistemticas.
Alm destas fontes, foi consultado o UpToDate, verso 18.2 (disponvel no site http://www.uptodateonline.
com). As refer ncias das fontes com identificao de s ries de casos e estudos de coorte tamb m foram
pesquisadas. Relatos de casos no foram utilizados para a elaborao deste Protocolo.
Atuali ao da busca bibliogrfica foi reali ada em
, efetuando-se busca por estudos
publicados a partir de aneiro de
nas bases de dados edline Pubmed, Embase e Coc rane.
Na base Medline/Pubmed, utilizando-se os termos Anemia, Hemolytic, Autoimmune[Mesh] AND
Therapeutics[Mesh] AND ((Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Clinical Trial[ptyp] OR Meta-Analysis[ptyp]
OR s stematic sb ) A D umans eSH erms A D (Englis lang OR Spanis lang )) foram encontrados
estudos. A busca na base Embase, usando os mesmos termos e filtros, identificou
estudos. o foram
localizadas revises sistemticas da Cochrane sobre o tema.
Foram selecionados 14 ttulos para leitura dos resumos, sendo excludos estudos com metodologia
no correspondente estratgia de busca, estudos com medicamentos no registrados no Brasil, revises
desatualizadas, estudos com desfechos no clnicos ou que no resultaram em alterao de conduta
teraputica. Foram includas duas revises sistemticas.

A anemia hemoltica autoimune (AHAI) uma condio clnica incomum em que autoanticorpos
se ligam superfcie dos eritrcitos, ocasionando sua destruio via sistema complemento ou sistema
reticuloendotelial. (1)
A AHAI classificada de acordo com a temperatura de reatividade dos anticorpos aos eritr citos. a
AHAI a uente, os autoanticorpos uentes reagem mais fortemente temperatura corporal (
C), sendo
incapazes de aglutinar as hemcias, e a hemlise ocorre pela destruio pelo sistema reticuloendotelial. Na
AHAI a frio, os autoanticorpos frios se ligam aos eritr citos em temperaturas entre oC, podendo levar
aglutinao de eritrcitos na circulao sangunea, e, ao ser ativado o sistema complemento, ocorre a
hemlise. (2) Na forma mista, os dois tipos de autoanticorpos coexistem. (3)
A AHAI tamb m pode ser classificada com base em sua etiologia. A AHAI idioptica ou primria no
apresenta correlao com a doena de base, j a secundria est associada a doenas linfoproliferativas,
imunodefici ncias, uso de medicamentos ou neoplasias. As doenas linfoproliferativas so responsveis por
mais da metade dos casos de AHAI secundria. Nos pacientes com doena idioptica, a prevalncia maior
em mulheres, com pico entre a quarta e quinta dcadas de vida. (4)
Trata-se de condio rara, no havendo estudos disponveis com dados de prevalncia ou incidncia

Consultores: Jane Mattei, Gustavo Adolpho Moreira Faulhaber, Maria Anglica Pires Ferreira, Brbara Corra
Krug, Candice Beatri reter Gonalves, Karine edeiros Amaral, Roberto Eduardo Sc neiders, Ricardo de arc
Ronsoni e Heber Dobis Bernarde
Editores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Rodrigo Fernandes Alexandre
Os autores declaram aus ncia de con ito de interesses.
63

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas


nacionais ou internacionais.

2 .1

A H A I

P O R

A N T IC O R P O S

Q U E N T E S

2 .2

A H A I

P O R

A N T IC O R P O S

F R IO S

Os anticorpos que reagem temperatura corporal so quase sempre IgG, raramente IgM ou IgA. Os
anticorpos uentes so responsveis por cerca de
a
de todos os casos de AHAI, ue pode ocorrer
em ual uer idade, sendo mais comum em mul eres adultas. AHAI a uente classificada como secundria em
cerca de 5 dos casos. eoplasias linfoides e doenas do colgeno, como l pus eritematoso sist mico, artrite
reumatoide e imunodefici ncias (5), so as doenas mais fre uentemente associadas. edicamentos tais como
cefalosporinas, levodopa, metildopa, penicilinas, uinidina e anti-in amat rios no esteroidais ( ) tamb m so
classicamente descritos como causadores de AHAI a quente.

Os anticorpos ativos em baixas temperaturas causam duas doenas clinicamente distintas: a doena das
aglutininas a frio (crioaglutininas) e a emoglobin ria paro stica a frio.
A doena das aglutininas a frio mediada por anticorpo IgM contra antgenos polissacardeos na superfcie
das emcias em
dos casos( ). Os anticorpos frios so usualmente produ idos em resposta a infec es ou
por doenas linfoproliferativas. As formas associadas a infeces so de apresentao aguda, mais comumente
decorrentes de pneumonia por germe atpico (geralmente Mycobacterium pneumoniae), e de infeces virais
como mononucleose infecciosa, causada pelo v rus Epstein-Barr. A forma mais comum, no entanto, a idioptica
ou primria, ue ocorre principalmente em indiv duos na se ta e s tima d cadas de vida. ( ) Esta forma atualmente
vem sendo considerada uma desordem linfoproliferativa no maligna de clulas B, associada monoclonalidade
de Ig na uase totalidade dos casos. ( )
Hemoglobin ria paro stica a frio um subtipo raro de AHAI descrita inicialmente como manifestao
de s filis terciria. Em virtude do significativo decl nio da ocorr ncia de s filis terciria, os raros casos relatados
nos ltimos anos esto relacionados a infec es virais, especialmente em crianas. A patog nese resulta da
formao do anticorpo policlonal de Donath-Landsteiner, um anticorpo IgG direcionado ao antgeno P da superfcie
da membrana eritrocitria. Este anticorpo ativa diretamente a cascata de complemento, causando em lise
intravascular. Os anticorpos geralmente aparecem cerca de uma semana aps o incio das infeces e persistem
por - meses. As crises so precipitadas uando e posio ao frio e esto associadas
emoglobin ria,
calafrios, febre e dor abdominal e nos membros inferiores. A doena usualmente tem curso autolimitado. (8)

3 CLASSIFICAO ESTATSTICA INTERNACIONAL DE DOENAS E PROBLEMAS RELACIONADOS


SADE (CID-10)
D5 . Anemia emol tica autoimune indu ida por droga
D59.1 Outras anemias hemolticas autoimunes

D IA G N S T IC O
4 .1 D IA G N S T IC O C L N IC O

A apresentao clnica e a histria natural da AHAI a quente so bastante variveis, pois dependem da
uantidade e efetividade dos anticorpos ue causam a anemia. as formas mais brandas, sua nica manifestao
o teste de Coombs direto positivo, sem sintomas clnicos. Nestes casos, a pequena quantidade de anticorpos
presentes na superfcie dos eritrcitos permite que o sistema reticuloendotelial os reconhea como clulas
normais. ( ) a maioria dos pacientes, a anemia moderada a grave ( emoglobina entre - g dL), estando
os sintomas relacionados com a velocidade com que ela se instala e a capacidade funcional do indivduo. Os
sintomas mais comuns so dispneia, fadiga, palpitaes e cefaleia. Ao exame fsico, encontram-se variados
graus de palide e icter cia, e o bao geralmente est aumentado. ( , ) O curso da doena varivel, tendo
relao com a fai a etria dos pacientes. Em crianas, a doena geralmente autolimitada em adultos,
usualmente crnica, podendo apresentar exacerbao e remisso ao longo do tempo. (1,11)
Na AHAI a frio, o quadro clnico est relacionado com a anemia e a aglutinao das hemcias quando h
exposio ao frio. A maioria dos pacientes apresenta anemia leve representada clinicamente por palidez e fadiga.
Nos meses de inverno, no entanto, pode haver piora da anemia e hemlise aguda, ocasionando hemoglobinemia,
emoglobin ria e icter cia. Acrocianose e fenmeno de Ra naud podem ocorrer, pois o sangue, nas e tremidades,
64

Anemia hemoltica autoimune


mais suscetvel s temperaturas externas. Raramente estes episdios so acompanhados de ocluses
vasculares seguidas de necrose. (1) A apresentao clnica dos pacientes com a forma secundria a
infeces autolimitada. Os sintomas comumente aparecem duas a trs semanas aps o incio da
infeco e se resolvem espontaneamente duas a trs semanas mais tarde. (12)
A identificao da doena em seu estgio inicial e o encamin amento gil e ade uado para
o atendimento especializado do Ateno Bsica um carter essencial para um melhor resultado
teraputico e prognstico dos casos.

4.2 D I A G N S T I C O L A B O R A T O R I A L

C R IT R IO S D E IN C L U S O

C R IT R IO S D E E X C L U S O

C A S O S E S P E C IA IS

Sero includos neste Protocolo de tratamento os pacientes que preencherem ambos os critrios
abaixo:
emograma com anemia pelo menos moderada (Hb abai o de
g dL) e
teste de Coombs direto positivo e comprovao laboratorial de em lise demonstrada por
reticulocitose ou aumento de desidrogenase lctica ou reduo da haptoglobina.
Ser necessria ainda a identificao do subtipo ue, para o diagn stico, deve preenc er um
dos critrios abaixo:
para anemia por anticorpos uentes: apresentar deteco do anticorpo ligado por anti-IgG ou
anti-IgA
para doena das aglutininas a frio (crioaglutininas): apresentar complemento ligado por anti-C
e pes uisa de crioaglutininas positiva com t tulos acima de :
ou
para emoglobin ria paro stica a frio: apresentar anticorpo ligado por anti-IgG, com teste de
Donath-Landsteiner positivo.
Os critrios de incluso contemplam o diagnstico de AHAI e de seus subtipos, porm o
tratamento para cada um deles difere.
Sero excludos deste Protocolo de tratamento os pacientes que apresentarem hipersensibilidade
ou intolerncia aos medicamentos propostos.
A s ndrome de Evans uma doena incomum de adultos e crianas, com preval ncia no
definida, em ue uma combinao de AHAI e p rpura trombocitop nica idioptica, associada ou
no a neutropenia. A maioria dos casos idioptica, mas vrios relatos descrevem associao com
l pus eritematoso sist mico, doenas linfoproliferativas e ap s transplante alog nico de c lulas-tronco
hematopoiticas. (1)

ANEMIA HEMOLTICA AUTOIMUNE

Para o diagnstico de AHAI devem ser realizados os seguintes exames complementares:


hemograma com contagem de plaquetas: deve evidenciar anemia caracterizada por
hemoglobina abaixo de 13 g/dL em homens e abaixo de 12 g/dL em mulheres. Plaquetopenia
(contagem total de pla uetas abai o de 5 .
mm3) associa-se s ndrome de Evans
teste de Coombs direto: deve ser positivo, caracterizando anticorpos ligados superfcie das
emcias
teste para comprovao de hemlise: caracteriza-se por aumento de reticulcitos e
desidrogenase lctica (DHL), alm de reduo dos nveis sricos de haptoglobina. A
bilirrubina indireta pode estar elevada nos pacientes com hemlise grave. Para o diagnstico
de hemlise, pelo menos um destes testes deve estar alterado, sendo a haptoglobina o mais
sens vel
identificao do anticorpo ligado superf cie das emcias (reali ada no teste de Coombs):
na AHAI a uente, o e ame usualmente revela IgG ligada s emcias na AHAI das
aglutininas a frio, em geral revela C3 ligado s hemcias, sugerindo a presena de anticorpo
da classe Ig ( ) e
pesquisa de autocrioaglutininas (crioaglutininas ou aglutinao a frio): usualmente positiva
nas AHAIs das aglutininas a frio.

65

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas


A sndrome caracterizada por perodos de remisso e exacerbao. O melhor tratamento para esta
doena no est estabelecido, uma vez que ocorre resposta insatisfatria aos medicamentos utilizados tanto
para AHAI uanto para p rpura trombocitop nica idioptica.
Ine istem estudos randomi ados para o tratamento da s ndrome de Evans. A maioria dos casos relatados
recebeu corticosteroides, sendo este o tratamento recomendado. (14) Inicia-se habitualmente com 1 mg/kg de
prednisona com o ob etivo de elevar os n veis emoglobina acima de
g dL e as pla uetas acima 5 .
mm3,
realizando posteriormente reduo lenta da dose.

TRATAMENTO

O tratamento tem por objetivo reduzir o grau de hemlise, acarretando elevao dos nveis de hemoglobina
e melhora dos sintomas. Nos casos de AHAI secundria, importante realizar tambm o tratamento da causabase, seja pela suspenso de frmacos que possam estar desencadeando o processo, seja pelo tratamento de
doenas linfoproliferativas ou autoimunes associadas. A correta identificao do tipo de AHAI fundamental,
que o tratamento e o curso da doena so distintos.
Vrios autores indicam suplementao com cido flico, uma vez que o consumo medular dessa vitamina
aumenta em ra o da maior eritropoese ue ocorre nos pacientes. A defici ncia do cido f lico pode resultar em
crise megaloblstica, quando a medula no consegue fabricar hemcias adequadamente, acarretando anemia
grave. H poucos estudos clnicos controlados para o tratamento da doena, sendo a maior parte das evidncias
de tratamento proveniente de srie de casos. (4,5,15-18)
O anticorpo monoclonal anti-CD ritu imabe tem sido testado em estudos de fase II, isoladamente ou
com imunossupressor associado, no tratamento de AHAI refratria a corticoterapia. Dada a falta de estudos
comparativos e d vidas sobre segurana e eficcia em longo pra o, considera-se no aver dados suficientes
para protocolar essa terapia. ( , )

8 . 1 A H A I POR ANTICORPOS QUENTES


Neste tipo de AHAI, podem ser usados corticosteroides e imunossupressores. Alm do tratamento
medicamentoso, esplenectomia tambm tem papel na abordagem dos pacientes intolerantes ou refratrios
terapia de primeira linha. (19)
Glicocorticoides
Estes medicamentos constituem a primeira lin a de tratamento da AHAI por anticorpos uentes . Diversas
sries de casos demonstraram que a maior parte dos pacientes apresenta melhora clnica na primeira semana
de tratamento, sendo ue
a
respondem terapia nas tr s primeiras semanas. ( , , )
O frmaco empregado
prednisona. Pacientes com anemia grave ( emoglobina abai o de
g dL)
necessitam usualmente de pulsoterapia com metilprednisolona.
Pacientes ue no apresentaram resposta nesse per odo dificilmente obtero benef cio com tempo
maior de uso. Estudo publicado por upanska ( ) avaliou
pacientes com AHAI, demonstrando ue os
corticosteroides foram mais efetivos na fase aguda da em lise (resposta em , ) do ue na do tratamento
crnico (resposta em 5 ). Pode aver recorr ncia da em lise ap s a suspenso dos corticosteroides, estando
indicado o rein cio da administrao do medicamento. Em caso de refratariedade ao tratamento, est indicada
terapia de segunda lin a, com esplenectomia ou o uso de um agente imunossupressor. ( , )
Esplenectomia
A esplenectomia usualmente a segunda linha no tratamento de pacientes que no respondem a
corticosteroides ou que necessitam de altas doses (uso crnico) para controle da doena. A taxa de resposta
cirurgia situa-se em torno de
, ocorrendo em geral duas semanas ap s o procedimento. O princ pio desta
terapia a remoo do principal s tio de em lise e travascular. Em cerca de 5
dos pacientes submetidos
a esplenectomia, o uso de corticosteroide ainda ser necessrio, porm em doses inferiores quelas utilizadas
anteriormente ao procedimento. (21)
As taxas de complicao so pequenas. H aumento do risco de infeces invasivas por germes
encapsulados, estando indicada a aplicao de vacinas antipneumoc cica, antimeningoc cica e anti- em filo
duas semanas antes do procedimento. (5,28)
66

Anemia hemoltica autoimune


Imunossupressores/Imunomoduladores
Este grupo de medicamentos redu a produo de anticorpos, com ta as de resposta de
.
Imunossupressores esto indicados em casos de refratariedade a corticosteroides ou esplenectomia,
o ue fica caracteri ado pela persist ncia de em lise e emoglobina abai o de
g dL na vig ncia do
tratamento. (5) O incio do efeito ocorre usualmente entre um e quatro meses, podendo ser substitudo
por outro imunossupressor na ausncia de resposta. (21)
A ciclofosfamida o medicamento citotxico mais comumente utilizado nos pacientes refratrios
a corticosteroides. Inexistem estudos clnicos randomizados avaliando seu uso em pacientes com AHAI,
por m sua eficcia foi documentada em s ries de casos. ( 5, - )
Outra alternativa a ciclosporina. Os estudos sobre o uso deste medicamento na AHAI so muito
escassos, predominando pequenas sries de casos. A vantagem do uso de ciclosporina sua boa
tolerabilidade e bai a to icidade. ( , )
A imunoglobulina humana ocasionalmente efetiva para pacientes que no responderam ao
tratamento anteriormente descrito ou para aqueles com anemia grave de rpida evoluo, e com risco
iminente de bito. No h estudos controlados, no estando seu uso recomendado como primeira linha
de tratamento. (25) Uma srie de casos relatada por Flores (18) demonstrou que apenas um tero dos
pacientes que usaram imunoglobulina apresentaram resposta, estando o medicamento recomendado
apenas para casos graves com n veis de emoglobina muito bai os (Hb abai o de g dL). Al m disto,
seu uso est recomendado para pacientes idosos que no suportariam uma esplenectomia e que no
responderam aos demais frmacos, ou ainda para pacientes com complicaes clnicas associadas e
anemia grave com risco de vida. ( ) imunoglobulina umana deve ser administrada por via intravenosa,
sendo necessrias altas doses. As ta as de resposta situam-se em cerca de
para os casos cu a
resposta transit ria, podem ser necessrios novos cursos de imunoglobulina a cada tr s semanas. ( )

8 . 2 DOENA DAS AGLUTININAS A FRIO (CRIOAGLUTININAS)

Agentes citotxicos
edicamentos citot icos como a ciclofosfamida e a clorambucila so teis para a reduo da
produo de autoanticorpos, tendo seu papel restrito forma primria, em casos muito sintomticos,
nos uais a proteo ao frio no efica , sendo ue a magnitude do efeito bai a.
H relatos de casos tratados com clorambucila, entretanto alm da evidncia de benefcio limitada,
sua utili ao cl nica pre udicada pela to icidade, no sendo indicada neste Protocolo. ( , , )
Proteo contra o frio
uma medida efetiva neste tipo de AHAI. O paciente deve ser orientado a se manter aquecido
mesmo durante o vero. Proteo das e tremidades (cabea, p s e mos) altamente recomendada( , ).
Plasmaferese
Pode ser usada como tratamento adjuvante, para remover anticorpos IgM da circulao, levando
a uma reduo da hemlise. O efeito da plasmaferese fugaz, pois o tempo mdio necessrio para a
produo de novos anticorpos de 5 dias, o ue dificulta seu uso no tratamento crnico. Al m disto,
o procedimento necessita de preparo especial, como ambiente aquecido e aquecimento do sangue
durante a fase extracorprea. A plasmaferese deve ser reservada para casos de hemlise e anemia
grave ( e5moglobina abai o de g dL) e para pacientes com sintomas neurol gicos associados( ).

ANEMIA HEMOLTICA AUTOIMUNE

Neste tipo de AHAI, o tratamento feito basicamente com proteo contra o frio. Na forma primria,
as ta as de resposta ao tratamento so bai as, geralmente inferiores a
, de forma ue indicao
de tratamento farmacolgico, geralmente com imunossupressores ou citotxicos, feita apenas nos
casos com maior prejuzo na qualidade de vida. Outra modalidade teraputica a plasmaferese.
Corticosteroides no so efetivos, assim como a esplenectomia. Nas formas secundrias o tratamento
se dirige doena de base.( )

67

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

8 . 3 H EMOGLOBINRIA PAROXSTICA A FRIO

A terapia desta AHAI envolve elementos do tratamento dos dois tipos descritos anteriormente. Como o
mecanismo autoimune bsico depende da produo de IgG, a prednisona a primeira linha de tratamento.
A proteo contra o frio est recomendada neste subtipo de AHAI. Caso no haja remisso com o uso de
prednisona em doses de at
mg dia, outra opo terap utica para pacientes com em lise persistente e
emoglobina abai o de
g dL a ciclofosfamida. A esplenectomia no est indicada nesta situao, uma ve
que a hemlise intravascular(2)

8 . 4 F RMACOS

Prednisona: comprimidos de 5 mg e
mg
etilprednisolona: ampola de 5 mg
Ciclofosfamida: frasco-ampola de
e .
mg ou drgeas de 5 mg
Ciclosporina: cpsula de , 5, 5 e
mg e soluo oral com
mg mL em frasco de 5 mL
Imunoglobulina umana: frasco com ,5, , ,5, , 5 e g
cido flico: comprimido de 5 mg

8 . 5 ESQUEMAS DE ADMINISTRAO

Glicocorticoides: dose inicial de 1 mg/kg/dia de prednisona. Para criana, a dose similar. Quando os
n veis de emoglobina encontram-se acima de
g dL, as doses de prednisona podem ser redu idas
para ,5 mg kg dia ap s semanas. antendo-se controlados os n veis de emoglobina, a prednisona
deve ser diminuda lentamente no perodo de 3 meses. (21) A dose de metilprednisolona indicada
de
mg dia por at
dias. Para o tratamento da s ndrome de Evans, ver Casos Especiais.
Ciclofosfamida:
mg dia, por via oral, ou 5 mg, por via intravenosa a cada - semanas.
Para crianas a dose preconizada de 2 mg/kg.
Ciclosporina: 5- mg kg dia, por via oral, divididos em doses dirias.
Imunoglobulina humana:
- .
mg kg dia, por via intravenosa, por 5 dias A manuteno pode
ser necessria e feita a cada 21 dias.
cido flico: 5- mg dia, por via oral, ve ao dia.

8 . 6 TEMPO DE TRATAMENTO - CRITRIOS DE INTERRUPO


Os pacientes com AHAI apresentam uma doena crnica com perodos de remisso e recidiva. O
tratamento deve ser institudo quando os pacientes apresentarem crise hemoltica e desenvolverem anemia
conforme orientao(1,5).
A retirada dos corticosteroides deve ser feita de acordo com as recomendaes propostas. Os pacientes
refratrios a estes medicamentos e a esplenectomia normalmente necessitam de agentes imunossupressores
por longo tempo, e sua interrupo pode ser tentada ap s resposta sustentada por pelo menos meses.
8 . 7 B ENEFCIOS ESPERADOS

Reduo do grau de hemlise, acarretando elevao dos nveis de hemoglobina e melhora dos sintomas.

M ONITORIZAO

A monitori ao deve ser feita a fim de estabelecer a presena e o grau de em lise, bem como a
manifestao de toxicidade dos medicamentos.
Os testes laboratoriais mais teis para verificar a presena de em lise so emograma com contagem
de pla uetas, DHL, reticul citos e aptoglobina. A emoglobina deve ser mantida acima de
g dL para garantir
mel ora dos sintomas cl nicos. Em pacientes idosos ou com comorbidades ue diminuam a capacidade funcional,
a hemoglobina deve ser mantida em nveis que diminuam os sintomas(28).
Em relao to icidade dos medicamentos utili ados para o tratamento, devem ser monitori ados os
seguintes parmetros:
Glicocorticoides (prednisona ou metilprednisolona)
Antes do incio do tratamento, os pacientes devem ser monitorizados em relao a glicemia de jejum,
potssio, colesterol total, triglicerdios e aferio da presso arterial. Durante o uso de corticosteroides, devem
68

Anemia hemoltica autoimune


ser reavaliados clinicamente no mnimo de 3 em 3 meses e laboratorialmente no mnimo 1 vez ao ano.
Hipertenso arterial deve ser tratada com anti-hipertensivos. Hiperglicemia deve ser tratada com dieta
e, se necessrio, com antidiab ticos orais ou insulina ipopotassemia, com reposio de cloreto de
potssio oral (
- .
mg dia).
Ciclofosfamida
Deve ser realizado hemograma com contagem de plaquetas semanalmente no primeiro ms,
quinzenalmente no segundo e terceiro meses e, aps, mensalmente ou se houver mudana nas doses.
Tambm deve ser realizado controle da funo heptica (ALT/TGP, AST/TGO, GGT e bilirrubinas), na
mesma periodicidade dos emogramas nos primeiros meses e depois trimestralmente. Em caso de
surgimento de neutropenia (abai o de .5 mm3), a dose do frmaco deve ser redu ida em 5 .
Elevao das en imas epticas ( ual uer valor acima do limite superior da normalidade) deve levar
interrupo temporria do frmaco, com reduo de 5
da dose ap s a normali ao dos n veis.
Ciclosporina
Deve ser reali ada monitori ao dos n veis s ricos do frmaco, mantendo o nadir entre
ng mL. A aferio da presso arterial sist mica e a avaliao da funo renal (creatinina) devem
ser feitas antes do incio do tratamento e repetidas a cada duas semanas nos primeiros 3 meses
de tratamento e aps mensalmente se os pacientes estiverem clinicamente estveis. Se houver
desenvolvimento de ipertenso, deve ser reali ada reduo de 5 -5
da dose de ciclosporina
persistindo a hipertenso, o tratamento deve ser descontinuado.

1 0

A COMPANHAMENTO PS-TRATAMENTO

1 1

R EGULAO/CONTROLE/AVALIAO PELO GESTOR

1 2

T ERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE - TER

Os pacientes com AHAI idioptica devem ser acompanhados ao longo de toda a vida, uma
vez que o curso da doena normalmente crnico. Os com AHAI secundria, em especial aqueles
associados a medicamentos e ps-infecciosos, tm bom prognstico, sendo a recorrncia incomum.
O acompanhamento deve buscar sinais e sintomas de anemia. A avaliao laboratorial deve aferir
nveis de hemoglobina e provas de hemlise, buscando indcios laboratoriais de recorrncia. O
acompanhamento deve ser feito trimestralmente no primeiro ano aps a interrupo do tratamento
e anualmente depois disso. Os pacientes devem ser orientados a procurar atendimento em caso de
surgimento de cansao, palidez, urina escura ou ictercia.

Devem ser observados os critrios de incluso e excluso de pacientes neste Protocolo, a


durao e a monitori ao do tratamento, bem como a verificao peri dica das doses prescritas,
dispensadas e a adequao de uso dos medicamentos. Pacientes com AHAI devem ser atendidos em
servios especializados em Hematologia, para seu adequado diagnstico, incluso no protocolo de
tratamento e acompanhamento.

ANEMIA HEMOLTICA AUTOIMUNE

Imunoglobulina humana
Os pacientes podem apresentar reaes adversas relacionadas infuso (febre, nusea, vmitos),
devendo ela ser suspensa se ocorrer ual uer um destes sintomas. Este medicamento deve ser usado
com cuidado em pacientes com condies que possam levar perda de funo renal (idosos, doena
renal prvia, diabetes melito, spsis) por e istirem relatos de casos de induo de insufici ncia renal
aguda. Outra complicao relatada anemia hemoltica. Para a monitorizao destes efeitos adversos,
devem ser realizados exames laboratoriais (nvel srico de creatinina, hemograma) e avaliao clnica
de efeitos adversos relacionados a infuso e dbito urinrio.

obrigatria a informao ao paciente ou a seu responsvel legal sobre os potenciais riscos,


benefcios e efeitos adversos relacionados ao uso dos medicamentos preconizados neste Protocolo.
O ER obrigat rio ao se prescrever medicamento do Componente Especiali ado da Assist ncia
Farmacutica.
69

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

1 3 R E F E R N C IA S B IB L IO G R F IC A S
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70

Anemia hemoltica autoimune

E R M O

D E

S C L A R E C IM E N T O

IC L O F O S F A M ID A

, C

IC L O S P O R IN A

E S P O N S A B IL ID A D E

, IM

U N O G L O B U L IN A

H U M A N A

Eu,
(nome do(a) paciente),
declaro ter sido informado(a) claramente sobre os benefcios, riscos, contraindicaes e principais
efeitos adversos relacionados ao uso de ciclofosfamida, ciclosporina e imunoglobulina humana,
indicados para o tratamento da anemia hemoltica autoimune.
Os termos m dicos foram e plicados e todas as d vidas foram resolvidas pelo m dico
(nome do m dico ue prescreve).
Assim, declaro que fui claramente informado(a) de que o medicamento que passo a receber
pode trazer as seguintes melhoras:
reduo da em lise, com elevao dos n veis de emoglobina e mel ora dos sintomas.
Fui tambm claramente informado(a) a respeito das seguintes contraindicaes, potenciais
efeitos adversos e riscos do uso deste medicamento:
no se sabe ao certo os riscos do uso de ciclosporina e imunoglobulina umana na
gravide portanto, caso engravide, devo avisar imediatamente o m dico
a ciclofosfamida no deve ser usada durante a gestao pelo risco de m formao do
feto
efeitos adversos da ciclofosfamida: nusea, vmitos, queda de cabelo, risco aumentado
de infec es, diminuio do n mero de c lulas brancas no sangue, anemia, infec es da
be iga acompan ada ou no de sangramento
efeitos adversos da ciclosporina: problemas nos rins e no fgado, tremores, aumento
da quantidade de pelos no corpo, presso alta, crescimento da gengiva, aumento do
colesterol e triglicerdios, formigamentos, dor no peito, batimentos rpidos do corao,
convulses, confuso, ansiedade, depresso, fraqueza, dores de cabea, unhas e cabelos
uebradios, coceira, espin as, nuseas, vmitos, perda de apetite, soluos, in amao
na boca, dificuldade para engolir, sangramentos, in amao do p ncreas, priso de ventre,
desconforto abdominal, diminuio das clulas brancas do sangue, linfoma, calores,
aumento da uantidade de clcio, magn sio e cido rico no sangue, to icidade para os
m sculos, problemas respirat rios, sensibilidade aumentada temperatura e aumento das
mamas
efeitos adversos da imunoglobulina humana: dor de cabea, calafrios, febre, reaes
no local de aplicao da injeo (dor, coceira e vermelhido), problemas renais (aumento
dos n veis de creatinina e ureia no sangue, insufici ncia renal aguda, necrose tubular
aguda, nefropatia tubular pro imal, nefrose osm tica)
Estou ciente de ue o(s) medicamento(s) somente pode(m) ser utili ado(s) por mim,
comprometendo-me a devolv-lo(s) caso no queira ou no possa utiliz-lo(s) ou se o tratamento for
interrompido. Sei tambm que continuarei a ser atendido(a), inclusive em caso de desistir de usar o
medicamento.
Autori o o inist rio da Sa de e as Secretarias de Sa de a fa erem uso de informa es
relativas ao meu tratamento, desde que assegurado o anonimato.
( ) Sim
( ) No
Meu tratamento constar do(s) seguinte(s) medicamento(s):
( ) ciclofosfamida
( ) ciclosporina
( ) imunoglobulina humana

ANEMIA HEMOLTICA AUTOIMUNE

71

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

Local:
Data:
Nome do paciente:
Carto acional de Sa de:
Nome do responsvel legal:
Documento de identificao do responsvel legal:

Mdico responsvel:

Assinatura do paciente ou do responsvel legal


CRM:

UF:

Assinatura e carimbo do mdico


Data:
Observao: Este ermo obrigat rio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente
Especiali ado de Assist ncia armac utica (CEA ) e dever ser preenc ido em duas vias: uma ser
arquivada na farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal.
Nota 1: erificar na Relao acional de edicamentos Essenciais (RE A E) vigente em ual
componente da Assistncia Farmacutica se encontram os medicamentos preconizados neste
Protocolo.
Nota 2: A administrao intravenosa de metilprednisolona e de ciclofosfamida compatvel,
respectivamente, com os procedimentos
- P LSO ERAPIA I (POR APLICA O) e
- P LSO ERAPIA II (POR APLICA O), da abela de Procedimentos, edicamentos,
rteses, Prteses e Materiais do SUS.

72

L U X O G R A M A
N E M IA

D E

R A T A M E N T O

H E M O L T IC A

A U T O IM U N E

FLUXOGRAMA DE TRATAMENTO
ANEMIA HEMOLTICA AUTOIMUNE
Diagnstico: clnico + laboratorial

Paciente com diagnstico


de sndrome de anemia
hemoltica autoimune*

* Indicada a
suplementao com
cido flico

Critrios de incluso:
hemoglobina < 1 mg/dl
teste de Coombs direto positivo
elevao da contagem de reticulcitos ou elevao
de LDH ou diminuio da haptoglobina

Atendimento em Servio
Especializado em
Hematologia
Possui critrio
de incluso?

No

Excluso
do PCDT

Sim

Critrios de excluso:
intolerncia ou hipersensibilidade aos
medicamentos

Possui algum
critrio de
excluso?

Sim

No

Classificar de acordo com o tipo

Sndrome de
Evans

Anticorpos
Quentes

Hemoglobin ria
paroxstica a frio

Crioaglutininas

Prednisona

Anemia com rpida


evoluo e risco
eminente de bito?

Medidas de proteo
contra o frio

Medidas de proteo
contra o frio

No

Prednisona ou Metilprednisolona
(se Hb<7 g/dL)

Sim

Imunoglobulina

Resposta?

No

no

Sim
Monitorar

Contraindicao para
esplenectomia?

Prednisona

No

Esplenectomia
Sim
Sim

Resposta?

No

Ciclofosfamida ou
Ciclosporina

Considerar
associao de
glicocorticoide
em dose menor

Resposta?
Sim

Monitorar

No

Hb<1 g/dL
e hemlise
persistente?

Sim

Ciclofosfamida

Observaes
Anticorpos Quentes
Havendo recorrncia aps curso de
corticide, novo curso de corticide pode ser
tentado
Em caso de intolerncia ou
necessidade de altas doses de glicocorticoide
para controle da doena, esplenectomia pode
ser considerada.
Crioaglutininas
Considerar o uso de plasmaferese somente
para pacientes com Hb <
mg/dl e com
sintomas neurolgicos associados.

ANEMIA HEMOLTICA AUTOIMUNE

Anemia hemoltica autoimune

Substituir o
imunossupressor
Sim

Resposta?

No

Imunoglobulina

73

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

L U X O G R A M A
N E M IA

D E

IS P E N S A O

D E

IC L O S P O R IN A

, C

IC L O F O S F A M ID A

IM

U N O G L O B U L IN A

H U M A N A

H E M O L T IC A A U T O IM U N E
FLUXOGRAMA DE DISPENSAO DE CICLOSPORINA, CICLOFOSFAMIDA E IMUNOGLOBULINA HUMANA
ANEMIA HEMOLTICA AUTOIMUNE

Paciente solicita o
medicamento

No

Orientar o
paciente

Possui LME corretamente


preenchido e demais
documentos exigidos?
Sim

No

CID-10: D59. , D59.1


Exames:
hemograma
teste de Coombs direto
desidrogenase lctica ou haptoglobina ou
contagem de reticulcitos
Para a identificao do subtipo:
anti-IgG ou anti-IgA ou
anti-C3 e pesquisa de crioaglutininas ou
anti-IgG com teste de Donath-Landsteiner
Dose:
Ciclofosfamida: 1
mg/dia VO ou 5 mg
a cada 4 a semanas, EV
Ciclosporina: 5-1 mg/kg/dia, VO
Imunoglobulina humana: 4 -1
mg/Kg/dia
por 5 dias, EV

CID-1 , exames e dose


esto de acordo com o
preconizado pelo PCDT?

Sim

Encaminhar o
paciente ao
mdico assistente

Realizar entrevista
farmacoteraputica inicial
com o farmacutico

Exames necessrios para monitorizao:


Para ciclofosfamida:
hemograma e plaquetas. Periodicidade:
semanalmente no primeiro ms, quinzenalmente no
segundo e terceiro meses e, aps, mensalmente ou se
mudana nas doses.
ALT/TGP, AST/TGO, GGT e bilirrubinas.
Periodicidade: a mesma do hemograma nos primeiros
seis meses e, aps, trimestralmente.
Para ciclosporina:
nveis sricos do frmaco. Periodicidade: a critrio
mdico.
creatinina e presso arterial. Periodicidade: a cada 2
semanas nos primeiros 3 meses de tratamento e, aps,
mensalmente .
Para imunoglobulina humana:
creatinina, hemograma. Periodicidade: a critrio
mdico.

Sim

No

Processo
deferido?

No dispensar e
justificar ao
paciente

Sim

Orientar o
paciente

Dispensao a cada ms de
tratamento
Entrevista
farmacoteraputica de
monitorizao

Paciente apresentou alterao nos


exames no compatvel com o
curso do tratamento ou eventos
adversos significativos?

Dispensar e solicitar parecer


do mdico assistente

74

No

Dispensar

L U X O G R A M A
N E M IA

D E

IS P E N S A O

H E M O L T IC A

D E

R E D N IS O N A

C ID O

F L IC O

A U T O IM U N E

FLUXOGRAMA DE DISPENSAO DE PREDNISONA E CIDO FLICO


ANEMIA HEMOLTICA AUTOIMUNE

Paciente solicita o
medicamento

No

CID-10: D59. , D59.1


Dose:
Prednisona: at 1 mg/kg/dia, VO
cido flico: 5 1 mg/dia, VO

Possui receita mdica


atual e a dose est de
acordo com o PCDT?

Orientar o
paciente

Sim

Realizar entrevista
farmacoteraputica inicial
com o farmacutico

Orientar o
paciente

Dispensao a cada ms de
tratamento
Entrevista
farmacoteraputica de
monitorizao

Sim

Dispensar e solicitar
parecer do mdico
assistente

Paciente apresentou eventos


adversos significativos?

No

ANEMIA HEMOLTICA AUTOIMUNE

Anemia hemoltica autoimune

Dispensar

75

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

IC H A
N E M IA

A R M A C O T E R A P U T IC A
H E M O L T IC A

A U T O IM U N E

1D A D O S D O P A C IE N T E
ome:
C S:
D :
Endereo:
elefones:

Idade:

RG:

Peso:

Altura:

Se o: F M

dico assistente:
elefones:

CR :

ome do cuidador:
Carto acional de Sa de:

RG:

2 A V A L IA O F A R M A C O T E R A P U T IC A
2.1 Qual o tipo de anemia hemoltica autoimune?

2.2 Possui outras doenas diagnosticadas?


no
sim g uais
2.3 Faz uso de outros medicamentos? no sim g Quais?
Nome comercial
Nome genrico
Dose total/dia e via

Data de incio

Prescrito
no sim
no sim
no sim
no sim

2.4 J apresentou reaes alrgicas a medicamentos?


no
sim g uais A ue medicamentos

3 M O N IT O R IZ A O D O T R A T A M E N T O
Exames Laboratoriais*
Inicial
Data prevista**
Data
Hemoglobina
Leuccitos
eutr filos
Linfcitos
Reticulcitos
76

1o ms

2o ms

3o ms

4o ms

5o ms

ms

Anemia hemoltica autoimune

Plaquetas
DHL
Haptoglobina
ALT/TGP
AST/TGO
GGT
Bilirrubinas
Creatinina
Creatinina
Ciclosporinasrica
Ciclosporina
srica
o

ms

8o ms

9o ms

ms

11o ms

12o ms

Data prevista**
Data
Hemoglobina
Leuccitos
eutr filos
Linfcitos
Reticulcitos
Plaquetas
DHL
Haptoglobina
ALT/TGP
AST/TGO
GGT
Bilirrubinas
Creatinina
Ciclosporina srica

* completar a tabela de acordo com os medicamentos utilizados.


** os exames e a periodicidade variam conforme o medicamento.

Exames laboratoriais para glicocorticoides


____ /___ / ____

Presso arterial (preencher com a data de aferio e a medida da presso)


Inicial

/ /

ANEMIA HEMOLTICA AUTOIMUNE

Inicial
Glicemia de jejum
Potssio
Colesterol total
Triglicerdeos

77

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

Para glicocorticides:

. Houve alterao significativa dos e ames laboratoriais ou elevao significativa da presso arterial
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (em alguns casos pode ser necessria a indicao de
outros medicamentos

anti ipertensivos, antidiab ticos orais, cloreto de potssio

ou dieta espec fica)

Para ciclofosfamida:

. Houve alterao significativa dos e ames de funo eptica


no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (dose deve ser reavaliada ou medicamento
descontinuado)

Para ciclosporina (monitorizar presso arterial e creatinina antes do incio do tratamento e repetir a cada 2 semanas nos
primeiros 3 meses de tratamento e, aps, mensalmente se o paciente estiver clinicamente estvel):

3.3 Desenvolveu hipertenso ao longo do tratamento?


no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (dose deve ser redu ida de 5

a5

persistindo

hipertenso aps esta reduo o tratamento deve ser descontinuado)

. Houve alterao significativa da creatinina


no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (dose deve ser reavaliada ou medicamento
descontinuado)

Para imunoglobulina humana:

.5 Houve alterao significativa da creatinina


no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (dose deve ser reavaliada ou medicamento
descontinuado)

Para todos os medicamentos:

. Apresentou sintomas ue indi uem eventos adversos (preenc er abela de Eventos adversos Ane o I)
no g Dispensar
sim g Passar para pergunta .
. Evento adverso necessita de avaliao do m dico assistente
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente

78

Anemia hemoltica autoimune

G
A

U IA

D E

N E M IA

oC
o

R IE N T A O

H E M O L T IC A

A O

A C IE N T E

A U T O IM U N E

oC
oP R E

IC L O F O S F A M ID A

IC L O S P O R IN A

C ID O

D N IS O N A

F L IC O

oIM

U N O G L O B U L IN A

H U M A N A

EstE um guia quE contm oriEntaEs sobrE sua doEna E o mEdicamEnto quE voc Est
rEcEbEndo gratuitamEntE pElo sus.
sEguindo as oriEntaEs, voc tEr mais chancE dE sE bEnEficiar com o tratamEnto.
1

D O E N A
uma doena na qual ocorre a destruio das clulas vermelhas do sangue pelo prprio organismo.
s vezes a doena pode no ter sintomas, mas a maioria dos pacientes apresenta cansao, dor de
cabea, falta de ar, palidez ou pele amarelada.
M E D IC A M E N T O
3

Os medicamentos no curam a doena, porm melhoram a anemia e seus sintomas.

G U A R D A D O M E D IC A M E N T O

A D M IN IS T R A O D O M E D IC A M E N T O
Tome as cpsulas/drgeas/comprimidos com gua, sem mastigar, triturar ou abrir, de preferncia
durante as refeies.
Tome exatamente a dose prescrita e nos dias que o mdico indicou, estabelecendo um mesmo
horrio.
Em caso de es uecimento de uma dose tome assim ue lembrar. o tome a dose em dobro para
compensar a que foi esquecida.
Imunoglobulina humana: deve ser aplicada por via intravenosa em ambiente hospitalar e sob
superviso de um profissional de enfermagem.
5

R E A E S D E S A G R A D V E IS
Apesar dos benefcios que o medicamento pode trazer, possvel que apaream algumas reaes
desagradveis, que variam de acordo com o medicamento, tais como dor de cabea, nuseas,
vmitos, diarreia, perda de cabelo, perda de apetite, reaes alrgicas, febre, calafrios, falta de ar,
entre outras.
Se houver algum destes ou outros sinais/sintomas comunique-se com o mdico ou farmacutico.
aiores informa es sobre rea es adversas constam no ermo de Esclarecimento e
Responsabilidade, documento assinado por voc ou seu responsvel legal e pelo mdico.

ANEMIA HEMOLTICA AUTOIMUNE

Conserve o medicamento na embalagem original, bem fechado.


Mantenha o medicamento fora do alcance das crianas.
Imunoglobulina humana: guarde o medicamento na geladeira e fora da caixa de isopor. No guarde
na porta da geladeira, nem no congelador ou freezer.
cido flico, ciclofosfamida, ciclosporina e prednisona: guarde o medicamento protegido do calor,
ou seja, evite lugares onde exista variao de temperatura (cozinha e banheiro).

79

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

U SO DE OUTROS MEDICAMENTOS
o faa uso de outros medicamentos sem o con ecimento do m dico ou orientao de um profissional de
sa de.

R EALIZAO DOS EXAMES DE LABORATRIO


A realizao dos exames garante uma correta avaliao sobre o que o medicamento est fazendo no seu
organismo. Em alguns casos pode ser necessrio a ustar a dose ou at interromper o tratamento.
8

OUTRAS INFORMAES IMPORTANTES


Ciclofosfamida: totalmente contraindicada na gestao e pode causar srios problemas ao feto. Antes do
incio do tratamento com este medicamento, procure orientao sobre mtodos contraceptivos adequados.
Converse com o mdico a respeito. Caso engravide, comunique imediatamente ao mdico.
Ciclosporina e imunoglobulina humana: no se sabe ao certo os riscos do uso desses medicamentos na
gravide portanto, caso engravide, comuni ue-se imediatamente com o seu m dico.

R E N O V A O D A C O N T IN U ID A D E D O T R A T A M E N T O
Converse com o farmacutico do SUS para saber quais os documentos e exames so necessrios para
continuar recebendo o medicamento.

1 0 E M C A S O D E D V ID A S
Se voc tiver ual uer d vida ue no este a esclarecida neste guia, antes de tomar ual uer atitude, procure
orientao com o mdico ou farmacutico do SUS.

1 1 O U T R A S IN F O R M A E S
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
sE, por algum motivo, no usar o mEdicamEnto,
dEvolva-o farmcia do sus.
P

A R A

IM

U N O G L O B U L IN A

H U M A N A

lEvar caiXa dE isopor para transportar o mEdicamEnto da farmcia


at sua casa E guard-lo imEdiatamEntE na gEladEira.

80

Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas

ASMA
Portaria SAS/MS n 1.317, de 25 de novembro de 2013.

M ETODOLOGIA DE BUSCA E AVALIAO DA LITERATURA

Foram realizadas buscas por artigos nas bases de dados Medline/Pubmed (http://www.ncbi.nlm.nih.
gov/pubmed/) e EMBASE (http://www.info.embase.com/). Busca inicial no Medline/Pubmed com o termo
asthma therapy[Mesh] e com os seguintes limites ativados: only items with links to full text, only items
with links to free full text, only items with abstracts, Humans, Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial,
Guideline, English, Core clinical journals, Systematic Reviews, MEDLINE, PubMed Central, All Adult: 19+
years, Preschool Child: 2-5 years, Child: 6-12 years, Adolescent: 13-18 years, Young Adult: 19-24 years, Adult:
19-44 years, Middle Aged: 45-64 years, Middle Aged + Aged: 45+ years, Aged: 65+ years, 80 and over: 80+
years, published in the last 10 years, Field: MeSH Major Topic, e humanos gerou 620 artigos (01/02/10).
Busca EMBASE realizada em 01/02/10 com os seguintes limites: asthma therapy AND ([cochrane
review]/lim OR [meta analysis]/lim OR [randomized controlled trial]/lim OR [systematic review]/lim) AND
([article]/lim OR [review]/lim) AND ([english]/lim OR [portuguese]/lim OR [spanish]/lim) AND [humans]/lim AND
[1-1-2000]/sd NOT [1-2-2010]/sd AND [2000-2010]/p originou 95 artigos. Foram realizadas buscas adicionais
com os seguintes termos: Asthma/Diagnosis[Mesh], Bronchodilators [Mesh], inhaled corticosteroids
[Mesh] e Asthma/Drug Therapy[Mesh].
Foi tambm realizada busca de meta-anlises sobre intervenes em asma na Cochrane Library, tendo
sido identificadas
meta-anlises. oram revisadas diretri es nacionais e internacionais de sociedades
mdicas envolvidas no tratamento da asma: Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, Sociedade
Americana do Trax, Sociedade Britnica de Trax, Sociedade Respiratria Europia, Conselho Australiano
de Manejo da Asma e Iniciativa Global para a Asma (GINA).
Foram revisados todos os artigos resultantes da anlise, bem como as referncias das diretrizes atuais.
Foram tambm utilizados para elaborao deste Protocolo a base de dados UpToDate verso 17.2, livros-texto
de Pneumologia e artigos no inde ados. A bibliografia de todas estas fontes tamb m foi revisada na busca
de artigos no encontrados nas buscas anteriores. Estudos que foram considerados inadequados do ponto
de vista metodolgico ou sem adequada aplicabilidade externa, que avaliaram intervenes teraputicas sem
registro na Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (ANVISA), que se mostraram inconclusivos ou que no
resultaram em recomendaes por outros fatores (resultados no reproduzidos, desfechos intermedirios ou
sem relevncia clnica, efetividade no comprovada, medicina alternativa/complementar, intervenes intrahospitalares) no foram citados.
Em 12/10/2013 foi realizada atualizao da busca utilizando-se os temos (Asthma[Majr:NoExp]) e
Therapeutics[Mesh], limitando-se a ensaios clnicos randomizados, meta-anlises, revises sistemticas,
artigos em ingls e estudos em humanos e foram obtidos 458 resultados. Destes, foram selecionados 27 para
anlise na ntegra.
Busca na base EMBASE com os termos asthma/exp/mj e therapy/exp/mj, limitando-se para revises
da Cochrane, meta-anlises e ensaios clnicos randomizados, publicaes em ingls e estudos em humanos,
obteve 95 resultados. Aps excluso dos estudos previamente localizados no Pubmed (75 itens), esta busca
no resultou na seleo de novos estudos para avaliao.
Busca na Cochrane Library com a estratgia asthma AND treatment obteve 73 resultados; foram
excludas 38 e selecionadas 35 revises para anlise, sendo que 9 dessas haviam sido selecionadas pela
Consultores: Maria Anglica Pires Ferreira, Leila Beltrame Moreira, Gilberto Bueno Fisher, Jos Roberto
Lapa e Silva, Brbara Corra Krug, Candice Beatriz Treter Gonalves, Karine Medeiros Amaral, Roberto
Eduardo Schneiders, Heber Dobis Bernarde e Ricardo de March Ronsoni
Editores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Rodrigo Fernandes Alexandre
Os autores declaram aus ncia de con ito de interesses.
81

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas


busca no Pubmed.
Foi tambm consultada a ltima edio das Diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
para o Manejo da Asma. Foram utilizados os mesmos critrios de excluso usados na busca inicial. A atualizao
da busca na literatura resultou na incluso de 16 estudos.

I NTRODUO

A asma uma doena in amat ria crnica das vias a reas inferiores. Clinicamente, caracteri a-se por
aumento da responsividade das vias a reas a variados est mulos, com conse uente obstruo ao u o a reo,
de carter recorrente e tipicamente reversvel(1-3). No Brasil, estima-se a prevalncia da asma em torno de
10%. Estudo realizado nas cidades de Recife, Salvador, Itabira, Uberlndia, So Paulo, Curitiba e Porto Alegre,
concluiu que 13,3% das crianas na faixa etria de 6 a 7 anos e 13 a 14 anos eram asmticas. (4) Conforme
dados do DATASUS, em 2008 a asma foi a 3 causa de internao hospitalar pelo SUS, com cerca de 300 mil
hospitalizaes ao ano.(2, 3, 5)
Apesar de serem apenas 5%-10% dos casos de asma, pacientes com asma grave apresentam maior
morbimortalidade relativa, e so responsveis por um consumo desproporcionalmente alto dos recursos de
sade em relao aos grupos de menor gravidade. Portadores de asma grave no controlada procuram 15 vezes
mais as unidades de emergncia mdica e so hospitalizados 20 vezes mais que os asmticos moderados.(6-8)
A identificao de fatores de risco e da doena em seu estgio inicial e o encamin amento gil e ade uado
para o atendimento especializado do Ateno Bsica um carter essencial para um melhor resultado
teraputico e prognstico dos casos.

3 CLASSIFICAO ESTATSTICA INTERNACIONAL DE DOENAS E PROBLEMAS RELACIONADOS


SADE (CID-10)
J45.0 Asma predominantemente alrgica
J45.1 Asma no alrgica
J45.8 Asma mista
4 DIAGNSTICO

O diagn stico de asma se d mediante a identificao de crit rios cl nicos e funcionais, obtidos pela
anamnese, exame fsico e exames de funo pulmonar (espirometria). Em crianas at os cinco anos o
diagn stico eminentemente cl nico, pela dificuldade de reali ao de provas funcionais. Outros diagn sticos
devem ser adequadamente excludos. A doena se caracteriza pelos seguintes achados clnicos:
anamnese:
Sintomas recorrentes de obstruo das vias a reas, como c iado no peito (sibilos), tosse, dificuldade para
respirar, aperto no peito; Estes sintomas podem:
ocorrer/piorar noite ou pela manh ao despertar; ou
ocorrerem ou piorarem com exerccio, infeco respiratria, exposio a alrgenos/irritantes inalatrios
(verificar o perfil ocupacional), mudanas climticas, riso ou c oro intensos, estresse, ciclo menstrual.
Ao exame fsico:
Sinais de obstruo das vias areas, como sibilos expiratrios, hiperexpanso pulmonar e tiragem
intercostal; Estes sinais podem ser:
de rinite alrgica; ou
de dermatite atpica/eczema.
O exame fsico pode ser normal no perodo intercrises, o que no exclui o diagnstico de asma.
avaliao funcional/laboratorial:
Os e ames de funo pulmonar informam sobre a intensidade da limitao ao u o a reo, sua reversibilidade
e variabilidade. A espirometria til para diagnstico, avaliao da gravidade, monitorizao e avaliao da
resposta ao tratamento. A espirometria deve ser utilizada a partir dos 5 anos. O volume expiratrio forado
no primeiro segundo (VEF1) ps-broncodilatador o melhor parmetro espiromtrico para avaliar mudanas
em longo pra o na funo pulmonar, sendo um indicador de progresso da doena. A medida do pico de u o
82

expiratrio (PFE) serve para avaliar a variabilidade da obstruo; auxilia a monitorizao clnica e
a deteco precoce de crises, especialmente em pacientes com baixa percepo dos sintomas de
obstruo. tambm til no diagnstico de asma ocupacional.(1-3)
Os achados funcionais pulmonares compatveis com asma so os seguintes:
Espirometria (a partir dos 5 anos) demonstrando limitao ao u o a reo de tipo obstrutivo,
varivel: VEF1/capacidade vital forada (CVF) menor que 80%, com reversibilidade (resposta
significativa ao broncodilatador), definida por aumento do E
ap s inalao de betaagonista de curta durao (400 mcg de salbutamol/fenoterol, aps 15 a 30 minutos) de pelo
menos:
7% em relao ao valor previsto e pelo menos 200 mL em valor absoluto ou
12% em relao ao seu valor pr-broncodilatador e pelo menos 200 mL em valor absoluto, (3)
Teste de broncoprovocao positivo (acima de 5 anos): O teste para demonstrao de
iperresponsividade brn uica pode ser usado no processo diagn stico, avendo suspeita
clnica (sintomas compatveis) e espirometria normal; deve ser realizado em servios
especializados.
Em exacerbaes ou na asma grave pode no haver reversibilidade. A espirometria pode ser
normal no perodo intercrises na asma leve.
A avaliao funcional pulmonar completa, incluindo volumes e capacidades pulmonares,
difuso pulmonar e curva u o-volume, deve ser reali ada na presena de dist rbio ventilat rio grave
na espirometria, ipo emia crnica ou ainda com manifesta es cl nicas desproporcionais ao grau
de obstruo pela espirometria. E ames de funo pulmonar devem ser reali ados por profissionais
devidamente capacitados.(9)
O diagn stico diferencial no adulto inclui doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), bron uite
aguda, fibrose c stica, bron uiectasias, pneumonia eosinof lica, insufici ncia card aca, obstruo de
vias areas por corpo estranho ou tumor, doena do pnico, disfuno de prega vocal e sndrome de
Churg-Strauss, entre outras. Quanto DPOC, recomendada a diferenciao diagnstica sempre que
poss vel, uma ve ue diferenas fisiopatol gicas, cl nicas e progn sticas entre as doenas in uenciam
a escolha de medicamentos e o seu tratamento em longo prazo.(1)
Para excluso de outros diagnsticos conforme suspeita clnica pode ser indicado exame
radiolgico simples de trax.
Fatores desencadeantes ou agravantes: Alm dos critrios clnicos e funcionais, avaliao
complementar deve ser condu ida para identificar fatores ue in uenciam a evoluo, a tolerabilidade
e resposta ao tratamento. Estes incluem comorbidades, exposies a alrgenos/irritantes respiratrios,
uso de medicamentos ou drogas il citas, bitos e estilo de vida, condi es socioeconmicas, e
situaes especiais como gestao e extremos de idade. Especial ateno deve ser dada ocorrncia
de rinossinusite, doena do re u o gastroesofgico e polipose nasal. Rinite al rgica deve ser controlada,
sendo o tratamento farmacol gico mais efica para esta indicao os cortic ides t picos nasais.( )
Intoler ncia ao cido acetilsalic lico deve ser identificada. Aspergilose broncopulmonar al rgica deve ser
considerada em pacientes com asma de difcil controle.(11) A asma ocupacional deve ser pesquisada
em adultos, devendo a anamnese incluir a histria ocupacional do doente.(1,12)
O status tabgico deve ser avaliado, pois o tabagismo ativo em asmticos est associado a
obstruo persistente de vias areas, perda acelerada de funo pulmonar e reduo na resposta aos
corticosteroides.(13) Aconselhamento anti-tabgico deve ser dirigido a todos os asmticos. Devero
ser avaliados fatores de risco cardiovascular, bem como identificar e tratar obesidade. Sedentarismo
deve ser combatido.(1-3)
Em crianas abaixo de cinco anos, vrias condies podem se apresentar com sintomas
obstrutivos de vias areas, frequentemente de carter intermitente e transitrios, sendo recomendado
um cuidadoso processo de diagn stico diferencial, a fim de se e cluir outros diagn sticos como
fibrose c stica, malforma es de vias a reas, bron uiolite obliterante p s-infecciosa, aspirao de
corpo estranho, entre outras. Nessa faixa etria o diagnstico se faz basicamente por anamnese e
exame fsicos detalhados, considerando a presena de fatores de risco para a doena. A partir dos
5,anos provas de funo pulmonar esforo-dependentes, essencialmente espirometria e pico de u o
expiratrio, passam a ter maior utilidade para diagnstico e monitorizao clnica.(1,14)

ASMA

Asma

83

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

A avaliao da gravidade da asma


(Quadro 1).
adro

lassi a

MANIFESTAES
CLNICAS

definida a partir de sintomas e dos ac ados de funo pulmonar

o da gra idade da asma


GRAVIDADE (*)
Intermitente

Persistente leve

Persistente moderada

Sintomas

2x/semana ou
menos

Mais de 2x/
semana, mas no
diariamente.

Dirios

Dirios ou
contnuos

Despertares noturnos

2x/semana ou
menos

3-4x/ms

Mais de 1x/semana

Quase dirios

2x/semana ou
menos

Menos de 2x/
semana.

Dirios

Diria

Limitao de atividades Nenhuma

Presente nas
exacerbaes

Presente nas
exacerbaes

Contnua

Exacerbaes

Igual 1/ano ou
nenhuma/ano

Igual ou mais de
2/ano

Igual ou mais de 2/ano

Igual ou mais de 2/
ano

VEF1 ou PFE

Igual ou maior
que 80%
previsto

Igual ou maior
que 80% previsto

60%-80% previsto

Igual ou menor que


60% previsto

Variao VEF1 ou PFE

Menor que 20% Menor que 20%30%

Maior que 30%

Maior que 30%

Necessidade de
agonista beta-2
adrenrgico para alvio

( ) Classificar pelo crit rio de maior gravidade. Adaptado de: I Diretri es Brasileiras para o

C RITRIOS DE INCLUSO

C R IT R IO S D E E X C L U S O

ersistente gra e

ane o da Asma,

.( , )

Sero includos neste Protocolo os pacientes com cinco ou mais anos de idade que apresentarem sinais,
sintomas e ac ados de funo pulmonar (espirometria ou teste de iperresponsividade brn uica) compat veis
com o diagnstico de asma, tendo sido excludas outras causas de dispnia, sibilncia ou tosse recorrente.
Exames de funo pulmonar devero ser exigidos a partir dos 5 anos.
A adaptao para crianas entre dois e cinco anos pode ser reali ada conforme item espec fico ( . Casos
especiais: asma em pr-escolares.).

Sero excludos deste Protocolo pacientes com pelo menos um dos seguintes critrios:
Tabagismo atual, exceto para os impossibilitados de abandonar o vcio por retardo mental ou doena
psiquitrica grave;
Predom nio de doena pulmonar obstrutiva crnica
Hipersensibilidade ou intolerncia aos medicamentos indicados nesse Protocolo.

7 CASOS ESPECIAIS
Asma em pr-escolares (dois a cinco anos)
O fentipo de sibilncia associada a viroses tem carter geralmente transitrio, mas, em alguns casos,
pode se comportar com a mesma gravidade da asma persistente. Crianas com sibilncia frequente (ao menos
quatro episdios no ano anterior), e pelo menos um fator de risco maior (pais com asma ou criana com
dermatite at pica) ou dois menores (rinite al rgica, eosinofilia ou sibil ncia na aus ncia de infec es virais) so
consideradas de maior risco para o desenvolvimento de asma. Em pr-escolares de alto risco conforme esses
critrios, corticoesteroides inalatrios melhoram sintomas e reduzem exacerbaes durante o tratamento, mas
no h comprovao de que o uso regular nesta faixa etria previna o desenvolvimento de asma no futuro.
(14-16) Sintomas agudos so tratados com broncodilatadores de curta ao. Os agonistas beta-2 adrenrgicos
de longa ao (B2LA) no so recomendados no tratamento de asma em menores de 5 anos, por faltarem
84

Asma
evid ncias conclusivas de eficcia e segurana.( , ) Especial ateno deve ser dada
inalat ria, verificando-se a indicao de uso de mscaras acopladas a espaadores.( )

t cnica

Asma ocupacional
A anamnese deve incluir questes sobre exposio a agentes qumicos, fsicos e poeira orgnica,
a fim de identificar poss veis causas de asma ocupacional. O ambiente de trabal o pode desencadear ou
agravar asma preexistente. Parecer de especialista em medicina do trabalho pode ser til para melhor
caracteri ao das e posi es e definio de medidas visando a redu ir os riscos ocupacionais. Do ponto
de vista do tratamento medicamentoso, corticosterides inalatrios so tambm a primeira escolha no
tratamento da asma persistente relacionada ocupao.(2)
Asma em gestantes
Em cerca de um tero das mulheres asmticas ocorre piora dos sintomas de asma na gestao.
O tratamento da asma na gravidez segue os mesmos princpios gerais, sendo os medicamentos
convencionais (broncodilatadores beta-2 adrenrgicos e corticosteroides) considerados seguros. Os
corticoesterides inalatrios so a primeira escolha para o tratamento da asma persistente tambm em
grvidas. Corticoesteroides sistmicos devem ser evitados, principalmente no primeiro trimestre, por
estarem associados a aumento do risco para malformaes congnitas.(1-3,19)

T RATAMENTO

O objetivo do tratamento da asma a melhora da qualidade de vida, obtida pelo controle dos
sintomas e melhora ou estabilizao da funo pulmonar. Isso pode ser atingido na maior parte dos casos,
devendo o tratamento incluir, obrigatoriamente, medidas no farmacolgicas (medidas educativas,
controle de fatores desencadeantes/agravantes), indicadas em todos os casos, e farmacoterapia,
conforme indicado.

8.1 TRATAMENTO NO MEDICAMENTOSO


A educao do paciente parte fundamental da teraputica da asma e deve integrar todas as
fases do atendimento ambulatorial e hospitalar. Deve-se levar em conta aspectos culturais e abranger
aspectos de conhecimento da doena, incluindo medidas para reduo da exposio aos fatores
desencadeantes, e adoo de plano de auto-cuidado baseado na identificao precoce dos sintomas.
(1,3,20,21)
Em todos os casos, recomenda-se a reduo da exposio a fatores desencadeantes, incluindo
alrgenos/irritantes respiratrios (tabagismo) e medicamentos. A cada consulta, o paciente deve
receber orientaes de auto-cuidado, plano escrito para exacerbaes e ser agendado para reconsulta
conforme a gravidade apresentada (quadros 2 e 3).

Tratamento medicamentoso inicial


A base do tratamento medicamentoso da asma persistente, em consonncia com o conhecimento
atual da fisiopatologia,
o uso continuado de medicamentos com ao anti-in amat ria, tamb m
chamados controladores, sendo corticosteroides inalatrios os principais deles. Aos controladores
se associam medicamentos de alvio, com efeito broncodilatador. A via inalatria sempre preferida,
para o que se faz necessrio o treinamento dos pacientes quanto utilizao correta de dispositivos
inalatrios. O ajuste da teraputica deve visar o uso das menores doses necessrias para a obteno
do controle da doena, com isso reduzindo o potencial de efeitos adversos e os custos. (1-3)
A conduta inicial do paciente sem tratamento adequado prvio considera a gravidade da doena
( uadro ), definida a partir do perfil de sintomas atual, ist rico cl nico e avaliao funcional.
Na asma intermitente, o tratamento medicamentoso direcionado para o alvio imediato dos
eventuais sintomas decorrentes de obstruo, indicando-se broncodilatadores de curta ao (B2CA)
para uso conforme necessidade.(2,22)
a asma persistente, o tratamento medicamentoso volta-se para a supresso da in amao. Para

ASMA

8.2 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

85

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

isso so usados medicamentos ditos controladores, sendo os corticosteroides inalatrios melhor avaliados e com
maior evid ncia de benef cio para esse fim, tanto em adultos como em crianas. O uso regular de corticoster ide
inalat rio efica para a reduo de sintomas e e acerba es, bem como para mel ora da funo pulmonar. Os
B2CA so indicados para sintomas agudos, conforme necessidade. Casos no adequadamente controlados com
a teraputica inicial podem necessitar de associaes de medicamentos.(1,23,24)
Nas exacerbaes moderadas ou graves, alm de B2CA e corticosteroides inalatrios recomenda-se
curso de corticoterapia oral para a obteno do estado de controle, e seguimento da terap utica antiin amat ria
com corticosteride inalatrio. Indicao de atendimento hospitalar feita com base na avaliao de gravidade
e perfil de risco.( - )
adro
ratamento da asma
ade ado ara a gra idade
CLASSIFICAO
INICIAL DA
GRAVIDADE

INTERMITENTE

ond ta ini ial em ad ltos e adoles entes sem tratamento reg lar r

CONDUTA
FARMACOLGICA

io

CONDUTA NO FARMACOLGICA

Agonista beta-2 adrenrgico Treinar tcnica inalatria.


de curta ao (B2CA) para Prescrever aerocmaras conforme adequado;
alvio conforme necessidade. considerar espaadores artesanais.
Explicar sinais de alerta (sintomas de piora, aumento
do uso de medicamento de alvio).
Ateno para efeitos adversos; informar doses
mximas dirias.
Fornecer programa escrito de auto-cuidado/plano
para crises.
Monitorizar funo pulmonar (*)
Avaliar controle regularmente (mnimo a cada 6
meses).

