--_———_ Alonso - Albertini - Bechelli Oclusion y Diagndstico en Rehabilitacion OralOclusién y Diagnéstico en Rehabilitacién Oral Anibal Alberto Alonso Ex Profesor Titular de la Citedra de Clinica I! de Operatoria y Prétesis de la Universidad de Bueno: Ex Profesor Titular de la Catedra de y Protesis de la Universidad de La Placa Dictante de ciento sesenta y dos cursos de posgrado en distintos paises Conferencista Internacional en Jornadas y Gongresos ires nica TI de Operatoria Jorge Santiago Albertini Ex Docente dela Universidad de Buenos Aires Socio Fundador del. Centro Gnatolégico Argentino Profesor de la Academia Internacional de Odontologia Integral Dictante Nacional ¢ Internacional de Cursos de Posgrado en ef Area de Oclusién y Rehabilitacin Oral Alberto Horacio Bechelli Ex Dacente de la Universidad de Buenos Aires Miembro Fundador de la Academia Latinoamericana de Oseo-Integracién Dictante Internacional de mis de cien cursos de la especialidad Autor de veintidés articulos y trabajos de investigacién en Prétesis-Oclusién € Implantologia Oral EDITORIAL MEDICA, (Panamericana) BUENOS AIRES - BOGOTA - CARACAS - MADRID - MEXICO - SAO PAULO. e-mail: infol@medicapanamericana.com ‘www. medicapanamericana.comHesitin, 199 [-reimpreidn, de ln 1 icin, vctbee de 2000 2 reampresion de | edo, a de ZO 2 reimpresion, de la 1 eden, abl de 2004 es ain an ht an los erin pra local a Io reco el api de mri ete inn. ‘Shuterdimeue horar amt fem, cw gust haa ‘ele, poses pu tlm Guacn por caper dag, sehr pre dl fre rods ‘aes Una Fngc cers ae bnrfparin us ras ree Lada ny ss Ae eewuales. amon unt in ox forma cami A ls es i semmign nuctre comnts, eget adahases eb taal to ‘aruba Lin gutors de Grogs fa venice taf aformacian cog cea y2corde co eins sceprado ene mame ce aregine neces er rama spentnd que como uted, 0 de sat sé wiping i comics pars snopes cn, i emborenwats SEs tre wer ciety reset cd meme dk pa ee ae ‘ofra person tmplicada en La preparasiie o la publicacion de este trabajo, garantzan que la rotalidad de bs indorris a costed tu cuts 9 aropeta 9 Be feppomsal ‘ liarmacin, Se acunsjao Tow tones confor aera entes Pores Pare eomcr a eto rena el poompecto deca farmaco qe plan a siden del fr, [E‘ilarmacin comacwida en ete Bo seu earaceay que neha Lie comarainduoctomes paras admunieacion, Tata reporuendeha ss evs de uso nfecuene, Hea pox gevors u cmsones pfs resultados aber nen en do cera en aortas com olsen afar rei ‘ops EBIORIAL Marca ‘ise nesta pina webs epubaore meutcapimaneiciac ARGENTINA, ‘Marco T-de Alea 2845 (CH22AG)< hnos tires, Argentina Teds 14) 482155202066 Fae ema informe icpanamerana.com pattttde COLOMBIA Caren 7 AN" 6418 Sata Fe de Bap DC. Wels (S71) 285-8068 Fas (67-1) HET cco inforpemedcapanameicraen co ESPARA Alert Ake 24 (28036) Md aa ‘Ta chap 7400 Fae GaN TBS out nbmedspananncs “Mesto ‘Cade pun 1 $02 ne Tenagpny Nichi. ‘Ghat ta Joa = Dees Tagan» HED » Mex DE ‘Tk nss)sore2ao Fan 239 sss ‘aul fet nedapunaetananna ‘VENEZUELA Ebi Pale Tare Once so 8, O66 ar Venera, WaractnLn Caen, ata H Races Nip Lira Cares Depo Cpa! “Tul (SEN 793 aeRO Fox 8212) 75.8885, ‘oul fomalapanamecantcon. se BN 950.06-0070-6 Mos Aesol Aero Oats y dat en chitin oa Jose Saaiiage Albertini Asal Alene y Alben Horacio Becher: Bawa Aires: Mica Panamericana, 2008, SR ps 257 rm ISBN 950.06.0070.6 |. Rehubilaacié Oral. Alonso, Ansbach Alberto Horacio fl. Tilo 676 IMPRESO EN LA. ARGENTINA Ome) ) a Hecho depsza que dispoe la ey 11.723. Todo le derecho reseed ne ibea cualquier de son pts no pod ser Spent a ccicores comm rere al transilon en rryina forma 0 posing sso 2 team mecincoroeetroncon, forceptadorae, prabicio- ts vale str snl peri pevie de Fitrorial Média Pamarercans SA © 1999, EDITORIAL MEDICA PANAMERICANA S.A Mareclo T, de Alvear 2145 - Buenos Aires - Argentina Esta edi erin dimen y essernar ‘ened mex de abil de 2008 ‘los taller de Compas Grifics Imemnasionsl St ‘hw. Amancio Aorta 1695, Buenos Aires. ArgcinsDedicamos este libro a nuestras familias, cwyo apoyo constante nos permitié disponer del tiempo necesaria para poder cancretarlo,Prologo La edontologia ¢s una profesién muy joven, tanto, que muchos odontdloges co- mo yo, de 66 afios de edad y con 44 afios de ejercicio, hemos visto la evolucién to- tal que ha experimentado desde el rorne a pedal, hasta la turbina, el aire abrasivo y los rayos laser. Asimismo, somos testigos del predominio por épocas, de una estériea que se ba saba en las extracciones miltiples y las prétesis rorales inmediatas, asi como de la aparicién de las coronas completas, tipo Veneer y la fiscalizacion de todas las pie: zas dentarias para tratamientos de rehabilitacién oral. En un avance, quizd como eonsecuencia de la exageracién de estos tratamientos, Hega una época de preferencia por el cuidado, preservacidn y terapéutica de los re- jidos gingivales y de soporte. En esta evolucién permanente, también se presenta la incorporacién de las dis funciones del sistema estomatognatice a los tratamientos odontolégicos. Finalmente, el surgimiento de los conocimientos sobre adhesion viene a revolu- cionar téenicas y sistemas, para conseguir tracamientos integeales. En todas estas disciplinas, y en muchas otras que no cabe mencionar en este re- sumen, tenemos como fundamento indispensable la aplicacién de los principios de coclusign a la Clinica y Técnica de la Odontologia. “Todas 10s libros y documentos de consulta nes aportan us conocimiento nuevo, pero la Oclusién, vista como ciencia, resulta rida y muchas veces incomprensible para la gran mayoria de los colegas. En este momento, la estética nmevamente acupa un lugar preponderance en la ‘odontologia mundial. Por esta taz6n, un libro come éste, con veintitrés poderosos capitulos sobre Oclusién y Diagnéstico en Rehabilitacin Oral, adquiete una im- portancia singular para la comprension, cntendimiento y aplicacién clinica de los principios de oclusién en el diagnéstico y planificacion de la armonizacién del sis- tema dentario, en relacién con los dems componentes del sistema estomatognati- 0, a fin de logear tratamientos Sptimos en tadas las disciplinas odantolégicas. El doctor Anibal Alberto Alonso ha desarrollado cn estos diltinias treinta afios, a través de un estudio y esfuereo permanentes, en un largo peregrinaje alrededor del mundo, un profundo conocimiento de la Oclusién como ciencia aplicada, y como muy pocas profesionales, ha demosteado, ante audiencias miiltiples y en salas sient- pre llenas, que es capaz de transmitir su vivencia de la clusion, asi como de ta- bajar, ensefiar y, ahora, escribir sobre el tema.Val Prilogo : Oclisiin y dagndstico en rehabiitacin oral El doctor Jorge Santiago Albertini, con un conocimiento profundo de la técnica y-clinica de la rehabilitacién oral, ha unido sus esfuerzos, aportando su riguroso or- den, prolijidad y capacidad para lograr que esta obra se plasme en realidad, El doctor Alberto Horacio Bechelli proporciona, ademas de sus conocimientos sobre oclusién, su amplia experiencia en protesis implantoasistidas. Este libro singular, de féeil y amena lectura, que va a cautivar la atencidn y el in- terés de odontélogos de diversas generaciones, se constituird en un valioso elemen- to de consulta para todos los que pretendemos ejecutar nuestros tratamientos, guiendo un protocolo cientifica, téenico y clinica, a fin de devolver la salud y apa- riencia a los pacientes, Somos testigos de excepcién, por nuestra larga a1 id, de los esfuerzos y estu- dio de los autores en el anilisis profundo de los conocimientos de oclusién, comen- zando por los articuladores semiajustables, para continuar con los totalmente ajus- tabl uart, Denna, Pantronic, entre otros, Damos fe de su calidad, entusiasmo: y capacidad didactica. Estamos seguros de que esta obra, que ha demandade tanto esfuerzo en su concepcidn, diagramacidn y ejecucidn, va a lograr los objerivos que se trazaron, porque constituye un documento que recopila un conocimiento muy importante para la ciencia y técnica del pasado, presente y futuro de la protesin, Profesor Doctor MARIANO FLORES RumO Presidente de la Academia Internacional de Odontologia Integral Conferencista y Profesor de cursos de posgrado, a nivel nacional ¢ internacional, en las Areas de Oclusiin, Rebabilitacién Oral ‘y Odontologia IntegralPrefacio A pocos afios de egresados concebimos esta obra guiados por un pensamiento: “Lo importante ¢s saber qué hacer, no cémo ni con que”, Gon esa intencidn podria- mos lograr que el vertiginoso.avance de los materiales (los que generan nuevas tée~ nicas) no dejara desactualizado nuestro esfuerzo. Este libro trata desde las bases del razonamiento hasta el diagnéstico integrada, La palabra “integrado” fue lo mas complejo que debimas resolver, ya que cual- quier intervencién terapéutica, por simple que sea, estard dentro del sistema del in- dividuo. Los temas tratados son, entonces, multidisciplinarios, pero estan enfocs dos hacia los problemas oclusales, las alteraciones de la ATM y la rebabilitacién oral. En mumerosas observaciones pudimos norar come Ia naturaleza organiza un sis- tema gnatico, Esto sirvio para brindarle al lector una sistematizacién simple y fisiolégica que parte del diagnéstice y llega hasta las tratamientos de alta complejidad. Debido a este orden bialégice, el texto puede ser itil también para odontopedi cistas, periodoncistas y técnicos de laboratorio. Por tiltimo, hemos buscado un lenguaje simple y utilizade niltiples ejemplos de la vida diaria para explicar complejas situaciones cientificas que el lector recordars con facilidad, Los auroresAgradecimientos A los Profesores y Maestros que contribuyeron a nuestra formacién profesional y humanistica: Alberto Bustamante Juan José Carraro Mariano Flores Rubio Manuel Flores Rubi Héctor Maddalena Alfredo Negro Anibal Salvo Silvio Shenkestel Sebastidn Simoes Gomez Reinaldo Todescan Juan Mac Hannaford A los seftores téenicos de Laboratorio: Ricardo Castor Mario Chiodini Carlos Delea Enrique Delea Alejandro Pachioni A los que participaron en la elaboracién de este libro: Doctor Julio: Barreiro, Leonor Capuzotto, Maria Cristina Romanin y Marta Gallino Y por diltimo, un agradecimiento a quienes nos acompafiaron con su apoyo; aun a aquellos que con distintos criterios nos ayudaron a abrir nuesteas ideas.indice Prélogo Prefacio 1. Crecimiento, desarrallo y formacién de la oclusién 2. Anatomia dental y apliceda 3. Anatomia aplicada del tejido 6seo 4. Anatom la de Los ligamentos 5. Anatomia aplicada de la articul 6, Cinematica mandibular in temporomandibular 7. Cinemitica mandibular a nivel de Ia articulacién temporomandibular 'B. Aparato masticatorio 9, Desoclusién 410. Guia anterior y alineacién tridimensional como factores de la desoclusién 11. Relaciones interoclusales 12. Relaciones intermaxilares 13, Espacio libre interoclusal 14. Oclusién mucuamente compartida 15, Facetas 16. Diagnéstico integral 47. Induccién 18. Modelos ¢ introduceién al montaje de modelos 19. Técnica de registros y montaje de modelos 20. Diagnéstico sobre modelos montados. Analisis de modelos de estudio 21. Diagnéstico de disfuncién temporomandibular 22. Diagnéstico y planeamiento en pedtesis implantoasistidas 23, Armonizacién oclusal proyectada Bibliogeatia {Indice analitico vil Ix 1s 63 73 9 9s 119 133 187 171 269 303, 369 389 aul 433. 467 493, su 525 sa7 S75 603 6x7 633Abreviaturas ‘Altura funcional Angulo de desoclasion Arco de cierre Acaplamiento ‘Atco facial cinemstica Arco fae rea imfracot 2 oseointegrada Linea anteroposterior Alineacion tridimensional .ado-de trabajo ado de no wabajo Mesial Maxina Oclusién balanceada bilateral én habitual Articulacion temporo- n mutuamente mandibulae campartda Borde a borde Oclusién mutuamente protegida Scluston orginies Oelusidn er Pala Distal Prow Hueso de alta densidad Plane bipupil r Hess de sia cal ues lar cali Hucso de bar -ealidad Desoclusion + Alineacion tridimensional - Oclusal frontal Protesis implantoasistida Mane infaorbianie Desoclus Prétesis parcial remavible Protrusiva o propulsiva Pasicisa de repose Plane sagital Relacion sentria Radiogratia Semiajustable Sistema nervioso central al de bisagra Sistema neuromuscular Fypacios uniformes Trabajo Fascicule superine Fotalinent Faseicule inferior Trayestori Funcion de grupo anterior Trayector inciGn de grupo posterior Titanion ‘Trayectorias funcionalmente radas terior Hlidrostaparita Lingu: uu lades Huntried Luteralidad derecha v Vestibular Lateralidad irq Va Vanadio ‘Nota: En todas las figuras relacionadas con las distintas trayectorias mandibulares se ha ucilizade ef siguiente eddige de colores: Propulsiva (Pr) Verde Lado de tabaje (11) zu Lado de no trabajo (LNT Rojo.Capitulo 1 Crecimiento, desarrollo y formacién de la oclusién Es ficil comprender la importancia que tiene este tema para aquellos iniciarse en los procedimientos protésicos relacionados con la rehabilitacin oclusal del paciente adulto. Durante Ia ctapa del desarrollo la relacién entre la forma y la funeién es total- mente dindmica, es decir que tanto una come la otra, deben ir adaptindose a los cambios que implica el crecimiento det individuo. ‘Adems cle los paraimetros que habitualmente se utilizan en los tratamientos pro- tésicos para ubiear tridimensionalmente los cuerpos en el espacia, es decir los pla- nos frontales, sagitales y horizontales, debemos agregar una carta dimensién que esti dada por cl tiempo en la que las formas que son normales y fisioldgicas en un momento dado pueden no serlo en otro. Un ejemplo tipico de ello seria la presen- cia de la flor de lis de los incisives que es normal en un momento del desarrollo de esa oclusion (alrededor de los seis afios) y no lo es en otra etapa, en la que repre- senta una patologia que debe ser tratada. Entrando ya en el tema propiamente dicho debemos remontarnos al sexto mes de vida intrauterina. En esa etapa las areas oclusales de algunas piczas permanentes ya se encuentran calcificadas; asi, por ejemplo, las puntas cuspideas de los primeros molares permanentes tienen la forma definitiva con que van a erupcionar, aunque se encuenteen lejos en el tiempo y en el espacio de las formas adultas. Décimos que se encuentran lejos en el espacio porque tendrain que hacer un largo recortido en el interior det huesa hasta entrar en relacién con su par oclusal en cl momento de la erupcién y lejos en el tiempo porque pasardn mas de seis afios hasta que esto ocu- tra, Lo interesante es que estas superficies oclusales que parecen tener una anato via definitiva deberan sufrir, hasta Hegar a formar parte de un sistema adulto, una serie de cambios morfoldgicos que les permitiran integrarse a ese sistema. Podemos decir que durante la vida fetal la articulacion temporomandibedar (ATM), los isculos, los buesos y otras estructuras no tienen relacién con la for- ma que adoptardn en un sistema adulto. El organismo es un volcén de cambios morfolégicos macrosc6picos y microscdpicos en el que todos los elementos se van acomodando a las necesidades funcionales,etn rage a abit mint, earoyfomacon el con 3 Si biew hay una etapa intermedia en Ja cual la alimentacién liquida se combina con la semisclida, el organismo ya comicnza a hacer su aporte para el gran cambio que sera la dieta sélida y éste estard dado por la aparicién de la denticion rempora- ria que progresivamente va a componer el sistema masticatorio apropiado para ¢s- ta etapa de la vida, EL organismo est. programado de una manera tan perfecta que con la aparicién de las primeras unidades de oclusién se produce el desteze, el cual se combina con ¢l llamado rechazo mater debide. a las lesiones que producen los incisivos en el pezdn y a una reducci6n del flujo lacteo. ‘Desde el punte de vista de la oclusién la aparicidn de los ineisives marea por pri- mera vez la conformacién de wn tripode octusal, dado por sus dientes anteriores y ambas ATM (fig. 1-2}. A partir de este momento comienzan a producirse importan ‘tes cambios anatémicos, basicamente el desarrollo del tubérculo cigomstico ante modificacién de lox movimientos mandibulares, que han dejado de tener predar io anteroposterior para transformarse en ciclos més complejos con participa. de movimientos verticales, laterales y protrusivos. En esta etapa de la aclusién se produce un cambio importantisimo en las relaciones interoclusales, A smavés del coutacta incisal la mandibuda establece por primera vez tna posicion repetitiva, en la que los dientes anteriores son dictatoriales en la pasicion mandilular durante el cierre. Por primera vez aparece el principio de centricidad mandibular (centricidad dentaria mas centricidad articular). La relacién incisal posibilita le ubicacién del ‘complejo c6ndilo-disco en su relacién distosuperine, Esto se debe a que el apoyo an- terior acttia como fulcrum en el cierre. La relacién de las incisivos inferiores sobre el plano palatina de los superiores pone de manifiesto: inado que ofrece la cara 1. Inducciéin hacia eéntrica, 2, Primer intemto por determinar una dimensién vertical ant 3. Repetibilidad durante los movimientos de cierre. Fig. 1-2. Priner tripode oclucal formado por dientes anteriores y articulacianes temparomandibvlares.Fig. 1-3. Descenso de! plano oclusal. Evolucidn desde el recién nacide hasta el aduito (Seguin Ripol, Prostodenacia, tomo 1.) En armonia con el aumento del ntimero de dientes temporarios y de su tamaiio (hasta llegar a las 20 unidades) se va