AO DE LA CONSOLIDACIN DEL MAR DE GRAU

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD

ESCUELA DE FORMACIN PROFESIONAL DE ENFERMERA

FILIAL - TARMA

PROCESO
PROCESODE
DEATENCIN
ATENCINDE
DE
ENFERMERA
ENFERMERAAPLICADO
APLICADOAAUN
UNPACIENTE
PACIENTE
CON
CONPIE
PIEBOTH
BOTH
CATEDRA

INTERNADO HOSPITALARIO

JEFE DE PRCTICAS :
ESTUDIANTE(S)

Lic. Enf. ADA GUTIERREZ POMA

:
1. PAREDES ALANIA , YESENIA

SEMESTRE

TARMA PER
2016

INDICE

CAPTULO I
VALORACIN

PAG. 5

CAPTULO II
DIAGNSTICO

PAG. 15

CAPTULO III
PLANIFICACIN

PAG. 15

CAPTULO IV
EJECUCIN

PAG. 17

CAPTULO V
EVALUACIN

PAG. 19

DEDICATORIA

Este trabajo va dedicado a DIOS por brindarnos cada da

la sabidura la paciencia para poder cuidar a nuestros
pacientes neonatos.
A nuestros padres que tanto esfuerzo, nos dan su apoyo en
el camino hacia nuestra profesin.

INTRODUCCIN

El presente Proceso de Atencin de Enfermera esta relacionado con las necesidades

identificadas con la patologa actual y examen fsico del paciente, identificando estas
necesidades iniciamos a realizar la satisfaccin de cada uno de ellas, que consiste en la
valoracin, diagnstico, planificacin, ejecucin y evaluacin.

LA ESTUDIANTE

PROCESO DE ATENCIN DE ENFERMERA APLICADO A UN PACIENTE

CON DIAGNOSTICO DE PIE BOTH EN NEONATOLOGIA.

I. ESTUDIO Y VALORACIN
1.1 RECOLECCIN DE DATOS.
a) DATOS GENERALES:
Nombre: RN Gaspar Solrzano
Edad: 13 das
Sexo: masculino
Procedencia: Tarma
Nombre de la madre: Martha Solrzano Celestino (36a)
Nombre del padre: Wilmer Gaspar marcos (33a)
Fecha y hora de nacimiento: 10-11-16

13:26 pm

Lugar de nacimiento: Tarma- hospital Flix Mayorca soto

Residencia: palca
Forma de Ingreso: Emergencia parto distcico (cesrea)
Servicio: neonatologa
Funciones Vitales:
- T: 37.2C
- FC: 138X
- FR: 58x`
- Sato2:93%
b) DATOS NEONATALES:
Sexo: masculino
Talla: 50 cm
Permetro ceflico: 34.8 cm
Permetro torcico: 33.5 cm
Permetro abdominal: 32.9 cm
Temperatura rectal: 36.3c
Contacto precoz: no
Lavado gstrico: si (secrecin sanguinolenta)
Vitamina k: si (0.1mg)

Resultados:
minuto

5 minutos

10 minutos

TEST DE CAPURRO

204+79 / 7 = 40.4 semanas por capurro

c) ANTECEDENTES PATOLGICOS
a.

Enfermedades Anteriores: ninguno

b.

Antecedentes familiares:
Paciente refiere: que probablemente el hijo naci as por la
diferencia de edades entre el papa y mama donde se produjo falla
congnita.

1.2. VALORACIN DE ENFERMERIA AL INGRESO:

RN de sexo masculino de 13 das de nacido se encuentra en la unidad de cuidados
intermedios en cuna, activo, llanto vigoroso, reacciona estmulos tctiles , con va
perifrica permeable en miembro superior derecho per fundiendo hidratacin
prescrita dextrosa al 9% mas electrolitos a un flujo de 8.5 cc/h ms sonda
orogstrica para alimentacin mas abdomen blando depresible. Sus signos vitales
son: T: 36.2 C / FC: 125X / FR: 50x` / sato2: 90%.