PERSISTENTE
Leve

Corticosteride inalatrio (CI) Todos acima.


em dose mdia. Para alvio, Reforar necessidade de uso regular dirio de
B2CA conforme necessidade. medicamento controlador.

Moderada

CI em dose mdia a alta. Todos acima


Para alvio, B2CA conforme Indicar
acompanhamento
necessidade.
(pneumologista)

Grave

CI em dose alta. Para alvio,


B2CA conforme necessidade. Todos acima.
Associar B2LA 1-2 x/dia.
Reavaliao mdica em 3-4 semanas.

Exacerbao

Considerar
curso
de
corticosteroide oral
Avaliar a indicao de atendimento hospitalar. Iniciar
por cerca de 7 dias mais medicamento controlador (CI) em dose alta logo que
broncodilatadores de curta possvel, reajustando conforme controle.
ao e fazer seguimento da
terap utica
antiin amat ria
com CI; B2LA no devem
ser usados para tratar crises
graves.

(*) Espirometria no mnimo anualmente, a partir dos 5 anos.

86

com

especialista

Asma

ASMA

Tratamento de manuteno
A classificao de gravidade avaliada em uma consulta inicial pode ser modificada durante o
acompanhamento, aps a introduo de medidas teraputicas. O conceito de controle leva em conta
a evoluo clnica e tratamento necessrio para remisso e estabilizao dos sinais e sintomas.
(2,3,25,26)
A asma dita controlada quando todos os seguintes itens so observados:
No h sintomas dirios (ou dois ou menos/semana).
No h limitaes para atividades dirias (inclusive exerccios)
No h sintomas noturnos ou despertares decorrentes de asma.
No h necessidade de uso de medicamentos de alvio.
A funo pulmonar (VEF1) normal ou quase normal.
No ocorrem exacerbaes.
O controle avaliado a cada retorno do paciente. Na ausncia de controle, deve-se considerar
m adeso, inadequao da tcnica inalatria, presena de fatores agravantes, falta de percepo/
ateno a sintomas, ou mesmo diagnstico equivocado. A m adeso foi apontada em estudo brasileiro
como o principal fator contribuinte para a falta de controle em asmticos graves, estando presente
em 68% dos casos no controlados(12). A percepo de sintomas pelo paciente deve ser avaliada e
discutida, pois tem efeito na adeso e na implementao de planos de auto-cuidado. Tambm a tcnica
de uso de dispositivos inalatrios e a devida utilizao de aerocmaras ou espaadores devem ser
revistas a cada retorno, pois so essenciais para o sucesso teraputico. (3)
Aps a anlise de causas da falta do controle, julgando-se adequado proceder ao incremento da
teraputica, deve-se faz-lo considerando as recomendaes no Quadro 3.

87

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas


adro

ratamento de

AVALIAO DO
CONTROLE

an ten

o baseado no gra de ontrole ( )

CONDUTA FARMACOLGICA

Manter tratamento;
Considerar reduo gradual aps a estabilizao clnica e
funcional por pelo menos 3-6 meses (mnimo 6 meses de
controle se asma moderada ou grave), iniciando-se pelos
Asma controlada
ltimos medicamentos introduzidos:
- se corticosteride inalatrio (CI) associado com agonista
beta-2 adrenrgico de longa ao (B2LA), reduzir a dose
deste, se possvel at passar para CI isolado (a);
- se CI em dose elevada reduzir para dose mdia.
Excludos fatores de descompensao potencialmente
tratveis com medidas espec ficas isoladas (m adeso
m tcnica inalatria, iatrogenia, exposio a fatores
desencadeantes, etc.), aumentar medicamentos
controladores da seguinte forma:
Se CI isolado prvio: considerar aumento isolado de dose
at faixa mdia-alta, especialmente em crianas at 5
anos (d), ou adicionar B2LA 1-2 vezes/dia;

Parcialmente
controlada
ou no
controlada

Exacerbao

Se CI com B2LA em uso regular, as seguintes opes


so recomendadas, podendo ser empregadas de forma
isolada ou em associao:
- aumento da dose de CI, levando em conta dose
mxima diria;
- utilizar B2LA tambm para alvio (f);
- corticoterapia oral em dose mnima efetiva.

Condutas apropriadas para a ocorrncia: corticoterapia


oral e broncodilatador de curta ao.
Considerar como asma no controlada.

MEDIDAS NO
FARMACOLGICAS
Reforar aspectos de
educao em asma.
Reavaliar controle em 6
meses, ou em 3 meses se
realizada reduo de dose ou
retirada (b).
Monitorizar funo pulmonar
anualmente (b).
Revisar adeso, tcnica
inalatria, e tolerncia ao
tratamento (c ).
Identificar e tratar fatores
desencadeantes ou
agravantes.
Antes de cada modificao
teraputica, avaliar qualidade
de vida e relao riscobenefcio.
Excluir outros diagnsticos.
Monitorizar funo pulmonar
(e).
Monitorizar efeitos adversos
(g).
Considerar acompanhamento
psicol gico e fisioterapia
respiratria.
Reavaliar controle em 4-6
semanas.
Na falta de controle durante
6 meses com teraputica
otimizada: encaminhar para
especialista (pneumologista;
se sinais e sintomas alrgicos
no controlados, considerar
tambm o alergologista).
Avaliar necessidade de
atendimento hospitalar.
Manter corticoterapia
inalatoria sempre que
possvel. Agendar reavaliao
conforme gravidade da
exacerbao.

(*) Adaptado de: Global Initiative for Asthma 2008. (1)


(a) Cautela: suspenso do B2LA pode se associar a deteriorao e perda do controle. (27)
(b) Espirometria no mnimo anualmente a partir dos 5 anos.
(c ) A adaptao do paciente ao dispositivo inalatrio tambm determinante para a adeso e efetividade teraputica.
(d) Ver item Casos especiais Asma em pr-escolares.
(e) Al m de espirometria, considerar tamb m medir pico de u o e pirat rio matinal na asma grave.
(f) B2LA para alvio (adultos): no ultrapassar 48 mcg/dia.
(g) Avaliao oftalmolgica, da glicemia e para osteoporose em caso de uso de corticoterapia sistmica prolongada; em
crianas: monitorizar o crescimento.

88

Asma
Ap s cada modificao do es uema na asma parcialmente controlada ou no controlada, o
controle obtido deve ser reavaliado em 4-6 semanas, ou a cada 6 meses, na asma controlada. A cada
etapa, reavaliar o tipo, as doses, a eficcia, a tolerabilidade e a adeso aos medicamentos prescritos
anteriormente.
Uma vez obtido o controle da asma por mais de trs meses (ou seis meses, em casos graves),
procede-se reduo lenta e gradual de doses e medicamentos (reduzir broncodilatadores, por ltimo a
dose de corticoesteride inalatrio - CI), mantendo-se o tratamento mnimo necessrio para o controle.
Caso se opte por reduo de doses/medicamentos o controle da asma deve ser reavaliado no mnimo
a cada trs meses. (2,27)
Pacientes com falta de controle aps seis meses de teraputica otimizada, ou com comorbidades
que repercutem na evoluo clnica ou resposta ao tratamento, ou ainda com efeitos adversos que
dificultam o seguimento do tratamento conforme preconi ado neste Protocolo, devem ser direcionados
para servio especializado no tratamento de asma.
A seguir sero descritas as caractersticas dos medicamentos controladores e de alvio.
A) MEDICAMENTOS CONTROLADORES

Corticosteroides sistmicos (CS)


Ao contrrio dos casos de asma leve, pacientes com asma grave frequentemente necessitam
de cursos de corticoterapia sistmica e, em muitos casos, a adio de corticoesteroide oral se faz
necessria para obteno do melhor estado de controle. Corticosteroides por via oral, usados por curto
perodo, podem tambm ser efetivos no tratamento de crises de rinite alrgica com intenso bloqueio
nasal. Os corticosteroides sistmicos mais usados so prednisona e prednisolona, os quais apresentam
meia-vida intermediria e menor potencial para efeitos adversos.(2,37)
Agonistas beta adren rgi os de longa a o ( LA)
Salmeterol e formoterol so agonistas dos receptores beta-2 adrenrgicos, cujo efeito
broncodilatador persiste por at 12 horas. O incio de ao do formoterol se d em menos de 5 minutos,
enquanto o salmeterol demora cerca de 20 minutos para agir, de forma que este no indicado para
alivio rpido de sintomas. O salmeterol o mais seletivo de todos os agonistas beta-2, dado ser o
menos potente na estimulao dos receptores beta-1 cardacos, no entanto ambos so considerados

ASMA

Corticosteroides inalatrios (CI)


Os corticosteroides inalat rios (CI) so os mais efica es anti-in amat rios para tratar asma
crnica sintomtica, em adultos e crianas. rias revis es sistemticas com meta-anlises t m
avaliado sua eficcia comparativamente com antileucotrienos na asma crnica em adultos e crianas,
e os resultados tm apontado para superioridade dos CI tanto em melhora da funo pulmonar e da
qualidade de vida, como na reduo de sintomas e de exacerbaes. (28-32)
O benefcio dos CI na asma considerado um efeito de classe, e diferenas na potncia individual
de cada frmaco no necessariamente se tradu em maior eficcia cl nica. A curva de dose resposta
dos CI na asma apresenta um plat, acima do ue incrementos na dose no se re etem em mel ora
cl nica ou funcional. al plat no ocorre para efeitos adversos sist micos. O ndice terap utico comea
a declinar a partir de um limiar de doses equivalente a 400 mcg/dia de budesonida em crianas e
800-1.000 mcg/dia de budesonida ou beclometasona em adultos.(33-35) A deposio pulmonar dos
corticosteroides in uenciada pelo dispositivo inalat rio utili ado, pela t cnica inalat ria, pelo tipo de
propelente (no caso dos aerossis) e pelo tipo de corticosteride. Pacientes com asma grave podem
ter menor deposio pulmonar decorrente de obstruo de vias areas inferiores. Essa deposio o
principal determinante da biodisponibilidade sistmica do frmaco, pois a absoro diretamente a partir
do tecido pulmonar no sofre metabolismo heptico de primeira passagem.(3,36)
A ciclesonida apresenta maior custo e no demonstrou benef cio clinicamente significativo em
termos de eficcia e segurana em relao s alternativas anteriormente dispon veis, sendo o principal
benefcio a reduo de efeitos adversos locais. No entanto, no dispensa uso de espaadores.(33)

89

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas


semelhantes do ponto de vista de segurana no tratamento da asma.(18,38)
O maior volume de evidncias em relao ao benefcio dos B2LA na asma se origina de estudos avaliando
seu desempenho como teraputica de adio em pacientes ambulatoriais, clinicamente estveis, sem controle
sintomtico adequado com a teraputica anterior (principalmente corticosteride inalatrio em dose baixa a
mdia). (39) Em adultos, a adio de B2LA como segundo medicamento controlador (segunda linha) produz
melhora mais rpida na funo pulmonar em pacientes com asma moderada no adequadamente controlada com
doses baixas ou mdias de CI do que duplicar a dose deste.(23,40-44) J em crianas com asma no controlada
com corticoide inalaorio em doses baixas, a duplicao da dose do CI deve ser considerada inicialmente,
especialmente em menores de 5 anos, faixa etria em que os B2LA so pouco estudados.(17,45-50)
Em adultos, o formoterol mostrou-se efetivo no tratamento de manuteno de asma persistente em
es uema de doses fi as mais uso se necessrio (al vio de dispneia) em associao com corticoide inalat rio.
(48,51,52)
Em asmticos no controlados com corticoesteroide inalatrio, a adio de um B2LA mostrou-se mais
efica do ue a adio de inibidor de leucotrieno.(5 , 5 )
Estudos recentes apontam para maior risco de bito em utilizadores de B2LA na asma, sendo que agncias
internacionais de farmacovigilncia tm lanado repetidos alertas sobre o risco de aumento de gravidade das
crises em pacientes tratados com B2LA, especialmente naqueles sem corticoterapia inalatria associada. Isso
refora a importncia da indicao judiciosa do medicamento.(47)
Broncodilatadores anticolinrgicos no so recomendados no tratamento da asma, pois estudos no tm
demonstrado superioridade em termos de eficcia e segurana em relao aos agentes dispon veis.(55)
B) MEDICAMENTOS DE ALVIO
Agonistas beta adren gi os de rta a o (
A)
Os beta-2 adrenrgicos de ao curta so os frmacos de escolha para a reverso de broncoespasmo
em crises de asma em adultos e crianas. Quando administrados por aerossol ou nebulizao, levam a
broncodilatao de incio rpido, em 1-5 minutos, e o efeito teraputico dura de 2-6 horas. O uso de inaladores
dosimtricos exige tcnica inalatria adequada, que depende de coordenao da respirao com o disparo
e prev per odo de apn ia de
segundos ap s a inalao. Dificuldades na e ecuo da t cnica so muito
comuns; no entanto podem ser sobrepujadas em praticamente todos os casos, acoplando-se ao dispositivo uma
aerocmara de grande volume (crianas entre 2-12 anos de 150-250 mL; adolescentes 250-500 mL; adultos
500 750 mL;), permitindo inalao em volume corrente, isto , sem necessitar esforo ventilatrio. (2,3,56-58)

8.3 FRMACOS

Beclometasona: cpsula inalante ou p inalante de 200 mcg e 400 mcg e aerossol ou spray de 50 mcg e
250 mcg
Budesonida: cpsula inalante de 200 mcg e 400 mcg e p inalante ou aerossol bucal de 200 mcg
Fenoterol: aerossol de 100 mcg
Formoterol: cpsula ou p inalante de 12 mcg
Formoterol+budesonida: cpsula ou p inalante de 12 mcg/400 mcg e de 6 mcg/200 mcg
Salbutamol: aerossol de 100 mcg e soluo inalante de 5 mg/mL
Salmeterol: aerossol bucal ou p inalante de 50 mcg
Prednisona: comprimidos de 5 mg e de 20 mg
Prednisolona: soluo oral de 1 mg/mL e 3 mg/mL

8.4 ESQUEMAS DE ADMINISTRAO


A) MEDICAMENTOS CONTROLADORES
Corticosteroides inalatrios (CI)
Faixas de doses por frmaco esto no Quadro 4. Na maioria dos casos, doses baixas a mdias em esquema
de administrao nica diria so suficientes para obteno e manuteno do controle. ( , ,5 ) o tratamento

90

Asma
inicial da asma persistente leve a moderada, doses mdias a altas devem ser empregadas, podendo a
budesonida ser administrada em dose nica diria na asma leve. No tratamento inicial da asma persistente
grave, especialmente se evid ncia de intensa responsividade brn uica, recomenda-se o uso de doses
mdias a altas de corticoesteroide inalatrio, sendo em adultos o equivalente ou superior a 800 -1.200
mcg/dia de budesonida e, em menores de 12 anos, a metade disso. Todos devem ser usados ao menos
duas vezes ao dia na asma moderada e grave.(59) Estudos avaliando a administrao intermitente de
CI, isto , durante exacerbaes, mostram menor efeito deletrio do CI intermitente no crescimento,
entretanto o uso dirio regular se associa a maior benefcio em desfechos clnicos e funcionais; dessa
forma, o uso intermitente de CI na asma persistente no pode ser recomendado de rotina, devendo ser
considerada a relao risco-benefcio deste esquema.(1,2,60)
Recomenda-se a administrao de CI em aerossol dosim trico com espaador, a fim de redu ir
deposio oral e otimizar a inalao de partculas de tamanho adequado. Em pacientes com obstruo
moderada a grave, pode ser til administrar um broncodilatador de rpido incio de ao 5-10 minutos
antes de usar o corticoesteride inalatrio. Titulao para a menor dose efetiva deve ser realizada aps
atingido o estado de controle e obtida estabilizao por 3-6 meses. Geralmente, so necessrias quatro
semanas de uso contnuo para que se alcance o melhor efeito com determinada dose de corticoesteride
inalatrio.
Quadro 4 - Doses Dirias Equipotentes de Glicocorticosteroides Inalatrios(a)
FRMACO

DOSE MNIMA DIRIA


(em m g)

DOSE MDIA DIRIA


(em m g)

DOSE MXIMA DIRIA


(em m g) (b)

Beclometasona

200 500

Maior de 500 1.000

Maior de 1.000 2.000

Budesonida (*)

200 400

Maior de 400 800

Maior de 800 1.600

(a) Compara es baseadas em dados de eficcia.


(b) Pacientes considerados para receber altas doses dirias, exceto para perodos curtos, devem ser encaminhados
a pneumologista para avaliao de combinaes alternativas de controle. Doses mximas esto associadas com
o aumento do risco de efeitos adversos sistmicos quando em uso prolongado.
(*) Em casos de asma leve, pode ser usada em dose nica diria.
Adaptado de: Global Strategy for Asthma Management and Prevention, Global Initiative for Asthma (GINA) 2009. (61)

Agonistas beta adren rgi os de longa a o ( LA)


O salmeterol est disponvel em apresentao isolada em spray e p inalante. O formoterol est
disponvel como p inalante isolado ou em associao budesonida. A dose padro de salmeterol para
tratamento de manuteno em crianas e adultos 50 mcg por via inalatria duas vezes ao dia (mximo
100 mcg/dia em crianas e adolescentes, e mximo 200 mcg/dia em adultos). A dose do formoterol 12
mcg duas vezes ao dia em adultos (mximo 48 mcg/dia) e 6-12 mcg duas vezes ao dia para crianas
e adolescentes (mximo 24 mcg). Formoterol tem incio de ao semelhante ao de B2CA, e pode ser
usado em adultos para alvio de sintomas, na dose de 6-12 mcg por vez, isolado ou em combinao
com corticide inalatorio, observando-se a dose mxima diria. Estudos que avaliaram o benefcio de
esquemas com inalador nico (corticosteroide + formoterol) para esquema de manuteno e alvio
de sintomas foram realizados em adultos e empregaram esquemas com baixas doses de formoterol
(formoterol 4, 5 ou 6 mcg + budesonida 200 mcg por inalao). Nesses estudos geralmente foi usada
uma inalao duas vezes ao dia, e uma inalao quando necessrio, limitando-se a 8 inalaes/dia).
O uso frequente (mais de duas vezes/semana) do B2LA para alvio deve chamar a ateno para falta
de controle, e nessa situao a possibilidade de doses insuficientes de medicamento controlador fi o

ASMA

Corticosteroides sistmicos (CS)


Para tratamento de crises, a dose de prednisona a ser usada em adultos de 40-60 mg/dia; para
crianas recomenda-se 1-2 mg/Kg/dia de prednisolona. Quando indicado para crises, o corticide deve
ser iniciado prontamente, podendo a dose diria ser dividida em duas a trs tomadas. Corticosteroides
orais, quando em uso prolongado, devem ser tomados preferencialmente pela manh. Crianas com 40
Kg ou mais seguem a mesma posologia do adulto. (1,56) No h necessidade de reduo escalonada
no uso por at 7 dias.

91

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

(CI) deve ser considerado. (52,62)


No se recomenda o tratamento contnuo da asma persistente somente com B2LA, isto , sem corticoterapia
inalatria regular associada.
B) MEDICAMENTOS DE ALVIO
Agonistas beta adren gi os de rta a o (
A) salb tamol e enoterol
Alvio de broncoespasmo agudo: salbutamol ou fenoterol 100-200 mcg (1-2 jatos), a cada 20min, uma ou
duas doses. Preveno de broncoespasmo no exerccio (adultos) ou exposio inevitvel a alrgeno: salbutamol
ou fenoterol 200 mcg antes da exposio. Em exacerbaes de moderadas a graves, recomendam-se 4 jatos (400
mcg; aerossol dosimtrico com aerocmara) de salbutamol (ou equivalente) a cada 10 minutos, ou 8 jatos a cada
20 minutos, por at 4 horas; aps, a cada uma a 4 horas conforme necessrio. Alternativamente, nebulizao
(usar soro fisiol gico): com ,5 mg a 5 mg a cada
minutos por doses, ento ,5 a
mg a cada uma a
horas, conforme evoluo. Em crianas, 22,5-30 mcg/kg (at 9 jatos por dose, aerossol com aerocmara) ou 0,15
mg/Kg (mximo 5 mg) por nebulizao, a cada 20 minutos, depois conforme reavaliao clnica. Esquemas de
tratamento de crises moderadas a graves devem ser usados sob superviso mdica.(1,2)
Dispositivos inalatrios
Medicamentos inalatrios para o tratamento da asma esto disponveis no mercado em vrias
apresentaes, incluindo solues para nebulizao (corticosterides e broncodilatadores de curta ao)
e dispositivos dosimtricos. Estes incluem os aerossis pressurizados e os inaladores de p seco, e so
considerados de escolha no tratamento da asma, dadas as vantagens sobre a nebulizao no que se refere ao
potencial para efeitos adversos, facilidade de higienizao e portabilidade, entre outros. A escolha do inalador
deve levar em conta a idade e a adaptao do paciente e tambm os custos.(3,57,58)
Os aerossis pressurizados (sprays) so os inaladores dosimtricos mais usados. Contm na sua
formulao um propelente, o HFA, conforme resolues do Protocolo de Montreal para reduo de danos camada
de o nio. Algumas formula es com H A (soluo) ocasionam aumento da deposio pulmonar do frmaco,
sendo necessria a reduo de dose na mudana de dispositivo. A utilizao de inaladores HFA no descarta a
necessidade de espaadores, especialmente quando so usadas doses mdias e altas de corticoesterides.(36)
Inaladores de p so acionados pela inspirao. No so recomendados para crianas menores de
anos, nem para casos com sinais de insufici ncia ventilat ria aguda grave, pois e igem u o inspirat rio
mnimo (geralmente acima de 60 L/min) para disparo do mecanismo e desagregao das partculas do frmaco.
Proporcionam semelhante deposio pulmonar em relao aos aerossis dosimtricos, quando estes so usados
com aerocmara, de forma que uma equivalncia de dose 1:1 pode ser utilizada na mudana de dispositivo,
preservado o mesmo frmaco.(63)
Se por um lado pode favorecer a adeso, por outro lado a adoo de dispositivo nico associando
corticosteroide e broncodilatador de longa ao tem a desvantagem de dificultar a titulao de dose de cada
componente isoladamente.(52)

8.5 TEMPO DE TRATAMENTO CRITRIOS DE INTERRUPO

A durao do tratamento da asma imprevisvel. Recomenda-se o ajuste do medicamento preventivo para


dose mnima efetiva conforme o estado de controle e os resultados de provas da funo pulmonar (para maiores
de 5 anos).

8.6 BENEFCIOS ESPERADOS

Controle dos sintomas, melhora da qualidade de vida, normalizao ou estabilizao da funo pulmonar,
reduo do absentesmo escolar e ao trabalho e reduo da utilizao de servios de sade.

MONITORIZAO

O mximo efeito teraputico da corticoterapia inalatria ocorre aps 4-6 semanas de uso regular.
Pacientes com asma devem ser reavaliados a cada 1-6 meses, conforme o estado de controle. A cada retorno do
paciente, deve-se avaliar a adeso e a tolerncia ao tratamento, a ocorrncia de sintomas e a funo pulmonar.
92

Asma
Recomenda-se a realizao de espirometria a cada ano, para se avaliar a manuteno da funo
pulmonar; porm, asmticos graves necessitam de avaliaes de funo pulmonar mais frequentes,
pelo menos semestralmente. O aumento do uso de medicamentos de alvio e a necessidade de cursos
repetidos ou contnuos de corticoterapia oral indicam a deteriorao do controle da asma, de modo que
tais situa es devem ser identificadas nas consultas de acompan amento.
Aspectos de educao sobre a asma e habilidades de auto-cuidado devem ser reforadas a
cada oportunidade. Asmticos graves e a ueles com dificuldade de controle da doena devem ter
acompanhamento por especialista (pneumologista de adultos ou peditrico).

9.1 EFEITOS ADVERSOS


Corticoesteroides inalatrios
Os efeitos adversos locais da corticoterapia inalatria so relacionados s doses, durao do uso
e tipo de dispositivo inalatrio. O Quadro 5 apresenta os principais efeitos adversos e as respectivas
medidas preventivas.
Quadro 5 - Efeitos Adversos Locais de Corticosteroides Inalatrios
EFEITO

PREVENO E CUIDADO

OBSERVAES

ADVERSO
Candidase oral Usar aerocmara; lavar a boca.

Placas esbranquiadas dolorosas.

Rouquido

Revisar a dose, usar inaladores


de p.

Decorrente de miopatia dos msculos da laringe; dependente de dose; no prevenvel por


espaador.

Tosse

Usar aerocmara; considerar ina- Mais freqente com aerossol dosimtrico (prolador de p.
pelente) ou inaladores com excipiente lactose.
Avaliar broncoespasmo.

Efeito freon

Usar aerocmara, inalador de p. Relacionado ao propelente.

Irritao na
garganta

Usar aerocmara, considerar dispositivo de p.

Avaliar possibilidade de candidase.

Corticosteroides sistmicos
Efeitos adversos so proporcionais dose e ao tempo de uso, e incluem hipertenso,
hiperglicemia, ganho de peso, prpura, alteraes do estado mental, depresso, miopatia, supresso
adrenal, osteoporose, estrias, fragilidade capilar, telangectasias, acne, leucocitose, glaucoma, catarata
subcapsular, tuberculose e estrongiloidase sistmica. Suspenso abrupta aps uso prolongado (mais
ue tr s semanas) de doses superiores s fisiol gicas (cerca de ,5 mg de prednisolona ou e uivalente)
pode levar a insufici ncia adrenal, caracteri ada por fra ue a, ipocalemia, ipotenso, dor abdominal,
e risco de morte. Se indicada corticoterapia oral crnica, avaliar se uelas radiol gicas de tuberculose
e risco de reativao.(1,2)
Em tratamentos de at trs semanas, com doses de at 40 mg/dia (adultos), a suspenso
abrupta acarreta bai o risco de insufici ncia adrenal, mas pacientes ue recebem cursos repetidos de
corticosteroides devem ser adequadamente avaliados quanto ao esquema de suspenso. Se a durao

ASMA

O risco de efeitos adversos sist micos (supresso do ei o ip fise-supra-renal, iperglicemia,


estrias, prpura, acne, catarata, hipertenso arterial sistmica, retardo de crescimento em crianas)
aumenta com a dose e o tempo de uso. Os dados disponveis sugerem que doses menores de 400
mcg/dia, em crianas, e de 800 mcg/dia de budesonida, em adultos, so consideradas seguras ou de
pouco risco para supresso do ei o ipotal mico- ipofisrio-adrenal. Em mul eres p s-menopusicas,
especialmente se usadas doses maiores que o equivalente a 800 mcg/dia de budesonida, considerar
medidas farmacolgicas para preveno de osteoporose (ver protocolo do Ministrio da Sade). H
evid ncias ue, apesar de reduo transit ria na velocidade de crescimento, a altura final de crianas
asmticas tratadas por longos perodos com corticoesteroide inalatrio no comprometida.(1,2,37,64

93

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas


for superior a trs semanas, a reduo deve ser gradual at dose equivalente a 7,5 mg/dia de prednisolona. A
partir da , a reduo de dose deve ser mais lenta a fim de permitir a recuperao da funo adrenal. Em situa es
de doena aguda ou trauma graves, consideradas de risco para o desenvolvimento do quadro, recomenda-se a
administrao de dose de estresse de corticosteroides. (37,64)
Pacientes com uso crnico devem ser avaliados periodicamente para o risco de osteoporose, conforme
protocolo espec fico, do inist rio da Sa de
Broncodilatadores de curta ao
Os efeitos mais comuns so tremores, cefaleia e taquicardia. Os mais incomuns incluem palpitaes,
cimbras, irritao na boca e garganta. Um efeito raro a hipocalemia. Os muito raros incluem arritmias cardacas,
broncoespasmo paradoxal, angioedema, urticria ou outras reaes de hipersensibilidade.(25,37,64)
ron odilatadores de longa a o
Salmeterol: efeitos adversos comuns (entre 1% a 10% dos casos) so tremores, cefaleia, palpitaes,
cimbras. Os incomuns so rash e ta uicardia. So muito raros rea es anafilticas, iperglicemia, artralgias,
arritmias card acas incluindo fibrilao atrial, ta uicardia ventricular e e tra-s stoles, irritao orofar ngea
e broncoespasmo paradoxal. Tremor e cefaleia tendem a ser transitrios e melhorar com a continuidade do
tratamento. O tremor, assim como a taquicardia, mais comum com doses superiores a 50 mcg duas vezes ao
dia.(2,37,64,65)
Formoterol: efeitos adversos comuns (entre 1% a 10% dos casos) so tremores, cefaleia, palpitaes,
cimbras. Os incomuns so broncoespasmo, irritao da garganta, taquicardia, edema perifrico, tontura,
alterao de paladar, distrbios psiquitricos. So muito raros reaes de hipersensibilidade, nusea,
iperglicemia, artralgias, arritmias card acas incluindo fibrilao atrial, ta uicardia ventricular e e tra-s stoles,
hipocalemia. (2,37,64,66).

10 REGULAO/CONTROLE/AVALIAO PELO GESTOR

Devem ser observados os critrios de incluso e excluso de doentes neste Protocolo, a durao e a
monitori ao do tratamento, bem como para a verificao peri dica das doses de medicamento(s) prescritas e
dispensadas, e da adequao de uso.
Pacientes com asma parcialmente controlada, no controlada ou exacerbada devem ser consultados
por pneumologista e, especialmente nas duas ltimas condies, atendidos em servios especializados em
Pneumologia, para seu adequado diagnstico, incluso no protocolo de tratamento e acompanhamento.
Ressalta-se a importncia da monitorizao do tratamento destes pacientes pela morbidade associada
doena e necessidade de controle dos efeitos adversos dos medicamentos. Avaliao contnua da adeso
e da resposta ao tratamento deve ser realizada por equipe multidisciplinar. A realizao de exames conforme
indicados no item 5 (Critrios de Incluso no Protocolo) fundamental para dispensao dos medicamentos.

11 TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE TER

obrigat ria a cientificao do paciente ou de seu responsvel legal dos potenciais riscos, benef cios e
efeitos colaterais ao uso de medicamento preconizado neste Protocolo. O TER obrigatrio ao se prescrever
medicamento do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica.

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ASMA

Asma

97

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

T
B

E R M O

D E

U D E S O N ID A

S C L A R E C IM E N T O

, F

E N O T E R O L

, F

E S P O N S A B IL ID A D E

O R M O T E R O L

, F

O R M O T E R O L

B U D E S O N ID A

, S

A L M E T E R O L

Eu,___________________________________________________________ (nome do(a) paciente),


declaro ter sido informado(a) claramente sobre os benefcios, riscos, contra-indicaes e principais efeitos
adversos relacionados ao uso do(s) medicamento(s) budesonida, fenoterol, formoterol, formoterol +
budesonida e salmeterol indicados para o tratamento da asma.
Os termos mdicos foram explicados e todas as dvidas foram resolvidas pelo mdico ___________
___________________________________________________________ (nome do mdico que prescreve).
Assim declaro que:
Fui claramente informado(a) de que o medicamento que passo a receber pode trazer as seguintes
melhorias:
controle dos sintomas;
melhora da qualidade de vida;
normalizao e/ou estabilizao da funo pulmonar.
Fui tambm claramente informado a respeito das seguintes contra-indicaes, potenciais efeitos
adversos e riscos:
no se sabe ao certo os riscos do uso dos medicamentos na gravidez e na amamentao, portanto,
caso engravide, deve avisar imediatamente ao meu mdico;
os seguintes efeitos adversos podem ocorrer:
budesonida: podem ocorrer problemas na fala, que so reversveis com a suspenso do
tratamento, infeces na boca (candidase), boca seca, alterao do paladar, irritao na
garganta, tosse, infeces urinrias, inchao, cansao, alergias de pele, palpitao, taquicardia,
dor abdominal, vertigem, tontura, ganho de peso. Outros efeitos adversos mais raros incluem
nuseas, vmitos, coceira, problemas na viso, agitao, depresso, insnia, faringite, sinusite,
alterao do ciclo menstrual, diarria ou constipao, febre, dores de cabea, infeces virais,
reduo da velocidade do crescimento em crianas, aumento dos nveis de glicose no sangue,
reaes de hipersensibilidade, sangramento anal e osteoporose (em caso de tratamento longo).
fenoterol, formoterol e salmeterol: os efeitos adversos mais comuns incluem ansiedade,
agitao, insnia, nuseas, vmitos, dores abdominais, priso de ventre, tonturas, dores de
cabea, diminuio dos nveis de potssio no sangue, tremores, palpitaes, tosse, respirao
curta, alergias de pele, alterao do paladar, secura da boca, dor muscular, reaes alrgicas de
pele. Tambm podem ocorrer problemas no corao, aumento ou diminuio intensa da presso
arterial, inc ao dos p s e mos, cansao, infec es do trato respirat rio, falta de ar, insnia,
depresso, dor de dente, alterao no ciclo menstrual e problemas de viso.
o risco da ocorrncia de efeitos adversos aumenta com a superdosagem e com o uso concomitante
de outros medicamentos.
Estou ciente de que este(s) medicamento(s) somente pode(m) ser utilizado(s) por mim, comprometendome a devolv-lo caso no queira ou no possa utiliz-lo ou se o tratamento for interrompido. Sei tambm que
continuarei sendo assistido, inclusive em caso de eu desistir de usar o medicamento.
Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazer uso de informaes relativas ao meu
tratamento, desde que assegurado o anonimato.
( ) Sim ( ) No
O meu tratamento constar de um ou mais dos seguintes medicamentos:
( ) budesonida
( ) fenoterol
( ) formoterol
( ) formoterol+budesonida
( ) salmeterol

98

Asma

Local:
Data:
Nome do paciente:
Carto Nacional de Sade:
Nome do responsvel legal:
Documento de identificao do responsvel legal:
____________________________________
Assinatura do paciente ou do responsvel legal
Mdico responsvel:
CRM:
UF:
___________________________
Assinatura e carimbo do mdico
Data:____________________
Observao: Este Termo obrigatrio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente
Especializado de Assistncia Farmacutica (CEAF) e dever ser preenchido em duas vias: uma ser
arquivada na farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal.

ASMA

Nota: erificar na Relao acional de edicamentos Essenciais (RE A E) vigente em ual


componente da Assistncia Farmacutica se encontram os medicamentos preconizados neste
Protocolo.

99

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

F
A

L U X O G R A M A

D E

R A T A M E N T O

S M A

FLUXOGRAMA DE TRATAMENTO
ASMA
Paciente com
diagnstico de asma
Possui
critrio de
incluso?

No
Excluso
do PCDT

iagn sti o: clnico + diferencial +


funcional (se maior que 5 anos)

Possui algum
critrio de
excluso?

Sim

Fator de risco
conforme casos
especiais?

Monitorar

Sim

Classificar a asma de
Sim acordo com a gravidade

Corticoide inalatrio;
(B2CA ainda para
sintomas agudos da
asma em prescolares)

Critrios de excluso
tabagismo atual, exceto para os
impossibilitados de abandonar o vcio
por retardo mental ou doena
psiquitrica grave.
predomnio de doena pulmonar
obstrutiva crnica.
hipersensibilidade ou intolerncia aos
medicamentos descritos.

Persistente
leve

Persistente
moderada

Medidas no
farmacolgicas gerais

Medidas no
farmacolgicas gerais;
Reforar necessidade
de uso dirio do CI

Medidas no
farmacolgicas gerais;
Reforar necessidade de
uso dirio de CI;
Acompanhamento com
pneumologista

B2CA para alvio


conforme
necessidade

CI dose mdia;
B2CA para alvio
conforme necessidade

CI dose mdia a alta;


B2CA para alvio
conforme necessidade

Intermitente

Resposta a broncodilatador
aumento do VEF1 de 7% em relao ao
valor previsto e 200 mL em valor
absoluto, aps inalao de B2CA
Fatores de risco:
Pelo menos 4 episdios de sibilncia no
ano anterior e
Um fator de risco maior (pais com asma ou
criana com dermatite atpica)
Dois fatores de risco menores (rinite alrgica
ou eosinofilia ou sibilncia na ausncia de
infeces virais)

100

No
Paciente
maior de
5 anos?

No

No

Critrios de incluso
sinais, sintomas e achados de funo
pulmonar (espirometria e/ou teste de
iperresponsividade brn uica)
compatveis com o diagnstico de
asma
excluso de outras causas de
dispnia, sibilncia e/ou tosse
recorrente.

Sim

Persistente
gra e
Medidas no farmacolgicas
gerais;
Reforar necessidade de uso
dirio de CI;
Acompanhamento com
pneumologista.
Reavaliao mdica em 3-4
semanas37

CI dose alta;
B2CA para alvio
conforme necessdade;
B2LA 1-2 vezes ao dia
quando estvel

Exacerbao?
(ver fluxo 2)

Abreviaturas
B2CA: beta-2-agonista de curta ao
B2LA: beta-2-agonista de longa ao
CI: corticoide inalatrio
VEF1: volume expiratrio forado no
primeiro segundo

edidas n o arma ol gi as gerais ara


todos os pacientes
Treinar tcnica inalatria
Prescrever aerocmaras (considerar
espaadores artesanais)
Explicar sinais de alerta (piora dos sintomas
e/ou aumento do uso de B2CA)
Ateno para efeitos adversos e orientar
doses mximas dirias
Fornecer por escrito programa de autocuidado e plano para crises
Reduo da exposio a fatores
desencadeantes

Asma

L U X O G R A M A
S M A

D E

R A T A M E N T O

FLUXOGRAMA DE TRATAMENTO
ASMA - CONTINUAO

C O N T IN U A O

Exacerbao?

No

Manter
tratamento inicial

No

Corticoterapia oral
associado a B2CA

Asma controlada?

Medidas no farmacolgicas e se excludos


fatores de descompensao potencialmente
tratveis com medidas especficas isoladas (m
adeso/m tcnica inalatria, iatrogenia,
exposio a fatores desencadeantes, etc.),
aumentar medicamentos controladores da
seguinte forma:
Se CI isolado prvio: considerar aumento
isolado de dose at faixa mdia-alta,
especialmente em crianas at 5 anos, ou
adicionar B2LA 1-2 vezes/dia;
Se CI com B2LA em uso regular as seguintes
opes so recomendadas, podendo ser
empregadas de forma isolada ou em
associao:
- aumenta a dose de CI, levando em conta dose
mxima diria;
- acrescentar B2LA tambm para alvio;
- utilizar corticoterapia oral em dose mnima
efetiva at controle;

No

Sim

Encaminhar para
Servio Especializado
em Pneumologia

Sim

Sim

Medidas no farmacolgicas e Manter


tratamento medicamentoso;
Considerar reduo gradual aps a
estabilizao clnica e funcional por pelo
menos 3-6 meses (mnimo 6 meses de
controle se asma moderada ou grave),
iniciando-se
pelos
ltimos
medicamentos introduzidos:
- se (CI) associado com B2LA, reduzir a
dose deste, se possvel at passar para
CI isolado;
- se CI em dose elevada reduzir para
dose mdia

Exacerbao?

Falta de controle dos sintomas


aps 6 meses de teraputica
otimizada, com comorbidades que
repercutem na evoluo clnica ou
resposta ao tratamento, ou com
efeitos adversos?

Sim

Corticoterapia oral e B2CA

ASMA

No

Tratamento de
manuteno

101

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

F
A

L U X O G R A M A
O R M O T E R O L
S M A

D E

, F

IS P E N S A O

O R M O T E R O L

D E

U D E S O N ID A

B U D E S O N ID A

, F

E N O T E R O L

A L M E T E R O L

FLUXOGRAMA DE DISPENSAO DE BUDESONIDA, FENOTEROL, FORMOTEROL E SALMETEROL


ASMA

Paciente solicita o
medicamento

Possui LME
corretamente
preenchido e demais
documentos exigidos?

No

Orientar o
paciente

No

CID-10: J45.0, J45.1, J45.8


Exames:
espirometria (a partir dos 5 anos de idade)
teste de hiper-responsividade brnquica (se
necessrio - confirmao diagnstica se
espirometria normal)
Dose:
Budesonida: 200-1.600 mcg/dia
Fenoterol: 100-9.600 mcg/dia
Formoterol: 12-48 mcg/dia
Salmeterol: 100-200 mcg/dia

Sim

CID-10, exames e dose


esto de acordo com o
preconizado pelo PCDT?

Sim

Encaminhar o
paciente ao
mdico assistente

Realizar entrevista
farmacoteraputica inicial
com o farmacutico
No

Processo
deferido?

No dispensar e
justificar ao
paciente

Exame necessrio para monitorizao:


espirometria a partir de 5 anos.
Periodicidade: a cada ano ou, em casos
graves, a cada 6 meses.

Sim

Dispensar e solicitar
parecer do mdico
assistente

102

Sim

Orientar o
paciente

Dispensao a cada ms de
tratamento ou cada 3 meses
Entrevista
farmacoteraputica de
monitorizao

Paciente apresentou alteraes


nos exames no compatvel
com o curso do tratamento ou
eventos adversos significativos?

No

Dispensar

Asma

L U X O G R A M A

D E

IS P E N S A O

D E

E C L O M E T A S O N A

, P

R E D N IS O N A

FLUXOGRAMA
P R E D N I S O DE
L O ND
A ISPENSAO
E S A L B U T A M DE
O L . BECLOMETASONA, PREDNISONA, PREDNISOLONA E SALBUTAMOL
ASMA
A S M A

CID-10: J45.0, J45.1, J45.8


Dose:
Beclometasona: 200 2000 mcg/dia, via inalatria
Prednisona (para adultos): 40-60 mg/dia, VO
Prednisolona (para crianas): 1-2 mg/kg/dia, VO
Salbutamol: 100-9600 mcg/dia, via inalatria

Paciente solicita o
medicamento

Orientar o
paciente

Sim

Realizar entrevista
farmacoteraputica inicial
com o farmacutico

Orientar o
paciente

Dispensao a cada ms de
tratamento
Entrevista
farmacoteraputica de
monitorizao

Sim

Dispensar e solicitar
parecer do mdico
assistente

Paciente apresentou eventos


adversos significativos?

No

ASMA

No

Possui receita mdica


atual e a dose est de
acordo com o PCDT?

Dispensar

103

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

IC H A

A R M A C O T E R A P U T IC A

S M A

D A D O S D O P A C IE N T E

Nome: ___________________________________________________________________________________
CNS:________________________________________RG:_________________________________________
DN: ___/___/____ Idade: ___________ Peso: ____________ Altura: _________________ Sexo: F M
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones:________________________________________________________________________________
Mdico assistente: ________________________________________________________ CRM:____________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: ________________________________ RG:_______________________________

AVALIAO FARMACOTERAPUTICA

2.1 Qual a idade de diagnstico?________________________________________________________________


2.2 fumante?
no
sim g critrio de excluso. Exceto para os impossibilitados de abandonar o vcio por retardo mental ou doena
psiquitrica grave.
2.3 Tem histria familiar de asma?
no
sim g qual o grau de parentesco?__________________________________________________________
2.4 Possui outras doenas diagnosticadas?
no
sim g Quais?_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
2.5 Faz uso de outros medicamentos? no sim g Quais?
Nome comercial
Nome genrico
Dose total/dia e via

Data de incio

Prescrito
no sim
no sim
no sim
no sim

2.6 J apresentou reaes alrgicas a medicamentos?


no
sim g Quais? A que medicamentos?______________________________________________________

104

Asma

MONITORIZAO DO TRATAMENTO

Espirometria
Inicial

1o ano

2o ano

3o ano

4o ano

Data prevista
Data
Pico de u o e pirat rio (P E) ou
Volume expiratrio forado (VEF1)
3.1 Espirometria foi realizada (a cada ano ou em asmticos graves pelo menos semestralmente)?
no g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente
sim g Passar para a pergunta 3.2
. Houve alterao significativa espirometria
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente para reavaliao do tratamento
3.3 Apresentou sintomas que indiquem eventos adversos? (preencher Tabela de Eventos AdversosAnexo I)
no g Dispensar
sim g Passar para a pergunta 3.4

ASMA

3.4 Evento adverso necessita de avaliao do mdico assistente?


no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente

105

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

U IA

A S M
oB
oF

D E

R IE N T A O

A
E C L O M E T A S O N A
O R M O T E R O L

A O

oB

A C IE N T E
U D E S O N ID A

B U D E S O N ID A

oS

oF

E N O T E R O L

A L M E T E R O L

oS

oF

O R M O T E R O L

A L B U T A M O L

oP

R E D N IS O N A

oP

R E D N IS O L O N A

EstE um guia quE contm oriEntaEs sobrE sua doEna E o mEdicamEnto quE voc Est
rEcEbEndo gratuitamEntE pElo sus.
sEguindo as oriEntaEs, voc tEr mais chancE dE sE bEnEficiar com o tratamEnto.
1

DOENA
uma doena in amat ria crnica das vias a reas ue leva a crises de falta de ar, devido ao inc ao da
mucosa brn uica, e cesso de produo de muco e a contrao da musculatura lisa das vias a reas.
Outros sintomas incluem tosse, dor e c iado no peito e dificuldade para respirar. Podem piorar noite, ao
acordar, durante o exerccio, infeco respiratria, exposio a substncias irritantes (como poeira ou cheiros
fortes), mudanas climticas, estresse, ciclo menstrual e at mesmo risos e choro intensos.

MEDICAMENTO
Estes medicamentos aliviam os sintomas e melhoram a qualidade de vida.

GUARDA DO MEDICAMENTO
Guarde o medicamento protegido do calor, ou seja, evite lugares onde exista variao de temperatura
(cozinha e banheiro).

ADMINISTRAO DO MEDICAMENTO
Observe a apresentao e a dosagem do medicamento que voc retirou no SUS. Algumas vezes podem vir
2 substncias associadas no mesmo medicamento.
Leia atentamente as instrues do dispositivo que voc usar. Pea orientaes ao mdico ou farmacutico
quanto ao modo de usar. A correta utilizao do medicamento responsvel pelo sucesso do tratamento.
Lembre-se de que alguns medicamentos vm com cpsulas para inalao. Elas devem ser inaladas e no
engolidas.
Se voc estiver fazendo uso de corticides inalatrios, recomenda-se que, aps cada inalao de
medicamento, sejam feitos gargarejos com gua sem engolir. Esta medida diminui os efeitos adversos em
nvel local.
Em caso de esquecimento de uma dose, use a prxima dose assim que possvel.
Siga a orientao do seu mdico, respeitando as doses, os horrios e a durao do tratamento.

REAES DESAGRADVEIS
Apesar dos benefcios que o medicamento pode trazer, possvel que apaream algumas reaes
desagradveis, tais como irritao na garganta, infec es na boca, nuseas, vmitos, aumento da fre u ncia
dos batimentos do corao, coceiras, dificuldade para dormir.
Se houver algum destes ou outros sinais/sintomas, comunique-se com o mdico ou farmacutico.
Maiores informaes sobre reaes adversas constam no Termo de Esclarecimento e Responsabilidade,
documento assinado por voc ou pelo responsvel legal e pelo mdico.

106

Asma

USO DE OUTROS MEDICAMENTOS


No faa uso de outros medicamentos sem o conhecimento do mdico ou orientao de um
profissional de sade.

OUTRAS INFORMAES IMPORTANTES


O uso de espaadores acoplados aos aerossis dosimetrados (bombinhas) faz com que o
medicamento atue no local correto, diminuindo as chances de ocorrerem efeitos indesejveis.
No interrompa o tratamento sem o conhecimento do seu mdico.
Em caso de gravidez, comunique ao mdico imediatamente.
A realizao da espirometria garante uma correta avaliao sobre a evoluo da doena. Em
alguns casos, pode ser necessrio alterar a dose, o medicamento ou suspend-lo.

RENOVAO DA CONTINUIDADE DO TRATAMENTO


Converse com o farmacutico do SUS para saber quais os documentos e exames so necessrios
para continuar recebendo os medicamentos.

EM CASO DE DVIDAS
Se voc tiver qualquer dvida que no esteja esclarecida neste guia, antes de tomar qualquer
atitude, procure orientao com o mdico ou farmacutico do SUS.

10 OUTRAS INFORMAES
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

ASMA

sE, por algum motivo, no usar o mEdicamEnto,


dEvolva-o farmcia do sus.

107

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

108

Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas

DIABETE INSPIDO
Portaria SAS/MS n 1.299, de 21 de novembro de 2013.
1 METODOLOGIA DE BUSCA E AVALIAO DA LITERATURA

Como fontes de busca de artigos foram utilizadas as bases de dados Medline/Pubmed, Embase e livrostexto de Medicina, sem restrio a data e a lnguas.
Na base de dados Medline/Pubmed (acesso em 20/03/2010), utilizando-se as expresses Diabete
Insipidus es
restringindo-se para artigos em umanos com os filtros Practice Guideline pt p ,
Guideline pt p , Clinical rial pt p ,
eta-Anal sis pt p e Randomi ed Controlled rial pt p , foram
obtidos 92 artigos.
Na base de dados Embase (acesso em 20/03/2010), utilizando-se a expresso diabete insipidus/exp e
restringindo-se para artigos em umanos com os filtros coc rane revie lim OR controlled clinical trial lim OR
meta anal sis lim OR randomi ed controlled trial lim OR s stematic revie lim, foram obtidos
artigos.
A busca em livros-te to baseou-se no livro p oDate, verso . , dispon vel no site
.uptodateonline.
com, consultado em 10/03/2010.
odos os artigos foram revisados, e os identificados como revis es, consensos ou estudos cl nicos
sobre o tema foram selecionados para a elaborao deste Protocolo.
Em
foi reali ada atuali ao da busca. a base de dados edline Pubmed utili ando-se
as e press es Diabete Insipidus es restringindo-se para artigos em umanos com os filtros Practice
Guideline pt p , Guideline pt p , Clinical rial pt p ,
eta-Anal sis pt p e Randomi ed Controlled
rial pt p , foram obtidos estudos.
Na base de dados Embase, utilizando-se a expresso diabete insipidus/exp e restringindo-se para
artigos em umanos com os filtros coc rane revie lim OR controlled clinical trial lim OR meta anal sis lim
OR randomi ed controlled trial lim OR s stematic revie lim, foram obtidos
estudos.
No foram localizadas revises sistemticas elaboradas pelo grupo Cochrane.
Os artigos locali ados foram revisados, sendo e clu dos estudos de bai a ualidade metodol gica,
ue avaliavam tratamentos e perimentais ou no aprovados no Brasil, ou com resultados inconclusivos ou
insuficientes para resultar em recomendao. A atuali ao da busca no resultou na incluso de estudos.

2 INTRODUO

O diabete ins pido uma s ndrome caracteri ada pela incapacidade de concentrao do filtrado urinrio,
com conse uente desenvolvimento de urina ipotnica e aumento de volume urinrio( ). Pode ocorrer por
defici ncia do ormnio antidiur tico (ADH)( ) ou por resist ncia sua ao nos t bulos renais( ). uando
defici ncia na s ntese do ADH, o diabete ins pido c amado central, neuro- ipofisrio ou neurog nico
uando resist ncia sua ao nos t bulos renais, dito renal ou nefrog nico.
O diagn stico diferencial de diabete ins pido inclui polidipsia primria (polidipsia psicog nica) e causas de
diurese osm tica ( ) a polidipsia primria, o dist rbio inicial o aumento da ingesto de gua, manifestandose principalmente em pacientes com transtornos psi uitricos e mais raramente em pacientes com les es
ipotal micas ue afetam o centro de controle da sede. O diagn stico de diurese osm tica ocorre por aumento
da filtrao de um soluto osmoticamente ativo e conse uente aumento do volume urinrio. A mais comum,
dentre as causas de diurese osm tica, o diabete melito, com o aumento da diurese devido ao osm tica
da glicose na urina.

Consultores: Jos
iguel Dora, Rossana Corbo Ramal o de ello, aria Ang lica Pires erreira, Brbara
Corr a Krug, Candice Beatri reter Gonalves, Karine edeiros Amaral, Roberto Eduardo Sc neiders,
Heber Dobis Bernarde e Ricardo de arc Ronsoni
Editores: Paulo Dornelles Picon, aria Ine Pordeus Gadel a e Rodrigo ernandes Ale andre
Os autores declaram aus ncia de con ito de interesses.
109

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas


importante a diferenciao entre os tipos de diabete ins pido. Os tratamentos para o diabete ins pido
central e para o renal so distintos. O diabete ins pido central, associado reduo na secreo de ADH, mais
fre uentemente idioptico, ou associado a trauma, cirurgia, tumores da regio ipotal mica ou a encefalopatia
ip ica is u mica( ). J o diabete ins pido renal, associado a diferentes graus de resist ncia ao do ADH,
ocorre nas formas ereditrias, indu ido por frmacos (por e emplo, l tio) ou secundrio
ipercalcemia( ).
O diabete ins pido gestacional, por e presso de vasopressinases (en imas ue degradam o ADH) pela
placenta, uma forma rara e transit ria da doena, ue se manifesta mais comumente no terceiro trimestre da
gestao e apresenta resoluo do uadro alguns dias ap s o parto(5, ).
O progn stico dos pacientes com diabete ins pido depende da etiologia, das comorbidades associadas e
da instituio de tratamento ade uado( , ). O tratamento com desmopressina, um anlogo do ADH, foi descrito
em
( ) e, desde ento, o padro para os casos de diabete ins pido central e gestacional. O diabete ins pido
renal no ser abordado neste Protocolo por tratar-se de doena decorrente da resist ncia renal ao do ADH.
A identificao da doena em seu estgio inicial e o encamin amento gil e ade uado para o atendimento
especiali ado do Ateno Bsica um carter essencial para um mel or resultado terap utico e progn stico
dos casos.
Em
e
, foram registrados, no S S, respectivamente, .
e .
procedimentos relacionados
com o c digo de diabete ins pido, totali ando
.
, dos uais ,
no Sistema de Informa es Ambulatoriais
(SIA-S S). De
a
, esses n meros foram progressivos (respectivamente, .
, .
e .
),
alcanando 5 .5 procedimentos, nesse tri nio, com a manuteno deste mesmo percentual no SIA-S S.

3 CLASSIFICAO ESTATSTICA INTERNACIONAL DE DOENAS E PROBLEMAS RELACIONADOS


SADE (CID-10)
E

. Diabete inspido

4 DIAGNSTICO
4.1 CLNICO

A primeira manifestao do diabete ins pido costuma ser noct ria pela perda de capacidade de concentrao
da urina no per odo da noite. A apresentao cl nica ocorre com poli ria (volume urinrio em
oras acima de
2
L acima de
mL kg em adolescentes e adultos e acima de L m de superfcie corporal [acima de 100 mL/
kg em crianas)( ) e conse uente aumento da ingesto de gua (polidipsia). A velocidade de instalao dos
sintomas importante, visto ue, na maioria dos pacientes com diabete ins pido renal ereditrio, a manifestao
se verifica na primeira semana de vida. os casos de diabete ins pido central ereditrio, a manifestao pode
ocorrer na inf ncia ap s o primeiro ano de vida ou na adolesc ncia.
Em adultos, o in cio dos sintomas costuma se dar de forma s bita nos casos de diabete ins pido central
e de forma insidiosa nos casos de diabete ins pido renal. O aumento do volume urinrio, ue pode c egar a
litros em
oras, compensado com o aumento da ingesto drica. Em pacientes sem acesso livre a gua
(por exemplo, sedados), com alterao hipotalmica no centro da sede (por exemplo, leses hipotalmicas) e
na ueles com grande volume urinrio, pode aver dist rbios idroeletrol ticos graves( ).

4.2 LABORATORIAL

Em paciente com poli ria, a concentrao de s dio plasmtico acima de


mE L sugere o diagn stico
de diabete ins pido, ao contrrio da concentrao abai o de
mE L( ). S dio plasmtico entre
mE L pode observado tanto em pacientes com diabete ins pido como nos com polidipsia primria.
o diagn stico diferencial entre diabete ins pido e polidipsia primria, pode ser necessrio solicitar teste
de restrio drica( ). Para sua reali ao, pelo risco de desidratao e dist rbios idroeletrol ticos graves,
sugere-se internao ospitalar. O ob etivo do teste elevar a osmolalidade plasmtica acima de 5 mOsmol
kg ou o s dio plasmtico acima de
mE L e avaliar a resposta administrao de desmopressina( ). Em
pacientes com osmolalidade plasmtica acima de 5 mOsmol kg ou s dio plasmtico acima de
mE L,
pode-se prescindir do teste de restrio drica, avaliando-se apenas a osmolalidade urinria e a resposta
administrao desmopressina( ), ue o ue diferencia diabete ins pido renal dos outros tipos de diabete
inspido (central e gestacional).
Principalmente para paciente com volume urinrio acima de
L
oras, sugere-se ue o teste de
110

Diabete inspido
restrio drica inicie pela man , com suspenso da ingesto de l uidos, pesagem do paciente,
esva iamento vesical completo, avaliao da osmolalidade urinria e da osmolalidade e do s dio
plasmticos no incio do teste (tempo zero). Pesagem do paciente e avaliao de volume e osmolalidade
urinrias devem ser reali adas a cada ora, e de osmolalidade e s dio plasmticos, a cada
oras.
Com a pesagem do paciente, verifica-se a adeso restrio drica. Se o paciente apresentar perda
de peso acima de
, a osmolalidade e o s dio plasmticos devem ser avaliados, mesmo ue o
perodo de 2 horas da avaliao anterior no tenha transcorrido.
Abai o, prop e-se um modelo para a anotao dos par metros avaliados durante a reali ao
do teste de restrio hdrica.
PARMETROS PARA O TESTE DE RESTRIO HDRICA
HORA

PESO DO PACIE

OL

E( )

OS

( )

OS

(P)

A (P)

0
1
2
3
5

9
10
11
osmolalidade plasmtica

a (P)

s dio

A osmolalidade urinria, a osmolalidade plasmtica e o s dio plasmtico podem ser crit rios
indicativos de encerramento do teste. O teste
finali ado uando o paciente apresentar um dos
seguintes crit rios:
osmolalidade urinria acima de
mOsm kg,
osmolalidade plasmtica acima de 5 mOsm kg, ou
s dio plasmtico acima de
mE L.
O tempo m imo de durao do teste de
oras para crianas com menos de meses, de
oras para crianas entre meses e anos e de
oras para crianas com mais de anos. Para
adolescentes e adultos, no h limite mximo de tempo.
alores de osmolalidade urinria acima de
mOsm kg indicam ade uada produo e ao do
ADH e afastam o diagn stico de diabete ins pido( ).
uando o teste for encerrado por osmolalidade plasmtica acima de
5 mOsm kg ou s dio
plasmtico acima de
mE L, deve-se prosseguir a avaliao para estabelecer o diagn stico
diferencial entre diabete inspido central e renal, com manuteno da restrio hdrica e administrao
de desmopressina( ). Para verificao da variao na osmolaridade urinria, importante ue se a
realizado esvaziamento vesical completo no momento da administrao da desmopressina.
Ap s a administrao da desmopressina na dose de
mcg por via nasal ou mcg por via
subcut nea em adolescentes e adultos e 5mcg por via nasal ou mcg por via subcut nea em
crianas, o teste prossegue com monitorizao de osmolalidade e volume urinrios de 30 em 30 minutos

DIABETE INSPIDO

12

olume ( ) volume urinrio Osm ( ) osmolalidade urinria Osm (P)


plasmtico Casela ac urada no necessrio medir.

111

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

nas
oras subse uentes. ranscorridas
oras da administrao da desmopressina, o teste encerrado,
sendo permitido ao paciente ingerir l uidos livremente.
A seguir, prop e-se um modelo para a anotao dos par metros avaliados ap s a administrao de
desmopressina no teste de restrio hdrica.
PARMETROS AVALIADOS PARA O TESTE DE RESTRIO HDRICA
I

OS

PESO DO PACIE

OL

E( )

OS

( )

0
30
90
120
olume ( )

volume urinrio Osm ( )

osmolalidade urinria Casela ac urada

no

necessrio medir.

Em relao
osmolalidade urinria, a resposta
administrao de desmopressina costuma ser de
aumento de:
nos pacientes com diabete ins pido central completo( , )
5 -5
nos pacientes com diabete ins pido central parcial( , , )
- 5 nos pacientes com diabete ins pido renal parcial( , )
menos de
nos pacientes com diabete ins pido renal completo( , ).

4.3 EXAMES DE IMAGEM

odos os pacientes com diagn stico de diabete ins pido central devem submeter-se a e ame de imagem
da regio ipotal mico- ipofisria, para investigao etiol gica e para afastar a presena de tumor( ).
os casos em ue a tomografia computadori ada mostrar leso, o e ame de resson ncia magn tica
ficar reservado para uando ouver d vida diagn stica ou necessidade de mel or resoluo de imagem para
interveno cir rgica.
Em paciente sem leso neoplsica
tomografia computadori ada de ipotlamo ip fise, mas com
diagn stico de diabete ins pido central, deve-se proceder ao e ame de resson ncia magn tica para e cluir tumor
de base de crnio.

5 CRITRIOS DE INCLUSO

Independentemente da presena ou no de tumor, o tratamento do diabete inspido est indicado.


Sero inclu dos neste Protocolo os pacientes ue ten am diagn stico de diabete ins pido central baseado
nos dois crit rios abai o:
poli ria (volume urinrio em
oras acima de L acima de
mL kg em adultos e adolescentes e
acima de L m de superf cie corporal acima de
mL kg em crianas) e
resposta administrao de desmopressina na vig ncia de osmolalidade plasmtica acima de 5
mOsm kg ou s dio plasmtico acima de
mE Lcom aumento na osmolalidade urinria acima 5
e osmolaridade urinria acima de
mOsm kg.

6 CRITRIOS DE EXCLUSO

Sero e clu dos deste Protocolo de tratamento os pacientes


intolerncia a desmopressina.

112

ue apresentarem

ipersensibilidade ou

Diabete inspido

7 CASOS ESPECIAIS

Pacientes com diabete ins pido gestacional ue atendam aos crit rios de incluso devero
receber tratamento ao longo da gestao at a normali ao do uadro, conforme especificado no item
onitori ao, e ser monitori adas ap s o parto para identificar-se a necessidade de manuteno do
uso de desmopressina.
Pacientes p s-resseco ipofisria por tumor sero tratados se apresentarem os crit rios de
incluso anteriormente referidos.

8 TRATAMENTO

A desmopressina um anlogo sint tico do ADH com maior tempo de ao, maior pot ncia
antidiur tica e menor efeito press rico uando comparado ao ADH. O tratamento do diabete ins pido
com desmopressina tem embasamento em s ries de casos. O primeiro relato de seu uso no tratamento
de diabete ins pido central envolveu uma s rie de
pacientes com a condio( ). esse estudo,
ue utili ou como controles os dados ist ricos dos
pacientes no per odo em ue usavam o
ADH como tratamento, a desmopressina mostrou-se segura e apresentou vantagens em relao ao
ADH, principalmente uanto ao n mero de aplica es do medicamento ( doses dia com ADH
e - doses dia com desmopressina) e aos efeitos adversos (comuns com ADH e no detectados
com desmopressina)( ). Pela ine u voca demonstrao de tratar-se de um frmaco com perfil de
segurana e efetividade favorveis, a desmopressina no tratamento do diabete inspido central foi
amplamente adotada, no e istindo ensaios cl nicos randomi ados comparando ADH e desmopressina
no tratamento da condio. Desmopressina, ue um pept dio resistente ao das vasopressinases
placentrias, tamb m o tratamento de escol a no diabete ins pido gestacional(5, ), com dados de
segurana favorveis tanto para a gestante como para o feto(12)

Desmopressina: , mg mL (
ou spra )

mcg mL) com aplicao nasal (frasco de ,5 mL em soluo

8.2 ESQUEMAS DE ADMINISTRAO


H duas apresenta es de aplicao nasal de desmopressina dispon veis, com algumas
particularidades uanto sua administrao. A soluo nasal aplicada atrav s de t bulo plstico, ue
deve ser preenc ido com a dose a ser utili ada, por capilaridade (encostando uma ponta do t bulo na
soluo contida no frasco). Ap s assegurar-se de ue a dose est correta, uma das e tremidades do
t bulo colocada na cavidade nasal, e outra, na boca do paciente. Atrav s da e tremidade colocada
na boca, o medicamento soprado para a cavidade nasal, onde absorvido. J a aplicao por spra
nasal reali ada atrav s de ato nasal com dose fi a de
mcg ato.
O uso do spra nasal mais simples, por m no permite a e ibilidade das doses ue a soluo
nasal possibilita. O spra nasal fornece doses fi as m ltiplas de
mcg (por e emplo, , ,
mcg).
J a soluo nasal possibilita a aplicao de doses m ltiplas de 5 mcg (por e emplo, 5, , 5,
mcg),
o ue pode ser mais ade uado para alguns pacientes, principalmente para os peditricos.
A dose inicial de desmopressina recomendada de
mcg em adultos e adolescentes e de 5
mcg em crianas. Sugere-se ue a dose inicial se a administrada noite e ue o incremento gradual
no n mero de aplica es e na dose se a feito de forma individuali ada, de acordo com a resposta do
paciente.
E istem graus muito variveis de defici ncia do ADH, o ue repercute na variabilidade da dose
de manuteno da desmopressina, conforme a seguir:
desmopressina soluo nasal: 5- mcg, a ve es ao dia
desmopressina spra nasal: - mcg, a ve es ao dia.