produciendo el descenso del plano octusal. Es- te plane que en el recién nacido estaba practicamente en un mismo nivel con la ATM, en virtud de la direccién de las lineas de desarrollo que determinan los cen- tros de crecimiento del maxilar, desciende con una resultante hacia abajo y adelan- te (fig. 1-3), Una de las caracteristicas importantes que van a presentar los dientes tempora- rios en relacién con este plano oclusal es que siempre se dispondriin con sus cjes per~ pendiculares a él y este hecho responde a uno de los principios basicos de la ock sidn, que es la “axialidad de fuerzas™, que permive que las piezas denta: tan las fuerzas funcionales al tejido éseo a través de su ligamento peri 14}.Olu y agntiten en ehabatacn oat Coccimicnto, desarolle y fermacién dela oes, 5 Fig. 14. Los cis dentarios perpendiculares al plano oclusaltransmiten fuerzas axles. Las Fcchas de color roje indian los vestores direccionales de crecimiento. Si analizamos las caracteristicas de estos dientes temporarias y Ia forma en que funciona el sistema en esta etapa de la vida podremos interpretar fendmenos que luego veremos en Ia oclusién adulta. Asi, por ejemplo, la relacién coromorradicudar de estos malares temporarios determina que la corona esté contenida de una a tres ‘yeees en su raiz, situacién que coloca a estos dientes en condiciones muy faverables en cuanto a su capacidad de soportar no sélo fuerzas axiales sino tambien fuerzas aterales sin que s¢ presenten problemas periocontales ni trauma oclusal, a pesar de que todavia no cuentan con mecanismos de desoclusién (fig. 1-5). Fig. 1-8, Relaciones coranocradiculares. ‘A. Caninos permanentes: 1a 2, B, Diente posterior permanente: 1a 1 . Diete posterior _ temporario: 13.6 Crecente, desarit yformaciia debe ocesin (dks y diagno en eehubitacion oral Fig 16. A. Lad de wabaj. Denscia temporaria com dso ci con fncién de propo . B, Denticiin temporaria ‘Una vex completada la denticién temporaria ésta tiene desochesion canina (fig. 1-64) pero la menor cantidad y dureza del esmalte facilita el desgaste de manera que pa sa ripidamente a una frencion de grupo posterior (FGP) (fig. 1-6B) y luego a una oelusién de balance bilateral (OBB). Este es uno de los objetivos naturales de la. den- ticién temporaria ya que en ella existe una oclusién balanceada bilateral que se ca~ racteriza por tin contacto simuledneo de las superficies oclusales en tado movimien- to excéntrico, motivo por el cual existe un predominio de ciclos masticatorios ho- rizontales. La disposicin de raices temporarias abiertas, finas y largas con empo tramientos en profundidad es lo que permite el funcionamiento del sistema a nivel dentario sin que se presenten patologias. Esta condicion de oclusiéu balanceada bilateral con ciclos horizontales cumple otra funcién especifica que consiste en estimular el crecimiento y el desarrollo de los maxilares a través del bruxismo nocturna fisiolégica que presentan los nifios en esta etapa de su aclusién, Este es el mismo principio que se aplica en ortodon- cia u ortopedia y un ejemplo de ello es la aparatologia de Bimblee que estimula las fuerzas laterales. Otra caracteristica muy importante ¢5 la alineacién tridimensio. nal semejante a la oclusién permanente. Un detalle que debe tenerse en cuenta es el descenso de la cispide distovestibular del iltimo molar que actiia como guia la~ teral (fig. 1-7).‘Qclusin y dlagrésticn en rehabitacn oral ‘Crecimlento, esate y formacion deta oclusion 7 Fig. 1-7. Crineo con denticion temporaria. Vista lateral. Cospide sistovestibular del segundo molar temporario descendida. Es preciso considerar que en este momento de la vida los hidratos de carhono constituyen ¢l principal alimento y que como resultado-de su metabolismo hay una hiperactividad muscular que provoca los fendmenos mencionados. Otra de las ca- racteristicas de estos dientes temporatios es la calidad y la cantidad de esmalte que presentan, que es de menor espesor y mayor cantidad de sustancia orginica, lo que favorece la abrasién de las superficies oclusales y por lo tanto compensa la forma en que funciona el sistema evitando interferencias puntuales, que i serfan lesivas para ese tipo de organizacién. Asi es como todo se encuentra coordinade en esta fantastica computadora que es el ser humano, que nos muestra un sistema preparado para el desgaste. Tenemas dientes que se desgastan con facilidad, raices con relacién corono-radicular favora- ble que soportan grandes fuerzas laterales, una ATM que se va adaptando a la fun- cién en el momento preciso, una actividad muscular estimulante de las esteucturas seas en desarrollo, ercétera, En este tOpico cabe destacar que el sistema neuromuscular no acompafia el desa- rrollo de la oclusion, pues se trata de un sistema arin inmaduro, y esto es de funda- mental importancia porque el nifie esta préximo a entrar en un momenta en el que comenzara su denticién mixta, en la cual se produce un verdadero caos oclusal con la convivencia de piezas temporarias y permanentes; el hecho de que ese sistema nervioso todavia sea inmaduro, con movimientos rapidos ¢ inseguros, evita que se detecten a nivel consciente las nuiltiples interferencias existentes. La aparicién de los dientes permanentes esta relacionada con el aumento de los requisitas alimenticios y metabélicos que presenta el ni en pleno crecimiento, Es- to requiere un mayor numero de piczas y un mayor tamaiio de las superficies clue sales, con un incremento notable de la capacidad masticatori8 Checiient, desaralo y omacion Is ecioion Odtaitn y alagréstes on rehabitaién oral Fig. 1-8, Los dientes permanentes erupcionan ‘con dos tercios de la longitud radicular, Estos dientes permanentes aparecen en la cavidad oral com dos tereins de la longi- tal de sw raiz (fig, 1-8); si bien hay varias razones para que ocurra esto, desde el pun- to de vista de la fisiologia de la clusion, consideramos que se trata de un factor que permite que la picea dentatia establezca una relacién precisa con su par oclusal, ya que su posicidn todavia no se encuentra totalmente definida y pasarin 2 0 3 afios, como en el caso del canino, hasta que se completen sus porciones radiculares. Las eiispides erupcionan con puntas agudas que se redondearsin hasta llegar a las formas aduktas, lo que favorecera los mecanismos de desoclusi6n. En dientes inclut- dos se pueden observar estas caracteristicas. Si bien desde este punto de vista esta ¢s una ventaja para la conformacién de la oclusién, no debemes olvidar que en el momento de la erupcién de estos molares existe una dentici6n temporaria con ci clos horizontales y muy baja altura cuspidea y que por lo tanto estas piezas debe- rin hacer wn importante aporte para que tuna vez ubicadas en relacién correcta con st pat oclusal estos puntos cuspideos no se transformen en trabas que interrumpan violentamente los ciclos horizontales que hasta ese momento presenta el nitio. Y di cho aporte estara dado por el redondeamiento de las puntas para formar lo que Ila maremos facetas adaptativas, Empero, el sistema trabaja en conjunte: para ir con- formando la futura desoclusidn, y es asi como simultineamente al aporte dentario se suma cl de las ATM con el desarrolle de su tubércule cigomatico, sin olvidar tam- poco que en este memento la erupeién de los ineisives permanentes taml tribuye en ef mismo sentido. No cs nuestra intencion describir la cronologia de la erupeién sino destacar cler- tas caracteristicas para interpretar con claridad la oclusién adulea, Asipor ejemplo, cabe destacar que, en el momento de la erupcién def primer molar no contamos con los caninas, piezas fundamentales en los mecanismos de desoclusidn, y por lo tanto estos primeros molares estarin entre seis y siete atios “desprotegidos” en los movimientos laterales participando en una oclusién con balance bilateral. Esta forma de trabajo iri dejando huellas en la cara oclusal de los molares. Asi es como en las piezas adultas encontramos facetas (por ejemplo en las caras vestibu- yres de los molares inferiores) que no se justifican, ya que no existe ningiin comtac~ en esa zona, pues esas facetas fueron hechas durante el lapso en que exe molar participé durante los movimientos excéntricos.‘Cds y diagnésticn en rebabiltacibn ral ‘Crecimlente, esaroloy formaciin de ln-ocusion 9 Fig. 1-9. Flor de lis en denticiom mixta. ‘Otras piezas, como los incisivos, tienen la caracteristica flor de lis, que se pens6 que tenia como objetivo permitir la erupeidn facilitando el corte de la mucosa bu- cal, pero no debemos olvidar que el diente se encuentra dentro del saco pericorona- rio y en el momento de la ruptura se encuentra prccticamente erupcionado; por lo tanto, interpretamos que esta forma particular del borde incisal cumple otra fun- cidn (fig. 1-9), Tanto la aparicién del primer molar como la de los incisivos permanentes repre- sentarian una primera etapa en la interpretacién de la organizaci6n aclusal adulta, Dijimos que los distintos elementos que constituyen el sistema hacen su aporte a la conformacién de dicha oclusién, y el esmalte también hace el suyo (a nivel de las puntas cuspideas de las piezas posteriores con su redondeamiento). Creemos que la flor de lis también es una forma que favorece el desgaste del esmalte (faceta adap- tativa). Su borde incisal se facetara répidamente (2 aiios) para luego detenerse, lo que debe interpretarse como un mecanismo de adaptacién a la nueva forma de fun- cionamiento de la oclusién. ‘Observemos que si este facetamiento continuara Ilevaria a la destruccién total de estos dientes en un plazo muy corto. :CuAl es la tazén de que esto-no suceda? Al crupcionar los dientés anteriores se prescntan en una relacién préxima al borde a berde, lo que permite movimientos de componentes horizontales que facilitan los rozamientos y par ende el desgaste acelerado, A medida que transcurre el tiempo aumenta el entrecruzamiento {altura funcional), disminuyen las fuerzas de roza- miento, los ciclos se verticalizan y el angulo- desoclusivo es la clave de la conversién de los rozamientos en deslizamientos. El resultado final es la detencién del desgas- te acelerado que se acaba de mencionar. mbién cabe destacar que la persistencia de la flor de lis indica la falta de fun- cién de estos dientes anteriores y constituye un signo de alto porencial patolégico (fig. 10). En una segunda etapa de la erupcién aparecen los premolares; estos dientes tie- nen un 4rea oclusal menor y sus formas de empotramiento se asemejan mas a las de los dientes anteriores, es decir en profundidad, y esto es Idgico si se piensa que el sistema trabaja como una palanca de Clase III y al estar por delante de los molares recibe menos fuerzas oclusales y puede participar ventajosamente en los mecanis~ mos desoclusivos.10 Creciminta,desarrlla'y frm de secs Cdsidn y daynéstico en ehabitain orl Fig. 1-10. Ay B. Pormanencia de fa flor de lis en wer adult, En una tercera etapa se produce la erupeién de los segundos molares y lucgo del canino. Esta secuencia determina que el segundo molar tenga poco tiempo para acomadarse con su par oclusal y facetar sus cispides antes de que el canine comicn- ce a controlar los mecanismos desoclusivos. En el momento de erupcionar la alineacién tridimensional de premolares y mola- res ¢s mas critica en sentido vestibulopalatine que en el mesiodistal, ya que los mis- mos dientes vecinas servirin de guias ofreciendo sus saras mesiales o distales como planos inclinades, Podriamos imaginar entonces un primer premolar superior vestibulizade y un se- gundo premolar superior lingualizado. Por lo tanto, durante los movimientes para- funcionales hacia el Indo de trabajo sera la ciispide vestibular del segundo premo- lar superior la que reciba el chogue © golpeteo una y otra vez. Esta vertiente sera la ‘nica guia (interferencia} hacia el lado de teabajo, La ctispide vestibular del primer premolar superior (desalineada} desocluira con exceso fig, 1-11), Al iniciarse el movimiento de regreso el lado de trabajo se transforma en lade de no trabajo y ahora sera la cispide palatina del primer premolar superior guia del movimiento, la que gafpeada una y otra ver logrars que todas las ciispides de los premolares y los molares croguen hacia el lado de trabajo y no trabajo. Este fan- fastico mecanismo de armonizacién de los movimientos mandibulares tended como protagonistas a los. dientes posteriores y a las ATM. Esta etapa podria denominar- se la etapa de formacin y modelacién det Wilson y para que se cumpla se nece: tard la falta de desocitesion anterior y sus objetivos fundamentales seran: 1), Redondear puntas euspideas (facctas adaptativas) 2), Formacién de eurvas, El organismo esti preparando el mas importante mecanismo de protec “la futura desoclusion”.(Qelusin y tagnestie en rehabitacin oa ‘crecieient, dearly formacion I odusiéa 11 Fig. 1-11. Formacion y modelado de la curva de Wilbon. Es importante hacer notar que estas piezas posteriores. permanentes presentan formas de empotramiento en superficie, con gran capacidad de absorcién de fuer- as axiales, mientras que los temporarios presentan raices largas, finas y abiertas, es decir dispucstas para absorber las fuerzas laterales propias de este momento de la oclusion.12 Crecminto, desaall yformacié de la eclusln ‘Casi y dagndstion en ehabataciée ra Fig. 1-12, A, Funcidn de grupo posterior, BB. Funcién de grupo posterioe son S pparticipacidn del canine, C. Desoclusion Podemos decir que a los 13-0 14 atios desde el punto de vista marfofuncional et rritio tiene la forma de la curva sagital adlta auuique atin mo tenga integrados fos caninos. En este momento los premolares y los molares estin en funcidn de grupo y co- tienizan a tener una accién protectora de la ATM a través de lo que conocemos co imo guias laterales posteriores de la oclusién. Estas estan dadas inicialmente por las‘Onuzdny dagnéstico en rehabitacn oral Crecimiento, desarrollo y formeciin de la oclskin 13, ctispides distovestibulares de los primeros molares superiores ante la falta de ca no, transformando la oclusién balanceada bilateral en una oclusién balanceada uni- lateral en la que todos los dientes posteriores del lado de trabajo soportan dicho movimiento. Esta dindmica contribuye a la alineacién tridimensional (AT) de las piezas dentro del sistema ‘Una cuarta etapa corresponde a la erupeién del canino; este diente al principio par- ticipa en esta oclusién halanceada unilateral y tarda de 2.a 3 afios en cakificar su dpi ‘ee; recién en ese momento est en. condiciones de soportar la desoclusién (fig. 1-12) produciendo el gran cambio de una oclusi6n de balance unilateral por una desochusién anterior, la que se manifiesta en una separacién uniforme de las piezas posteriores, Esta observaci6n da lugar a una serie de hechos clinicos importantisimos: a) Si se trabaja antes de la aparicién del canino Ia forma de probar durante los tratamientos ortadénticos cudl es la curva sagital correcta serd una perfecta desoclusién lateral en funcidn de geupo. b) Durante la aparicidn del canino éste deberd participar en di po hasta la calcifieacién de su tercio apical ¢) Sdlo después de la calcificacién del Spice del canino se daran las condiciones bio- mecinicas para soportar las fuerzas laterales de la desoclusién. a funcién de gru- Las facetas adaptativas han terminado su ciclo. Los mecanismos que producian desgaste deben ser eliminados. Para ello el sistema ubiea al canino en condicion de desocluiz. Si esto se produce, los dientes posteriores y la ATM seran protegidos du- rane los movimientos lateeales, En este momento la eclusién estar consolidada tanto en su aspecto de una oclue- sién mutuamente compartida (OMC) como en el de una oclusién mutuamente pro- tegida (OMP), como veremos mas adelante. Simultaneamente con este cambio la ATM detienc los procesos de remodelado ac- tive y ya ha adoptado las caracteristicas propias de articulacién adulta, El plano oclusal ha descendido para adoptar una posicién inclinada ¢ inferior con respecto a las ATM (fig. 1-13). Como dijimos, los dientes inclinan sus ejes para asimilar me- jor las fuerzas y se habrin constituido las curvas, en respuesta a la actividad de los diferentes grapos musculares. Fig. 1-13. Plano oclusal en ka ATM adulta.14 Crecimlenta, desatollo y formacién dela oclusiéin ‘Gehan y iagnéatico en rehabiltacién ral ‘Tanto en la formacién de la denticién temporaria como en la formacién de la den- ticidn permanente existe una secuencia: primero los dientes anteroinferiores y lue- £0 los anterosuperiores (incisives). El segundo paso sera la conformacién de las cur- vas (alineacién tridimensional) y luego la consolidacin de la oclusién (calcificacién del tercio apical). Esta misma secuencia sera la que seguiremos en el diagndstico y el tratamiento de Ja oclusién, que hemos resumido en la palabra DATO, que significa desoclu: alineacién tridimensional y oclusion. Hemos Hlegado a lo que conocemos como una oclusién adulta y en ella sélo en- contraremos como recuerdo de la denticién mixta las facetas adaptativas, huellas 0 cicatrices en el esmalte de aquella oclusién balanceada bilateral, Factores hereditarios, sistémicos o locales podrian producir cambios fisi 1 patoldgicos, Ia oclusién tiene una cuarta dimensién que s¢ llama “tiempo Bajar los caninos ¥ sobrecargarlos antes de que estén preparados para la desoclu- sién seria como cargar a un