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2. FOLIO
ENTIDAD FEDERATIVA
|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|_____|
MUNICIPIO O DELEGACIN
LOCALIDAD
3. CONTROL DE PAQUETE
ESTRATO
AGEB
Centralizado .......................................................................................................
Autnomo ..........................................................................................................
SUBGRUPO:
AGRUPACIN:
5. DIRECCIN DE LA ESCUELA
DOMICILIO: ____________________________________________________________________________________________________________
COLONIA: ____________________________________________________________________________________________________________
C.P.: _________________________________________________________________________________________________________________
TELFONO DE LA ESCUELA: _____________________________________________________________________________________________
NOMBRE DEL(A) DIRECTOR(A): ___________________________________________________________________________________________
Vespertino ..................................................................
Nocturno .....................................................................
Discontinuo .................................................................
Mixto ............................................................................
5
1
I.
DATOS GENERALES
EN LAS SECCIN I, II Y III ENCONTRARS UNA SERIE DE PREGUNTAS ACERCA DE TI, DE TU FAMILIA, Y DE LA VIVIENDA DONDE HABITAS,
POR FAVOR ENCIERRA EN UN CRCULO LA RESPUESTA CORRECTA. PARA CUALQUIER DUDA RELACIONADA CON LAS PREGUNTAS O
ACERCA DE LA FORMA DE CONTESTAR PREGNTALE A LA PERSONA QUE LES ENTREG EL CUESTIONARIO.
MES ...............................................................
|___|___|
AO .................................................... |___|___|___|___|
1.4 SEXO
1.6
1.7
1.8
|___|___|
Hombre .......................................................................
Mujer ...........................................................................
Soltero(a) ....................................................................
Casado(a) ...................................................................
Separado(a) ...............................................................
Divorciado(a) ..............................................................
S .................................................................................
No ................................................................................
S .................................................................................
No ................................................................................
S .................................................................................
No ................................................................................
PASA A LA
PREGUNTA 1.11
I.
DATOS GENERALES
1.10 Hablemos de tu primera experiencia laboral pagada. Qu
edad tenas cuando comenzaste tu primer trabajo
remunerado?
|___|___|
10
No s .......................................................................... 99
No s ..........................................................................
Me da igual ..................................................................
I.
DATOS GENERALES
1.13 Podras decirme que tan frecuentemente has faltado a la
escuela desde que inici este ao escolar?
Nunca .........................................................................
Me expulsaron/suspendieron ....................................
Otra .............................................................................
PASA A LA
PREGUNTA 1.15
$ .......................................................... |____|____|____|.00
S .................................................................................
No ................................................................................
Oportunidades ............................................................
Becantet .....................................................................
De apoyo ....................................................................
PASA A LA
PREGUNTA 2.1
I.
DATOS GENERALES
1.20 El dinero de la beca lo ocupas principalmente para...:
Otra .............................................................................
II.
CARACTERSTICAS DE LA VIVIENDA
EN ESTA SECCIN ENCONTRARS UNA SERIE DE PREGUNTAS ACERCA DE LA VIVIENDA DONDE HABITAS, POR FAVOR ENCIERRA EN UN
CRCULO LA RESPUESTA CORRECTA.
Tierra ..........................................................................
Cemento ......................................................................
No s ..........................................................................
S .................................................................................
No ................................................................................
PASA A LA
PREGUNTA 2.6
II.
CARACTERSTICAS DE LA VIVIENDA
S .................................................................................
No ................................................................................
__________________________
televisin? ...................................................................
01
calentador? ................................................................. 05
lavadora? .................................................................... 06
automvil? ...................................................................
07
microondas? ...............................................................
08
computadora? .............................................................
09
10
PERSONAS ...................................................
|___|___|
HERMANOS(AS) ..........................................
|___|___|
II.
CARACTERSTICAS DE LA VIVIENDA
2.12b En tu casa, cuntas personas tienen de 15 a 64 aos?
NO
NO S
Oportunidades ........................................
IMSS ........................................................
ISSSTE ....................................................
SECMAR .................................................
SEDENA ..................................................
PEMEX .....................................................
OTRO (ESPECIFICAR)
NO
NO S
Oportunidades ........................................