DIABETE INSPIDO

8.1 FRMACO

113

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

8.3 TEMPO DE TRATAMENTO


O tratamento do diabete ins pido central deve ser mantido por toda a vida, visto ue a supresso de
desmopressina pode causar risco ao paciente.
8.4 BENEFCIOS ESPERADOS

O tratamento do diabetes ins pido central com desmopressina ocasiona mel ora dos sintomas e da
ualidade de vida e evita complica es decorrentes de dist rbios eletrol ticos em pacientes com defici ncias
graves do ADH( ).

8.5 EFEITOS ADVERSOS

O tratamento com desmopressina pode ocasionar reteno drica e conse uentes iponatremia e gan o
de peso, o ue, em casos mais graves, pode resultar em convuls es. Dores de cabea, nuseas e ipotenso
transit ria so efeitos adversos ue ocorrem com menor fre u ncia.

9 MONITORIZAO

O acompan amento do tratamento do diabete ins pido central deve basear-se em crit rios cl nicos e
laboratoriais. Clinicamente, importante avaliar o controle da noct ria e do volume urinrio ao longo do dia, tendo
como parmetro a satisfao do paciente no controle desses sintomas. Laboratorialmente, deve-se realizar o
controle do s dio plasmtico com o ob etivo de mant -lo entre
e
5 mE L. Sugere-se ue o in cio do
tratamento e a definio da posologia da desmopressina se am feitos com o paciente internado, com controle de
volume de diurese e natremia dirios, pelo risco de desenvolvimento de iper iponatremia nesse per odo. Ap s
estabili ao do volume urinrio e do s dio plasmtico, o acompan amento ambulatorial deve ser reali ado, com
avaliao cl nica e s dio plasmtico em intervalos de at
meses.

10 REGULAO/CONTROLE/AVALIAO PELO GESTOR

Devem ser observados os crit rios de incluso e e cluso de pacientes neste Protocolo, a durao e a
monitori ao do tratamento, bem como a verificao peri dica das doses prescritas e dispensadas, a ade uao
de uso do medicamento e o acompan amento p s-tratamento.

11 TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE TER

obrigat ria a informao ao paciente ou a seu responsvel legal dos potenciais riscos, benef cios e
efeitos adversos relacionados ao uso do medicamento preconi ado neste Protocolo. O ER obrigat rio ao se
prescrever medicamento do Componente Especiali ado da Assist ncia armac utica.

12 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1.
2.
3.
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5.

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Diabete inspido

DIABETE INSPIDO

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115

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

T
D

E R M O

D E

S C L A R E C IM E N T O

E S P O N S A B IL ID A D E

E S M O P R E S S IN A

Eu, ___________________________________________________________(nome do(a) paciente),


declaro ter sido informado(a) claramente sobre benefcios, riscos, contraindicaes e principais efeitos
adversos relacionados ao uso de desmopressina, indicada para o tratamento de diabete inspido.
Os termos m dicos foram e plicados e todas as d vidas foram resolvidas pelo m dico
(nome do m dico ue prescreve).
Assim, declaro ue fui claramente informado(a) de ue o medicamento ue passo a receber pode
tra er as seguintes mel oras:
mel ora dos sintomas e da ualidade de vida dos pacientes
diminuio das complicaes das doenas mais graves.
ui tamb m claramente informado(a) a respeito das seguintes contraindica es, potenciais efeitos
adversos e riscos do uso deste medicamento:
estudos em animais no mostraram anormalidades nos descendentes, por m no pes uisas
em umanos
efeitos adversos: dor de cabea, cansao, nusea, dor no estmago, dor e sangramento nasal,
dor de garganta, ueda da presso com aumento dos batimentos card acos, vermel ido da face,
rea es al rgicas
a segurana para o uso da desmopressina durante a amamentao ainda no foi estabelecida
em s ries de casos, tem sido utili ada durante a amamentao sem registro de problemas para a
me ou criana
a ingesto de l uidos dever ser controlada de acordo com as orienta es do m dico para evitar
into icao por e cesso de l uidos e iponatremia (diminuio do s dio)
contraindicado em casos de ipersensibilidade (alergia) con ecida ao frmaco
risco da ocorr ncia de efeitos adversos aumenta com a superdosagem.
Estou ciente de ue este medicamento somente pode ser utili ado por mim, comprometendo-me a
devolv -lo caso no ueira ou no possa utili -lo ou se o tratamento for interrompido. Sei tamb m ue
continuarei ser atendido(a), inclusive em caso de desistir de usar o medicamento.
Autori o o inist rio da Sa de e as Secretarias de Sa de a fa erem uso de informa es relativas ao
meu tratamento, desde ue assegurado o anonimato.
( ) Sim ( ) o
Local:
Data:
ome do paciente:
Carto acional de Sa de:
ome do responsvel legal:
Documento de identificao do responsvel legal:
____________________________________
Assinatura do paciente ou do responsvel legal
dico responsvel:
CR :
:
___________________________
Assinatura e carimbo do m dico
Data:
Observao: Este ermo obrigat rio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente
Especiali ado de Assist ncia armac utica (CEA ) e dever ser preenc ido em duas vias: uma ser
ar uivada na farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal.

116

DIABETE INSPIDO

Diabete inspido

117

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

F
D

L U X O G R A M A
IA B E T E

D E

FLUXOGRAMA DE TRATAMENTO
DIABE E I S PIDO

R A T A M E N T O

IN S P ID O

Paciente com dia n stico


de Dia ete ins pido

Dia n stico: clnico + laboratorial + diferencial

Possui crit rios de


incluso para
tratamento?
Sim

No

Excluso
do PCD

Sim

Crit rios de incluso:


poli ria (volume urinrio >3 litros/ hs [> mL/Kg]
em adultos e adolescentes e >2 litros/m2 [>100mL/Kg]
em crianas) e
resposta administrao de desmopressina (na
vig ncia de osmolalidade plasmtica > 5mOsm/Kg ou
s dio plasmtico >
mE /L) com aumento na
osmolalidade urinria > 5 e osmolaridade urinria >
mOsm/kg.

Possui algum crit rio


de excluso?

Crit rios de excluso:


ipersensibilidade ou intoler ncia
desmopressina.

No

Monitorizao do tratamento com


desmopressina:
volume urinrio
s dio plasmtico.

Sim

Tratamento com
desmopressina

Normalizao da
diurese e natremia
normal?

anter es uema de tratamento


e reavaliar a cada 3 meses

118

No

Revisar adeso ao tratamento


e a ustar a dose da
desmopressina

L U X O G R A M A
IA B E T E

D E

IS P E N S A O

IN S P ID O

D E

E S M O P R E S S IN A

FLUXOGRAMA DE DISPENSAO DE DESMOPRESSINA


DIABE E INS PIDO

Paciente solicita o
medicamento

No

Orientar o
paciente

Possui LME
corretamente
preenchido e demais
documentos exigidos?

No

Sim

CID-10: E23.2
Exames:
volume urinrio de 2 h
s dio ou osmolalidade plasmtica
e osmolaridade urinria (resposta
administrao de desmopressina)
Dose:
Desmopressina: 5 - 0 mcg/dia

CID-10, exames e dose


esto de acordo com o
preconizado pelo PCD ?

Sim

Encaminhar o
paciente ao
m dico assistente

Realizar entrevista
farmacoterap utica inicial
com o farmac utico
No

Processo
deferido?

No dispensar e
ustificar ao
paciente

Exame necessrio para monitorizao:


s dio plasmtico. Periodicidade: a
cada 3 meses

Sim

Dispensar e solicitar
parecer do m dico
assistente

Sim

Orientar o
paciente

Dispensao a cada m s de
tratamento ou a cada 3 meses
Entrevista
farmacoteraputica de
monitorizao

Paciente apresentou alteraes


nos exames no compatvel
com o curso do tratamento ou
eventos adversos significativos?

DIABETE INSPIDO

Diabete inspido

No

Dispensar

119

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

e Responsabilidade
FTermo
I C H A F A de
R M Esclarecimento
A C O T E R A P U T IC A
Isotretinona
D IA B E T E IN S P ID O

DA D O S D O P A C I E N T E

ome:
C S:
D :
Endereo:
elefones:

Idade:

Peso:

RG:

Altura:

Se o:

dico assistente:
elefones:

CR :

ome do cuidador:
Carto acional de Sa de:

RG:

A VALIAO FARMACOTERAPUTICA
.

ual a idade do diagn stico

.
ual a causa do diabete ins pido central
idioptica
trauma
cirurgia
tumores na regio hipotalmica
encefalopatia ip ica is u mica
2.3 Possui outras doenas diagnosticadas?
no
sim g uais
_________________________________________________________________________________________
.

a uso de outros medicamentos no sim g uais


Nome comercial
ome gen rico
Dose total dia

ia

Data de incio

Prescrito
no sim
no sim
no sim
no sim

.5 J apresentou rea es al rgicas a medicamentos


no
sim g uais A ue medicamentos ______________________________________________________

MONITORIZAO DO TRATAMENTO

Exame
Data prevista
Data
S dio plasmtico

120

Inicial

m s

m s

m s

m s

Diabete inspido

.
S dio plasmtico fora da fai a preconi ada como alvo terap utico (
- 5 mE l)
no g Dispensar
sim g Dispensar e encamin ar o paciente ao m dico assistente para reavaliao do tratamento
.
Apresentou sintomas ue indi uem eventos adversos (preenc er abela de Eventos adversos
Ane o I)
no g Dispensar
sim g Passar para a pergunta 3.3

DIABETE INSPIDO

.
Evento adverso necessita de avaliao do m dico assistente
no g Dispensar
sim g Dispensar e encamin ar o paciente ao m dico assistente

121

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

U IA

D E

IA B E T E

R IE N T A O

A O

A C IE N T E

IN S P ID O

E S M O P R E S S IN A

EstE um guia quE contm oriEntaEs sobrE sua doEna E o mEdicamEnto quE voc Est
rEcEbEndo gratuitamEntE pElo sus.
sEguindo as oriEntaEs, voc tEr mais chancE dE sE bEnEficiar com o tratamEnto.
1

DOENA
uma doena ocasionada pela defici ncia do ormnio antidiur tico (vasopressina) ou pela insensibilidade
dos rins a este ormnio, causando sede e cessiva e eliminao de grandes uantidades de urina, mesmo
uando a ingesto de l uidos redu ida.
O ormnio antidiur tico controla o modo como os rins removem, filtram e reabsorvem uidos dentro da
corrente sangu nea. uando ocorre a falta desse ormnio (ou uando os rins no podem responder a este)
os uidos passam pelos rins e se perdem por meio da urina.

MEDICAMENTO
O medicamento mel ora os sintomas e a ualidade de vida, evitando complica es da doena.

GUARDA DO MEDICAMENTO
Conserve o medicamento na embalagem original, bem fechado.
Mantenha o medicamento fora do alcance das crianas.
Guarde o medicamento na geladeira e fora da cai a de isopor. o guarde na porta da geladeira, nem no
congelador ou freezer.

ADMINISTRAO DO MEDICAMENTO
Leia atentamente as instru es do dispositivo ue voc usar. O medicamento pode ser apresentar nas
formas de spra ou soluo, ambas a serem utili adas pela via nasal.
Pea orienta es ao m dico ou farmac utico uanto ao modo de usar. A correta utili ao do medicamento
importante para o sucesso do tratamento.
Em caso de es uecimento de uma dose, use a pr ima dose assim ue poss vel.
Siga a orientao preconi ada para seu tratamento, respeitando as doses, os orrios e a durao do
tratamento.

REAES DESAGRADVEIS
Apesar dos benef cios ue o medicamento pode tra er,
poss vel ue apaream algumas rea es
desagradveis, tais como dores de cabea, nuseas, tontura ao levantar-se, inchao e ganho de peso.
Se ouver algum destes ou outros sinais sintomas, comuni ue-se com o m dico ou farmac utico.
aiores informa es sobre rea es adversas constam no ermo de Esclarecimento e Responsabilidade,
documento assinado por voc ou pelo responsvel legal e pelo m dico.

122

USO DE OUTROS MEDICAMENTOS


No faa uso de outros medicamentos sem o con ecimento do m dico ou orientao de um profissional de
sa de.

Diabete inspido

7 REALIZAO DE EXAMES DE LABORATRIO


Fluxograma de Tratamento
A reali ao dos e ames garante uma correta avaliao sobre o ue o medicamento est fa endo no
Acne
Grave
seu organismo. Em alguns casos pode ser necessrio a ustar a dose ou at interromper o tratamento.

RENOVAO DA CONTINUIDADE DO TRATAMENTO


Converse com o farmac utico do S S para saber uais os documentos e e ames so necessrios para
continuar recebendo os medicamentos.

EM CASO DE DVIDAS
Se voc tiver ual uer d vida ue no este a esclarecida neste guia, antes de tomar ual uer atitude,
procure orientao com o m dico ou farmac utico do S S.

10 OUTRAS INFORMAES
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________

sE, por algum motivo, no usar o mEdicamEnto,


dEvolva-o farmcia do sus.

DIABETE INSPIDO

lEvar caiXa dE isopor para transportar o mEdicamEnto da farmcia at sua casa E guard-lo
imEdiatamEntE na gEladEira.

123

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

124

Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas

DISLIPIDEMIA: PREVENO DE EVENTOS


CARDIOVASCULARES E PANCREATITE
Portaria SAS/MS no 200, de 25 de fevereiro de 2013.

1 METODOLOGIA DE BUSCA E AVALIAO DA LITERATURA

oram efetuadas buscas nas bases de dados edline Pubmed e Coc rane em
.
Para restringir o universo de estudos, foram selecionadas para as estatinas apenas metanlises
publicadas a partir de 2002 (data da primeira edio deste Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas) nos
peridicos mais importantes (Core Clinical Journals), ue inclu ssem mortalidade como desfec o. Para os
fibratos, o cido nicot nico e o e etimiba foram consideradas metanlises publicadas nos peri dicos mais
importantes. amb m foram avaliados ensaios cl nicos randomi ados (ECR) ue, por terem sido publicados
posteriormente s revis es sistemticas, no fi eram parte delas. Como na primeira edio deste Protocolo
no avia artigos sobre o cido nicot nico, no foi utili ada restrio da data.
Os termos adotados para busca foram selecionados por meio de pesquisa dos termos MeSH
relacionados, por m a pes uisa no se restringiu a campos eSH. Os termos empregados e os limites de
busca so apresentados abai o para cada medicamento.
Para dislipidemia e estatinas, foi realizada busca na base de dados Medline/ Pubmed com os termos
(Dyslipidemias OR Hyperlipidemia OR Hypercholesterolemia OR Hypertriglyceridemia OR Hyperlipoproteinemia
OR Hypolipoproteinemia) AND (antilipemic agents OR anticholesteremic agents OR hydroxymethylglutarylcoa reductase inhibitors OR lovastatin OR simvastatin OR pravastatin OR atorvastatin OR rosuvastatin OR
Fluvastatin), resultando em .
artigos, sendo .
ECRs e 5 metanlises. Busca usando os mesmos
termos, com restrio para artigos publicados aps 2002, em Core Clinical Journals, resultou em .
artigos,
sendo
ECRs e
metanlises.
Para dislipidemia e fibratos, foi reali ada busca na base de dados edline Pubmed com os termos
(Dyslipidemias OR Hyperlipidemia OR Hypercholesterolemia OR Hypertriglyceridemia OR Hyperlipoproteinemia
OR Hypolipoproteinemia) AND ( lo brate
beza brate
gem brozil
pro eto en
eno brate
lo bri a id
eto brate
ipro brate), resultando em .
artigos, sendo 5 ECRs e
metanlises.
Busca usando os mesmos termos, com restrio para artigos publicados aps 2002, em Core Clinical Journals,
resultou em
artigos, sendo
ECRs e metanlises.
Para dislipidemia e cido nicotnico, foi realizada busca na base de dados Medline/ Pubmed com
os termos (Dyslipidemias OR Hyperlipidemia OR Hypercholesterolemia OR Hypertriglyceridemia OR
Hyperlipoproteinemia OR Hypolipoproteinemia) AND (niacin), resultando em .
artigos, sendo
ECRs
e
metanlises. Busca usando os mesmos termos, com restrio para artigos publicados em Core Clinical
Journals, resultou em
artigos, sendo
ECRs e metanlises.
Para dislipidemia e ezetimiba, foi realizada busca na base de dados Medline/ Pubmed com os termos
(Dyslipidemias OR Hyperlipidemia OR Hypercholesterolemia OR Hypertriglyceridemia OR Hyperlipoproteinemia
H polipoproteinemia N ezetimibe , resultando em
artigos, sendo
ECRs e
metanlises.
Busca usando os mesmos termos, com restrio para artigos publicados em Core Clinical Journals, resultou
em
artigos, sendo
ECRs e metanlises.
a base de dados Coc rane, utili ando-se o termo D slipidemia , foram identificadas
revis es
sistemticas.
Al m dos estudos locali ados por meio destas buscas, foi consultado o p oDate, verso . .

2 INTRODUO

A dislipidemia um fator de risco cardiovascular relevante para o desenvolvimento da aterosclerose. a


aterog nese, o papel do colesterol total, particularmente o contido nas part culas de LDL (LDL-C), adv m de

Consultores: Andry Fiterman Costa, Carisi Anne Polanczyk, Emilio Hideyuki Moriguchi, Brbara Corra
Krug, Candice Beatriz Treter Gonalves, Karine Medeiros Amaral, Roberto Eduardo Schneiders
Mileine Mosca e Ricardo de March Ronsoni
Editores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Rodrigo Fernandes Alexandre
Os autores declaram aus ncia de con ito de interesses.
125

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas


uma s rie de estudos observacionais e e perimentais das ltimas d cadas, passando por estudos pr -cl nicos,
patol gicos, cl nicos e gen ticos, em diferentes popula es. Os trabal os iniciais relacionaram o colesterol total
com doena arterial coronariana (DAC). Como o LDL-C corresponde maior parte do colesterol total (
na populao geral do Estudo de raming am), a forte correlao entre colesterol total e DAC re ete a
relao entre LDL-C e DAC, confirmada pelo Framingham Heart Study ( ). Importantes trabal os demonstraram
o desenvolvimento de DAC nos pacientes sem doena pr via com n veis mais elevados de colesterol total ou
LDL-C: o Framingham Heart Study (1), o Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) (2) e o Lipid Research Clinics
Coronary Primary Prevention Trial ( , ).
Evidncias epidemiolgicas contundentes relacionam baixos nveis de colesterol nas partculas de HDL
(HDL-C) com maior risco de morbimortalidade por DAC. veis elevados de HDL-C, por outro lado, se associam
a menor risco, sem aumentar o risco de morte por outras causas. ( ,5, )
Apesar das evid ncias serem menos e pressivas, a elevao de triglicer deos tamb m se associa a risco
de DAC. Duas metanlises do final da d cada de
relacionaram, de maneira independente, n veis elevados
de triglicer deos com DAC ( , ).
Os nveis de LDL-C apresentam correlao direta com o risco de ocorrncia de eventos cardiovasculares
( , ). Pode-se di er ue no e iste um normal , mas n veis dese veis acima dos uais interven es se
demonstraram ben ficas. Atualmente, n veis de LDL-C maiores de
mg dL parecem estar relacionados com
maior risco do desenvolvimento de eventos aterosclerticos; nveis menores de 100 mg/dL so considerados
alvo terap utico para a maioria dos indiv duos com risco cardiovascular elevado, no significando ue tais n veis
os isentem deste risco. Sendo as doenas cardiovasculares ateroscler ticas de etiologia multifatorial, a presena
de outros fatores de risco (por exemplo, hipertenso arterial sistmica, tabagismo, obesidade, diabetes melito,
ist ria familiar, etc.) so considerados to importantes uanto os n veis de colesterol total ou de LDL-C, de
maneira ue, de acordo com a agregao desses fatores de risco, n veis diferentes de LDL-C so dese ados
como meta para tratamento, no avendo firme consenso sobre ual o valor de LDL para in cio ou alvo de
tratamento ( ). Situao cl nica de particular aumento de risco a ipercolesterolemia familiar, em ue um
grupo de defeitos gen ticos resulta em grande elevao dos n veis de colesterol e aumento de doena card aca
is u mica prematura ( - 5).
Outra situao clnica, no cardiovascular, associada dislipidemia, particularmente hipertrigliceridemia,
a pancreatite aguda. veis de triglicer deos maiores do ue 5 mg dL podem precipitar ata ues de pancreatite
aguda, embora a patog nese da in amao no se a clara ( ). m estudo estimou ue ipertrigliceridemia foi
a etiologia da pancreatite aguda entre , - ,
dos casos de pancreatite ( ).
O tratamento da dislipidemia compreende duas grandes condutas: no medicamentosa e medicamentosa.
A identificao deste fator de risco e o encamin amento gil e ade uado para o atendimento especiali ado
do Ateno Bsica um carter essencial para um mel or resultado terap utico e progn stico dos casos.

3 CLASSIFICAO ESTATSTICA INTERNACIONAL DE DOENAS E PROBLEMAS RELACIONADOS


SADE (CID-10)
E . Hipercolesterolemia pura
E . Hipertrigliceridemia pura
E . Hiperlipidemia mista
E . Hiper uilomicronemia
E . Outras iperlipidemias
E .5 Hiperlipidemia no especificada
E . Defici ncias de lipoprote nas
E . Outros dist rbios do metabolismo de lipoprote nas
4 DIAGNSTICO

O diagn stico de dislipidemia baseia-se na dosagem dos lip dios s ricos: colesterol total, HDL-C e
triglicer deos. A dosagem direta do LDL-C no necessria, podendo o clculo ser feito por meio da f rmula de
riede ald LDL-C (C - HDL-C) - ( G 5) , uando o valor dos triglicer deos for inferior a
mg dL. Para os
casos em ue o n vel dos triglicer deos for superior a
mg dL, utili a-se como crit rio o colesterol no HDL
no HDL-C C
HDL-C , cu o alvo
mg dL acima do alvo de LDL-C (isto , para pacientes cu o LDL-C alvo
for
mg dL, o alvo de no HDL-C ser
mg dL) ( , ).
Para o diagnstico e a deteco dos pacientes sob risco de desenvolvimento de eventos cardiovasculares,
o primeiro passo a identificao dos ue apresentam manifestao pr via da doena. Estes pacientes t m
elevado risco de novos eventos. Para os sem manifestao pr via da doena, o Escore de Risco de raming am
126

Dislipidemia: preveno de eventos cardiovasculares e pancreatite


(ver o Ap ndice) uma das ferramentas mais aceitas e utili adas pela comunidade cient fica m dica,
apesar de algumas limita es, particularmente em pacientes ovens e portadores de diabetes melito
( , ).
O diagnstico de hipercolesterolemia familiar deve ser considerado se houver nveis muito elevados
de colesterol (acima do percentil 90), presena de xantomas tendinosos, arco crneo em paciente com
menos de 5 anos, antomas tuberosos ou antelasma em pacientes com menos de 5 anos e familiar
de primeiro grau com as manifesta es anteriores ( ). Os crit rios diagn sticos de ipercolesterolemia
familiar definidos pela Organi ao undial da Sa de esto descritos no uadro .
Quadro 1 - Critrios Diagnsticos de Hipercolesterolemia Familiar (OMS) (19)
Critrios

Pontos

Familiar de primeiro grau com doena aterosclertica prematura (homens


com menos de 55 anos e mul eres com menos de
anos)
amiliar de primeiro grau com LDL-C acima do percentil 5

Familiar de primeiro grau com xantoma tendinoso quarco crneo


Criana (menores de
anos) com LDL-C acima do percentil 5

Histria familiar

Paciente com doena arterial coronariana prematura (homens com menos


de 55 anos e mul eres com menos de
anos)

Paciente com doena arterial cerebral ou perif rica prematura ( omens


com menos de 55 anos e mul eres com menos de
anos)

Exame fsico
Xantoma tendinoso
Arco c rneo antes dos 5 anos
Exames laboratoriais
LDL-C maiores ou iguais a
LDL-C entre 5 e

mg dL

LDL-C entre

mg dL

LDL-C entre 55 e

mg dL

mg dL
5
1

utao gen tica presente


Diagn stico de ipercolesterolemia familiar

Definitivo com

ais de
pontos

Provvel com

- pontos

Possvel com

-5 pontos

C R IT R IO S D E IN C L U S O

Sero includos neste Protocolo de tratamento com estatinas pacientes que apresentarem
ual uer um dos crit rios abai o:
a) diabetes melito em omens com idade superior a 5 anos e em mul eres com idade superior
a 5 anos, com pelo menos um fator de risco cardiovascular maior (tabagismo, ipertenso arterial
sistmica, histria familiar em parente de primeiro grau de doena arterial coronariana precoce antes
dos 55 anos para omens e dos 5 anos para mul eres)
b) moderado a alto risco cardiovascular definido pelo Escore de Risco de raming am com risco
superior a
em
anos
c) evidncia clnica de doena aterosclertica, entendendo-se como tal qualquer um dos itens
abaixo:

DISLIPIDEMIA: PREVENO DE EVENTOS CARDIOVASCULARES E PANCREATITE

Histria clnica

127

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas


infarto agudo do miocrdio ou revasculari ao miocrdica pr vios
evid ncia de doena arterial coronariana por cineangiocoronariografia
angina com evid ncia ob etiva de is uemia miocrdica demonstrada por teste provocativo (por
e emplo: ergometria, cintilografia miocrdica ou ecocardiografia de estresse)
is uemia cerebral em e ames de imagem (tomografia computadori ada ou resson ncia nuclear de
enc falo)
histria de acidente isqumico transitrio com evidncia de aterosclerose em territrio carotdeo
ultrassonografia ou arteriografia ou endarterectomia pr via
evid ncia de doena arterial perif rica manifestada por claudicao intermitente ou ist ria de
revasculari ao.
d) diagn stico definitivo de iperlipidemia familiar, de acordo com uadro .
Considerando ue genfibro ila no pode ser usada em associao com estatinas pelo risco de rabdomi lise,
sero inclu dos neste Protocolo de tratamento com o fibrato genbro ila pacientes com qualquer um dos
seguintes crit rios:
a) com intoler ncia ou refratrios ao tratamento com estatinas e com triglicer deos acima de
mg
dL, HDL inferior a
mg dL, refratrios a tratamento diet tico por pelo menos meses e com confirmao
laboratorial (pelo menos 2 determinaes de cada exame com 2 semanas de intervalo);
b) com intoler ncia ou refratrios ao tratamento com estatinas e com triglicer deos acima de 5
mg dL
(ob etivando preveno de pancreatite).
Sero tamb m inclu dos neste Protocolo de tratamento com os bratos enobrato i robrato
etobrato e be abrato pacientes com ou sem indicao de uso de estatinas e triglicer deos acima 5 mg dL
(ob etivando preveno de pancreatite).
Sero includos neste Protocolo de tratamento com cido nicotnico somente pacientes com indicao
de uso de estatinas, por m intolerantes ou com contraindicao a elas e ue no preenc am os crit rios para
uso de fibratos.

6 CRITRIOS DE EXCLUSO

Sero excludos deste Protocolo pacientes que apresentarem uma das seguintes condies:
a) ipotireoidismo descompensado ( SH acima de
mc I mL)
b) gestantes ou mul eres em idade f rtil ue no este am utili ando pelo menos dois m todos contraceptivos
seguros ou ue no ten am contracepo definitiva
c) doena eptica aguda ou crnica grave (como elevao das transaminases mais de ve es os valores
normais, ictercia ou prolongamento do tempo de protrombina); ou
d) ipersensibilidade ou evento adverso pr vio con ecido ao medicamento ou a ual uer componente da
f rmula.

7 CASOS ESPECIAIS

Mesmo na ausncia de evidncia de impacto sobre a mortalidade, pacientes de muito alto risco
cardiovascular (Escore de Risco de raming am com risco superior a
em
anos ou preveno secundria
com manuteno de fatores de risco maiores) podem ser considerados candidatos terapia hipolipemiante
agressiva com alta dose de estatina (at as doses m imas preconi adas neste Protocolo) ( ). Sugere-se
ue estes casos se am avaliados em ospitais abilitados como nidades ou Centros de Assist ncia em Alta
Comple idade Cardiovascular.
Mesmo na ausncia de evidncias clnicas contundentes de interaes das estatinas que interferem no
citocromo P 5 com medicamentos antirretrovirais, algumas diretri es recomendam o emprego preferencial
de pravastatina ou atorvastatina por no interferirem nesta rota metab lica. Assim, a pravastatina, por ser a
alternativa de menor custo, a estatina de escol a para estes pacientes.

8 TRATAMENTO

O tratamento da dislipidemia tem por ob etivo final a reduo de eventos cardiovasculares (incluindo
mortalidade) bem como a preveno de pancreatite aguda (associada
ipertrigliceridemia grave).
Tradicionalmente, o tratamento buscava atingir nveis de LDL abaixo 100 mg/dL ou de triglicerdeos abaixo
5 mg dL ( , ) mais recentemente, o tratamento ob etiva mais alcanar a reduo do risco cardiovascular do
128

Dislipidemia: preveno de eventos cardiovasculares e pancreatite


paciente do ue com a busca de n veis espec ficos. ale di er ue, para se avaliar o risco global do
paciente, a busca de n veis de colesterol isoladamente no crit rio suficiente. este Protocolo, o
risco global do paciente crit rio de incluso no tratamento.

Terapia nutricional
Est bem demonstrado que o aumento do consumo de gorduras totais associa-se elevao da
concentrao plasmtica de colesterol e maior incid ncia de aterosclerose ( , ).
A uantidade de gorduras saturadas e de colesterol presentes nos alimentos in uencia
diferentemente os n veis lip dicos plasmticos, em especial a colesterolemia. Para redu ir a ingesto
de colesterol, deve-se diminuir o consumo de alimentos de origem animal, em especial vsceras, leite
integral e seus derivados, embutidos, frios, pele de aves e gema de ovos. Para diminuir o consumo de
cidos graxos saturados, aconselha-se a reduo da ingesto de gordura animal (carnes gordurosas,
leite e derivados), de polpa e leite de coco e de alguns leos vegetais que contm quantidades
significativas de cidos gra os saturados, como os leos de palma, de coco e de dend ( ).
Para a ipertrigliceridemia, duas condutas distintas, por m complementares.
Para os pacientes com hiperquilomicronemia (geralmente quando os nveis de triglicerdeos
so acima .
mg dL situao associada a aumento do risco de pancreatite), recomenda-se
reduzir a ingesto de gordura total da dieta (principalmente os leos de cozinha e gorduras visveis),
substituindo, quando necessrio (para se poder manter o mnimo de calorias na dieta para manuteno
das atividades dirias), a utili ao dos cidos gra os de cadeia m dia ue no entram na composio
das uilomicras.
Para os pacientes com hipertrigliceridemia secundria, com valores de triglicerdeos geralmente
abai o de .
mg dL, comumente devido a e cesso de ingesto de carboidratos, obesidade ou
diabetes melito, recomendam-se, respectivamente, restrio de carboidratos, dieta hipocalrica e
ipoglic dica e compensao do diabetes, al m da reduo das gorduras da dieta, como no caso
acima, e da absteno do consumo de lcool ( ).
er ios si os
E erc cios f sicos so efica es principalmente como coad uvantes da dieta no tratamento da
hipertrigliceridemia associada obesidade. Devem ser adotados, com fre u ncia de - ve es semana
e prescrio m dia de 5 minutos semana de e erc cios leves a moderados. Pacientes assintomticos
dispensam avaliao m dica pr via, devendo ser mantidos os medicamentos de uso corrente ( ).
abagismo
O bito de fumar pode estar associado reduo significativa dos n veis de HDL-C. O tabagismo
deve ser combatido de forma agressiva. O tratamento inclui duas etapas: abordagem cognitivocomportamental e, se necessrio, farmacoterapia.
O tratamento do tabagismo no Sistema nico de Sa de (S S) previsto no Programa acional
de Controle do abagismo.

8.2 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO


Estatinas
O grupo das estatinas foi o primeiro a apresentar evidncia de benefcio no tratamento da
dislipidemia. O estudo con ecido por S ( ), de
, foi o primeiro a demonstrar preveno de
eventos cardiovasculares e morte com o tratamento da dislipidemia, tendo avaliado pacientes em
preveno secundria com n veis de colesterol elevado e de alto risco cardiovascular. Depois dele,
vrios trabal os demonstraram benef cios em popula es diferentes. Em preveno secundria,
destacam-se os clssicos S ( ), CARE ( ) e LIPID ( ), ue demonstraram reduo na recorr ncia

DISLIPIDEMIA: PREVENO DE EVENTOS CARDIOVASCULARES E PANCREATITE

8.1 TRATAMENTO NO MEDICAMENTOSO


Aspecto fundamental no tratamento da dislipidemia inclui medidas no farmacolgicas
direcionadas no somente reduo dos n veis de lip dios s ricos, mas tamb m a outros fatores de
risco cardiovascular.
A conduta no medicamentosa deve ser recomendada a todos os pacientes com dislipidemia,
incluindo, no m nimo, terapia nutricional, e erc cios f sicos e cessao do tabagismo.

129

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas


de infarto, morte coronariana, revascularizao cardaca e acidente cerebrovascular; em dois, foi observada
reduo da mortalidade total. Em preveno primria, destacam-se OSCOPS ( ) e A CAPS e CAPS ( ).
os ltimos anos, vrias publica es podem ser encontradas, entre elas algumas metanlises confirmando
o benef cio do uso das estatinas em vrias popula es diferentes ( 5- ).
Em relao a comparaes entre as estatinas, uma publicao da Oregon Health & Science University,
ue reali ou avaliao dos representantes dispon veis
poca, concluiu ue ( ): a) faltam estudos comparando
diretamente os representantes (head-to-head comparison) em preveno primria e b) em preveno secundria,
altas doses de atorvastatina ( mg dia) foram superiores a doses usuais de pravastatina ( mg dia) em um
estudo ( ) e de atorvastatina ( mg dia) em outro ( 5).
As melhores e mais contundentes evidncias no que se refere preveno de mortalidade no tratamento
da dislipidemia so dispon veis para sinvastatina ( , ) e pravastatina ( , ). A lovastatina apresenta evid ncia
de benefcio no que diz respeito a preveno de infarto do miocrdio, revascularizao, angina e desfecho
combinado de infarto, angina e mortalidade cardiovascular ( ). Em estudo de preveno primria em pacientes
hipertensos, a atorvastatina (10 mg/dia) reduziu desfechos cardiovasculares maiores, mas no demonstrou
benef cio em termos de mortalidade ( ). uando usada em altas doses ( mg dia), a atorvastatina demonstrou
benefcio em estudos de pacientes ps-infarto agudo do miocrdio, se comparada a sinvastatina (20 mg/dia),
redu indo eventos cardiovasculares maiores, sem alterar, entretanto, a mortalidade total ( ).
H um nico estudo de preveno primria em pacientes de risco intermedirio (risco de eventos
cardiovasculares de
em
anos, pelo Escore de Risco de raming am) ue avaliou desfec os
primordiais com rosuvastatina ( ). Esse estudo cl nico randomi ado incluiu omens acima 5 anos e mul eres
acima
anos, sem ist ria de eventos cardiovasculares nem diagn stico de diabetes melito, com n veis de
LDL-C acima de
mg dL e de prote na-C reativa altamente sens vel igual ou acima mg l. A interveno,
comparada com o placebo, redu iu significativamente desfec os cardiovasculares maiores e mortalidade total
( ). Esse estudo, entretanto, tem sido motivo de grande controv rsia no meio cientifico, sendo desacreditado
por alguns autores devido finali ao precoce sem uma definio a priori e pl cita dos crit rios, incid ncia
de eventos muito a u m do esperado e grande potencial de con itos de interesse, entre outros ( , ). ale
ressaltar tamb m ue a rosuvastatina associou-se, na anlise individual das estatinas, ao desenvolvimento de
diabetes melito em metanlise, com aumento de risco de
(IC 5
) ( ).
Apesar de alguns trabal os ( , ) sugerirem terapia hipolipemiante agressiva em pacientes de muito alto
risco cardiovascular, as evid ncias so con itantes. Os resultados da terapia agressiva (LDL-C alvo de
mg dL)
no demonstraram benef cio sobre mortalidade geral ou mortalidade cardiovascular ( , 5). Os estudos apontam
para uma reduo da incid ncia de infarto agudo do miocrdio, mas tamb m para uma maior ta a de eventos
adversos, com elevao de enzimas hepticas, miopatia, aumento da incidncia de diabetes e abandono de
tratamento ( , ). Outras evid ncias da falta de benef cio da busca do LDL-C muito bai o so as apresentadas
em artigos nos uais o uso de e etimiba, apesar de diminuir significativamente os n veis de colesterol, no
mostra ual uer benef cio cl nico.
Assim sendo, os representantes da classe das estatinas com evidncia inequvoca de benefcio em
desfec os primordiais tanto em omens uanto em mul eres (5 ) e ue sero considerados por este Protocolo
so sinvastatina, pravastatina, lovastatina, uvastatina e atorvastatina. O tratamento ser baseado no paciente
sob risco e no na busca do LDL-C alvo.
Fibratos
Apesar de comumente serem considerados uma nica classe de medicamentos, os representantes dos
fibratos apresentam caracter sticas e mecanismos de ao diferentes, no devendo ser tratados como efeito de
classe, mas avaliados individualmente.
O benef cio cardiovascular dos fibratos foi sugerido em estudos das d cadas de
e
. O Helsinki
Heart Study (5 ), publicado em
, foi um ECR ue avaliou o uso de genfibro ila (
mg, ve es dia) em
omens com colesterol no HDL acima de
mg dL. esse estudo, apesar de no ter ocorrido reduo na
mortalidade total, verificou-se diminuio de
na incid ncia de eventos cardiovasculares. O VA-HIT (5 ),
publicado em 1999, corroborou os resultados do Helsinki Heart Study, com reduo da incidncia de infarto
do miocrdio, de eventos cerebrovasculares e do desfecho combinado de infarto, acidente cerebrovascular e
mortalidade.
Apesar desses estudos iniciais, metanlises posteriores no demonstraram benefcio cardiovascular desta
classe de medicamentos. Studer e colaboradores ( ) no observaram ual uer evid ncia de benef cio, tendo
sido obtido um risco relativo de , (IC 5
, - , ) para mortalidade total, de , (IC 5
, - , ) para
mortalidade card aca e de , (IC 5
, - , ) para mortalidade no card aca. o estudo de Abourbi e
colaboradores (5 ), foi detectada preveno de infartos no fatais, sem benef cio sobre mortalidade.
130

Dislipidemia: preveno de eventos cardiovasculares e pancreatite


Desta forma, com os trabal os dispon veis, conclui-se ue a genfibro ila associa-se a reduo
de eventos cardiovasculares maiores em pacientes com hipercolesterolemia e naqueles com
ipertrigliceridemia associada a bai os n veis de HDL( ). Os fibratos demonstraram benef cios na
reduo de eventos cardiovasculares maiores e coronarianos apesar de no reduzirem a incidncia de
acidentes vasculares cerebrais, mortalidade total ou mortalidade cardiovascular (5 ).
A genfibro ila no pode ser usada em associao com estatinas pelo risco de rabdomi lise. Em
pacientes com triglicer deos maiores ue 5
mg dL com adeso a dieta e e erc cios e em uso de
estatinas, pode ser combinada com fenofibrato, ciprofibrato, etofibrato ou be afibrato para reduo do
risco de pancreatite aguda.

etimiba
Na busca de publicaes sobre ezetimiba no tratamento da dislipidemia, foram encontradas 9
metanlises ue avaliaram o uso deste medicamento em pacientes dislipid micos (5 - 5). en uma
delas avaliou desfec os cl nicos por no terem encontrado ECR ue ten am avaliado tais desfec os.
Pes uisando por ECR, tamb m no foram encontrados estudos ue ten am avaliado desfec os
de mortalidade total ou mortalidade cardiovascular. Desta forma, ine istindo ual uer evid ncia de
benef cio cl nico, a e etimiba no preconi ada neste Protocolo.

8.3 FRMACOS

Atorvastatina: comprimidos de , ,
e
mg
luvastatina: cpsula de
e
mg
Lovastatina: comprimidos de ,
e
mg
Pravastatina: comprimidos de ,
e
mg
Sinvastatina: comprimidos de ,
e
mg
Be afibrato: comprimidos e drgeas de
mg e comprimidos de desintegrao lenta de
Ciprofibrato: comprimidos de
mg
Etofibrato: cpsula de 5 mg
enofibrato: cpsulas de
mg e cpsulas de liberao retardada de 5 mg
Genfibro ila: comprimidos de
e
mg
cido nicot nico: comprimidos de 5 , 5 e 5 mg

mg

8.4 ESQUEMAS DE ADMINISTRAO


Estatinas
Devem ser usadas preferencialmente noite para se obter o efeito m imo. Os representantes
destes grupos com suas doses m nimas e m imas encontram-se na abela .
ibratos
Devem ser tomados preferencialmente em horrio afastado das estatinas, quando estas forem
usadas concomitantemente, para diminuir o risco de to icidade, ou se a, pela man . A genfibro ila
nunca deve ser administrada concomitantemente ao uso de estatinas. Os representantes destes grupos
com suas doses m nimas e m imas encontram-se na abela .

DISLIPIDEMIA: PREVENO DE EVENTOS CARDIOVASCULARES E PANCREATITE

cido nicotnico
O benefcio do cido nicotnico foi sugerido no Coronary Drug Project, ECR desenvolvido
entre
e
5, tendo sido demonstrada reduo do risco de infarto do miocrdio (55). Estudo
de seguimento de longo prazo desse estudo, aps a fase randomizada, demonstrou reduo de
mortalidade total e cardiovascular (
e , respectivamente) (5 ).
O estudo de Studer e colaboradores (27), entretanto, encontrou, para o desfecho de mortalidade,
uma ra o de risco de , (IC 5
, - , ), sugerindo aus ncia de benef cio. Desta forma, o uso
de cido nicotnico, neste Protocolo, ser considerado apenas para as situaes em que o paciente
ten a intoler ncia a estatinas e no preenc a os crit rios para uso de fibratos.

cido nicotnico
tili am-se a g dia (in cio do efeito terap utico com a g dia), a ustados conforme o efeito
ou a toler ncia. Devido bai a toler ncia imediata a doses elevadas, inicia-se o tratamento com doses
131

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas


bai as ( 5 mg em dose nica ap s o antar), com aumento gradual a cada
efica (ver abela ).
abela

oses ni iais e

ESTATINAS

semanas, at atingir a dose

imas das statinas e ibratos

Medicamento

Dose inicial (mg)

Atorvastatina
Fluvastatina
Lovastatina
Pravastatina
Sinvastatina
FIBRATOS
Be afibrato
Ciprofibrato
Etofibrato
enofibrato
Genfibro ila
OUTROS
cido Nicotnico
Restrita a casos especiais, sendo
mg a dose usual.
Esta dose se associa a risco aumentado de to icidade.

10
20
20
20
20
200
100
5
200

Dose mxima (mg)

100
5
5
1200
.

8.5 TEMPO DE TRATAMENTO CRITRIOS DE INTERRUPO


O tratamento deve ser feito de modo cont nuo. Efeitos adversos (como mialgias durante o uso dos
medicamentos e elevao de creatinofosfoquinase (CPK) 10 vezes acima do valor normal, ou AST-TGO/ALTGP ve es acima do valor normal) ou surgimento de contraindica es determinaro sua suspenso.
8.6 BENEFCIOS ESPERADOS

Estatinas: preveno de eventos cardiovasculares maiores, incluindo morte, infarto agudo


donmiocrdio, acidente vascular cerebral e revascularizao, entre outros;
Fibratos: preveno de eventos cardiovasculares maiores quando utilizados em pacientes com
hipertrigliceridemia associada a HDL baixo e preveno de pancreatite aguda;
cido nicot nico: preveno de eventos cardiovasculares maiores.

9 MONITORIZAO

Ap s iniciado o tratamento com estatinas ob etivando a preveno de eventos cardiovasculares, no se


fa necessria monitori ao de perfil lip dico, uma ve ue o tratamento ser cont nuo. Para pacientes ue
utilizam outros medicamentos que no estatinas, apesar de utilidade questionvel na avaliao prognstica, a
aferio do perfil lip dico pode ser feita anualmente com o intuito de dirimir d vidas e aumentar o con ecimento
e a adeso dos pacientes. Para pacientes cu o ob etivo terap utico a preveno de pancreatite secundria a
ipertrigliceridemia, a monitori ao s rica de triglicer deos pode ser reali ada semestralmente.
Para usurios de estatinas e fibratos, provas de funo eptica (aminotransferases transaminases) e
muscular (CPK) devem ser reali adas no in cio do tratamento, ap s meses e toda ve ue for alterada a dose
do medicamento ou forem associados outros frmacos ue aumentem o risco de to icidade, como fibratos, por
e emplo.

10 REGULAO/CONTROLE/AVALIAO PELO GESTOR

Devem ser observados os crit rios de incluso e e cluso de pacientes neste Protocolo, a durao
e a monitori ao do tratamento, bem como a verificao peri dica das doses prescritas e dispensadas e a
ade uao de uso dos medicamentos.

132

Dislipidemia: preveno de eventos cardiovasculares e pancreatite

11 TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE TER

obrigatria a informao ao paciente ou a seu responsvel legal dos potenciais riscos, benefcios
e efeitos adversos relacionados ao uso dos medicamentos preconi ados neste Protocolo. O ER
obrigat rio ao se prescrever medicamento Componente Especiali ado da Assist ncia armac utica.

.
.

.
.
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.
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5.

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DISLIPIDEMIA: PREVENO DE EVENTOS CARDIOVASCULARES E PANCREATITE

Dislipidemia: preveno de eventos cardiovasculares e pancreatite

135

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas


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136

E R M O

D E

S T A T IN A S
IB R A T O S

ID O

E S
: A
: B E

C L A R E C IM E N T O

E S P O N S A B IL ID A D E

T O R V A S T A T IN A

, F

Z A F IB R A T O

IP R O F IB R A T O

, C

L U V A S T A T IN A

, E

, L

O V A S T A T IN A

T O F IB R A T O

, F

, P

R A V A S T A T IN A

E N O F IB R A T O

, G

E N F IB R O Z IL A

N IC O T N IC O

Eu,____________________________________________________________ (nome do(a) paciente),

declaro ter sido informado(a) claramente sobre os benefcios, riscos, contraindicaes e principais
efeitos adversos relacionados ao uso de estatinas bratos e ido ni ot ni o indicados para o
tratamento da dislipidemia.
Os termos m dicos foram e plicados e todas as d vidas foram resolvidas pelo m dico
(nome do m dico ue prescreve).
Assim, declaro que fui claramente informado(a) de que os medicamentos que passo a receber
podem trazer as seguintes melhoras:
estatinas: preveno de eventos cardiovasculares maiores, incluindo morte, infarto agudo
do miocrdio, acidente vascular cerebral e revascularizao, entre outros;
bratos preveno de pancreatite aguda;
cido nicotnico: preveno de eventos cardiovasculares maiores.
ui tamb m claramente informado(a) a respeito das seguintes contraindica es, potenciais
efeitos adversos e riscos do uso destes medicamentos:
as estatinas no devem ser utilizadas durante a gestao; em doses usuais so bem
toleradas, com baixa incidncia de efeitos adversos;
os efeitos adversos mais frequentes das estatinas so priso de ventre, diarreia, gases, dor
de estmago, tontura, dor de cabea, nuseas, alergias de pele; efeitos menos frequentes
(necessitam, por m, de ateno m dica imediata, podendo ser fatais) so dores musculares,
cibras, febre, cansao, fraqueza, que caracterizam a mialgia ou rabdomilise; e efeitos mais
raros so impotncia, insnia;
no se sabe ao certo os riscos do uso de fibratos na gravide portanto, caso engravide,
comunicarei o m dico imediatamente
os fibratos podem indu ir o aparecimento de clculos biliares, estando contraindicados para
pacientes com esta doena;
os efeitos adversos dos fibratos so desordens no sangue (anemia, leucopenia,
trombocitopenia), angina, arritmias cardacas, pancreatite, clculos biliares, problemas no
f gado e nos rins, sintomas gripais, piora de lcera, coceiras e alergia de pele
no h relatos de efeitos do uso de cido nicotnico na gravidez;
os efeitos adversos do cido nicotnico (com doses mais altas) so arritmias cardacas,
diarreia, tonturas, secura dos olhos e de pele, aumento de glicose no sangue, nuseas,
vmitos, dor de estmago, coceiras; e so efeitos de menor incidncia dor de cabea,
calores no rosto e no pescoo;
o risco de rabdomi lise aumenta com o uso concomitante dos medicamentos.
Estou ciente de que o uso destes medicamentos no substitui outras medidas para diminuio
dos nveis de colesterol e triglicerdeos, tais como dieta adequada, controle do peso corporal e prtica
de atividade f sica.
Estou tamb m ciente de ue o medicamento somente pode ser utili ado por mim, comprometendome a devolv -lo caso no ueira ou no possa utili -lo ou se o tratamento for interrompido. Sei ue
continuarei a ser atendido(a), inclusive em caso de desistir de usar o medicamento.
Autori o o inist rio da Sa de e as Secretarias de Sa de a fa erem uso de informa es relativas
ao meu tratamento, desde ue assegurado o anonimato.
( ) Sim ( ) No

DISLIPIDEMIA: PREVENO DE EVENTOS CARDIOVASCULARES E PANCREATITE

Dislipidemia: preveno de eventos cardiovasculares e pancreatite

137

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas


Meu tratamento constar do(s) seguinte(s) medicamento(s):
( ) atorvastatina
( ) uvastatina
( ) lovastatina
( ) pravastatina
( ) be afibrato
( ) ciprofibrato
( ) etofibrato
( ) fenofibrato
( ) genfibro ila
( ) cido nicotnico

Local:
Data:
Nome do paciente:
Carto acional de Sa de:
Nome do responsvel legal:
Documento de identificao do responsvel legal:

dico responsvel:

_____________________________________
Assinatura do paciente ou do responsvel legal
CRM:

___________________________
Assinatura e carimbo do m dico
Data:____________________
bser a o Este ermo
obrigat rio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente
Especializado de Assistncia Farmacutica (CEAF) e dever ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada
na farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal.

138

L U X O G R A M A
IS L IP ID E M IA

D E

R A T A M E N T O

P R E V E N O

D E

E V E N T O S

DISLIPIDEMIA: PRE

C A FR LUXOGRAMA
D I O V A S C DE
U L TA RATAMENTO
R E S E P A N C R E A T IT E
ENO DE E ENTOS CARDIO ASC LARES E PANCREATITE

Critrios de exclus o:
a) hipotireoidismo descompensado (TSH acima de
10 mc I/mL);
b) gestantes ou mulheres em idade f rtil que no
este am utilizando pelo menos dois m todos
contraceptivos seguros ou que no tenham
contracepo definitiva;
c) doena heptica aguda ou crnica grave (como
elevao das transaminases mais de vezes os
valores normais, ictercia ou prolongamento do
tempo de protrombina); ou
d) hipersensibilidade ou evento adverso pr vio
conhecido ao medicamento ou a qualquer
componente da frmula.

Paciente com diagnstico de


dislipidemia
Considerar terapia nutricional, exerccios
fsicos e cessao do tabagismo.

Possui
contraindicao
estatina?
No

Possui algum crit rio de


excluso?

No

Possui crit rios de incluso


para estatina ?

Sim

Sim

Possui
contraindicao a
fibratos?

Sim

Recomenda-se que pacientes com muito alto


risco cardiovascular se am avaliados em
unidades ou centros de Alta Complexidade
Cardiovascular

Sim

Excluso
do PCDT

No
Triglicerdeos >
500mg/dl?

Sim

cido nicotnico

No
Triglicerdeos >
200mg/dl e
HDL < 0mg/dl ?

No

Sim

Qualquer
ibrato

Gen ibro ila

No

Paciente utiliza
antiretrovirais?

No

Manter

Sim
cido nicotnico

No

Outras estatina (sin astatina


pre erencialmente)

Pra astatina

No

No
Excluso
do PCDT

Intoler ncia?

Manter
Sim

Diagnstico: clnico +
laboratorial

Triglicerdeos >
500mg/dL?

Intoler ncia?

Sim

Sim

No

Associar eno ibrato


cipro ibrato eto ibrato
ou be a ibrato

Sim

Triglicerdeos >
200mg/dL e
HDL < 0mg/dL ?

Triglicerdeos >
500mg/dL?

Qualquer
ibrato
No
Manter

Intoler ncia?

No

Sim

Gen ibro ila em


monoterapia

Excluso
do PCDT
Sim
cido nicotnico

* Critrios de inclus o para estatina:


a) diabetes melito em homens com idade superior a 5 anos e em mulheres com idade superior a 50 anos, com pelo menos um fator de
risco cardiovascular maior (tabagismo, hipertenso arterial sistmica, histria familiar em parente de primeiro grau de doena arterial
coronariana precoce antes dos 55 anos para homens e dos 5 anos para mulheres);
b) moderado a alto risco cardiovascular definido pelo Escore de Risco de Framingham com risco superior a 10 em 10 anos;
c) evidncia clnica de doena aterosclertica, entendendo-se como tal qualquer um dos itens abaixo:
- infarto agudo do miocrdio ou revascularizao miocrdica pr vios;
- evidncia de doena arterial coronariana por cineangiocoronariografia;
- angina com evidncia ob etiva de isquemia miocrdica demonstrada por teste provocativo (por exemplo: ergometria, cintilografia
miocrdica ou ecocardiografia de estresse);
- isquemia cerebral em exames de imagem (tomografia computadorizada ou resson ncia nuclear de enc falo);
- histria de acidente isqumico transitrio com evidncia de aterosclerose em territrio carotdeo ultrassonografia ou arteriografia ou
endarterectomia pr via;
- evidncia de doena arterial perif rica manifestada por claudicao intermitente ou histria de revascularizao.
d) diagnstico definitivo de hiperlipidemia familiar, de acordo com uadro 1 do PCDT

DISLIPIDEMIA: PREVENO DE EVENTOS CARDIOVASCULARES E PANCREATITE

Dislipidemia: preveno de eventos cardiovasculares e pancreatite

139

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

F
P

L U X O G R A M A

D E

IS P E N S A O

D E

T O R V A S T A T IN A

, F

L U V A S T A T IN A

, L

O V A S T A T IN A

, B E Z A F IB R A T O , C IP R O F IB R A T O , E T O F IB R A T O , F E N O F IB R A T O ,
DE ATORVASTATINA FLUVASTATINA LOVASTATINA PRAVASTATINA
E N F I B R O Z I L A F, LUXOGRAMA
C I D O N DE
I C O DT ISPENSAO
N IC O
BEZAFIBRATO CIPROFIBRATO ETOFIBRATO FENOFIBRATO GENFIBROZILA CIDO NICOTNICO
I S L I P I D E M I A : P R E V E N D ISLIPIDEMIA
O D E E : V PRE
E N T ENO
O S C A DER E
D I O ENTOS
V A S C CARDIO
U L A R E ASC
S E LARES
P A N C ER PANCREATITE
E A T IT E

R A V A S T A T IN A

Paciente solicita o
medicamento

No

Orientar o
paciente

Possui LME corretamente


preenchido e demais
documentos exigidos?

No

Sim

CID-10, exames e dose esto


de acordo com o preconizado
pelo PCDT?

Encaminhar o
paciente ao m dico
assistente

Exames necessrios para monitori a o:


Para ibratos:
colesterol total, HDL, LDL, triglicerdeos.
Periodicidade: anualmente.
TGO/TGP e CPK. Periodicidade: a cada
meses e quando alterada dose do
medicamento ou forem associados outros
frmacos que aumentem risco de toxicidade
Para cido nicotnico:
colesterol total, HDL, LDL, triglicerdeos.
Periodicidade: anualmente.
Para estatinas:
TGO/TGP e CPK. Periodicidade: a cada
meses e quando alterada dose do
medicamento ou forem associados outros
frmacos que aumentem risco de toxicidade
Para pacientes cujo objeti o teraputico
a pre en o de pancreatite secundria a
hipertrigliceridemia:
triglicerdeos. Periodicidade:
semestralmente

Elevao de CPK 10 vezes acima


do valor normal, ou AST-TGO/
ALT-TGP vezes acima do valor
normal determinam a suspenso
do tratamento.

Sim

Realizar entrevista
farmacoteraputica inicial com
o farmacutico

No

Processo
deferido?

No dispensar e
ustificar ao paciente

Sim

CID-10: E7 .0, E7 .1, E7 .2,


E7 . , E7 . , E7 .5, E7 . , E7 .
Exames/documento:
Para todos os medicamentos:
TSH, ALT, AST, TP
para mulheres em idade fertil: BHCG ou laudo assegurando uso de
2 metodos contraceptivos ou de
contracepo definitiva
Para estatinas:
relato m dico com descrio do
histrico do paciente e fatores de
risco e/ou Escore de Framingham
Para gen ibro ila:
relato m dico com descrio da
intoler ncia ou refratariedade as
estatinas e a tratamento diet tico
por pelo menos meses
triglicerideos e HDL (pelo menos
2 determinaes de cada exame
com 2 semanas de intervalo). Se
triglicerideos acima de 500 mg/dl
no precisa apresentar o HDL
Para eno ibrato cipro ibrato
eto ibrato e be a ibrato:
triglicerideos
Para cido nicotnico:
relato m dico com descrio da
intoler ncia ou contraindicao as
estatinas
triglicerideos e HDL

Orientar o
paciente

Dispensao a cada ms de tratamento


Entre ista armacoteraputica de
monitori a o

Sim

Paciente apresentou alterao


significativa nos exames laboratoriais
ou eventos adversos significativos?

Solicitar parecer do m dico


assistente para a prxima
dispensao

140

No

Dispensar

oses ni iais e imas das statinas e ibratos


Medicamento
Dose inicial
Dose mxima (mg)
(mg)
ESTATINAS
Atorvastatina
10
Fluvastatina
20
Lovastatina
20
Pravastatina
20
FIBRATOS
Bezafibrato
200
Ciprofibrato
100
100
Etofibrato
5
5
Fenofibrato
200
5
Genfibrozila
1200
OUTROS
cido Nicotnico
5
.
Restrita a casos especiais, sendo
mg a dose usual.

L U X O G R A M A
IS L IP ID E M IA

D E

IS P E N S A O

P R E V E N O

D E

D E

IN V A S T A T IN A

E V E N T O S

C A R D IO V A S C U L A R E S

P A N C R E A T IT E

FLUXOGRAMA DE DISPENSAO DE SINVASTATINA


DISLIPIDEMIA: PRE ENO DE E ENTOS CARDIO ASC LARES E PANCREATITE

Paciente solicita o
medicamento
CID-10: E7 .0, E7 .1, E7 .2, E7 . , E7 . ,
E7 .5, E7 . , E7 .

Possui receita m dica


atual e a dose est de
acordo com o PCDT?

No

Orientar o
paciente

Dose:
Sin astatina: 20 a 0 mg/dia, O

Sim

Realizar entrevista
farmacoteraputica inicial
com o farmacutico

Orientar o
paciente

Dispensao a cada ms de
tratamento
Entre ista
armacoteraputica de
monitori a o

Sim

Paciente apresentou eventos


adversos significativos?

Dispensar e solicitar parecer


do m dico assistente

No

DISLIPIDEMIA: PREVENO DE EVENTOS CARDIOVASCULARES E PANCREATITE

Dislipidemia: preveno de eventos cardiovasculares e pancreatite

Dispensar

141

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

F
D

IC H A

A R M A C O T E R A P U T IC A

IS L IP ID E M IA

P R E V E N O

D E

E V E N T O S

C A R D IO V A S C U L A R E S

P A N C R E A T IT E

1 DADOS DO PACIENTE
Nome: ___________________________________________________________________________________
CNS:________________________________________RG:_________________________________________
DN: ___/___/____ Idade: ___________ Peso: ____________ Altura: _________________ Sexo: F M
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones:________________________________________________________________________________
dico assistente:
CR :
Telefones: ________________________________________________________________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Carto acional de Sa de:
RG:

2 AVALIAO FARMACOTERAPUTICA
. Paciente fumante
no
sim g Orientar Programa Nacional de Controle do Tabagismo
. Paciente reali a e erc cios f sicos
no g Orientar a prtica regular
sim
. Paciente necessita de terapia nutricional
no
sim g Orientar o acompanhamento nutricional
. Possui outras doenas diagnosticadas
no
sim g uais
_________________________________________________________________________________________
.5 a uso de outros medicamentos no sim g uais
Nome comercial
ome gen rico
Dose total/dia e via

. J apresentou rea es al rgicas a medicamentos


no
sim g uais A ue medicamentos

142

Data de incio

Prescrito
no sim
no sim
no sim
no sim

Dislipidemia: preveno de eventos cardiovasculares e pancreatite

3 MONITORIZAO DO TRATAMENTO
Data prevista
Data realizada
Colesterol total
HDL
LDL
Triglicerdeos
CPK
ALT/TGP
AST/TGO

Inicial

. Apresentou sintomas ue indi uem eventos adversos (preenc er abela de Eventos adversos
Anexo I)
no g Dispensar
sim g Passar para a pergunta .
. Evento adverso necessita de avaliao do m dico assistente
no g Dispensar
sim g Dispensar e encamin ar o paciente ao m dico assistente

DISLIPIDEMIA: PREVENO DE EVENTOS CARDIOVASCULARES E PANCREATITE

Obs.: os e ames e a periodicidade variam conforme o medicamento e a mudana de dosagem para usurios de
estatinas e fibratos, provas de funo eptica (AL GP e AS
GO) e muscular (CPK) devem ser reali adas
no in cio do tratamento, ap s meses e toda ve ue for alterada a dose do medicamento ou forem associados
outros frmacos ue aumentem o risco de to icidade, como fibratos, por e emplo.

143

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

G
D

U IA

D E

R IE N T A O

IS L IP ID E M IA

oA
oC
oS

A O

P R E V E N O

T O R V A S T A T IN A
IP R O F IB R A T O

oF
oE T

A C IE N T E
D E

E V E N T O S

L U V A S T A T IN A
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C A R D IO V A S C U L A R E S

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O V A S T A T IN A

E N O F IB R A T O

oG

oP

P A N C R E A T IT E
R A V A S T A T IN A

E N F IB R O Z IL A

oB
C ID O

E Z A F IB R A T O
N IC O T N IC O

IN V A S T A T IN A

EstE um guia quE contm oriEntaEs sobrE sua doEna E o mEdicamEnto quE voc Est
rEcEbEndo gratuitamEntE pElo sus.
sEguindo as oriEntaEs, voc tEr mais chancE dE sE bEnEficiar com o tratamEnto.
1 DOENA
uma doena caracteri ada pelo aumento de colesterol e triglicer deos no sangue. Os n veis
elevados de colesterol e triglicerdeos aumentam o risco de desenvolver doenas cardiovasculares,
como infarto e acidente cerebrovascular. Al m disso, n veis elevados de triglicer deos podem
desencadear in amao no p ncreas (pancreatite). ais situa es cl nicas so consideradas
graves e, em alguns casos, podem ser fatais.

2 MEDICAMENTO
O(s) medicamento(s) deve(m) ser considerado(s) como uma das medidas para a udar no controle
dos n veis de colesterol e de triglicer deos no sangue.
Estes medicamentos aumentam a sobrevida pelo controle da doena e previnem complicaes
cardiovasculares.

3 GUARDA DO MEDICAMENTO
Conserve o medicamento na embalagem original, bem fec ado.
anten a o medicamento fora do alcance de crianas.
Guarde o medicamento protegido do calor, ou se a, evite lugares onde e ista variao de temperatura
(cozinha e ban eiro).

4 ADMINISTRAO DO MEDICAMENTO

144

Estatinas (atorvastatina, uvastatina, lovastatina, pravastatina, sinvastatina): tome o comprimido


cpsula sem mastigar, triturar ou abrir, com gua, de prefer ncia noite.
Ator astatina ra astatina e sin astatina no h diferena entre tomar antes, durante, ou aps
as refei es.
l astatina e lo astatina tomar de prefer ncia depois das refei es.
ibratos (be afibrato, ciprofibrato, etofibrato, fenofibrato): tome o comprimido cpsula drgea sem
mastigar, triturar ou abrir, com gua, longe do orrio de tomada das estatinas.
e abrato tome durante as refei es.
i robrato tome longe do orrio das refei es.
tobrato e fenofibrato: tome depois das refei es.
Genbro ila tome
minutos antes das refei es.
cido nicotnico: tome o comprimido sem mastigar ou triturar, com gua, aps as refeies
noite.
ome e atamente a dose prescrita pelo seu m dico e procure tomar nos dias e orrios estabelecidos.
Em caso de es uecimento de uma dose, tome assim ue lembrar. o tome a dose em dobro para
compensar a que foi esquecida.