fururo-campeén de levantamiento de pesas con 300 kg a la edad de 15 afios. Esta sobrecarga prematura podria terminar causando lesiones muy serias que impedirian que esc individue realice esfuerzos en el fururo. El orga- nismo toma su tiempo y regula las fuerzas aplicadas sobre él y el sistema gniitico no mn a estos principios.Anatomia dentaria aplicada Es nuestra intenci6n analizar la anatomia del sistema masticatorio pero no desde el punto de vista descriprivo como generalmente se hace sino desde el punto de vis- ta de la forma de los elementos y el anailisis del por qué de esas formas. En medicina hay una ley biolégica que dice que “la furnciin hace al Grgano” y por Jo tanto donde hay funcién hay una forma que permite que csa funci6n se cumpla, aun cuande la funcién no esté presente en forma permanente sino en situaciones es- peciales, como sucede en el caso de las cejas, que en condiciones normales no cum- plen ninguna funcién pero- ante un ejercicio violento que produzca una abundante transpiracién en la zona frontal, nos permiten mantener la vision desviando esa transpiracién a las reas later En el sistema gnaitico también los dientes tienen disefios que si bien cumplen una fancién durante los actos masticatorios sirven ademas para proteger tras dircas del sistema durante estados especiales como pueden ser las parafunciones. Esta arqui- tectura dentaria se encuentra en intima relacién con huesos, misculos, articulacio- nes, etc. demostrando que forma, funcién y parafuncién son aspectos que estan in- timamente relacionados. Por lo tanto, la idea de este capitulo es explicar cémo se vinculan entre sf las far- mas de conjunta de los elementos y los pequeiios detalles de cada una de ellos con os aspectos funcionales y parafsncionales que afectan al sistema masticatorio. Una forma de comenzar a explicar las relaciones que existen entre los dientes, los masculos, las articulaciones, los ligamentos, etc. y las funciones que deben cumplir ‘estas estructuras consistiria en analizar las caracteristicas que presentan las distin- tas especies (fig, 2-1). Por ejemplo, en los earnivoros se observa una articulacién que trabaja como la bisagra de una puerta. Esta articulacién presenta un desarro- lo muy importante de le apéfisis corowoides debido a la insercién de un potente misculo temporal de accién répida que facilita la captura de una presa en movi- miento; este desarrollo impide la ejececién de movintientos laterales ya que ante es- tos movimientos se produce el enfrentamiento con la apéfisis cigomaties y por lo tanto el movimiento queda limitado a un movimiento de apertura y cierce.‘16 Anatomia Gentaia apticada ‘Odlsion y dagnéstico en vehablitacén erat Fig. 2-1. Sistema de masticaciéin de los carnivoros (predominio de mavimientos de rot Estas formas estan directamente relacionadas con el area de los caninos, zona que esta preparada especialmente para desgarrar en movimiento y soportar gean- des esfuerzas; por lo tanto, dicha Area esta constituida por piezas dentarias de gran volumen, con raices curvas y estructuras éseas reforzadas que le permiten ‘cumplir dicha misin. Este es un claro ejemplo de la relacién existente entre las formas que presenta la articulacién temporomandibular, la apofisis coronoides en relacién con ese miisculo temporal importante y las formas que presentan los maxilares y las unidades de oclusin del sector anterior para producir el desga- rro y las del sector posterior para actuar como una cizalla que termina el corte del alimento. En estos eamnivoros no hay trituracién ni tampoco se forma an bole alimenticio que inicie su digestion en Ia boca sino que tan s6lo se producen dos o tres golpes masticatorias y luego la deglucién. A posteriori ese alimento cs recibido por pode rosos dcidos gastricos que compensan fa falta de molienda del rea dentada poste rior, lo que demuestra una vez mas que la forma y la funcién estan intimamente re lacionadas no sélo a nivel de los elementos propios del sistema masticatorio sino también con el resto del organismo.Siotcmas de mastic de Loe raedres (predominio de movimienton sermposterior). Ahora pasaremos a analizar las caracteristicas de otro tipo de animales, en este «caso los roedores (fig, 2-2), en los roedores la diferencia masticaroria respecta de Jos carnivoros se basa justamente en el tipo de alimentaciGn y en la funcién que de- ben realizar para su ingestiGn; en este caso el alimento esti quicto, y en general con- siste en cereales de modo que los roedores no necesitan correr para alcanzar la pre- 2 y como consecuencia sus movimientos si bien som répidas, les permiten recorrer pequefias distancias (de $ a 6 metros) y luego devenerse, Los cereales normalmente tienen una capa de celulosa que no permite su diges- tién a nivel intestinal y por lo tanto los roedores deben tener una estructura dsea, muscular, articular y dentaria con caracteristicas que les permitan eliminar este envoltorio antes de ingerir el alimento y aprovechar el grano de alinidén. de su interior. Para poder cumplir esta funcién el roedor wecesitard no s6lo movimiento de apertura y clerre sino también wn movimiento asteroposterior. Su ATM tendré eéndilos 40° Anatomia dentaiaaplicada -Osduson y diagndstico en rehabatacion oral ‘Cuadro 2-2. . Incisivos Porcion coronaria ‘Caracteristicas de los. Dientes anteriores: ji y dientes del maxilar Caninos radicular inferior Premolares inferiores | Porcién coronaria 2 y ‘Molares inferiores, ‘radicular Dientes posteriores MAXILAR INFERIOR Las caracteristicas de las formas individuales sern analizadas en el maxilar infe- rior segiin se muestra en el cuadro 2-2. Dientes anteriores Incisivos inferiores Debido a la similitud que tienen los incisivos centrales y laterales vamos a trarar- los como el grupo incisive. A diferencia de los superiores, se puede observar a sim- ple vista que la suma de los anchos mesiodistales ¢s inferior; lo que se debe a que en los carnivoros el maxilar superior es continente, y el maxilar inferior es el con- tenido, razén por la cual la distancia que existe en sentido mesiadistal disminuye en esta zona de entrecruzamiento. Respecto de la porcién coronaria hay factores que se repiten, como por ejemplo la posicién de la curvatura de la cara vestibular. La diferencia con los superiores ra- dica en la posicidn del borde incisal, que en este caso se ubica en Ia unién de la mi- tad vestibular con la mitad lingual. Esto se debe a que la convexidad del tercio gin- aval de la cata vestibular de los incisivos inferiores es menos marcada que en el ma- xilar superior (fig. 2-25). Fig. 2-25, Incisivos inferiores. Distintas vistas dle un incisivo inferior y sus proparciones eoronarias.COdtusin y dlugnbstica on rehabitaién oral ‘Anatomia dentariaaplcada 44 Fig. 2-26. in azul el dea funcional en un caso borde a borde, Por lingual hay un rea no funcional representada por una zona céncava y una convexa que corresponde al cingulum y en esa cara lingual se observa un borra- miento de las caracteristicas anatémicas halladas en cl maxilar superior, como por ejemplo la disminucién del volumen de los rebordes marginales, y es légico que es- tos rebordes no se encuentren desarrollados puesto que no cumplen ninguna fun- cién en la oclusién, El drea funcional de los dientes anteroinferiores esti limirada a su borde incisal, dicha area funcional presenta diferencias en las formas y la ubicacién respecto de los superiores segiin el biatipo del paciente, Asi, es posible observar casos de borde a borde (fig. 2-26) en los que ¢l borde incisal es una superficie plana horizontal y relativamente ancha; en cambio, en con entrecruzamiento este borde se afina en sentido vestibulolingual y se torna mas agudo con una inelinacién hacia abajo y vestibular (fig. 2-27). En sus caras proximales estos incisivos tienen un marcado estrechamiento hack cervical que permite la formacién de amplias troneras proximales para la ubicacién dela papila interdental. > a Clase42 Astoria deni apiada (Octasn y dagndstcn en rehabiitacion oral Fig. 2-27. En azul ef érea funcional en un caso de Clase 1. Un detalle interesante y que debe tenerse en cuenta ¢s la relacién que existe entre los bordes incisales de los inferiores y las caras palatinas de los incisivos superiores, que vamos a denominar de acopluniento anterior ¥ que no es mas que una posicién de m4xima aproximaci6n, sin contacto dentarie, que protege a estos grupas incisi- vos de las fuerzas verticales del cierre mandibular. En lo-que respecta a su forma radicular podemos decir que presentan una carac~ teristica de enspotramiento en profundidad, lo que habla de la forma en que teaba- jan estas raices y de cGmo transmiten las fuerzas al hueso. alveolar, Estos dientes participan en los mecanismos de desoclusién sobre la base de es- te esquema de raices en profundidad. Para esto también presentan, como los in- cisivos supetiores, relaciones coronorradiculares favorables que les permiten soportar las fuerzas laterales: la corona generalmente esta cerea de una relacién det: 2 Esto se cumple pricticamente en todo el grupo anterior. Si hacemos un estudio comparativo de las relaciones coranorradiculares superiores ¢ inferiores veremos que las superiores presenran una mayor relacién coronorradiculay, que llega a see de 1:2, 0 mas. Esto se debe a un principio fisico segin el cual como la mandibula ticne movimiento posee aceleracian y existe una formula que dice que fuerza es“Odin y dlagndsteo en rehabiltacén oral ‘Anatomia dentariaaplicada 43 igual a masa por aceleraci6n (F = m x a); por lo tanto, desde el punta de vista del empotramiento en los dicntes del maxilar inferior se necesita menos cantidad de raiz porque ésta recibird menor esfuerzo por set ellos los que llevan el movimiento y la accleraci6n; este principio es el que nos permite entender par qué algunos dien- tes anteroinferiores presentan una relacién de 1:1 y pueden participar dentro de la guia anterior como un elemento de desoclusién. Para lograr una mejor comprensién de este principio veamas algunos ejemplos; uno de ellos seria el de la persona que recibe un impacto y la persona que lo gene- raz por lo-comiin la persona que ha recibido el impacto es ia que experimenta el ma- yor dolor; otro ejemplo seria el cache estacionada que es embestido por un coche en movimiento: siempre el coche mits dafiado serd el coche que se encontraba dete- nido; por tltimo existe un ejemplo mucho mas sencillo que consiste en considerar que ¢stos incisives inferiores trabajan en forma similar a un martillo que golpea contra un yunque representado en este caso por el maxilar superior, Caninas inferiores Si se los compara con el grupo descrite anteriormente estos caninos presentan una mayor longitud coronaria, diferencia que también es notoria a nivel del arca radi cular, dado que estas dientes son importantes dentro de la economia como princi pales responsables de los mecanismos de desoclusién. En este caso el drea funcional corresponde a la cara vestibular y al borde incisal: la porcidn palatina posee caracteristicas mas suaves y formas mas delicadas, con ausencia de los rebordes marginales que eran importantes en el maxilar superior para producir la transformacion de las fuerzas de rozamiento en fuerzas de desli. zamiento. El drea radicular suele presentar curvaturas marcadas hacia distal, lo que confi ma los ejemplos que habiamos dado. con respecto a la relacién entre las formas cut vvas de las raices y la manera en que las fuerzas son transmitidas al hueso. Dientes posteriores Premolares inferiores: En lo que respecta a la porcin coronaria del primer premolar inferior vemos que se repite lo que sucedia en el caso del primer premolar superior, es decir que estos ién de un canino al cual le es- tamos agregando una pequefa unidad de oclusién, que en el caso de los primeras premolares inferiores no llega a tener relacién con ¢l antagonista fig. 2-28), Esta falta de contacto con los dientes superiores determina que la lengua deba ocupar dicho espacio para lograr la estabilidad de estas piezas dentales; tengamos presente que esto es lo mismo que sucede con los incisivos inferiores, en los que la interposicion lingual daria estabilidad a esa relacién que ahora conocemes con el fnombre de acoplamiento anterior primeros premolares no son mas que la transforma44 Anatomia dentariaaplicada ‘Oclusion y diagndstico en rehabitacson oral orcién coronaria del primer premolar inferior es la sx sma de un eanino més una pequefia unidad de oclusidn, B. Fs unidad de ‘oclusidn no Heya a contactar com el antagonista. Ya en el segundo premolar vemos que existe una cispide de corte mas desarrolla- da que entra en contacto con la ctispide palatina del segundo premolar superior y de esta forma mantiene su estabilidad a través de un comtacto dentario y no por la interposicién de tejidos blandos (fig. 2-29).Fig, 2-29, En el segundo premolar inferior In cispide lingua desarrollada entre en eentacto com el antagonista. Es importante destacar que en Ia zona de transicién entre caninos y molares co- micnza a aumentar cl drea funcional y se produce la inelinacién de su pareién e0- ronaria hacia lingual, lo que marca la divergencia anarémica que presentan los ¢ies coronarias y radiculares propios de estas piezas (fig. 2-30). Molares inrferiores Ubicados en el dtea correspondiente a los dientes posteriores, estos molares son las piezas con mayor cantidad de unidades de oclusién, lo que coincide con el he- cho de que se encuentren en la zona de mayor eficacia masticatoria. El primer molar inferior posce cince unidades de oclusién en comparacién con el segundo, que tiene cuatro (fig. 2-31). Fs importante destacar que el eje de la porcin coronaria forma un dngulo con el eje de la porcidn radicular que le da a la primera una direccién francamente lingual, con lo cual se logra una maxima axialidad de fuerzas en el enfrentamienta con las ciispides estampadoras superiores durante el ciclo masticatario. Justamente para poder soportar la direecién de estas fuerzas es que el area radi- cular de este primer molar posee una tabla externa paderosa y reforzada por la li- nea oblicua externa y una tabla lingual delicada, dado que no posee grandes reque~ rimientos funcionales.46 Antoonin dents plead ‘Cxduson y dgnosten en rehabatacdn oat Fig. 2-30. A. Aumento del rea funcional desde Ss Jos incisives a los molares. a) Maxilar superior. 'b) Maxilar inferior. B. InclinaciGn de cjes. a) Ejes coronarios. b) Bjes tadiculares. Fig. 2-31. Primer molar inferior. Pieza con mis uunidades de oclusion en la zona de mayar efiea- ‘ia masticatoria,‘Oxlusén y dugréstio en rehablitackin oral Anatomia dantaraaplieads 47 Direccin de jes dentaios Cuadio 2-3. Anal (faneiénh de las formas de Dientes Plano sagt conjunte Formacién de curvas <=—— Plano frontal (parafuncion) “——~ Plano horizontal Clase | Clase 2° division Clase It 1 division Clase ttt Dientes anteriores ANALISIS DE LAS FORMAS DE CONJUNTO Cuando analizamos las formas individuales vimos que existen dreas destinadas a las funciones, especificamente la masticacion, y areas destinadas a permitir que se cumplan los mecanismos de una oclusion mutuamente protegida y que el sistema se encuentre a salvo de los peacesos parafuncionales; para esto no es suficiente que en sus formas anatémicas individuales haya caracteristicas tales como los surcos, los rebordes y las fosas destinadas a cumplir ambas funciones sine que ademas to dos los clementos de esas caras oclusales (recordemos los cuatro niveles de oclu- sidn) deben hallarse alineados en los tees planos del espacio en lo que més adelan- te analizaremos con la denominacion de alineacién tridimensional individual (cu: dro 2-3). Entre las condiciones que debe cumplir una oclusién ideal figuran: la estabilidad y la no-interferencia. Las dos primeras condiciones estin relacionadas con el cierre m: ndibular o la oclusin propiamente dicha; en cambio, la no interferencia se tefiere al movimien to hacia las posiciones excéntricas, es decir que en ella debemos considerar los me- canismos destinados a la desoclusién; si bien como se ha visto estas tres condicio- nes cumplen dlistintas funciones, todas ellas son fundamentales para permitir el principio de una oclisién orgénica. a axialidad, FORMAS DE CONJUNTO EN DIENTES POSTERIORES Las formas de conjunto pueden ser definidas como la condicién fundamental que deben cumplir las formas individuales de estar alineadas tridimensionalmente, Como hemos vista, esta disposicién esta relacionada con la oclusién @ con la desoclusién y al analizarlas en conjunto debemos considerar dos aspectos que se corresponden con cada una de cllas, a saber: * La direceién de los ejes dentarios. * La formacisn de las curvas tridimensionales.48 Anatomia dertaria aplicada Qdusion y Giagnestica en rehabitacion oral Dirceci6n de ejes dentarios (Funcién) La direccidn de los ejes dentarios analizados en conjunto estd relacionada direc- tamemte con la oclusién © sea con el cierre mandibular; por lo ranto, si hablamos de cierre consideramos los miisculos elevadores, bisicamente el temporal, el mase- tero y el pterigoideo interno (fig, 2-32), estos des iltimos considerados como-un so- lo misculo conocido también como cincha maseterina ya que la direceién de am- bos es muy similar y no genera diferencias clinicas apreciables durante el eierre. El muisculo temporal pasee tres fasefculos, uno anterior, uno medio y uno poste- rior (el anterior en vias de atrofia), lo que nos da una resulrante direccional franca mente clevadora y levemente dirigida hacia atris. La cincha maseterina, en cambio, nas da una direceién hacia arriba y adelante, siendo la resultante final del conjunte hacia arriba y levemente hacia adelante. En la figura 2-33 es posible observar en una vista lateral del canjunta de la arcada que la direceién de los ejes dentarios determina que sus caras aclusales se hallen perpen- diculares a las resultantes direocionales que acabamos de mencionar; si observamos cen detalle el area anterior veremos que sus ¢jes se orientan en Ia misma direceién que la resultante de las fibras del temporal. Fig. 2-32, Diemtes anteriores alineados can el miscule temporal (1) Dientes posteriaces alineados con los miisculox maseteros (ME) y pterigoideos interno.