ACTIVIDAD DE APRENDIZAJE

INICIO DE LA VENTILACIN MECNICA

El objetivo principal de la ventilacin mecnica es la sustitucin total o parcial de la
funcin ventilatoria, mientras se mantienen niveles apropiados de PO2 y PCO2 en
sangre arterial y descansa la musculatura respiratoria. El soporte ventilatorio
constituye la principal razn para el ingreso de los pacientes en la unidad de
cuidados intensivos.
En contraste con la riqueza de estudios sobre la retirada de la ventilacin
mecnica, hay poca evidencia cientfica y ningn ensayo clnico que proporcione
ayuda sobre cundo iniciar el soporte ventilatorio. Mientras que es tentadora la
idea de aplicar los ndices predictores de xito en el destete como criterios para
identificar a los pacientes que requieren ventilacin mecnica, esta metodologa
no ha sido probada y por lo tanto no se recomienda. Entre los factores causantes
de la escasa investigacin sobre las indicaciones de la ventilacin mecnica
destaca el hecho de que los pacientes que la requieren suelen estar gravemente
enfermos y cualquier intervencin que retrase su institucin, tal como la recogida
cuidadosa de mediciones fisiolgicas, puede ser considerada como de alto riesgo
vital.
OBJETIVOS FISIOLGICOS DE LA VENTILACIN MECNICA
La ventilacin mecnica invasiva proporciona soporte ventilatorio temporal a los
pacientes intubados, pero no es una tcnica curativa. De hecho, en ciertas
situaciones clnicas puede haber alternativas teraputicas efectivas que no
requieren intubacin ni soporte ventilatorio.
Los objetivos esenciales de la ventilacin mecnica son:
Correccin de la hipoxemia o de la acidosis respiratoria progresiva, o de ambas.
Reduccin del trabajo respiratorio.
Adaptacin del paciente al ventilador.
Prevencin de la lesin pulmonar inducida por el ventilador.
Retirada del ventilador tan pronto sea posible.
MANTENIMIENTO O MANIPULACIN DEL INTERCAMBIO GASEOSO
MEJORA DE LA VENTILACIN ALVEOLAR
Evidentemente, la apnea y la parada respiratoria inminente son indicaciones
obvias de soporte ventilatorio mecnico. En caso de fallo ventilatorio, es el pH
arterial ms que el nivel de PaCO2 el que debe evaluarse, y la ventilacin
mecnica est indicada cuando la hipoventilacin se acompaa de acidosis
respiratoria aguda (pH < 7,30). En la mayora de las situaciones, el objetivo es
conseguir una ventilacin alveolar normal, aunque en ciertas circunstancias puede
ser deseable una ventilacin mayor (hiperventilacin controlada para reducir la

hipertensin intracraneal) o menor que la normal (hipercapnia permisiva en el

asma o distrs respiratorio agudo). En cualquier caso, es importante evitar el
desarrollo o el agravamiento de auto-PEEP (presin positiva al final de la
espiracin [positive end expiratory pressure]).
AUMENTO DE LA OXIGENACIN ARTERIAL
El dficit aislado de oxigenacin constituye la indicacin menos probable de
ventilacin mecnica. En la mayor parte de los casos, la oxigenoterapia ser
suficiente para revertir la hipoxemia, mientras que cuando sta se debe a edema
pulmonar o atelectasias, la presin positiva continua en la va area (CPAP,
continuous positive airway pressure) a travs de mascarilla puede resultar
beneficiosa. Sin embargo, la hipoxemia resistente causada por el sndrome de
distrs respiratorio agudo (SDRA), o por una neumona grave, requerir intubacin
endotraqueal y ventilacin mecnica. En estas situaciones, la finalidad del soporte
ventilatorio es lograr y mantener un grado de oxigenacin arterial que sea
aceptable para la condicin clnica del paciente, utilizando la FiO2 ms baja
posible con el fin de evitar el desarrollo de toxicidad por oxgeno (PaO2 > 60 mm
Hg o SaO2 > 90 % con FiO2 < 0,6). Teniendo en cuenta que el objetivo final radica
en la mejora de la oxigenacin tisular, hay que considerar, adems de la PaO2,
los otros factores que determinan el transporte de oxgeno, que son la
hemoglobina y el gasto cardiaco.
INCREMENTO DEL VOLUMEN PULMONAR
ADECUADA INFLACIN PULMONAR AL FINAL DE LA INSPIRACIN
Un objetivo fundamental de la ventilacin mecnica es conseguir la suficiente
expansin pulmonar al final de la inspiracin que permita prevenir o tratar
atelectasias, evitando el desarrollo de sobredistensin alveolar.
AUMENTO DE LA CAPACIDAD RESIDUAL FUNCIONAL
La utilizacin de presin positiva al final de la espiracin puede conseguir restaurar
y mantener la capacidad residual funcional en situaciones en que se encuentra
reducida (SDRA).
REDUCCIN DEL TRABAJO RESPIRATORIO
DESCARGA DE LA MUSCULATURA RESPIRATORIA
La presencia de trabajo respiratorio excesivo, secundario a un aumento de la
resistencia de la va area o una disminucin de la distensibilidad pulmonar, que
se manifiesta por disnea, taquipnea, uso de la musculatura accesoria, diaforesis y
aleteo nasal, puede ser una indicacin de soporte ventilatorio mecnico antes de
que se desarrollen las alteraciones del intercambio gaseoso, para lo que es
deseable una adecuada sincrona entre el paciente y el ventilador.