Tiempo De Enfermedad: 13 das

Signos y Sntomas:
-

1.3 VALORACION DE ENFERMERIA SEGN DOMINIOS

Dominio 1: promocin de la salud:

Paciente refiere Hace 5 das que tengo unos clicos lo cual me fui tratando y ya no me
dola pero hace tres das que me fui a comer con mi hijo a un restaurante y com pollo
lo cual me empez a doler ms por lo cual me trajeron aqu al hospital.
Dominio 2: Nutricin:
Paciente refiere En mi casa preparaba normal mis alimentos pero no consuma tanta
grasa por el temor que me empiece a doler la barriga y no tenia problemas en el
estomago
A la inspeccin presenta una cicatriz en la regin del abdomen por una antigua
operacin de colicistectomia y a la palpacin presenta abdomen distendido.
A la auscultacin presenta ruidos hidroareos aumentados.
Dominio 3: Eliminacin:
Paciente presenta deposiciones muy seguidas las cuales son acuosas con presencia de
sangre.
Dominio 4: Actividad / Reposo
El paciente refiere Duermo normalmente todos los das recin ahora en el hospital ayer
(martes) no pude dormir porque tenia nauseas y un poco de fiebre por la pastilla que
tom
Paciente presento reacciones adversas debido al frmaco (Ciprofloxacino) que se le
administro.
Dominio 9: Afrontamiento / Tolerancia al estrs
Paciente refiereEstoy un poco preocupada por que no hay nadie en mi casa que le
cocine a mi esposo y a mis hijos. El paciente reacciona con facie de ansiedad,
preocupacin frente al problema con su casa.

1.4 EXAMEN FSICO:

Examen General (cfalo caudal)

General: Paciente de AREG, REN y REH, en cubito dorsal, se moviliza,

asintomtico con facies no caractersticas de la patologa, no presenta
fiebre ni vmitos.
Piel: Turgente, tibia, elstica y sin lesiones.
Ojos: Simtrico, isocrico, fotoreactivo.
Odos: Conducto auditivo externo permeable, sin secrecin, no lesin.
Nariz: Fosa nasal permeable, sin lesiones ni secreciones.
Boca: Mucosa oral hmeda, rosada, no lesiones.
Garganta: No congestiva
Cuello: mvil, cilndrico, no se palpan masas ni lesiones.
Trax: Sonoridad conservada, no presenta estertores.
Corazn: Ruidos cardacos auricular de moderada intensidad, sin soplo,
no choque de punta.
Genitales: Femeninos de acuerdo a su edad.
Linfticos: No edemoptico.
Bazos: De buena intensidad y frecuencia.
Locomotor: Msculo superior e inferior sin edemas, movilidad
conservada.
Extremidades: Moviliza los 4 miembros, no edemas, tono muscular
conservado.
Neurologa: Orientado en lugar, tiempo, espacio y persona, Glasgow 16
Rectal: Definido

Examen Regional:
a) Abdomen:

Inspeccin: con cicatriz debido a una operacin de colicistectomia, piel

adecuado a su edad, limpios, no hay presencia de sudoracin

Palpacin: Blando con depresiones, presentando clico difuso en la zona

del epigastrio.

10

Auscultacin : Ruidos hidroareos positivo

Diagnstico: EDA disentrica r/c ingesta de alimentos sin las medidas

sanitarias adecuadas.

1.5 FUENTE DOCUMENTARIA:

Historia Clnica:
a) Medios de Diagnostico:
HECES:
EXAMEN PARASITOLOGICO
Reaccin inflamatoria
Leucocitos:
Polinucleares %
Mononucleares %
HEMATOGRAMA
Hematocrito 5% Hb gm %
Leucocitos 8,050 por mm3
Formula:
Neurofilos 82%
N. segmentados 82%
N. abastonados 00%
Eusinofilos 01%
Monolitos 04%
Linfocitos 13%
Basofilos %
R. plaquetas Mm3
BIOQUIMICA
MUESTRA SUERO
Glucosa 88.24
70-110 mgs/dl
ENDOSCOPIA
GASTROENTEROLOGIA

b) Kardex de Medicamentos:
11

MEDICAMENTOS
Solucin Poli electroltica
Ranitidina
Omeprazol
Ciprofloxacino

DOSIS
6 frascos
6 amp.
20ml.
400ml.

c/24h.
c/12h.