Dislipidemia: preveno de eventos cardiovasculares e pancreatite

5 REAES DESAGRADVEIS

6 USO DE OUTROS MEDICAMENTOS


No faa uso de outros medicamentos sem o con ecimento do m dico ou orientao de um
profissional de sa de.

7 REALIZAO DOS EXAMES DE LABORATRIO


A realizao dos exames garante uma correta avaliao sobre o que o medicamento est fazendo
no seu organismo. Em alguns casos pode ser necessrio a ustar a dose ou at interromper o
tratamento.

8 OUTRAS INFORMAES IMPORTANTES


Mesmo utili ando o medicamento, no dei e de seguir a dieta recomendada pelo seu m dico ou
nutricionista.
Prati ue e erc cios f sicos regularmente, pelo menos ve es por semana, durante
minutos.
Procure um educador f sico ou converse com seu m dico para ue l e se a indicado ual o mel or
tipo de e erc cio a ser praticado no seu caso.
Se voc
fumante, e tremamente recomendvel abandonar este bito. Se voc est com
dificuldade de parar de fumar, procure a uda de Programas de Controle do abagismo. Converse
com seu m dico ou farmac utico do S S sobre onde buscar estes programas.
Evite o uso de bebidas alc olicas.
As estatinas no so devem ser utili adas durante a gestao. Os fibratos e o cido nicot nico
devem ser utili ados com cautela durante a gestao. Em caso de gravide durante o tratamento
comuni ue ao m dico imediatamente.
o in cio do tratamento com estatinas, at
ue a resposta do organismo ao medicamento se a
con ecida, procure no se e por ao sol por per odos prolongados e utili e protetor solar. J ouve
casos em que, com o uso do medicamento, o paciente tornou-se sensvel ao sol, originando reaes
al rgicas na pele.
No indique ou fornea este medicamento para ual uer outra pessoa.

DISLIPIDEMIA: PREVENO DE EVENTOS CARDIOVASCULARES E PANCREATITE

Apesar dos benef cios ue o medicamento pode tra er, poss vel ue apaream algumas rea es
desagradveis. Se ocorrer cibra, febre, cansao e fra ue a, procure imediatamente seu m dico.
Estatinas: priso de ventre, diarreia, gases, dor de estmago, tontura, dor de cabea, nuseas,
alergias de pele, dores musculares, cibras, febre, cansao, fra ue a, entre outros.
ibratos cansao, fraqueza, sonolncia, infeces, sangramentos, dor no peito, dor abdominal,
clica renal, amarelo, urina escura, sintomas semelhantes aos da gripe, dor no estmago, coceiras
generali adas, alergias de pele, entre outros.
cido nicotnico: dor de cabea, calor es no rosto e pescoo, rea es al rgicas, diarreia, tonturas,
secura dos olhos e pele, sede, aumento da freqncia urinria, dores nas articulaes, descamao
nas mos e nos p s, nuseas, vmitos, dor de estmago, coceiras, entre outros.
Se ouver algum destes ou outros sinais sintomas, comuni ue-se com o m dico ou farmac utico.
Maiores informaes sobre reaes adversas constam no Termo de Esclarecimento e
Responsabilidade, documento assinado por voc ou pelo responsvel legal e pelo m dico.

145

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

9 RENOVAO DA CONTINUIDADE DO TRATAMENTO


Converse com o farmac utico do S S para saber uais os documentos e e ames so necessrios para
continuar recebendo os medicamentos.

10 EM CASO DE DVIDAS
Se voc tiver qual uer d vida ue no este a esclarecida neste guia, antes de tomar ual uer atitude,
procure orientao com o m dico ou farmac utico do S S.

11 OUTRAS INFORMAES
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

sE, por algum motivo, no usar o mEdicamEnto,


dEvolva-o farmcia do sus.

146

Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas

DOENA DE ALZHEIMER
Portaria SAS/MS n 1.298, de 21 de novembro de 2013.
1 METODOLOGIA DE BUSCA E AVALIAO DA LITERATURA

Foram utilizadas as bases de dados Medline/Pubmed, Embase, livros-texto de Medicina e o UpToDate


(www.uptodateonline.com, verso 17.3).
Na base de dados Medline/Pubmed (acesso em 25/02/2010), utilizando-se as expresses Alzheimer
Disease[Mesh] AND Drug Therapy[Mesh] e restringindo-se para artigos em humanos publicados de 2002 a
, com os filtros ensaios cl nicos, meta-anlises e ensaios cl nicos randomi ados, foram obtidos
artigos.
Na base de dados Embase (acesso em 25/02/2010), utilizando-se as expresses alzheimer disease/
e p A D drug t erap e p e restringindo-se para artigos em umanos e em l ngua inglesa, publicados de
a
, com os filtros coc rane revie lim OR meta anal sis lim OR randomi ed controlled trial lim
OR s stematic revie lim, foram encontrados
artigos.
odos os artigos foram revisados e, uando analisados individualmente, a maioria foi e clu da por
avaliar desfec os sem relev ncia ou por tratar de medicamentos no registrados na Ag ncia acional de
igil ncia Sanitria (A ISA). Os artigos identificados como revis es sistemticas, consensos ou estudos
cl nicos sobre o tema foram selecionados para a elaborao deste Protocolo.
Em
foi feita atuali ao da busca a partir de 5
, data da reviso bibliogrfica da verso
anterior do presente Protocolo e foram reali adas buscas nas bases de dados edline Pubmed e Embase.
Na base de dados Medline/Pubmed, utilizando-se os termos Mesh Alzheimers disease e Drug
t erap e restringindo-se os limites a Humans, eta-Anal sis, Randomi ed Controlled rial a busca resultou
em
publica es. odos os resumos foram avaliados:
no avaliaram desfec os cl nicos como ob etivo
primordial, no so ensaios cl nicos prospectivos, em idioma alemo, so estudo de fase I-II ou estudos
pilotos, avaliou complica es do Al eimer e no ele em si, avaliou es uemas de administrao da
galantamina, sem grupo placebo, no avaliou doena de Al eimer. Os demais artigos foram inclu dos no
texto atual deste Protocolo.
Na base de dados Embase, utilizando-se os mesmos termos (Alzheimers disease e Drug therapy)
e os limites de estudos umanos, metanlises, revis es Coc rane e ensaios cl nicos randomi ados, foram
encontradas
publica es. Destas, 5 foram e clu das por no se relacionarem ao tema, por serem
referencias em duplicada com o Pubmed,
por no serem estudos de fase III, por avaliarem produtos
no dispon veis em nosso meio,
por no avaliarem eficcia terap utica de medicamentos em desfec os
cl nicos da doena de Al eimer.

2 INTRODUO

A Doena de Al eimer (DA) um transtorno neurodegenerativo progressivo e fatal ue se manifesta


por deteriorao cognitiva e da mem ria, comprometimento progressivo das atividades de vida diria e uma
variedade de sintomas neuropsi uitricos e de altera es comportamentais.
Estudos de preval ncia sugerem ue no ano
o n mero de pessoas com DA nos Estados nidos
era de ,5 mil es. A porcentagem de indiv duos com DA duplica apro imadamente em cada 5 anos de idade
a partir dos
anos, representando
aos
anos e em torno de
aos 5 anos( ). Sem avanos no
tratamento, a previso do n mero de casos sintomticos nos E A aumentar para , mil es em 5 ( ),
sendo estimado um alto custo para o cuidado dos pacientes(3).
Consultores: Andr iterman Costa, rcia Lorena agundes C aves, Paulo Dornelles Picon,
Brbara Corr a Krug, Candice Beatri reter Gonalves, Karine edeiros Amaral, Roberto Eduardo Sc neiders,
Heber Dobis Bernarde e Ricardo de arc Ronsoni
Editores: Paulo Dornelles Picon, aria Ine Pordeus Gadel a e Rodrigo ernandes Ale andre
Os autores declaram aus ncia de con ito de interesses.
147

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas


As ta as de incid ncia de DA t m mostrado grande variabilidade, desde , por .
pessoas-ano na
ndia a 5, em Indian polis nos E A( , 5). o Brasil, tr s estudos investigaram as preval ncia e incid ncia desta
doena, utili ando amostras de idosos de base comunitria e crit rios diagn sticos atuais( - ). A preval ncia de
dem ncia na populao com mais dos 5 anos foi de , , sendo ue a DA foi responsvel por 55 dos casos( ).
A ta a de incid ncia foi , por .
pessoas-ano no estudo de So Paulo( ) e , por .
pessoas-ano no
estudo do Rio Grande do Sul( ). Considerando a preval ncia de dem ncia no Brasil e a populao de idosos de
apro imadamente 5 mil es de pessoas, a estimativa para dem ncia de , mil o.
A DA se instala, em geral, de modo insidioso e se desenvolve lenta e continuamente por vrios anos.
As altera es neuropatol gicas e bio u micas da DA podem ser divididas em duas reas gerais: mudanas
estruturais e altera es nos neurotransmissores ou sistemas neurotransmissores. As mudanas estruturais
incluem os enovelados neurofibrilares, as placas neur ticas e as altera es do metabolismo amiloide, bem
como as perdas sinpticas e a morte neuronal. As altera es nos sistemas neurotransmissores esto ligadas s
mudanas estruturais (patol gicas) ue ocorrem de forma desordenada na doena. Alguns neurotransmissores
so significativamente afetados ou relativamente afetados indicando um padro de degenerao de sistemas.
Por m sistemas neurotransmissores podem estar afetados em algumas reas cerebrais, mas no em outras,
como no caso da perda do sistema colin rgico corticobasal e da aus ncia de efeito sobre o sistema colin rgico
do tronco cerebral. Efeitos similares so observados no sistema noradren rgico.
Os fatores de risco bem estabelecidos para DA so idade e ist ria familiar da doena (o risco aumenta
com o n mero crescente de familiares de primeiro grau afetados)( ). A etiologia de DA permanece indefinida,
embora progresso considervel ten a sido alcanado na compreenso de seus mecanismos bio u micos e
gen ticos. sabido ue o fragmento de
aminocidos da prote na precursora B-amiloide tem alta relev ncia
na patog nese das placas senis e ue a maioria das formas familiais da doena associada superproduo
desta prote na( , ). Algumas prote nas ue comp em os enovelados neurofibrilares, mais especialmente a
prote na tau iperfosforilada e a ubi uitina, foram identificadas, mas a relao entre a formao das placas, a
formao do enovelado neurofibrilar e a leso celular permanece incerta( ). Sabe-se ue o alelo e( ) do gene
da apolipoprote na E (ApoE) cerca de ve es mais fre uente nas pessoas com DA do ue nos su eitoscontrole pareados por idade e ue pessoas omo igotas para o gene apresentam maior risco para a doena do
ue as no omo igotas. Entretanto, a especificidade e a sensibilidade do teste da E ApoE( ) so muito bai as
para permitir seu uso como teste de rastreamento na populao geral( ). O ritmo da investigao nesta rea
rpido, e provvel ue as dire es destas pes uisas levem a tratamentos mais efetivos no futuro.
Embora no a a cura para DA, a descoberta de ue caracteri ada por deficit colin rgico resultou no
desenvolvimento de tratamentos medicamentosos ue aliviam os sintomas e, assim, no conte to de alguns
pa ses onde esta uesto e tremamente relevante, retardam a transfer ncia de idosos para cl nicas (nursing
omes)( - 5). Inibidores da acetilcolinesterase so a principal lin a de tratamento da DA. ratamento de curto
pra o com estes agentes tem mostrado mel ora da cognio e de outros sintomas nos pacientes com DA leve
a moderada( - ).
A identificao de fatores de risco e da doena em seu estgio inicial e o encamin amento gil e ade uado
para o atendimento especiali ado do
Ateno Bsica um carter essencial para um mel or resultado
terap utico e progn stico dos casos.

3 CLASSIFICAO ESTATSTICA INTERNACIONAL DE DOENAS E PROBLEMAS RELACIONADOS


SADE (CID-10)
G
G
G

. Doena de Al eimer de in cio precoce


. Doena de Al eimer de in cio tardio
. Outras formas de doena de Al eimer

4 DIAGNSTICO
4 . 1 D IAGNSTICO CLNICO

O diagn stico da DA de e cluso. O rastreamento inicial deve incluir avaliao de depresso e e ames
de laborat rio com nfase especial na funo da tireoide e n veis s ricos de vitamina B . O diagn stico de
DA no paciente ue apresenta problemas de mem ria baseado na identificao das modifica es cognitivas
espec ficas, como descrito nos crit rios do National Institute of Neurologic and Communicative Disorders and
148

Doena de Alzheimer
Stroke and the Alzheimer Disease and Related Disorders Association ( I CDS-ADRDA)( ) ( uadro
). E ames f sico e neurol gico cuidadosos acompan ados de avaliao do estado mental para
identificar os deficits de mem ria, de linguagem e visoespaciais devem ser reali ados. Outros sintomas
cognitivos e no cognitivos so fundamentais na avaliao do paciente com suspeita de dem ncia.
Quadro 1. [Elementos-chave dos] critrios para doena de Alzheimer segundo o National Institute
of Neurologic and Communicative Disorders and Stroke and the Alzheimer Disease and Related
Disorders Association (NINCDS-ADRDA) [Criteria for Alzheimer Disease NINCDS-ADRDA]

DIAG
EL
DIAG SS ICO
ICO DE
DE DA
DA PRO
PRO
EL
Presena
de
s
ndrome
demencial
Presena de s ndrome demencial
e its em ou mais reas da cognio
e its em ou mais reas da cognio
Piora progressiva da mem ria e de outra funo cognitiva
Piora progressiva da mem ria e de outra funo cognitiva
In cio entre os
e
anos de Idade e
In cio entre os
e
anos de idade e
Aus ncia de doenas sist micas ue podem causar a S ndrome.
Aus ncia de doenas sist micas ue podem causar a S ndrome.
ACHADOS
EE SS SS EE AA DA
EL
ACHADOS
DA PRO
PRO
EL
Afasia,
Afasia, apra
apra ia
ia ee agnosia
agnosia progressivas
progressivas (incluindo
(incluindo disfuno
disfuno visoespacial)
visoespacial)
Atividades
Atividades de
de vida
vida diria
diria (A
(A Ds)
Ds) comprometidas
comprometidas ee alterao
alterao comportamental
comportamental
Hist
ria
familiar
e
Hist ria familiar e
Ac
Ac ados
ados inespec
inespec fificos
cos (ou
(ou ee ames
ames normais)
normais) de
de ll uor,
uor, eletroencefalograma
eletroencefalograma (EEG)
(EEG) ee
tomografi
tomografiaa computadori
computadori ada
ada (( C)
C) de
de cr
cr nio.
nio.
ACHADOS CO SIS E ES CO DIAG
S ICO DE DA PRO
EL
ACHADOS CO SIS E ES CO DIAG
S ICO DE DA PRO
EL
Plat
no
curso
da
progresso
da
doena.
Plat no curso da progresso da doena.
Sintomas psi
psi uitricos
uitricos ee vegetativos
vegetativos associados
associados (depresso,
(depresso, insnia,
insnia, del
del rio,
rio, alucina
alucina es,
es,
Sintomas
problemas
de
controle
comportamental,
transtorno
de
sono
e
perda
de
peso).
problemas de controle comportamental, transtorno de sono e perda de peso).
Outras anormalidades
anormalidades neurol
neurol gicas
gicas na
na doena
doena avanada
avanada (aumento
(aumento do
do tnus
tnus muscular,
muscular,
Outras
mioclonia
ou
dist
rbios
da
marc
a).
mioclonia ou dist rbios da marc a).
Convuls es na doena avanada.
C normal para a idade.
S ICO DE
S ICO DE

DIAG
S ICO
DEna
DA sPOSS
Pode ser
feito CL
comICO
base
ndromeELdemencial uando as seguintes condi es so
Pode
ser
feito
com
base
na
s
ndrome
demencial uando as seguintes condi es so
preenc idas:
preenc
Aus idas:
ncia de outros transtornos neurol gicos, psi uitricos ou sist micos suficientes para
Aus
ncia
de ncia
outrosoutranstornos neurol gicos, psi uitricos ou sist micos suficientes para
causar
dem
causar
dem
ou at picos no in cio, na apresentao ou no curso cl nico.
Presena
de ncia
ac ados
Presena
de
ac
ados
at picos
cio, na apresentao
ou possa
no curso
cl nico.
Pode ser feito na presena
deno
uminsegundo
transtorno ue
levar
dem ncia, mas
Pode
serse
feito
presena
de um segundo
ue possa levar dem ncia, mas
ue no
a ananica
causa provvel
de demtranstorno
ncia.
ue no se a a nica causa provvel de dem ncia.

DOENA DE ALZHEIMER

AS SEG I ES CARAC ER S ICAS RED E


I O A CHA CE DE DIAG
AS PRO
SEG I EL
ES CARAC ER S ICAS RED E
I O A CHA CE DE DIAG
DA
DA PRO
EL
In cio s bito, apopl tico
In cio s bito, apopl tico
Ac ado neurol gico focal precoce no curso da doena ou
Ac ado neurol gico focal precoce no curso da doena ou
Convuls es ou dist rbios da marc a precoces no curso da doena.
Convuls es ou dist rbios da marc a precoces no curso da doena.
DIAG
S ICO CL ICO DE DA POSS EL

4.2 D IAGNSTICO DIFERENCIAL

Segundo as diretri es da Academia Americana de eurologia( ), depresso


uma
comorbidade comum e tratvel em pacientes com dem ncia e deve ser rastreada. A defici ncia de
vitamina B
comum em idosos, devendo a dosagem de n vel s rico de B ser inclu da na rotina de
avaliao. Devido fre u ncia, ipotireoidismo deve ser rastreado nos pacientes idosos.
149

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas


m e ame de imagem cerebral tomografia computadori ada ( C) ou resson ncia magn tica (R ) til para e cluir les es estruturais ue podem contribuir para dem ncia, como infarto cerebral, neoplasia,
cole es de l uido e tracerebral. O processo de investigao diagn stica para preenc er os crit rios inclui
ist ria completa (com paciente e familiar ou cuidador), avaliao cl nica (incluindo a escala de avaliao cl nica
da dem ncia CDR( , ), rastreio cognitivo (testes cognitivos como o iniE ame do Estado ental - EE ),
e ames laboratoriais ( emograma, eletr litos (s dio e potssio), glicemia, ureia e creatinina, SH e AL AS ),
sorologia s rica para s filis ( DRL) e imagem cerebral ( C sem contraste ou R ).
At o momento no evid ncias suficientes ue sustentem a indicao de uso dos seguintes testes( ):
medidas lineares ou volum tricas por R ou C, SPEC (tomografia computadori ada por emisso simples de
f tons), testes gen ticos para dem ncia de corpos de Le
ou doena de Creut feld-Jakob, genotipagem da
ApoE para DA, EEG, puno lombar (e ceto na presena de c ncer metasttico, suspeita de infeco do sistema
nervoso central (S C), sorologia s rica para s filis reativa, idrocefalia, idade menor de 55 anos, dem ncia
rapidamente progressiva ou no usual, imunossupresso, suspeita de vasculite do S C), PE (tomografia por
emisso de p sitrons), marcadores gen ticos para DA no listados acima, marcadores biol gicos no l uor ou
outros para DA, muta es da prote na tau em pacientes com dem ncia frontotemporal, muta es g nicas da DA
em pacientes com dem ncia frontotemporal.
O diagn stico definitivo de DA s pode ser reali ado por necropsia (ou bi psia) com identificao do
n mero apropriado de placas e enovelados em regi es espec ficas do c rebro, na presena de ist ria cl nica
consistente com dem ncia. Bi psia no recomendada para diagn stico

C R IT R IO S D E IN C L U S O

Sero inclu dos neste Protocolo de tratamento pacientes ue preenc erem todos os crit rios abai o:
diagn stico de DA provvel, segundo os crit rios do National Institute of Neurologic and Communicative
Disorders and Stroke and the Alzheimer Disease and Related Disorders Association ( I CDS-ADRDA)
Criteria for Alzheimer Disease I CDS-ADRDA (ver uadro )
EE com escore entre
e
para pacientes com mais de anos de escolaridade ou entre e
para pacientes com at
anos de escolaridade
escala CDR ou (dem ncia leve ou moderada) e
C ou R do enc falo e e ames laboratoriais ue afastem outras doenas fre uentes nos idosos
ue possam provocar disfuno cognitiva: emograma (anemia, sangramento por pla uetopenia),
avaliao bio u mica (dosagem alterada de s dio, potssio, glicose, ureia ou creatinina), avaliao
de disfuno tiroidiana (dosagem de SH), sorologia para lues ( DRL) e n vel s rico de vitamina B .

6 CRITRIOS DE EXCLUSO

Sero e clu dos deste Protocolo de tratamento pacientes ue apresentarem pelo menos uma das
condi es abai o:
identificao de incapacidade de adeso ao tratamento
evid ncia de leso cerebral org nica ou metab lica simult nea no compensada (conforme e ames
do item Crit rios de Incluso)
insufici ncia card aca ou arritmia card aca graves ou
ipersensibilidade ou intoler ncia aos medicamentos.
Al m dos citados, o uso de galantamina est contraindicado em casos de insufici ncia eptica ou renal
graves.

7 TRATAMENTO

O tratamento da DA deve ser multidisciplinar, envolvendo os diversos sinais e sintomas da doena e suas
peculiaridades de condutas.
O ob etivo do tratamento medicamentoso propiciar a estabili ao do comprometimento cognitivo, do
comportamento e da reali ao das atividades da vida diria (ou modificar as manifesta es da doena), com
um m nimo de efeitos adversos.
Desde a introduo do primeiro inibidor da acetilcolinesterase, os frmacos colin rgicos donepe ila,
galantamina e rivastigmina so considerados os de primeira linha, estando todos eles recomendados para o
tratamento da DA leve a moderada.
150

O fundamento para o uso de frmacos colin rgicos recai no aumento da secreo ou no prolongamento
da meia-vida da acetilcolina na fenda sinptica em reas relevantes do c rebro. sabido muitos anos ue
a degenerao das vias colin rgicas cerebrais desencadeia algumas das manifesta es da DA avanada
e, em particular, contribui para os d ficits caracter sticos da cognio. Diversas abordagens colin rgicas,
como agonistas muscar nicos e nicot nicos e compostos para aumentar a liberao da acetilcolina, foram
e perimentadas como tratamento para a DA, mas sem efeitos cl nicos teis. Alguns compostos foram
muito ef meros em seus efeitos terap uticos, e um problema comum e previs vel foi a incid ncia de efeitos
adversos devido ao colin rgica perif rica.
Os inibidores da colinesterase, ue retardam a degradao da acetilcolina naturalmente secretada,
ofereceram um avano mais significativo. Para serem teis, tais frmacos devem cru ar a barreira
ematoenceflica para minimi ar os efeitos adversos, devem inibir a degradao da acetilcolina a um
menor grau no resto do corpo do ue no c rebro. O primeiro dos inibidores a ser comerciali ado para o
tratamento da DA foi tacrina. Embora ten a se mostrado efetiva em ensaios cl nicos( ), tem uma alta
incid ncia de efeitos adversos potencialmente s rios, tendo sido superada por frmacos mais novos.
As donepe ila, rivastigmina e galantamina t m propriedades farmacol gicas levemente diferentes,
mas todas inibem a degradao da mol cula de acetilcolina, o neurotransmissor classicamente associado
funo de mem ria, por blo uear a en ima acetilcolinesterase. Ao contrrio da donepe ila, a rivastigmina
inibe a butilcolinesterase e a acetilcolinesterase. A galantamina, al m de inibir a acetilcolinesterase,
tem atividade agonista nicot nica. A signific ncia cl nica destas diferenas ainda no foi estabelecida. A
donepe ila tem meia-vida mais longa, sendo a administrao feita ve ao dia.
A DA provoca comprometimento cognitivo, do comportamento e das atividades de vida diria,
podendo ocasionar estresse ao cuidador. Estas altera es so o alvo do tratamento( 5). O efeito
comprovado destes medicamentos o de modificar as manifesta es da DA.
Revis es da Cochrane Collaboration de cada um dos inibidores da colinesterase foram
completadas e publicadas( - ). estas revis es, todas as evid ncias dispon veis, publicadas e no
publicadas relatando os estudos dos inibidores, foram identificadas, avaliadas e descritas. H vinte e
tr s estudos com donepe ila (5.
pacientes randomi ados), nove com rivastigmina ( .
pacientes
randomi ados) e nove com galantamina (5.
pacientes randomi ados). O ob etivo da maioria destes
estudos avaliar a eficcia e a tolerabilidade do inibidor da colinesterase detectando diferenas entre a
ta a de deteriorao da funo cognitiva entre os grupos tratados e placebo ao longo de ou meses. A
funo cognitiva geralmente avaliada pelas medidas da ADAS-Cog (a subescala cognitiva da Escala da
Doena de Al eimer de Doenas Associadas Alzheimers Disease and Associated Disorders)( ) ou do
Mini Exame do Estado Mental MEEM(30, 31).
O diagn stico de DA, de acordo com os crit rios-padro do National Institute of Neurological,
Communicative Disorders and Stroke and Alzheimers Disease and Related Disorders Association I CDS-ADRDA , o DS -III R( ) leve a moderado, geralmente definido por ini E ame do Estado
ental entre
ou
e
ou . H estudos de pacientes com doenas mais graves ( EE 5 a ) e
com mais doena leve. A maioria dos estudos patrocinada por compan ias farmac uticas ue fabricam
e comercializam os medicamentos.
As revis es c egam a conclus es similares: em certas doses testadas, nas mais altas do ue nas
mais bai as, os inibidores da colinesterase mostram maior eficcia sobre a funo cognitiva, atividades
de vida diria, comportamento e estado cl nico global comparada do placebo bem como mais efeitos
adversos, como nusea, anore ia, vmitos, cefaleia e dor abdominal, associados com o inibidor da
colinesterase do ue com o placebo. m per odo de escalonamento de dose de apro imadamente
meses necessrio para desenvolver toler ncia e minimi ar os efeitos adversos. Os efeitos adversos dos
inibidores da acetilcolinesterase foram, em geral, bem tolerados( 5, - ).
Comparados com placebo, os inibidores da colinesterase revelaram efeitos consistentes nos
dom nios da cognio e avaliao global, mas a estimativa resumida mostrou pe uenos taman os de
efeito. Desfec os nos dom nios de comportamento e de ualidade de vida foram menos fre uentemente
avaliados e indicaram efeitos menos consistentes( - ). A maioria dos estudos avaliou os desfec os
cognitivos com a escala ADAS-cog (Alzheimers Disease Assessment Scale - cognitive subscale) de 70
pontos e mostrou diferenas significativas de ,5 a , pontos a favor dos inibidores da colinesterase.
Apenas
dos ensaios cl nicos randomi ados discutiram a signific ncia cl nica dos seus

DOENA DE ALZHEIMER

Doena de Alzheimer

151

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas


resultados, sendo ue a maioria das medidas de signific ncia cl nica era baseada em opinio( ).
A reviso encomendada pelo National Institute for Clinical Excellence (NICE)( ) a respeito dos efeitos dos
inibidores da colinesterase sobre a cognio, ualidade de vida e efeitos adversos em pacientes com DA leve,
moderada e grave, com o ob etivo de fornecer crit rios cl nicos para a Inglaterra ( ), concluiu ue os inibidores
em doses mais elevadas mostraram benef cio na funo cogntiva, mas os efeitos do tratamento eram pe uenos,
na fai a de a pontos na escala ADAS-cog de
pontos( ).
A concluso geral das revis es sistemticas, mesmo considerando as limita es e os taman os de efeito,
a de ue, para o tratamento da DA, os inibidores da colinesterase podem mel orar os sintomas primariamente
nos dom nios cognitivos e na funo global, sendo indicados em dem ncia leve a moderada. Ine iste diferena
de eficcia entre os tr s medicamentos. A substituio de um frmaco por outro s
ustificada pela intoler ncia
ao medicamento, e no pela falta de resposta cl nica.
ma das limita es do uso destes medicamentos sua toler ncia, particularmente relacionada ao trato
digest rio, em ue nusea e vmitos so muitas ve es limitantes. Para este fim, foi desenvolvido o sistema
de aplicao transd rmico atrav s de patc . Em uma anlise de Lee JH e Sevign J ( ) foi observado ue
pacientes de bai o peso eram particularmente suscet veis a efeitos adversos gastrintestinais uando utili avam
a apresentao de cpsulas orais, mas no uando utili avam patc . Em outro estudo ( ) a tolerabilidade e
incid ncia de eventos adversos foi semel ante entre os grupos ue utili aram via oral e transd rmica, mas a
prefer ncia dos pacientes foi pela via transd rmica. Outros estudos tamb m demonstraram semel ana entre as
vias de administrao( ), no sendo recomendado neste Protocolo.
A adio de memantina ao tratamento com rivastigmina transd rmico foi tamb m avaliada em um
ensaio cl nico randomi ado e demonstrou aus ncia de benef cio( 5). De maneira semel ante a rosiglitasona,
ue tamb m foi testada como terapia aditiva e foi inefica ( ). Outro estudo avaliou pacientes com dem ncia
moderada a grave avaliando a efetividade de donepe ila com ou sem memantina( ). Apesar de uma diferena
estatisticamente significativa encontrada entre os grupos, esta diferena no foi clinicamente relevante (inferior
a pontos no EE ). Pacientes com doena moderada a grave foram tamb m avaliados em outro estudo
ue comparou donepe ila nas doses de
mg e
mg, no sendo demonstrada diferena entre os grupos em
eficcia com mais eventos adversos na grupo de alta dose( ).
Suplementao de vitamina B e cido f lico foram tamb m avaliados no tratamento de pacientes com
dem ncia baseados na ip tese de ue a reduo da omociste na poderia se associar a reduo da progresso.
o estudo de K ok e colaboradores( ) esta suplementao no se associou a ual uer benef cio.
O uso de antipsic ticos foi avaliado no estudo CA IE-AD(5 ). Os medicamentos avaliados olan apina,
uetiapina e risperidona se associaram a piora do decl nio cognitivo.
A terapia de reposio ormonal em mul eres p s-menopusicas foi avaliada em um estudo incluindo
mul eres com doena de Al eimer leve a moderada. A ta a de interrupo precoce e perda de seguimento
atingiu
, no tendo o artigo validade interna (5 ).
Considerando ue a ipovitaminose D se associa ao desenvolvimento de dem ncia, reposio desta
vitamina untamente com terapia insul nica foi avaliada em um estudo com pacientes com dem ncia leve a
moderada(5 ). o foi observado benef cio da terapia em relao a placebo.
O modafinil foi avaliado em um ensaio cl nico para o tratamento da apatia em pacientes com doena
de Al eimer leve a moderada(5 ). o foram observadas diferenas entre o grupo ativo e o grupo placebo.
amb m a do iciclina e rifampicina demonstraram aus ncia de efeito em outro ensaio cl nico randomi ado(5 ).
eta-anlise de ginkgo biloba no tratamento de doena de Al eimer, ue inclui 5 estudos e
pacientes,
demonstrou aus ncia de efeito sobre o ini ental e sobre o ADAS-cog(55).

7.1 F RMACOS

Donepe ila: comprimidos de 5 e


mg
Galantamina: cpsulas de liberao prolongada de ,
e
mg
Rivastigmina: cpsulas de ,5
,5 e mg soluo oral de mg mL

7.2 E SQUEMAS DE ADMINISTRAO

152

Donepezila: Iniciar com 5 mg dia por via oral. A dose pode ser aumentada para
mg dia ap s semanas, devendo ser administrada ao deitar. Os comprimidos podem ser ingeridos com ou sem
alimentos.
Galantamina: Iniciar com mg dia, por via oral, durante semanas. A dose de manuteno de
mg dia por, no m nimo,
meses. A dose m ima de
mg dia. Como se trata de cpsulas de

Doena de Alzheimer

liberao prolongada devem ser administradas uma ve ao dia, pela man , de prefer ncia
com alimentos. Em insufici ncia eptica ou renal moderada, a dose deve ser a ustada
considerando a dose m ima de
mg dia.
Rivastigmina: Iniciar com mg dia por via oral. A dose pode ser aumentada para mg
dia ap s semanas. Aumentos subse uentes para e para
mg dia devem ser feitos
de acordo com a tolerabilidade e ap s um intervalo de semanas. A dose m ima de
mg dia. As doses devem ser divididas em duas administra es, unto s refei es. o
necessrio reali ar a uste em casos de insufici ncia eptica ou renal, mas deve-se ter
cautela na insufici ncia eptica (administrar as menores doses poss veis).

7 . 3 T EMPO DE TRATAMENTO - CRITRIOS DE INTERRUPO


Somente devem ser mantidos em tratamento pacientes com Escala CDR igual ou abai o de .
O tratamento deve ser suspenso em tr s situa es distintas(5 ):
ap s - meses do in cio do tratamento, no avendo mel ora ou estabili ao da
deteriorao do uadro reavaliao (por falta de benef cio)
mesmo ue os pacientes este am em tratamento cont nuo, este deve ser mantido apenas
en uanto o EE estiver acima de
para pacientes com mais de anos de escolaridade
e acima de para pacientes com menos de anos de escolaridade, abai o do ue no
ual uer evid ncia de benef cio e
em casos de intoler ncia ao medicamento, situao em ue pode-se substituir um
medicamento por outro.
7 . 4 B ENEFCIOS ESPERADOS

Reduo na velocidade de progresso da doena


el ora da mem ria e da ateno.

8 MONITORIZAO

Donepezila
Os efeitos adversos mais comuns so insnia, nusea, vmito, diarreia, anore ia, dispepsia,
cibras musculares e fadiga.
enos comumente podem ocorrer cefaleia, sonol ncia, tontura,
depresso, perda de peso, son os anormais, aumento da fre u ncia urinria, s ncope, bradicardia,
artrite e e uimoses.
Como a donepe ila metaboli ada por en imas epticas, a ta a do metabolismo pode ser
aumentada por medicamentos ue elevam a uantidade destas en imas, como carbama epina,
de ametasona, fenobarbital, fenito na e rifampicina. Ao aumentar sua eliminao, estes frmacos
podem redu ir os efeitos da donepe ila. O cetocona ol mostrou blo uear as en imas epticas ue
metaboli am donepe ila. Desta forma, o uso concomitante de cetocona ol e donepe ila pode resultar
no aumento das concentra es de donepe ila e, possivelmente, levar maior ocorr ncia de efeitos
adversos. uinidina tamb m demonstrou inibir as en imas ue metaboli am donepe ila e podem
piorar o perfil de efeitos adversos.
A donepe ila deve ser usada com cautela em indiv duos com anormalidades supraventriculares
da conduo card aca ou na ueles em uso de frmacos ue redu am significativamente a fre u ncia
card aca, com ist ria de convulso de asma ou DPOC e com risco de lcera.
Galantamina
Os efeitos adversos mais comuns incluem nusea, vmito, diarreia, anore ia, perda de peso,
dor abdominal, dispepsia, atul ncia, tontura, cefaleia, depresso, fadiga, insnia e sonol ncia. enos
comuns so infeco do trato urinrio, emat ria, incontin ncia, anemia, tremor, rinite e aumento da
fosfatase alcalina. Devem ser monitori adas as fun es renal (creatinina) e eptica (AL AS ).
Succinilcolina aumenta o blo ueio neuromuscular. Agentes colin rgicos podem apresentar

DOENA DE ALZHEIMER

r s a uatro meses ap s o in cio do tratamento, o paciente deve ser submetido a uma reavaliao.
Ap s este per odo, ela deve ocorrer a cada meses, para estimar o benef cio e a necessidade de
continuidade do tratamento pela avaliao cl nica e reali ao do EE e da Escala CDR.

153

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas


efeitos sin rgicos. Inibidores centrais da acetilcolinesterase podem aumentar o risco de sintomas piramidais
relacionados aos antipsic ticos.
Galantamina deve ser usada com cautela em pacientes com atraso da conduo card aca ou em uso
de frmacos ue atrasam a conduo no nodo AS ou A , com ist ria de lcera p ptica, convulso, doenas
respirat rias graves e obstruo urinria.
Rivastigmina
Os efeitos mais comuns so tontura, cefaleia, nusea, vmito, diarreia, anore ia, fadiga, insnia, confuso
e dor abdominal. enos comumente podem ocorrer depresso, ansiedade, sonol ncia, alucina es, s ncope,
ipertenso, dispepsia, constipao, atul ncia, perda de peso, infeco do trato urinrio, fra ue a, tremor,
angina, lcera gstrica ou duodenal e erup es cut neas.
Os agentes anticolin rgicos podem redu ir seus efeitos. Outras intera es significativas no foram
observadas.
A rivastigmina deve ser usada com precauo em pacientes com lcera p ptica, ist ria de convulso,
altera es da conduo card aca e asma.

9 REGULAO/CONTROLE/AVALIAO PELO GESTOR

Os pacientes com suspeita de DA devem ser encamin ados para servio especiali ado em eurologia,
Geriatria ou Psi uiatria, para diagn stico da doena, ue tamb m pode ser feito por m dico com treinamento na
avaliao de dem ncias.
Devem ser observados os crit rios de incluso e e cluso de doentes neste Protocolo, a durao
e a monitori ao do tratamento, bem como a verificao peri dica das doses prescritas e dispensadas e a
ade uao de uso dos medicamentos.
Para dispensao dos medicamentos, necessrio relat rio m dico com descrio da apresentao da
doena, evoluo, sintomas neuropsi uitricos apresentados e medicamentos empregados.

10 TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE TER

obrigat ria a informao ao paciente ou a seu responsvel legal dos potenciais riscos, benef cios e
efeitos adversos relacionados ao uso dos medicamentos preconi ados neste Protocolo. O ER obrigat rio ao
se prescrever medicamento do Componente Especiali ado da Assist ncia armac utica.

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DOENA DE ALZHEIMER

Doena de Alzheimer

157

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

T
D

E R M O

D E

O N E P E Z IL A

S C L A R E C IM E N T O

, GA

L A N T A M IN A

, RI V

E S P O N S A B IL ID A D E
A S T IG M IN A

Eu,_______________________________________________________________(nome do(a) paciente),


declaro ter sido informado(a) claramente sobre benef cios, riscos, contraindica es e principais efeitos adversos
relacionados ao uso de donepezila, galantamina e rivastigmina, indicadas para o tratamento de doena de
Alzheimer.
Os termos m dicos foram e plicados e todas as d vidas foram resolvidas pelo m dico
(nome do m dico ue prescreve).
Assim, declaro ue fui claramente informado(a) de ue o medicamento ue passo a receber pode tra er
os seguintes benef cios:
reduo na velocidade de progresso da doena e
mel ora da mem ria e da ateno.
ui tamb m claramente informado(a) a respeito das seguintes contraindica es, potenciais efeitos
adversos e riscos do uso do medicamento:
no se sabe ainda ao certo os riscos do uso destes medicamentos na gravide portanto, caso
engravide, devo avisar imediatamente o m dico
efeitos adversos da donepezila mais comuns: insnia, nusea, vmitos, diarreia, perda de
apetite, dispepsia, cibras musculares, cansao menos comuns: dor de cabea, sonol ncia, tontura,
depresso, perda de peso, son os anormais, aumento da fre u ncia urinria, desmaios, bradicardia,
artrite e manc as ro as na pele
efeitos adversos da galantamina mais comuns: nusea, vmitos, diarreia, perda de apetite, perda
de peso, dor abdominal, dispepsia, gases, tontura, dor de cabea, depresso, cansao, insnia e
sonol ncia menos comuns: infeco do trato urinrio (com sangue na urina), incontin ncia urinria,
anemia, tremor, rinite e problemas epticos
efeitos adversos da rivastigmina mais comuns: tontura, dor de cabea, nusea, vmito, diarreia,
perda de apetite, cansao, insnia, confuso mental e dor abdominal menos comuns depresso,
ansiedade, sonol ncia, alucina es, desmaios, ipertenso, dispepsia, priso de ventre, gases, perda
de peso, infeco do trato urinrio, fra ue a, tremor, angina, lcera gstrica ou duodenal e erup es
cut neas
so medicamentos contraindicados em casos de ipersensibilidade (alergia) con ecida aos frmacos
o risco da ocorr ncia de efeitos adversos aumenta com a superdosagem.
Estou ciente de ue o medicamento somente pode ser utili ado por mim, comprometendo-me a devolv -lo
caso no ueira ou no possa utili -lo ou se o tratamento for interrompido. Sei tamb m ue continuarei a ser
atendido(a), inclusive em caso de desistir de usar o medicamento.
Autori o o inist rio da Sa de e as Secretarias de Sa de a fa er em uso de informa es relativas ao meu
tratamento, desde ue assegurado o anonimato.
( ) Sim ( ) o
Omeu tratamento constar do seguinte medicamento:
( ) donepezila
( ) galantamina
( ) rivastigmina

158

Doena de Alzheimer

Local:

Data:

ome do paciente:
Carto

acional de Sa de:

ome do responsvel legal:


Documento de identificao do responsvel legal:
_____________________________________
Assinatura do paciente ou do responsvel legal
dico responsvel:

CR :

___________________________
Assinatura e carimbo do m dico
Data:

DOENA DE ALZHEIMER

Observao: Este ermo obrigat rio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente


Especiali ado da Assist ncia armac utica (CEA ) e dever ser preenc ido em duas vias: uma ser
ar uivada na farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal.

159

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

M INIEXAME DO ESTADO MENTAL - MEEM

T OTAL:
Estao do ano
utili ada no sul do Brasil.
Horrio (com toler ncia de
ora para mais e
para menos)
utili ado nas demais regi es.
Rua
usado para visitas domiciliares.
Local para consultas no ospital ou outra instituio

160

RIA

OS A
IDADE

Leve
comprometimento na
soluo de problemas,
semel anas e
diferenas.

Leve dificuldade
nestas atividades.

Resolve bem
problemas do diaa-dia, u o cr tico
bom em relao
ao desempenho
passado.
uno independente
na funo abitual de
trabalho, compras,
neg cios, finanas, e
grupos sociais.

Plenamente capaz.

Plenamente capaz.

Vida em casa,
Vida em casa,
passatempos,
passatempos e
e interesses
interesses intelectuais
intelectuais mantidos. levemente afetados.

Plenamente orientado.

DEM.
ES IO
EL
CDR ,5
Es uecimento
leve e consistente
lembrana parcial
de eventos
es uecimento
benigno.

Plenamente
orientado.

DOENA DE ALZHEIMER

C IDADOS PESSOAIS

LAR E PASSA E PO

ASS
CO

J LGA E O
E SOL
O DE
PROBLE AS

ORIE

EL CDR

Sem perda de
mem ria, ou apenas
es uecimento
discreto e
inconsistente.

SA D

ecessita de assist ncia


ocasional.

Incapa de funcionar
independentete nestas
ativid. embora ainda possa
desempen ar algumas
pode parecer normal
avaliao superficial
Comp. leve, mas evidente
em casa abandono
das tarefas dif ceis
passatempos e interesses
mais complicados so
tamb m abandonados.

Dificuldade moderada na
soluo de problemas,
semel anas e diferenas
ulgamento social
geralmente mantido.

CIA GRA E
CDR

Sem possibilidade de
desempen o fora de
casa. Parece muito
doente para ser levado
a atividades fora de
casa.

Incapa de resolver
problemas ou de ter
ual uer u o cr tico.

Orientao pessoal
apenas.

Perda de mem ria


grave apenas
fragmentos
permanecem.

DE

Re uer assist ncia no


vestir e na higiene.

uito au lio nos CP.


Em geral incontinente.

S reali a as tarefas mais


Sem ual uer atividade
simples. Interesses muito
significativa em casa.
limitados e pouco mantidos.

Sem possibilidade de
desempen o fora de casa.
Parece suficientemente
bem para ser levado a
atividades fora de casa

Gravemente comprometido
para soluo de problemas,
semel anas e diferenas.
Ju o social geralmente
comprometido.

Geralmente desorientado.

CIA ODERADA
CDR

Dificuldade moderada com


as rela es de tempo
orientado no espao no
exame, mas pode ter
desorientao geogrfica
em outros locais.

DE
Perda de mem ria
grave apenas material
muito aprendido retido
materiais novos so
rapidamente perdidos.

CIA LE E
CDR

Perda de mem ria


moderada, mais acentuada
para fatos recentes
o de it interfere com
atividades do dia-a-dia.

DE

E SCALA CDR: CAIXA DE ESCORES PARA ESCORE FINAL

Doena de Alzheimer

161

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

F
D

L U X O G R A M A
O E N A

D E

AL

D E

R A T A M E N T O

Z H E IM E R

FLUXOGRAMA DE TRATAMENTO
DOEN A DE AL HEIMER

Paciente com suspeita de


Alzheimer provvel
(segundo crit rios NINCDS-ADRDA)

Diagnstico: cl nico

Critrios de incluso:
presena de s ndrome demencial e
d ficit em 2 ou mais reas da cognio
e
piora progressiva da mem ria e de outra
funo cognitiva e
in cio entre os 0 e 0 anos de idade e
aus ncia de doenas sist micas ue
possam causar a s ndrome e
TC ou RMN do enc falo e
MEEM (miniexame do estado mental): e
- at
anos de escolaridade: entre e 21
- uatro ou mais anos de escolaridade:
entre 12 e 2
CDR (escala cl nica de avaliao de
dem ncia): 1 ou 2

Encaminhar para Servio Especializado em


Neurologia, Geriatria ou Psi uiatria para
diagn stico, ue tamb m pode ser feito por
m dico com treinamento na avaliao de
dem ncias

No

Excluso
do PCDT

Possui crit rios


de incluso?

Sim

Possui algum
crit rio de
excluso?

No

Em casos de intoler ncia a


um medicamento, pode ser
realizada a troca por outro
representante.
Nos casos de falha
terap utica, no se ustifica a
troca por outro representante.

MEEM > 12 com mais de


anos de escolaridade
MEEM > com menos de
anos de escolaridade
CDR 2

No

Tratar por 3-4


meses com
donepezila ou
galantamina ou
rivastigmina

Sim

Critrios de excluso:
identificao de incapacidade de
adeso ao tratamento ou
evid ncia de leso cerebral
org nica ou metab lica simult nea
no compensada ou
insufici ncia card aca ou arritmia
card aca graves ou
hipersensibilidade ou intoler ncia
aos medicamentos
Para galantamina: insufici ncia
renal ou heptica (al m dos citados
acima).

Melhora ou
estabilizao do
MEEM e CDR?
No

Manter
tratamento

Sim

Manter tratamento
com reavaliaes a
cada 6 meses com
m dico assistente ou
centro de refer ncia
162

laboratorial

MEEM e CDR
continuam na faixa
de tratamento?

No

Suspender o
tratamento

L U X O G R A M A
O E N A

D E

AL

D E

IS P E N S A O

D E

O N E P E Z IL A

, G

A L A N T A M IN A

Orientar o
paciente

IV A S T IG M IN A

Z H E IM E R
FLUXOGRAMA DE DISPENSAO DE DONEPEZILA, GALANTAMINA E RIVASTIGMINA
DOEN A DE AL HEIMER
CID-10: G30.0, G30.1, G30.
Exames:
miniexame do estado mental (MEEM)

Paciente/cuidador
solicita o
medicamento

No

Possui LME
corretamente
preenchido e demais
documentos exigidos?

No

escala cl nica de avaliao de dem


TC ou RM do enc falo
hemograma
dosagem de s dio e potssio
glicose, ureia e creatinina
TSH
VDRL
n vel s rico de vitamina B12

Sim

Para galantamina: AST/TGO e ALT/TGP


Dose:
Donepezila: 5 - 10 mg/dia
Galantamina: - 2 mg/dia
Rivastigmina: 3 - 12 mg/dia.

CID-10, exames e dose


esto de acordo com o
preconizado pelo PCDT?

Sim

Encaminhar o
paciente ao
m dico assistente

Realizar entrevista
farmacoterap utica inicial
com o farmac utico
No

Exames necessrios para monitorizao:


MEEM e CDR. Periodicidade: ao final de 3meses do inicio do tratamento e ap s a cada 6 meses
para galatamina: creatinina, TGO e TGP.
Periodicidade: a crit rio m dico.

Sim

Dispensar e solicitar
parecer do m dico
assistente

ncia (CDR)

Processo
deferido?

No dispensar e
ustificar ao
paciente

Sim

Orientar o
paciente

Dispensao a cada m s de
tratamento
Entrevista
farmacoteraputica de
monitorizao

Paciente apresentou piora do


MEEM e CDR ou eventos
adversos significativos?

No

DOENA DE ALZHEIMER

Doena de Alzheimer

Dispensar

163

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

F
D

IC H A

A R M A C O T E R A P U T IC A

O E N A

D E

AL

Z H E IM E R

1 D A D O S D O P A C IE N T E
ome:
C S:
D :
Endereo:
elefones:

Idade:

Peso:

RG:

Altura:

Se o: F M

dico assistente:
elefones:
ome do cuidador:
Carto acional de Sa de:

CR :

RG:

2 AVALIAO FARMACOTERAPUTICA
.

ual o grau de escolaridade

.
ual o escore do EE

g Crit rio de incluso para pacientes com mais de anos de escolaridade


g Crit rio de incluso para pacientes com menos de anos de escolaridade
Nenhum dos anteriores g crit rio de e cluso
.
ual o escore da escala CDR
1 - 2 g Crit rio de incluso
Outro g Crit rio de e cluso
.

ual a idade de diagn stico

.5 Possui outras doenas diagnosticadas


no
sim g uais
_________________________________________________________________________________________
(crit rio de e cluso: insufici ncia card aca ou arritmia card aca graves evid ncia de leso cerebral org nica ou metab lica
simult nea no compensada. Para galantamina: contraindicada em casos de insufici ncia eptica ou renal graves)

.
uais os medicamentos utili ados para a doena de Al eimer
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
2.7 Faz uso de outros medicamentos? no sim g uais
Nome comercial
ome gen rico
Dose total/dia e via

164

Data de in cio

Prescrito
no sim
no sim
no sim
no sim

Doena de Alzheimer

. Apresentou rea es al rgicas a medicamentos


no
sim g uais A ue medicamentos _________________________________________________

3 MONITORIZAO DO TRATAMENTO
Escores
Data prevista
Data
MEEM
CDR

Inicial

3o m s

m s

15o m s

.
Apresentou mel ora ou estabili ao do EE e da CDR
no g Dispensar e encamin ar o paciente ao m dico assistente (crit rio para suspenso do
tratamento)
sim g Dispensar
Para galantamina
Exames*
Data prevista
Data
Creatinina
GO AS
GP AL

Inicial

3o m s

6o m s

m s

12o m s

A periodicidade dos e ames fica a crit rio m dico.


. Para galantamina: e ames laboratoriais com altera es significativas
no g Dispensar
sim g Dispensar e encamin ar o paciente ao m dico assistente

.
Evento adverso necessita de avaliao do m dico assistente
no g Dispensar
sim g Dispensar e encamin ar o paciente ao m dico assistentete

DOENA DE ALZHEIMER

.
Apresentou sintomas ue indi uem eventos adversos (preenc er abela de Eventos adversos
Ane o I)
no g Dispensar
sim g Passar para a pergunta .

165

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

U IA

D E

O E N A

oD

R IE N T A O
D E

O N E P E Z IL A

A O

A C IE N T E

L Z H E IM E R

o GA

L A N T A M IN A

o RI V

A S T IG M IN A

EstE um guia quE contm oriEntaEs sobrE sua doEna E o mEdicamEnto quE voc Est
rEcEbEndo gratuitamEntE pElo sus.
sEguindo as oriEntaEs, voc tEr mais chancE dE sE bEnEficiar com o tratamEnto.
1 DOENA
uma doena neurol gica ue afeta o comportamento, a mem ria e o entendimento, com pre u o da
ualidade de vida como um todo.
uitas ve es os sintomas desta doena so confundidos com problemas da idade ou estresse.
Afeta geralmente pessoas com mais de 5 anos.

2 MEDICAMENTO
Estes medicamentos mel oram a mem ria e a ateno, retardando a piora da doena.

3 GUARDA DO MEDICAMENTO
Conserve os medicamentos na embalagem original, bem fec ados.
anten a os medicamentos fora do alcance das crianas.
Guarde o medicamento protegido do calor, ou se a, evite lugares onde e ista variao de temperatura
(cozinha e banheiro).

4 ADMINISTRAO DO MEDICAMENTO
ome os comprimidos ou cpsulas sem mastigar ou abrir, com a uda de um l uido.
ome e atamente a dose ue o m dico indicou, estabelecendo um mesmo orrio todos os dias.
Em caso de es uecimento de uma dose, tome assim ue lembrar. o tome a dose dobrada para compensar
a ue foi es uecida.
Procure tomar o medicamento logo ap s as refei es.

5 REAES DESAGRADVEIS
Apesar dos benef cios ue o medicamento pode tra er,
poss vel ue apaream algumas rea es
desagradveis, tais como nuseas, vmitos, diarreia, priso de ventre, dor de cabea, cansao, sonol ncia,
tonturas, dor na barriga, azia, entre outras.
Se ouver algum destes ou outros sinais sintomas, comuni ue-se com seu m dico ou farmac utico.
aiores informa es sobre rea es adversas constam no ermo de Esclarecimento e Responsabilidade,
documento assinado por voc ou pelo responsvel legal e pelo m dico.

6 USO DE OUTROS MEDICAMENTOS


o faa uso de outros medicamentos sem o con ecimento do m dico ou orientao de um profissional de
sa de.

7 OUTRAS INFORMAES IMPORTANTES


ome bastante gua durante o tratamento, no m nimo
166

litros por dia.

Doena de Alzheimer

8 RENOVAO DA CONTINUIDADE DO TRATAMENTO


Converse com o farmac utico do S S para saber uais os documentos e e ames so necessrios
para continuar recebendo os medicamentos.

9 EM CASO DE DVIDAS
Se voc tiver ual uer d vida ue no este a esclarecida neste guia, antes de tomar ual uer
atitude, procure orientao com seu m dico ou farmac utico do S S.

10 OUTRAS INFORMAES
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _

DOENA DE ALZHEIMER

SE, por algum motivo, no usar o mEdicamEnto,


DEvolva-o farmcia do S S.

167

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

168

Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas

DOENA DE PAGET OSTETE DEFORMANTE


Portaria SAS/MS n 456, de 21 de maio de 2012.
1

M E T O D O L O G IA D E B U S C A E A V A L IA O D A L IT E R A T U R A

IN T R O D U O

Foram efetuadas buscas nas bases Medline/Pubmed e Cochrane em 18/08/2011.


Na base Medline/Pubmed, a busca foi realizada pelos termos Osteitis Deformans[Mesh] AND
Therapeutics[Mesh], restringindo-se a estudos em humanos, em lngua inglesa, portuguesa ou espanhola e
limitando-se a ensaios clnicos randomizados ou meta-anlises. Resultaram 33 artigos.
Na base Cochrane, a busca com os termos Osteitis Deformans ou Paget disease of bone no encontrou
revises sistemticas.
Todos os artigos foram revisados, e os ensaios clnicos randomizados avaliando intervenes para o
tratamento da condio foram utilizados na elaborao deste protocolo.
Tambm foram includos outros artigos no indexados de relevncia e consultados o UpToDate, verso
19.2 (www.uptodateonline.com) e livros-texto da rea.

Doena de Paget (DP), tambm conhecida como ostete deformante (Osteitis Deformans), uma
doena ssea hipermetablica que acomete um (monosttica) ou mais (poliosttica) ossos e se caracteriza
por reas de reabsoro ssea aumentada mediada por osteoclastos, seguida de reparo sseo osteoblstico
desorganizado. Como consequncia deste processo, h desestruturao da arquitetura nos tecidos sseos
acometidos, o que resulta em aumento de volume e maior fragilidade ssea, que podem se manifestar com
dor, fraturas, deformidades ou compresso de estruturas vasculares e nervosas1. Transformao neoplsica
das leses (especialmente osteossarcoma) ocorre raramente (menos de 1% dos pacientes) (1-3).
Entretanto, cabe ressaltar que a maioria dos pacientes com DP assintomtica, tendo diagnstico
incidental por meio de achados em exames radiolgicos ou por nveis elevados de fosfatase alcalina no
soro. Nos pacientes sintomticos, os principais achados so dor e deformidades sseas. A doena costuma
acometer ossos do crnio, pelve, vrtebras, fmur e tbia (1).
A incidncia de DP aumenta com a idade, e dados de estudos de prevalncia estimam acometimento
de cerca de 1% em pacientes adultos na populao brasileira (em estudo realizado no estado de Minas
Gerais) e de fora do Brasil (1-4).

3 CLASSIFICAO ESTATSTICA INTERNACIONAL DE DOENAS E PROBLEMAS RELACIONADOS


SADE (CID-10)
M88.0 - Doena de Paget do crnio
M88.8 - Doena de Paget de outros ossos

D IA G N S T IC O

A DP frequentemente descoberta por achados incidentais, como aumento da fosfatase alcalina em


pacientes sem doenas hepatobiliares ou outras doenas sseas, ou por alteraes sugestivas de DP em
exame radiolgico (1).

Consultores: Jos Miguel Dora, Tnia Weber Furlanetto, Brbara Corra Krug, Candice Beatriz Treter Gonalves,
Karine Medeiros Amaral, Roberto Eduardo Schneiders, Heber Dobis Bernarde e Luciana Costa Xavier
Editores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Rodrigo Fernandes Alexandre
Os autores declaram aus ncia de con ito de interesses.
169

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

4 . 1 A V A L I A O CLNICA
A maioria dos pacientes assintomtica. Quando presentes, as manifestaes clnicas mais frequentes
so dores e deformidades sseas, que podem se manifestar por fraturas ou compresso de estruturas adjacentes
(por exemplo, nervo e vasos sanguneos) (1-5).
Em decorrncia do hipermetabolismo tecidual, pode haver calor e rubor sobre os ossos acometidos.
Cefaleia, perda auditiva por comprometimento do osso temporal, compresso de razes nervosas ou medula
espin al por envolvimento da coluna vertebral so complica es ue ocorrem na DP. Insufici ncia card aca de
alto dbito e transformao neoplsica das leses so manifestaes muito raras da doena (1-5).
4.2 A V A L I A O LABORATORIAL
Dosagem de fosfatase alcalina no soro, que o principal marcador de atividade da doena, deve ser
realizada inicialmente. Dosagens de clcio srico para descartar hiperparatireodismo e excluso de doenas
hepatobiliares com avaliao de aspartato-aminotransaminase (AST/TGO), alanina-aminotransferase (ALT/
TGP) e bilirrubinas total e fraes so recomendadas (1). Nos pacientes com hipercalcemia, o paratormnio
(PTH) deve ser dosado para afastar-se hiperparatireoidismo.
4.3 E X A M E S D E I M A G E M
A cintilografia ssea permite verificar a e tenso da doena, locali ando reas de aumento da atividade
metablica. As reas acometidas devem ser radiografadas. Os achados caractersticos so hiperostose (aumento
da espessura da cortical), osteoesclerose (desorganizao e espessamento das trabculas) e expanso ssea,
sendo necessrio a presena de pelo menos um dos ac ados ( -5). omografia computadori ada e resson ncia
magntica nuclear podem auxiliar na avaliao de complicaes associadas DP, como compresso de
estruturas vasculares ou nervosas, mas no so utilizadas rotineiramente na avaliao de pacientes com DP (6).
4.4 B I P S I A S S E A / E X A M E A N A T O M O P A T O L G I C O
A bipsia ssea muito raramente necessria, estando indicada apenas quando houver incerteza
quanto ao diagnstico (por exemplo, quando neoplasia for um diagnstico alternativo possvel) (1). Os achados
anatomopatolgicos de DP so arquitetura ssea desorganizada com grupamentos de osteoclastos grandes e
hipermultinucleados (1).
5

C R IT R IO S D E IN C L U S O

C R IT R IO S D E E X C L U S O

T R A T A M E N T O

Sero includos neste protocolo de tratamento os pacientes com diagnstico radiolgico de DP e pelo
menos um dos seguintes critrios:
fosfatase alcalina no soro acima do valor de referncia;
hipercalcemia com PTH normal/baixo;
dor ssea em rea acometida;
sndrome neurolgica ou vascular decorrente de compresso por tecido sseo acometido;
acometimento de ossos longos em membros inferiores, da base do crnio e de vrtebras, comprovado
por exame de imagem;
fratura ssea em tecido acometido; ou
plano de interveno cirrgica em tecido sseo acometido.
Sero excludos deste Protocolo de tratamento os pacientes que apresentarem um dos seguintes
critrios:
aumento do clcio srico (hipercalcemia) e PTH acima do limite superior do valor de referncia dos
mtodos; ou
intolerncia, hipersensibilidade ou contraindicao ao uso do respectivo medicamento preconizado
neste protocolo.
O tratamento da DP tem por objetivo melhorar os sintomas de dor e evitar complicaes crnicas
decorrentes de compresso de estruturas adjacentes ou fraturas sseas, sendo feito com bisfosfonados, orais ou
170

intravenosos (I ), ou calcitonina. Para o controle da dor, paracetamol e anti-in amat rios no esteroides
(AINEs) tambm podem ser utilizados.
Apesar de no existirem comparaes diretas entre calcitonina e bisfosfonados no tratamento
da DP, os bisfosfonados alendronato, pamidronato ou risedronato so os mais empregados no controle
da atividade da doena.
Em ensaio clnico randomizado, o uso de alendronato foi superior ao do placebo no controle
da atividade da DP, aferida por reduo nos nveis de fosfatase alcalina e melhora radiolgica (7).
Da mesma forma, risedronato (8) e pamidronato (9) tambm se mostraram efetivos no controle da
atividade da doena, e risedronato foi superior ao bisfosfonado de primeira gerao etidronato no
controle de sintomas dolorosos e da atividade da doena (10).
Ensaio clnico randomizado, comparando o uso de alendronato oral ou pamidronato intravenoso
no controle da DP, demonstrou superioridade do alendronato sobre pamidronato no controle da atividade
da doena em 1 ano de seguimento (86% versus 56%, p = 0,02) (11).
Outro ensaio clnico randomizado comparou duas estratgias de uso de bisfosfonados no
tratamento de pacientes com DP sintomtica: normalizao da fosfatase alcalina ou melhora da dor
ssea (12). Nesse estudo, ao longo de 3 anos de seguimento, apesar de menores nveis de fosfatase
alcalina no grupo de tratamento baseado em parmetros bioqumicos, no houve diferenas entre as
duas estratgias com respeito a fraturas, necessidade de cirurgias ortopdicas, qualidade de vida,
dor ssea ou modificao da audio. Embora se am necessrios estudos com tempo de seguimento
maior, o trabalho de Langston e colaboradores (12) sugere que os critrios bioqumicos no devam ser
os desfechos a serem buscados no tratamento de pacientes com DP.
Com base no acima exposto, recomenda-se que o tratamento para DP em atividade seja
preferencialmente feito com bisfosfonados orais, devendo serem levadas em considerao a funo
renal e a tolerncia do paciente. Nos pacientes com contraindicao aos bisfosfonados orais em funo
de dismotilidade esofgica ou impossibilidade de manter ortostase aps ingesto dos comprimidos, o
bisfosfonado intravenoso (pamidronato) deve ser a terapia de escolha. Como os bisfosfonados no
devem ser administrados a pacientes com insufici ncia renal (DCE abai o de
ml min , m2), para
eles a calcitonina constitui o tratamento de escolha.
Antes de iniciar o tratamento com bisfosfonados, importante que se garanta o aporte adequado
de clcio e vitamina D, o que alcanado com reposio de comprimidos de carbonato de clcio
associado a colecalciferol (5).

7 .1 F R M A C O S

Alendronato: comprimidos de 10 mg
Risedronato: comprimidos de 5 mg
Pamidronato: frasco ampola de 30 mg
Calcitonina: soluo injetvel em ampola de 50 UI e 100 UI e aerossol nasal em frasco de
200 UI
Carbonato de clcio mais colecalciferol: comprimidos de 500 mg mais 400 UI ou 600 mg
mais 400 UI

7 . 2 E SQUEMAS DE ADMINISTRAO
Alendronato: 40 mg por via oral, em dose nica diria, por 6 meses. Deve ser ingerido pela
man , meia ora antes da refeio, com um copo c eio de gua. O paciente deve ficar de p por no
mnimo 30 minutos aps a administrao do medicamento.
Risedronato: 30 mg por via oral, em dose nica diria, por 2 meses. Deve ser ingerido pela
man , meia ora antes da refeio, com um copo c eio de gua. O paciente deve ficar de p por no
mnimo 30 minutos aps a administrao do medicamento.

DOENA DE PAGET OSTETE DEFORMANTE

Doena de Paget ostete deformante

Pamidronato: 30 a 90 mg por via intravenosa. A dose de 30 mg em administrao nica e


doses maiores (at 90 mg) fracionadas ao longo de 2-3 dias.
171

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

Calcitonina: 50-100 UI por via subcutnea ou 200 UI por via inalatria nasal, diariamente ou 3 vezes por
semana por 6 a 18 meses.
Carbonato de clcio mais colecalciferol: 1.500 mg de carbonato de clcio mais 600 UI/dia ou 1.200
UI/dia por via oral de colecalciferol por 6 meses (equivalente a 3 comprimidos de ambas apresentaes do
medicamento).