IMSS ........................................................
ISSSTE ....................................................
SECMAR .................................................
SEDENA ..................................................
PEMEX .....................................................
OTRO (ESPECIFICAR)
_____________________
_____________________
III.
DATOS FAMILIARES
EN ESTA SECCIN ENCONTRARS UNA SERIE DE PREGUNTAS ACERCA DE TI Y TU FAMILIA (POR EJEMPLO: CON QUIEN VIVES Y EL NIVEL
DE ESCOLARIDAD DE TUS PADRES). POR FAVOR ENCIERRA EN UN CRCULO LA RESPUESTA.
Padre ..........................................................................
Madre ..........................................................................
Hermanos(as) .............................................................
Solo(a) ........................................................................
divorciados? ...............................................................
Otro .............................................................................
03
06
3.5
Hombre .......................................................................
Mujer ...........................................................................
|___|___|
III.
DATOS FAMILIARES
Diario ...........................................................................
No toma .......................................................................
Diario ...........................................................................
No toma .......................................................................
4.1
4.2
4.3
|___|___|
Nunca
Casi
nunca
Algunas
veces
Bastantes
veces
Muchas
veces
f)
f)
4.4
10
AMIGOS(AS) ................................................
A continuacin encontrars una serie de preguntas sobre cmo te sientes en distintos lugares y relaciones.
correspondiente, teniendo en cuenta que: 1 = Muy mal y 7 = Muy bien.
Circula el nmero
Muy mal
a) en casa
b) con mi padre
c) con mi madre
d) en mi clase
f)
Muy bien
A continuacin encontrars una serie de preguntas en las que se describen algunas situaciones que a veces sufren algunos chavos
y chavas en las escuelas en relacin con sus compaeros.
Circula los nmeros correspondientes.
nunca
Durante los ltimos 12 meses mis compaeros(as) ...
a
veces
a
menudo
frecuentemente
a) me ignoran
b) me rechazan
e) me insultan
f)
g) hablan mal de mi
h) me esconden cosas
i)
j)
me rompen cosas
k) me roban cosas
l)
me pegan
11
A continuacin contesta con qu frecuencia t le has hecho las siguientes situaciones a algunos compaeros(as) dentro de la
escuela durante el ltimo ao.
nunca
a
menudo
frecuentemente
i)
j)
l)
f)
4.7
Durante los ltimos 12 meses, cul ha sido la actitud o el comportamiento de los profesores ante cualquier problema que haya
sucedido entre los compaeros de la escuela?
Nunca
Pocas
veces
Algunas
veces
Muchas
veces
Siempre
b) No se enteran
c) Ignoran la situacin
d) No saben impedirlos
f)
12
a
veces
Durante los ltimos 12 meses, cul ha sido tu actitud o comportamiento ante cualquier problema que haya sucedido entre los
compaeros de la escuela?
Nunca
Pocas
veces
Algunas
veces
Muchas
veces
Siempre
f)
4.9
A continuacin, encotrars una lista de comportamientos que pueden ser realizados por chavos o chavas de tu edad.
pedimos es que contestes con sinceridad si has realizado algunos de estos comportamientos.
En el ltimo ao ...
Nunca
Casi
nunca
Algunas
veces
Bastantes
veces
Lo que te
Muchas
veces
f)
l)
r)
i)
j)
13
V.
COMPORTAMIENTO SEXUAL
LAS SIGUIENTES PREGUNTAS ESTN RELACIONADAS CON TU EXPERIENCIA SEXUAL. RECUERDA TU RESPUESTA ES ESTRICTAMENTE
CONFIDENCIAL.
5.1
EDAD ............................................................
5.2
Poca ............................................................................
Regular .......................................................................
Mucha .........................................................................
S .................................................................................
No ................................................................................
01
02
03
04
Me da miedo ................................................................
05
06
07
08
09
10
5.3
5.4
5.5
EDAD ............................................................
|___|___|
|___|___|
No me acuerdo ........................................................... 98
14
PASA A LA
PREGUNTA 5.5
PASA A LA
PREGUNTA 5.19
V.
COMPORTAMIENTO SEXUAL
5.7
5.8
S .................................................................................
No ................................................................................