12

VIA
EV
EV
VO
VO

1.6. ESQUEMA DE SELECCION DE DATOS:

FACTOR
DATOS RELEVANTES

DOMINIO

BASE TEORICA
Higiene es el conjunto de conocimientos y tcnicas
que deben aplicar los individuos para el control de los
factores que ejercen o pueden ejercer efectos nocivos
sobre su salud.

PROBLEMA

RELACIONADO

Dficit de

Edad del paciente y

autocuidado

vas perifricas

Sus objetivos son mejorar la salud, conservarla y

prevenir las enfermedades. Se entiende como higiene
Paciente hospitalizado se
encuentra sudorosa en el

DOMINO 1

cuerpo, con secreciones a

Promocin de

nivel de los ojos.

la salud

1. Limpieza, aseo de lugares o personas.

2. Hbitos que favorecen la salud.
3. Parte de la medicina, orientada a favorecer
hbitos saludables, en prevencin de
enfermedades.
4. Reconocimiento, evaluacin y control de
aquellos factores y tensiones ambientales que
surgen en el lugar de trabajo y que pueden
provocar enfermedades, quebrantos de salud,
quebrantos de bienestar, incomodidad e
ineficacia de los trabajadores y los ciudadanos.
5. La higiene personal es la parte de la medicina
que trata de los medios en que el hombre debe
vivir y de la forma de modificarlos en el
sentido ms favorable para su desarrollo.
Ansiedad, temor anticipado de un peligro futuro, cuyo

13

origen es desconocido o no se reconoce.

DOMINIO 9
Paciente refiere me siento Afrontamiento /
incomoda y estoy

Tolerancia al

aburrida

estrs

El rasgo central de la ansiedad es el intenso malestar

mental, el sentimiento que tiene el sujeto de que no
ser capaz de controlar los sucesos futuros. La
persona tiende a centrarse slo en el presente y a
abordar las tareas de una en una. Los sntomas fsicos
son tensin muscular, sudor en las palmas de las
manos, molestias estomacales, respiracin
entrecortada, sensacin de desmayo inminente y
taquicardia.
Los trastornos de ansiedad son los trastornos
mentales ms comunes en los pases occidentales.
Adems hay evidencia de que el trastorno de ansiedad
se da en ms de un miembro de la misma familia. El
tratamiento ms comn para la ansiedad es la
combinacin de: medicamentos, psicoterapia,
modificacin de conducta y otros tratamientos de
apoyo como las tcnicas de relajacin.
Nutricin Humana ciencia que estudia los nutrientes
y otras sustancias alimenticias, y la forma en que el
cuerpo las asimila. Slo es posible tener una idea
aproximada de los complejos procesos que los
nutrientes experimentan dentro del cuerpo: cmo se
influyen, cmo se descomponen para liberarse en
forma de energa y cmo son transportados y
utilizados para reconstruir infinidad de tejidos
especializados y mantener el estado general de salud

14

Inadaptacin
Ansiedad

hospitalaria y falta
de medios de
distraccin.

del individuo. No obstante, es preciso tomar

decisiones importantes con respecto a la nutricin que
incidan en la salud de grupos tales como nios y
ancianos, y de poblaciones enteras que sufren de
malnutricin. La Organizacin Mundial de la Salud
(OMS) y algunos pases estn dando indicaciones
precisas en cuanto a los nutrientes que sirven de gua
para conseguir una dieta equilibrada.