“Cetus y diagnéstco en rehabltaciba oral Fig. 2-33. La forma de las races actiia ‘como un sable curvo que entea et lt vaina y transite las fuerzas hacia la zona de mayor eondensacion Osea del maxilar. Est comprobado electromiogrificamente que la actividad del temporal se exa- cerba con el contacto de los dientes anteriores y esto nos indica que cuando una fuerza Hega a un diente anterior éste la transmite a la taiz y ésta a su vez al hueso, dicho diente debers tener su eje dispuesto de la mejor manera para poder absorber ‘ese esfuerz0. ‘A medida que pasamos del sector anterior al sector posterior encontramos un rea de transicién, zona de premolares, cuyos ejes son francamente verticales y se cotresponden con la resultante direccional final del canjunto muscular; empero, a partir del primer molar los ejes dentarios comienzan a inclinarse, especialmente pra- ra coincidir con la resultante muscular del masetero y dirigirse hacia arriba y ade- lante con sus caras oclusales perpendiculares a la fuerza de dicho miscule. En sintesis, la alineacién de ejes en ef plano sagital responde a la mejor disposi- " cién de los clementos del sistema, caras o¢lusales, raices y hueso alveolar, para ab- sorber las fuerzas musculares de cada uno de los grupos que intervienen en el cie- rre mandibular. Formacién de curvas (parafuncién) Plano sagital Antes de hablar de curvas debemos definir lo que se conoce como plana oclusal. odemos decir que el plano oclusal es una linea imaginaria que une la euispide dis- I del segundo molar inferior con la punta cuspidea del canino inferior: es necesa- aclarar que en la boca no existen planas y sélo se lo menciona de esta forma con objeto de utilizarlo como una referencia general de orientaci6n. El plano oclusal50 Anatomia dentaria aplicads “clusion y dagnostica en rebabiltacin oral Fig. 2-34, La curva sagital no es otra cosa que la stima de los planos: oclusales individuales de cada piera dentaria, reciben el nombre de que comienza siendo una linea recta desde el canine al primer molar formar lue- go una curvatura ascendente que se correspondera con la resultante direccional de las fuerzas musculares. Por lo tanto, debemos hablar de una curva sagital que no seré otra cosa que la suma de los planos oclusales individuales de cada pieza den- taria; estos planos individuales se denominan “nricroplanos” y de su alineacién sur- ge la formacién de la curva sagital, En la figura 2-34 vemos esa curva y la relacién que guarda con respecto a los grupos musculares en virtud de la direccién de los cies y de los microplanos individuales de cada pieza dentaria. Desde el punto de vista clinico ¢s importante observar que con la formacién de la curva sagital Ia relacién de contacto se va ubicando hacia el tercia medio de los dientes posteriores; en el tallado de una preparacién coronaria este detalle es suma- mente importante para ubicar la terminacion gingival en un area que no coincid con dicha relacion de contacto {fig. 2-35). Continuande con la vista sagital, en la figura 2-36 es posible observar que en an movimiento excéntrico en una boca sana los dientes anteriores producen Ia separa- cién de los dientes posteriores, lo que genera un espacio entre las curvas del maxi- lar superior y el maxilar inferior que deberd ser uniforme en toda su extensién, Las variaciones de espacio que aumentan o disminuyen en sentido anteropos rior indican que existe una curva incorrecta. Este tema se analizari de manera de- tallada en el capitulo correspondiente a los mecanismos de desoclusién.‘Odlusion y dagnostic en rehabvizactn ora tomis dentava apieada 51 Fig. 2-38. Relaciones de contacto en posteriozes. Vista lateral Plano frontal En un plano frontal la inelinacién que van adoptando los ejes de los premolares y los molares conforma la Hamada curva de Wilson, que no es otra cosa q composicidn anarémica que tiene como: limites el canino y la ATM () Esta orientacidn permitird transmitir fuerzas axiales aclusién en los movimientos laterales. 7 he Fig. 2-36. En un movimiento lateral fos dientes anteriores producen Ia separacidn de los poste~ riores, Io que genera un espacie unifarme (lado de trabajo)i chaps 9 agen en hia ol “\ ATM. - 7 SSS | SQ 2. Y, Fig. 2.37. Plano frontal. La inclinacién que van adoptando los ejes dentarias a partie del canines ‘conforma la denominada curva de Wilson, En un movimiento de cierre vemos que éste se realiza a través de un ¢je que pasa Por ambos céndilos; si esquematicamente ponemos un rodete superior contra otro rodete inferior paralelos al eje de cierre veremos que la fuerza cumple con un prin- cipio de avialidad de conjunte ideal (fig. 2-38). Cuando los rodetes estan en un pla- to oblicuo con respecto al eje de cierre se produce un desplazamiento, como indi- can las flechas, con una posible pérdida de estabilidad y por lo tanto de axialidad de conjunto (en desdentados totales) (fig. 2-39). Esta discrepancia anarémica deja de tener imporrancia cuando se produce en pacientes desdentados.2-38, Coincidencia entre el plano bipupilar (PB), el eje terminal de bisagra (ETB) y el plan oslusal (PO), - Una terecra alternativa estaria representada por céndilos a diferente altura, lo que ia generar un error elinico durante el tratamiento ya que las fuerzas de cierre planos 0 rodetes que fueron orientados, par ejemplo con respecto a un plano pupilar, nas darian como resultado fuerzas no. axiales con la posible pérdida de sialidad y estabilidad (fig, 2-40). muchas ocasiones, sera el criterio profesional el que determine la forma de re- olver este tipo de discrepancia entre los ejes condileas y los planas oclusales. Fig. 2-39. La falta de coincidencia entre el eje terminal de bisagra (ETB) yy el plane de oclusidn (PO) puede generar inestabilidad de conjunto,‘54 Anatomia dentarisaplicada Celusin y dagnstion en vohabsitaciin ora Fig. 2-40. entre el plano bipupilar (PB), el cic terminal de bisagea (ETB) y el plano ochusal (PO), alta de enincidens Las eurvas frontales y la inelinaeiGn de las ejes modifican los mecanismos de desoclusién. Las curvas paco marcadas con ejes muy verticales en zona de mola- res van a dificultar la desoclusién hacia el lado de trabajo, enfrentande las ciis- pides de corte superiores con las estampadoras inferiores y viceversa En Ia figura 2-37 vemos en conjunte los diferentes arcos que tiene la curva fron- tal en la zona de los premolares y en la zona de los molares. Plano horizontal (forma de los arcos dentarios) En este plano debemos referimnos a la forma de las arcadas que se presentan en Ja especie humana y al conjunto de elevaciones y depresiones que se combinan con Jas de la arcada antagonista, respetando los principios de axialidad y estabilidad de conjunto indispensables para la obtenciin de una aclusion orgénica Al analizar las formas de las arcadas debemos referirnos a la filogenia porque las curvas son muy diferentes entre los carniveros, en quienes presentan un gran entrecruzamiento y carccen de movimientos laterales, y los rumiantes, en quicnes los movimientos laterales son los movimieatos mas comunes, las superficies son casi planas y en las caras oclusales se encuentra estampado el recorrido de las cxispides antagonistas en Ia forma de verdaderos arcos gaticos, como ya se ha ex- plicado, Encl ser humana, con las caracteristicas de una masticacion mixta debemos ferenciar dos zonas, una anterior ¥ otra posterior; las areas posteriores se en- cuentran alineadas de tal forma que permiten cl funcionamiento de los mecanis- mos de desoclusin; por ejemplo, en la figura 2-41 vemos como la unién de dos crestas triangulares forma wn surco principal que scr la zona donde se produ ri la desoclusién en movimientos protrusivos y a su ver todas estas crestas y por lo tanto estos surcos se encuentran alincados entre si y cumplen funeiones no sé-Fig. 2-41. La unida de Las bases de las crestas triangilres forma un surco supracontacto protusivo, En verde, sureo pratrusiva, En rojo, surco de no trabajo. En azul, surco de trabajo, en la oclusién propiamente dicha sino también en los mecanismos de desoclu- in. En la figura 2-42 también se ve cémo se alinean las puntas cuspiceas con ecto a los bordes incisales de los dientes anteriores ante distintas alturas fun- ales. En este plano es donde cobran mayor importancia los puntos de contacto que dan bilidad a la oclusién y que estin dados por la relacién que guardan las elevacio- y las depresiones, tema que analizaremos en el capitulo correspondiente a las re- i interoclusales. ‘Hasta aqui hemos visto que los dientes posteriores presentan formas éptimas de junto para absorber las fuerzas de cierre y a su vez en armonia para permitir los lusivos con la ayuda de las dientes anteriores y de la articulacién ros biotipos; por lo tanto, realizaremes su anilisis en cada une de los distin casos,eae Fig. 242. Relacivin enire la altura cuspidea posterior y los bordes incisales ante distintas alruras funcionales. Ac. = acoplamiento anterior. A = mis vestibulizado menor. AF. AY = mis palatinizado mayor AP. Plano sagital en casos de Clase 1 nen este plano los incisivos centrales y laterales se encuentran en una re~ lacién con sus antagonistas conocida como acoplamiento que les permite estar protegidos con respecto a las fuerzas de ciere de la mandibula, por otra parte constituyen un elemento fundamental dentro de los mecanismos de desoclusién. (fig. 2-43). En este plano existe un entrecruzamiento 0 sobrepase horizontal que es nece- sario para evitar un cierve restrictivo ya que la posicién de reposo de la mandi bula se encuentra por delante de la posicién del cierre mandibular. Ya hemos cho que este acoplamiento se da tanto en los centeales como en los laterales, los que se encuentran levemente mas altos y forman un escalén entre el central, el lateral y el canino; este dltimo se encuentra a la misma altura que los cen- trales y su sobrepase horizontal es notablemente menor, una caracteristica de su- ma importancia como uno de los mecanismos con que cuenta el sistema para estabilizar no s6lo la oclusin sino también las articulaciones temporomandibu- lares.y dagnvstice en ehabitacion oral 2-43. Vista en l plano sagital de la 10m de les ejes dentarios y ef lamiento sin contacto para pproteREr sus ymientos radiculares. Mientras que los contrales estan en una situacién de acoplamiento, los caninos es- in en contacto dentario suave. En la figura 2-44 es posible observar esquemsticamente cémo en posicién de re- 1 de cierre las tejidos blandos, en este caso representados por el labio inferior, in sobre los dientes anteriores para dar estabilidad a esta situacion de acopla- nto anterior, 2-44, Los labios y la lengua tambien reionan estabilidad dentaria en la posicign58 Anatomia dentans apliids (Gclusin y diagréston en rchabittacib ocal Fig. 2-45. En lox casos de borde a boride ef equilibrio de las tejides blandos es slo en sentido vestibulopalatina, Este fenémene no se produce en la zona de las caninos porque estos dientes se en- cuentran en el direa de la comisura labial y-no tienen la misma relacién con los te dos blandos que acabamos de explicar para Jos centrales y los laterales. Un entrecruzamiento anterior normal con una altura funcional importante fa vorece la desoclusion de los sectores posteriores, los que también podran presen tar alturas cuspideas funcionales importantes; por otro lado, cuando esto no-oew rra no habra un acaplamiento anterior correcto mantenido. anteriarmente como: ya se ha dicho por los tejidos blandos (fig. 2-45); esto significa que en un caso de borde a borde anterior con una minima altura funcional tanto en el sector ante- rior como cn el sector posterior no existe esa fuerza ortopédica que ejerce el la- bio inferior sobre los bordes incisales superiores y por lo tanto no hay acapla- miento anterior y estos dientes se hallan en franco contacto. Por otro lado, ob- servemos que también desaparece el escalin que se formaba entre los centrales, los laterales y los caninos, Plano frontal, En este plano se ve claramente la influencia que tiene el labio inferior en la conformacién de la curva frontal de los dientes anteriores. También se aprecia tun escalén entre el central, ef lateral y el canine superior que ¢s necesario para que el canino inferior tenga una via de escape en los movimientos proctusivas‘Odlusiiey dingndstica en ehabittacin ora) natin deta i 2-46, Escakin del incisvo lateral superior paea permitir el paso del | plus” del eanina inferior durante los movimiento: protrasivos, En este plano también podemos analizar la relacién que guarda la guia anterior con respecto al plano oclusal y al eje intercondileo. En la figura 2-47 se abserva un eje intercondileo que no se correspande con el pla- no de oclusién ni con Ia guia anterior ya que ésta responde a la inelinacién y toni- cidad del labio inferior; esto no significa que no esté en armonia con el resto del sis- tema. En la figura 2-48 se muestra un caso ideal puesto que existe una coincidencia to- tal entre los tres elementos, vale decir el eje, el plano de oclusién y la guia anterior, Fig, 2-47, Plano frontal, Falta de coineidencis entre el eje tereninal de bisagra (ETB), el plano de oclusidn {PO} y la guta anterior (GAL.60 Anatomia deotaria spicata Odustin y diagndsico en rehabiltacda erat Fig, 2-48, Plano frontal. Coincidencia entre ol eje terminal de bicagra {ETH el plano de oclusién (PO) y la gaia anterior (GA Plane horizontal En este plano debemos considerar dos elementos, a saber, la alineacin de todas los bordes incisales de los dientes anteriores con respecto a las puntas cuspideas ves: ribulares de los cuadrantes posteriores y la forma en si que adopta este sector ante~ rior en relacién con Ia tonicidad de los tejidos blandos (labio superior, labio infe- rior y lengua) y el biotipo del paciente, lo que también se relaciona, con las articu laciones temporomandibulares y los mecanismos de desoclusidn (fig. 2-49). 2.49, La alineacién de los dientes an 1 tonividad de los labios, Figeehasitanord atoms drt apn 61 sagital en distooclusiones n los casos de Clase II segunda division existe um gean entrecruzamiento ante- -con una hipertonicidad del labio inferior que da como resultado una importan- funcional y una reduccién del sobrepase horizontal, fo que genera un cie~ rictivo (fig. 2-50). relacién con este entrecruzamiento vamos a encontrar dientes posteriores con gran altura funcional, ya que este tipo de guia anterior permite una marcada usin de los sectores posteriores. diferencia del caso anterior aqui no existe alincacién en el plano sagital entre dientes anteriores y los cuadrantes posteriores; sino que por el contrario hay un escal6n entre el canino y los premolares inferiores. Esta caracteristica debe- tenida en cuenta cn lo relativo al diagnéstico y el tratamiento, porque se tra- un patrén genético que no se debe pasar por alto. resumen final podemos decir que las formas individuales y de conjunto de- ocluir y desocluit, La estabilidad del sistema no sélo estara dada por factores les sino que ademas sera la resultante del equilibrio con las masas museula~ Fig. 2-50. Lineas de referencia gingivales © incisales. Maxilar superior *;maxilar inferior LT. A. Biotipo normal. B. Biotipo convergente.