PASA A LA
PREGUNTA 5.9a
PASA A LA
PREGUNTA 5.10
11
Condn .......................................................................
Pastillas .......................................................................
Inyecciones ................................................................
Ritmo ...........................................................................
Billings .........................................................................
Temperatura ...............................................................
S .................................................................................
No ................................................................................
PASA A LA
PREGUNTA 5.10
15
V.
COMPORTAMIENTO SEXUAL
5.10 Durante tu vida, con cuntas personas distintas has tenido
relaciones sexuales?
16
|___|___|
S .................................................................................
No ................................................................................
S .................................................................................
No ................................................................................
Otro .............................................................................
Siempre .......................................................................
A veces ......................................................................
Nunca .........................................................................
Condn .......................................................................
vulo ..........................................................................
Espuma .......................................................................
Pastillas .......................................................................
Ninguna .......................................................................
S .................................................................................
No ................................................................................
S .................................................................................
No ................................................................................
PASA A LA
PREGUNTA 5.14
PASA A LA
PREGUNTA 5.19
V.
COMPORTAMIENTO SEXUAL
Nada ............................................................................
Poco ............................................................................
Algo .............................................................................
Mucho .........................................................................
S .................................................................................
No ................................................................................
6.1
04
06
07
6.2
09
Otro ______________________________________
10
04
06
07
09
10
17
01
03
04
05
06
07
08
09
Otro ______________________________________
10
6.4
6.5
6.6
00
S .................................................................................
No ................................................................................
PASA A LA
PREGUNTA 7.1
6.7
99
6.8
6.9
18
S .................................................................................
No ................................................................................
S .................................................................................
No ................................................................................
PASA A LA
PREGUNTA 6.7a
Buena .........................................................................
Regular .......................................................................
Mala .............................................................................
Bajo .............................................................................
Mediano ......................................................................
Alto ..............................................................................
Bajo .............................................................................
Mediano ......................................................................
Alto ..............................................................................
Bajo .............................................................................
Mediano ......................................................................
Alto ..............................................................................
19
Nunca
Rara
vez
A
veces
Con
frecuencia
a) me ha insultado
f)
i)
j)
me pate
l)
m) me ha cacheteado
n) me empuj
o) me sacudi o zarande
r)
EN CASO DE CONTESTAR LAS OPCIONES 2, 3 Y 4 A LAS PREGUNTAS ANTERIORES, RESPONDE LA SIGUIENTE PREGUNTA.
20
No lo entiendo .............................................................
Yo
l(ella)
Ambos
b) Qu anticonceptivos usar
f)
g) Cundo ir al antro
i)
j)
7.1
Las siguientes preguntas estn relacionadas con el maltrato que ALGUNA VEZ en tu vida hayas recibido de alguna persona de tu
familia (padre, madre, hermanos, tos, etc.).
NUNCA
POCAS
VECES
REGULARMENTE
MUCHAS
VECES
a) Te han insultado?
f)
i)
Te han quemado?
j)
21
Nunca
a) le insulta?
Mis padres
nunca han
vivido
juntos
Casi
nunca
Algunas
veces
Bastantes
veces
Muchas
veces
b) le grita?
d) le empuja o le pega?
Nunca
Casi
nunca
Algunas
veces
Bastantes
veces
Muchas
veces
a) le insulta?
b) le grita?
d) le empuja o le pega?
7.3
7.4
22
A continuacin, encontrars una lista de afirmaciones que describen diferentes formas que los padres tienen de responder a
las discusiones y conflictos entre ellos. Piensa en qu grado cada una de esas afirmaciones se parece a la forma en que TU MADRE
y TU PADRE responden a sus discusiones. Marca la puntuacin que mejor puede aplicarse a cada una de las posibles respuestas.
Quin o quines?
S .................................................................................
No ................................................................................
Padre ..........................................................................
Madre ..........................................................................
Hermanos(as) .............................................................
Primos(as) ..................................................................
Tos(as) ......................................................................
Mis padres
nunca han
vivido
juntos
PASA A LA
PREGUNTA 8.1
8.1
8.2
S .................................................................................
No ................................................................................