7 .3 T E M P O D E T R A T A M E N T O
Aps completar cada ciclo de tratamento, que varia em durao para cada medicamento, os pacientes que
persistirem com doena ativa so candidatos a novo ciclo (ou vez ou mais), mantendo-se o acompanhamento a
cada 3 a 6 meses. Nos pacientes com doena estvel, o acompanhamento pode ser espaado para intervalos
de 6 a 12 meses.
7 .4 B E N E F C IO S E S P E R A D O S

O tratamento da DP tem por objetivo melhorar os sintomas e evitar complicaes crnicas, tais como
fraturas e compresso de estruturas neurovasculares.

M O N IT O R IZ A O

No acompanhamento dos pacientes com DP, a avaliao clnica deve receber especial ateno para
investigao e preveno de fraturas, deformidades sseas e sinais de comprometimento de vasos e nervos. A
dosagem de fosfatase alcalina deve ser realizada a cada 3 a 6 meses. Pacientes sintomticos ou com sinais de
atividade da doena so candidatos a novos ciclos de tratamento.
Quando houver suspeita de acometimento de novos stios, deve ser realizado exame radiolgico da regio.
Nos casos de aumento de volume sseo, apesar de raro, deve ser realizada investigao com exame de imagem
para excluso de transformao neoplsica, devendo ser considerada bipsia do osso.

A C OMPANHAMENTO PS-TRATAMENTO

O acompanhamento dos pacientes deve ser feito por toda a vida.

1 0

R EGULAO/CONTROLE/AVALIAO PELO GESTOR

1 1

T E R M O D E E S C L A R E C IM E N T O E R E S P O N S A B IL ID A D E T E R

Devem ser observados os critrios de incluso e excluso de pacientes neste protocolo, a durao e a
monitori ao do tratamento, bem como a verificao peri dica das doses prescritas e dispensadas, a ade uao
de uso dos medicamentos e o acompanhamento ps-tratamento.

obrigatria a informao ao paciente ou ao seu responsvel legal dos potenciais riscos, benefcios e
efeitos adversos relacionados ao uso dos medicamentos preconizados neste protocolo. O TER obrigatrio ao
se prescrever medicamento do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica.

1 2 R E F E R N C IA S B IB L IO G R F IC A S
1. Whyte MP. Clinical practice. Pagets disease of bone. N Engl J Med. 2006;355(6):593-600.
2. Barker DJ, Clough PW, Guyer PB, Gardner MJ. Pagets disease of bone in 14 British towns. Br Med J.
1977;1(6070):1181-3.
3. Delmas PD, Meunier PJ. The management of Pagets disease of bone. N Engl J Med. 1997;336(8):558-66.
4. Cunha U, Moura A. Prevalncia da doena de Paget em idosos no institucionalizados Rev Med Minas
Gerais. 1993;3(3):134-5.
5. Kelepouris K. Clinical manifestations and diagnosis of Paget disease of bone [Internet]. UpToDate. 2012
Jan 26. Available from: http://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-pagetdisease-of-bone
6. Lorenzo J, Canalis E, Raisz L. Metabolic Bone Disease. In: Melmed S, Polonsky KS, P Reed Larsen,
Kronenberg HM, editors. Williams Textbook of Endocrinology. Philadelphia: Saunders; 2008.
172

Doena de Paget ostete deformante

DOENA DE PAGET OSTETE DEFORMANTE

7. Reid IR, Nicholson GC, Weinstein RS, Hosking DJ, Cundy T, Kotowicz MA, et al. Biochemical
and radiologic improvement in Pagets disease of bone treated with alendronate: a randomized,
placebo-controlled trial. Am J Med. 1996;101(4):341-8.
8. Siris ES, Chines AA, Altman RD, Brown JP, Johnston CC, Jr., Lang R, et al. Risedronate in
the treatment of Pagets disease of bone: an open label, multicenter study. J Bone Miner Res.
1998;13(6):1032-8.
9. Gutteridge DH, Retallack RW, Ward LC, Stuckey BG, Stewart GO, Prince RL, et al. Clinical,
biochemical, hematologic, and radiographic responses in Pagets disease following intravenous
pamidronate disodium: a 2-year study. Bone. 1996;19(4):387-94.
10. Miller PD, Brown JP, Siris ES, Hoseyni MS, Axelrod DW, Bekker PJ. A randomized, double-blind
comparison of risedronate and etidronate in the treatment of Pagets disease of bone. Pagets
Risedronate/Etidronate Study Group. Am J Med. 1999;106(5):513-20.
11. Walsh JP, Ward LC, Stewart GO, Will RK, Criddle RA, Prince RL, et al. A randomized clinical trial
comparing oral alendronate and intravenous pamidronate for the treatment of Pagets disease of
bone. Bone. 2004;34(4):747-54.
12. Langston AL, Campbell MK, Fraser WD, MacLennan GS, Selby PL, Ralston SH. Randomized trial of
intensive bisphosphonate treatment versus symptomatic management in Pagets disease of bone. J
Bone Miner Res. 2010;25(1):20-31.

173

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

T
R

E R M O

D E

IS E D R O N A T O

S C L A R E C IM E N T O

, P

A M ID R O N A T O

, C

E S P O N S A B IL ID A D E
A L C IT O N IN A

Eu, _____________________________________________________________(nome do(a) paciente),


declaro ter sido informado(a) claramente sobre benefcios, riscos, contraindicaes e principais efeitos adversos
relacionados ao uso de risedronato, pamidronato e calcitonina, indicados para o tratamento da doena de
Paget ostete deformante.
Os termos mdicos foram explicados e todas as dvidas foram resolvidas pelo mdico _______________
______________________________________________________________(nome do mdico que prescreve).
Assim, declaro que fui claramente informado(a) de que o medicamento que passo a receber pode trazer
as seguintes melhoras:
melhora dos sintomas;
preveno de complicaes.
Fui tambm claramente informado(a) a respeito das seguintes contraindicaes, potenciais efeitos
adversos e riscos do uso deste medicamento:
no se sabe ao certo os riscos do uso dos medicamentos na gravidez; portanto, caso engravide, devo
avisar imediatamente o mdico;
efeitos adversos mais comuns do risedronato: dores abdominais, nuseas, diarreia, gases, dor
no estmago, depresso, tonturas, insnia, ansiedade, dores nos msculos, cibras, formigamentos,
aumento da presso arterial, dor no peito, falta de ar, vermelhido e coceira na pele, infeces em
geral;
efeitos adversos mais comuns do pamidronato: febre, cansao, sonolncia ou insnia, nuseas,
priso de ventre, aftas, aumento da presso arterial, aumento dos batimentos do corao, desmaios,
diminuio das clulas brancas e plaquetas no sangue, infeces e reaes no local de aplicao do
medicamento;
efeitos adversos mais comuns da calcitonina: nuseas, diarreia, priso de ventre, gases, dor no
estmago, perda de apetite, calores, aumento da presso arterial, dor no peito, falta de ar, chiado
no peito, tonturas, aumento do volume de urina, infeces, dores em geral, sangramento e irritao
nasal, formao de crostas no nariz (quando administrado por essa via), espirros, reaes no local de
aplicao do medicamento (quando administrado pela via subcutnea), reaes alrgicas, vermelhido
na pele, fraqueza;
medicamentos esto contraindicados em casos de hipersensibilidade (alergia) aos frmacos;
risco da ocorrncia de efeitos adversos aumenta com a superdosagem.
Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolvlo caso no queira ou no possa utiliz-lo ou se o tratamento for interrompido. Sei tambm que continuarei a ser
atendido(a), inclusive em caso de desistir de usar o medicamento.
Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazerem uso de informaes relativas ao meu
tratamento, desde que assegurado o anonimato.
( ) Sim
( ) No
Meu tratamento constar do seguinte medicamento:
( ) risedronato
( ) pamidronato
( ) calcitonina

174

Doena de Paget ostete deformante

Local:
Data:
Nome do paciente:
Carto Nacional de Sade:
Nome do responsvel legal:
Documento de identificao do responsvel legal:

Mdico responsvel:

_____________________________________
Assinatura do paciente ou do responsvel legal
CRM:

UF:

___________________________
Assinatura e carimbo do mdico
Data:____________________

DOENA DE PAGET OSTETE DEFORMANTE

Observao: Este Termo obrigatrio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente


Especializado de Assistncia Farmacutica (CEAF) e dever ser preenchido em duas vias: uma ser
arquivada na farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal.

175

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

F
D

L U X O G R A M A
O E N A

D E

D E

A G E T

R A T A M E N T O

O S T E T E

FLUXOGRAMA DE TRATAMENTO
DOENA DE PAGET

D E F O R M A N T E

Paciente com diagnstico


de doena de Paget

No

Excluso
do PCDT

Possui
critrios de
incluso?

Sim

Critrios de excluso:
aumento do clcio srico
(hipercalcemia) e PTH acima
do limite superior do valor de
referncia dos mtodos; ou
intolerncia,
hipersensibilidade ou
contraindicao ao uso do
respectivo medicamento
preconizado neste protocolo.

Diagnstico: clnico + laboratorial + imagem +


anatomopatolgico (se necessrio)

Sim

Possui algum
critrio de
excluso?

No

Insuficincia renal
com DCE abaixo de
30 mL/min/1,73 m2?

Critrios de incluso:
Diagnstico radiolgico de
Doena de Paget e 1 dos
critrios abaixo:
fosfatase alcalina no soro
acima do valor de referncia;
hipercalcemia com PTH
normal/baixo;
dor ssea em rea
acometida;
sndrome neurolgica ou
vascular decorrente de
compresso por tecido sseo
acometido;
acometimento de ossos
longos em membros
inferiores, da base do crnio e
de vrtebras, comprovado por
exame de imagem;
fratura ssea em tecido
acometido; ou
plano de interveno
cirrgica em tecido sseo
acometido.

Sim

No

Calcitonina
por 6 a 18
meses

Dismotilidade
esofgica ou
impossibilidade de
manter ortostatismo?

No

Alendronato* por 6
meses ou Risedronato*
por 2 meses

Sim

Pamidronato* em
dose nica ou ao
longo de 2-3 dias

*Antes de iniciar o tratamento com bisfosfonados, importante que se garanta o aporte


adequado de clcio e vitamina D, o que alcanado com reposio de comprimidos de
carbonato de clcio associado a colecalciferol
176

L U X O G R A M A
O E N A

D E

IS P E N S A O D E R IS E D R O N A T O , P A M ID R O N A T O , C A L C IT O N IN A
FLUXOGRAMA DE DISPENSAO DE RISEDRONATO, PAMIDRONATO,
A G E T - O S T E T E D E F O R M A N T E
DOEN A DE PA ET
D E

Paciente solicita o
medicamento

No

Possui LME
corretamente
preenchido e demais
documentos exigidos?

Orientar o
paciente
No

Sim

CID-10: M88.0, M88.8


Exames:
fosfatase alcalina
c lcio srico
AST T O e ALT T P
bilirrubina total e fraes
PT (se hipercalcemia)
exame de imagem (cintilografia ou TC ou RM)
Dose:
Risedronato: 30 mg dia, por O, por 2 meses
Pamidronato: 30 mg em dose nica ou doses
maiores (at 0 mg) fracionadas ao longo de
2-3 dias, E
Calcitonina: 50-100 I, por SC ou 200 I, por
via inalatria diariamente ou 3 vezes por
semana por 6 a 18 meses

CID-10, exames e
dose esto de
acordo com o
preconizado pelo
PCDT?

Encaminhar o
paciente ao
mdico assistente

CALCITONINA

Sim

Realizar entrevista
farmacoteraputica inicial
com o farmacutico

No

Exames necessrios para monitorizao:


fosfatase alcalina. Periodicidade: a cada 3-6 meses

Processo
deferido?

No dispensar e
justificar ao
paciente

Sim

Orientar o
paciente

Dispensao a cada ms de
tratamento
Entrevista
farmacoteraputica de
monitorizao

Sim

Dispensar e solicitar parecer


do mdico assistente para a
prxima dispensao

Paciente apresentou alterao


significativa no exame laboratorial
no compatvel com o uadro da
doena ou eventos adversos
significativos?

DOENA DE PAGET OSTETE DEFORMANTE

Doena de Paget ostete deformante

No

Dispensar

177

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

FF LUXOGRAMA
L U X O G R A M A D DE
E D D
I S ISPENSAO
P E N S A O D E A DE
L E A
N D LENDRONATO
R O N A T O , C A R ,B OCN ARBONATO
A T O D E C L C DE
I O + CLCIO
C O L E C A +L C COLECALCIFEROL
IF E R O L
D O E N A D E P A G E T - O S T E T E D E F O R M A N T E DOENA DE PAGET

Paciente solicita o
medicamento

No

Possui receita mdica


atual e a dose est de
acordo com o PCDT?

Orientar o
paciente

CID-10: M88.0, M88.8


Dose:
Alendronato: 40 mg/dia, VO, por 6
meses
Carbonato de clcio + Colecalciferol:
1500 mg + 600-1200 UI/dia, VO, por 6
meses

Sim

Realizar entrevista
farmacoteraputica inicial
com o farmacutico

Orientar o
paciente

Dispensao a cada ms de
tratamento
Entrevista
farmacoteraputica de
monitorizao

Sim

Dispensar e solicitar
parecer do mdico
assistente
178

Paciente apresentou eventos


adversos significativos?

No

Dispensar

DOENA DE PAGET OSTETE DEFORMANTE

Doena de Paget ostete deformante

179

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

IC H A

O E N A

A R M A C O T E R A P U T IC A
D E

A G E T

O S T E T E

D E F O R M A N T E

1D A D O S D O P A C IE N T E
Nome: ___________________________________________________________________________________
CNS:________________________________________RG:_________________________________________
DN: ___/___/____ Idade: ___________ Peso: ____________ Altura: _________________ Sexo: F M
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones:________________________________________________________________________________
Mdico assistente: ________________________________________________________ CRM:____________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: ________________________________ RG:_______________________________

2 A V A L IA O F A R M A C O T E R A P U T IC A
2.1 Para alendronato: possui condies de manter ortostatismo por pelo menos 30 minutos aps uso do
medicamento?
no g Encaminhar ao mdico assistente para avaliar o uso das outras opes teraputicas
sim
2.2 Possui outras doenas diagnosticadas?
no
sim g Quais? ________________________________________________________________________
2.3 Faz uso de outros medicamentos? no sim g Quais?
Nome comercial
Nome genrico
Dose total/dia e via

Data de incio

Prescrito
no sim
no sim
no sim
no sim

2.4 J apresentou reaes alrgicas a medicamentos?


no
sim g Quais? A que medicamentos?______________________________________________________

3 M O N IT O R IZ A O D O T R A T A M E N T O
Exames Laboratoriais
Data prevista
Data
Fosfatase alcalina

Inicial

3o ms

6o ms

3.1 Houve reduo da fosfatase alcalina em relao ao exame anterior?


no g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente
sim g Dispensar
180

9o ms

12o ms

Doena de Paget ostete deformante

3.2 Apresentou sintomas que indiquem eventos adversos? (preencher Tabela de Eventos adversos
Anexo I)
no g Dispensar
sim g Passar para pergunta 3.3

DOENA DE PAGET OSTETE DEFORMANTE

3.3 Evento adverso necessita de avaliao do mdico assistente?


no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente

181

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

G
D

U IA

D E

O E N A

oR
oA

R IE N T A O
D E

A G E T

IS E D R O N A T O
L E N D R O N A T O

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A C IE N T E

S T E T E

D E F O R M A N T E

A M ID R O N A T O
A R B O N A T O

oC
E C

A L C IT O N IN A
L C IO

C O L E C A L C IF E R O L

EstE um guia quE contm oriEntaEs sobrE sua doEna E o mEdicamEnto quE voc Est
rEcEbEndo gratuitamEntE pElo sus.
sEguindo as oriEntaEs, voc tEr mais chancE dE sE bEnEficiar com o tratamEnto.
1

D O E N A
uma doena na ual os ossos ficam mais frgeis, podendo aver dores, deformidades e em alguns casos
fraturas. Entretanto s vezes no ocorre nenhum tipo de sintoma, sendo a doena descoberta na realizao
de exames de sangue.

M E D IC A M E N T O
Os medicamentos no curam a doena, porm melhoram os sintomas e evitam complicaes, como as
fraturas.

G U A R D A D O M E D IC A M E N T O
Conserve o medicamento na embalagem original, bem fechado.
Mantenha o medicamento fora do alcance das crianas.
Guarde o medicamento protegido do calor, ou seja, evite lugares onde exista variao de temperatura
(cozinha e banheiro).
Calcitonina: guarde o medicamento na geladeira e fora da caixa de isopor. No guarde na porta da geladeira,
nem no congelador ou freezer.

A D M IN IS T R A O D O M E D IC A M E N T O
Alendronato e Risedronato: tome o comprimido com um copo cheio de gua, em jejum, sem mastigar ou
triturar. Ap s a tomada do comprimido fi ue pelo menos
minutos sem se deitar.
Carbonato de clcio + colecalciferol: tome o comprimido com gua, sem mastigar ou triturar, de preferncia
durante as refeies.
Pamidronato: deve ser aplicado por via intravenosa em ambiente ospitalar e sob superviso do profissional
da enfermagem. Avise imediatamente se o medicamento cair na sua pele ou espirrar em seus olhos ou se
voc sentir dor quando da puno da agulha na veia.
Calcitonina: pode ser usada pela via subcutnea ou pela via inalatria nasal. A via empregada deve ser
definida pelo seu m dico. Observe as normas bsicas para aplicao da in eo ou inalao pelo nari .
Antes de comear a usar procure orientao de um profissional de enfermagem, m dico ou farmac utico.
Tome exatamente a dose prescrita e nos dias que o mdico indicou, estabelecendo um mesmo horrio.
Em caso de esquecimento de uma dose tome assim que lembrar. No tome a dose em dobro para compensar
a que foi esquecida.

182

R E A E S D E S A G R A D V E IS
Apesar dos benefcios que o medicamento pode trazer, possvel que apaream algumas reaes
desagradveis, que variam de acordo com o medicamento, tais como dor abdominal, inchao na barriga,
nuseas, azia, lceras no esfago, entre outras.
Se houver algum destes ou outros sinais/sintomas comunique-se com o mdico ou farmacutico.

Doena de Paget ostete deformante

U SO DE OUTROS MEDICAMENTOS
No faa uso de outros medicamentos sem o conhecimento do mdico ou orientao de um
profissional de sa de.
7

O U T R A S IN F O R M A E S IM P O R T A N T E S

Calcitonina: recomenda-se a realizao de teste cutneo para avaliao de hipersensibilidade em


pacientes que esto fazendo uso do medicamento pela primeira vez. Converse com seu mdico
para realizao deste teste.
Antes de iniciar o tratamento com bisfosfonados (alendronato, risedronato ou pamidronato) ou
calcitonina importante que se garanta a quantidade adequada de clcio e vitamina D no organismo,
o que deve ser alcanado com o uso de comprimidos de carbonato de clcio + colecalciferol.
No se sabe ao certo os riscos do uso dos medicamentos na gravidez; portanto, caso engravide,
deve-se avisar imediatamente ao seu mdico.

REALIZAO DOS EXAMES DE LABORATRIO

A realizao dos exames garante uma correta avaliao sobre o que o medicamento est fazendo
no seu organismo. Em alguns casos pode ser necessrio ajustar a dose ou at interromper o
tratamento.

R ENOVAO DA CONTINUIDADE DO TRATAMENTO


Converse com o farmacutico do SUS para saber quais os documentos e exames so necessrios
para continuar recebendo os medicamentos.

1 0 E M C A S O D E D V ID A S

1 1 O U T R A S IN F O R M A E S
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _
sE, por algum motivo, no usar o mEdicamEnto,
dEvolva-o farmcia do sus.
P

A R A

A L C IT O N IN A

lEvar caiXa dE isopor para transportar o mEdicamEnto da farmcia at sua casa E

DOENA DE PAGET OSTETE DEFORMANTE

Se voc tiver qualquer dvida que no esteja esclarecida neste guia, antes de tomar qualquer
atitude, procure orientao com o mdico ou farmacutico do SUS.

guard-lo imEdiatamEntE na gEladEira.

183

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

184

Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas

DOENA DE WILSON
Portaria SAS/MS n 1.318, de 25 de novembro de 2013.
1

M E T O D O L O G IA D E B U S C A E A V A L IA O D A L IT E R A T U R A

IN T R O D U O

Para a anlise de eficcia dos tratamentos espec ficos da doena de ilson, foram reali adas buscas
nas bases edline Pubmed e Coc rane e selecionados para avaliao meta-anlises, revis es sistemticas
e ensaios cl nicos randomi ados, controlados e duplocegos publicados at
.
a base edline Pubmed, foi utili ada a estrat gia Hepatolenticular Degeneration
es limitada a
Humans, Clinical rial. Das
refer ncias encontradas, apenas um ensaio cl nico foi evidenciado. a base
Coc rane, utili ou-se a e presso Hepatolenticular Degeneration. eta-anlise sobre doena de ilson no
foi encontrada.
oram consultados ainda o p oDate, verso . , no site ttp:
.uptodateonline.com, livros-te to
e artigos no inde ados para a elaborao deste Protocolo.
Em
foi atuali ada a busca. a base edline Pubmed, foi utili ada a estrat gia Hepatolenticular
Degeneration
es usando como filtros estudos em umanos, estudos cl nicos, ensaios cl nicos, revis es
sistemticas, meta-anlises, e l ngua inglesa. oram locali ados estudos.
a base E BASE, utili ando-se os termos epatolenticular degeneration OR
ilson disease
e restringindo-se para estudos em umanos, revis es sistemticas, ensaios cl nicos, estudos cl nicos
controlados, foram locali ados estudos.
a base Coc rane, utili ando-se a e presso epatolenticular degeneration , no foi locali ada reviso
sistemtica sobre o tema.
odos os estudos locali ados tiveram seus resumos revisados. oram e clu dos estudos ue no
correspondiam aos crit rios de busca, estudos com desfec os no cl nicos, estudos avaliando terap uticas
no registradas no Brasil. A atuali ao da busca no resultou na incluso de novos estudos.

A doena de ilson (D ) uma doena gen tica com manifesta es cl nicas conse uentes a um
defeito no metabolismo do cobre, o ue leva a seu ac mulo. Descrita pela primeira ve por Kinnear ilson( )
em
, caracteri a-se por ter uma erana autossmica recessiva. O gene envolvido o A P B, situado
no brao longo do cromossomo . Apro imadamente em .
indiv duos
omo igoto para a doena
os etero igotos no a desenvolvem, no necessitando, portanto, ser tratados. O gene A P B, contido em
uma rea do D A de apro imadamente
kb, cont m
ons transcritos em um R A mensageiro de
apro imadamente , Kb ue tem alta e presso no f gado. E istem diversos tipos de muta es neste gene
ue podem causar a D ( ).
A absoro de cobre proveniente da dieta e cede as uantidades dirias necessrias. Sua e creo
pelos epat citos na bile essencial para a manuteno da omeostase deste metal( ). Aparentemente o
produto do gene A P B est presente no sistema de Golgi e fundamental para o transporte de cobre atrav s
das membranas das organelas intracelulares. Aus ncia ou funo diminu da do A P B redu a e creo
eptica de cobre e causa ac mulo do metal na D ( ).
A ceruloplasmina uma glicoprote na sinteti ada no f gado e cont m tomos de cobre por mol cula.
O defeito no transporte intracelular acarreta diminuio na incorporao de cobre na ceruloplasmina. Acreditase ue a aus ncia de cobre na ceruloplasmina dei e a mol cula menos estvel, sendo o motivo pelo ual o
Consultores: Guil erme Becker Sander, Carlos Roberto de ello Rieder, aria Ang lica Pires erreira, Brbara
Corr a Krug, Candice Beatri reter Gonalves, Karine edeiros Amaral, Roberto Eduardo Sc neiders, ileine
osca e Luciana Costa avier
Editores: Paulo Dornelles Picon, aria Ine Pordeus Gadel a e Rodrigo ernandes Ale andre
Os autores declaram aus ncia de con ito de interesses.
185

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas


n vel circulante desta glicoprote na nos pacientes com D est redu ido( ).
uando a capacidade de ac mulo de cobre no f gado e cedida ou uando dano epatocelular, ocorre
liberao de cobre na circulao, elevando-se o n vel de cobre s rico no ligado ceruloplasmina. Este cobre
circulante deposita-se em tecidos e tra- epticos. m dos principais locais de deposio o c rebro, causando
dano neuronal e sendo responsvel pelas manifesta es neurol gicas e psi uitricas da D ( ).
As manifesta es cl nicas devem-se, principalmente, ao acometimento eptico e do sistema nervoso
central( ), sendo e tremamente variveis( ). Sem tratamento, a doena evolui para insufici ncia eptica,
doena neuropsi uitrica, fal ncia eptica e morte. As manifesta es epticas podem variar de um uadro
assintomtico at cirrose descompensada. Alguns casos podem se apresentar como epatite fulminante ( ). As
manifesta es cl nicas do sistema nervoso central podem, em algumas situa es, ser a forma de apresentao
da doena. Os sinais e sintomas mais fre uentes so anormalidades motoras similares s da doena de
Parkinson, incluindo distonia, ipertonia, rigide , tremores e disartria. At
dos pacientes podem ter sintomas
e clusivamente psi uitricos, muito variveis, incluindo depresso, fobias, comportamento compulsivo, agressivo
ou antissocial ( ). A D tamb m pode causar dano renal (nefrocalcinose, emat ria, aminoacid ria), em lise,
ipoparatireoidismo, artrite, artralgias, osteoartrose, miocardiopatias e arritmias.
O tratamento medicamentoso e transplante eptico so as op es terap uticas. amb m deve ser
adotada dieta com bai a uantidade de cobre, principalmente nas fases iniciais da doena. Os alimentos com
uantidade mais elevada de cobre so frutos do mar, c ocolate, am ndoas, caf , fei o, f gado, cogumelos e so a
( ). Contudo, a dieta isoladamente no suficiente para o tratamento.
O transplante deve ser reservado para pacientes com doena eptica terminal ou fulminante( , ).
O tratamento medicamentoso baseado na administrao de uelantes e sais de inco(5). Os uelantes
so penicilamina ( ), dimercaprol (britis anti-Le isite - BAL), trientina ( , ) e tetratiomolibdato. Agem removendo
e desto ificando o cobre intra e e tracelular( , ). Os sais de inco diminuem a absoro intestinal de cobre( ).
ormalmente o tratamento iniciado com os uelantes, associados ou no aos sais de inco, para a
remoo do e cesso de cobre depositado. Alguns autores recomendam ue, ap s a remoo deste e cesso
pelos uelantes, os sais de inco poderiam ser utili ados em monoterapia para prevenir o reac mulo do metal
( ). Contudo, esta conduta no uniforme, pois relatos na literatura de casos de piora neurol gica e de
descompensao eptica progressiva refratria reinstituio do tratamento causadas pela interrupo dos
uelantes( ).
A identificao da doena em seu estgio inicial e o encamin amento gil e ade uado para o atendimento
especiali ado do Ateno Bsica um carter essencial para um mel or resultado terap utico e progn stico
dos casos.

3 CLASSIFICAO ESTATSTICA INTERNACIONAL DE DOENAS E PROBLEMAS RELACIONADOS


SADE (CID-10)
E . Dist rbios do metabolismo do cobre
4 D IA G N S T IC O

A D deve ser especialmente considerada em pacientes ovens com sintomas e trapiramidais, nos com
doena psi uitrica at pica e na ueles com em lise ine plicada ou com manifestao de doena eptica sem
outra causa aparente( ). O diagn stico feito pela soma dos ac ados cl nicos e laboratoriais. So indicativos
da doena, entre outros, a presena de an is de Ka ser- leis er na c rnea, anemia emol tica com teste de
Coombs negativo, n veis de ceruloplasmina s rica bai os, concentrao eptica de cobre elevada (acima de
5 mcg g de tecido eptico seco) e e creo urinria de cobre elevada (cobre urinrio basal de
oras acima
de
mcg)( , ).

C R IT R IO S D E IN C L U S O

Sero inclu dos neste Protocolo os pacientes com caracter sticas ue perfaam uatro ou mais pontos
da abela .

186

Doena de Wilson
Tabela 1 Escore para Diagnstico de Doena de Wilson Adaptado de Ferenci et al, 2003(14).
SINTOMAS E SINAIS
PONTOS
Anel de Kayser-Fleisher (exame por lmpada de fenda)
Presente
Ausente
Sintomas neuropsiquitricos sugestivos (ou ressonncia magntica cerebral tpica)
Presente
Ausente
Anemia hemoltica - teste de Coombs negativo
Presente
Ausente
EXAMES LABORATORIAIS
Cobre urinrio (na ausncia de hepatite aguda)
ormal ( - mcg
)
- o LS ( )
ais de
LS
ormal, mas mais de 5 LS ap s est mulo com
,5 g de D-penicilamina
Cobre heptico quantitativo
ormal ( -5 mcg g)
At 5 LS
ais de 5 LS

Rodanina positiva nos hepatcitos (quando o cobre quantitativo no for disponvel)


Ausente
Presente
Ceruloplasmina srica (por nefelometria)
ormal (acima de
mg dL)
- mg dL
Abai o de
mg dL
ANLISE DE MUTAES
Doena causada por muta es em ambos os cromossomos .
Doena causada por mutao em um cromossomo.
en uma mutao detectada causadora de doena.
( ) LS : Limite superior da normalidade

C R IT R IO S D E E X C L U S O

C A S O S E S P E C IA IS

Sero e clu dos os pacientes ue apresentarem contraindicao ou


respectivamente a medicamento preconi ado neste Protocolo.

ipersensibilidade

O uso de uelantes em gestantes deve contemplar a relao risco-benef cio, pois a interrupo
do tratamento durante a gestao pode ter efeitos delet rios na sa de materna( ). A penicilamina foi
teratog nica em ratas uando usada em doses ve es superiores s maiores doses recomendadas
para uso umano. Caso se opte por seu uso, as doses no devem ir al m de g dia, sugerindo-se no
ultrapassar 5 mg dia durante o segundo e os dois primeiros meses do terceiro trimestre( ). Devem
ser utili ados 5 mg dia nas ltimas semanas de gestao. Em casos de parto cesreo, deve-se
manter a dose at a cicatri ao completa da ferida operat ria( ).
Em ra o dos efeitos teratog nicos dos uelantes, alguns autores ( 5) t m sugerido o uso de
inco durante a gestao outros sugerem a manuteno dos uelantes nas doses preconi adas, pelo
risco do desencadeamento de anemia emol tica ou de insufici ncia eptica aguda com a interrupo
do tratamento. Em ra o disso, fica a crit rio m dico optar pelo medicamento ue considere menos
arriscado para o caso.

DOENA DE WILSON

T R A T A M E N T O

O tratamento de escol a da D
o medicamentoso, ue deve se manter at uando dele o doente
se beneficie. O transplante eptico, ue tem a vantagem de corrigir o defeito metab lico sub acente,

187

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas


deve ser reservado como terapia alternativa em casos graves, terminal ou fulminante, ou refratrios. Pode ser
reali ado com uelantes ue promovem a e creo renal de cobre depositado em e cesso nos tecidos e com
medicamentos ue diminuem a absoro intestinal de cobre. A escol a entre eles depende de manifesta es
neurol gicas ou epticas leves de atividade da doena. Se presentes, o tratamento com uelantes deve ser
priori ado se ausentes, o tratamento visando diminuio da absoro de cobre pode ser suficiente. Pacientes
com D tamb m devem ser orientados a manter uma dieta com bai as uantidades de cobre e, uando utili ada
a penicilamina, recomenda-se a utili ao simult nea de 5 mg dia de pirido ina a fim de evitar a defici ncia
desta vitamina.
Tratamento com quelantes
As penicilamina e trientina so os uelantes dispon veis para o tratamento da D ( , , ) por sua comprovada
eficcia. As manifesta es neurol gicas de alguns pacientes podem piorar ap s o in cio da administrao de
penicilamina devido realocao dos dep sitos de cobre, podendo aver recuperao da piora inicial com a
continuidade do uso ( , ). At
dos pacientes em uso de penicilamina desenvolvem efeitos adversos ue
impedem a manuteno do tratamento com o medicamento. Desta forma, indica-se a trientina somente nos
casos de intoler ncia a penicilamina.
Tratamento com medicamentos que diminuem a absoro intestinal
O acetato de inco age indu indo a produo de metalotione na, um uelante de metais com maior afinidade
com o cobre do ue com o inco. Ap s uelado, o cobre presente no tubo digestivo no pode ser absorvido e
eliminado pelas fe es. Como secreo salivar e gstrica de cobre, pode ocorrer balano negativo de cobre
tamb m com este tratamento. em sido utili ado como terapia de manuteno em casos diagnosticados por
rastreamento em uma fase subcl nica para evitar o reac mulo de cobre nos ue responderam penicilamina
ou trientina ou para potenciali ar os uelantes em pacientes sem ade uada resposta terap utica, principalmente
em casos neuropsi uitricos. amb m pode ser uma opo para os intolerantes
penicilamina. Em uma
s rie de casos com
pacientes tratados com acetato de inco e com seguimento m dio de
anos, os com
manifesta es e clusivamente neurol gicas mostraram mel or resposta ao tratamento apenas com acetato de
inco em comparao aos com manifesta es epticas, especialmente moderadas ou graves. Desta forma, a
terapia inicial com acetato de inco pode ser considerada para pacientes apenas com manifesta es neurol gicas
ou manifesta es epticas leves( ). Ine iste apresentao comercial dispon vel do acetato de inco, podendo
ser ele produ ido em farmcias de manipulao.

8.1 F R M A C O S

Penicilamina: cpsulas de 5 mg
rientina: cpsulas de 5 mg
Pirido ina: comprimidos de
mg

8.2 E S Q U E M A S D E A D M I N I S T R A O
Penicilamina: deve-se iniciar com 5 mg dia, aumentando-se a dose em 5 mg dia semanalmente ( )
at .
a .5 mg dia, dividida em a administra es dirias( ) sempre em e um (uma ora antes ou duas
oras ap s as refei es). A dose peditrica de
mg kg dia, igualmente fracionada. a fase de manuteno,
usualmente a meses ap s o in cio do tratamento, a dose pode ser redu ida para 5 a .
mg dia, dividida
em duas administra es.
Piridoxina:
mg dia concomitantemente penicilamina.
Trientina: deve-se iniciar com dose de 5 a
mg dia para crianas e de 5 a .
mg dia para
adultos, em a doses dirias ( 5 mg de em
oras ou de em
oras). As doses m imas permitidas so
de .5 mg dia para crianas e de .
mg dia para adultos. O medicamento deve ser sempre administrado
em e um.
Acetato de zinco: deve-se iniciar com dose de
mg (5 mg de inco elementar) a cada
oras.
Preferencialmente, deve ser usado pelo menos
ora antes ou
ora ap s as refei es, o ue, em alguns
casos, ocasiona sintomas disp pticos. estas situa es, sugere-se ue o medicamento se a tomado unto s
188

Doena de Wilson
refei es, mas deve-se titular a necessidade de aumento de dose pela medida do cobre s rico livre( ).

8.3 T E M P O D E T R A T A M E N T O - C R I T R I O S D E I N T E R R U P O
O tratamento da D deve ser cont nuo e ininterrupto. O principal fator para o sucesso terap utico
a adeso ade uada ao es uema medicamentoso proposto( ). Alguns pacientes desenvolvem reao
febril, com ras cut neo e protein ria nos primeiros a
dias de tratamento com penicilamina,
estando, nesta eventualidade, indicada a sua interrupo. Em alguns casos, poss vel retomar a
penicilamina com doses menores associadas a corticosteroide (prednisona). o avendo mel ora,
pode ser necessria a troca para acetato de inco. Ao longo do tratamento com penicilamina tamb m
podem ocorrer protein ria, leucopenia, trombocitopenia, anemia aplsica, s ndrome nefr tica, s ndrome
de Goodpasture, s ndrome miast nica, s ndrome semel ante ao l pus eritematoso sist mico, rea es
al rgicas com febre, artralgias e linfadenopatia generali ada. Em todas estas situa es, a penicilamina
deve ser substitu da por um medicamento alternativo( ), trientina ou acetato de inco, conforme o caso.
Os pacientes ue, ap s o in cio do uso de uelantes, estiverem com cobre urinrio de
oras
abai o de 5 mcg dL associado a cobre s rico livre abai o de
mcg dL, podem ter a dose de uelante
redu ida ou substitu da por doses de manuteno de acetato de inco, sendo mantida a monitori ao
com cobre s rico livre para certificao da adeso prescrio do medicamento e da dieta. Com a
interrupo dos uelantes, pode aver casos de piora neurol gica e tamb m de descompensao
eptica progressiva refratria reinstituio do tratamento.
8.4 B E N E F CIOS ESPERADOS

Os benef cios esperados com o tratamento so aumento da e pectativa de vida e diminuio da


sintomatologia, com mel ora da ualidade de vida.

M O N IT O R IZ A O

O benef cio do tratamento pode ser monitori ado pela avaliao da mel ora dos sinais e
sintomas cl nicos e da ade uada e creo de cobre urinrio e reduo de cobre s rico livre (no ligado
ceruloplasmina).
A dosagem de cobre urinrio de
oras deve ser avaliada ao final do primeiro m s. So
esperados valores acima de .
mcg dia para se considerar ade uada a e creo urinria de cobre.
Este valor comea a diminuir em apro imadamente meses de uso do medicamento, ap s os uais
a medida de cobre s rico livre passa a ser a principal medida da adeso ao tratamento. Com o uso
ade uado do medicamento, o cobre s rico livre deve ser menor do ue
mcg dL. Ap s o correto
a uste da dose, a monitori ao pelo cobre s rico livre deve ser feita a cada a
meses.
o indicao de repetio de bi psia eptica para monitori ao do tratamento.
Devido aos potenciais efeitos adversos ematol gicos e renais envolvendo o uso de penicilamina,
recomenda-se, a crit rio m dico, e ame f sico (incluindo e ame da pele, linfonodos e temperatura
corporal), e ame ualitativo de urina, dosagem s rica de creatinina e emograma completo com
pla uetometria a cada semana no primeiro m s, a cada
dias nos primeiros 5 meses de tratamento e,
ap s, mensalmente( ). A avaliao da funo eptica (aminotransferases transaminases - AS GO
e AL GP -, bilirrubinas e fosfatase alcalina) deve ser reali ada a cada meses en uanto o paciente
estiver em uso do medicamento.
A penicilamina deve ser interrompida se ouver protein ria acima de
g dia, reduo da
depurao da creatinina end gena ou cilindros com emcias ou leuc citos ao e ame ualitativo
de urina. ob eto de debate a suspenso da penicilamina com n veis menores de protein ria, mas
alguns autores preconi am sua suspenso a partir do momento em ue cru es de prote na se am
encontradas ao e ame ualitativo de urina( ).
O uso de trientina pode causar anemia ferropriva pela ao uelante sobre o ferro da dieta.
Pacientes em risco ou em uso prolongado devem ser monitori ados uanto presena de defici ncia
de ferro.

DOENA DE WILSON

189

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

1 0

R EGULAO/CONTROLE/AVALIAO PELO GESTOR

1 1

T E R M O D E E S C L A R E C IM E N T O E R E S P O N S A B IL ID A D E T E R

1 2

R E F E R N C IA S B IB L IO G R F IC A S

Recomenda-se ue os pacientes se am atendidos em servios com especialistas em Gastroenterologia e


eurologia. Devem ser observados os crit rios de incluso e e cluso de pacientes neste Protocolo, a durao
e a monitori ao do tratamento, bem como a verificao peri dica das doses prescritas e dispensadas e a
ade uao de uso dos medicamentos.

obrigat ria a informao ao paciente ou a seu responsvel legal dos potenciais riscos, benef cios e
efeitos adversos relacionados ao uso dos medicamentos preconi ados neste Protocolo. O ER obrigat rio ao
se prescrever medicamento do Componente Especiali ado da Assist ncia armac utica.

. Compston A. Progressive lenticular degeneration: a familial nervous disease associated it cirr osis of t e
liver, b S. A. Kinnier ilson, ( rom t e ational Hospital, and t e Laborator of t e ational Hospital, ueen
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.

190

DOENA DE WILSON

Doena de Wilson

191

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

T
P

E R M O

D E

E N IC IL A M IN A

S C L A R E C IM E N T O

, T

E S P O N S A B IL ID A D E

R IE N T IN A

Eu,
(nome do(a) paciente),
declaro ter sido informado(a) claramente sobre benef cios, riscos, contraindica es e principais efeitos adversos
relacionados ao uso de penicilamina e trientina indicadas para o tratamento da doena de Wilson.
Os termos m dicos foram e plicados e todas as d vidas foram resolvidas pelo m dico
(nome do m dico ue prescreve).
Assim, declaro ue fui claramente informado(a) de ue o medicamento ue passo a receber pode tra er
as seguintes mel oras:
aumento da e pectativa de vida
diminuio da sintomatologia com mel ora da ualidade de vida.
ui tamb m claramente informado(a) a respeito das seguintes contraindica es, potenciais efeitos
adversos e riscos do uso dos medicamentos:
evid ncias de riscos ao feto com o uso da penicilamina portanto, caso engravide, devo avisar
imediatamente o m dico, sem interromper o tratamento
no se sabe ao certo os riscos ao feto com o uso da trientina portanto, caso engravide, devo avisar
imediatamente o m dico, sem interromper o tratamento
efeitos adversos da penicilamina: principais: rea es al rgicas (coceira, vermel ido na pele),
nuseas, vmitos, diarreia, dor no estmago, diminuio ou perda do paladar, diminuio das c lulas
brancas e vermel as do sangue ( ue devem ser muito controladas), fra ue a nos m sculos, umbidos,
agitao, ansiedade, ueda de cabelo, viso borrada mais raros: in amao do p ncreas, in amao
dos pulm es, s ndromes miast nicas (dificuldade para respirar, falar, mastigar, engolir, viso dupla e
fra ue a nos m sculos) e s ndromes l picas (bol as na pele, dor no peito e dor nas untas), protein ria
e s ndrome nefr tica
efeitos adversos da trientina: principais: cansao, fra ue a, dor no estmago, a ia, altera es na
pele, cibras, defici ncia de ferro casos mais graves incluem l pus eritematoso sist mico e distonias
contraindicado em casos de ipersensibilidade (alergia) ao frmaco ou a componentes da formulao
o risco da ocorr ncia de efeitos adversos aumenta com a superdosagem.
Estou ciente de ue este medicamento somente pode ser utili ado por mim, comprometendo-me a devolv lo caso no ueira ou no possa utili -lo ou se o tratamento for interrompido. Sei tamb m ue continuarei a ser
atendido(a), inclusive em caso de desistir de usar o medicamento.
Autori o o inist rio da Sa de e as Secretarias de Sa de a fa erem uso de informa es relativas ao meu
tratamento, desde ue assegurado o anonimato.
( ) Sim
( ) o
eu tratamento constar do seguinte medicamento:
( ) penicilamina
( ) trientina

192

Doena de Wilson

Local:
Data:
ome do paciente:
Carto acional de Sa de:
ome do responsvel legal:
Documento de identificao do responsvel legal:

dico responsvel:

Assinatura do paciente ou do responsvel legal


CR :

Assinatura e carimbo do m dico


Data:
Observao: Este ermo obrigat rio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente
Especiali ado de Assist ncia armac utica (CEA ) e dever ser preenc ido em duas vias: uma ser
ar uivada na farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal.
acional de edicamentos Essenciais (RE A E) vigente em ual
armac utica se encontram os medicamentos preconi ados neste

DOENA DE WILSON

Nota: erificar na Relao


componente da Assist ncia
Protocolo.

193

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

F
D

L U X O G R A M A
O E N A

D E

D E

R A T A M E N T O

IL S O N

FLUXOGRAMA DE TRATAMENTO
DOENA DE ILSON
Paciente com diagnstico
de Doena de Wilson

Diagnstico: cl nico +
imagem + laboratorial

E cluso
do PCD

No

Critrios de incluso:
pontuao > na tabela
de sinais e sintomas

Possui crit rios de


incluso para
tratamento?

Critrios de excluso:
contraindicao ou
ipersensibilidade aos
medicamentos preconi ados
no protocolo.

Sim
Sim

Possui algum
crit rio de
e cluso?

No
anter dieta bai a em cobre
Caso grave,
terminal ou
fulminante?

No
Presena de manifesta es
neurol gicas ou
manifesta es epticas
leves?

Sim

Acetato de zinco**

onitori ar resposta
e efeitos adversos e
manter tratamento

No

ransplante
eptico

Penicilamina*

No

Aus ncia de resposta


ou efeitos adversos
importantes?

No

Sim
Substituir por
trientina ou
acetato de inco

Reduo de dose ou
substituio por
acetato de inco

Refratariedade?

onitori ar resposta,
adeso ao tratamento e
efeitos adversos
Associar Pirido ina na dose de 5 mg dia.
edicamento sem apresentao comercial dispon vel, pode ser manipulado.

194

Sim

Sim

ransplante
eptico

L U X O G R A M A
O E N A

D E

D E

IS P E N S A O

IL S O N

D E

E N IC IL A M IN A

FLUXOGRAMA DE DISPENSAO DE PENICILAMINA


DOENA DE ILSON

Paciente solicita o
medicamento

Possui L E
corretamente
preenc ido e demais
documentos e igidos?

No

Orientar o
paciente

CID-10: E .
Exames:
relato m dico com sinais e sintomas
e ames ue comprovem a pontuao do
Escore para diagn stico da doena de
ilson (se necessrio): teste de Coombs,
cobre urinrio, cobre eptico uantitativo,
rodanina, ceruloplasmina s rica, anlise de
muta es, resson ncia magn tica cerebral.
Dose:
Penicilamina: 5 - .5 mg dia, O.
Para crianas:
mg kg dia, O

Sim

CID- , e ames e
dose esto de
acordo com o
preconi ado pelo
PCD ?

No

Sim

Encamin ar o
paciente ao
m dico assistente

Reali ar entrevista
farmacoterap utica inicial
com o farmac utico
No

Exames necessrios para monitorizao:


dosagem de cobre urinrio de
oras.
Periodicidade: ao final do m s
Cobre s rico livre. Periodicidade: ao final do
m s. Ap s a cada a
meses.
Para penicilamina:
e ame ualitativo de urina, dosagem s rica de
creatinina, emograma completo com
pla uetometria. Periodicidade: a cada semana no
primeiro m s, a cada
dias nos primeiros 5
meses de tratamento e, ap s, mensalmente.
AS
GO, AL
GP, bilirrubinas, fosfatase
alcalina). Periodicidade: a cada meses.

Sim

No dispensar e
ustificar ao
paciente

Sim

Orientar o
paciente

Dispensao a cada m s de
tratamento
Entrevista
farmacoteraputica de
monitorizao

Paciente apresentou alterao


significativa nos e ames
laboratoriais ou eventos
adversos significativos?

Dispensar e solicitar parecer


do m dico assistente para a
pr ima dispensao

Processo
deferido?

No

DOENA DE WILSON

Doena de Wilson

Dispensar

195

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

F
D

L U X O G R A M A
O E N A

D E

D E

IS P E N S A O

D F
E LUXOGRAMA
P I R I D O X I N A DE

DISPENSAO DE PIRIDOXINA
DOENA DE ILSON

IL S O N

Paciente solicita o
medicamento

CID-10: E .
Dose:
Piridoxina:

Possui receita m dica


atual e a dose est de
acordo com o PCD ?

No

Orientar o
paciente

mg dia, O

Sim

Reali ar entrevista
farmacoterap utica inicial
com o farmac utico

Orientar o
paciente

Dispensao a cada m s de
tratamento
Entrevista
farmacoteraputica de
monitorizao

Sim

Paciente apresentou eventos


adversos significativos?

Dispensar e solicitar parecer


do m dico assistente

No

Dispensar

O acetato de inco um medicamento sem apresentao comercial,


ue deve ser formulado em farmcias de manipulao.

196

DOENA DE WILSON

Doena de Wilson

197

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

IC H A

O E N A

A R M A C O T E R A P U T IC A
D E

IL S O N

1D A D O S D O P A C IE N T E
ome:
C S:
D :
Endereo:
elefones:

Idade:

RG:

Peso:

Altura:

Se o: F

dico assistente:
elefones:

CR :

ome do cuidador:
Carto acional de Sa de:

RG:

2 A V A L IA O F A R M A C O T E R A P U T IC A
.

ual a idade de diagn stico

uais as manifesta es apresentadas

. Possui outras doenas diagnosticadas


no
sim g uais
.

a uso de outros medicamentos no sim g uais


ome comercial
ome gen rico
Dose total dia e via

Data de in cio

Prescrito
no sim
no sim
no sim
no sim

.5 J apresentou rea es al rgicas a medicamentos


no
sim g uais A ue medicamentos

3 M O N IT O R IZ A O D O T R A T A M E N T O
Inicial

1ms

2ms

3ms

Data prevista
Data reali ada
Cobre urinrio de
Cobre s rico livre

198

X X X X X

X X X X X

X X X X X

4ms

6ms

12ms

Doena de Wilson
Para penicilamina
Inicial

1ms

2ms 3ms

4ms

5ms

6ms

7ms

Data prevista
Data reali ada
Hemat crito
Hemoglobina
Leuc citos
Pla uetas
Creatinina
E
AS

GO
X

X X X X X

AL

GP
X

X X X X X

Bilirrubina total
X

X X X X X

Bilirrubina direta
X

X X X X X

osfatase
alcalina
X

X X X X X

E ame ualitativo de urina

8ms

9ms

10ms

11ms

12ms

Data prevista
Data reali ada
Hemat crito
Hemoglobina
Leuc citos
Pla uetas
Creatinina
E
AS

GO

X X X X X

X X X X X

X X X X X

X X X X X

AL

GP

X X X X X

X X X X X

X X X X X

X X X X X

Bilirrubina total

X X X X X

X X X X X

X X X X X

X X X X X

Bilirrubina direta

X X X X X

X X X X X

X X X X X

X X X X X

X X X X X

X X X X X

X X X X X

X X X X X

osfatase alcalina

. Apresentou valores alterados


no g Dispensar e encamin ar o paciente ao m dico assistente para a uste de dose e at interrupo
do tratamento
sim g Dispensar
. Apresentou sintomas ue indi uem eventos adversos (preenc er abela de Eventos adversos
Ane o I)
no g Dispensar
sim g Passar para pergunta .

DOENA DE WILSON

E ame ualitativo de urina

. Evento adverso necessita de avaliao do m dico assistente


no g Dispensar
sim g Dispensar e encamin ar o paciente ao m dico assistente
199

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

G
D

U IA

D E

O E N A

oP

R IE N T A O
D E

A O

A C IE N T E

IL S O N

E N IC IL A M IN A

oP

IR ID O X IN A

oA

C E T A T O

D E

Z IN C O

EstE um guia quE contm oriEntaEs sobrE sua doEna E o mEdicamEnto quE voc Est
rEcEbEndo gratuitamEntE pElo sus.
sEguindo as oriEntaEs, voc tEr mais chancE dE sE bEnEficiar com o tratamEnto.
1

D O E N A
uma doena gen tica ue ocasiona um ac mulo de cobre no organismo.
Este e cesso de cobre pode se depositar em tecidos como c rebro e f gado, causando danos no f gado e
manifesta es neurol gicas e psi uitricas.

M E D IC A M E N T O
Estes medicamentos a udaro a remover o e cesso de cobre no organismo, diminuindo os sintomas da
doena e mel orando a ualidade de vida.

G U A R D A D O M E D IC A M E N T O
Guarde os medicamentos protegidos do calor, ou se a, evite lugares onde e ista variao da temperatura
(co in a e ban eiro).
Conserve os medicamentos na embalagem original, bem fec ados.
anten a os medicamentos fora do alcance das crianas.

A D M IN IS T R A O D O M E D IC A M E N T O
Penicilamina: tome a cpsula com o estmago va io, uma ou duas oras antes das refei es.
Piridoxina: tome o comprimido com gua, estabelecendo um mesmo orrio.
Acetato de Zinco: tome o medicamento
ora antes ou ap s as refei es.
Em caso de es uecimento de uma dose, tome-a assim ue lembrar. o tome a dose em dobro para
compensar a ue foi es uecida.
ome e atamente a dose preconi ada para seu tratamento, nos dias e orrios indicados, estabelecendo
um mesmo orrio.

R E A E S D E S A G R A D V E IS
Apesar dos benef cios ue os medicamentos podem tra er, poss vel ue apaream algumas rea es
desagradveis, ue variam de acordo com o medicamento, tais como: febre, rea es al rgicas na pele
(coceira e vermel ido), diminuio das c lulas brancas e vermel as do sangue, nuseas, vmitos, diarreia,
fra ue a, defici ncia de ferro, entre outras.
Se ouver algum destes ou outros sinais sintomas, comuni ue-se com o m dico ou farmac utico.
aiores informa es sobre rea es adversas constam no ermo de Esclarecimento e Responsabilidade,
documento assinado por voc ou pelo responsvel legal e pelo m dico.
6

U SO DE OUTROS MEDICAMENTOS
o faa uso de outros medicamentos sem o con ecimento do m dico ou orientao de um profissional de
sa de.

200

Doena de Wilson

R E A L IZ A O D O S E X A M E S D E L A B O R A T R IO

A reali ao dos e ames garante uma correta avaliao sobre o ue o medicamento est fa endo
no seu organismo. Em alguns casos pode ser necessrio a ustar a dose ou at interromper o
tratamento.

OUTRAS INFORMAES IMPORTANTES

Evite comer alimentos com uantidade mais elevada de cobre, como frutos do mar, c ocolate,
am ndoas, caf , fei o, f gado, br colis, cogumelos e so a.
Se voc abrir a cpsula da trientina e o conte do encostar na sua pele, lave a rea com gua
imediatamente, pois pode ocasionar rea es na pele.
A relao risco-benef cio da penicilamina e trientina em gestantes deve ser avaliada individualmente.
Converse com o m dico a respeito. Caso engravide, comuni ue imediatamente ao m dico.

RENOVAO DA CONTINUIDADE DO TRATAMENTO


Converse com o farmac utico do S S para saber uais os documentos e e ames so necessrios
para continuar recebendo os medicamentos.

1 0 E M C A S O D E D V ID A S
Se voc tiver ual uer d vida ue no este a esclarecida neste guia, antes de tomar ual uer
atitude, procure orientao com o m dico ou farmac utico do S S.

1 1 O U T R A S IN F O R M A E S
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DOENA DE WILSON

sE, por algum motivo, no usar o mEdicamEnto,


dEvolva-o farmcia do sus.

201

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

202

Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas

DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA


Portaria SAS/MS no 609, de 06 de junho de 2013, retificada em 14 de junho de 2013.
1 METODOLOGIA DE BUSCA E AVALIAO DA LITERATURA

Foram realizadas buscas, em 20/11/2012, nas bases de dados Medline/Pubmed, Embase e Cochrane.
Na base de dados Medline/Pubmed, utilizando-se os termos Pulmonary Disease, Chronic Obstructive/
drug therapy[Majr] OR Pulmonary Disease, Chronic Obstructive/rehabilitation [Majr] OR Pulmonary Disease,
Chronic Obstructive/therapy[Majr]) e restringindo-se os limites a Humans, Meta-Analysis, Randomized
ControlledTrial, English, Spanish, Portuguese, Core clinical journals, a busca resultou em 217 artigos.
Na base de dados Embase, utilizando-se os termos chronic obstructive lung disease/exp AND (drug
therapy/exp OR therapy/exp) AND [meta analysis]/lim AND [humans]/lim AND [embase]/lim,a busca resultou
em 342 estudos.
Na biblioteca Cochrane, utilizando-se os termos chronic obstructive pulmonar disease and treatment,
foram identificadas 259 revises sistemticas completas, sendo 42 meta-anlises.
Tambm foram revisadas diretrizes teraputicas da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia
a respeito do tema. As referncias de estudos e diretrizes includas foram analisadas com vistas a identificar
aspectos diagnsticos e outros estudos relevantes. Dados epidemiolgicos foram buscados na base Datasus
e em estudos de prevalncia nacionais ou latino-americanos.
Foram excludos estudos de baixa qualidade metodolgica, com tempo de seguimento inferior a 12
semanas, com desfechos primrios substitutos (no primordiais), que avaliavam tratamentos experimentais ou
no aprovados no Brasil, referentes a tratamento intra-hospitalar apenas, com populao de estudo diferente
ou mista (outros diagnsticos alm de doena pulmonar obstrutiva crnica), ou com resultados inconclusivos
ou insuficientes para resultar em recomendao.

2 INTRODUO

A doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC) caracteriza-se por sinais e sintomas respiratrios
associados obstruo crnica das vias areas inferiores, geralmente em decorrncia de exposio inalatria
prolongada a material particulado ou gases irritantes. O tabagismo sua principal causa. O substrato
fisiopatolgico da DPOC envolve bronquite crnica e enfisema pulmonar, os quais geralmente ocorrem de
forma simultnea, com variveis graus de comprometimento relativo num mesmo indivduo. Os principais
sinais e sintomas so tosse, dispneia, sibilncia e expectorao crnicos. A DPOC est associada a um
quadro inflamatrio sistmico, com manifestaes como perda de peso e reduo da massa muscular nas
fases mais avanadas(1).
Nos pases industrializados, 5%-10% da populao adulta sofrem de DPOC. No Brasil, estudo de
base populacional com avaliao espiromtrica de indivduos com mais de 40 anos mostrou uma prevalncia
total de distrbio ventilatrio obstrutivo de 15,8% na regio metropolitana de So Paulo, sendo 18% entre os
homens e 14% entre as mulheres(2). A maioria dos casos no tinha diagnstico prvio.
Segundo a Organizao Mundial da Sade, a DPOC a quarta principal causa de morte, depois de
infarto do miocrdio, cncer e doena cerebrovascular. Entre as principais causas de morte, a nica que
est aumentando, prevendo-se que se torne a terceira em 2020, devido ao aumento do tabagismo nos pases
em desenvolvimento e ao envelhecimento da populao(3,4). Nos ltimos 10 anos, DPOC foi a quinta maior
causa de internao no Sistema nico de Sade de pacientes com mais de 40 anos, com cerca de 200.000
hospitalizaes e gasto anual aproximado de 72 milhes de reais(5).
A identificao de fatores de risco e da doena em seu estgio inicial, o encaminhamento gil e adequado
para o atendimento especializado e a ateno domiciliar do Ateno Bsica um carter essencial para um
melhor resultado teraputico e prognstico dos casos.
Consultores: Maria Anglica Pires Ferreira, Leila Beltrami Moreira, Brbara Corra Krug, Candice Beatriz
Treter Gonalves, Karine Medeiros Amaral, Ivan Ricardo Zimmermann, Roberto Eduardo Schneiders e
Mileine Mosca
Editores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Rodrigo Fernandes Alexandre
Os autores declaram ausncia de conflito de interesses.
203

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

3 CLASSIFICAO ESTATSTICA INTERNACIONAL DE DOENAS E PROBLEMAS RELACIONADOS


SADE (CID-10)

J44.0 Doena pulmonar obstrutiva crnica com infeco respiratria aguda do trato respiratrio inferior
J44.1 Doena pulmonar obstrutiva crnica com exacerbao aguda no especificada
J44.8 Outras formas especificadas de doena pulmonar obstrutiva crnica

4 DIAGNSTICO

O diagnstico de DPOC feito com base em sinais e sintomas respiratrios crnicos, na presena de
fatores de risco para a doena, associados a distrbio ventilatrio irreversvel de tipo obstrutivo espirometria
(relao volume expiratrio forado em 1 segundo (VEF1)/capacidade vital forada (CVF) inferior de 0,70) aps
teste com broncodilatador (BD), em situao clnica estvel(1).
Com vistas identificao precoce, est indicada espirometria com teste com BD para pacientes
fumantes ou ex-fumantes, com mais de 40 anos, que apresentem sintomas respiratrios crnicos(6). Pacientes
com sintomas respiratrios crnicos, fatores de risco para a doena e relao VEF1/CVF superior a 0,70, mas
abaixo do limite inferior do previsto para a idade e altura, podero ser diagnosticados com DPOC. Nesses
casos, mais comuns em jovens, recomenda-se avaliao por pneumologista para a elucidao diagnstica.
Indivduos sintomticos respiratrios com fator de risco para DPOC e com espirometria com relao VEF1/CVF
dentro dos valores previstos devem ser reavaliados anualmente, por meio de anamnese e espirometria(6).O
aconselhamento antitabagismo deve ser realizado em todos os casos de tabagismo ativo, independentemente
do resultado da espirometria(7). Os elementos para o diagnstico de DPOC encontram-se no Quadro 1.
Quadro 1 - Elementos para o diagnstico de DPOC (1,8).
CARACTERSTICAS CLNICAS
Sintomas respiratrios
crnicos (qualquer um)
Tosse
Expectorao
Sibilncia
Dispneia

Fatores de risco
Idade superior a 40 anos.
Tabagismo ou inalao de gases
irritantes ou de material particulado em
ambiente ocupacional ou domiciliar
(por exemplo, foges a lenha).

FUNO PULMONAR
Distrbio ventilatrio obstrutivo

Espirometria
VEF1/CVF inferior a 0,7 ps-BD.

Fatores individuais, como deficincia


de alfa-1antitripsina.

4.1 AVALIAO DIAGNSTICA COMPLEMENTAR








til para avaliar sinais radiolgicos de bronquite crnica ou enfisema, sinais de insuficincia cardaca,
ndulos pulmonares, sequela de tuberculose, entre outros. Achados como espessamento brnquico, ou mesmo
bolhas de enfisema, no associados a limitao ventilatria e a sintomas, no so suficientes para o diagnstico
de DPOC. Deve ser solicitado na primeira consulta caso no tenha sido realizado nos ltimos 12 meses(9).
Hemograma
til para avaliar anemia (indicativa de deficincia nutricional, perda sangunea ou doena crnica) ou
policitemia, indicativa de hipoxemia crnica. Anemia pode ser fator agravante de dispneia e baixa tolerncia ao
exerccio. Policitemia em pacientes com saturao perifrica de oxignio (SpO2) em viglia superior a 90% sinal
sugestivo de hipoxemia durante o sono. Deve ser solicitado na primeira consulta caso no tenha sido realizado
nos ltimos 4 a 6 meses(1).

Recomenda-se a avaliao da oxigenao arterial por oxmetro de pulso na primeira consulta. Se a SpO2
for igual ou inferior a 90%, indica-se gasometria arterial para avaliar a gravidade e a indicao de oxigenoterapia.
Deve ser feita reavaliao conforme estadiamento e intercorrncias(1).
204

Doena pulmonar obstrutiva crnica




Esto indicadas nos casos em que h suspeita de hipertenso pulmonar e cor pulmonale
(obstruo moderada a grave ao fluxo areo, hipoxemia crnica e sinais clnicos de disfuno ventricular
direita). Esto indicadas tambm para avaliar cardiopatias primrias conforme suspeita clnica(9).
Dosagem de alfa-1 antitripsina
A dosagem do nvel srico est indicada para casos de enfisema pulmonar de incio precoce
(idade inferior a 45 anos), especialmente em no fumantes, e de enfisema com predominncia em
bases pulmonares ou associado a doena heptica inexplicada ou a histria familiar positiva para a
deficincia. A deficincia da atividade de alfa-1antitripsina (AAT) definida por nvel srico inferior a 11
micromol/l (inferior a 80 mg/dl), geralmente em combinao com gentipo grave de AAT para os alelos
deficientes mais comuns, ou seja, s e z (genes relacionados a AAT). A genotipagem pode ser realizada
em uma amostra de sangue mediante a reao em cadeia da polimerase (PCR) ou a anlise da curva
de fuso(1, 9-12).
Na avaliao complementar diagnstica inicial, recomenda-se tambm identificar comorbidades,
avaliar o estado nutricional, verificar sintomas psiquitricos (especialmente depresso) e estabelecer o
perfil de risco cardiovascular, frequentemente elevado nesses pacientes. Doena periodontal deve ser
identificada e tratada, pois pode estar associada a maior risco de infeces respiratrias(1,13).

4.2 DIAGNSTICO DIFERENCIAL

Outras doenas podem apresentar quadro clnico bastante semelhante, como asma, insuficincia
cardaca (IC) e bronquiectasias, devendo ser excludas (Quadro 2). Feito o diagnstico de DPOC,
a presena dessas doenas ou de outras comorbidades associadas no impede a incluso neste
Protocolo.

DIAGNSTICO

Asma

SINTOMAS COMUNS
ENTRE AS DOENAS
Asmticos com doena no
controlada em longo prazo
podem ter obstruo ao fluxo
areo de carter no reversvel
(remodelamento brnquico).
A normalizao dos parmetros
espiromtricos aps curso de
corticoterapia oral ou inalatria
exclui o diagnstico de DPOC.

Insuficincia cardaca

Congesto pulmonar pode


desencadear dispneia, tosse e
sibilos.

Bronquiectasias

H expectorao crnica; pode


haver dispneia e obstruo ao
fluxo areo.

ASPECTOS DIFERENCIAIS
H obstruo ao fluxo areo
reversvel/parcialmente reversvel,
diferente fisiopatologia, sem
relao causal com tabagismo,
boa resposta a corticoterapia,
prognstico melhor em longo prazo
com tratamento.