INDICACIONES CLNICAS DE LA VENTILACIN MECNICA INVASIVA

En la prctica clnica diaria, la decisin de ventilar mecnicamente a un paciente
no debe establecerse segn si ste satisface o no ciertos criterios diagnsticos,
sino que debe ser una decisin fundamentalmente clnica, basada ms en signos
y sntomas de dificultad respiratoria que en parmetros objetivos de intercambio
gaseoso o de mecnica respiratoria, los cuales, si bien pueden servir de apoyo,
tienen un valor slo orientativo. Es ms importante la observacin frecuente del
enfermo y vigilar su tendencia evolutiva que considerar una cifra concreta. Debe
iniciarse la ventilacin mecnica cuando la evolucin del paciente es desfavorable,
sin tener que llegar a una situacin extrema.

Depresin del nivel de consciencia: inquietud, agitacin, confusin, coma

Trabajo respiratorio excesivo; disnea, taquipnea, uso de la musculatura
respiratoria accesoria
Fatiga muscular: asincrona toracoabdominal, respiracin paradjica
Signos de hipoxemia o hipercapnia: taquicardia, hipertensin arterial,
cianosis, sudoracin profusa

La creciente utilizacin de la ventilacin no invasiva, cuya indicacin est

fuertemente establecida en los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva

crnica descompensada, edema pulmonar que curse con hipercapnia e

inmunosuprimidos, no debe suponer un retraso en la intubacin endotraqueal y la
institucin de la ventilacin invasiva cuando aquella est contraindicada o ha
fracasado. Es decir, no debe considerarse la intubacin endotraqueal como un
acto de debilidad personal, ni la ventilacin mecnica como una tcnica que crea
adiccin.
Cuando se toma la decisin de intubar y ventilar mecnicamente a un paciente, es
importante tener en cuenta diversos aspectos ticos y posibles contraindicaciones.
La ventilacin invasiva estara contraindicada (en favor del soporte no invasivo) si
el enfermo ha expresado en su testamento vital que no desea recibirla, o bien
cuando el soporte ventilatorio se considera una terapia ftil por no mejorar de
forma significativa las expectativas de recuperacin o la calidad de vida del
paciente.
Basndose en los objetivos fisiolgicos antes descritos, las indicaciones ms
frecuentes de la ventilacin mecnica se detallan en la tabla

Apnea o parada respiratoria inminente

Exacerbacin aguda de enfermedad pulmonar obstructiva crnica que
curse con acidosis respiratoria aguda y prese te alguna contraindicacin
para la ventilacin no invasiva
Insuficiencia ventilatoria agua secundaria a enfermedad neuromuscular,
acompaada de acidosis, respiratoria aguda, disminucin progresiva de la
capacidad vital o reduccin creciente de la capacidad inspiratoria
Insuficiencia respiratoria aguda con hipoxemia que no responde
Shock cardiognico

INICIO DE LA VENTILACIN MECNICA

Con frecuencia, el inicio de la ventilacin mecnica se asocia a un deterioro
hemodinmico de grado variable, ya que la presin intratorcica media cambia de
negativa a positiva y la mejora de la ventilacin y de la oxigenacin puede
producir una reduccin del tono autonmico, a menudo potenciada por la sedacin
utilizada durante la intubacin. Estos factores, junto con una volemia inadecuada,
llevarn al desarrollo de hipotensin arterial. En general, esta afectacin
hemodinmica puede controlarse fcilmente con la administracin de fluidos, pero
en los pacientes con disfuncin cardiovascular puede ser necesaria la infusin de
frmacos vasoactivos.
INDICACIONES DE INTUBACIN ENDOTRAQUEAL
Por definicin, la ventilacin mecnica invasiva implica el uso de una va area
artificial. Sin embargo, la presencia de sta no es per se una indicacin absoluta
de soporte ventilatorio. Las cuatro indicaciones tradicionales de intubacin
endotraqueal son:

Proporcionar soporte ventilatorio.