PASA A LA
PREGUNTA 9.1
Novio(a) ...................................................................... 01
Pareja / esposo(a) ...................................................... 02
Madre .......................................................................... 03
Madrastra ...................................................................
04
Padre .......................................................................... 05
Padrastro .................................................................... 06
PUEDES MARCAR VARIAS OPCIONES
Hermano ..................................................................... 07
Hermana ..................................................................... 08
Vecino(a) .................................................................... 09
To ............................................................................... 10
Ta ............................................................................... 11
Maestro(a) .................................................................. 12
Desconocido ............................................................... 13
Otro ............................................................................. 14
8.3
AOS ............................................................
|___|___|
No me acuerdo ........................................................... 98
8.4
AOS ............................................................
|___|___|
No s .......................................................................... 98
8.5
S .................................................................................
No ................................................................................
PASA A LA
PREGUNTA 8.7
23
02
03
04
8.7
24
07
08
09
10
S .................................................................................
No ................................................................................
9.1
Lee cada una de las preguntas. Circula el nmero correspondiente, teniendo en cuenta que el 0 refleja ningn acuerdo y el 7
mximo acuerdo.
Recuerda que tus respuestas son confidenciales!
Ningn
acuerdo
Mnimo
acuerdo
Mximo
acuerdo
f)
i)
j)
25
Ningn
acuerdo
Mnimo
acuerdo
Mximo
acuerdo
f)
i)
9.2
A continuacin contesta una serie de opiniones sobre lo que algunas personas piensan acerca de ciertos grupos de nuestra
sociedad. Lee cada una de ellas y puntalas de 1 a 7, teniendo en cuenta que el 7 refleja mximo acuerdo y el 1 mnimo acuerdo.
Mnimo acuerdo
Mximo acuerdo
26
Me gustara mucho
2) Indgenas
4) De otra religin
6) Extranjeros
7) Enfermos de SIDA
8) Homosexuales
9.4
Me gusta mucho
1) solo(a)?
X.
Nunca
a) es un lugar seguro
Pocas
veces
Algunas
veces
Muchas
veces
b) hay pandillas
c) se vende droga
d) es peligrosa
e) est sucia
f)
est descuidada
27
Pocas
veces
Algunas
veces
Bastantes
veces
Muchas
veces
b) hay pandillas
c) est descuidado(a)
d) est sucio(a)
e) est oscuro(a)
f)
h) hay pleitos
i)
hay vagos
j)
hay borrachos
es peligroso(a)
k) hay ruido
28
Nunca
S .................................................................................
No ................................................................................
Secuestro ...................................................................
Dtencin ......................................................................
Violacin .....................................................................
PASA A LA
PREGUNTA 12.1
Nunca
Pocas
veces
Algunas
veces
Muchas
veces
f)
i)
j)
l)
29
Nunca
Algunas
veces
Muchas
veces
Siempre
f)
i)
j)
me sent temeroso(a)
k) no dorm bien
l)
m) me sent solo(a)
p) me set triste
me sent triste
13.3 Has vivido situaciones ante las que has deseado dejar de
existir?
S .................................................................................
No ................................................................................
S .................................................................................
No ................................................................................
S .................................................................................
No ................................................................................
S .................................................................................
No ................................................................................
S .................................................................................
No ................................................................................
PASA A LA
PREGUNTA 14.1
XIV. AUTOESTIMA
14.1 En esta seccin encontrars preguntas sobre tus pensamientos y una lista de frases que describen formas de ser y de
comportarse. Piensa en qu grado cada una de ellas te describe a ti y rodea con un crculo la puntuacin que mejor te define.
Las respuestas posibles son: 1 = Nunca, 2 = Pocas veces, 3 = Algunas veces, 4 = Muchas veces
Nunca
Pocas
veces
Algunas
veces
Muchas
veces
j)
t)
w ) Me siento nervioso(a)
31
XV.
15.1 Seguidamente encotrars una lista de opiniones sobre tus profesores y las reglas escolares.
Ahora de lo que se trata es que
expreses tu grado de acuerdo con esas opiniones, rodeando con un crculo tu respuesta.