Responde bem ao tratamento com


diurticos; h tosse no produtiva
ou mucoide; exames radiolgicos
mostram sinais de edema pulmonar
ou cardiomegalia.
Exames radiolgicos revelam
achado de bronquiectasias;a base
fisiopatolgica diferente.

DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA

(1,11).

5 CRITRIOS DE INCLUSO

Sero includos neste Protocolo os pacientes com diagnsticos clnico e funcional de DPOC,
definidos como sintomas compatveis, conforme Quadro 1, e demonstrao espiromtrica de distrbio
ventilatrio de tipo obstrutivo, com resultado de VEF1/CVF inferior a 70% ps-BD.
Os critrios de incluso aqui descritos so para aplicao do Protocolo. Para indicao dos
diferentes medicamentos, ver o Quadro 4 e a seo Tratamento Medicamentoso.
205

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

6 CRITRIOS DE EXCLUSO

Sero excludos deste Protocolo os pacientes com contraindicao ao uso dos medicamentos propostos:











formoterol)
Esto contraindicados em casos de hipersensibilidade a qualquer componente da frmula, miocardiopatia
hipertrfica, taquiarritmias, hipopotassemia e crise tirotxica.
Broncodilatador anticolinrgico (brometo de ipratrpio)
Est contraindicado em casos de hipersensibilidade a ipratrpio, atropina ou derivados e de hipersensibilidade
a lecitina de soja e correlatos (por exemplo, soja e amendoim - observar a composio do produto).
Corticosteroides inalatrios (beclometasona, budesonida)
Esto contraindicados em casos de hipersensibilidade aos componentes da frmula, tuberculose ou
doena fngica pulmonar ativas sem tratamento especfico concomitante ou sequela extensa de tuberculose
pulmonar sem histria de tratamento tuberculosttico.






Esto contraindicados em casos de hipersensibilidade aos componentes da frmula, varicela e ceratite
herptica.

7 CASOS ESPECIAIS







Devem ser administrados com cautela em portadores de hipertireoidismo no controlado, hipertenso
arterial sistmica, cardiopatia isqumica e em pacientes predispostos a hipopotassemia. No so recomendados
para mulheres que estejam amamentando.
Broncodilatador anticolinrgico (brometo de ipratrpio)
Deve ser administrado com cautela na presena de hiperplasia prosttica, obstruo vesical, glaucoma de
ngulo estreito (usar espaador, evitar contato com os olhos) e miastenia gravis. Portadores de fibrose cstica
podem estar mais sujeitos a efeitos gastrointestinais. Deve ser administrado com cautela em mulheres que
estejam amamentando.







Devem ser administrados com cautela em portadores de hipertireoidismo no controlado, hipertenso
arterial sistmica, cardiopatia isqumica e em pacientes predispostos a hipopotassemia. No so recomendados
para mulheres que estejam amamentando.
Corticosteroides inalatrios (beclometasona, budesonida)
Devem ser administrados com cautela em pacientes com bronquiectasias e histrico de tuberculose
pulmonar.






Devem ser administrados com cautela em pacientes com hipertireoidismo no controlado, cirrose heptica,
hipertenso arterial sistmica, osteoporose, risco aumentado para tromboembolia, insuficincia cardaca
congestiva, distrbios convulsivos, miastenia gravis, infeces fngicas sistmicas, tromboflebite, doena pptica
e diabetes melito.

8 TRATAMENTO

Para definio da melhor conduta teraputica, deve-se avaliar a gravidade da doena, considerando-se
o nvel de comprometimento da funo pulmonar, a intensidade dos sintomas e da incapacidade, a frequncia
das exacerbaes e a presena de complicaes como insuficincia ventilatria hipercpnica e cor pulmonale
(Quadro 3). Vrias classificaes de gravidade so propostas por diferentes sociedades e diretrizes, sendo que
atualmente maior importncia tem sido dada ocorrncia de sintomas e frequncia das exacerbaes. A dispneia
pode ser avaliada pela Escala Modificada para Dispneia do Medical Research Council (mMRC Apndice I). O
206

Doena pulmonar obstrutiva crnica


ndice de massa corprea inferior a 21 kg/m2 est associado a maior mortalidade(1,8,14,15).
O tabagismo ativo reduz significativamente a efetividade das intervenes teraputicas na
DPOC, especialmente a corticoterapia inalatria, e est associado ao pior prognstico e deteriorao
mais rpida da funo pulmonar. Dessa forma, intervenes para cessao de tabagismo devem ser
priorizadas em todos os nveis de ateno (1,7,15-17).
Devido s particularidades da evoluo da doena em deficientes de alfa-1-antitripsina, os
pacientes devem ser encaminhados para avaliao/acompanhamento em servio especializado em
pneumologia. A reposio enzimtica no tem sua efetividade em longo prazo comprovada em estudos
em estudos de nvel I (1,9,10,12), de forma que no est recomendada neste Protocolo.

ESTGIO




CARACTERSTICAS


OBSERVAES

Leve limitao ao fluxo areo (VEF1/CVF


inferior a 70%, com VEF1 igual ou superior
a 80% do previsto) e sintomas compatveis,
principalmente produo crnica de
expectorao e tosse.

O indivduo pode no ter percepo


de que sua funo pulmonar est
anormal. No deve ser perdida a
oportunidade para o diagnstico
precoce, devendo todo tabagista
ser questionado sobre sintomas
e orientado a parar de fumar. Na
presena de sintomas, solicitar
espirometria.

Estgio II
Moderada

Limitao mdia ao fluxo areo (VEF1


inferior a 80% do previsto e igual ou superior
a 50%).

Ocorre maior percepo dos sintomas


em relao ao estgio I.

Estgio III
Grave

Grave limitao ao fluxo areo (VEF1


inferior a 50% do previsto e igual ou
superior a 30%) ou hipoxemia (PaO2
inferior a 60 mmHg, com PaCO2 igual ou
inferior a 45mmHg) ou dispneia grau 2 ou 3
na fase estvel (mesmo com VEF1superior
a30% do previsto), na presena de VEF1
reduzido.

A qualidade de vida est bastante


afetada e as exacerbaes so mais
frequentes e graves. Hipoxemia ou
dispneia na ausncia de distrbio
obstrutivo espirometria apontam
para diagnsticos alternativos.

Estgio IV
Muito grave

VEF1 inferior a 30% do previsto ou


hipercapnia, ou sinais clnicos de cor
pulmonale (insuficincia cardaca direita).

Sintomas contnuos, geralmente


com incapacidade para tarefas da
vida diria, acarretando dependncia
e dispneia grau 4.

Estgio I
Leve

: Valores espiromtricos referem-se a teste ps-BD. Em todos os estgios, considerar


outros diagnsticos, caso haja acentuada desproporo entre distrbio ventilatrio (VEF1 % do previsto)
e dispneia ou hipoxemia.
A iniciativa global para DPOC (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease - GOLD)(15)
recomenda que a gravidade da doena seja classificada utilizando-se, alm do grau de obstruo, o
perfil de sintomas e a frequncia das exacerbaes, com vistas avaliao no somente do impacto da
doena na qualidade de vida mas tambm do risco futuro. Apesar de considerar variveis prognsticas
em sua concepo, como a frequncia das exacerbaes no ano anterior, essa classificao no est
ainda devidamente validada para a definio de tratamento medicamentoso, nem se demonstrou que
sua adoo melhore os desfechos clnicos. Assim sendo, recomenda-se que seja usada de forma
complementar na avaliao e no acompanhamento do paciente (Apndice V) (17-20).

8.1 TRATAMENTO NO MEDICAMENTOSO



Suspenso do tabagismo a nica medida comprovadamente eficaz para reduzir a progresso
da DPOC. Aconselhamento antitabagismo, informando sobre os benefcios de parar de fumar, deve
ser realizado em todas as oportunidades (7). O tratamento medicamentoso, conforme protocolo e
diretrizes especficas do Ministrio da Sade, deve ser considerado nos casos com taxas elevadas de
dependncia nicotina e com motivao para a cessao(8,16,17,21-23).

DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA

207

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas




A insero de pacientes com DPOC em um programa de reabilitao pulmonar melhora a capacidade
para o exerccio e a qualidade de vida (24).Atividades educativas e plano de autocuidado devem constar desses
programas. O programa de exerccios deve promover recondicionamento cardiovascular e treinamento muscular
de membros superiores e inferiores e de resistncia fsica (endurance). Deve-se considerar a insero para
todos os pacientes com DPOC que tenham dispneia associada a baixa tolerncia ao exerccio ou restrio para
atividades dirias (pontuao na escala m MRC igual ou superior a 3)(8,11,22,25-27).
Tratamento cirrgico
Pacientes com DPOC grave ou muito grave, com idade elegvel conforme o Regulamento Tcnico do
Sistema Nacional de Transplante, tabagistas ou abstinentes de tabaco, sem comorbidades graves, que persistem
muito sintomticos aps otimizao da teraputica medicamentosa e participao em programa de reabilitao
pulmonar devem ser encaminhados para servio especializado para avaliar opes de tratamento cirrgico,
incluindo cirurgia redutora de volume e transplante pulmonar. Portadores de enfisema bolhoso heterogneo
podem se beneficiar com resseco cirrgica (bulectomia)(8,28).

8.2 TRATAMENTO MEDICAMENTOSO


A base do tratamento medicamentoso so os broncodilatadores por via inalatria, os quais proporcionam
alvio sintomtico. Na presena de sintomas leves e intermitentes, recomendam-se preferencialmente ao B2CA
em esquema de administrao conforme a necessidade(15,21, 29).
Os B2LA em esquema fixo so indicados para o tratamento de manuteno, a fim de melhorar o controle dos
sintomas e favorecer a adeso de pacientes com doena moderada ou grave com sintomas persistentes(21,30,31).
Na falta de melhora sintomtica com esses frmacos, pode-se considerar a associao com corticosteroide
inalatrio, especialmente se o VEF1 ps-BD for inferior a 50% e houver mais de duas exacerbaes ao ano
(Quadro 4)(32,33). Os B2LAs mais bem avaliados do ponto de vista de desfechos clinicamente relevantes e com
maior experincia clnica na DPOC so formoterol e salmeterol, usados 2 vezes/dia(29-31, 33-37).O indacaterol
um agonista B2LA recentemente lanado no mercado, com eficcia broncodilatadora similar do formoterol
e do salmeterol em estudos de 12 meses de durao avaliando desfechos intermedirios, principalmente
funo pulmonar. Inexistem estudos sobre desfechos clinicamente significativos, como exacerbaes graves
e hospitalizaes, em relao aos B2LAs protocolizados(38-40).O brometo de tiotrpio um broncodilatador
anticolinrgico de longa ao usado em dose nica diria. A carncia de estudos bem controlados mostrando
benefcio clinicamente relevante desse frmaco contra a associao de formoterol ou salmeterol com
corticosteroide inalatrio, bem como a existncia de dvidas sobre a segurana em longo prazo, associadas ao
uso de tiotrpio em inalador Respimat, justificam a sua no incluso no presente Protocolo(9,41,42).
A associao de B2LA com diferentes mecanismos de ao (broncodilatadores anticolinrgicos e beta-2
adrenrgicos) tem sido estudada, mas no recomendada neste Protocolo, uma vez que dados de segurana e
efetividade em longo prazo so escassos em relao aos esquemas que fizeram comparao com B2LA nico
associado ou no a corticosteroide inalatrio(38, 43-48).
A teofilina mostrou alguma eficcia na reduo de dispneia em estudos clnicos, mas a falta de vantagem
em relao a alternativas disponveis, juntamente com o risco de toxicidade, limitam sua utilidade clnica(49-51).
Da mesma forma, o benefcio de mucolticos, como as carbocistena e n-acetilcistena, limitado, no havendo
dados suficientes para protocolar seu uso no tratamento de pacientes com DPOC(8, 52, 53). Antibiticos devem
ser prescritos criteriosamente no tratamento das exacerbaes infecciosas, com base no perfil de risco do
paciente e na avaliao microbiolgica sempre que possvel, considerando o risco de induo de resistncia(21,
54, 55).
A via inalatria deve ser a preferida para a administrao de broncodilatadores e corticosteroides em longo
prazo, sendo fundamental a instruo do paciente para o uso correto dos dispositivos inalatrios. Dispositivos
inalatrios dosimtricos, especialmente nebulmetros dosimtricos (aerossis) e cpsulas inalatrias, so os
mtodos preferidos para a administrao de medicamentos inalatrios, oferecendo vantagens sobre a nebulizao,
como portabilidade, menor custo de manuteno e menos risco de contaminao por agentes infecciosos(22,56).
O uso de associaes em inalador nico (B2LA combinado com corticosteroide) pode dificultar a titulao de
dose dos agentes individuais. No entanto, por facilitar a adeso, pode ser uma opo teraputica, sendo indicado
neste Protocolo (57).




Os B2CAs so usados para o tratamento dos sintomas decorrentes da obstruo ao fluxo areo. Tm
208

Doena pulmonar obstrutiva crnica

incio de ao mais rpido do que o brometo de ipratrpio, sendo os preferidos para alvio de dispneia
aguda. Quando administrados por aerossol, levam broncodilatao de incio rpido, em 1-5 minutos, e
seu efeito teraputico se prolonga por 2-4 horas. So geralmente empregados em esquema de uso no
fixo (conforme a necessidade), como monoterapia na DPOC leve com sintomas intermitentes, ou em
associao com B2LA em estgios mais avanados da doena, e, quando associados a diferentes tipos
de broncodilatadores, o risco de toxicidade decorrente da somao de efeito deve ser considerado(58).
A falta de resposta espiromtrica aguda ao broncodilatador no exclui um possvel benefcio em longo
prazo(1-8).
Broncodilatador anticolinrgico (brometo de ipratrpio)
O brometo de ipratrpio bloqueia os receptores muscarnicos da rvore brnquica, estando o
efeito broncodilatador relacionado ao bloqueio M3. O incio de ao ocorre em 1-3 minutos, com pico
em 1,5-2 horas, sendo mais lento do que o dos agonistas dos receptores beta-2 adrenrgicos, mas
com maior durao de ao, de 4-6 horas. Seu uso regular ou conforme a necessidade para alvio de
dispneia leva melhora sintomtica e aumenta a tolerncia ao exerccio(8,59).

Corticosteroides inalatrios (budesonida, beclometasona)


O tratamento com corticosteroides inalatrios propiciou pequena reduo das exacerbaes em
estudos com portadores de DPOC moderada e grave. O benefcio de baixa magnitude e possivelmente
transitrio, sendo maior nos pacientes com obstruo mais grave e exacerbadores (a partir do estgio III).
O benefcio dos corticosteroides inalatrios considerado um efeito de classe, no havendo
diferenas de eficcia entre seus representantes. As diferenas so basicamente farmacocinticas,
e maior potncia no se traduz em maior eficcia clnica. A fluticasona, por exemplo, no apresenta
maior eficcia, e h estudos mostrando maior potencial para supresso adrenal quando comparada a
budesonida, alm de estar associada ocorrncia de pneumonia. (36,41,63-68). Assim, presentemente
so protocoladas as budesonida e beclometasona. Aerocmaras artesanais (de garrafas PET) ou
industriais devem ser usadas com nebulmetros dosimetrados, especialmente se houver dificuldade
para executar manobra inspiratria forada e sustar a respirao pelo tempo recomendado (10
segundos). Nesses casos, recomenda-se a inalao em volume corrente, com 5 inalaes para cada
jato. Cpsulas e p inalante so dispositivos cujo disparo esforo dependente, necessitando de fluxo
inspiratrio mnimo para o uso adequado, podendo no ter boa eficcia em casos de obstruo muito
grave(63).
Efeitos adversos, como candidase oral e risco de pneumonia, devem ser avaliados na deciso de
tratar(9,57,643-69). Um curso de tratamento pode ser considerado em pacientes no tabagistas, com
VEF1inferior a 50% e com 2 ou mais exacerbaes moderadas ou graves no ano anterior(62,64,70,71).
Um teste de 6 semanas pode ser suficiente para avaliar a resposta em termos de sintomas. A resposta a
um teste de corticosteroide oral no capaz de predizer que pacientes se beneficiaro de corticosteroide
inalatrio. Eosinofilia no escarro est associada a boa resposta(72, 73).

DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA





Os salmeterol e formoterol tm o mesmo mecanismo dos de B2CA, embora a broncodilatao
dure por at 12 horas. O salmeterol o mais seletivo de todos os agonistas dos receptores beta-2,
apresentando menor atividade sobre os receptores beta-1 cardacos do que o formoterol. Por ter incio
de ao aps 20 minutos, o salmeterol no recomendado para tratar dispneia aguda. Os B2LAs
so usados 2 vezes/dia e podem ser considerados para o tratamento de manuteno ambulatorial de
pacientes a partir do estgio II da doena (30,31). Potenciais benefcios dos B2LAs incluem reduo
de sintomas e melhora da qualidade de vida, talvez relacionados melhora da adeso ao tratamento.
B2LAs no esto indicados para o tratamento inicial das exacerbaes agudas graves, situao em
que se recomendam B2CAs.
Nenhum grupo de broncodilatadores mostrou eficcia de magnitude clinicamente significativa
sobre a taxa de declnio da funo pulmonar na DPOC, nem levou reduo da mortalidade(34, 36,
44, 60-62).







Glicocorticoides so usados por via sistmica para o controle das exacerbaes moderadas
agraves. A via oral deve ser usada preferencialmente (74).
209

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas



Oxigenoterapia por mais de 15 horas/dia reduz a mortalidade em pacientes hipoxmicos crnicos. Est
indicada para no tabagistas que preencham os critrios arrolados abaixo e que usualmente encontram-se em
estgio IV(75).
So critrios para indicao de oxigenoterapia:
- PaO2 inferior a 55 mmHg, ou
- SpO2 inferior a 88%, ou
- PaO2 entre 55 e 59 mmHg ou SpO2 inferior ou igual a 89% e na presena de sinais de hipertenso arterial
pulmonar/cor pulmonale (policitemia, edema perifrico, turgncia jugular, segunda bulha cardaca hiperfontica,
eletrocardiograma com onda p pulmonalis)(75).
Havendo indicao de oxigenoterapia de longa durao, deve-se estabelecer o fluxo de oxignio necessrio
para manter PaO2 superior a 60 mmHg e SpO2 superior a 90%, por meio de teste com cateter nasal por pelo
menos 30 minutos. Esses testes devem ser realizados em servios especializados.
No caso de indicao durante o repouso, a oxigenoterapia deve ser utilizada tambm durante o sono e
o exerccio, com ajustes conforme necessrio, a fim de manter SpO2 superior a 90%. A durao mnima diria
deve ser de 15 horas(76). De forma geral, incentiva-se o uso de equipamentos concentradores de oxignio, por
seu menor custo final.

210

Doena pulmonar obstrutiva crnica







gravidade da DPOC em paciente clinicamente estvel (1, 9, 47, 77).
TRATAMENTO MEDICAMENTOSO

Estgio III
Grave

Estgio IV
Muito grave

CONDUTA TERAPUTICA
COMPLEMENTAR

Sintomas eventuais: B2CA conforme


a necessidade (alvio e antes de
exerccio).

Realizar aconselhamento antitabagismo.


Avaliar indicao de terapia medicamentosa
para cessao do tabagismo (sinais de
dependncia farmacolgica elevada).*
Avaliar e tratar comorbidades.
Orientar medidas de autocuidado para
exacerbaes.
A cada consulta, avaliar sintomas e
comprometimento funcional (espirometria,
escala m MRC), estado nutricional, resposta
e tolerncia ao tratamento medicamentoso,
bem como revisar tcnica de uso de
dispositivos inalatrios.
Realizar espirometria anual.
Indicar vacinao se apropriado.
Realizar o tratamento em unidades bsicas
de sade.

B2CA (brometo de ipratrpio,


salbutamol ou fenoterol) em uso no
fixo (conforme a necessidade).
Se houver dispneia moderada ou
intensa persistente (ndice do m
MRC superior ou igual a 2), usar
B2LA (formoterol ou salmeterol) 1-2
vezes/dia.

Todos os anteriores e mais:


Considerar reabilitao pulmonar.
Considerar avaliao por pneumologista.
Revisar esquema de vacinas.
Realizar o tratamento em unidades bsicas
de sade.

B2LA (formoterol ou salmeterol)


2 vezes/dia e B2CA (brometo de
ipratrpio, salbutamol ou fenoterol)
se necessrio.
Associar corticosteroide inalatrio se
2 ou mais exacerbaes moderadas
ou graves no ano anterior que
exijam tratamento com antibitico e
corticosteroide (suspender se no
for observada melhora sintomtica
aps 3-6 meses**); considerar
reduo de dose ou suspenso na
ocorrncia de pneumonia).
Oxigenoterapia conforme avaliao.

Todos os anteriores e mais:


Avaliar trocas gasosas periodicamente
(gasometria arterial).
Considerar avaliao da funo pulmonar
completa
(volumes
e
capacidades
pulmonares, difuso pulmonar, teste da
caminhada), especialmente na presena/
suspeita de comorbidade pulmonar ou
cardiovascular significativa.
Avaliar sinais de cor pulmonale.
Avaliar sinais de depresso.
Recomendar acompanhamento em servio
especializado em Pneumologia.

Todos os relacionados no estgio III


Oxigenoterapia contnua.

Todos os anteriores e avaliar indicao


de tratamento cirrgico (cirurgia redutora
se enfisema bolhoso ou heterogneo; ver
critrios para indicao de transplante
pulmonar).
Recomendar acompanhamento em servio
especializado em Pneumologia.

Estgio I
Leve

Estgio II
Moderada

* Aplicar o teste de Fagerstr m (Apndice II) e escala de Prochaska (Apndice III).


** A melhora clnica deve ser aferida objetivamente, incluindo reduo de dispneia avaliada pela escala
m MRC, melhora da tolerncia ao exerccio, funo pulmonar, ocorrncia e gravidade das exacerbaes.

DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA

CLASSIFICAO

211

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

8.3 EXACERBAES
Na avaliao inicial das exacerbaes, devero ser identificadas as causas (infecciosas ou no infecciosas)
e os sinais de gravidade, bem como dever ser ajustado o esquema de broncodilatadores, iniciando-se com
corticosteroides sistmicos ou antibiticos se adequado(54,78). Hospitalizao deve ser indicada conforme a
gravidade e os fatores de risco para complicaes(1,11) (Apndice IV).
Medidas educativas devem ser empregadas com vistas a instrumentalizar os pacientes para a identificao
dos primeiros sinais de exacerbao, capacitando-os a tomar medidas de autocuidado pertinentes. Os pacientes
devem ser orientados a buscar atendimento mdico caso os sintomas sejam graves ou persistentes.
8.4 FRMACOS

Beclometasona: cpsula inalante ou p inalante de 200 e 400mcg e aerossol de 200 mcg e 250mcg.
Budesonida: cpsula inalante de 200 mcg e 400 mcg ou p inalante e aerossol oral de 200 mcg.
Formoterol budesonida: cpsula inalante ou p inalante de 6mcg 200 mcg ou de 12 mcg 400 mcg.
Fenoterol: aerossol de 100 mcg.
Formoterol: cpsula ou p inalante de 12 mcg.
Salbutamol: aerossol de 100 mcg e soluo inalante de 5 mg/mL
Salmeterol: aerossol oral ou p inalante de 50 mcg.
Prednisona: comprimidos de 5mg e 20 mg
Prednisolona: soluo oral de fosfato sdico de prednisolona 4,02 mg/mL (equivalente a 3,0 mg de
prednisolona/mL).
Hidrocortisona: p para soluo injetvel de 100 mg e 500 mg.
Brometo de ipratrpio: soluo inalante de 0,25 mg/mL e aerossol oral de 0,02 mg/dose.

8. 5 ESQUEMAS DE ADMINISTRAO




Devem ser utilizados 200-400 mcg de salbutamol ou equivalente a cada 4-6 horas. Para alvio de
broncoespasmo agudo ou antes de esforo fsico, recomendam-se 200-400 mcg de salbutamol ou equivalente
(aerossol dosimtrico; nebulizao: 2,5-5 mg, em 10-15 minutos). Deve haver orientao sobre a tcnica
inalatria. fundamental a adaptao dos pacientes ao dispositivo inalatrio, especialmente dos com obstruo
grave (VEF1 inferior a 40%). Para esses, quando usado aerossol dosimetrado, recomendada a administrao
com aerocmaras de grande volume (500-750 ml), podendo-se optar pela manobra de inalao em volume
corrente (sem inspirao forada nem pausa respiratria final; realizar 5-10 inalaes para cada jato disparado na
aerocmara). Nebulizao uma alternativa para pacientes com dificuldade de realizao da manobra inalatria
adequada para uso de aerossol(9).
Brometo de Ipratrpio
A dose para pacientes clinicamente estveis de 2-4 jatos (40-80 mcg; aerossol dosimtrico), por via
inalatria, 3-4 vezes/dia. Geralmente no recomendado seu uso isolado para alvio de broncoespasmo agudo
devido ao incio mais lento de ao quando comparado com B2CA. Para nebulizao deve ser usado 0,250,5 mg (20-40gotas/1 a 2ml da soluo para nebulizao) a cada 4-6 horas. A soluo para nebulizao deve
ser diluda em soluo salina fisiolgica at um volume final de 3-4 mL. Deve haver orientao sobre o uso
correto do dispositivo inalatrio e sobre a possibilidade de contato das partculas com os olhos. Sinais e sintomas
oculares sugestivos de glaucoma (dor ou desconforto, viso embaada, viso de halos ou imagens coloridas em
associao com vermelhido conjuntival) devem ser observados.




A dose padro de salmeterol de 50 mcg, por via inalatria, 2 vezes/dia, enquanto a do formoterol de
12-24 mcg, 2 vezes/dia. Os pacientes devem ser orientados a usar somente os inaladores especficos, a inalar
uma cpsula por vez e a no usar mais de 2 vezes/dia, exceto se houver recomendao expressa do mdico,
no ultrapassando a dose mxima diria recomendada de 48 mcg/dia.
Corticosteroides inalatrios (budesonida, beclometasona)
No tratamento da DPOC, as doses de corticosteroides so maiores do que as usadas para asma, variando
entre 800-1.500 mcg/dia de budesonida ou equivalente. Corticosteroides inalatrios por aerossol devem ser
administrados atravs de aerocmaras artesanais ou industriais. Em pacientes com obstruo grave de vias areas
212

Doena pulmonar obstrutiva crnica


(VEF1 inferior a 40%), deve-se avaliar se o fluxo inspiratrio suficiente para disparar dispositivos de
p seco. Nesses casos, dispositivos independentes de esforo, como aerossol associado a aerocmara
de grande volume, podem ser mais adequados. Pode ser til usar B2CA (menor dose efetiva) 5-10
minutos antes do corticosteroide inalatrio. Orienta-se a realizao da lavagem da boca aps cada
inalao. Aerocmaras artesanais ou industriais devem ser empregadas com aerossis dosimetrados,
a fim de aumentar a deposio nas vias areas inferiores e reduzir efeitos adversos na orofaringe.






Nas exacerbaes agudas, a dose de 1 mg/kg/dia de prednisona ou prednisolona por 10 a14
dias. Hidrocortisona na dose de 200 mg, por via intravenosa, de 6/6 horas, reservada para pacientes
sem possibilidade de uso por via oral, devendo a transio para essa via ser realizada logo que
possvel. Para manuteno em uso oral, o frmaco deve ser ingerido preferencialmente pela manh.
Se o paciente fez uso de prednisolona por mais de 3 semanas, deve ser feita reduo gradual at que
se atinja dose diria equivalente a 7,5 mg. A partir da, a reduo da dose deve ser mais lenta, a fim de
permitir a recuperao da funo adrenal. O paciente deve ser orientado quanto a fazer uso do frmaco
somente com prescrio, nas doses e no tempo previstos.
Nas apresentaes associadas, a posologia dos frmacos a mesma preconizada para os
frmacos isoladamente.

8.6 VACINAS
Com o objetivo de reduzir as complicaes decorrentes de infeco, recomendam-se as seguintes
vacinas, conforme o Programa Nacional de Imunizaes:

vacina anti-influenza (anual): todos os pacientes com DPOC (1,79); e

vacina pneumoccica polivalente (23-valente): todos os pacientes com DPOC em estgio


III ou IV; pacientes em qualquer estgio da doena se houvercomorbidades associadas a
maior risco de doena pneumocccica grave (diabetes melito, insuficincia renal, insuficincia
cardaca, etc.) (77).
8.7 TEMPO DE TRATAMENTO CRITRIOS DE INTERRUPO
Uma vez indicado, o tratamento da DPOC deve ser feito por toda a vida.

Reduo de morbimortalidade;
Melhora da qualidade de vida;
Reduo do absentesmo ao trabalho;
Reduo da utilizao dos servios de sade.

9 MONITORIZAO

A oximetria ambulatorial domiciliar no invasiva em repouso deve ser solicitada e repetida


periodicamente a partir do estgio II da doena (a cada 6-12 meses). Se for observada saturao
perifrica de oxignio (SpO2) igual ou inferior a 90%, com vistas a julgar a necessidade de oxigenoterapia,
deve-se solicitar gasometria arterial para avaliao de PaO2 e PaCO2, estando o paciente clinicamente
estvel e respirando em ar ambiente. Em pacientes com DPOC grave ou muito grave, ou mediante
suspeita clnica, deve ser avaliada tambm a SpO2 no exerccio (teste da caminhada). Confirmando-se
hipoxemia, o paciente deve ser encaminhado a servio especializado em Pneumologia.
Regularmente devem ser avaliados os sintomas e a frequncia das exacerbaes, a adeso ao
tratamento e a tolerabilidade a efeitos adversos. Falta de resposta da teraputica sobre a funo
pulmonar no exclui o benefcio clnico, devendo esse ser analisado objetivamente por meio de
parmetros clnicos (nmero e gravidade das exacerbaes, uso de corticosteroides orais, visitas a
emergncias, hospitalizaes, classe funcional quando estvel), frequncia das exacerbaes agudas
e tolerncia ao tratamento (11,12,15).

DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA

8.8 BENEFCIOS ESPERADOS

9.1 EFEITOS ADVERSOS






Os efeitos adversos mais comuns so tremores, cefaleia e taquicardia; os incomuns, palpitaes,
cimbras, irritao na boca e garganta. Pode haver piora transitria da oxigenao arterial aps
administrao em exacerbaes moderadas ou graves (80). Raramente ocorre hipopotassemia;
213

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas


muito raramente podem ocorrer arritmias cardacas, incluindo fibrilao atrial, taquicardia supraventricular e
extrassstoles, broncoespasmo paradoxal, angioedema, urticria ou outras reaes de hipersensibilidade.
Brometo de ipratrpio
Os efeitos adversos mais comuns so tosse, palpitao, tontura, erupo cutnea, nusea, xerostomia,
faringite, reteno urinria, taquicardia supraventricular e aumento da presso intraocular.





Os efeitos adversos mais comuns do salmeterol (entre 1%-10% dos casos) so tremor e cefaleia, palpitaes
e cimbras; os incomuns so rash cutneo e taquicardia. Muito raramente ocorrem reaes anafilticas,
hiperglicemia, artralgias e arritmias cardacas, incluindo fibrilao atrial, taquicardia ventricular e extrassstoles,
irritao orofarngea e broncoespasmo paradoxal. Tremor e cefaleia tendem a ser transitrios e a melhorar com
a continuidade do tratamento. O tremor, assim como a taquicardia, mais comum com doses superiores a 50
mcg, 2 vezes/dia (35).
Os efeitos adversos mais comuns do formoterol (entre 1%-10% dos casos) so tremor e cefaleia, palpitaes
e cimbras; os incomuns, broncoespasmo, irritao na garganta, taquicardia, edema perifrico, tontura,
alterao de paladar e distrbios psiquitricos. Muito raramente ocorrem reaes de hipersensibilidade, nusea,
hiperglicemia, artralgias e arritmias cardacas, incluindo fibrilao atrial, taquicardia ventricular e extrassstoles.
Hipopotassemia pode ocorrer aps a administrao de 24 mcg de formoterol, mas no esperada com doses
de 12 mcg nem como com doses de at 50 mcg de salmeterol. Deve-se atentar para a somao de efeitos com
B2CA usados concomitantemente. Recomendam-se cuidado especial e monitorizao em casos graves, devido
ao risco de agravamento por teraputicas concomitantes, como corticosteroides e diurticos.
Em pacientes com DPOC com histrico de arritmias cardacas e hipoxemia (PaO2 inferior a 60 mmHg),
o uso de agonistas beta-2 deve ser cauteloso, recomendando-se a monitorizao com exame clnico e
eletrocardiografia logo aps o incio do uso. A correo da hipoxemia recomendada sempre que possvel. O
risco de cardiotoxicidade maior aps administrao de 24 mcg de formoterol do que aps 12 mcg de formoterol
e 50 mcg de salmeterol, doses no recomendadas nessas situaes. O salmeterol na dose de 100 mcg parece
ser igualmente seguro, mas no acrescenta vantagens em termos de melhora da funo pulmonar em relao
dose de 50 mcg, no sendo, por isso, recomendada na prtica. Os frmacos devem ser administrados com
cautela nas seguintes situaes: estenose artica subvalvar idioptica, cardiopatia isqumica, insuficincia
cardaca descompensada, prolongamento suspeito ou conhecido do intervalo QT, hipertireoidismo e diabetes
melito(81).
Corticosteroides inalatrios
Os efeitos adversos locais dos corticosteroides inalatrios e as formas de preveno esto apresentados
no Quadro 5.
Quadro 5 - Efeitos adversos locais de corticosteroides inalatrios (1,9,64).
EFEITOS
ADVERSOS

OBSERVAES

Candidase oral

Usar aerocmara.
Lavar a boca aps o uso.

Rouquido

Revisar a dose.
Preferir inaladores de p.

Decorre de miopatia dos msculos da laringe;


dose dependente; no prevenido por espaador.

Usar aerocmara.
Preferir inalador de p.

mais frequente com o uso de aerossol dosimtrico


(propelente) ou inaladores com excipiente lactose. Pode
ser acompanhada de broncoespasmo.

Usar aerocmara.
Mudar o tipo de dispositivo/
propelente.

Deve-se avaliar a possibilidade de candidase.

Tosse

Irritao na garganta

214

PREVENO

Doena pulmonar obstrutiva crnica


Os efeitos adversos sistmicos mais comuns so supresso do eixo hipfise-suprarrenal,
hiperglicemia, estrias, prpura, acne e catarata. Tambm foram relatados hipertenso arterial sistmica
e retardo de crescimento em crianas. O risco de efeitos adversos sistmicos aumenta com a dose e
o tempo de uso. Com doses de beclometasona ou budesonida inferiores a 800 mcg/dia praticamente
no h alterao no nvel de cortisol plasmtico matinal ou na excreo urinria de cortisol livre.
Corticosteroides inalatrios em dose alta esto associados a aumento do risco de pneumonia. O uso
crnico de doses superiores ao equivalente a 1.000-1.500 mcg/dia de budesonida pode estar associado
a aumento do risco para osteoporose e fraturas (34, 71, 82).



Os efeitos adversos mais comuns so hipertenso, hiperglicemia, ganho de peso, prpura,
alteraes do estado mental, depresso, miopatia, supresso adrenal, osteoporose, estrias, fragilidade
capilar, telangiectasias, acne, leucocitose, glaucoma, catarata subcapsular e tuberculose. A suspenso
abrupta do tratamento com doses de at 40 mg/dia por at 3 semanas tem um baixo risco de
insuficincia adrenal, mas pacientes que recebem cursos mais longos ou repetidos de corticosteroides
devem ser adequadamente avaliados quanto ao esquema de suspenso. Indivduos submetidos a
tratamento prolongado (mais de 3 semanas) com doses superiores s fisiolgicas (cerca de 7,5 mg/dia
de prednisolona ou equivalente) devem receber dose de estresse de corticosteroides durante episdios
de doena aguda ou trauma grave. Insuficincia adrenal pode persistir por mais de 1 ano aps a
descontinuao do tratamento crnico com esteroides. Pacientes em uso crnico devem ser avaliados
periodicamente para o risco de osteoporose (ver protocolo especfico do Ministrio da Sade).
Diabticos e hipertensos devem intensificar, respectivamente, o controle glicmico e o de
medidas de presso arterial.

9.2 INTERAES MEDICAMENTOSAS

Brometo de ipratrpio
Somao de efeitos e toxicidade pode ocorrer com o uso concomitante de outros medicamentos
com propriedades anticolinrgicas, mas improvvel devido baixa absoro sistmica do ipratrpio.



Deve-se evitar o uso de salmeterol ou formoterol com betabloqueadores, inclusive colrios.
Em pacientes usurios de quinidina, disopiramida, procainamida, fenotiaznicos, anti-histamnicos,
inibidores da monoamino-oxidase e antidepressivos tricclicos ou quaisquer outros frmacos que
possam prolongar o intervalo QT, a administrao desses frmacos deve ser realizada com cautela.
Outros simpaticomimticos podem provocar aumento de efeitos adversos. Hipopotassemia pode ser
potencializada por diurticos, esteroides e xantinas, aumentando o risco de intoxicao digitlica em
usurios dessas associaes.





Fenobarbital, fenitona e rifampicina diminuem a eficciados corticosteroides. Corticosteroides
podem reduzir a eficcia de vacinas, antagonizar o efeito anti-hipertensivo de diurticos e aumentar o
efeito de medicamentos hipopotassemiantes daacetazolamida, diurticos de ala e tiazdicos. Podem
ainda aumentar a depurao renal de salicilatos e reduzir a absoro de clcio. lcool e cafena pioram
a irritao gstrica. Erva de So Joo pode diminuir o nvel srico de corticosteroides.

DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA




Betabloqueadores no seletivos, como o propranolol, produzem antagonismo. Deve-se considerar
a potencializao do risco de hipopotassemia com diurticos e outros agentes que espoliam potssio.
H somao de efeitos com associao de simpaticomimticos.

10 REGULAO/CONTROLE/AVALIAO PELO GESTOR

Devem ser observados os critrios de incluso e excluso de pacientes neste Protocolo, a


durao e a monitorizao do tratamento bem como a verificao peridica das doses prescritas e
dispensadas e a adequao de uso dos medicamentos. Pacientes a partir do estgio III (ver Quadro 5)
devem ser acompanhados por pneumologista em servio especializado.
215

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

11 TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE TER

obrigatria a informao ao paciente ou a seu responsvel legal dos benefcios, potenciais riscos e
efeitos colaterais ao uso dos medicamentos preconizados neste Protocolo. O TER obrigatrio ao se prescrever
medicamento do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica.

12 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA

Doena pulmonar obstrutiva crnica

219

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

Termo de esclarecimenTo e responsabilidade


beclomeTasona, Budesonida, FenoTerol, FormoTerol,
salbuTamol, SalmeTerol, meTilprednisolona
Eu, _______________________________________________________________ (nome do(a) paciente),
declaro ter sido informado(a) claramente sobre benefcios, riscos, contraindicaes e principais efeitos adversos
relacionados ao uso de beclometasona, budesonida, fenoterol, formoterol, salbutamol, salmeterol e
metilprednisolona, indicados para o tratamento da



Os termos mdicos foram explicados e todas as dvidas foram esclarecidas pelo mdico ______________
______________________________________________________________(nome do mdico que prescreve).
Assim, declaro que fui claramente informado(a) de que o medicamento que passo a receber pode trazer
os seguintes benefcios:
diminuio das internaes hospitalares;
diminuio das faltas ao trabalho em virtude da doena;
melhora da condio de sade;
melhora da qualidade de vida.
Fui tambm claramente informado(a) a respeito das seguintes contraindicaes, potenciais efeitos
adversos e riscos:
os riscos na gravidez e na amamentao ainda no so bem conhecidos; portanto, caso engravide,
devo avisar imediatamente o mdico;
efeitos adversos da beclometasona e budesonida: problemas na fala (reversveis com a suspenso
do tratamento), infeces na boca (candidase), boca seca, alterao do paladar, irritao na garganta,
tosse, infeces urinrias, inchao, cansao, reaes alrgicas de pele, palpitao, taquicardia, dor
abdominal, vertigem, tontura, ganho de peso; efeitos adversos mais raros: nuseas, vmitos, coceira,
problemas na viso, agitao, depresso, insnia, faringite, sinusite, alterao do ciclo menstrual,
diarreia ou constipao, febre, dores de cabea, infeces virais, reduo da velocidade do crescimento
em crianas, aumento dos nveis de glicose no sangue, reaes de hipersensibilidade, sangramento
anal e osteoporose (em caso de tratamento longo);
efeitos adversos do fenoterol, formoterol, salbutamol e salmeterol: ansiedade, agitao, insnia,
nuseas, vmitos, dores abdominais, priso de ventre, tonturas, dores de cabea, diminuio dos nveis
de potssio no sangue, tremores, palpitaes, tosse, respirao curta, alterao do paladar, secura da
boca, dor muscular, reaes alrgicas de pele, problemas no corao, aumento ou diminuio intensa
da presso arterial, inchao dos ps e das mos, cansao, infeces do trato respiratrio, falta de ar,
insnia, depresso, dor de dente, alterao do ciclo menstrual e problemas de viso;
efeitos adversos da metilprednisolona: reteno de lquidos, aumento da presso arterial, problemas
no corao, fraqueza nos msculos, osteoporose, problemas de estmago (lceras), inflamao do
pncreas (pancreatite), dificuldade de cicatrizao de feridas, pele fina e frgil, irregularidades na
menstruao e manifestao de diabetes melito;
o risco da ocorrncia de efeitos adversos aumenta com a superdosagem e com o uso concomitante
de outros medicamentos.
Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolvlo caso no queira ou no possa utiliz-lo ou se o tratamento for interrompido. Sei tambm que continuarei a ser
atendido(a), inclusive em caso de desistir de usar o medicamento.
Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazerem uso de informaes relativas ao meu
tratamento, desde que assegurado o anonimato.
( ) Sim ( ) No

220

Doena pulmonar obstrutiva crnica

Meu tratamento constar de um ou mais dos seguintes medicamentos:


( ) beclometasona
( ) budesonida
( ) fenoterol
( ) formoterol
( ) salbutamol
( ) salmeterol
( ) metilprednisolona

Local:
Data:
Nome do paciente:
Carto Nacional de Sade:
Nome do responsvel legal:
Documento de identificao do responsvel legal:

Mdico responsvel:

_____________________________________
Assinatura do paciente ou do responsvel legal
CRM:

UF:

___________________________
Assinatura e carimbo do mdico
Data:____________________

DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA

Este Termo obrigatrio ao se solicitar o fornecimento de medicamento do Componente


Especializado da Assistncia Farmacutica (CEAF) e dever ser preenchido em duas vias: uma ser
arquivada na farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal.

221

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

apndices
I. ESCALA DE DISPNEIA MODIFICADA - MEDICAL RESEARCH COUNCIL

Grau I

Falta de ar surge quando realiza atividade fsica intensa (correr, nadar, praticar
esporte).

Grau II

Falta de ar surge quando caminha de maneira apressada no plano ou quando


caminha em subidas.

Grau III

Anda mais devagar do que pessoas da mesma idade devido falta de ar; ou
quando caminha no plano, no prprio passo, para para respirar.

Grau IV

Aps andar menos de 100 metros ou alguns minutos no plano,para para respirar.

Grau V

Falta de ar impede que saia de sua casa; tem falta de ar quando troca de roupa.

II. TESTE DE FAGERSTRM


1.Quanto tempo aps acordar voc fuma seu primeiro cigarro?
Dentro de 5 minutos (3)
Entre 6 e 30 minutos (2)
Entre 31 e 60 minutos (1)
Aps 60 minutos (0)
2. Voc acha difcil no fumar em lugares proibidos, como igrejas, bibliotecas, etc.?
Sim (1)
No (0)
3. Que cigarro do dia traz mais satisfao?
O primeiro da manh (1)
Outros (0)
4. Quantos cigarros voc fuma por dia?
Menos de 10 (0)
de 11 a 20 (1)
de 21 a 30 (2)
Mais de 31 (3)
5. Voc fuma mais frequentemente pela manh?
Sim (1)
No (0)
6. Voc fuma, mesmo doente, quando precisa ficar de cama a maior parte do tempo?
Sim (1)
No (0)
Grau de Dependncia:
0 2 pontos muito baixo
3 4 pontos baixo
5 pontos mdio
6 7 pontos elevado
8 10 pontos muito elevado

222

Doena pulmonar obstrutiva crnica


III. EsT gios de moTiV ao para a cessao do Tabagismo ( prochasK a e di
clemenTe)
Pr-contemplao: estgio em que no h inteno de mudana nem mesmo uma crtica a
respeito do conflito envolvendo o comportamento-problema.
Contemplao: estgio que se caracteriza pela conscientizao de que existe um problema,
no entanto h uma ambivalncia quanto perspectiva de mudana.
Ao: estgio em que o paciente escolhe uma estratgia para a realizao desta mudana
e toma uma atitude neste sentido.
Manuteno: estgio em que se trabalham a preveno recada e a consolidao dos
ganhos obtidos durante o estgio Ao.

IV. criT rios para hospiTaliZ ao por exacerba es agudas


-

Resposta insatisfatria ao tratamento ambulatorial


Piora significativa da dispneia
Prejuzo no sono ou na alimentao devido aos sintomas
Agravamento de hipoxemia
Agravamento da hipercapnia/acidose respiratria aguda
Alterao no estado mental
Incapacidade para o autocuidado ou falta de condies no domiclio
Incerteza diagnstica
Comorbidades clinicamente significativas, como pneumonia, cardiopatia, diabetes mellitus
ou
insuficincia renal

V. classificao de risco da DPOC - GOLD 2011


Grupo A- Grupo de baixo risco, poucos sintomas com menos de uma exacerbao ao ano:
Espirometria com classificao leve ou moderada (VEF1 ps-BD acima de 50% do previsto), menos de
uma exacerbao ao ano e ndice m MRC abaixo de 2 , ou CAT* abaixo de 10.

Grupo C- Grupo de alto risco devido presena de baixo VEF1 e mais de uma exacerbao ao ano,
apesar de poucos sintomas respiratrios:
Espirometria com classificao grave ou muito grave (VEF1ps-BD abaixo ou igual a 50% do previsto),
mais de duas exacerbaes ao ano e ndice m MRC abaixo de 2 ou CAT abaixo de 10.
Grupo D- Grupo de alto risco com muitos sintomas, grave obstruo ao fluxo areo e muitas
exacerbaes ao ano:
Espirometria com classificao grave ou muito grave, mais de duas exacerbaes ao ano e ndice m
MRC igual ou acima de 2 ou CAT igual ou acima de 10.
*CAT: COPD Assessment Test ; m MRC: escala de dispneia modificada do Medical Reseach Council.

DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA

Grupo B- Grupo de baixo risco, sintomas mais presentes e menos de uma exacerbao ao ano:
Espirometria com classificao leve ou moderada, menos de uma exacerbao ao ano e ndice m
MRC abaixo de 2 ou CAT acima de 10.

223

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

fluxograma de TraTamenTo
doena pulmonar obsTruTiV a cr nica
- dpocDE TRATAMENTO
FLUXOGRAMA

DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA - DPOC

Critrio de inclus o:
sintomas compatveis
com DPOC
espirometria aps
broncodilatador
com demonstrao
de distrbio
ventilatrio
obstrutivo com
VEF1/CVF inferior
a 70%.

Paciente com diagnstico de DPOC

Diagnstico: clnico + funcional +


diferencial

Pacientes com deficincia de alfa-1 antripsina


devem ser encaminhados para servios
especializados

No
**Critrios para indica o de
o igenioterapia
PaO2inferior a 55 mmHg, ou
SpO2 inferior a 88%, ou
PaO2 entre 55 e 59 mmHg
ou SpO2 inferior ou igual a
89% e na presena de sinais
de hipertenso arterial
pulmonar/cor pulmonale
(policitemia, edema perifrico,
turgncia jugular, segunda
bulha cardaca hiperfontica,
eletrocardiograma com onda p
pulmonalis)

Critrios de e clus o:
hipersensibilidade aos
medicamentos ou aos componentes
da frmula, bem como os critrios de
excluso especficos de cada
medicamento*.

Possui critrio de
incluso?
Sim

Excluso
do PCDT

Sim

Possui algum
critrio de
excluso?

Medidas gerais de tratamento n o


medicamentoso de acordo com o
estgio da doen a:
cessao do tabagismo;
reabilitao pulmonar;
fisioterapia respiratria;
tratamento cirrgico.

No
Seguir medidas gerais de tratamento no
medicamentoso de acordo com o estgio da doena

Classificao da gravidade da DPOC

Estgio I - leve

Estgio II - Moderada

Estgio III - Grave

Estgio IV Muito grave

B2CA (conforme a
necessidade)

B2CA (conforme a
necessidade) + B2LA 1-2
vezes ao dia (se dispneia
moderada ou intensa
persistente)

B2LA (2 vezes ao dia) + B2CA


(se necessrio) +
corticosteroide inalatrio (se
2 ou mais exacerbaes
moderadas ou graves no ano
anterior que exijam tratamento
com antibitico e
corticosteroide; Oxigenoterapia
conforme avaliao**

B2LA (2 vezes ao dia) + B2CA


(se necessrio) +
corticosteroide inalatrio (se
2 ou mais exacerbaes
moderadas ou graves no ano
anterior que exijam tratamento
com antibitico e
corticosteroide; Oxigenoterapia
contnua**

Sim
Exacerbao?
No

Sim
Ajuste do
esquema dos
broncodilatores,
corticoides
sistemicos e
antibioticos (se
adequado)

Monitorar
Exacerbao?
Sim

No
Tratamento de
manuteno com B2LA,
em caso de persistncia
de sintomas

Ajuste do esquema
dos broncodilatores,
corticoides
sistemicos e
antibioticos (se
adequado)

No

Falta de melhora sintomtica


ou VEF1 ps-broncodilatador
>50 com mais de 2
exacerbaes/ano?

Monitorar
No

Monitorar

Persistncia sintomtica
mesmo aps otimizao
de dose?

Sim
Associar
corticoide
inalatorio
Sim

Encaminhar para
servio
especializado e
considerar cirurgia

* Critrios de e clus o:
Salbutamol, fenoterol, salmeterol, formoterol: miocardiopatia hipertrfica, taquiarritmias, hipopotassemia e crise tirotxica.
Brometo de ipratrpio: hipersensibilidade a lecitina de soja e correlatos (por exemplo, soja e amendoim - observar a composio do produto).
Beclometasona, budesonida: tuberculose ou doena fngica pulmonar ativas sem tratamento especfico concomitante ou sequela extensa de
tuberculose pulmonar sem histria de tratamento tuberculosttico.
Prednisona, prednisolona, idrocortisona: varicela e ceratite herptica.

224

Doena pulmonar obstrutiva crnica

fluxograma de dispensao de budesonida, fenoTerol, formoTerol


FLUXOGRAMA DE DISPENSAO DE BUDENOSIDA, FENOTEROL, FORMOTEROL, SALMETEROL
e salmeTerol
DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA - DPOC
doena pulmonar obsTruTiV
a cr nica - dpoc
Paciente solicita o
medicamento

No

Orientar o
paciente

Sim

CID-10, exames e dose


esto de acordo com o
preconizado pelo PCDT?

No

Sim
Encaminhar o
paciente ao
mdico assistente

Realizar entrevista
farmacoteraputica inicial
com o farmacutico
Processo
deferido?

No
No dispensar e
justificar ao
paciente

Sim
Orientar o
paciente

Dispensao a cada ms
de tratamento
Entrevista
farmacoterap utica de
monitoriza o

E ames necessrios para


monitoriza o:
oximetria (a partir do estgio II).
Periodicidade: a cada 6 - 12 meses. Se
SpO2 90%, solicitar gasometria arterial
a cada avaliao
SpO2 no exerccio teste da
caminhada (se estgio III ou IV e
mediante suspeita clnica).
Periodicidade: a critrio mdico.

Sim

Paciente apresentou
alterao significativa
nos exames
laboratoriais ou eventos
adversos significativos?

Dispensar e solicitar parecer


do mdico assistente para a
prxima dispensao

No

DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA

Possui LME
corretamente
preenchido e demais
documentos exigidos?

CID-10: J44.0, J44.1, J44.8


E ame obrigatrio:
espirometria
E ames opcionais complementares:
R simples de trax em projeo
postero-anterior e perfil
hemograma
oximetria em repouso
eletrocardiografia em repouso
ecocardiografia
dosagem de alfa-1 antitripsina
Dose:
Fenoterol: 200 - 2.400 mcg/dia
aerossol por via inalatria
Salmeterol: 100 mcg/dia aerossol por
via inalatria
Formoterol: 24 - 48 mcg/dia aerossol
por via inalatria
Budesonida: 800 1.500 mcg por via
inalatria

Dispensar

225

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

fluxograma
de dispensao de beclomeTasona, hidrocorTisona,
FLUXOGRAMA
DE DISPENSAO DE BECLOMETASONA, HIDROCORTISONA, IPRATRPIO,
ipraTr pio, prednisona, PpREDNISONA
rednisolona e salbuTamol
, PREDNISOLONA E SALBUTAMOL
doena pulmonar obsTruTiV
a cr
nica - dpoc
DOENA
PULMONAR
OBSTRUTIVA CRNICA - DPOC

Paciente solicita o
medicamento

No

Possui receita mdica


atual e a dose est de
acordo com o PCDT?

Orientar o
paciente

Sim

CID-10: J44.0, J44.1, J44.8


Dose:
Beclometasona: 800 1.500 mcg
por via inalatria
Brometo de ipratrpio: 120 320
mcg/dia aerossol ou 1 3 mg/dia
de soluo para nebulizao por via
inalatria
Hidrocortisona: 200 mg, IV, de 6/
6hs
Prednisona ou prednisolona: 1
mg/kg/dia, VO
Salbutamol: 200 - 2.400 mcg/dia
aerossol, via inalatria. Para
nebulizao deve ser usado 0,25-0,5
mg (20-40gotas/1 a 2 ml da soluo
para nebulizao) a cada 4-6 horas

Realizar entrevista
farmacoteraputica inicial
com o farmacutico

Orientar o
paciente

Dispensao a cada ms de
tratamento
Entrevista
farmacoterap utica de
monitoriza o

Paciente apresentou eventos


adversos significativos?
Sim

Dispensar e solicitar parecer


do mdico assistente
226

No

Dispensar

DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA

Doena pulmonar obstrutiva crnica

227

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

ficha farmacoTerapuTica
doena pulmonar obsTruTiV

a cr nica

- dpoc

1 dados do pacienTe
Nome: ___________________________________________________________________________________
CNS:________________________________________RG:_________________________________________
DN: ___/___/____ Idade: ___________ Peso: ____________ Altura: _________________ Sexo: F M
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones:________________________________________________________________________________
Mdico assistente: ________________________________________________________ CRM:____________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: ________________________________ RG:_______________________________

2 AVALIAO FARMACOTERAPUTICA
2.1 Paciente fumante?
no
sim g Encaminhar ao Programa de Cessao do Tabagismo
2.2 Qual a idade de diagnstico? _____________________________________________
2.3 Possui outras doenas diagnosticadas?
no
sim g Quais? ________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
2.4 Faz uso de outros medicamentos? no sim g Quais?
Nome comercial
Nome genrico
Dose total/dia e via

se

sc

t i dic

es es ec fic s d s

edic

Data de incio

e t s i dic d s

2.5 J apresentou reaes alrgicas a medicamentos?


no
sim g Quais? A que medicamentos?________________________________________

228

Prescrito
no sim
no sim
no sim
no sim

Doena pulmonar obstrutiva crnica

3 MONITORIZAO DO TRATAMENTO
Inicial


Data*
Oximetria
SpO2
PaO2
PaCo2
Glicemia de jejum
Potssio
*Os exames e a periodicidade variam conforme o medicamento, a gravidade da doena e a critrio
mdico
3.1 Apresentou valores alterados?
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente para ajuste de dose ou at mesmo
interrupo do tratamento
no g Dispensar
3.2 Apresentou sintomas que indiquem eventos adversos? (preencher Tabela de Eventos adversos
Anexo I)
no g Dispensar
sim g passar para pergunta 3.3

DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA

3.3 Evento adverso necessita de avaliao do mdico assistente?


no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (para efeitos extrapiramidais
recomenda-se uso de biperideno ou propranolol)

229

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

guia de orienTao ao pacienTe


doena pulmonar obsTruTiV a cr nica - dpoc
o beclomeTasona o budesonida o fenoTerol o formoTerol
o hidrocorTisona o ipraTr pio oprednisona
o prednisolona o salbuTamol o salmeTerol

EstE um guia quE contm oriEntaEs sobrE sua doEna E o mEdicamEnto quE voc Est
rEcEbEndo gratuitamEntE pElo sus.
sEguindo as oriEntaEs, voc tEr mais chancE dE sE bEnEficiar com o tratamEnto.
1 DOENA

uma doena crnica dos pulmes que diminui a capacidade para a respirao. Abrange o enfisema
pulmonar (destruio dos alvolos) e a bronquite crnica (infeco e obstruo dos brnquios).
Ocorre mais frequentemente em pessoas acima dos 40 anos, fumantes ou ex-fumantes. A exposio
crnica e prolongada a substncias txicas, poluio, gases ou fumaa tambm podem ocasionar
o desenvolvimento da doena.
Os sintomas mais comuns so: falta de ar excessivo, tosse e produo de catarro com ou sem
chiado no peito.

2 MEDICAMENTO

Estes medicamentos melhoram os sintomas, com conseqente melhora na qualidade de vida.

3 GUARDA DO MEDICAMENTO

Conserve os medicamentos na embalagem original, bem fechados.


Mantenha os medicamentos fora do alcance das crianas.
Guarde o medicamento protegido do calor, ou seja, evite lugares onde exista variao de temperatura
(cozinha e banheiro).

4 ADMINISTRAO DO MEDICAMENTO

230

Tome exatamente a dose que o mdico indicou, estabelecendo um mesmo horrio todos os dias.
Observe a apresentao e a dosagem do medicamento. Algumas vezes podem vir duas substncias
associadas no mesmo medicamento.
Leia atentamente as instrues do dispositivo que voc usar. Pea orientaes ao mdico ou
farmacutico quanto ao modo de usar. A correta utilizao do medicamento responsvel pelo
sucesso do tratamento.
Lembre-se de que alguns medicamentos vm com cpsulas para inalao. Elas devem ser inaladas
e no engolidas.
Recomenda-se que, se voc estiver fazendo uso de corticides inalatrios, aps cada inalao
de medicamento, sejam feitos gargarejos com gua sem engolir. Esta medida diminui os efeitos
adversos em nvel local.
Siga a orientao do seu mdico, respeitando as doses, os horrios e a durao do tratamento.
Em caso de esquecimento de uma dose, tome assim que lembrar. Se faltar pouco tempo para a
prxima tomada, aguarde e tome somente a quantidade do prximo horrio. No tome a dose
dobrada para compensar a que foi esquecida.
Prednisona: tome os comprimidos com gua, sem mastigar ou triturar, de preferncia durante as
refeies.

Doena pulmonar obstrutiva crnica



utilize a seringa fornecida junto com o medicamento para medir a
quantidade exata em ml, conforme a posologia recomendada pelo seu mdico.

5 REAES DESAGRADVEIS

Apesar dos benefcios que o medicamento pode trazer, possvel que apaream algumas reaes
desagradveis, tais como irritao na garganta, infeces na boca, nuseas, vmitos, aumento da
freqncia dos batimentos do corao, coceiras, dificuldade para dormir.
Se houver algum destes ou outros sinais/sintomas, comunique-se com seu mdico ou farmacutico.
Maiores informaes sobre reaes adversas constam no Termo de Esclarecimento e
Responsabilidade, documento assinado por voc ou pelo responsvel legal e pelo mdico.

6 USO DE OUTROS MEDICAMENTOS

No faa uso de outros medicamentos sem o conhecimento do mdico ou orientao de um


profissional de sade.

7 REALIZAO DOS EXAMES DE LABORATRIO

A realizao dos exames garante uma correta avaliao sobre o que o medicamento est fazendo
no seu organismo. Em alguns casos pode ser necessrio ajustar a dose ou at interromper o tratamento.

8 OUTRAS INFORMAES IMPORTANTES

O uso de espaadores acoplados aos aerossis dosimetrados (bombinhas) faz com que o
medicamento atue no local correto, diminuindo as chances de ocorrerem efeitos indesejveis.
No interrompa o tratamento sem o conhecimento do seu mdico.
Os riscos na gravidez e na amamentao ainda no so bem conhecidos; portanto, caso engravide,
avise imediatamente ao seu mdico.
Prednisona e Prednisolona: lcool e cafena devem ser evitados por agravar a irritao gstrica.

9 RENOVAO DA CONTINUIDADE DO TRATAMENTO

Converse com o farmacutico do SUS para saber quais os documentos e exames so necessrios
para continuar recebendo os medicamentos.

10 EM CASO DE DVIDAS

Se voc tiver qualquer dvida que no esteja esclarecida neste guia, antes de tomar qualquer
atitude, procure orientao com seu mdico ou farmacutico do SUS.

11 OUTRAS INFORMAES
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

DOENA PULMONAR OBSTRUTIVA CRNICA

sE, por algum motivo, no usar o mEdicamEnto,


dEvolva-o farmcia do sus.

231

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

232

Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas

EPILEPSIA
Portaria SAS/MS no 1.319, de 25 de novembro de 2013.
1 METODOLOGIA DE BUSCA E AVALIAO DA LITERATURA

Foram realizadas buscas no Medline/Pubmed com as palavras-chave epilepsy [Mesh] AND drug
therapy [Mesh] AND anticonvulsants [Mesh].
Quando usados limites de meta-anlises, ensaios clnicos randomizados, em lngua inglesa,
publicados entre 2004 e 31/01/2010, foram encontrados 236 artigos. Apenas os que referiam medicamentos
disponveis no Brasil foram considerados. Foram excludos estudos referentes a procedimentos teraputicos
no farmacolgicos, estudos primariamente de outras doenas neurolgicas, outras metodologias (estudos
abertos, comparaes entre tratamentos precoces e tardios) e estudos com desfechos principais que no
controle de crises (sono, reproduo, funo cardaca, refratariedade ao tratamento, cognio, gestao,
funes executivas, alteraes do sistema imunolgico, emoes, qualidade de vida, osteoporose, descargas
epileptiformes interictais, retirada de medicamentos), chegando-se a um total de 67 artigos elegveis para
referncias bibliogrficas.
Na base de dados Cochrane, em acesso realizado em 04/03/2010, utilizando-se a estratgia epilepsy
AND pharmacological treatment foram identificadas 52 revises sistemticas que, avaliadas individualmente,
resultaram em 17 revises consideradas relevantes e includas na elaborao do Protocolo.
Foram tambm utilizados livros-textos de Neurologia e artigos no indexados.
Em 12/10/2013 foi realizada atualizao da busca. Na base Medline/Pubmed, utilizando-se os mesmos
termos e limites da busca original, foram obtidos 76 resultados. Desses, foram excludos 74 e selecionados
2 para avaliao.
Na base EMBASE, utilizando-se os termos de busca epilepsy/exp AND drug/exp AND therapy/exp
AND anticonvulsants/exp, limitando-se para revises da Cochrane, revises sistemticas, ensaios clnicos,
meta-anlises e publicaes em lngua inglesa, foram obtidos 35 resultados. Desses, foram excludos 34,
restando um estudo j previamente selecionado pela busca no Medline/Pubmed.
Na base Cochrane, efetuando-se a busca com o termo epilepsy, restringindo-se a revises sistemticas
completas, foram obtidos 60 resultados. Desses, duas revises haviam sido selecionadas previamente pela
busca no Medline/Pubmed, 52 foram excludas e 6 foram selecionadas para leitura. Alm dos critrios de
excluso citados na busca original, foram excludos estudos cujos resultados no tiveram relevncia clnica,
ou que foram insuficientes para resultar em nova recomendao ou alterar conduta previamente estabelecida.
Na atualizao da busca foram includos 8 estudos, todos revises sistemticas da Cochrane, sendo 7
atualizaes de revises sistemticas previamente includas.