‘Gchusiin y dlagndsica en rehabitacé oral mensional. Por lo tanto, no podriamos poner arca- das de una biotipologia maseterina en una bioripologia temporal, y viceversa, por- que ello nos llevaria a un desequilibrio oclusal. A titulo de ejemplo podemes men- cionar las recidivas que se producen en tratamientas artodénticos © protésicos por cesta causa, Por lo tanto, debe quedar claro que el lugar que acupa cada diente en el espacio esti relacionado con las masas musculares y étas son las que determinan el bioti- Po; en consecuencia, las alincaciones individuales y de conjunto serin prapias de ca- da individua y permitiran que este sistema trabaje correctamente tanto en [os aspee~ tos funcionales como en los parafuncionales,Anatomia aplicada del tejido dseo En este capitulo comentaremos las caracteristicas de los elementos dseos del sis- tema gnatica en cuanto a su desarrollo y a sus formas de cumplir las funciones a las que estan destinados, es decir que nos ocuparemos basicamente de los huesos ma- xxilar superior y maxilar inferior y de aquellos hueses que tengan felacién de vecin- dad o de funcién con ellos. Si bien durante la vida fetal la masa encefilica experimenta un gran desarrollo y como resultado de ello el crecimiento de los huesos del cranco es proparcionalmen- ~ te mayor que el de los maxilares, después del nacimiento y fundamentalmente a par- tir del segundo afio de vida estos huesos comienzan a erecer en forma acelerada co- mo-consecuencia de una importante actividad funcional y sus proporciones se equi- paran con las del craneo alrededor de los siete aiios de vida (fig. 3 ‘Aunque el maxilar superior ticne un crecimiento sutural en el sentido anteropos- terior, transversal y en altura, la resultante wads importante es hacia abajo y adelan- te y esta dada basicamente por un crecimiento a nivel de las sururas maxilomalar, frontomaxilar y cigomatice temporal. En sentido transversal la sutura mediopalati- "na es responsable del crecimiento, mientras que en sentida vertical las que desem- - pefian el papel mais importante son las apofisis alveolares (fig. 3-2). / compan ¢l crecimiento del maxilar superior en sentido an- teroposterior por aposicién en el borde posterior de la rama y por reabsorcién del borde anterior, en sentido vertical por el crecimiento de los rebordes alveolares y ‘en direeci6n hacia abajo y adelante por un elements fundamental del crecimiento, ‘el centro o eartilago condileo, que va a ejercer su actividad hasta alrededor de los 18 afios de edad (fig. 3-3). ‘Como vemos, las modificaciones anatémicas que se producen durante el ercci- miento y cl desarrallo de los maxilares son arménicas entre el maxilar superior y el maxilar inferior y por lo tanto ¢s facil advertir qure abra diferencias en fa prosicién. del plano oclusal y los ejes dentarios del nifio y el adulto. El plana oclusal suftics “un descenso y los ejes dentarios comenzaran a tener una inclinacién mesial como. resultado de esa modificacién (fig. 3-4).64 Anatomia aplteada oe! tejide G00 a) Vida feta © Adulto Figs 3-2. Representacién esquemécica del desarrollo del maxilar Se observa cl erecimicaro ameroposteior por aposicién dela pared posterior dela tubserosidad, por migracvin de Jos huesos palatinos y la sincondrosis esfenooecipital. La sutura mediopalatina es respansuble del crecimicnto en ancho tn y agin hin il Figs 3-1, En el recién nacida la masa encefilica cocupa el mayor volumen. Después de los dos afios el crecimiento de log maxilares se aceleea para completar cus proporciones alrededor de las 7 aio EY sfenoides Palate Sinconsross ‘estengoocpital nes‘Fig. 3-3. En las diferentes etapas de _ srecimiento del maxilar inferior vernos que desde cl nacimiento hasta los siete afios. a “mayor parte del hueso pertenece a la poreisin alveolar. En el adulto: _predomina la porciGn basilar. Natimienta — Sahos—TaiosSahos ‘Adulto _ Este hecho implica que el tejido éseo debera adaptarse para absorber las presio- « masticatorias con fuerzas dirigidas a través de um nuevo arco de cierre y a la tividad de masas musculares ms voluminosas ante ¢l cambio del tipo de entacién. sta adaptacién del tejido éseo afecta tanto al hueso esponjoso como a las corti~ ; si observamos el trabeculado que presenta ¢l hueso esponjoso de los maxila- ‘veremos que es diferente en las distintas reas; por ejemplo, en la zona de los res i jores tiene una nitida orientacién horizontal, mientras que en la zona los caninos o los premolares superiores es claramente vertical. Esta caracteristi- se relaciona con la direccién de las fibras periodontales y con la magnitud de la ‘én que éstas ejercen sobre el hucso alveolar. ‘yen dl adulto.(6 Anatomia aplcada del teide deo (Ocluin y dagnésteo on eeabattaicn atl SISTEMAS TRAYECTORIALES Mientras sucede esto en la intimidad del huesa, las corticales también sufren mo- dificaciones estructurales que les permiten responder a las necesidades fisialégi estas modificaciones se presentan como espesamientos con distintos tipos de con- densaci6n y orientaci6n y constituyen verdaderas lineas de vefuerzo eonocidas co- mo sistemas trayectoriales, Estas lineas de refuerzo se Hamarin pilares 0 colunmas cuanda sean verticales vigas 0 arcos cuando sean horizontales (fig, 3-5) En ef maxilar inferior hay tres columnas: 1) Colienisia mentoniana. Esta columna esta ubicada lateralmente con respecto a la iende desde el reborde alveolar hasta el borde inferior del hueso: maxilar inferior 2) Colunina coronaidea. Esta se extiende desde el vértice de la apéfisis coronoidea dirigida por el borde anterior de la rama montante y se prolenga a través de la linea oblicua externa. 3) Coltnma condifea. La columna condilea no es mas que el borde posterior 0 pa- rorideo de la rama ascendente, desde el céndilo hasta el angule del maxilar. También hay cuatro arcos: 4) El arco basal, representado por el borde inferior del maxilar inferior. 5) El arco alveolar inferior, ubicado en el area de los alvéolos dentarios y constitui do por las corticales alveolares y el trabeculade preparade para absorber cl e3- fuerzo de la masticacién en una zona de gran actividad. Fig. 3-5. Arcos ¥ ccohumoas del maxilar inferior. 1, Column 2. Column comnoidea. 3. Columna condiles co basal. $. Arco, alveolar inferior. 6, Lineas oblicuas 7. Argo conslileo,(Catan y dingnosteo en rehabtaaion rat Anatomia aplieads del teido Osea 67 6) Li recorren las caras int ¢ oblicuas internas y externas, que ascienden desde adelante ha as y externas del cuerpo del maxilar. 7) El arco condileo, El maxilar superior presenta cuatro columnas (fig. 3-6): Fig, 3-6, Ay By Arcos: y colomnas de mavilar superior (sease el texto}. C. Vista Iatetal de © arcos y columnas maxilares,165 Anatomia apliads del tej deo “Ook y dlagrsitien an rehabiltason oral 1) La colwmna frontonasal o canina, conocida como eminencia canina, se 01 a nivel del canino, y desde alli se dirige en forma ascendente para reco apéfisis ascendente del maxilar superior entre Ia fosa nasal y el borde interno de Ia apéfisis orbitaria del frontal. 2) La colummna cigomatica, que cn forma ascendente rk |a apofisis orbitaria externa del from. 3) La colunma prerigoidea, constituida basicamente por la apéfisis pterigoidea del esfenoides. 4) La columma vomeriana, representada bésicamente por el hueso vamer, ona el arco alveolar con En el maxilar superior también hay seis arcos: 5) Los axcos supraorbitario ¢ infraorbitario, el primero formado por el hueso frontal y el segundo por el maxilar superior y el malar, que se caracterizan por unir las columnas o pilares frontonasales y cigomaticos. 6) Los arcos sepranasal ¢ infranasal, el primero formado par los huesos propios de la nariz y el segundo por la regiin del subtabique, que unen los pilares @ co- lumnas frontonasales o caninas por encima y por debajo de la cavidad nasal, El arco cigomuitico, una bifurcacién del pilar cigomtico que se dirige en forma horizontal a través del arco cigomatis 8) El arco alveolar superior, con caracteristicas similares a la del inferior, que se extiende a la altura de las rebordes alveolares hasta la zona de la tuberosidad. 9) El arco pterigoideo, que une las dos columnas pterigoideas en su porciin mas alta, es decir, en la zona del cuerpo del esfenoides. 10) El arco o bévede palatiua, formada par las apéfisis palatinas del maxilar supe~ rior y que sirve de unién entre las columnas pterigoideas y vomerianas en su porcién mis baja. 7 Debe hacerse notar que en cl érea de los caninos hay columnas que permiten que estos dientes rengan una cortical reforzada que les da una caracteristica de empo- tramiente capaz de guiar los movimientos excéntricos y soportar fuerzas tangencia- les (fig. 3-7). Come vemos, aqui también existe un vineulo estrecho entre la forma de los hue- sos y su relacién con las mecanismos de la desoclusidn (OMP)JE y eget en tn ns esti cae co Fig. 3-7. La cmineneia eanina del maxilar superior ex la mds importante de las emineneias maleolares. S INTERNAS Y EXTERNAS s cavidades alveolares estan constituidas por cuatro paredes, a saber, las mesi ¥ distales representadas por los intertabiques y las vestibulares y palatinas repre~ idas por las tablas internas y externas. Las que mds nos interesan desde el pun- ide vista prictico por la diferencia de espesores y condensaciones son las tablas as y externas, Estas tablas presentan caracteristicas diferentes en los maxila~ ‘superior e inferior y a su vex en las distintas Areas segiin la funcidn a la que es- destinadas (fig. 3-8). En los cortes tomogrificos podemos diferencia de espesores-dc las tablas y externas del maxilar inferior. “J(70 hasta sata teeo cn apn en tac) Maxilar superior En la zona de los incisivos y los eaninos ambas tablas se hallan fntimamente unidas a través de sus corticales; en la porcidn cervical hay escaso tejido esponjoso, el que re- in comienza a verse en las direas apicales, En la superficie externa presentan eleva- ones, lamadas eminencias maleolares, que estén determinadas por las raices, la mas notable ¢s la del canino, que se conoce coma cminencia canina (véase fig. 3-7). En esta drea la tabla externa es delgada y la interna es mas voluminosa, lo que depende bésicamente del biotipe de que se trate. Asi, en los curiprosopos con pala- dares planos y predominio del didmetro teansverso bicigomatico la tabla interna es mis baja y de mayor espesor, mientras que en los leptoprosopos can paladares vales y predominio de la altura facial esta tabla es angosta y en la zona de los pre- molares no presenta diferencias notables de espesor respecto de la tabla externa. En el érea molar la presencia de un elemento anatémico como la cresta cigoma- toalveolar determina que la tabla externa se encuentre engrosada con abundante te- Jo esponjoso; este ensanchamiento se reduce en forma notable en la zona del se gundo y el tercer molar. En sintesis es posible afirmar que en general la tabla interna presenta mayor es- pesor y una cortical mas densa que estara preparada para ser la receptora final de las fuerzas producidas en los ciclos mastieatorios que realiza el maxilar inferior. Maxilar inferior En su conjunto ef maxilar inferior presenta una estructura ésea mas densa que la del maxilar superior, con menos tejido esponjoso; en la zona de los incisivos y los caninos este tejido practicamente no existe y ambas corticales se hallan unidas. Re- cién en la zona de los molares la presencia de la linea oblicua externa, que va aue mentando de espesor desde el segundo premolar hasta el tercer molar, determina un aumento notablemente mayor de la tabla externa, que se convierte en una de las direas de mayor resistencia ésea del sistema (fig. 3-8). Por el contrario, en esta zona la tabla interna se vuelve cada vez mis fina y a veces en la 2ona del tercer molar lle= gaa quedar como una saliencia del maxilar inferion Fstas diferencias estructurales de las tablas son resultado del principio de que li fancién hace al érgano, puesto que indudablemente responden a la direccion de la fuerzas masticatorias y a las caracteristicas anatémicas que, como vimos al habla de dreas radiculares, presentan las raices de las piezas dentarias. También es importante hacer notar que el tejido éseo es un elemento vive con ui intenso metabolismo que a lo largo de la vida le permite producit cinco recamtbi en todos sus elementos orgénico-minerales; tan es asi que algunos autores lo « deran el tejido mas plistico de la economia porque sufre cambios en su forma ex: tema durante toda la vida del sujeto. Basicamente constituide por una matriz de cokigeno sobre la cual se depositan les mincrales, fundamentalmente de caleio, en forma de carbonates, fosfatos y fl ruras, este noble tejido no sélo sirve como soporte sino que ademas constituye reserva de calcia y magnesio y en combinacién con los pulmones y los rifiones mai tiene el pH del organismo,[ny agri en taba ont eco i el ie da 7 2LA MANDIBULA ES EL UNICO HUESO MOVIL DE LA CABEZA? Hasta no hace mucho tiempo se conside iscurible que la respuesta a esta pregunta era afirmativa (dewontando. los huesecilles del oido}. Hoy se considera ue los movimientos suturales de los huesos del exineo, especialmente fos temipara- es y los parictales segiin su sistema de sunura, no sdle son posibles a través de las fuerzas musculares sino que ademas pueden ser provocados por maniobras manwa~ Jes en muy corto tiempo. Esta capacidad de movimiento de las huesos craneanos sumada al active metabo- lismo del tejido dseo del que hablibamos nos permite comprender mucho mas cla ramente los cambios que se pueden proclucie en la oclusicin, cambios que hasta aho- fa se consideraban producidos tinicamente por las cambios de posiciin de las es sracturas dentales 0 del maxilar inferior. Un claro ejemplo de la posibilidad de movimientos suturales se da en Ins casos de Ja llamada disywncién maxilar que se realiza en los tratamientos de ortodoncia. En “sos casos no sélo se afecta Ia sutura mediopalatina sino que ademas se Mega a to- dos los huesos de la cara y del cranco, lo que produce un cambio posicional roral ‘desde tas arcadas hasta la artigulacidn remporomandibular. ‘Al aceptar esta posibilidad de movimiento de los huesos craneanos la explieacién “de las causas y las formas de tratamiento de las disfunciones temporomandibulares ran en un nueve campo de investigacién, Por Jo tanto, de acuerdo con estas con- nas es posible asegurar que los cambios posicionales que afectan la articula- temporomandibular se originen no sélo en las piezas dentarias, puesto que una iacién en la posicidn del temporal, por cjemplo, implicaria un cambio en la po- in de la eminencia y por ende en la posicién del complejo eéndilo-disco, Segiin concepto la posicion de los dientes podria ser consccuencia, y ne causa, de los Jemas de disfuncidn articular IDAD DEL TEJIDO OSEO Al cabo de 30 afios de experiencia en protesis podemas sefialar que existe una di cia notable em la respuesta del hueso alveolar posextraccién en pacientes para- Ssicos y en aquellos en los que las extracciones se han realizado par la presen de caries. En los primeros el hueso alveolar desaparece en forma casi inmediara hs provesis deberdn ser rebasadas en forma periddica rapidamente; en cambio, en pacientes que presenean una estructura dsea sina a nivel alveolar los rebordes ilran su altura ¥ al cabo de poco tiempo podremos abservar radiogrsifica- Ja formacién de una nitida cortical sea. En estos casos el tejide dseo nos per trabajar sobre una superficie estable capaz de absorber las fuerzas funcionales. “También en el campo de la implantologia oseointegrada este tipo de hueso nos da pronéstico alramente favorable. Por lo tanto, es fundamental considerar el tipo y la calidad del hueso sobre el que jamos a trabajar para pader estableccr el diagndstico ¢ implementar un tatamien- scorrecto, Este factor seri decisivo para determinar el tipa de protesis, la exten-72 Anatomia splicada del tedo o500. ‘Odluson y diagntstien en rebabtacin oral sidn de las sillas, la forma de los conectores mayores y en general todas los elemen- nados con la forma en que serdn transmitidas las fuerzas del tejido dseo. te lox procedimientos de rchabilitacién partimos-de un determinado capi ‘6sco que deberemos mantener © incrementar, ya que tender a la disminucié igual que el tejido dentarie. Los procedimientos clinicos del tipo de las mias, las osteoplastias y los tallados, entre otros, sumados a la accidn de fa ales, caries, procesos osteoliticos, traumatismos, etc, levan a una pérdida acele da de dicho capital. Hoy debemos considerar la posibilidad de reducir esa pérdida a través de la utilizacin de técnicas y elementos que estimulen o de tejido dseo. Las téenicas de regeneracién tisular guiada mediante cl uso de ele- mentos osteoinductores o conductores, sean éstos autélogos o hererdloges, permi- re al dseo del paciente y modificar su anatomia, lo que en muchos casos posibilitara que el paciente sea portador de implantes oscointegradas que de no existir estas téenicas serfan imposibles (fig. 3-9). ymentar el aj Fig. 3-9. Las tdenieas de regeneracién guiada se basin en of peineipie de vitarla invasion del tejido fibroso en zanas en las que se deses auc cerezea el tejido 6860. Para tal fin se erean barreras por medio de ranas de diferente tipo. A. Alvéolo posextraccién. B, Colocaciin de la membrana. C. Sutura de los hordes gingivales.Anatomia aplicada de los ligamentos ya hemos visto, eada uno de los elementos que componen el sistema esto- co responde a funciones especificas. articulares son los encargados de guiar los movimientos de la mandi p originan en las fuerzas musculares y los ligamentos a su vez Son respon: imitar la amplitud de dichos movimientos. La aecién limitante fisioldgi- saa producirse a partir del perimetro de las mavimientos bordeantes, es do un movimiento llega a ese limite o lo sobrepasa el ligamento co- ‘tensarse para no permitir un estiramiento exagerado de las estructuras y articulares. 4 los ligamentos en dos grupos sobre la base de los efeetos que las Ta oclusién pueden tener sobre el de ligamentos que van a actuar durante el cierre mandibular o cuando Gn tipo de contacto, a saber, los ligamentos periadontales. ‘de ligamentos encargados de limitar todo movimiento excéntrico con dentario o sin él, formado por los ligamentas relacionados con la arti- ‘temporomandibular. itulo nos referimos a las caracteristieas de los ligamentos de la articu- oromandibular, con refevancia ca nuestra especialidad, mentos estin constituidas por tejido conective, uno de los tejidos fun- ‘del organismo, y especificamente por filas colagenas (aproximada- ribuidas en distintas formas y con itas estructuras Por la funciin que deben cumplie también presentan un segundo el que como su nombre lo indica les otorga cierto grado de elasti- ‘su porcentaje es mucho menor y posee menos fuerza tensional; el ter- es la reticulina, presente en las fibras reticulares, las que actualmente Jana variante de las fibras coligenas pero histolégicamente diferencia- su argirofilia,74 Astoria apliads de los ligamentos ‘sony eagnéstce en rebabtctn rl Fig. 4-1. Esqueta de la triple espiral de la molécala de coligeno. La cadena alfa se enralla sobre su eje ya la ver sobre el ee comin de la molécula, Todos estos elementos se encuentran sumergidos en una matriz o sustancia fun: damental constituida por un mucopolisacitido, el glucoaminoglicol, y agua; dicha matriz.