El paciente refiere Quiero

los nombres de los

DOMINIO 2

alimentos que debo

Nutricin

consumir

Los nutrientes se clasifican en cinco grupos

principales: protenas, hidratos de carbono, grasas,
vitaminas y minerales. Estos grupos comprenden un
total aproximado de entre 45 y 50 sustancias que los
cientficos consideran, sobre todo por las
investigaciones realizadas con animales, esenciales
para mantener la salud y un crecimiento normal.
Aparte del agua y el oxgeno, incluyen tambin unos
ocho aminocidos constituyentes de las protenas,
cuatro vitaminas liposolubles y diez hidrosolubles,
unos diez minerales y tres electrlitos. Aunque los
hidratos de carbono son una fuente de energa, no se
consideran esenciales, ya que para este fin se pueden
transformar protenas.
Los nutrientes se clasifican en cinco grupos
principales: protenas, hidratos de carbono, grasas,
vitaminas y minerales. Estos grupos comprenden un
total aproximado de entre 45 y 50 sustancias que los
cientficos consideran, sobre todo por las
investigaciones realizadas con animales, esenciales
para mantener la salud y un crecimiento normal.

15

Falta de exposicin
Dficit de

e informacin

conocimiento

acerca de las dietas

(nutricin)

alimentarias para la
tercera edad.

Aparte del agua y el oxgeno, incluyen tambin unos

ocho aminocidos constituyentes de las protenas,
cuatro vitaminas liposolubles y diez hidrosolubles,
unos diez minerales y tres electrlitos. Aunque los
hidratos de carbono son una fuente de energa, no se
consideran esenciales, ya que para este fin se pueden
transformar protenas.

Reacciones adversas del Ciprofloxacino

Paciente refiere me da

DOMINO 11

nauseas cuando tomo mi

seguridad /

pastilla (ciprofloxacino)

proteccin

En general la ciprofloxacina es bien tolerada siendo la

incidencia de las reacciones adversas graves inferior
al 5%. La ciprofloxacina se debe utilizar con
precaucin en nios de menos diecisis aos debido a
las artralgias que pueden desarrollar, en particular
cuando stas estn asociadas a fibrosis qustica.
Se han comunicado efectos gastrointestinales hasta en
el 10% de los pacientes tratados con ciprofloxacina.
Estos consisten en nuseas y vmitos, diarrea y dolor
abdominal, siendo ms frecuentes en la tercera edad y
con las dosis ms elevadas.
Se han comunicado convulsiones, aumento de la
presin intracraneal y psicosis txica con todas las
quinolonas incluyendo la ciprofloxacina. Tambin

16

Nauseas

Efectos adversos
del ciprofloxacino.

puede sta ocasionar confusin, depresin, mareos,

alucinaciones, temblores y muy raramente, ideas de
suicidio, reacciones que pueden aparecer ya despus
de la primera dosis. En este caso, se debe discontinuar
el tratamiento, tomando las medidas adecuadas.
Se han documentado varios casos de ruptura del
tendn de Aquiles despus del tratamiento con
ciprofloxacina.
Las reacciones de hipersensibilidad incluyen rash
maculopapular, fiebre, eosinofilia, y nefritis
intersticial. En menos del 1% de los pacientes ocurren
reacciones adversas cardiovasculares consistentes en
palpitaciones, flutter auricular, contracciones
ventriculares prematuras, sncope, infarto de
miocardio, parada cardiaca y trombosis cerebral,
aunque la relacin entre estos eventos y la
ciprofloxacina no es muy clara.
En el caso de la ciprofloxacina oftlmica, se han
descrito molestias y ardor locales, habindose
observado depsitos crneos blancos o cristalinos en
algunos pacientes con lceras crneas bacterianas

17

II. DIAGNOSTICO:roxana

REAL

POTENCIAL DETERMINANTE CONDICIONANTE

Dficit de autocuidado r/c edad del paciente y vas perifricas.
X

X
X
X

X
X

Ansiedad r/c inadaptacin hospitalaria y falta de medios de

distraccin.
Dficit de conocimiento (nutricin) r/c falta de exposicin e
informacin acerca de las dietas alimentarias para la tercera edad.
Nauseas r/c efectos adversos del ciprofloxacino.

III. PLANIFICACION:
DIAGNSTICO
Dficit de autocuidado r/c edad
del paciente y vas perifricas

OBJETIVO
El paciente mejorar su
apariencia personal y
autocuidado a travs de la

INTERVENCIN
Valorar signos vitales.
Preparacin de equipo necesario para
bao de ducha.