Favorecer la eliminacin de secreciones traqueobronquiales.
Aliviar la obstruccin de la va area superior.
Proteger la va area para evitar la aspiracin de contenido gstrico.

SELECCIN DEL VENTILADOR

Cuando se dispone de diferentes ventiladores, a menudo la familiaridad del
personal con una determinada marca o equipo concreto ser el factor
determinante para su eleccin. Aunque los ventiladores microprocesados de ltima
generacin pueden estar equipados con mltiples caractersticas y modos
ventilatorios, las capacidades fundamentales que debe tener cualquier ventilador
mecnico, para que resulte til en una amplia variedad de afecciones del adulto,
son las que se describen:

Ventilacin controlada por volumen

Volumen circulante: 100-2.000 ml
Frecuencia respiratoria: 1-60 resp/min
Presin de insuflacin:0-100 cmH2O. La presin de trabajo debe ser lo
bastante alta para poder mantener el patrn de flujo durante toda la
inspiracin, con independencia de lo elevada que pueda estar la presin
poco de la va area
PEEP/CPAP: 0-30 cmH2O
Flujo inspiratorio:10-180 l/min
Morfologa de flujo: al menos constante y decelerado
Visualizacin en pantalla de la relacin inspiracin : espiracin
Trigger por flujo o presin con tiempo de respuesta corto y vlvula de
demanda diseada para reducir el trabajo respiratorio
Fraccin inspirada de oxigeno: 0,21 1,0 (21% - 100%), con incrementos
de 0,01-0,02 (1%-2%)
Pausa al final de la inspiracin para medir la presin meseta y calcular la
distensibilidad esttica
Paisa al final de la espiracin, para poder medir la auto-PEEP
Modalidades ventilatorias indispensables
o Asistida-controlada por volumen o presin (A/C)
o Ventilacin mandatoria intermitente sincronizada (SIMV)
o Ventilacin espontanea en modo CPAP y presin de soporte (PSV)
Alarmas fundamentales:
o Apena
o Limite de presin de insuflacin
o Desconexin o baja presin inspiratoria
o Fallo de alimentacin elctrica
o Interrupcin de suministro de gases

Alarmas deseables para monitorizar la ventilacin controlada por presin

(PCV) y los modos espontneos:
o Volumen minuto alto y bajo
o Volumen bajo circulante
o Frecuencia respiratoria alta

DECLOGO PARA EL INICIO DE LA VENTILACIN MECNICA

Los diez aspectos esenciales a tener en cuenta cuando va a iniciarse el soporte
ventilatorio son:
1. Verificar el adecuado funcionamiento del ventilador con un simulador
artificial de pulmn, revisando la alimentacin elctrica y la fuente de gases
medicinales
2. Constatar la fraccin inspirada de oxigeno
3. Fijar los parmetros de ventilador: modo ventilatorio, trigger, volumen
circulante, frecuencia respiratoria, flujo inspiratorio, relacin I:E, PEEP
4. Efectuar los correspondientes control y programacin de las alarmas
5. Tener siempre disponible el material necesario para realizar re intubacin
endotraqueal si fuera preciso
6. Verificar las condiciones del equipo de aspiracin
7. Disponer de un baln autoinflable con fuente de oxigeno para la ventilacin
manual
8. Asegurar la correspondiente humidificacin del sistema
9. Controlar que el paciente se halle siempre conectado al monitor de
electrocardiograma y pulsioximetria
10. Conectar el paciente al ventilador, auscultar ambos campos pulmonares y
comprobar el adecuado ciclado de la maquina, los valores de presin en la
va area y el volumen espirado

Bibliografa
MB, B. (s.f.). Marge Medica Book. Recuperado el 8 de Octubre de 2016,
de Fundamentos de ventilacion mecanica :
http://www.fundamentosventilacionmecanica.com/C7.html