¢s la que permite la lubricacidn y Ia nutricién de las fibras. Histolégicamente el tejido conectivo ordinario. puede ser denso o laxo segin la concentracién de fibras coligenas que posea; los ligamentos, por la funeién que cumplen, estsin compuestos por tejido coneetivo denso. Las fibras de coligeno pueden tener un ordenamiento longitudinal regular multidireccional segiin la funcién que deban cumplit. En el examen micrasedpici se ve que la fibra colégena es ondulada (fig. 4-1), caracteristica que le da la capa cidad de experimentar un alargamiento eldstico de un 20a un 30% de su Jonge tud. Sin embargo, debemos aclarar muy bien que en realidad los ligamentos m tienen capacidad eldstica sino que su estructura en onda ¢s la que le da ¢sa set: doclasticidad. Cuando un ligamento es sometide al esfuerzo de limitar un movimiento existe tres posibilidades que se corresponderiin con tres respuestas diferentes: 1) Que el esfuerzo no implique superar el 20-30% det que hablamos en parrafo anteriores, en cuyo caso cuando el esfuerzo desaparezca tade volverd a la mo malidad, es decir que s6lo ha habide una deformacién elistica (fig. 4-2). 20% Fig. 4-2, Deformacién elistica. Las tracciones fisiolgicas de hasta un 20% de la longitud de la fibra no afectan su estructura."Seti y nga on easton oa Fig 4.3. Deformacion flsca. Las traccones Be gro durocién oon feciamienton de mie “——™ “™ el 30% producen eformacioncs raat de la sructara ) Que el esfuerze supere ese 30% y se produzea una deformacién plastica, que en virtud del tiempo de duracién y la intensidad de las fuerzas que hayan actuado producita un alargamiemto de esas fibras colaigenas sin la recuperacién total en. el tiempo observada en el caso anterior (fig. 4-3). Este es el efecto tipico que ejer- cen los microtraumas cuando producen tracciones a nivel de la articulacién tem- poromandibular, le que aumenta los espacios intraarticulares y permite un incre- mento en la amplitud de movimiento en el complejo disco/céndilo. Que el esfuerzo sea muy grande y en un period muy corto se produzea un des- garro, que es la reptura de fa insercién con una deformacion permanente y la pérdida de la propiedad intrinseca de los ligamentos, vale decir limitar el movi- miento fig. 4-4). funcionales ligamentos,76 Anatomia aplicada de tos igamentos ‘Ortusin y dagnéstco en rehabstacin oral El valor clinico de los distintos casos que acabamos de ver reside en el hecho de poder interpretar qué sucede a nivel de la ATM y sus ligamentas periarticulares cuando se producen tracciones, ya sea como medio terapéutico, por un traumatis- mo o como resultado de una maloclusi6n, ‘Cuando se inmoviliza la articulacién como parte del tratamiento de las distunci nes se produce una modificacién ranto de la matriz come de las fibras colgenas propiamente dichas que cuando los periodos de inmovilidad son muy prolongados se manifiesta también a nivel del hueso y el cartilago articular. En los ligamentos se produce un reordenamiento y una neoformacién de fibras que conduce a una mar- cada reduecion de la extensibilidad original y de la amplitud de movimiento. La re- duccién de esta dltima se vuelve notoria después del retiro de la fijacién. En cambio, las tracciones que se producen como consecuencia de las palancas de Clase 1.0 de Clase IL por maleclusién provocan una deformacién de cardcter plis- tico de la cépsula articular con la consiguiente hipermavilidad articlar, en cuyo ca- so los elementos intraarticulares pierden su relacidn fisiolégica y comienzan a ma- nifestarse alteraciones tales como subluxaciones, luxaciones, ruidos y dolores, en- tre otras, que son signos de! desarrollo de una disfuncin de la ATM. Entre los ligamentos relacionados con la articulacién existe uno que considera mos fundamental, el ligament temporomandibudlar, (fig. 4-5) que esta unido en forma anatémica y fisiolégica a la cpsula articular y se comporta casi como un en- grosamicnto de ésta. Este ligamento cuya insercién superior se encuentra en el hue- so temporal en la perimetria de la cavidad glenoidea y la inferior en el cuello del céndilo se comporta como una unidad sellada y es responsable de mantener la uni dad articular, es decir la relacién eminenciafdiscofedndilo con la maxima estabili- Fig. 4-5. Ligamento temporomandibular. Este ligamenta, que es el mix importante de los ligamentos de la ATM se asocia histoldgica y fisiokigicamente enn ta capsula,Ligamento LUgamento sesfenamaxcar Fig. 46. Ligamentos accesories. La ubicacién y la estructura longitudinal de estos ligamentas abedece a su funcidm de limit movimientos, bisicamente el de apertura. permitiendo y limitando todos los movimientos de la mandibula sin que se an modificaciones en las relaciones de estos tres elementos, basicamente el disco esté ubicado por encima del céndilo y que lo acompaie en todos los ientos que realice la mandibula. mas existen tres ligamentos accesorios (fig. 4-6): el tgamento pterigomaxilar, va desde el ganicho del ala externa de la apafisis pterigoides hasta el trigono re- olar; el ligamenta esfenamaxilar © interespinoso, que va de la espina del csfe- a la espina de Spix, y el ligamento estilomaxitar, que va desde la apéfisis ¢s- ies hasta el borde posterior de la rama ascendente proximo al gonion. Estos ligamentos tienen la caracteristica de que sus fibras se hallan ordenadas funda mente en forma longitudinal, dado que siempre desempefian su funcién en la direccién y limitan basicamente el movimiento de apertura. La capsula, en io, deberd limitar movimientos que van en todas direcciones puesto que el lo se puede desplazar hacia abajo, adelante, adentro © afuera y por tal moti- sus fibras deberdn estar ordenadas para poder limitar tados estos movimientos, lo cual presentan un aspecto entrecruzado con diferentes arientaciones segtin tas zonas de la cipsula articular,Capitulo | Anatomia aplicada de la articulacion temporomandibular iguiendo con nuestro enfoque de anatomia aplicada en este capitulo no nos vamos a dedicar a dar una descripcién anatémica detallada de la articulacién ‘temporomandibular sino que trataremos de fijar conceptos que ser fundamen- tales en la etapa de reconstruccidn protésica, que es el objetivo final de este li- bro. Convendria aclarar que nuestro concepto de articulacién abarca no sélo-a las articulaciones temporomandibulares sino que incluye también a la articulacién dentaria vinculada al resto de los componentes del sistema. Es absolutamente imposible comprender la fisialogia y la fisiopatalogia articu Jae si no se logra unificar la articulacin temporomandibular con el resto-del sis- tema, Debemos comprender que la articulacién temporomandibular cumple s6lo una funcidn de guia en los movimientos mandibulares, es decir wna accidn totalmen- “fe pasiva, ya que si esto no fuera asi, es decir si la funcién se convirtiera en act ‘va, Hevaria a esta articulacién a un estado de enfermedad con la consiguiente destruccién de sus elementas, No abstante, esta guia pasiva necesita un sistema “de proteccién tanta en los movimientos de apertura como cuando comienza el ccierre o en el final de éte, un mecanismo que permita que la articulacién tempo ‘romandibular ubique todos sus elementos en una relaci6n funcional éptima. Este sistema de proteccién estar dado en parte por la articulacién dentaria, 5 una verdadera maravilla de organizacion como iremos viendo en el trans- 50 de este libro, pero a su vez ésta necesitard de la articulacién temperoman- dibular para que sus contactos en movimientos excéntricos sean fisiolégicamen~ aceptados por todos los elementos del sistema de soporte dental. Existe otro sistema que también protegera a la articulacién temporomandibu- sr en sus movimientos extremos y ese sistema esté dado por los ligamentas, los si bien tienen la funcién de limitar el movimiento y no una fancién activa, mo ya hemos visto desempeitan un papel fundamental en ¢l movimiente man- ibular,80 Anatomia aplicads de la articulaciom teemporomandibular ‘Odds y diagnortico en rehabiitaciin oral Artculacon, sea ‘Aticulacdn dentaria ATM Periodonta Fig. 5-1. El concepto de articulacién del sistema integra hues, miisculas, slientes, ol sistema neuromuscular y Ia articulaeidin temporamandibalar Aunque esta articmlacién responde a las leyes generales de cualquier otra artic laci6n del sistema, tiene algo que la diferencia de todas las demas y ese algo es grado de precision, que esti dado tanto por la presencia de una articulacién dents ria como por la de ambas articulaciones temporomancibulares, elementos que en conjunto obligan a este sistema a mantener una armonia total y una precisidn a soluta, dada bisicamente por la presencia de propioceptores de exquisita sensibi dad. Recordemos, por ejemplo, que las piezas dentarias son capaces de disting, espesores de 20 micrones (fig. 5-1}. ‘ionales: Este sistema esti constituido por dos unidades fur 1) Las articulaciones temporomandibulares encargadas de guiar los movimien| de la mandibula, 2) Las articulaciones dentarias responsables de estabilizar el sistema con un seg de mutua proteccién entee ambas. Habiendo dejado bien sentado el concepto de articulacisrr del sistema pasar uno de sus componentes, la articulaciéu temporomandibutar. a deserdus y siagnéstin on renabitacion ora ‘Anatomia aplicada de Ia articulcion temporomancioutar 81 [ATI con su cigsula LUgamento temporomandibular Fig. 5-2. La articulacién temporomandibular y sus ligamentos const d sellada en la que todos los elementos se encuentran relacionados fisiolégicamente tanto en situaciones dinimicas ‘como. estiticas. LACION TEMPOROMANDIBULAR diferencia fundamental entre la articulacién temporomandibular y la articula- demaria es que la primera esté conformada por un sistema cerrado compara- tuna unidad sellada (fig. 5-2) en el que todos los elementos se encuentran in- ente unidos tanto en repose come en situaciones dinamicas y justamente a de esta unidad Hlevaria a la pérdida de dicha relacién y al comienzo de pro- fisiopatolgicos. articulacién temporomandibular se considera bsicamente una diartrosis bi- sdilea porque est constituida por dos superficies convexas recubiertas por tn fie wrtilago con movimientos libres de fricci6n y un elemento de adaptacién entre que es cl disco articular, Como vemos, ya hay tres elementos basicos: el cdr- del temporal, el disco y el céndilo mandibular. Todos estos elementos trabajan arménica con un sistema de proteccién dade por los ligamentas intraar- res o extraarticulares, por las sinoviales que aportan lubricaciGn y autricién y el sistema neuromusculovasculae.(2 Anatomia aplicada de la articulacion temperomandibular Odlusin y dagnéstics en Fig. $-3. Relaciones de la articulaciém temporomandibular. Conducto auditivo extern Céndilo temporal El céndilo temporal, que también recibe el nombre de eminencia articular, tituye el techo de la articulacién temporomandibular y no puede ser separado Ja cavidad glenoidea porque es su continuacién en sentide anteroposterior nit poco de elementos nobles como el conducto auditivo externo en su porcion post rior y la fosa cercbelosa media muy préxima al techo de la cavidad mencion: (fig. 5-3). La presencia de-estos dos elementos nos permite pensar que la zona articular p: piamente dicha no podra estar proxima a ellos, es decir que no podra estar m en la porcién mas superior ni en la porcién mas posterior y por lo tanto sera el dilo ten:poral en su pared posterior {area funcional) el que deba soportar las siones articulares durante la funcién. Desde el punto de vista anatémico la cavidad glenoidea presenta una forma cava y la eminencia una forma convexa que por lo tanto mo sera congruente cor otra superficie convexa que corresponde al céndilo mandibular, lo que torna i prescindible la presencia de un elemento adaptador de ambas superficies de bicéncava como el disco articular.Fig, 5-4, Disco articular. Las caractersticas anatémicas y fisioldgicas del disco le pexeiten eumplir ia funcin de ensarble de ambos condilos en todas ls posiciones mandibulares, articular El disco articular se describe como un disco oval con una porciént central mucho. wis delgada que sus bordes que es avascular y no esta inervada, por lo cual esta pre- la para soportar presiones. Por el contrario, los bordes sf presentan una rica rvacién y una importante irrigacién (fig, 5-4). Sus bordes interno y externo se hallan unidos por firmes insercianes a los palos emo y extemno del céndilo mandibular, con el que dehen guardar una relaciém les permita acompaiiarlo en todas sus excursiones. Su borde auterior se conti- con el muisculo prerigoideo externo y a su vex recibe fibras ascendentes y des- ntes de la caipsula articular y su borde posterior se contintia a través del liga~ 20 posterior hacia la zona bilaminar o espacio retrodiscal. capsula también inserta fibras ascendentes yy descendentes en esta porcién pos 1 del disco, lo que hace que éste, ademas de armonizar dos superficies conve~ , divida la articulacién en un drea supradiscal (discocminencia} y otra intfradis- (discacondilea) con tuna cinematica totalmente distinta, como veremos mas ade- (fig. 5-5). 5. El disco y sus ligamentos, masculos jones dividen la articulaciGn. jandibular en des éreas, wna y otra intradiscal.“84 Anatomia apliada deta articulacién temporomandibular _ Qdusiin y dtagndstica en Fig, 5-6. Vistas froneal Céndlo mandibular ¥ sagital del condilo en donde se ebservan sus vertientes anterior y 2 posterior y los polos 7 interno y externos Z ‘Vista lateral Vista frontal ‘Céndilo mandibular En el céndilo mandibular deben considerarse dos zonas fundamentales, a sal 1) la cabeza del céndilo y 2) el cuello del céndilo. ‘La cabeza, que presenta una forma totalmente convexa, en sentido sagital tiene w vertiente anterior y una vertiente posterior, de las cuales la vertiente anterior y su ciéa superior o cresta representan la zona articular peopiamente dicha y por lo tail estin recubiertas por un grueso fibrocartilago articular. El eje longitudinal del cu del céndilo perpendicular a la rama mandibular, presenta un polo interno y un externo que por su proximidad con la piel permite su palpacién precisa, asi coma de la insercién que presentan el disco y la cdpsula en esta poreidn externa (fig. 5-6 En la poreién del cuello sdlo nos interesa destacar la presencia de la fosita peri dea en su porci6n anterior, donde se inserta el fasciculo inferior del masculo pier deo externo, misculo determinante de los movinrientos de protrusién y lateralic Ligamentos Como dijimos anteriormente, los clementos que acabamos de describir se enc ran estrechamente unidos por un sistema ligamentoso que vamos a dividir en t categorias, a saber, 1) ligamentos articulares propiamente dichos, 2) ligamentos iraarticulares y 3) ligamentos intraarticulares. Ligamentos articulares propiamente dichos Este grupo esti formado por la capsula articular y el ligamento temporoman bular, estructuras que ya han sido descritas oportunamente; aqui sdlo recordare que el ligamento temporomandibular no es mas que un engrosamiento de la caps la, cuya estructura refuerza, Esta cdpsula articular tiene una rica inervacién apot da por el nervio maseterino y el auriculotemporal, que dan répida respuesta a exigencias parafuncionales a las que puede estar expuesta._Ocusin y dagntstio en ecbabiltacsn oa ‘Anatomia aplicada de a articulaciom temperemancibutar 65 Ligamentos extraarticulares Estos ligamentos también han sida descritos y nos referimos a los ligamentos ac- cesorios, vale decir el pterigomaxilar, el esfenomaxilar y el estilomaxilan Estos ligamentos no participan basicamente en el movimiento mandibular; silo se les atribuye una funcién limitadora del movimiento que protege a esta unidad se- llada de fuerzas traccionales lesivas, No obstante, hay razones para pensar que el li- -gamento esfenomasilar seria el responsable de poner limite al movimiento de rota~ ‘cin pura para transformarlo en un movimiento de traslaci6n, es decir que actuaria en forma activa en el movimiento de apertura. Por otra parte, esti comprobado que en los pacientes can limitaciones 0 desvia- Giones mandibulares en la apertura la cinematica articular cambia totalmente des- pués de la aplicacién de técnicas de liberacién articular, por lo cual pensamos que Ja modificacion de la longitud y las condiciones de esos ligamentos influye indirec- tamente en los movimientos mandibulares. - Ligamentos intraarticulares Estos ligamentos estén representados por el ligamento posterior del disco, que se inserta en el barde distal de éste, tiene una insercién posterior en la zona retrodis- “eal y se divide en fibras posteriores que van a la pared posterior de Ia cavidad gle- idea