2 INTRODUO

A epilepsia uma doena cerebral crnica causada por diversas etiologias e caracterizada pela
recorrncia de crises epilpticas no provocadas(1). Esta condio tem consequncias neurobiolgicas,
cognitivas, psicolgicas e sociais e prejudica diretamente a qualidade de vida do indivduo afetado(2).
Estima-se que a prevalncia mundial de epilepsia ativa esteja em torno de 0,5%-1,0% da populao(3)
e que cerca de 30% dos pacientes sejam refratrios, ou seja, continuam a ter crises, sem remisso, apesar de
tratamento adequado com medicamentos anticonvulsivantes(4). A incidncia estimada na populao ocidental
de 1 caso para cada 2.000 pessoas por ano. A incidncia de epilepsia maior no primeiro ano de vida e volta

Consultores: Jos Augusto Bragatti, Mrcia Lorena Fagundes Chaves, Maria Anglica Pires Ferreira, Brbara
Corra Krug, Candice Beatriz Treter Gonalves, Karine Medeiros Amaral, Roberto Eduardo Schneiders,
Heber Dobis Bernarde e Ricardo de March Ronsoni
Editores: Paulo Dornelles Picon, Maria Inez Pordeus Gadelha e Rodrigo Fernandes Alexandre
Os autores declaram ausncia de conflito de interesses.
233

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas


a aumentar aps os 60 anos de idade. A probabilidade geral de ser afetado por epilepsia ao longo da vida de
cerca de 3%(5). No Brasil, Marino e colaboradores(6) e Fernandes e colaboradores(7) encontraram prevalncias
de 11,9:1.000 na Grande So Paulo e de 16,5:1.000 para epilepsia ativa em Porto Alegre.
De forma prtica, as epilepsias podem ser classificadas segundo dois grandes eixos: topogrfico e etiolgico.
No eixo topogrfico, as epilepsias so separadas em generalizadas e focais. As generalizadas manifestam-se
por crises epilpticas cujo incio envolve ambos os hemisfrios simultaneamente. Em geral, so geneticamente
determinadas e acompanhadas de alterao da conscincia; quando presentes, as manifestaes motoras so
sempre bilaterais. Crises de ausncia, crises mioclnicas e crises tnico-clnicas generalizadas (TCG) so seus
principais exemplos(8).
Nas epilepsias focais, as crises epilpticas iniciam de forma localizada numa rea especfica do crebro,
e suas manifestaes clnicas dependem do local de incio e da velocidade de propagao da descarga
epileptognica. As crises dividem-se em focais simples (sem comprometimento da conscincia) e focais
complexas (com comprometimento ao menos parcial da conscincia durante o episdio). Por fim, uma crise
focal, seja simples ou complexa, quando propagada para todo o crtex cerebral, pode terminar numa crise TCG,
sendo ento denominada crise focal secundariamente generalizada(9).
No eixo etiolgico, as epilepsias so divididas em idiopticas (sem leso estrutural subjacente),
sintomticas (com leso) ou criptognicas (presumivelmente sintomticas, mas sem uma leso aos exames de
imagem disponveis no momento)(10). As causas lesionais mais frequentes das epilepsias focais sintomticas
so esclerose temporal mesial, neoplasias cerebrais primrias, anomalias vasculares e malformaes do
desenvolvimento corticocerebral(11).
Na infncia, situaes relativamente benignas, como epilepsia rolndica benigna da infncia e convulses
febris simples, podem ocorrer. Encefalopatias epilpticas, tais como as sndromes de West e de Lennox-Gastaut,
esto comumente associadas a alguma doena de base (so, portanto, sintomticas na sua maioria) e geralmente
apresentam mau prognstico tanto do ponto de vista do controle medicamentoso de crises como no tocante ao
desenvolvimento neuropsicomotor(12).
A epilepsia rolndica benigna da infncia geralmente tem incio na pr-adolescncia (7 a 10 anos de
idade), predomina em meninos (numa proporo de 1,5:1) e apresenta alta prevalncia (15% das epilepsias
da infncia). As crises caracterizam-se por sintomas motores ou sensoriais faciais unilaterais, manifestaes
orofarngeas, paralisia da fala e hipersalivao. uma epilepsia geneticamente determinada, com evidncias de
ligao com o cromossoma 15q14. Sua herana autossmica dominante, com penetrncia idade-dependente.
Apesar de clinicamente as crianas terem aspecto muito prximo do normal, o eletroencefalograma mostra-se
desproporcional e gravemente alterado, com atividade epileptognica localizada em uma ou em ambas as regies
centrais, sobretudo durante o sono. O prognstico excelente: o risco de desenvolver crises generalizadas
infrequentes na idade adulta inferior a 2%. A remisso das crises ocorre 2-4 anos aps o incio do quadro
e sempre antes dos 16 anos de idade. A maioria dos pacientes apresenta menos de 10 crises ao longo do
tratamento(13).
Convulses febris devem-se a uma suscetibilidade aumentada a crises epilpticas, so dependentes da
idade (6 meses - 5 anos) e geneticamente determinadas. As crises so precipitadas por febre, sem evidncia de
infeco do sistema nervoso central (SNC) ou outra causa. H uma leve predominncia do sexo masculino (60%).
A prevalncia de cerca de 3% das crianas. As crises duram menos de 15 minutos, so generalizadas e no
se acompanham de deficits neurolgicos. No h necessidade de medicamentos anticonvulsivantes preventivos.
Cerca de 3% das crianas que tiveram crises febris desenvolvem algum tipo de epilepsia na idade adulta. Em
geral, o prognstico bom, com desenvolvimentos cognitivo e comportamental adequados(14).
A sndrome de West uma encefalopatia epilptica relacionada especificamente a crianas com menos
de 1 ano de idade, resultante de mltiplas causas. Ela caracterizada por um tipo especfico de crise epilptica,
denominada espasmos epilpticos, e anormalidades grosseiras ao eletrocardiograma (o chamado padro
hipsarrtmico ou hipsarritmia). O desenvolvimento psicomotor invariavelmente prejudicado. Cerca de 60% das
crianas desenvolvem outros tipos de crises, evoluindo para sndrome de Lennox-Gastaut(15).
A sndrome de Lennox-Gastaut uma sndrome da infncia caracterizada pela trade: crises epilpticas
polimorfas intratveis (em geral, tnicas, atnicas ou de ausncia atpica), anormalidades cognitivas e
comportamentais e EEG com paroxismos de atividade rpida e descargas generalizadas de complexos onda
aguda-onda lenta a 2,5 Hz. Manifesta-se antes dos 11 anos de idade, e as crises geralmente resultam em
quedas. A exemplo da sndrome de West, a de Lennox-Gastaut tambm apresenta uma vasta lista de possveis
234

Epilepsia

etiologias. O prognstico ruim, com 5% de mortalidade. Cerca de 80%-90% dos pacientes continuam
a apresentar crises epilpticas na vida adulta(16).
A identificao de fatores etiolgicos e da doena em seu estgio inicial e o encaminhamento
gil e adequado para o atendimento especializado do Ateno Bsica um carter essencial para um
melhor resultado teraputico e prognstico dos casos.

3 CLASSIFICAO ESTATSTICA INTERNACIONAL DE DOENAS E PROBLEMAS


RELACIONADOS SADE (CID 10)
G40.0 Epilepsia e sndromes epilpticas idiopticas definidas por sua localizao (focal)
(parcial) com crises de incio focal
G40.1 Epilepsia e sndromes epilpticas sintomticas definidas por sua localizao (focal)
(parcial) com crises parciais simples
G40.2 Epilepsia e sndromes epilpticas sintomticas definidas por sua localizao (focal)
(parcial) com crises parciais complexas
G40.3 Epilepsia e sndromes epilpticas generalizadas idiopticas
G40.4 Outras epilepsias e sndromes epilpticas generalizadas
G40.5 Sndromes epilpticas especiais
G40.6 Crise de grande mal, no especificada (com ou sem pequeno mal)
G40.7 Pequeno mal no especificado, sem crises de grande mal
G40.8 Outras epilepsias
4 DIAGNSTICO

4.2. COMPLEMENTAR
Os exames complementares devem ser orientados pelos achados da histria e do exame fsico.
O principal exame a eletroencefalografia (EEG), cujo papel auxiliar o mdico a estabelecer um
diagnstico acurado. O EEG capaz de responder a trs importantes questes diagnsticas nos
pacientes com suspeita de epilepsia: 1) o paciente tem epilepsia? 2) onde est localizada a zona
epileptognica? 3) o tratamento est sendo adequado?(17).
Exames de imagem [ressonncia magntica (RM) do encfalo e tomografia computadorizada
(TC) de crnio] devem ser solicitados na suspeita de causas estruturais (leses cerebrais, tais como
tumores, malformaes vasculares ou esclerose hipocampal), que esto presentes na maioria dos
pacientes com epilepsia focal(18). O diagnstico de uma causa estrutural subjacente tem implicaes
teraputicas as quais podem embasar a indicao de tratamento cirrgico da epilepsia, e prognsticas,
definindo mais precocemente uma refratariedade ao tratamento medicamentoso. Cerca de 75% dos
pacientes avaliados em centros tercirios, especializados em epilepsias refratrias, apresentam
anormalidades RM do encfalo(19). Metade dos pacientes epilpticos, na populao geral, apresenta
anormalidades estruturais detectadas por exame de imagem(20). Contudo, numa srie de 341 casos
com epilepsia focal e TC de crnio normal, somente 26% dos pacientes no apresentaram alteraes

EPILEPSIA

4.1. CLNICO
Na maioria dos casos, o diagnstico de uma crise epilptica pode ser feito clinicamente atravs
da obteno de uma histria detalhada e de um exame fsico geral, com nfase nas reas neurolgica
e psiquitrica. Muitas vezes, o auxlio de uma testemunha ocular importante para que a crise seja
descrita em detalhes. A existncia de aura bem como as condies que possam ter precipitado a crise
devem ser registradas. Idade de incio, frequncia de ocorrncia e intervalos mais curtos e mais longos
entre as crises devem ser caracterizados, muitas vezes com o auxlio de um dirio de crises. A histria
deve cobrir a existncia de eventos pr e perinatais, crises no perodo neonatal, crises febris, qualquer
crise no provocada e histria de epilepsia na famlia. Trauma craniano, infeco ou intoxicaes
prvias tambm devem ser investigados(9).
fundamental um diagnstico diferencial correto com outros distrbios paroxsticos da
conscincia, como sncopes e crises no epilpticas psicognicas.

235

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

RM do encfalo(21). Portanto, os exames de imagem, de preferncia RM do encfalo, desempenham papel


fundamental na avaliao de refratariedade, sendo obrigatria em pacientes com epilepsia focal refratria (ver
Critrios de Incluso).

5 CRITRIOS DE INCLUSO
5 . 1 CLNICOS

Sero includos neste Protocolo pacientes com diagnstico estabelecido de epilepsia, segundo a
Classificao Internacional das Epilepsias e Sndromes Epilpticas (10), ou seja, os que tenham apresentado
duas crises epilpticas com mais de 24 horas de intervalo.

5.2 EXAMES COMPLEMENTARES EXIGIDOS


Exames de eletroencefalografia em viglia e em sono so obrigatrios para confirmao diagnstica
de epilepsia (diagnstico diferencial com crises no epilpticas), para deteco de sinais de intoxicao
medicamentosa e como auxlio definio da sndrome epilptica. (12) Entretanto, um resultado normal do
exame no exclui o paciente deste Protocolo. Na maioria dos casos (90% dos pacientes com epilepsia), a
repetio do exame suficiente para detectar a alterao. A EEG em sono obrigatria, tanto pela ativao
que este estado fisiolgico exerce sobre as descargas epileptiformes (que podem ser ocultadas em exames
de viglia), quanto para uma confirmao de ausncia de anormalidades nos casos de suspeita de crises no
epilpticas ou de potencial suspenso do tratamento. (22)
Em casos de pacientes refratrios a tratamentos medicamentosos (persistncia de crises epilpticas
apesar do uso de dois frmacos anticonvulsivantes de primeira linha, em doses adequadas) (9), os seguintes
procedimentos so auxiliares na investigao e conduo dos casos:
RM do encfalo obrigatria para pacientes com epilepsias focais refratrias, para os quais a
presena de uma leso cerebral forte preditor de refratariedade a tratamento medicamentoso em
monoterapia(18);
dirio de registro de crises, medida importante para a determinao de refratariedade;
relatrio mdico, com descrio dos medicamentos e doses mximas previamente empregadas no
tratamento; e
teste psicomtrico para casos de efeitos cognitivos negativos provocados pelo uso de medicamentos
convencionais.
6 CRITRIOS DE EXCLUSO

Sero excludos deste Protocolo de tratamento pacientes com diagnstico duvidoso de epilepsia ou
suspeita de crises no epilpticas: pacientes com eventos paroxsticos no epilpticos.

7 CASOS ESPECIAIS

Recomenda-se individualizar o tratamento de acordo com as necessidades especficas dos grupos,


conforme a seguir.
Idosos (idade acima de 60 anos)
Recomendam-se antiepilpticos no indutores do metabolismo heptico (como a gabapentina e lamotrigina)
ao invs de frmacos antiepilpticos indutores enzimticos clssicos (como a carbamazepina, fenitona e
fenobarbital) (23, 24). O escalonamento de dose deve ser lento, e a dose mxima a ser atingida deve ser menor
do que a normalmente recomendada para os medicamentos. Nesta populao, deve-se tentar evitar o uso de
politerapia medicamentosa anticonvulsivante. (9)
Crianas e adolescentes (at 18 anos)
Crianas e adolescentes frequentemente sofrem o estresse no apenas das crises, mas, tambm, das
limitaes impostas pela doena s suas atividades de lazer e pelos efeitos adversos de frmacos antiepilpticos.
A epilepsia mioclnica juvenil (EMJ) inicia na adolescncia e relativamente fcil de controlar desde que sejam
evitados fatores precipitantes de crises (como privao de sono, ingesto lcool e m adeso ao tratamento).
236

Epilepsia
A EMJ requer tratamento por toda a vida, pois o ndice de recorrncia de crises aps a retirada de
frmacos superior a 90%. (9)
Doentes psiquitricos
Depresso e ansiedade so frequentemente subdiagnosticados em pacientes epilpticos,
especialmente nos refratrios. Nestes pacientes, seguro utilizar tanto medicamentos inibidores da
recaptao sinptica da serotonina como ansiolticos. Deve-se evitar o tratamento da epilepsia com
fenitona e fenobarbital, que podem induzir transtornos afetivos, e preferir a lamotrigina, que pode ter
efeito estabilizador do humor. (9)

O objetivo do tratamento da epilepsia propiciar a melhor qualidade de vida possvel para o


paciente, pelo alcance de um adequado controle de crises, com um mnimo de efeitos adversos.
A determinao do tipo especfico de crise e da sndrome epilptica do paciente importante,
uma vez que os mecanismos de gerao e propagao de crise diferem para cada situao, e os
frmacos anticonvulsivantes agem por diferentes mecanismos que podem ou no ser favorveis ao
tratamento. (25) Os frmacos anticonvulsivantes atuam atravs de um ou de vrios dos seguintes
mecanismos: bloqueio de canais de sdio, aumento da inibio gabargica, bloqueio de canais de
clcio ou ligao protena SV2A da vescula sinptica. (26)
A deciso de iniciar um tratamento anticonvulsivante baseia-se fundamentalmente em trs
critrios: risco de recorrncia de crises, consequncias da continuao de crises para o paciente e
eficcia e efeitos adversos do frmaco escolhido para o tratamento. O risco de recorrncia de crises
varia de acordo com o tipo de crise e com a sndrome epilptica do paciente (27), e maior naqueles
com descargas epileptiformes ao EEG, defeitos neurolgicos congnitos, crises sintomticas agudas
prvias e leses cerebrais e em pacientes com paralisia de Todd. (28) Incidncia de novas crises
epilpticas so inaceitveis para pacientes que necessitam dirigir, continuar empregados ou ser
responsveis por familiares vulnerveis(29). A deciso de iniciar tratamento fica bem mais fortalecida
aps a ocorrncia de 2 ou mais crises epilpticas no provocadas com mais de 24 horas de intervalo.
At o momento, foram publicados quatro guias oficiais de recomendaes (guidelines), baseados
em evidncias, para o tratamento da epilepsia. Vrias discrepncias significativas entre eles foram
constatadas. Por exemplo, a Academia Americana de Neurologia (AAN) recomenda tanto frmacos
estabelecidos (carbamazepina, fenitona, cido valproico) como novos anticonvulsivantes (lamotrigina,
topiramato) para o tratamento de crises focais com ou sem generalizaes secundrias(30), enquanto
o NICE (National Institute for Clinical Excellence), do Reino Unido, prope que novos frmacos
sejam usados neste tipo de crise somente quando o paciente no responder adequadamente aos j
estabelecidos(31). O SIGN (Scottish Intercollegiate Guidelines Network) apresenta recomendaes
intermedirias, selecionando dois frmacos da antiga gerao e dois novos como monoterapia de
primeira linha. (27) Entretanto, a reviso sistemtica da International League Against Epilepsy ILAE (32)
concluiu que a melhor evidncia disponvel no foi suficiente para ser utilizada em recomendaes para
diagnstico, monitorizao e tratamento de pacientes com epilepsia.
Com relao a ensaios clnicos randomizados (ECR), existem, at o momento, seis estudos
bem delineados(23,24,33-36), todos realizados com epilepsias focais. Em geral, a lamotrigina e
gabapentina foram mais efetivas do que a carbamazepina em idosos. (34,36) Em adultos jovens, a
carbamazepina foi mais efetiva do que o fenobarbital, primidona e vigabatrina (24,33), enquanto o
cido valproico teve eficcia comparvel de carbamazepina. Recente ensaio aberto randomizado
comparou carbamazepina, gabapentina, lamotrigina, oxcarbazepina e topiramato em epilepsias focais,
bem como cido valproico, lamotrigina e topiramato em epilepsias generalizadas e inclassificveis. (37)
O estudo concluiu que a lamotrigina mais efetiva do que a carbamazepina, gabapentina e topiramato
como monoterapia de primeira linha para epilepsia focal(37), e o cido valproico mais efetivo (eficcia
tolerabilidade) do que o topiramato e mais eficaz do que a lamotrigina nas epilepsias generalizadas e
inclassificveis. (37) Entretanto, a reviso sistemtica Cochrane conclui pela igualdade de eficcia. (38)
As recomendaes da ILAE (32), baseadas apenas em evidncias de eficcia e efetividade, para
escolha de frmacos anticonvulsivantes so as seguintes:

EPILEPSIA

8 TRATAMENTO

237

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

adultos com epilepsia focal - carbamazepina, fenitona e cido valproico;


crianas com epilepsia focal - carbamazepina;
idosos com epilepsia focal - lamotrigina e gabapentina;
adultos e crianas com crises TCG, crianas com crises de ausncia, epilepsia rolndica e epilepsia
mioclnica juvenil - nenhuma evidncia alcanou nveis A ou B.
Numa reviso sistemtica incluindo apenas dois ECR que compararam a oxcarbazepina com a fenitona,
foram estudados 480 pacientes com crises parciais ou convulses TCG. Os resultados foram controversos:
quando utilizados os desfechos tempo para suspenso do tratamento e tempo para incidncia de uma primeira
crise, houve vantagem para a oxcarbazepina. Porm, com o desfecho remisso de crises, de 6 a 12 meses,
no houve diferena entre os medicamentos. Em atualizao recente, concluiu-se que no possvel avaliar se a
oxcarbazepina mais eficaz em termos de controles de crises, dada a heterogeneidade dos dados e problemas
metodolgicos dos estudos originais. (38,39) evidente a carncia de estudos que comparem as oxcarbazepina e
carbamazepina, este ltimo frmaco normalmente considerado de primeira linha para crises parciais. A igualdade
de eficcia foi demonstrada no tratamento de epilepsias focais refratrias em reviso sistemtica conduzida por
Castillo e colaboradores (40), que avaliou dois ECR, incluindo 961 pacientes, e encontrou uma razo de chances
(RC) para reduo de 50% ou mais na frequncia de crises de 2,96 (IC95% 2,20-4,00). (40) Por no haver
superioridade em termos de eficcia, a oxcarbazepina no est indicada neste Protocolo.
Para as crises generalizadas, o cido valproico permanece como frmaco de primeira escolha. (9)
A seleo do frmaco dever levar em considerao outros fatores alm da eficcia, tais como efeitos
adversos, especialmente para alguns grupos de pacientes (crianas, mulheres em idade reprodutiva, gestantes
e idosos), tolerabilidade individual e facilidade de administrao. Especificamente para crises de ausncia,
uma anlise sistemtica incluindo cinco pequenos estudos, dos quais apenas um randomizado, comparando a
eficcia de etossuximida, cido valproico, lamotrigina e placebo, no foi suficiente para levantar evidncias teis
na prtica clnica(41). Mais recentemente, um ECR com 453 crianas com diagnstico recente de epilepsia do
tipo ausncia, comparou a eficcia do cido valproico com a da etossuximida e da lamotrigina. Os resultados
mostraram eficcia semelhante para o cido valproico e a etossuximida e inferior para a lamotrigina. (42)
Mesmo utilizando frmacos adequados ao tipo de crise, um controle insatisfatrio ocorre em cerca de 15%
dos pacientes com epilepsia focal, sendo estes candidatos a tratamento cirrgico da epilepsia. (43)
Em caso de falha do primeiro frmaco, deve-se tentar sempre fazer a substituio gradual por outro, de primeira
escolha, mantendo-se a monoterapia. Em caso de falha na segunda tentativa de tratamento em monoterapia,
pode-se tentar a combinao de dois frmacos anticonvulsivantes conforme evidncias de benefcio em estudos
de nvel I e como indicado por este Protocolo. (44,45) Poucos pacientes parecem obter benefcio adicional com a
associao de mais de dois frmacos, por isso, tal conduta no est preconizada neste Protocolo. Em um estudo
prospectivo, 47% de 470 pacientes em tratamento inicial se beneficiaram com o primeiro frmaco, 13% com o
segundo e apenas 3% com associao de dois frmacos. Entretanto, outros autores relatam controle adicional de
crises em 10%-15% dos pacientes refratrios a monoterapia com acrscimo do segundo frmaco. (46)
Carbamazepina
A carbamazepina um iminodibenzil que inibe os disparos neuronais corticais repetitivos, sustentados e
de alta frequncia atravs do bloqueio dos canais de sdio voltagem-dependente. Tambm possui uma discreta
ao anticolinrgica.
Sua eficcia foi avaliada em duas revises sistemticas(47,48). Tudur e colaboradores(44) compararam
carbamazepina e fenobarbital em monoterapia. Em quatro diferentes ensaios, incluindo 684 participantes,
o estudo no encontrou diferenas entre esses dois frmacos na remisso de crises por 12 meses, nem no
tempo de aparecimento da primeira crise. O fenobarbital menos tolerado do que a carbamazepina. Gamble
e colaboradores(48) compararam a carbamazepina com a lamotrigina e encontraram maior eficcia da
carbamazepina e melhor tolerncia lamotrigina em epilepsias focais e generalizadas. Esta reviso sistemtica
estudou cinco ensaios, com 1.384 pacientes.
Indicaes:
Monoterapia ou terapia adjuvante de crises focais, com ou sem generalizao secundria;
Crises TCG em pacientes com mais de um ano de idade.

238

Epilepsia
Clobazam
O principal stio de ao dos benzodiazepnicos um receptor ps-sinptico do cido gamaaminobutrico (GABA), o principal neurotransmissor inibitrio do SNC. Ao ligar-se aos receptores
GABAA, o clobazam, como todos os benzodiazepnicos, aumenta a frequncia de aberturas destes
receptores, aumentando, assim, o ndice de correntes inibitrias no crebro.
O clobazam rapidamente absorvido pelo trato digestivo, atingindo picos de concentrao
mximos no sangue em cerca de 90 minutos. A meia-vida longa (em torno de 20 horas). Este frmaco
fortemente ligado s protenas sricas (cerca de 85% das molculas). Suas principais vantagens
so a alta eficcia, o rpido incio de ao e a boa tolerabilidade. Possveis desvantagens so o
desenvolvimento de tolerncia em 40% dos casos e potenciais problemas relacionados sua retirada
(abstinncia).
Reviso sistemtica conduzida por Michael e Marson(49), incluindo 196 pacientes, concluiu
que o clobazam como agente anticonvulsivante adjuvante pode reduzir a frequncia de crises nas
epilepsias focais. No entanto, o estudo no define que tipo de paciente poder se beneficiar mais com
o frmaco, nem o perodo de tempo em que o benefcio se manter.
Indicaes:
Terapia adjuvante para crises parciais e generalizadas refratrias;
Terapia intermitente (por exemplo, crises catameniais).

Fenitona
Seu principal mecanismo de ao o bloqueio dos canais de sdio dependentes de voltagem, o
que lhe confere grande eficcia contra crises epilpticas de incio focal.
Aps ingesto, a fenitona atinge picos de concentrao em cerca de 6 horas, sendo fortemente
ligada s protenas plasmticas (mais de 85%), com uma meia-vida de eliminao em torno de 20
horas. Est contraindicada nas crises de ausncia e mioclnicas, podendo ser efetiva nas crises tnicas
(prprias da sndrome de Lennox-Gastaut) (38,47,50,51)
Suas principais desvantagens so efeitos adversos de curto e longo prazos, limitaes para uso
crnico em mulheres (efeitos estticos e propriedades teratognicas) e janela teraputica restrita e
muito prxima dos nveis txicos, necessitando de frequentes monitoraes dos nveis sricos. Devido
sua farmacocintica peculiar, aps atingir dosagens em torno de 300 mg/dia, pequenos incrementos
de dose podem gerar aumentos desproporcionais dos nveis sricos, o que exige cautela em sua
administrao.
Revises sistemticas no encontraram diferenas significativas de eficcia entre fenitona
e fenobarbital em monoterapia para crises focais e TCG (apesar de a fenitona ter sido mais bem
tolerada) (52,53), entre fenitona e cido valproico em monoterapia para crises focais e TCG (50,54) e
entre fenitona e carbamazepina em monoterapia para crises epilpticas(51).
Indicaes:
Tratamento de crises TCG, focais complexas, ou combinao de ambas, em crianas,
adolescentes e adultos;
Preveno e tratamento de crises epilpticas durante ou aps procedimento neurocirrgico;
Tratamento das crises tnicas, prprias da sndrome de Lennox-Gastaut.

EPILEPSIA

Etossuximida
Este frmaco apresenta um espectro de ao anticonvulsivante bastante restrito. Seu principal
mecanismo de ao o bloqueio dos canais de clcio, com consequente inibio do circuito tlamocortical, que est intimamente relacionado gerao das crises de ausncia.
A etossuximida til no tratamento em monoterapia das crises de ausncia tpicas e como
adjuvante nas mioclonias negativas, crises atnicas e mioclonias(41).
Indicaes:
Tratamento de crises de ausncia em pacientes com ou mais de 3 anos de idade;
Tratamento adjuvante de mioclonias negativas, crises astticas e certos tipos de epilepsias
mioclnicas.

239

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

Fenobarbital
Este frmaco possui largo espectro de ao com efetividade similar de outros frmacos anticonvulsivantes.
seguro e disponvel em apresentaes orais e parenterais. Seu principal mecanismo de ao o prolongamento
da abertura dos canais de cloro, dos receptores GABAA e consequente hiperpolarizao da membrana pssinptica. O fenobarbital tambm pode bloquear os canais de sdio e potssio, reduzir o influxo de clcio prsinptico e, provavelmente, reduzir as correntes mediadas pelo glutamato.
Apresenta rpida absoro por via oral, porm uma meia-vida de eliminao longa (2 a 7 dias), apesar
de ser fracamente ligado s protenas (20%-50%). As principais desvantagens so seus efeitos colaterais,
principalmente na rea cognitiva, o que limita seu uso tanto em crianas quanto em idosos. No adequado
tentar a substituio de fenobarbital em pacientes bem controlados, a menos que seu uso esteja associado a
efeitos adversos inaceitveis. A retirada deve ser feita em dosagens muito pequenas e por longo perodo de
tempo devido ao risco de crises por abstinncia. Doses elevadas devem ser evitadas (em adultos, dose mxima
de 300 mg/dia).
O fenobarbital ainda largamente utilizado na prtica clnica, por apresentar eficcia equivalente de
fenitona no tratamento em monoterapia tanto de crises focais como nas generalizadas. (53)
Indicao:
Tratamento de crises focais e generalizadas de pacientes de qualquer idade, inclusive recm-nascidos.
Gabapentina
A gabapentina apresenta estrutura semelhante do GABA, no entanto no tem nenhuma interao com
os receptores GABAA ou GABAB. Seu stio de ligao a protena alfa2-gama, uma subunidade dos canais
de clcio voltagem-dependentes, embora ainda no haja uma compreenso completa do exato mecanismo
anticonvulsivante deste frmaco. (55)
Ensaios clnicos testaram sua eficcia apenas com a dose de 2.400 mg/dia, mas, na prtica, doses mais
elevadas podem ser benficas. (56, 57) Em ECR duplo-cego, a gabapentina demonstrou eficcia e tolerabilidade
semelhantes s de carbamazepina em monoterapia para o tratamento de epilepsia parcial com ou sem
generalizao secundria. (58,59) No entanto, num estudo aberto comparativo de efetividade (eficcia mais
tolerabilidade), a gabapentina mostrou ser inferior a lamotrigina no desfecho tempo de falha no tratamento
e inferior a carbamazepina no desfecho tempo de remisso de crises em 12 meses(37). Em crianas, ela foi
avaliada para tratamento adjuvante de crises focais refratrias. Em ECR duplo-cego contra placebo, em crianas
de 3-12 anos, a eficcia de gabapentina foi significativa em doses de 23-35 mg/kg/dia. (60) Em todos os estudos,
houve boa tolerabilidade com baixa toxicidade.
A gabapentina apresenta uma absoro saturvel, dependente de dose, ou seja, em doses maiores pode
haver menor absoro no duodeno, levando a uma menor eficcia. (61) A absoro varia de pessoa para pessoa.
Por no ser ligada a protenas plasmticas, eliminada pelos rins, no interferindo com o metabolismo de outros
frmacos (62, 63), o que a torna ideal para idosos e para pacientes com doena crnica que geralmente usam
outros medicamentos. (34,48)
Estudos clnicos demonstraram ser ela bem tolerada, no tendo apresentado efeitos adversos significativos.
Estudos em crianas indicaram a ocorrncia de alguns distrbios comportamentais, como agressividade
e irritabilidade, que parecem ser mais frequentes em crianas com deficincia mental ou com problemas
comportamentais prvios. (64,65) Sedao, ataxia e ganho de peso tambm foram relatados. A gabapentina tem
poucos efeitos cognitivos, no tendo sido observados efeitos teratognicos durante a gestao. (66,67)
Reviso sistemtica da Cochrane publicada em 2009 e atualizada em 2013, incluindo 11 ensaios clnicos
randomizados e 2.125 pacientes, concluiu que a gabapentina tem eficcia como agente adjuvante em pacientes
com epilepsia focal refratria. No entanto, foi feita a ressalva de que os trabalhos revisados foram de relativa curta
durao, deixando, portanto, de mostrar evidncias para uma eficcia de longo prazo. Os resultados tambm no
podem ser extrapolados para monoterapia ou para pacientes com outros tipos de epilepsia. (68,69)
Indicao:
Terapia adjunta para crises focais com ou sem generalizao secundria em pacientes com mais de
3 anos de idade.

240

Epilepsia

Topiramato
Este frmaco bem absorvido e minimamente ligado s protenas plasmticas. parcialmente
metabolizado no fgado, e cerca de 60% da dose excretada inalterada na urina. Seu metabolismo sofre a
influncia de frmacos indutores de enzimas hepticas, tendo a meia-vida diminuda com o uso concomitante
destes frmacos.
O topiramato apresenta um largo espectro de eficcia, e sua estrutura distinta da dos outros
anticonvulsivantes, tendo sido implicado em vrios mecanismos de ao, incluindo bloqueio dos canais de
sdio dependentes de voltagem, modulao negativa dos canais de clcio tipo-L, ativao da condutncia do
potssio, potencializao da ao inibitria GABArgica, alm de antagonismo a receptores glutamatrgicos
e inibio da anidrase carbnica. (55)
Reviso sistemtica conduzida por Jette e colaboradores (71) confirmou a eficcia do topiramato
como frmaco adjuvante no tratamento das epilepsias focais refratrias. Nesse estudo, foram revisados
dez ECR, incluindo 1.312 pacientes. Os estudos foram relativamente de curta durao (11-19 semanas
na fase duplo-cega). Comparado ao placebo, o risco relativo (RR) para 50% ou mais de reduo de crises
foi de 2,85 (IC95% 2,27-3,59). Uma anlise de regresso de doses revelou aumento do efeito teraputico
proporcional dose utilizada, mas nenhuma vantagem adicional com doses acima de 300 mg/dia. Ataxia,
tonturas, fadiga, nusea, sonolncia e anormalidades do pensamento so efeitos adversos associados
ao topiramato.
Em recente reviso sistemtica, Ben-Menachem e colaboradores (72) encontraram trs estudos
randomizados, controlados e duplo-cegos que demonstraram adequada efetividade do topiramato em
monoterapia em pacientes com epilepsia recentemente diagnosticada. Os estudos mostraram que o uso de
altas doses de topiramato (400-500 mg/dia), comparado ao de baixas doses (50 mg/dia), est associado a
significativa reduo do nmero de crises aps 6 meses de tratamento (54% versus 39%; p 0,02) e a maior
tempo para a ocorrncia de uma primeira crise (p < 0,001), alm de maior probabilidade de remisso de
crises aps 12 meses de tratamento (76% versus 59%; p 0,001). Estes desfechos estiveram diretamente
ligados s concentraes plasmticas de topiramato. (72,73) Em estudo comparativo com carbamazepina
(600 mg/dia) e com cido valproico (1.250 mg/dia), no houve diferena significativa na reduo de crises
em 6 meses de tratamento em relao a topiramato (100 e 200 mg/dia). Os ndices de reduo de crises
se mantiveram entre 44% e 49% com os 3 medicamentos. (74) Os efeitos adversos mais encontrados com
o uso de topiramato durante a fase de escalonamento de doses nos trs estudos foram parestesias (25%),
fadiga (16%), tonturas (13%), sonolncia (13%) e nusea (10%). Na fase de manuteno, foram observadas
cefaleia (20%), diminuio do apetite (11%) e perda de peso (11%). (73-75) Arroyo e colaboradores(74)
encontraram disfuno cognitiva em 15% dos pacientes em uso de 50 mg/dia e em 24% dos pacientes em
uso de 400 mg/dia. A incidncia destes efeitos adversos parece ser menor em crianas e adolescentes. (76)
Em estudo comparativo entre topiramato (50-175 mg/dia) e cido valproico (500- 1.750 mg/dia), em
pacientes com epilepsia mioclnica juvenil, Arajo Filho e colaboradores(77) no encontraram diferenas
significativas em 11 de 13 subtestes neuropsicolgicos (WISC III) entre os grupos. No entanto, o cido
valproico foi associado a escores significativamente maiores em testes de memria de curto prazo, ateno
e velocidade de processamento, quando comparado com topiramato. Outro efeito adverso frequente
observado com o uso de topiramato foi nefrolitase (15%).
Recente estudo aberto randomizado demonstrou que a eficcia do topiramato em adultos e crianas

EPILEPSIA

Primidona
A primidona, com base em sua estrutura qumica, no pode ser considerada um barbitrico; no
entanto, parte do seu efeito clnico pode ser atribudo biotransformao heptica de suas molculas em
fenobarbital.
Um grande estudo multicntrico controlado comparou 622 pacientes com epilepsia focal, no
encontrando qualquer vantagem na eficcia de primidona sobre o fenobarbital, fenitona e carbamazepina.
(33) Alm de controlar crises focais em um menor nmero de pacientes, houve grande excluso de pacientes
que faziam uso de primidona devido a seus efeitos sedativos. Dessa forma, a primidona possui indicao
especfica neste Protocolo.
Indicao:
Tratamento de crises focais e generalizadas em pacientes refratrios ou intolerantes aos frmacos
de primeira linha. (70)

241

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas


equivalente de carbamazepina nas epilepsias focais e de cido valproico nas epilepsias generalizadas
recentemente diagnosticadas. No entanto, o estudo teve uma srie de limitaes referentes ao no cegamento,
no controle de doses utilizadas e a no classificao adequada dos tipos de crises(24,37). O topiramato pode
ser til como adjuvante no tratamento de pacientes com sndrome de Lennox-Gastaut. (78, 79)
Indicaes:
Monoterapia para crises focais ou primariamente TCGs em pacientes mais de 10 anos de idade com
intolerncia ou refratariedade a outros medicamentos de primeira linha;
Terapia adjuvante para crises focais, primariamente generalizadas ou crises associadas com a
sndrome de Lennox-Gastaut em pacientes mais de dois anos de idade.
Lamotrigina
O principal mecanismo de ao da lamotrigina parece envolver a inibio dos canais de sdio voltagemdependentes, resultando em inibio dos potenciais eltricos ps-sinpticos. No parece ter efeito GABArgico
e no tem semelhana qumica com os anticonvulsivantes indutores enzimticos (fenobarbital, fenitona,
carbamazepina) (80)
Alguns autores sugerem uma associao de lamotrigina com cido valproico em pacientes refratrios, a
fim de se obter uma eficcia maior, devido s possveis interaes farmacodinmicas favorveis entre os dois
medicamentos. Reviso sistemtica da Cochrane, recentemente revisada, reafirmou a eficcia da lamotrigina
como terapia adjuvante na reduo da frequncia de crises em pacientes com epilepsias focais refratrias.
Foram revisados 1.243 pacientes em trs estudos de lamotrigina como frmaco adjuvante e em oito estudos
cruzados. Comparada ao placebo, a lamotrigina apresentou maior reduo na frequncia de crises (50% ou
mais), com uma RC geral de 2,71 (IC95% 1,87-3,91).(81)
A efetividade da lamotrigina como tratamento de adio de convulses TCG refratrias foi avaliada
em reviso sistemtica da Cochrane, tendo sido identificados apenas dois estudos de curto prazo mostrando
algum benefcio. Autores concluem que as evidncias so insuficientes para resultar em recomendao, sendo
necessrios mais estudos de longo prazo. (82)
H estudos demonstrando que a lamotrigina mais bem tolerada do que a carbamazepina em idosos.
(34,83)
Uma atualizao dos parmetros prticos recomendados pela ILAE no tratamento da epilepsia em mulheres,
com foco na gestao, realizou uma reviso sistemtica de artigos publicados entre 1985 e 2007. Conclui-se que
altamente provvel que a exposio intrauterina a cido valproico, no primeiro trimestre da gestao, tenha maior
risco para malformaes congnitas importantes em relao a carbamazepina, e possivelmente em comparao
com a fenitona e com a lamotrigina. No entanto, convm lembrar que o uso de anticoncepcionais orais diminui
a concentrao plasmtica de lamotrigina, alm do que, durante a gestao, o metabolismo deste frmaco
encontra-se aumentado. (84) Recente estudo demonstrou que, com uma rigorosa monitorizao do paciente,
o risco de aumento da frequncia de crises no foi maior do que com outros anticonvulsivantes. (85) Por conta
dos menores riscos de teratognese e por proporcionar menor ganho de peso em relao ao cido valproico,
lamotrigina tem sido apontada como um medicamento de escolha no tratamento da epilepsia mioclnica juvenil
em mulheres em idade frtil. (86) Porm nem todos os tipos de crises so tratados com a mesma eficcia por
lamotrigina, e alguns deles inclusive podem ser agravados, como determinadas crises mioclnicas. (87)
Indicaes:
Monoterapia para crises focais com ou sem generalizao secundria em pacientes com mais de 12
anos de idade em situaes de intolerncia ou refratariedade a medicamentos de primeira linha;
Monoterapia para crises primariamente generalizadas em pacientes com mais de 12 anos de idade em
situaes de intolerncia ou refratariedade a medicamentos de primeira linha;
Terapia adjuvante para crises focais em pacientes mais de 2 anos de idade;
Terapia adjuvante para crises generalizadas da sndrome de Lennox-Gastaut em pacientes com mais
de 2 anos de idade.
Vigabatrina
A vigabatrina um anlogo estrutural do cido gama-aminobutrico (GABA) que inibe irreversivelmente a
GABA-transaminase (GABA-T), aumentando os nveis sinpticos de GABA no crebro. (88,89)
As duas maiores indicaes clnicas deste frmaco so o tratamento de crises do tipo espasmos infantis
242

Epilepsia

Precursores do on valproato: cido valproico e valproato de sdio


O valproato o on circulante no sangue responsvel pelo efeito anticonvulsivante das diferentes
formulaes farmacuticas. Foi inicialmente comercializado sob a forma cida e depois na de sal (de
sdio ou de magnsio) e de amido. Mais recentemente, foi desenvolvida a molcula de divalproato de
sdio. No h na literatura ECR que tenha demonstrado superioridade em eficcia anticonvulsivante
entre as diferentes formulaes.
O cido valproico um dos principais anticonvulsivantes utilizados, com eficcia estabelecida
para mltiplos tipos de crises. Picos mximos de concentrao so atingidos 2 horas aps a ingesto
oral. altamente ligado s protenas (90%), e a meia-vida de eliminao de cerca de 15 horas.
Seu mecanismo de ao pode envolver reduo na frequncia de disparos dos canais de sdio,
ativao da condutncia do potssio e, possivelmente, ao direta sobre outros canais inicos.
sabido que o cido valproico tem um efeito GABArgico atravs da elevao do GABA cerebral por
diversos mecanismos: inibio da GABA-transaminase, aumento das enzimas sintetizadoras do GABA,
aumento da liberao e inibio da recaptao do GABA.
Suas principais desvantagens so maior incidncia de efeitos adversos em mulheres
(alteraes hormonais, ganho de peso e teratogenicidade) e em crianas com menos de 2 anos de
idade, especialmente naquelas em politerapia, com doenas metablicas congnitas ou com retardo
mental (devido a risco aumentado de desenvolvimento de hepatotoxicidade fatal). O uso de cido
valproico para crises focais apresenta eficcia limitada devido principalmente necessidade de doses
significativamente maiores do que as usadas para crises generalizadas.
Reviso sistemtica, incluindo cinco ensaios randomizados e 1.265 pacientes, no encontrou

EPILEPSIA

e de crises focais refratrias. Seu uso em adultos restringe-se a pacientes com epilepsia grave que
no respondem a outros medicamentos anticonvulsivantes devido a seus potenciais graves efeitos
adversos(86). No entanto, comparada carbamazepina, sua eficcia inferior em pacientes com
epilepsia recentemente diagnosticada. (90) Reviso sistemtica da Cochrane comparando eficcia e
segurana em relao a carbamazepina concluiu que as evidncias so insuficientes para recomendar
a vigabatrina como primeira escolha. (91,92) Ela tambm agrava mioclonias(93). Em crianas, no
entanto, a vigabatrina altamente efetiva na sndrome de West, especialmente quando associada a
esclerose tuberosa. (94)
Numa reviso sistemtica, incluindo 747 pacientes em uso adjuvante de vigabatrina para
tratamento de epilepsias focais, em 11 ECR, Hemming e colaboradores (92) concluram que a
vigabatrina 2,5 vezes mais eficaz do que placebo. Tambm os pacientes tratados com vigabatrina
apresentaram 2,5 vezes mais efeitos adversos quando comparados a placebo (principalmente fadiga
e sonolncia). A eficcia da vigabatrina maior nas crises focais sem generalizao secundria, tanto
como medicamento adicional(95, 96) quanto em monoterapia. (24,97)
A vigabatrina eficaz para tratamento da sndrome de West (espasmos infantis, hipsarritmia e
retardo do desenvolvimento neuropsicomotor). Apesar de haver poucos estudos metodologicamente
aceitveis e, at o momento, poucos pacientes selecionados, Hancock e colaboradores (94,98)
concluram, numa reviso sistemtica, que a vigabatrina deve ser considerada o medicamento de
primeira escolha em espasmos infantis associados esclerose tuberosa.
A vigabatrina piora crises generalizadas primrias, provoca aumento de ausncias e pode
desencadear crises mioclnicas. contraindicada para epilepsias mioclnicas e para crises TCG
primrias. (87) Os principais efeitos adversos so irritabilidade, insnia e distrbios psiquitricos. (88)
Efeitos sobre os campos visuais (retrao concntrica) foram confirmados em muitos estudos, sendo
encontrados em at 40% dos pacientes tratados. (30) Eles so progressivos nos pacientes que continuam
usando o medicamento e dependem de dose cumulativa, sendo reversvel apenas quando suspensa
precocemente. Estes efeitos so provavelmente resultantes da toxicidade da vigabatrina sobre os
cones da retina perifrica e devem ser ativamente buscados atravs de estudos de eletrorretinografia e
potenciais evocados visuais, uma vez que a maioria dos pacientes assintomtica. (30)
Indicaes:
Monoterapia no tratamento de espasmos infantis;
Terapia adjunta para crises focais com ou sem generalizao secundria em pacientes de
qualquer idade.

243

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

evidncias para apoiar o uso de carbamazepina em crises focais nem de cido valproico em crises generalizadas.
(99) No entanto, os intervalos de confiana obtidos foram muito amplos para confirmar equivalncia entre os dois
frmacos nos diferentes tipos de crises epilpticas. Assim, na ausncia de evidncia definitiva, continuam a ser
adotados critrios tradicionais de tratamento.
Indicao:
Monoterapia e terapia adjunta de pacientes com mais de 10 anos de idade e com qualquer forma de
epilepsia

8.1 FRMACOS E ESQUEMAS DE ADMINISTRAO


Carbamazepina: comprimidos de 200 e 400mg, suspenso oral de 20 mg/mL.
Dose inicial:
Adultos: 200 mg/dia
Crianas de 6-12 anos: 100 mg/dia
Crianas abaixo de 6 anos: 5-10 mg/kg/dia
Escalonamento:
Adultos: 200 mg/dia/semana
Crianas de 6-12 anos: 100 mg/dia/semana
Crianas com menos de 6 anos: 5-10 mg/kg/dia/semana
Dose mxima:
Adultos: 1.800 mg/dia
Crianas de 6 a 12 anos: 600-1.000 mg/dia
Crianas com menos de 6 anos: 35 mg/kg/dia
Intervalo de dose: 2 a 3 administraes/dia.
Clobazam: comprimidos de 10 e 20 mg
Dose inicial: 5-10 mg/dia.
Escalonamento: 5 mg/dia/semana.
Dose mxima: 40 mg/dia.
Intervalo de dose: 1 administrao/dia ( noite).
Etossuximida: xarope de 50 mg/mL
Dose inicial: 250 mg/dia
Escalonamento: 250 mg/dia/semana
Dose mxima: 1.500 mg/dia
Intervalo de dose: 2-3 administraes/dia
Fenitona: comprimidos de 100 mg, suspenso oral 20 mg/mL
Dose inicial: 100 mg/dia
Escalonamento: 100 mg/dia/semana
Dose mxima: 500 mg/dia
Intervalo de dose: 1-2 administraes/dia
Fenobarbital: comprimidos de 100 mg e soluo oral 40 mg/mL
Dose inicial: 50 mg/dia
Escalonamento: 50 mg/dia/semana
Dose mxima: 300 mg/dia
Intervalo de dose: dose nica diria
Primidona: comprimidos de 100 e 250 mg
Dose inicial: 100 mg/dia
Escalonamento: 100 mg/dia/semana
244

Epilepsia
Dose mxima: 750 mg/dia
Intervalo de dose: 3 administraes/dia.
cido valproico: comprimidos ou cpsulas de 250 mg, comprimidos de 500 mg e soluo e
xarope de 50 mg/mL
Dose inicial: 250 mg/dia
Escalonamento: 250 mg/dia a cada 3 dias
Dose mxima: 3.000 mg/dia
Intervalo de dose: 2 administraes/dia
Gabapentina: cpsulas de 300 e 400 mg
Dose inicial: 15 mg/kg/dia ou mximo de 300 mg/dia
Escalonamento: 300 mg/dia (15 mg/kg/dia)
Dose mxima: 3.600 mg/dia (50-100 mg/kg/dia)
Intervalo de dose: 3 administraes/dia

Lamotrigina: comprimidos 25, 50 e 100 mg


Monoterapia:
Dose inicial: 25 mg/dia por 2 semanas; 50 mg/dia por mais 2 semanas
Escalonamento: 50-100 mg a cada 1-2 semanas
Dose mxima: 500 mg/dia (1-5 mg/kg/dia)
Intervalo de dose: 1 a 2 administraes/dia
Terapia adjuvante com cido valproico:
Dose inicial: 25 mg a cada 2 dias por 2 semanas (0,15 mg/kg/dia); 25 mg/dia por mais 2 semanas
(0,3 mg/kg/dia)
Escalonamento: 25-50 mg a cada 1-2 semanas (0,3 mg/kg)
Dose mxima: 500 mg/dia (1-5 mg/kg/dia)
Intervalo de dose: 1 a 2 administraes/dia
Terapia adjuvante com frmacos anticonvulsivantes indutores enzimticos:
Dose inicial: 50 mg/dia por 2 semanas (0,6 mg/kg/dia); 100 mg/dia por mais 2 semanas (1,2 mg/
kg/dia)
Escalonamento: 100 mg a cada 1-2 semanas (1,2 mg/kg)
Dose mxima: 700 mg/dia (5-15 mg/dia)
Intervalo de dose: 2 administraes/dia

EPILEPSIA

Topiramato: cmprimidos 25, 50 e 100 mg


Adultos:
Dose inicial: 25 mg/dia
Escalonamento: 25-50 mg/semana
Dose mxima: 300 mg/dia
Intervalo de dose: 2 administraes/dia
Crianas e adolescentes de 6-16 anos:
Dose inicial: 1-3 mg/kg/dia
Escalonamento: 1-3 mg/kg/semana
Dose mxima: 9 mg/kg/dia
Intervalo de dose: 2 administraes/dia
Crianas de 2-6 anos:
Dose inicial: 0,5-1 mg/kg/dia
Escalonamento: 1-3 mg/kg/semana
Dose mxima: 9 mg/kg/dia
Intervalo de dose: 2 administraes/dia
Nota: Em pacientes com insuficincia renal recomenda-se utilizar a metade da dose.

245

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

Vigabatrina: comprimidos de 500 mg


Dose inicial: 500 mg/dia.
Escalonamento: 500 mg/semana.
Dose mxima: 3.000 mg/dia (150-200 mg/kg/dia).
Intervalo de dose: 1 a 2 administraes/dia.

8.2 CRITRIOS PARA ESCALONAMENTO MEDICAMENTOSO


8 . 2 . 1 Critrios para troca de medicamento (manuteno de monoterapia)

Assegurada a adeso ou nvel srico (quando disponvel) recomenda-se a troca de medicamentos nas
seguintes situaes:
Intolerncia primeira monoterapia em doses adequadas ou
Falha no controle ou presena de exacerbao de crises.

8 . 2 . 2 Critrios para o uso de associao medicamentosa (107)

H evidncias de sinergismo entre o cido valproico e a lamotrigina, quando utilizados em combinao


no tratamento de crises focais e generalizadas. (100,101) Outras combinaes possveis carecem de
evidncias(102-105). H, tambm, evidncias de que o uso de carbamazepina em combinao com lamotrigina
pode favorecer o aparecimento de efeitos adversos neurotxicos devido a interaes farmacodinmicas
adversas(106). Poder haver associao de medicamentos nos seguintes casos:
Controle inadequado de crises com duas monoterapias sequenciais ou
Paciente de alto risco para agravamento de crises, definido por epilepsias generalizadas sintomticas,
quando em uso de anticonvulsivante de espectro estreito.

8.3 TEMPO DE TRATAMENTO - CRITRIOS DE INTERRUPO


Por falha de tratamento
O perodo de avaliao da resposta ser de 3 meses com o tratamento em doses mximas, aps o que,
caso no haja resposta, um segundo medicamento ser adicionado ao esquema teraputico.
Por remisso das crises
O paciente considerado livre de crises quando elas no ocorrerem por pelo menos 2 anos, em vigncia
de tratamento com dose inalterada neste perodo. Pacientes com crises aps este perodo so considerados
refratrios(4). Estima-se que 30% sejam refratrios aos frmacos atuais.
Inexistem diretrizes definitivas para a interrupo do tratamento. A deciso deve ser tomada individualmente,
considerando-se as consequncias mdicas e psicossociais da recorrncia dos ataques e os riscos de efeitos
adversos do tratamento prolongado. Nas epilepsias sintomticas, a persistncia das crises est definida pela
persistncia da leso determinante. Nas epilepsias focais complexas associadas a esclerose temporal mesial,
apenas 10% dos pacientes ficam livres de crises contra cerca de 60% com bons resultados cirrgicos(108).
O ndice de no recorrncia de crise aps a suspenso do medicamento maior nas epilepsias idiopticas.
A persistncia de alteraes paroxsticas ao EEG est associada a maior risco de recorrncia. A maioria dos
centros considera um perodo de tempo mnimo de 3 anos aps a ltima crise associado ausncia de alteraes
paroxsticas ao EEG para a suspenso do tratamento.
Reviso sistemtica, que incluiu sete ECR com 924 crianas (no houve estudo elegvel com adultos),
comparou os riscos de recorrncia de crises epilpticas aps a retirada precoce (menos de 2 anos de remisso de
crises) e tardia (mais de 2 anos sem crises) dos anticonvulsivantes(44). A retirada precoce de anticonvulsivantes
associou-se a maiores ndices de recorrncia de crises em pacientes com crises focais (RR 1,52; IC (95%): 0,952,41) ou ao EEG anormal (RR 1,67; IC(95%): 0,93-3,00).
Portanto, h evidncias que apoiam uma espera de pelo menos 2 anos livres de crises antes da retirada
do medicamento anticonvulsivante em crianas, principalmente se o paciente tiver crises focais ou EEG anormal.
Inexistem evidncias para determinar quando suspender o tratamento em crianas e adolescentes com crises
generalizadas nem em adultos livres de crises
246

Epilepsia

9 MONITORIZAO

O tempo de tratamento da epilepsia , em geral, imprevisvel. H duas situaes em que ele


pode ser interrompido: por falha do tratamento ou por remisso completa das crises. O perodo de
reavaliao de 3 meses. Na reavaliao, o mdico verificar eficcia e segurana do tratamento.
A resposta ao tratamento deve ser avaliada com base na reduo do nmero de crises (dirio
de crises), bem como na tolerabilidade, levando em considerao os efeitos adversos, especialmente
os cognitivos e comportamentais. Sugere-se elaborao de um dirio de crises contendo doses do
medicamento em uso, descrio das crises e efeitos colaterais.

Efeitos adversos
Efeitos adversos relacionados ao uso de frmacos antiepilpticos podem ser relacionados ou no
dose. Em geral, os efeitos relacionados dose utilizada, como letargia, sonolncia, ataxia e diplopia,
so reversveis, isto , desaparecem com a reduo da dose ou com a suspenso do frmaco causador
dos sintomas. No entanto, alguns quadros provocados por superdosagem so potencialmente graves
e irreversveis, como a sndrome de Stevens-Johnson, observada pela combinao de cido valproico
e lamotrigina. Da mesma forma, reaes no relacionadas dose requerem suspenso imediata do
frmaco. Para evitar quadros clnicos graves e de difcil conduo, potencialmente fatais, devem ser
identificados pacientes pertencentes a grupos de risco para o desenvolvimento de efeitos adversos,
especialmente aqueles com histria familiar de graves reaes alrgicas, idosos, pacientes com massa
corporal baixa e com doenas coexistentes (em uso de vrios medicamentos).
Na ps-menopausa, artralgias e dores musculares podem indicar osteoporose associada ao uso
de frmacos antiepilpticos, especialmente de indutores enzimticos9. Nos homens, disfuno sexual
e aumento de peso durante tratamento com frmacos antiepilpticos podem ocorrer.

EPILEPSIA

Efeitos positivos
O alvo principal do tratamento da epilepsia assegurar a melhor qualidade de vida, compatvel
com a natureza do transtorno epilptico do paciente e com quaisquer deficincias fsicas ou mentais
associadas. Para atingi-lo, vrios objetivos devem ser buscados. O primeiro deles, e certamente o
mais importante, o controle completo das crises. Frmacos antiepilpticos podem produzir efeitos
adversos graves, especialmente quando utilizados em doses elevadas ou em combinao com
outros frmacos. Sempre que o controle completo de crises se revelar inalcanvel, uma estratgia
alternativa adequada combinar uma frequncia de crises mnima desejvel com efeitos adversos
mantidos dentro de limites aceitveis. Por exemplo, em pacientes com vrios tipos de crise, como
na sndrome de Lennox-Gastaut, importante evitar as crises com maior impacto sobre a qualidade
de vida do paciente. Assim, muito mais importante tentar suprimir as crises atnicas (que levam a
quedas fulminantes do pacientes) do que as crises focais ou de ausncia atpicas que acompanham o
quadro. Da mesma forma, o tratamento das crises TCG exerce maior impacto sobre a qualidade de vida
do paciente do que o tratamento das crises focais simples.
Mesmo com um tratamento farmacolgico adequado, importante que o paciente identifique
e evite situaes que aumentem sua suscetibilidade a crises, como exposio a flashes de luz
intermitentes (por exemplo, videogame), privao de sono ou abuso de bebidas alcolicas.
Nveis teraputicos, medidos na corrente sangunea, foram estabelecidos para os frmacos
anticonvulsivantes. No Brasil, dispe-se de nveis sricos para carbamazepina (nveis teraputicos
entre 4-12 g/mL), fenitona (10-20 g/mL), fenobarbital (10-30 g/mL) e cido valproico (50- 100 g/mL).
Eles representam as faixas de concentrao dentro das quais a maioria dos pacientes apresenta
controle de crises sem efeitos adversos(102). Recomendam-se medidas da concentrao srica dos
frmacos anticonvulsivantes, podendo ser teis nas seguintes situaes clnicas(92): 1) avaliar adeso
ao tratamento; 2) diagnosticar intoxicao medicamentosa; 3) estabelecer concentraes clinicamente
teraputicas individuais para cada paciente; 4) orientar ajuste de doses quando houver variabilidade
farmacocintica (troca de formulao, crianas, idosos, presena de comorbidades); 5) apresentar
potenciais alteraes farmacocinticas (gestao, politerapia); e 6) apresentar farmacocintica
dependente de dose ou janela teraputica restrita (por exemplo, fenitona).

247

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

Os principais efeitos adversos relatados encontram-se a seguir arrolados.


Fenitona: ataxia, sonolncia, letargia, sedao e encefalopatia (dose-dependentes), hiperplasia
gengival, hirsutismo e dismorfismo facial (uso crnico).
Fenobarbital: tontura, sedao, depresso, transtornos comportamentais, prejuzo cognitivo e da
concentrao, hiperatividade em crianas.
Clobazam: sonolncia, efeitos cognitivos e comportamentais, desenvolvimento de tolerncia
Primidona: semelhantes aos do fenobarbital.
Carbamazepina: sedao, cefaleia, diplopia, viso turva, rash cutneo, transtornos gastrointestinais,
ataxia, tremor, impotncia, hiponatremia, neutropenia.
Topiramato: sonolncia, anorexia, fadiga, nervosismo, pensamento lento, dificuldade de encontrar
palavras, dificuldade de concentrao, perda de peso, parestesias, dores abdominais, acidose
metablica, nefrolitase, miopia e glaucoma de ngulo fechado.
Gabapentina: aumento do apetite, ganho de peso, tontura, ataxia, nistagmo, cefaleia, tremor, fadiga,
diplopia, nusea, comportamento agressivo em crianas.
Lamotrigina: rash cutneo, cefaleia, diplopia, nusea, tontura, ataxia, tremor, astenia e ansiedade.
Etossuximida: transtornos gastrointestinais, sonolncia, perda de peso, fotofobia, euforia, soluos,
cefaleia, transtornos comportamentais (menos frequentes).
cido valproico: sonolncia, fadiga, tremor (relacionados ao SNC); insuficincia heptica, pancreatite
hemorrgica aguda, encefalopatia hiperamonmica, trombocitopenia, ganho de peso, alopecia
(sistmicos).
Vigabatrina: defeitos no campo visual, sedao, cefaleia, tontura, ataxia, transtornos de memria e
comportamentais, parestesias, ganho de peso e tremor.

10 REGULAO/CONTROLE/AVALIAO PELO GESTOR

Os pacientes com epilepsia refratria devem ser atendidos por mdicos especialistas em Neurologia em
hospitais tercirios, habilitados na alta complexidade em Neurologia/Neurocirurgia.
Devem ser observados os critrios de incluso e excluso de pacientes neste Protocolo, a durao
e a monitorizao do tratamento, bem como a verificao peridica das doses prescritas e dispensadas e a
adequao de uso de medicamento.

11 TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE TER

obrigatria a informao ao paciente ou a seu responsvel legal dos potenciais riscos, benefcios e
efeitos adversos relacionados ao uso dos medicamentos preconizados neste Protocolo. O TER obrigatrio ao
se prescrever medicamento do Componente Especializado da Assistncia Farmacutica

12 REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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EPILEPSIA

Epilepsia

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253

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

Termo de esclarecimenTo e responsabilidade


clobaZ am, eTossuximida, gabapenTina, primidona, TopiramaTo,
lamoTrigina, V igabaTrina

Eu,___________________________________________________________________(nome do(a) paciente),

declaro ter sido informado(a) claramente sobre benefcios, riscos, contraindicaes e principais efeitos adversos
relacionados ao uso de clobazam, etossuximida, gabapentina, primidona, topiramato, lamotrigina e
vigabatrina, indicados para o tratamento da epilepsia.
Os termos mdicos foram explicados e todas as minhas dvidas foram resolvidas pelo mdico ______
_____________________________________________________________ (nome do mdico que prescreve).
Assim, declaro que fui claramente informado(a) de que o medicamento que passo a receber pode trazer
as seguintes melhoras:
diminuio dos eventos convulsivos;
melhora da qualidade de vida.
Fui tambm claramente informado(a) a respeito das seguintes contraindicaes, potenciais efeitos
adversos e riscos do uso do medicamento:
no se sabe ainda ao certo os riscos do uso de primidona, lamotrigina, gabapentina, topiramato na
gravidez; portanto, caso engravide, devo avisar imediatamente o mdico;
clobazam e etossuximida no podem ser usados durante a gravidez pelo risco de m formao do
feto;
vigabatrina apresenta risco na gravidez, porm o beneficio pode ser maior do que o risco; portanto,
caso engravide, devo avisar imediatamente o mdico;
efeitos adversos do clobazam: ansiedade, boca seca, coceiras, priso de ventre, dor de cabea,
cansao, nusea, vmitos, perda de memria, sonolncia, vermelhido na pele;
efeitos adversos da etossuximida: tontura, sonolncia, dor de cabea, soluos, perda de peso,
nusea, vmitos, reaes alrgicas, com aparecimentos de leses de pele potencialmente graves,
incluindo a sndrome de Stevens-Johnson, irritabilidade, dificuldade de concentrao, pesadelos,
alteraes nas clulas do sangue (raramente);
efeitos adversos da gabapentina: diminuio das clulas brancas do sangue, constipao,
secura na boca, nusea, vmitos, tontura, sonolncia, cansao, depresso, confuso, nervosismo,
descoordenao, amnsia, ganho de peso, viso turva ou dupla, coceira na pele, rinite, bronquite,
faringite, tosse e infeces respiratrias, edema perifrico, febre;
efeitos adversos da primidona: tonturas, sonolncia, problemas de coordenao motora, problemas
na pele, dor nas juntas, febre, problemas gastrointestinais, nusea, vmitos, perda de apetite,
problemas nos olhos;
efeitos adversos do topiramato: nusea, dores abdominais, tonturas, fadiga, sonolncia, cansao,
dificuldade de concentrao ou ateno, nervosismo, irritabilidade, agresso, agitao, dificuldade
de expresso verbal, confuso, depresso, edema, diminuio da audio, problemas para urinar,
sangue na urina, febre, perda de apetite, perda de peso, cefaleia, coceiras, diminuio do apetite
sexual ou impotncia, alteraes no ciclo menstrual, conjuntivite;
efeitos adversos da lamotrigina: reaes alrgicas, com aparecimentos de leses de pele
potencialmente graves (sndrome de Stevens-Johnson), estando relacionadas com aumento abrupto
da dose, diminuio das clulas brancas, vermelhas e plaquetas do sangue, constipao ou diarreia,
secura na boca, indigesto, nusea, vmitos, dor abdominal, inflamao no esfago, inflamao no
pncreas, tontura, sonolncia, dor de cabea, irritabilidade, depresso, descoordenao, tremores,
amnsia, perda de peso, viso turva ou dupla, alteraes no ciclo menstrual, febre;

254

Epilepsia

efeitos adversos da vigabatrina: diminuio das clulas vermelhas do sangue, constipao, secura
na boca, nusea, vmitos, dor de estmago, tontura, dor de cabea, depresso, confuso, nervosismo,
dificuldade de concentrao, sonolncia, cansao, ganho de peso, crescimento da gengivas, viso
dupla, reaes alrgicas de pele;
contraindicaes em casos de hipersensibilidade (alergia) aos componentes da frmula;
risco da ocorrncia de efeitos adversos aumenta com a superdosagem e com o uso concomitante de
outros medicamentos.
Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolvlo caso no queira ou no possa utiliz-lo ou se o tratamento for interrompido. Sei tambm que continuarei a ser
atendido(a), inclusive em caso de desistir de usar o medicamento.
Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazerem uso de informaes relativas ao meu
tratamento, desde que assegurado o anonimato.
( ) Sim
( ) No
O meu tratamento constar do(s) seguinte(s) medicamento(s):
( ) clobazam
( ) etossuximida
( ) gabapentina
( ) primidona
( ) topiramato
( ) lamotrigina
( ) vigabatrina

Local:
Data:
Nome do paciente:
Carto Nacional de Sade:
Nome do responsvel legal:
Documento de identificao do responsvel legal:

Mdico responsvel:

_____________________________________
Assinatura do paciente ou do responsvel legal
CRM:

UF:

___________________________
Assinatura e carimbo do mdico
Data:____________________
Observao: Este Termo obrigatrio para solicitao de medicamento do Componente Especializado da
Assistncia Farmacutica (CEAF) e dever ser preenchido em duas vias: uma ser arquivada na farmcia, e a
outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal.

EPILEPSIA

Nota: Verificar na Relao Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME) vigente em qual componente da
Assistncia Farmacutica se encontram os medicamentos preconizados neste Protocolo.