Las posibles respuestas son:
1 = Nada de acuerdo, 2 = Algo de acuerdo, 3 = Bastante de acuerdo y 4 = Totalmente de acuerdo
Nada de
acuerdo
Alggo de
acuerdo
Bastante
de acuerdo
Totalmente
de acuerdo
i)
j)
l)
f)
32
S .................................................................................
No ................................................................................
Diario ...........................................................................
Semanal ......................................................................
Mensual ......................................................................
Ocasional ....................................................................
No sabe ......................................................................
AOS ............................................................
PASA
A 16.6
|___|___|
S .................................................................................
No ................................................................................
S .................................................................................
No ................................................................................
De 1 a 5 ......................................................................
De 6 a 10 ....................................................................
De 11 a 20 ..................................................................
Ms de 20 ...................................................................
S .................................................................................
No ................................................................................
7 a 11 veces al ao ....................................................
3 a 6 veces al ao ......................................................
1 a 2 veces al ao ......................................................
No responde ...............................................................
PASA
A 16.6
PASA
A 16.6
PASA
A 16.12
33
S .................................................................................
No ................................................................................
A diario ....................................................................... 01
Casi diario (5 a 6 veces por semana) .......................
02
07
De 3 a 6 veces al ao ................................................
08
2 veces al ao ............................................................
09
11
Nunca .........................................................................
12
99
01
34
06
De 6 a 11 veces al ao ..............................................
07
De 1 a 5 veces al ao ................................................
08
09
Nunca .........................................................................
10
S .................................................................................
No ................................................................................
S .................................................................................
No ................................................................................
PASA
A 16.10
Nunca
Pocas
veces
A
veces
Varias
veces
Con
frecuencia
Muchas
veces
7) CRACK?
AOS ............................................................
|___|___|
NO
En la calle ........................................
En la casa .......................................
Fcil .............................................................................
Difcil ............................................................................
35
S .................................................................................
No ................................................................................
16.19 Quin?
36
NO
c) Arrestado o reprendido
por la polica ....................................
No sabe ......................................................................
S .................................................................................
No ................................................................................
Nunca .........................................................................
S .................................................................................
No ................................................................................
PASA A LA
PREGUNTA
16.17
PASA A LA
PREGUNTA
16.20
PASA
A 17.1
HOMBRES
MUJERES
METROS ...............................................................
|____|
KILOGRAMOS .............................................
GRAMOS ...........................................
|____|____|
|____|____|____|
No s ..........................................................................
Las siguientes preguntas estn relacionadas con algunos aspectos de tu alimentacin en los ltimos 3 meses.
Nunca
1) te ha preocupado engordar?
Pocas
veces
Algunas
veces
Frecuentemente
Muy frecuentemente
5
37
18.2 Cul?
S .................................................................................
No ................................................................................
IMSS ............................................................................
ISSSTE ........................................................................
DIF ...............................................................................
38
NO
IMSS ............................................................................
ISSSTE ........................................................................
DIF ...............................................................................
De sexualidad .............................................................
De embarazos ............................................................
De violencia ................................................................
De anticonceptivos .....................................................
S .................................................................................
No ................................................................................
39
CONFIDENCIALIDAD
Conforme a las disposiciones del Artculo 16, del Reglamento de la Ley General de Salud en materia de Investigacin para la Salud, en vigor;
"En las investigaciones en seres humanos se proteger la privacidad del individuo sujeto de investigacin, identificndolo slo cuando los resultados lo
requieran y este lo autorice."
En referencia directa al Artculo 38, de la Ley de Informacin Estadstica y Geogrfica en vigor, "Los datos e informes que los particulares proporcionen
para fines estadsticos o provengan de registros administrativos o civiles, sern manejados, para efectos de esta Ley, bajo la observancia de los principios
de confidencialidad y reserva y no podrn comunicarse, en ningn caso, en forma nominativa o individualizada, ni harn prueba ante autoridad administrativa
o fiscal, ni en juicio o fuera de l."
RECUADRO DE CONTROL
SUPERVISADO POR
VALIDADO POR
CAPTURADO POR
|____|____|____|
|____|____|____|
|____|____|____|
|____|____|____|____|____|____|
|____|____|____|____|____|____|
|____|____|____|____|____|____|
NOMBRE
CLAVE
FECHA (ddmmaa)
40