y fibras anteriores que se confunden con la capsula articular en el cuello del céndilo. Este ligamento posee fundamentalmente en su fasciculo superior fibras ticas que permiten que el disco sea desplazado junto al céndilo ante la aceién J pterigoideo externo y retorne a su posicién en el movimiento de cierre. Esto sig- fica que el disco estaria en equilibria entre la tract i n que ejerce el prerigaidee ex- yl limite que le pone el ligamento posterior y a su vez unide en su borde y externo a los polos del eOndilo, con lo que logra rotar como si fuera fa ma- de un balde (fig. 5-7). Fig, §-7. Las inserciones interna y externa del disco le permiten -comportarse como Ia manija de un halde donde el disco se desl la eresta del eGndilo en sentide anteroposterior sin perder sq relacion: funcional“86 Anatomia aplicada de Ix articulacon temmpevemandibular | Odum y diagno en: rchabltaiin ol Sistema sinovial EL liquido sinovial, que es un dializado sanguineo con alto contenide de acido-hia- lucénico y un mucopelisacsiride que le da caracteristicas lubricantes, se distribuye a través de las membranas sinoviales que no son otra cosa que un tejide conjunti- vo que tapiza las articulaciones fandamentalmente en las zonas mis irrigadas y les proporciona nutricion y lubricaci6n. Hay zonas sometidas a presiones que no poseen membranas sinoviales (dreas fun cionales) pero si reciben Iiquido sinovial, el que aporta nutricién y lubricacién, lo que facilita el desplazamiento sin friccién y mantiene la salud del sistema. Sistema neurovascular La irigacién de la articulacién temporomandibular se origina en la carétida ex- terna con las ramas de las arterias maxilar interna, temporal posterior y maseteri- na en la porcién anterior y la timpdnica anterion la auricular profunda y In tempo- ral superficial en la porcién posterior y lateral, En cuanto a su inervacién, est dada basicamente por los nervios de los mi los que la mueven, es decir el maseterino y el auriculoremporal. La presencia de zonas delicadas en las que hay una rica inervacici y una impar- tante frrigacion hace que las alteraciones articulares tengan una ruidosa sintomato- logia extendida a zonas auriculares, temporales, maxilares o faringeas. Esta sintomatologia, que ¢5 muy notable en los cuadros agudos, sc hace cada vex mis leve a medida que el cuadra se torna crdnico y esto se debe basicamente a la pérdida de la propiocepci6n por una elevacian del umbral de sensibilidad o bien por: la destruceidn de areas vascularescon la consiguiente destrucciGn de las terminacio- nes nerviosas propioceptivas que son el elemento de defensa de la articulaciéns por lo tanto en los estadas crénicos, en los que no existen estos factores, el paciente Il 2 a experimentar una destruccién total de los elementos intraarticulares en much casos sin manifestar sintomatologia. RELACION DE LA ARTICULACION TEMPOROMANDIBULAR CON LOS MUSCULOS Y LOS DIENTES. Ya hemos visto que la articulacién temporomandibular forma parte de esa arti culacién del sistema, Ahora vamos a analizar una serie de caracteristicas particul tes que pasee dicha articulacién en relacién con los smisculos y las piecas dentari Al igual que cualquier otra articulacian, la articulacién temporomandibular por misma carece de capacidad para realizar cualquier tipo de movimiento; para qi ta articulacién se mueva se requiere la accion de un elemento especifico, la mus , que le permitira estab cer una trayectoria o una posicién determinada; empero, ¢stos movimientOs NO U drin una precisién absoluta cada wee que se repitan porque un masculo no pu repetir con exactitud dos veces el mismo movimiento ya que existirain pequetias Jatura can todo su sistema de informacion neurosensoriae ase ss ee eee ferencias en los-recorridos.en cada oportunidad y esto ¢s lo que se eonoce como area de dispersién del movimiento. Un ejemplo simple consistiria en tratar de marcar un punto en un papel con la mano alzada y hacerlo repetidas veces, lo que es practicamente imposible: se mar- carn varios puntos muy préximos entre sf que constituiran un area de dispersion del movimiento musculas. Por lo tanto, para que ka articulaciéa cumpla con su cou dicidn de precisa se requiere la presencia de un tercer elemento constitutive que ¢s- ti representado por fas dienzes, que en definitiva seran los determinantes de la po- sicién de la articulacién temporomandibalar. A partir de este concepta queda claro gue la articilacion tenrporomandibular actia em fornta pasiva durante el movi to, es decir, que se deja llevar a través de sus guias y sus traycctorias por la muscu- latura y s6lo adopra una posicién estable cuando. se produce cl contacto dentario, y ¢sa posicién gozard de mayor precisién cuanto mis alejados de la articulacién se encuentren dichos contactos, Recurramos a otro ejemplo que nos permita valorar realmente la presencia de los dientes anteriores para mantencr la estabilidad de la articulaci6n. Imaginemos a un tirador de pie apuntando a un blanco con una pistola asida con ambas manos; la precision de cada disparo sera diferente pero independientemente de la punteria que posea el tirador, la posibilidad de que repita ef impacto en el mismo lugar sera casi imposible y en el blanco habra un drea de dispersion, Esta area sera bastante am- plia porque In musculatura del brazo es la tinica responsable de estabilizar el arma (fig. 5-8A). Si repetimos la prueba pero permitiendo el apoyo de ambos codos sobre una su- ‘perficie firme veremos que el drea de dispersiin se reduce notablemente porque ‘ahora no sdlo intervienen los musculos sino que ademas hay puntos anteriores de ‘apoyo para sujetar el arma (fig. $-SB), Si aplicamos este ejemplo a la boca podemos decir que los codas representan a las iculaciones temporomandibulares y los misculos son los encargados de determi- la posicion. Empero, si permitimos que ademas de apoyar ambos codas el tira- ne apoye cl extremo anterior del arma sobre una base veremos que alcanzard un lo-de precision casi total, que serd mayor cuanto més alejado de los codos se en- re dicho apoyo anterior (fig. 5-8C). Si se aplica este concepto a fa articulacion pasible entender mejor que los dientes anteriores y especialmente los caninos ac- in.como si fueran ese apoyo anterior del arma, y €n este caso como responsables Ja precision y de la estabilizacién del sistema.Fig. $8. La presencia de un apoyo anterior aumenta notablemente la precision del disparo, ‘Con este exquuema se puede comprender por qué los caninos acttian como un elemento que sentraliza el sierre mandibular con gran recisién. El canino, que es la pieza fundamental por ubicacién a distancia de la articul cin temporomandibular y por sus caracteristicas anarémicas, tanto propias « del area Gsea donde esta situado, cumple tres funciones especificas esenciales en oclusién orgénica, la primera de las cuales consistira en centralizar la mandi durante el cierre hasta que se produzca el contacto de las piezas posteriores que minardn por consolidar la posicién final. En este momento las fuerzas muscula del cierre mandibular son compartidas por todas y cada una de las artical alveolodentarias llegando suaves presiones a las articulaciones temporomandib res, (Oclusién mutuamente compartid: IMC véase cap. 14) (fig. 5-9). Hasta aqui todo funcionaria a la perfeccién porque en un movimiento de aj tura y cierre casi no puede haber problemas articulares. El sistema comienza complicarse cuando existen movimientos excéntricos; en este caso el canino a desempefiar una segunda funcién, que es la de desocluir los dientes posterio:$9. Fl concepto de oclusin mutuamente compartida se basa en que tanto los diemtes y 8 tos, com las articulaciones temporomandibulares deben cormparte simultéimcamente las 3s musculares del clerre. Jo que da cumplimiento alos principios de una oclusién mutuamente protegi- Mientras haya desoclusién en un movimiento lateral el pterigoideo externa del de no trabajo cumplira su funci6n de llevar el edndilo de ese lado hacia ade- .. abajo y adentro para producir el movimiento lateral tomando como centro rotacidn el cdndilo del lado de trabajo. Cuando la desoclusion no se produce, por ejemplo cuando existe una interferen- ent el lado de no trabajo, tendra que producirse una programacién en el pteri- ideo del lado de trabajo que deber’ adelantar el céndilo de ese lado para cambiar eo de rotacién y de esa forma poder eludir la interferencia; esto obliga a que siscule pterigoideo del lado de trabajo se encuentre en una contracciGn semiper- te, es decir lo que conocemos como un. engranur meuromuscular. Si repone- la desoclusion a través del acoplamienta del lada de trabajo estaremos recupe- la fisiologia del prerigoideo de ese lado desprogramandolo y he aqui la terce- ién que cumple el canino, ¢s decir la de mantener la musculatura libre de en- Jas neuromuscullares o sca desprogramar el sistema. vez entendido como se reparten las distintas responsabilidades de los com- res de la articulacién debemos tener presente que la articulacién temporo- ibular trabaja en distintas dreas.‘Odlusion y dagndstco en rebiltacn or Fig. 5-10. En el esquema se remarca el rea ‘éncrica del cOndilo mandibular, relasionada ‘Area funcional Existe un area céntrica de movimiento relacionada directamente con la funcién (fig. 5-10); esto es tan asi que se dice que toda funcidn va hacia la centricidad man- dibular, es decir hacia la céntrica, y ésta drea estaria dedicada a la funcién en un 100%; sin embargo, tambien existe un drea excéntrica que por el contrario esti re- lacionada basicamente con la parafuncién en un 90% y tan sdle tendrfa una peque- fia acci6n funcional durante a masticacién, En este capitulo s6lo estamos analizan- do los componentes del sistema para tratar de explicar la relacién formalfancién de cada uno de ellos y por lo tanto la que nos interesa en este momento es el rea fun- cional; cuando Heguemds al capitulo dedicado a la fisiopatologia analizaremos li saracteristicas de las parafunciones. En esta area céntrica deben cumplirse los prin: cipios basicos de una oclusién organica cuyas caracteristicas intimamente relacio- nadas con la articulacién temporomandibular son fa oclusién mutuamente compar tida y fa oclusiOn tmutuamente protegida. La primera de ellas establece que en el cierre mandibular los dientes y la articula cin temporomandibular deben compartir las fuerzas o presiones ejercidas por | miisculos elevadores manteniendo la presencia de los espacios articulares tanto los dientes como en la articulacién temporomandibular (fig. 5-9) y la segunda mitira la falta de contacto anterior durante el cierre a través del apoye de los di tes posteriores y la articulaci6n y la accién de estos dientes como mecanismas de di soclusién protectores de los dientes posteriores y de Ia articulacién temporomandi bular (fig. 5-11) Esto significa que la suma de una oclusién nuutuamente protegida mas una ocli sida mutuamente compartida nos daria como resiitado una oclusion orgdnica. En esta situacién todas los elementos anatémicos de la articulacién temporomai bular trabajan en condiciones fisioldgicas ideales con un disco bien ubicado q soperta presiones en su érea central avascular y con ligamentos que cumplen su fun- cién sin sufrir estiramientos ni tracciones lesivas.Fig. 5-11. El concepta de oclusién mutuamente protegida establece que los dientes anteriores protagen a los posteriores ya la articulacién temporomandibular en las movimicates excénteicos, asf come las dieates posteriores y la articulaciGn meneionada protegen a les dientes anteriores en el cierre mandibular.92 Anatomia pada dea atic emporomandibler cles ydngrostca en erate oa Fig. $-12. El sistema gnatico debe comportarse ‘gon una palanca de fercer género tal come se observa en el exquema ATM = apoyo (4, imiisculos = potencia (P), dientes y alimentos = resistencia (R). Este sistema trabaja como una palanca de tercer género porque tien © Apoyo en las articulaciones temporomandibulares. * Potencia ejercida por la musculatura. © Resistencia a nivel de las piezas dentarias (fig. 3-12). En algunos casos, que trataremos en el capitulo dedicade a la fisiopatologia, es tas palancas de tercer géncro se transforman en palancas de primero © segundo gé= nero y convierten esas presioncs fisioldgicas en tracciones 0 grandes presiones 4 actian en zonas que no estan preparadas para soportarlas. Basicamente son los li: gamentos los clementos que mas se resienten ante dichas tracciones y entonces produce la ruptura de esa unidad sellada que earaeteriza a la articulacién tempi mandibular cuando su sistema ligamentario se encuentra intacto. Estas elongaciones del componente capsular son detectadas inicialmente por k mecanismos propioceptivos de la articulacién temporomandibular, que tratan mantener la salud del sistema mediante arcos reflejos protectores que actian cu do estas tracciones se producen en forma accidental y durante periods cortos. cambio, cuando esas fuerzas lesivas se prolongan en el tiempo y aumentan en in sidad comienza a producirse lo que se conace como la adaptacién de los receptor propioceptivos, que van aunentando st wubral de sensibilidad y dejan indefenso“Oxksiey ducnstnrmstacon as) Aon pen tac mpc 93 sistemas éste es el efecto que se produce cuando una persona recibe una ducha de agua fria en forma violenta; en cambio, si esa persona se encuentra bajo una ducha tibia y va disminuyendo la temperatura del agua pricticamente no habra reaccion del organismo, es decir que el umbral de esas terminaciones nerviosas se fue clewan- do y la persona ne percibid el frio de la misma forma que en la primera oportu- nidad, Este fendmeno de adaptacion proveca complicaciones porque con el tiempo se va produciende la destraccién de los elementos neurovasculares y articulares pro- piamente dichos, esto explica por qué las lesiones agudas de la articulacién tempo- romandibular en general son mas dolorosas que las lesiones erdnicas. A partir de esta explicacidn sabemos que la articulacién temporomandibular s6- lo debe soportar presiones; adems, debemos tener presente que estas presiones son muy leves derante el cierre porque mientras éste se produce estas fuerzas no s6lo son soportadas por la articulacién temporomandibular sino también por la suma de todas las articulaciones alveolodentales, lo que determina que por més fuerza que hhaga el paciente en el cierre nunca pueda pereibir presién alguna en su articulacion. En cambio, esa presion se hard notar durante la masticacién, cuanda hay alimento interpuesto y el sistema trabaja como una palanca de tercer género con apoyo en Jas articulaciones remporomandibulares; no obstante, sabemas que el tiempo de du- racién de la masticacién es muy corto y por le tanto permite recuperar los espacios articulares durante las posiciones de reposo y mantener una fisiologia saludable en todo el sistema. Como veremos mis adelante, esta situacion padria convertirse en critica durante Ja parafunci6n, ya que estas presiones o traceiones aumentan notoriamente en tiem- “po c intensidad y llevan a modificaciones estructurales con procesos de remadelado “que podrin ser compensados 0 no mediante mecanismos de regeneracién. Por lo “tanto, este remodelade podri ser positivo 0 negative: sera positivo cuando haya un ‘equilibrio con la regeneracién y por consiguiente una adaptaci6n a la nueva funcién seri negativo cuando lleve a la degeneracion de las estructuras articulares, lo que ‘ctaria relacionade con la destruccién del sistema vascular ya que si no existe un ema vascular integro es absolutamente imposible pensar que pueda existir alin ipo de regeneracién dsea que permita un remodelado de tipo funcional, Sera un avante fa ausencia de las piezas posteriores, es decir, la falta de una oclusién mu-Capitulo Cinematica mandibular es el estudio del movimiento de les cuerpos, entendiendo por movimiento cualquier cambio de posicion o lugar de un clemento determinado. En nuestro caso nos interesa comprender el movimiento de la mandibula porque donde vat los céndilos van los dientes. nalisis ineluye la a jad del sisrema neuromuscular (SNM), que es el genera- dar de los movimientos, y la articulacién temporomandibular (ATM) y los dientes, que actéan como guias y controles de los movimientos tante céntricos come exeéntricos. ‘A través de los peacedimientas elinicos de induesién es posible capturar las dis- tintas posiciones 0 trayectorias (registros plisticos, grificos o estereogrificos) y a posteriori colocar los modelos en un articulador que después de programado actua- 14 como un simil mecinice de la boca para ser utilizado con fines diagndsticos, te- rapéuticos y de control a distancia o seguimiento del aso, Estos temas se comentarin en forma detallada en los capitulos 7, 12, 17, 18 y 19, respectivamente, Por lo tanto, en este capitulo nos abocaremos al estudio especi co de los movimientos mandibulares. MOVIMIENTO DE ROTACION La mandibula es un cuerpo amorfo que puede realizar movimientos de rot y traslacion, En un movimiento de rotaci6n los infinitos puntos del cuerpo giran en relacién con un eje (fig. 6-1). El eje podra estar: + En el centro: del cuerpo (fig. 6-1A) # Fuera del centro del cuerpo (fig, 6-1B) # Fuera del cuerpo (fig. 6-1C)Ee ‘Oclusion y diagndstoa en rehabitacin oral A. Fie de rotaciin en el centro del everpo. B, Bje de roracion fuera del centro del cosmpo. C. Eje de rotacion facra del cucrpo. ‘Todo eje observado en su propio sentido es un punta, El centro de rotacidén de un cuerpo se podria materializar con una puia inscriprora que podriamos denominar cie de rotacién del cuerpo (fig. 6-2). En el cuerpo mandibular la linea imaginaria que une los centros condileos de ro: tacidn se conoce come eje terminal de bisagra (ETB), el que se puede observar cli- nicamente a través de ptias inscriptoras (fig. 6-3). En a boca los movimientos de rotaciém puros son escasos o inexistentes y se los confunde con los diversos arcos de cierre voluttarios y de adaptacién, Sin embar- 0, esta parte del estudio cs de fundamental importancia para Hegar a comprender Ja cinematica mandibular. EL ETB seria la posicidn mas posterior y superior de los edndilos en las ATM a partir de la cual el cuerpo mandibular puede describir wa movizniento de rotacién imro.Oc agnostico en eabltacén rah shea Fig. 6-2. je terminal ere de bisagra (ETB). inscripeiéa de um mmorimiemo de 6-3. Moniimicavo de rotacin mandibular, ETB: linea imaginaria que clos cemtros concen de roraciin, A. Arca de crcwaferencia por ariha del centra de rotacn. B. Arco decireunferencin delante del centro de rotacidn, C. Arco de-circanferencia por debaje del centra de rotacién, D. Arco de circunferencia por dstris del centre de rorasién,Fig. 6-4. A. El movimiento hacia RC es inducido por el operadar sin contacto dentario y con una apertura no mayorde em. B. La importante candicién clinica de repetibiidad cs posible gracias a Jos vineulos sanatamicos articulares, a bh limites del movimiento en cl articulador. ETB = ie terminal de bisagra, Este movimiento, que es inducido por el operador sin-contacto dentario y con una apertura no mayor de 20 mm se conoce como relacién céntrica (RC) (fig. 6-44). La importante condicién clinica de repetibilidad es posible debido a la presencia de dos vinculos: pared superior (disco) y posterior (ligamentos) de la cavidad arti- ccular (fig. 6-48).cincmatiso 0 axidigrafo: volidario con ef maxilar alizacion precisa de ETB, Fig. 6-5. El arvo faci inferior permite la lo Este eje se utiliza clinicamente para la confeccién de un sistema de coordenadas articulador) que permitira diagnosticar y evaluar Ia cantidad y la calidad del mo- imi¢nto y de esa manera aplicarlo a los diversos tratamientos. Por esa razén el cje reconoce como la referencia madre en las técnicas de montaje, pues a partir de él posible determinar los planos sagital, frontal y coronal. Para materializar el ETB. necesario usar un localizador preciso, un axiégrafo o un arco facial cinemiatico- . 