255

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

fluxograma de TraTamenTo
epilepsia
FLUXOGRAMA DE TRATAMENTO
EPILEPSIA
Diagnstico: clnico + eletroencefalogrfico

Paciente com
diagnstico de epilepsia

Possui critrios
de incluso

No

Excluso do
PCDT

Critrios de incluso:

diagnstico estabelecido de epilepsia


(ocorrncia de duas crises epilpticas com
mais de 24h de intervalo)

Sim

eletroencefalograma em sono e viglia


compatvel com o diagnstico

Possui algum
critrio de
excluso?

Sim

Critrios de excluso:
pacientes com diagnstico
duvidoso de epilepsia
suspeita de crises no
epilpticas

ressnancia magntica do encfalo


obrigatria para pacientes com epilepsias
focais refratrias.

No

Paciente idoso
ou psiquitrico?

No

Classificar conforme
tipos de crises

Crises focais
simples

Crises focais
complexas

Crises focais
Tnico-Clnicas
Generalizadas

Carbamazepina,
fenobarbital ou cido
valprico (> 10 anos)

Carbamazepina,
fenobarbital, fenitona
ou cido valprico (>10
anos)

Carbamazepina (>1 ano),


fenobarbital, fenitona ou
cido valprico (> 10
anos)

Monitorar
No

No
Falha a, no
mnimo, 2
frmacos em
monoterapia?

Monoterapia com
topiramato (> 10 anos),
lamotrigina (> 12 anos)
ou primidona
Controle
adequado das
crises?
Sim

256

Paciente de alto risco


para agravamento de
crises quando em uso
de anticonvulsivante de
espectro estreito?

Sim

Idoso:
Recomenda-se
gabapentina ou lamotrigina;
em casos de falha, tratar
conforme tipo de crise, com
restrio politerapia.
Psiquitrico:
prefere-se
lamotrigina com restrio a
fenobarbital e fenitona.

Crises
Generalizadas

Fenobarbital,
cido valprico
(> 10 anos) ou
etossuximida
(somente crise
de ausncia em
pacientes com
mais de 3 anos
de idade ou com
mioclonias
negativas

Sim

Sim
Atendimento por Neurologista em
Hospital Tercirio habilitado em
Neurocirurgia e Neurologia

No

Terapia adjuvante (generalizada):


clobazam,
etossuximida
(para
crises
mioclnicas), topiramato (> 2 anos) e cido
valprico (> 10 anos)
Terapia adjuvante (focal): clobazam, topiramato
(> 2 anos) e cido valprico (> 10 anos),
vigabatrina,
gabapentina
(>
3
anos),
carbamazepina (> 1 ano para crise TCG),
lamotrigina (> 2 anos)

Monitorar

No

Outros Tipos

Terapia Intermitente:
- clobazam
- cido valprico mono ou
adjuvante (> 10 anos)
Crise asttica:
- etossuximida (adjuvante)
- cido valprico mono ou
adjuvante (> 10 anos)
Preveno e tratamento
de crises aps cirurgia:
- fenitona
- cido valprico mono ou
adjuvante (> 10 anos)
Espasmos infantis:
- vigabatrina
- cido valprico mono ou
adjuvante (> 10 anos)
Sndrome de LennoxGastaut:
- cido valprico mono ou
adjuvante (> 10 anos)
- topiramato adjuvante (> 2
anos)
- fenitona
- lamotrigina para crises
generalizadas (> 2 anos)

Crise focal e
controle
insatisfatrio?
Tratamento
cirrgico

Sim

Epilepsia

fluxograma de dispensao de clobaZ am, eTossuximida,


gabapenTina, primidona, TopiramaTo, lamoTrigina e V igabaTrina
epilepsiaFLUXOGRAMA DE DISPENSAO DE CLOBAZAM, ETOSSUXIMIDA, GABAPENTINA, PRIMIDONA,
TOPIRAMATO, LAMOTRIGINA, VIGABATRINA
EPILEPSIA

CID-10: G40.0, G40.1, G40.2, G40.3,


G40.4, G40.5, G40.6, G40.7, G40.8
Exames:
exames de eletroencefalografia em
viglia e em sono
Para pacientes refratrios:
RM do encfalo (obrigatria para
pacientes com epilepsias focais
refratrias)
dirio de registro de crises
relatrio mdico, com descrio dos
medicamentos e doses mximas
previamente empregadas e
teste psicomtrico para casos de
efeitos cognitivos negativos provocados
pelo uso de medicamentos
convencionais
Dose: vide PCDT, conforme o
medicamento

Paciente/cuidador
solicita o
medicamento

Orientar o
paciente

No

Sim

CID-10, exames e dose


esto de acordo com o
preconizado pelo PCDT?

Sim

Realizar entrevista
farmacoteraputica inicial
com o farmacutico

Encaminhar o
paciente ao
mdico assistente

No

Processo
deferido?

No dispensar e
justificar ao
paciente

Exames necessrios para monitorizao:


Eletroencefalografia.
Periodicidade: a
critrio mdico

Sim

Orientar o
paciente

Dispensao a cada ms
de tratamento
Entrevista
farmacoteraputica de
monitorizao

Paciente apresentou suspeita


de no adeso ao tratamento,
intoxicao medicamentosa,
resposta inadequada ao
tratamento?

Dispensar e
encaminhar o paciente
ao mdico assistente

Sim

No

EPILEPSIA

No

Possui LME
corretamente
preenchido e demais
documentos exigidos?

Dispensar
257

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

FLUXOGRAMA DE DISPENSAO DE ACIDO VALPROICO, CARBAMAZEPINA, FENOBARITAL E FENITONA


fluxograma de dispensao de acido V alproico
, carbamaZ epina,
EPILEPSIA
fenobariTal e feniTo na
epilepsia
Paciente solicita o
medicamento

No

CID-10: G40.0, G40.1, G40.2, G40.3,


G40.4, G40.5, G40.6, G40.7, G40.8
Dose: vide PCDT, conforme o
medicamento

Possui receita mdica


atual e a dose est de
acordo com o PCDT?

Orientar o
paciente

Sim

Realizar entrevista
farmacoteraputica inicial
com o farmacutico

Orientar o
paciente

Dispensao a cada ms de
tratamento
Entrevista
farmacoteraputica de
monitorizao

Sim

Dispensar e solicitar
parecer do mdico
assistente
258

Paciente apresentou eventos


adversos significativos?

No

Dispensar

EPILEPSIA

Epilepsia

259

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

ficha farmacoTerapuTica
epilepsia

DADOS DO PACIENTE

Nome: ___________________________________________________________________________________
CNS:________________________________________RG:_________________________________________
DN: ___/___/____ Idade: ___________ Peso: ____________ Altura: _________________ Sexo: F M
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones:________________________________________________________________________________
Mdico assistente: ________________________________________________________ CRM:____________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Carto Nacional de Sade: ________________________________ RG:_______________________________

AVALIAO FARMACOTERAPUTICA

2.1 Qual a classificao da epilepsia?


Epilepsia e sndromes epilpticas idiopticas definidas por sua localizao (focal) (parcial) com crises de incio
focal
Epilepsia e sndromes epilpticas sintomticas definidas por sua localizao (focal) (parcial) com crises
parciais simples
Epilepsia e sndromes epilpticas sintomticas definidas por sua localizao (focal) (parcial) com crises
parciais complexas
Epilepsia e sndromes epilpticas generalizadas idiopticas
Outras epilepsias e sndromes epilpticas generalizadas
Sndromes epilpticas especiais
Crise de grande mal, no especificada (com ou sem pequeno mal)
Pequeno mal no especificado, sem crises de grande mal
Outras epilepsias
2.2 Paciente apresenta mais de 60 anos?
no
sim g preferir medicamentos no indutores do metabolismo heptico (como gabapentina e lamotrigina). O
escalonamento de dose deve ser lento, e a dose mxima a ser atingida deve ser menor do que a normalmente
recomendada para os medicamentos. Deve-se tentar evitar o uso de politerapia medicamentosa anticonvulsivante.
2.3 Paciente apresenta doena psiquitrica?
no
sim g seguro utilizar medicamentos inibidores da recaptao da serotonina e ansiolticos. Deve-se evitar
tratamento com fenitona e fenobarbital, preferir a lamotrigina.
2.4 Qual o grau de escolaridade?______________________________________________________________
2.5

260

Qual a idade de diagnstico?______________________________________________________________

Epilepsia

2.6 Possui outras doenas diagnosticadas?


no
sim g Quais?____________________________________________________________________
2.7 Quais os medicamentos j utilizados para a epilepsia?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
2.8 Faz uso de outros medicamentos*? no sim g Quais?
Nome comercial Nome genrico
Dose total/dia e via
Data de incio

Prescrito
no sim
no sim
no sim
no sim
*Contraceptivos orais podem ter sua eficcia reduzida: orientar uso de outros mtodos contraceptivos.
2.9 J apresentou reaes alrgicas a medicamentos?
no
sim g Quais? A que medicamentos?________________________________________________

MONITORIZAO DO TRATAMENTO
Data
Nvel srico
1)
2)
3)

3.1 Apresentou suspeita de no adeso ao tratamento, intoxicao medicamentosa, resposta


inadequada ao tratamento?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente para avaliao de nveis sricos dos
medicamentos (quando em uso de carbamazepina, fenitona, fenobarbital e cido valproico)
3.2 Apresentou sintomas que indiquem eventos adversos? (preencher Tabela de Eventos adversos
Anexo I)
no g Dispensar
sim g Passar para a pergunta 3.3

EPILEPSIA

3.3 Evento adverso necessita de avaliao do mdico assistente?


no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente

261

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

guia de orienTao ao pacienTe


epilepsia
o cido V alproico o carbamaZ epina o clobaZ am
o eTossuximida o feniTo na o fenobarbiTal o gabapenTina
o lamoTrigina o primidona o TopiramaTo o V igabaTrina
EstE um guia quE contm oriEntaEs sobrE sua doEna E o mEdicamEnto quE voc Est
rEcEbEndo gratuitamEntE pElo sus.
sEguindo as oriEntaEs, voc tEr mais chancE dE sE bEnEficiar com o tratamEnto.
1

DOENA
uma doena neurolgica que leva a convulses, com prejuzo da qualidade de vida como um todo. Pode
afetar pessoas em qualquer idade, mas ocorre principalmente em crianas e idosos.

MEDICAMENTO
Estes medicamentos evitam ou diminuem a frequncia das crises convulsivas, com melhora significativa na
qualidade de vida.

GUARDA DO MEDICAMENTO
Conserve os medicamentos na embalagem original, bem fechados.
Mantenha os medicamentos fora do alcance das crianas.
Guarde o medicamento protegido do calor, ou seja, evite lugares onde exista variao de temperatura
(cozinha e banheiro).

ADMINISTRAO DO MEDICAMENTO
Tome os comprimidos ou cpsulas sem mastigar ou abrir com ajuda de um lquido.
Tome exatamente a dose que o mdico indicou, estabelecendo um mesmo horrio todos os dias.
Para xaropes, solues e suspenses orais utilizar um medidor de volume para tomar exatamente a
quantidade prescrita. Os frascos das suspenses devem ser agitados antes de tomar.
Em caso de esquecimento de uma dose tome assim que lembrar. No tome a dose dobrada para compensar
a que foi esquecida.
Tanto faz tomar o medicamento antes ou depois das refeies.

REAES DESAGRADVEIS
Apesar dos benefcios que o medicamento pode trazer, possvel que apaream algumas reaes
desagradveis, tais como sonolncia, sedao, tonturas, dor de cabea, cansao, entre outros.
Se houver algum destes ou outros sinais/sintomas, comunique-se com seu mdico ou farmacutico.
Maiores informaes sobre reaes adversas constam no Termo de Esclarecimento e Responsabilidade,
documento assinado por voc ou pelo responsvel legal e pelo mdico.

USO DE OUTROS MEDICAMENTOS


No faa uso de outros medicamentos sem o conhecimento do mdico ou orientao de um profissional de
sade.

REALIZAO DOS EXAMES DE LABORATRIO


A realizao dos exames garante uma correta avaliao sobre o que o medicamento esta fazendo no seu
organismo. Em alguns casos pode ser necessrio ajustar a dose ou at interromper o tratamento.

262

Epilepsia

rENOVAO DA CONTINUIDADE DO TRATAMENTO


Converse com o farmacutico do SUS para saber quais os documentos e exames so necessrios
para continuar recebendo os medicamentos.

OUTRAS INFORMAES IMPORTANTES


O tratamento s deve ser interrompido sob orientao mdica. A parada repentina pode causar
reaes desagradveis ou reaparecimento das convulses.
O uso de bebidas alcolicas pode levar a um aumento das reaes desagradveis, como tonturas
e sonolncia.
Evite dirigir ou operar mquinas, pelo menos no incio do tratamento, pois podem ocorrer tonturas,
sonolncia e viso borrada.
Para mulheres em uso de topiramato: ao da plula anticoncepcional pode ficar reduzida. Procure
orientao de um ginecologista para uso de outros mtodos para evitar a gravidez.
Acido valproico, clobazam, etossuximida e fenitona: estes medicamentos so totalmente
contraindicados na gestao e podem causar srios problemas ao feto. Antes do incio do tratamento
com esses medicamentos, procure orientao para o uso de mtodos contraceptivos adequados.
Converse com o mdico a respeito. Caso engravide, comunique imediatamente ao mdico.
Pacientes diabticos devem monitorar com mais freqncia a glicemia.
Pacientes com insuficincia renal em uso de topiramato devem ter as doses ajustadas pela metade.

10 EM CASO DE DVIDAS
Se voc tiver qualquer dvida que no esteja esclarecida neste guia, antes de tomar qualquer
atitude, procure orientao com seu mdico ou farmacutico do SUS

11 OUTRAS INFORMAES
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

EPILEPSIA

sE, por algum motivo, no usar o mEdicamEnto,


dEvolva-o farmcia do sus.

263

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

264

Protocolo Clnico e Diretrizes Teraputicas

ESCLEROSE MLTIPLA
Portaria SAS/MS n 1.323, de 25 de novembro de 2013.
1 METODOLOGIA DE BUSCA E AVALIAO DA LITERATURA

Foram realizadas buscas nas bases de dados Medline/Pubmed e Embase, em 08/02/2010, com os
seguintes termos: Multiple Sclerosis and Therapeutics and (Interferon betaor glatirmer acetate or
azathioprine or cyclophosphamide or natalizumab or methylprednisolone). Foram estabelecidos limites
para ensaios clnicos, meta-anlises e ensaios clnicos randomizados. Na base de dados Cochrane, foram
realizadas, na mesma data, buscas de revises sistemticas completas que contivessem a expresso
multiple sclerosis no ttulo. Foram selecionadas as que tratavam de frmacos voltados ao tratamento da
histria natural da doena. No foram localizados estudos clnicos relevantes para o uso de ciclofosfamida no
tratamento da esclerose mltipla.
Para busca de artigos do tratamento em crianas e gestantes, foram tambm includos os unitermos
children, pregnancy or gestation e diagnosis, ampliando-se os limites com a incluso de artigos de coorte
ou sries de casos.
As buscas no foram restritas para data, e de todos os artigos revisados foram includos aqueles
de interesse para a elaborao do PCDT. Tambm foram includos artigos no indexados. Outras fontes
consultadas foram livros-texto e o UpToDate verso 17.3.
Em
foi feita atuali ao de busca desde
, data da reviso bibliogrfica da verso
anterior do presente Protocolo e foram realizadas buscas nas bases de dados Medline/Pubmed e Embase.
Na base de dados Medline/Pubmed, utilizando-se os termos Mesh Multiple Sclerosis e Therapeutics
e restringindo-se os limites a Humans, Meta-Analysis, Randomized Controlled Trial, a busca resultou
em 168 artigos sendo 24 meta-anlises e 144 ensaios clnicos randomizados. Entre as meta-anlises, 5 foram
excludas por no avaliarem desfechos clnicos considerados clinicamente relevantes, 10 por no avaliarem
terapia farmacol gica, por no avaliar eficcia terap utica de interven es, por ser reviso narrativa e
por ser em idioma c in s e outro em alemo. Considerando ue a meta-anlise mais abrangente incluiu
os estudos publicados at janeiro de 2011, a avaliao dos ensaios clnicos foi limitada aos 108 artigos
publicados aps esta data: 10 foram excludos por serem protocolos de ensaios clnicos, subanlises posthoc de ensaios clnicos ou ainda extenso de ensaios clnicos, 41 por no avaliarem terapia farmacolgica da
esclerose mltipla, 7 por no avaliarem desfechos clnicos clinicamente relevantes, 17 por no serem estudos
de fase III, 12 por avaliarem medicamentos no registrados no Brasil para o tratamento da esclerose mltipla
e 3 por idioma russo.
Na base de dados Embase, utilizando-se os termos Multiple Sclerosis e therapy e as mesmas
restries e limites da pesquisa no Pubmed, foram encontradas 25 publicaes. Destas, 17 foram excludas
por no avaliarem terapia farmacolgica da esclerose mltipla e 2 por no avaliarem desfechos clnicos
clinicamente relevantes. Os demais artigos no excludos pelos motivos acima citados foram includos no
corpo do texto do Protocolo.

2 INTRODUO

A Esclerose mltipla (EM) uma doena autoimune que acomete o sistema nervoso central (SNC), mais
especificamente a subst ncia branca, causando desmielini ao e in amao. Afeta usualmente adultos na
fai a de -55 anos de idade, mas casos fora destes limites t m ocorrido. o Brasil, sua ta a de preval ncia
Consultores: Alessandro Finkelsztejn, Mrcia Lorena Fagundes Chaves, Andry Fiterman Costa, Brbara
Corr a Krug, Candice Beatri reter Gonalves, Karine edeiros Amaral, Roberto Eduardo Sc neiders,
Heber Dobis Bernarde e Ricardo de March Ronsoni
Editores: Paulo Dornelles Picon, aria Ine Pordeus Gadel a e Rodrigo ernandes Ale andre
Os autores declaram aus ncia de con ito de interesses.
265

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas


de aproximadamente 15 casos por cada 100.000 habitantes(1,2).
H quatro formas de evoluo clnica: remitente-recorrente (EM-RR), primariamente progressiva (EM-PP),
primariamente progressiva com surto (EM-PP com surto) e secundariamente progressiva (EM-SP). A forma mais
comum a EM-RR, representando 85% de todos os casos no incio de sua apresentao. A forma EM-SP uma
evoluo natural da forma EM-RR em 50% dos casos aps 10 anos do diagnstico (em casos sem tratamento
histria natural). As formas EM-PP e EM-PP com surto perfazem 10%-15% de todos os casos(3,4).
O quadro clnico se manifesta, na maior parte das vezes, por surtos ou ataques agudos, podendo entrar em
remisso de forma espontnea ou com o uso de corticosteroides (pulsoterapia). Os sintomas mais comuns so
neurite ptica, paresia ou parestesia de membros, disfunes da coordenao e equilbrio, mielites, disfunes
esfincterianas e disfun es cognitivo-comportamentais, de forma isolada ou em combinao. Recomenda-se
atentar para os sintomas cognitivos como manifestao de surto da doena, que atualmente vem ganhando
relevncia neste sentido.
O diagnstico baseado nos Critrios de McDonald revisados(5), sendo o diagnstico diferencial bastante
amplo e comple o. Estes crit rios so os adotados pela comunidade cient fica mundial para o diagn stico de
esclerose mltipla.
O tratamento preconi ado apenas para as formas E -RR e E -SP, pois no evid ncia de benef cio
para as demais(6). O tratamento inicial deve ser feito com uma das opes dentre o glatirmer e as betainterferonas
( a ou b), ue so igualmente efica es no controle das recidivas( - ).
A identificao da doena em seu estgio inicial e o encamin amento gil e ade uado para o atendimento
especiali ado do Ateno Bsica um carter essencial para um mel or resultado terap utico e progn stico
dos casos.

3 CLASSIFICAO ESTATSTICA INTERNACIONAL DE DOENAS E PROBLEMAS RELACIONADOS


SADE (CID-10)
G 5 Esclerose m ltipla
4 DIAGNSTICO

O diagnstico feito com base nos Critrios de McDonald revisados e adaptados(5) (Tabela 1). Exame
de ressonncia magntica (RM) do encfalo demonstrar leses caractersticas de desmielinizao; devem ser
realizados alguns exames laboratoriais (exames de anti-HIV e VDRL e dosagem srica de vitamina B12) no
sentido de e cluir outras doenas de apresentao semel ante E . Defici ncia de vitamina B , neurolues ou
infeco pelo HIV (o vrus HIV pode causar uma encefalopatia com imagens RM semelhantes s que ocorrem
na EM) apresentam quadros radiolgicos semelhantes aos de EM, em alguns casos. O exame do lquor ser
exigido apenas no sentido de afastar outras doenas quando houver dvida diagnstica (por exemplo, suspeita de
neurolues, ou seja, VDRL positivo no sangue e manifestao neurolgica). O Potencial Evocado Visual tambm
ser exigido apenas quando houver dvidas quanto ao envolvimento do nervo ptico pela doena.
Tabela 1- Critrios de McDonald revisados(5) e adaptados
APRESENTAO CLNICA
A) 2 ou mais surtos mais
evid ncia cl nica de ou mais
leses.

B) 2 ou mais surtos mais


evid ncia cl nica de leso.

C) surto mais evid ncia cl nica


de 2 leses.

D) surto mais evid ncia cl nica


de 1 leso.

266

DADOS ADICIONAIS NECESSRIOS PARA O DIAGNSTICO DE EM


Apenas 1 ou 2 leses sugestivas de EM RM.

Disseminao no espao, demonstrada por RM com critrios de Barkhoff (presena de pelo menos 3
das caracter sticas a seguir: (a) pelo menos leso impregnada pelo gadol nio ou pelo menos les es
supratentoriais em T2; (b) pelo menos 3 leses periventriculares); (c) pelo menos 1 leso justacortical;
(d) pelo menos 1 leso infratentorial); OU RM com 2 leses tpicas e presena de bandas oligoclonais ao
exame do lquor; OU Aguardar novo surto.
Disseminao no tempo, demonstrada por RM aps 3 meses com novas leses ou pelo menos 1 das
antigas impregnada pelo gadolnio; OU Aguardar novo surto.
Disseminao no espao, demonstrada por RM com Critrios de Barkhoff ou RM com 2 leses
Disseminao no espao, demonstrada por RM com Critrios de Barkhoff ou RM com 2 leses tpicas
e presena de bandas oligoclonais no exame do lquor E
Disseminao no tempo, demonstrada por RM aps 3 meses com novas leses ou pelo menos 1 das
antigas impregnada pelo gadolnio;OU Aguardar novo surto.

Esclerose mltipla

Uma leso desmielinizante medular RM de coluna pode ser considerada equivalente a uma
leso infratentorial para fins diagn sticos de E
uma leso impregnada pelo gadol nio deve ser
considerada equivalente a uma leso impregnada pelo contraste no encfalo; leses medulares podem
ser associadas s les es enceflicas para totali ar o n mero m nimo de les es em
definido pelos
Critrios de Barkhoff.
A necessidade de o paciente apresentar 2 surtos para o diagnstico atualmente pode ser
substituda por 1 surto associado progresso de leses RM (novas leses ou surgimento de
impregnao pelo gadolnio em leses anteriormente no impregnadas, ou aumento do tamanho de
leses prvias), aps o primeiro surto.
Aps o estabelecimento do diagnstico, deve-se estadiar a doena, ou seja, estabelecer seu
estgio ou nvel de acometimento por meio da Escala Expandida do Estado de Incapacidade (Expanded
Disability Status Scale - EDSS), que se encontra anexa.
A EDSS a escala mais difundida para avaliao de EM. Possui vinte itens com escores que
variam de 0 a 10, com pontuao que aumenta meio ponto conforme o grau de incapacidade do
paciente. utilizada para o estadiamento da doena e para monitorizar o seguimento do paciente.

5 CRITRIOS DE INCLUSO

Sero includos neste protocolo de tratamentos os pacientes que apresentarem:


diagnstico de EM pelos Critrios de McDonald revisados e adaptados;
EM-RR (remitente recorrente) ou EM-SP (forma secundariamente progressiva);
leses desmielinizantes RM; e
diagnstico diferencial com excluso de outras causas.
Para receber o natalizumabe, os pacientes, alm dos critrios citados,
devem ter apresentado fal a terap utica com glatir mer e betainterferona anteriormente
devem estar sem receber imunomodulador por pelo menos 45 dias ou azatioprina por 3
meses;
no podem ter sido diagnosticados com micose sist mica nos ltimos meses, erpes grave
nos ltimos 3 meses, infeco por HIV, qualquer outra infeco oportunista nos ltimos 3
meses ou infeco atual ativa;
devem ser encaminhados a infectologista ou pneumologista para afastar tuberculose se
apresentarem les es suspeitas radiografia de t ra e
devem apresentar ao emograma neutr filos( ) acima de .5 mm3 e linfcitos acima de
1.000/mm3.

6 CRITRIOS DE EXCLUSO

7 CASOS ESPECIAIS

Sndrome clnica isolada de alto risco de converso para EM


Esta definio cl nica se refere a pacientes com o primeiro surto sugestivo de E , sem fec ar
todos os critrios diagnsticos atuais da doena, mas que possuem ao menos 2 leses tpicas de
EM RM cerebral. Estas leses so desmielinizantes, com pelo menos 1 ovalada, periventricular ou
infratentorial, medindo ao menos 3 mm de dimetro. Nesta situao, o paciente dever ser investigado
para os diversos diagnsticos diferenciais, incluindo outras doenas autoimunes que acometem o sistema
nervoso central (SNC), doenas paraneoplsicas e infeces crnicas do SNC. O preenchimento dos
critrios deve ser feito de acordo com o previsto pelos Critrios de McDonald revisados e adaptados, em
que h necessidade de demonstrar disseminao no espao e no tempo. Entende-se por disseminao
no espao RM preenchendo os Critrios de Barkhoff ou RM com pelo menos duas leses sugestivas de
EM e lquido cefalorraquidiano (LCR) positivo (presena de bandas oligoclonais pelo mtodo qualitativo
ou aumento do ndice de IgG pelo m todo uantitativo). Entende-se por disseminao no tempo a

ESCLEROSE MLTIPLA

Sero excludos deste protocolo de tratamento os pacientes que apresentarem:


EM-PP ou EM-PP com surto;
incapacidade de adeso ao tratamento e de monitorizao dos efeitos adversos; ou
intolerncia ou hipersensibilidade aos medicamentos.

267

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

presena de um segundo surto (pelo menos 30 dias aps o surto inicial) ou RM com nova leso em T2 (pelo
menos
dias ap s a R anterior) ou nova impregnao pelo gadol nio em leso situada em topografia diferente
da do surto anterior (aps pelo menos 3 meses da RM anterior). Quatro estudos(11-14) sugerem reduo da
taxa de converso para EM nos pacientes tratados com glatirmer ou betainterferona em relao ao placebo
que receberam medicamento imediatamente aps o surto inicial. Tal reduo da taxa de converso para EM
variou de 37%-44% na anlise dos estudos aps 2 anos de seguimento. Contudo, meta-anlise publicada pela
Cochrane(15) mostrou haver necessidade de mais estudos para recomendar tal indicao.
Assim, este Protocolo recomenda que todo paciente que apresentar um nico surto da doena deva
primeiro ser acompan ado com R de cr nio a cada - meses, com o ob etivo de identificar o surgimento de
novas leses desmielinizantes ou leses impregnadas pelo contraste que no apresentavam esta caracterstica
antes ou, ainda, aumento das dimens es de les es previamente e istentes. ual uer das altera es configura
quadro evolutivo, permitindo o diagnstico de EM de forma antecipada.
Crianas e adolescentes
A EM pode acometer crianas e adolescentes. Nestes casos, recomenda-se que o neurologista solicite
uma avaliao para afastar leucodistrofias. Confirmada a doena, pode-se tratar com betainterferonas ( ual uer
representante) ou glatirmer. No h ensaios clnicos para esta faixa etria, sendo os melhores estudos de
segurana do tratamento em crianas e adolescentes so s ries de casos( - ) em ue se demonstra bom perfil
de segurana. Quanto escolha do medicamento, qualquer uma das opes - betainterferonas ou glatirmer pode ser utilizada. O natalizumabe no est aprovado para uso em idades menores de 18 anos.
Gestantes
a gestao, a doena fica mais branda, com reduo de at
da ta a de surtos( , ). Contudo,
no primeiro trimestre, pode voltar a ficar muito ativa, com risco de surtos mais graves. Em casos de evoluo
favorvel da doena (EDSS estvel e baixo, baixa taxa de surtos), recomenda-se no usar imunomoduladores
nem imunossupressores por possu rem perfil de segurana desfavorvel na gestao. Seu uso deve ser oferecido
para casos em que a evoluo clnica da doena vem sendo desfavorvel. De qualquer forma, esta deciso do
mdico assistente.
H dvidas acerca dos riscos de amamentar, e no h dados na literatura para apoiar qualquer deciso.
Assim, recomenda-se no amamentar.

8 CENTRO DE REFERNCIA

Recomenda-se o atendimento em Centros de Refer ncia para avaliao diagn stica por m dicos
neurologistas e prescrio dos medicamentos.

9 TRATAMENTO

O tratamento de E
baseado em ensaios cl nicos da d cada de
, em ue uatro frmacos foram
testados contra placebo, todos com resultados favorveis. Atualmente, h novos estudos head-to-head e tambm
meta-anlises de diferentes tratamentos.
A betainterferona foi o primeiro medicamento a demonstrar eficcia( , ), independentemente de
se o( ), e o frmaco de refer ncia no tratamento da E . Sua utili ao foi testada at mesmo em pacientes
sem o diagnstico completo de EM, mas que apresentavam sndrome clnica isolada com elevado risco para
o seu desenvolvimento.(24,25) Observaram reduo da taxa de relapso, mas sem benefcio em taxa de
incapacidade ou de alteraes na RNM. Comparao de apresentaes diferentes de betainterferonas tambm
no demonstrou diferenas de efetividade e tolerncia entre as apresentaes testadas(26,27).
O acetato de glatiramer na dose de 40 mg administrado 3 vezes por semana foi avaliado em um ensaio
clnico randomizado comparativamente com placebo, que incluiu 1404 pacientes.(28) Este esquema demonstrou
eficcia (
de reduo de relapso e ,
de reduo de novas les es na resson ncia) bem como foi bem
tolerada, porm sendo necessrio mais estudos para embasar sua indicao.
O uso de imunossupressores no
a primeira opo, mas a a atioprina mostrou-se efica , como
demonstrado em alguns ensaios cl nicos( ) e em meta-anlise recente( ), sendo seu uso orientado neste
Protocolo. O uso de mitoxantrona, que parecia promissor(31), atualmente vem sendo evitado, pois diversas
s ries de casos demonstraram bai o perfil de segurana( ). O uso de corticosteroides a longo pra o no
268

recomendado no tratamento de EM(33), tampouco a associao de medicamentos devido falta


de evid ncias de benef cio terap utico( ). eta-anlise ue ob etivou comparar uso de corticoide
intravenoso com oral incluiu 5 estudos e 215 pacientes e no observou diferena entre as duas vias no
escore de EDSS(35).
Em casos de EM-RR refratrios a betainterferona, preconiza-se troc-la por glatirmer, pois h
elevada ta a de anticorpos neutrali antes ue redu em a eficcia das interferonas( ). A associao
de betainterferona com glatiramer no demonstrou benefcio em ensaio clnico que incluiu 1008
pacientes seguidos por 3 anos(37). Se aps a troca persistirem os surtos e a progresso da doena,
recomenda-se natalizumabe, anticorpo monoclonal que reduz a taxa de surtos e a progresso da
incapacidade( - ). O natali umabe o medicamento indicado para casos de fal a terap utica aos
imunomoduladores (interferonas ou glatir mer), tendo seu benef cio sido definido em ensaios cl nicos
e meta-anlise(44).
Portanto, a recomendao do natalizumabe deve ocorrer somente aps ter sido tentado o uso de
betainterferona e de glatirmer. Se o paciente iniciou o tratamento para EM com glatirmer e houve falha
terap utica, este deve ser substitu do por betainterferona. Se esta tamb m fal ar, deve-se troc-la por
natalizumabe. Em outro cenrio, se o paciente iniciou o tratamento com betainterferona e houve falha
terap utica, esta deve ser substitu da por glatir mer. Em caso de nova fal a terap utica, recomenda-se
a troca para natalizumabe.
Reao adversa grave, a leucoencefalopatia multifocal progressiva (LEMP) j foi relatada com
o uso de natalizumabe(45), principalmente quando usado em associao com betainterferona. Em
funo dos casos de LEMP, preconiza-se o uso do natalizumabe sem qualquer associao com outro
imunomodulador ou imunossupressor, sendo esta uma condio indispensvel para sua administrao.
A adio de estatinas terapia com betainterferona no demonstrou benefcio em relao a
monoterapia com betainterferona conforme observado em ensaios clnicos(46,47) e meta-anlise. (48)
A associao de colecalciferol ao tratamento com betainterferona foi avaliada em ensaio clnico
que no demonstrou diferena entre os grupos (colecalciferol ou placebo) exceto por ter apresentado
menor n meros les es nas ra es nervosas ( ). ( )
Tambm no demonstraram benefcio os estudos que avaliaram o uso de mega-3 em
monoterapia ou associado a betainterferona (50) e ginkgo biloba. (51)
O fingolimode foi avaliado em dois ensaios cl nicos randomi ados, um comparado com
placebo(5 ) e outro a betainterferona. (5 ) Os estudos demonstraram benef cio do uso de fingolimode.
Entretanto, devido a alertas sobre possvel relao entre bitos e a administrao deste medicamento,
bem como ao fato de que, no Brasil, seu registro foi para uso como medicamento de primeira linha,
enquanto em outros pases seu registro foi para segunda linha de tratamento, este medicamento,
conforme deliberao negativa da CONITEC, no est indicado neste Protocolo.
Recente e extensa reviso sistemtica da literatura observou que nenhuma das opes
terap uticas
superior a betainterferona em todos os desfec os avaliados: aus ncia de relapso,
aus ncia de progresso cl nica e aus ncia de progresso na resson ncia nuclear magn tica. (5 )
Em suma, glatir mer e betainterferonas, igualmente efica es (55-5 ), so os frmacos de
primeira escol a. A escol a muitas ve es definida pela via de administrao, por intervalo ou por
perfil de efeitos adversos. A a atioprina deve ser utili ada em casos de pouca adeso s formas
parenterais (intramuscular, subcut nea ou endovenosa), sendo uma opo menos efica e utili ada
em monoterapia( ). Recomenda-se ue o natali umabe se a iniciado em casos de fal a terap utica
tanto a betainterferonas quanto a glatirmer. A metilprednisolona recomendada para o tratamento de
surto de EM, podendo ser utilizada por 3-5 dias, devendo-se suspender nesse perodo o uso de outros
medicamentos.

9.1 FRMACOS

ESCLEROSE MLTIPLA

Esclerose mltipla

Glatir mer (5 - ): frasco-ampola ou seringa preenc ida de


mg
Betainterferonas (1a ou 1b)(62-65): seringa preenchida de betainterferona 1a - 6.000.000
UI (22 mcg), frasco-ampola ou seringa preenchida de betainterferona 1a - 6.000.000 UI (30
mcg), seringa preenchida de betainterferona 1a - 12.000.000 UI (44 mcg), frasco-ampola de
betainterferona b - .
.
I(
mcg)
269

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas


Azatioprina (10): comprimidos de 50 mg
Metilprednisolona (58): frasco-ampola de 500 mg
Natalizumabe (38-42): frasco-ampola de 300 mg

9.2 ESQUEMAS DE ADMINISTRAO

Glatir mer:
mg, por via subcut nea, ve ao dia.
Betainterferonas:
- Betainterferona 1a: 22 mcg, por via subcutnea, 3 vezes por semana.
- Betainterferona 1a: 44 mcg, por via subcutnea, 3 vezes por semana.
- Betainterferona 1a: 30 mcg, por via intramuscular, 1 vez por semana.
- Betainterferona 1b: 300 mcg, por via subcutnea, de 48 em 48 horas.
Azatioprina: 2 mg/kg/dia, por via oral, 1 vez ao dia.
Metilprednisolona (apenas para tratamento do surto de EM): 1 g/dia, por via intravenosa, 3-5 dias.
atali umabe:
mg, por via intravenosa, ve ao m s.

9.3 TEMPO DE TRATAMENTO - CRITRIOS DE INTERRUPO

O tempo de tratamento ou a troca de medicamento so determinados pela fal a terap utica ou pelo
surgimento de efeitos adversos intolerveis, aps considerar todas as medidas para sua atenuao. Consideramse fal a terap utica dois ou mais surtos num per odo de
meses, de carter moderado ou grave (com se uelas
ou limita es significantes, pouco responsivas pulsoterapia) ou evoluo do EDSS em ponto, ou progresso
significativa de les es em atividade da doena. ais crit rios so vlidos para ual uer dos tratamentos
preconizados, inclusive com natalizumabe.

9.4 BENEFCIOS ESPERADOS

Melhora sintomtica;
Diminuio da fre u ncia e gravidade das recorr ncias
Reduo do nmero de internaes hospitalares.

10 MONITORIZAO
Betainterferonas
A monitorizao dos pacientes clinico laboratorial. Devem ser observados taxa e gravidade dos surtos,
escala de incapacidade (EDSS), efeitos adversos e perfil laboratorial ( emograma, GO AS , GP AL , gamaG , fosfatase alcalina, bilirrubinas, SH).
Os par metros cl nicos (ta a e gravidade dos surtos, bem como EDSS) e o perfil laboratorial devero ser
observados. Os efeitos adversos devem ser monitori ados com a avaliao do perfil laboratorial em ,
e
dias do incio do uso do medicamento, seguida por monitorizao a cada 6 meses.
O TSH dever ser realizado antes do incio do tratamento, devido concomitncia de EM e doena da
tireoide em aproximadamente 8% dos casos. Alteraes da disfuno tireoideana devero ser monitorizados
anualmente(66).
Em caso de efeitos adversos clnicos ou alterao laboratorial, a conduta mdica deve seguir as
recomendaes a seguir.
Alteraes de provas hepticas(67)
Para valores de GO AS , GP AL , gama-G e fosfatase alcalina, deve-se seguir a classificao de
gravidade em grau 1 (1-2,5 vezes acima do limite superior da normalidade), grau 2 (2,5-5 vezes acima do limite
superior da normalidade), grau 3 (5-20 vezes acima do limite superior da normalidade) e grau 4 (mais de 20
vezes acima do limite superior da normalidade).
Para valores de bilirrubinas, deve-se seguir a classificao de gravidade em grau ( - ,5 ve es acima do
limite superior), grau 2 (1,5-3 vezes acima do limite superior), grau 3 (3-10 vezes acima do limite superior) e grau
4 (mais de 10 vezes acima do limite superior).
As seguintes condutas so preconi adas, de acordo com a classificao de gravidade:
Grau ou icter cia - suspender a betainterferona definitivamente
270

Esclerose mltipla
Grau
- interromper a betainterferona, reiniciando seu uso uando as en imas
estiverem < 2,5 vezes acima do limite superior;
Grau de forma recorrente - suspender a betainterferona definitivamente
Grau
- interromper a betainterferona, reiniciando seu uso uando as en imas
estiverem menos de 2,5 vezes acima do limite superior.

epticas

epticas

Alteraes de hemograma
Reduzir a dose pela metade ou suspender, frente a qualquer uma das seguintes alteraes (68):
- hemoglobina menor de 10 g/dL;
- leuccitos abaixo de 3.000/mm3;
- neutr filos abai o de .5 mm3;
- linfcitos abaixo de 1.000/mm3;
- plaquetas abaixo de 75.000/mm3.
Alguns eventos adversos, como depresso, altera es menstruais, in amao ou necrose de pele
nos locais de injeo subcutnea e sintomas gripais, devem ser monitorizados durante o tratamento.
Glatirmer
A monitorizao clnica (taxa de surtos, EDSS e efeitos adversos). Alteraes hepticas no
so fre uentes. Os efeitos adversos mais comuns so as rea es de pele (lipoatrofia) em 5 dos
pacientes. Podem ocorrer desde quadros leves at mais graves. Os pacientes devem ter os locais
de aplicao frequentemente examinados por inspeo visual e palpao. Outras reaes menos
comuns so dor torcica (
), dispneia (
), ansiedade (
) e linfadenopatia (
). uando
qualquer uma destas reaes ocorrer, as doses subsequentes do glatirmer devem ser reduzidas
para 25% da dose preconizada por alguns dias; recomenda-se aumento de 25% da dose de forma
progressiva at que seja atingida a dose usual. Devido ao risco de linfadenopatia, os pacientes
devem ter os linfonodos cervicais, axilares e inguinais palpados periodicamente (64). No so
exigidos testes laboratoriais.

Natalizumabe
A monitorizao clinico-laboratorial. As reavaliaes devero ser semestrais, necessitando de
laudo que informe sobre a evoluo do paciente (taxa de surtos e EDSS realizado a cada 3 meses),
efeitos adversos e hemograma. Hemograma deve ser realizado mensalmente antes de cada infuso.
Em caso de alterao, deve-se repetir o exame a cada 15-30 dias at a melhora das contagens. Se
no houver melhora, o medicamento no deve ser utilizado at que haja normalizao das contagens.

11 REGULAO/CONTROLE/AVALIAO PELO GESTOR

Devero ser observados os critrios de incluso e excluso de pacientes neste Protocolo, a


durao e a monitori ao do tratamento, bem como a verificao peri dica das doses prescritas e
dispensadas e a adequao de uso dos medicamentos.
Deve ser, ainda, demonstrada a capacidade (paciente ou familiar) de assegurar que a adeso ao
tratamento ser mantida e que a monitorizao dos efeitos adversos ser adequadamente realizada e
relatada ao mdico prescritor.

ESCLEROSE MLTIPLA

Azatioprina
A monitori ao clinico-laboratorial (ta a de surtos, EDSS, efeitos adversos, GO AS , GP
AL , bilirrubinas, fosfatase alcalina, gama-G e emograma), reali ada
dias ap s o in cio e
depois de 6/6 meses. As mesmas condutas de monitorizao para o uso de betainterferonas devem
ser seguidas.

12 TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE TER

obrigatria a informao ao paciente ou a seu responsvel legal dos potenciais riscos,


benefcios e efeitos adversos relacionados ao uso de medicamento preconizado neste Protocolo.
O ER obrigat rio ao se prescrever medicamento do Componente Especiali ado da Assist ncia
armac utica.
271

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

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Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

T
A

E R M O

D E

Z A T IO P R IN A

S C L A R E C IM E N T O

, GL

A T IR M E R

, BE

E S P O N S A B IL ID A D E
T A IN T E R F E R O N A S

, NA

T A L IZ U M A B E

Eu,____________________________________________________________ (nome do(a) paciente),


declaro ter sido informado(a) claramente sobre benefcios, riscos, contraindicaes e principais efeitos
adversos relacionados ao uso de azatioprina, glatirmer, betainterferonas e natalizumabe, indicados para
o tratamento de esclerose mltipla.
Os termos mdicos foram explicados e todas as minhas dvidas foram resolvidas pelo mdico _______
___________________________________________________________ (nome do mdico que prescreve).
Assim, declaro que fui claramente informado(a) de que o medicamento que passo a receber pode
trazer as seguintes melhoras:
melhora dos sintomas;
reduo do nmero de internaes hospitalares.
Fui tambm claramente informado(a) a respeito das seguintes contraindicaes, potenciais efeitos
adversos e riscos do uso do medicamento:
no se sabe ao certo os riscos do uso da betainterferona e natalizumabe na gravidez; portanto,
caso engravide, devo avisar imediatamente o mdico;
evid ncias de riscos ao beb com o uso de a atioprina, mas um benef cio potencial pode ser
maior que os riscos;
pouco provvel ue o glatir mer apresente risco para o beb os benef cios potenciais
provavelmente sejam maiores que os riscos;
efeitos adversos da azatioprina: diminuio das clulas brancas, vermelhas e plaquetas do
sangue, nuseas, vmitos, diarreia, dor abdominal, fezes com sangue, problemas no fgado,
febre, calafrios, diminuio de apetite, vermelhido de pele, queda de cabelo, aftas, dores nas
juntas, problemas nos olhos (retinopatia), falta de ar, presso baixa;
efeitos adversos das betainterferonas: reaes no local de aplicao, sintomas de tipo gripal,
distrbios menstruais, depresso (inclusive com ideao suicida), ansiedade, cansao, perda
de peso, tonturas, insnia, sonol ncia, palpita es, dor no peito, aumento da presso arterial,
problemas no corao, diminuio das clulas brancas, vermelhas e plaquetas do sangue, falta
de ar, in amao na garganta, convuls es, dor de cabea e altera es das en imas do f gado
efeitos adversos do glatirmer: dor e irritao no local da injeo, dor no peito e dores difusas,
aumento dos batimentos do corao, dilatao dos vasos, ansiedade, depresso, tonturas,
coceira na pele, tremores, falta de ar e suor;
efeitos adversos do natalizumabe: dores de cabea, tontura, vmitos, nuseas, alergias,
arrepios, cansao e alteraes nas enzimas do fgado. Leucoencefalopatia multifocal progressiva
(LEMP) reao adversa grave, j foi relatada, portanto, os pacientes devem ser monitorizados
regularmente para que sejam detectados quaisquer sinais ou sintomas que possam sugerir LEMP,
como infeces e reaes de hipersensibilidade.
Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a
devolv -lo caso no ueira ou no possa utili -lo ou se o tratamento for interrompido. Sei tamb m ue
continuarei a ser atendido(a), inclusive em caso de desistir de usar o medicamento.
Autorizo o Ministrio da Sade e as Secretarias de Sade a fazerem uso de informaes relativas ao
meu tratamento, desde que assegurado o anonimato.
( ) Sim ( ) No
O meu tratamento constar do seguinte medicamento:
( ) azatioprina
( ) betainterferona 1a
( ) betainterferona 1b
( ) glatirmer
( ) natalizumabe
276

Esclerose mltipla

Local:

Data:

Nome do paciente:
Carto Nacional de Sade:
Nome do responsvel legal:
Documento de identificao do responsvel legal:
_____________________________________
Assinatura do paciente ou do responsvel legal
Mdico responsvel:

CRM:

UF:

___________________________
Assinatura e carimbo do mdico
Data:____________________
Observao: Este Termo obrigatrio para solicitao de medicamento do Componente Especializado
da Assist ncia armac utica (CEA ) e dever ser preenc ido em duas vias: uma ser ar uivada na
farmcia, e a outra, entregue ao usurio ou a seu responsvel legal.
Nota 1: erificar na Relao acional de edicamentos Essenciais (RE A E) vigente em ual
componente da Assist ncia armac utica se encontram os medicamentos preconi ados neste
Protocolo.

ESCLEROSE MLTIPLA

Nota 2: A administrao intravenosa de metilprednisolona compatvel com o procedimento


0303020016 - Pulsoterapia I (por aplicao), da Tabela de Procedimentos, Medicamentos, rteses,
Prteses e Materiais do SUS.

277

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

ESCALA DE EDSS SISTEMAS FUNCIONAIS (SF) PARA A ESCALA EDSS


FUNES PIRAMIDAIS:
Normal
Sinais anormais sem incapacidade
Incapacidade mnima
Discreta ou moderada paraparesia ou hemiparesia; monoparesia grave
Paraparesia ou hemiparesia acentuada; quadriparesia moderada; ou monoplegia
Paraplegia, hemiplegia ou acentuada quadriparesia
Quadriplegia
Desconhecido

0
1
2
3
4
5
6
(*)

FUNES CEREBELARES:
Normal
Sinais anormais sem incapacidade
Ataxia discreta em qualquer membro
Ataxia moderada de tronco ou de membros
Incapaz de realizar movimentos coordenados devido ataxia.
Desconhecido

0
1
2
3
4
(*)

FUNES DO TRONCO CEREBRAL:


Normal
Somente sinais anormais
Nistagmo moderado ou outra incapacidade leve
Nistagmo grave, acentuada paresia extraocular ou incapacidade moderada de outros
cranianos
Disartria acentuada ou outra incapacidade acentuada
Incapacidade de deglutir ou falar
Desconhecido

0
1
2
3
4
5
(*)

FUNES SENSITIVAS:
Normal
Diminuio de sensibilidade ou estereognosia em 1-2 membros

0
1

Diminuio discreta de tato ou dor, ou da sensibilidade posicional e/ou diminuio


moderada da vibratria ou estereognosia em 1-2 membros; ou diminuio somente da
vibratria em 3-4 membros.

Diminuio moderada de tato ou dor, ou posicional, e/ou perda da vibratria em


1-2 membros; ou diminuio discreta de tato ou dor e/ou diminuio moderada de toda
propriocepo em 3-4 membros.

Diminuio acentuada de tato ou dor, ou perda da propriocepo em 1-2 membros;


ou diminuio moderada de tato ou dor e/ou diminuio acentuada da propriocepo em
mais de 2 membros.

Perda da sensibilidade de -2 membros; ou moderada diminuio de tato ou dor e/ou


perda da propriocepo na maior parte do corpo abaixo da cabea.

Anestesia da cabea para baixo


Desconhecido

6
(*)

FUNES VESICAIS:
Normal
278

Esclerose mltipla

Sintomas urinrios sem incontin ncia


Incontin ncia

ou igual uma ve por semana

Incontin ncia

ou igual uma ve por semana

Incontin ncia diria ou mais ue

ve por dia

Caracterizao contnua
Grau 5 para be iga e grau 5 para disfuno retal
Desconhecido

1
2
3
4
5
6
(*)

FUNES INTESTINAIS:
Normal
Obstipao menos ue diria sem incontin ncia
Obstipao diria sem incontin ncia
Incontin ncia

uma ve semana

Incontin ncia

uma ve semana mas no diria

Sem controle de esfncter retal


Grau 5 para be iga e grau 5 para disfuno retal
Desconhecido

0
1
2
3
4
5
6
(*)

FUNES VISUAIS:
Normal
Escotoma com acuidade visual (AV) igual ou melhor que 20/30
Pior ol o com escotoma e A de

0
1
2

Pior olho com grande escotoma, ou diminuio moderada dos campos, mas com AV
a

Pior olho com diminuio acentuada dos campos a AV de 20/100 a 20/200; ou grau
3 com AV do melhor olho igual ou menor que 20/60

Pior olho com AV menor que 20/200; ou grau 4 com AV do melhor olho igual ou menor
que 20/60

de

Grau 5 com A do mel or ol o igual ou menor ue


Desconhecido

6
(*)

Normal
Alterao apenas do humor
Diminuio discreta da mentao
Diminuio normal da mentao
Diminuio acentuada da mentao (moderada sndrome cerebelar crnica)
Dem ncia ou grave s ndrome cerebral crnica
Desconhecido

0
1
2
3
4
5
(*)

OUTRAS FUNES:
Nenhuma
Qualquer outro achado devido EM
Desconhecido

0
1
(*)

ESCLEROSE MLTIPLA

FUNES MENTAIS

A soma dos escores expressa como (*), quando a informao desconhecida e, portanto, no soma valor.

279

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

INTERPRETAO DOS SISTEMAS FUNCIONAIS E ESCALA DE EDSS


E ame neurol gico normal (todos S grau

Grau

S mental

EDSS

aceitvel)

Nenhuma incapacidade, sinais mnimos em 1 SF. (por ex.: sinal de Babinski ou


diminuio da sensibilidade vibratria).

Nenhuma incapacidade, sinais mnimos em mais de 1 SF.

1,5

Incapacidade mnima em 1 SF (1 SF grau 2, outros 0 ou 1)

2,0

Incapacidade mnima em 2 SF (2 SF grau 2, outros 0 ou 1)

2,5

Incapacidade moderada em 1 SF (1 SF grau 3, outros 0 ou 1), ou incapacidade


discreta em 3 ou 4 SF (3 ou 4 SF grau 2, outros 0 ou 1).

3,0

Pode caminhar a distncia que quiser. Incapacidade moderada em 1 SF (grau 3) e


1 ou 2 SF grau 2; ou 2 SF grau 3; ou 5 SF grau 2 (outros 0 ou 1).

3,5

Pode camin ar sem a uda ou descanso at 5


(outros 0 ou 1), ou vrios graus 3 ou menores)

4,0

m. Auto-suficiente. ( S

grau

Pode caminhar sem ajuda ou descanso at 300m. Hbil para trabalhar todo o
dia, podendo apresentar alguma limitao ou re uerer m nima assist ncia. ( S grau
4 - outros 0 ou 1 - ou combinao de graus menores que excedam limites de estgios
anteriores)

4,5

Pode caminhar sem ajuda ou descanso at 200m. Apresenta incapacidade que


compromete as atividades dirias. (1 SF grau 5 - outros 0 ou 1 - ou combinao de graus
menores ue e cedam especifica es para o grau ).

5,0

Pode camin ar sem a uda ou descanso at


m. Incapacidade grave suficiente
para impedir a realizao das atividades dirias. (1 SF grau 5 - outros 0 ou 1 - ou
combinao de graus menores ue e cedam especifica es para o grau )

5,5

Auxlio intermitente ou unilateral constante (bengalas,muletas) para caminhar cerca


de 100m com ou sem descanso. (combinaes de SF com mais de 2 com grau 3)

6,0

Auxlio bilateral constante para caminhar 20m sem descanso. (combinaes de SF


com mais de 2 com grau 3).

6,5

Incapacidade para caminhar mais de 5m, mesmo com auxlio; uso de cadeira de
rodas; capaz de entrar e sair da cadeira sem ajuda. (combinaes com mais de 1 SF grau
4; mais raramente, SF piramidal grau 5 isolado).

7,0

No consegue dar mais do que alguns poucos passos, essencialmente restrito


cadeira de rodas; pode precisar de ajuda para entrar e sair da cadeira; no consegue
permanecer na cadeira de rodas comum o dia inteiro (somente na motorizada).
Combinaes com mais de 1 SF grau 4.

7,5

Essencialmente confinado cadeira de rodas ou cama. Consegue se locomover


com a cadeira de rodas, por m no consegue ficar fora da cama por muito tempo. Consegue
realizar algumas funes de sua higiene e mantm o uso dos braos. (combinaes,
geralmente grau 4 em vrias funes).

8,0

Permanece na cama a maior parte do dia; consegue realizar algumas funes para
cuidar de sua prpria higiene e mantm algum uso dos braos. (combinaes, geralmente
grau 4 em vrias funes).

8,5

Acamado e incapacitado; consegue se comunicar e comer. No realiza higiene


prpria.(combinaes, geralmente grau 4 em vrias funes).

Totalmente incapacitado; no consegue se comunicar efetivamente ou de comer/


engolir. (combinaes, geralmente grau 4 em vrias funes).

,5

orte devido envolvimento tronco ou fal ncia respirat ria ou morte conse ente
longo tempo acamado no leito com pneumonia, sepsis, uremia ou fal ncia respirat ria.

10

Fonte: Chaves MLF, Finkelsztejn A, Stefani MA. Rotinas em Neurologia e Neurocirurgia. Porto Alegre. Artmed, 2008.
Captulo Escalas em Neurologia.

280

ESCLEROSE MLTIPLA

Esclerose mltipla

281

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

F
E

L U X O G R A M A
S C L E R O S E

D E

R A T A M E N T O

M L T IP L A
FLUXOGRAMA DE TRATAMENTO
ESCLEROSE MLTIPLA
Paciente com diagnstico de
esclerose mltipla
(critrios de McDonald revisados e
adaptados)

Diagnstico: clnico + laboratorial

Critrios de incluso:
EM-RR (forma surto-remisso) ou EM-SP (forma
secundariamente progressiva)
leses desmielinizantes RM e
excluso de outras doenas que possam
mimetizar os achados de EM
para menores de 18 anos recomenda-se que o
neurologista solicite uma avaliao para afastar
leucodistrofias

Recomenda-se o atendimento em Centros


de Refer ncia para avaliao diagnstica e
dispensao dos medicamentos

Possui critrio de
incluso?

No

Acompanhamento com
RM de crnio a cada
3-6 meses

Sim
Possui algum
critrio de
excluso?

No

Sim

Betainterferona ou
glatirmer

no

Falha terap utica*?

Excluso
do PCDT

sim

Trocar para
Betainterferona ou
glatirmer, conforme
uso prvio

Manter tratamento
e monitorar

No

Manter tratamento
e monitorar

Critrios de excluso:
EM-PP ou EM-PP com surto;
incapacidade de adeso ao
tratamento ou a monitorizao dos
efeitos
intolerncia ou hipersensibilidade aos
medicamentos

Falha terap utica*?

No

Natalizumabe em
monoterapia

Sim

Situaes Especiais:
Pacientes pouco aderentes a terapia
parenteral: azatioprina, em monoterapia,
pode ser considerada para tratamento.
Surto: metilprednisolona pode ser
utilizado para tratamento por curto perodo
(3-5 dias). Suspender o uso de outros
medicamentos durante este perodo.
Gestantes: no recomendado o
tratamento. Para pacientes com evoluo
desfavorvel, o mdico pode considerar a
utilizao dos imunomoduladores ou
imunossupressores;

Possui algum
critrio de excluso
para Natalizumabe?

Sim
Monitorar

Critrios de Excluso para Natalizumabe:


apresentar idade inferior a 18 anos
ter recebido imunomodulador nos ltimos 45 dias ou azatioprina nos ltimos 0 dias
ter recebido diagnstico de micose sist mica nos ltimos 6 meses; herpes grave nos ltimos 3 meses
infeco; pelo HIV; qualquer infeco oportunstica nos ltimos 3 meses
apresentar infeco atual ativa
apresentar neutropenia (< 1.500 neutrfilos / mm) ou linfopenia (< 1.000 linfcitos /mm)
apresentar RX torax suspeito de tuberculose sem liberao de pneumologista ou infectologista
* Falha teraputica:
2 ou mais surtos num perodo de 12 meses, de carter moderado ou grave (com sequelas ou limitaes
significantes, pouco responsivas pulsoterapia) ou
evoluo do EDSS em 1 ponto, ou
progresso significativa de leses em atividade da doena.

282

Esclerose mltipla

L U X O G R A M A

D E

IS P E N S A O

D E

Z A T IO P R IN A

, M

E T IL P R E D N IS O L O N A

, METILPREDNISOLONA, GLATIRMER,
G L A T I R M E R , B FE LUXOGRAMA
T A I N T E R F E R DE
O N A DS ISPENSAO
E N A T A L I Z U DE
M A A
B ZATIOPRINA
E
BETAINTERFERONAS E NATALIZUMABE
E S C L E R O S E M L T IP L A
ESCLEROSE MLTIPLA

Paciente solicita o
medicamento

Possui LME
corretamente
preenchido e demais
documentos exigidos?
No

No

CID-10, exames e dose


esto de acordo com o
preconizado pelo PCDT?

Sim

Encaminhar o
paciente ao
mdico assistente

Realizar entrevista
farmacoteraputica inicial
com o farmacutico
No

Exames necessrios para monitorizao:


EDSS. Periodicidade: a cada 6 meses (para
natalizumabe a cada 3 meses)
Para betainterferonas:
hemograma, T O, T P,
T, fosfatase alcalina,
bilirrubinas. Periodicidade: 1 , 2 e 6 ms de
tratamento e, aps, semestralmente
TS . Periodicidade: a cada ano
Para azatiprina:
T O, T P, bilirrubinas, fosfatase alcalina,
Te
hemograma. Periodicidade: 30-60 dias aps o incio
e depois de 6 6 meses.
Para natalizumabe:
hemograma. Periodicidade: a cada ms, antes de
cada infuso

Sim

No dispensar e
justificar ao
paciente

Sim

Orientar o
paciente

Dispensao a cada ms de
tratamento ou cada 3 meses
Entrevista
farmacoteraputica de
monitorizao

Paciente apresentou alteraes


nos exames no compatvel
com o curso do tratamento ou
eventos adversos significativos?

Dispensar e solicitar parecer


do mdico assistente

Processo
deferido?

No

ESCLEROSE MLTIPLA

Orientar o
paciente

Sim

CID-10: 35
Exames/escala:
resson ncia magntica
Escala Expandida do Estado de Incapacidade (EDSS)
anti- I , DRL, dosagem de vitamina 12
exame de li uor (no obrigatrio, apenas se d vida
diagnstica)
potencial evocado visual (no obrigatrio, apenas
uando houver d vidas uanto ao envolvimento do nervo
ptico)
Para natalizumabe ainda:
R de trax e hemograma
Doses:
Glatirmer: 20 mg dia, SC
Betainterferona 1a: 22 ou
mcg, 3x semana, SC
Betainterferona 1a: 30 mcg semana, IM
Betainterferona 1b: 300 mcg, de 8 em 8 horas, SC
Azatioprina: 2 mg g dia, O
Natalizumabe: 300 mg ms, I

Dispensar
283

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

IC H A

A R M A C O T E R A P U T IC A

S C L E R O S E

M L T IP L A

D ADOS DO PACIENTE

Nome: ___________________________________________________________________________________
C S:
RG:
DN: ___/___/____ Idade: ___________ Peso: ____________ Altura: _________________ Sexo: F M
Endereo: ________________________________________________________________________________
Telefones:________________________________________________________________________________
Mdico assistente: ________________________________________________________ CRM:____________
Telefones: ________________________________________________________________________________
Nome do cuidador: _________________________________________________________________________
Carto acional de Sa de:
RG:

AVALIAO FARMACOTERAPUTICA

2.1 Qual a forma de evoluo da doena?


Remitente-recorrente (EM-RR)
Primariamente progressiva (EM-PP) g sem indicao de tratamento medicamentoso
Primariamente progressiva com surto (EM-PP com surto) g sem indicao de tratamento medicamentoso
Secundariamente progressiva (EM-SP)
2.2 Qual a idade de diagnstico? _____________________________________________________________
2.3 Quais os medicamentos j utilizados para a esclerose mltipla*?
_________________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
*O tratamento inicial deve ser feito com glatirmer ou betainterferonas (1a ou 1b).
2.4 Possui outras doenas diagnosticadas?
no
sim g Quais?____________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
2.5 Faz uso de outros medicamentos? no sim g Quais
Nome comercial
Nome genrico
Dose total/dia e via

Data de incio

Prescrito
no sim
no sim
no sim
no sim

2.6 J apresentou reaes alrgicas a medicamentos?


no
sim g Quais? A que medicamentos?_________________________________________________________

284

Esclerose mltipla

MONITORIZAO DO TRATAMENTO

Para betainterferonas e azatioprina


Exames
Inicial
Data prevista
Data
Plaquetas
Hemoglobina
Leuccitos
eutr filos
GO
GP
GG
Fosfatase alcalina
Bilirrubinas
TSH*

1o m s

2o m s

6o m s

12o m s

XXXXXXXX XXXXXXXX XXXXXXXX

* Somente para monitorizao do uso das betainterferonas.


. Houve altera es dos valores de GO AS , GP AL , GG e fosfatase alcalina
no g Dispensar
sim g Dispensar e encamin ar o paciente ao m dico assistente. Definir a gravidade:

grau 1 (1-2,5 vezes acima do limite superior da normalidade)


grau 2 (2,5-5 vezes acima do limite superior da normalidade) g interromper a betainterferona,
reiniciando seu uso quando as enzimas hepticas estiverem menos de 2,5 vezes acima do limite
superior
grau 3 (5-20 vezes acima do limite superior da normalidade) g interromper a betainterferona, reiniciando
seu uso quando as enzimas hepticas estiverem < 2,5 vezes acima do limite superior; se forma recorrente,
suspender a betainterferona definitivamente
grau 4 (mais de 20 vezes acima do limite superior da normalidade) ou ictercia g suspender a betainterferona
definitivamente

3.2 Houve alteraes dos valores de bilirrubinas?


no g Dispensar
sim g Dispensar e encamin ar o paciente ao m dico assistente. Definir a gravidade:

3.3 Houve alteraes do hemograma (hemoglobina < 10 g/dL; leuccitos < de 3.000/mm3;
neutr filos
.5 mm3; linfcitos < 1.000/mm3; plaquetas < 75.000/mm3)
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente (critrio de reduo de dose pela
metade ou suspenso de tratamento)

ESCLEROSE MLTIPLA

grau 1 (1-1,5 vezes acima do limite superior)


grau 2 (1,5-3 vezes acima do limite superior)
grau 3 (3-10 vezes acima do limite superior)
grau 4 (mais de 10 vezes acima do limite superior)

285

Protocolos Clnicos e Diretrizes Teraputicas

Para natalizumabe
Exames
Data prevista
Data
Hemoglobina
Leuccitos
eutr filos
Exames
Data prevista
Data
Hemoglobina
Leuccitos
eutr filos

Inicial

7o m s

1o m s

8o m s

2o m s

3o m s

m s

4o m s

10o m s

5o m s

11o m s

6o m s

12o m s

. Apresentou altera es significativas no emograma


no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente. Solicitar novo hemograma a cada 15-30
dias at a melhora das contagens. Se no houver melhora, o medicamento no deve ser utilizado at que
haja normalizao das contagens.
3.5 Apresentou sintomas que indiquem eventos adversos? (preencher Tabela de Eventos Adversos - Anexo I)
no g Dispensar
sim g Passar para a pergunta 3.6
3.6 Necessita de avaliao do mdico assistente com relao ao evento adverso?
no g Dispensar
sim g Dispensar e encaminhar o paciente ao mdico assistente

286

Esclerose mltipla

D E

S C L E R O S E

oA

R IE N T A O

A O

A C IE N T E

M L T IP L A

Z A T IO P