18

PRINCIPIO CIENTIFICO
El cambio brusco de tratamiento
puede causar dao.
El orden y buena disposicin de

higiene

Preparacin del ambiente Preparacin

psicolgica.
Preparacin fsica, realizacin del bao
de ducha.
Dejar cmodo al paciente.
Retiro y limpieza de materiales para el
siguiente uso.

Ansiedad r/c inadaptacin

hospitalaria y falta de medios de
distraccin

El paciente mejorar su
Distraer al paciente a travs de medios
estado de nimo a travs de de distraccin.
medios de distraccin
como revistas, peridicos.

Dficit de conocimiento
(nutricin) r/c falta de exposicin
e informacin acerca de las dietas
alimentarias para la tercera edad.

El paciente incrementara
su conocimiento sobre
nutricin en la tercera edad
y mejorar su calidad de
vida.
El paciente cambiar de
frmaco por otro semejante
al anterior que no le
produzca reacciones.

Nauseas r/c efectos adversos del

ciprofloxacino.

materiales ahorra tiempo y

energa.
Todo lo desconocido causa temor.
La limpieza es importante para la
comodidad, autoestima y
presencia personal.
La comodidad produce
tranquilidad.
El equilibrio psicolgico requiere
la aptitud de utilizar los
mecanismos psicolgicos para
protegerse de la ansiedad y para
adaptarse adecuadamente a las
situaciones cotidianas.

Dar a conocer sobre la importancia de

una dieta balanceada en la tercera edad
para mejorar la calidad de vida del
paciente.

El conocimiento previo ayuda a la

prevencin de complicaciones y/o
alteraciones.

Se dar a conocer a la enfermera de

turno sobre los efectos adversos del
frmaco suministrado.

La identificacin del paciente,

evita errores en la administracin
de medicamentos.

19

IV. EJECUCIN:
FECHA/HORA

INTERVENCIN DE ENFERMERIA

RESPONSABLES

Se valor F. V.: T C = 36C P= 74xR= 16x P/A= 120/80 mmHg

Se le brinda higiene y confort.
Se le brinda apoyo y ayuda para que el paciente pueda cambiar de posicin de la cama al silln
para mantener al paciente cmoda.
Se procedi a preparar sus medicamentos para su prxima administracin.

Estudiantes de
Enfermera del 4to.
Semestre.

04/03/08
7:00am
8:00am
10:00am
11:00am

12:00m
1:00p.m.

Se le brinda dieta liquida la cual tolero adecuadamente

Se procedi a retirar va por encontrarse infiltrada y canalizar otra por ser de su demanda.
Se le administr:
Solucin Poli electrolitica EV
Ranitidina 6 amp. EV

1:00p.m.

Se le deja cmodo al paciente en su unidad con va permeable de Dextrosa 5% + agregados

20

05/03/08
7:00am
8:00am
10:00am
11:00am
12:00m
1:00p.m.

Se valor F. V.: T C = 35.8C P= 80xR= 20x P/A= 120/80mmHg

Se le brinda higiene y confort.
Se le brinda materiales de distraccin como revistas y peridicos actuales para disminuir el grado
de ansiedad que presenta y se procede a retirar la va al no ser ya necesaria para su tratamiento.
Se le pregunta al paciente si requiere de algo para su tranquilidad y el paciente refiere que no.
Se le brinda dieta blanda la cual tolero adecuadamente
Se le deja cmodo al paciente en su unidad.

Estudiantes de
Enfermera del 4to.
Semestre.

06/03/08
7:00am
8:00am
8:30am
11:00am
1:00p.m

Se valor F. V.: T C = 36C P= 80xR= 20x P/A= 110/80mmHg

Se le brinda higiene y confort.
Se le brinda una charla expositiva acerca de una buena dieta alimentaria para su edad y mejorar su
salud y la calidad de vida.
Se le brinda dieta blanda la cual tolero adecuadamente
Se le deja cmodo al paciente en su unidad.

21

Estudiantes de
Enfermera del 4to.
Semestre.

V. EVALUACIN:
5.1 Evaluacin de la Ejecucin:
DIAGNSTICO

OBJETIVO

Dficit de autocuidado r/c

edad del paciente y vas
perifricas

El paciente mejorar su
apariencia personal y
autocuidado a travs de
la higiene

Ansiedad r/c inadaptacin

hospitalaria y falta de
medios de distraccin
Dficit de conocimiento
(nutricin) r/c falta de
exposicin e informacin
acerca de las dietas
alimentarias para la tercera
edad.

El paciente mejorar su
estado de nimo a travs
de medios de distraccin
como revistas,
peridicos.
El paciente incrementara
su conocimiento sobre
nutricin en la tercera
edad y mejorar su
calidad de vida.

El paciente cambiar de
Nauseas r/c efectos adversos frmaco por otro
del ciprofloxacino.
semejante al anterior que
no le produzca
reacciones adversas.

INTERVENCIN
Valorar signos vitales.
Preparacin de equipo necesario para bao de ducha.
Preparacin del ambiente Preparacin psicolgica.
Preparacin fsica, realizacin del bao de ducha.
Dejar cmodo al paciente.
Retiro y limpieza de materiales para el siguiente uso.

Distraer al paciente a travs de medios de distraccin.

Dar a conocer sobre la importancia de una dieta

balanceada en la tercera edad para mejorar la calidad de
vida del paciente.

Se dar a conocer a la enfermera de turno sobre los

efectos adversos del frmaco suministrado.

22

EVALUACIN

El paciente mejor su
estado de higiene en un
90%
El paciente ya no refiere
sentirse aburrida.
Se desconoce los
resultados de la
orientacin debido a que
el paciente permanece en
el hospital.
El paciente refiere ya no
tener nauseas con el
frmaco cambiado.

5.2 Evaluacin del Proceso:

a) DE LA VALORACIN:
Se obtuvo un 90% en la recoleccin de datos del paciente a travs de la
historia clnica, no se presento ninguna dificultad.
b) DEL DIAGNSTICO:
Se pudo identificar en un 90% los diferentes problemas que presenta el
paciente sin ninguna dificultad.
c) DE LA PLANEACIN:
Se realiz la planeacin en un 90% basndose en los requerimientos
del paciente
d) DE LA EJECUCIN:
Se realiz en un 100% todas las actividades planeadas que ayuden al
paciente a mejorar su estada en el hospital y se orient al paciente
sobre los alimentos a consumir para mejorar su salud.
Se atendi en un lapso de 3 das siendo favorables para la recuperacin
del paciente.
e) DE LA EVALUACION:
Mediante las actividades realizadas podemos decir que se concluyeron
en un 90% favoreciendo a la recuperacin de la Sra. Amalia Arzapalo
Ramos, no se llego a un 100% por falta de das en prcticas.

CONCLUSIONES:
Podemos concluir que de todas las acciones programadas se realizaron
satisfactoriamente a un 90% lo cual nos favoreci el objetivo de la
recuperacin del paciente.

23

RECOMENDACIONES
AL HOSPITAL Y AL PERSONAL QUE LABORA:
Se recomienda al personal del hospital prestar mayor atencin al paciente por
ser necesaria para una adecuada y correcta recuperacin de la misma.
AL SUPERVISOR:
Ms que nada agradecer a nuestra supervisora una vez ms por todas las
enseanzas inculcadas en nosotros, lo cual nos ayudara en nuestra formacin
como profesionales.
A LOS ESTUDIANTES:
Seguir estudiando ms duro da a da para mejorar personalmente y como
estudiantes y as alcanzar la meta de llegar a ser bueno profesionales en
beneficio de la sociedad y nosotros mismos.

BIBLIOGRAFA
DUGAS, Beberly W.

Tratado de Enfermera Prctica

4ta. edicin, Edit. Interamericana S.A.
Mxico 793 pp

ROBBINS y COTRAN, KUMAR y COLLINS, 2000

Patologa Estructural y funcional
6ta. edicin, Edit. Interamericana Mxico 1475 pp.
www.encolombia.com/medicina/urologia/urologia11102.htm
www.scielo.org.pe
www.monografias.com/trabajos7/geor/geor.shtml.
www.nlm.nih.gov/medineplus/spanish/ency/arti/001279.htm
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Reservados todos los derechos.

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