6-5). Ademas, es importante tener en cuenta que si al eje localizado se le agre- contacto oclusal se observard la sinica y mds importante posicion diagndstica, a ber, la aclusién en relacién céntrica (ORC). INTOS Y PLANOS DE REFERENCIA EL ETB nos brinda la posibilidad de medir distancias con respecto a él (p. ej. la lusién habitual [OH] se encuentra 0,5 mm por delante de la ORC). La mandibula podrd tener desviaciones debido a Ia influencia de sus ros de crecimiento seo y para poder analizarlas sera necesario recurrir al ma de coordenadas antes mencionado, constituido a partir de la referencia re. liversosFig. 6-6. Sial ETB Ie sumamos el punto de referencia anterior (punto infraosbitario) obgendtremos el plano infraorbitario (PIO), Si le sumamos un punto de referencia amerior (punto infraorbitario) al ETB ha- bremos construido el plano infraorbitario (MO), Entonces estaremes en condicia- nes de medix, por ejemplo, las inclinaciones del plano oclusal con respecto al PIO en sentido sagital (fig. 6-6). ‘Si desedramos analizar la inclinacién del plano aclasal en sentido frontal lo ha- riamos con respecto al ETB (fig. 6-7). Fig, 6-7. Falta de soincidencia entre el plano oclusal y los otros planos. PB = plano bipapilar; ETB = ‘ee terminal de bisagra: PO = plano oelusalCds dagnéatico ensehabltadién orl | Cinemitica mandibular 404 Fig. 6-8, Ejemplo de dlesviacitin de la lines hacia la inquierda tomando comes referencia el planes sagital meclin epreseatade por el ‘vastago inicial Las desviaciones de la linea media se analizan tomando como referencia el plano sagital medio, que estaria representado por la mitad de la distancia intercondilea del articulador (110 mm + 2 = 55 mm). Ademis, pueden analizarse desviaciones en el plano horizontal (fig, 6-8). MOVIMIENTOS DE TRASLACION Durante el movimiento de traslacién todos los punts de un cuerpo se rureven a a misma velocidad y diveceidn (fig. 6-9). 6-9, Movimiento traslacin,Entre los movimientos mandibulares el movimiento de traslacién puro es casi inexistente, generalmente se trata de rototraslaciones, Fl movimiento de rototraslacién se podrd realizar con la haca abierta o con con- tacto dentario. En el llamado movimiento de rovotraslacién sagital con contacto dentario el cén- dilo debe rotar por la imposicién que le ofrece el sobrepase vertical de los anteriores (fig. 6-10),iy dingréstio en habit ee = Fig: 6-11, Movimiento de rototrasacion, a. Registro.en ETB (movisiento real dl cndio} fen rojo). b. Registea fucea de ETB al del edo) (en azul) Como puede observarse, el tinice punto que representa el movimiento real del céndilo en una rorotraslacién es el ETB, la trayectoria del resto de los puntos varia- ri segiin se encuentren arriba, abajo, adelante o atras (fig. 6-11); en esta altima si- “tuacidn a la rotacién se le suma el movimiento traslatorio. La importancia clinica de realizar el movimiento en ETB radica en que éste puede ser estudiade en forma ‘constante y repetitiva ya que no varia la referencia madre. LIMITES ANATOMICOS DE LOS MOVIMIENTOS MANDIBULARES Estos limites estin constituides por las ATM y los dientes anteriores, que estariin ‘en armonia durante los movimientas excéntricos, Estos determinantes anteriores y posteriores del movimiento no tienen por qué ser iguales para que el sistema fun- ‘cjone correctamente, por ejemplo, TC = 30° FTI = 50°. ITES ANATOMICOS POSTERIORES culacion temporomandibular) to de rotacion Las ATM poseen dos compartimientos, ¢l imframeniscal y el steprameniscal. En el 110 el condilo se apoya sobre el disco y puede realizar movimientos de rota socidos como arcos de cierre (fig. 6-12). Cuando el movimiento se produce tacto dentario e inducido por el operador (véase cap. 17} y el e6ndilo esc limi por las paredes superior y posterior de la cavidad articular estamos en presen- de un arco de cierre esquelético (eelacién céntrica, RC}. Este movimiento seri ionado en capitulos pasteriores como movimicnto hacia la céntrica, Cualqu movimiento sera considerado un movimiento excémtrico.WH Cinemtica mandibular (Qcdusiin y dsgrbstico en rehabitaciin orl Fig. 6-12, a. Compartimiente in rameniscs n [ETBD. suprameniscal (movimiento Si durante el cierre las piezas dentarias, ebligan a una deflexién mandibular (OH) se sumara a la rotacin una pequefia traslacién y se generard un arco de cierre adap- tativo. Los limites anatémicos en este caso son posterior se pierde por cl efecto traslacional, pared superior y los dientess el limite Movimiento propulsive En este caso participa atro centro de roracién, dade que el area de desplazamien- to corresponde al compartimiente superior o suprameniscal, donde el céndilo y el disco se desplazan hacia adelante y abajo a través de la eminencia articular Sern Ja curvatura y el dngule de dicha eminencia los que determinen la cantidad y la ca- lidad del desplazamiento condileo y por consiguiente del cuerpo mandibular. La tra- ectoria del céndilo en un movimienta protrusivo recanoce un radio de circunferen- cuyo centro de rotacién se encuentra por arriba y por delante del ETB localiza- do en el hues temporal, Los puntos que constituyen el cuerpo del céndilo describen trayectorias que se canocen como frayectorias condileas. Sin embargo, debido a la infinita cantidad de puntos existentes se tomara uno en especial, el ETB. La razén es muy simple: durante el mavimiento de rototraslaci6n el ETB es el tinico punto que al rotar coincide con la trayectoria de traslacion (fig. 6-13); los puntos restantes estaran sometidos a una rotacién a través de su eje, mas el movimiento de teaslacion (fig, 6-13 B). La importancia clinica de la situacién A es que el movimiento puede ser estudiado en forma constante y repetible, Cuando sea necesario medir a inclinacion de la trayectoria condilea real deberd acérselo en ETB. En la literatura se menciona con frecuencia ¢l angule de Fisher, formado por la trayectoria de un movimiento propulsive y uno laterals esto se pue- de evitar colocando la piia inscriptora en ETB (segtin el doctor Le Pera),‘Cinematica mandibular 105, Fig. 6-15. Registro propulsive. A En ETB, B. Fura de La trayectoria del céndilo © trayectoria condilea ofrece variables verticales (mo- yimientos hacia arriba o abajo} y horizontales (movimientos hacia adelante y atras) que guardan relacién directa con la altura de las easpides y direecisn de las surcos, respectivamente. Aplicacion clinica Christensen describié un espacio triangular formado entre los rodetes para den- taduras completas durante movimientos propulsives (fig. 6-14), Este tridngulo pre- senta variaciones, a saber, cuante mayor es el dngulo de la trayectoria condilea m yor es la base mientras que cuanto menor es la angulacién de dicha trayectoria base es menor. Si capturamos este tridngule mediante un registro plistico y ubica- mos los modelos segiin esa posicién tendremos un registro del movimiento. propul- sivo del paciente para un articulador semiajustable, Con respecto a los trazos pantogrificos puede decirse que ellos brindaran c dad y cantidad de movimiento y serdn de utilidad para la progeamacidn de arti adores totalmente ajustables (lig. 6-15), En realidad estamos convencidos de que Ja comprensidn de los registros pantogrificos contribuye al diagnéstico de las dis- fanciones temporomandibulares. En los trazos pueden reflejarse alreraciones de ti- po muscular o articular, dicha interpeetacin contribuye a la aplicacién de distin- tas medios terapéuticos para su solucion y su prondstico (fig. 6-16) (véase cap. 12, Pantografia).Fig. 6-14, Em azul, representacin grifica del fenémeno de Christensen ©) en el plano sagital, ‘TC = trayectoria condileas PIO » planer infraorbitatio. Fig. 6-15. Trazado pantgfico del movimiento lateral en el lado de no trabajo (NT). En negro el movimiento inmediato, en verde el movimiento propulsivo y en rojo el movimiento, del lade de no trabajo,"Oclusiin y dagndsticn en rehablitacin ol ‘Cinemates mandioular 107 A B c i ol. ; Is, i rt. P P Fig. 6-16, Registros pantogrificos que contribuyen al diagnéstiew de las disfunciones de la ATM. A. Registro normal (repetible). B, Registro aberrante por disiunciim muscular (no repetble). C. Registro aberrante por distunsiow articular (repenble). MOVIMIENTO LATERAL. LADO DE NO TRABAJO En este movimiento el céndilo se desplaza hacia abajo, hacia adelante y haci medio, siguicndo la contraccién impuesta por el fasciculo inferior del muasculo pre- rigoideo externo, Analisis en el plano horizontal El vinculo es la pared medial formada por ligamentos que permiten su desplaza- miento hacia la linea media (fig. 6-17). Las distintas variables determinarin tray torias que deberdn estar en armonia con la distribucién de las unidades de oclusién, ya que cntre ellas figuran los surcos supracontacto (areas de desoelusién). Si trasladamos el plano sagital medio hacia las trayectorias podremos medi el desplazamiento condileo que genera un éngulo conocido como dngilo de Bemnett © movimiento progresivo. Con frecuencia es posible medir la elongacidn de los ligamentos a través de la ob- rvacién de un desplazamiento inmediato antes de alcanzar su trayectoria pragre- ‘a hacia adentro y adelante. En la figura 6-18 se observa: Movimiento inmediato (x) Movimiento progresivo (y)4108 Cinersitica mandibular elastin y dingndstico en rehabiltadiin oral Fig, 6-17. M lateral de fa smandibula progresive (Y}.‘Oxlusiiny dlagnéstica en rchabitacén oral ‘Cinemstica mandibular 109 Fig. 6-19. El movimiente lateral inmediate Hevado a fas piezas restauradas gencea pérdida de contencianes eéntricas y estabilidad v . v p T v P har Esta variable implica un desplazamiento horizontal, lo que da come resultado srayectorias horizontales de las unidades de oclusin antes de aleanzar el movimien- to progresivo (fig. 6-19), Al afectar las contenciones céntricas compromete la esta: ilidad del sistem:170 Cinemitics manila “Ochi yt chub orl Analisis en el plano frontal Dado que el céndilo transcurre hacia abajo, hacia delante y hacia el medio en es te plano podrian analizarse las variables hacia abajo y hacia el medio como se mues« tra en la figura 6-20. Las limites anatomicos del movimiento serin el techo y la pax red medial, Hacia abajo las variables verticales influiran en la altura de las ciispides y en su movimiento hacia el medio (vertical y horizontal} incidiran en la altura y la ribucién de las unidades de oclusién (fig. 6-21). A esta situacién se puede sumar Ia presencia de un Bennett inmediato de franca direccién horizontal (fig. 6-22), que ademas de hacer perder contenciones céntricas tendra que ver con la altura y la dis- tribucién de los surcos. Fig. 6-20. Anlisis en el plano frontal. Las NT flechas aru en los scaninos ¥ roja en el condilo marean ana ( trayectoria hacia abajo, hacia el medio y hacia adelante de una de las unidades de aclusin. U./ 6-21, Analisis en el 1 frontal, La flecha aul del canino es cconstante y las variables de | en rojo estin en relacisin can las distintas alturas euspideas a yb.“oxi y gnomes en rehab ea Ciwmtcn mandir 914 =) is Come se trata de un movimiento hacia abajo, hacia adelante y hacia el medi este plano se analizarin las trayectorias hacia abajo y adelante. Sus variables vert cales ¥ horizontales influiran sobre la alrura de las exispides y la direccién de los sur- cow (fig. 6-23}. En sintesis podemos decir que cl mavimiento lateral del lado de no trabajo © mediotrusion es tridimensional y su influencia se manifiesta en los tres planos det espac ig 22. Andtisisen el = T plane frontal, Presencia de Bennett inmectiate- fen color negro}, Anal isis en el plano sagital Fig. 6-23. Anilisis en of plano sagital eTrayeeroria condilen |" ; ‘de baja angulacién. _) 2 Trayeetoria condilea Be angulacién forermedia. 3. Trayoctoria condlilca gran angulacién172 Gintendtiea manaibutae ‘Gdlusin y dlagéstica en rehabitaciin oral MOVIMIENTO LATERAL. LADO DE TRABAJO 1 desplazamiente lateral del cuerpo mandibular en su conjunto (transteusién), conoce como movimiento de Bennett, Este reconoce un céndilo que orbita (no trabajo) con centro cn un c6ndilo que rota (trabajo). En realidad este dltimo no puede tener una rotacién pura. El simple movimiento hacia adentro del céndilo de no trabajo (medioteusi6n) dara como resultado un movimiento hacia afuera del lado opueste (laterotrusion). En el movimiento progresivo el oé afuera, En presencia de Bennett inmediato este movimiento hacia afuera es mas marcado ig. 6-24). lo de trabajo se desplaza ligeramente hacia El movimiento inmediato se estudia y se mide del lado de NT por su fii visua- lizacién, producto del cambio marcado de direceién en su trayectoria 6-24, Lado de trabajo, Plano fromtale 1, Movimiento immediate (negro) 2. Laterodeteusin (azul). Lado de no trabajo. Plano front 1. Movimiento inmediato (negrole 2. Movisnienta progresive (coo)."dain y agndstico en ehbiltacdn or Chemica manbalar 113 LIMITE ANATOMICO SUPERIOR Es una verdadera pared anatémica representada por el disco y su apoy en el te- cho de la cavidad articular. Si dicha pared tiene inclinaci6n hacia arriba, el condilo realiza un movimiento denominado laterasurtriesion. Si la inelinacién es hacia aba- jo el movimiento se denomina laterodetrusién (fig. 6-25). Dado que estas variables son verticales influyen sobre las alturas cuspideas. A Laerosurteusi6n (menor aleura cus altura cuspicea), si} B. Larerodetrusién (mayor14 Chnemitica mandibular Odin y dingnditce en sehabibacin orl LIMITE ANATOMICO POSTERIOR Es una pared ligamentosa. Si su inclinacién es hacia ateis genera una laterorre- trusidi y sies hacia adelante una lateroprotrusién del céndilo de trabaje. Al ser una variable de tipo horizontal influira en In distribucion de los sureos (fig. 6-26). Resumiendo: el movimienta del lado de trabajo o laterotrusién es tridimensional y su influencia se manifiesta también en los tres planos del espacio, A 8 a\ % ee AD 6 a Fig. 6-26. Plano horizontal. Movimiento en el lado-de trabajo o laterotruston, A. Lateraprotrusién. B, Laterorretrusién (influyen en La direceién de los surens)Cus y dagndstico on echabiltacis oa Cinemitica mandibular 115 INFLUENCIA DE LA DISTANCIA INTERCONDILEA EN LA CINEMATICA. MANDIBULAR Desde el momento en que existe un céndilo de roracién las distintas posiciones del céndilo orbitante darn lugar a distintas trayectorias; lo mismo sucederd con Cualquier punto de la mandibula, en especial cam las unidades de aclusién. La com~ prensién de estas reglas es fundamental para el uso de articuladores simil mecsiico de la boca (véase cap. 19 Articuladores}. La distancia intercondilea clinicamente influiria en la direccién de los surcos por ser una variate horizontal, aunque las diferencias pequetias tienen roca significa- ‘idm (fig, 6-27). 4140 eum Fig. 6-27. a, by, Distintas distancias intercondileas. #: Interferencta.= eae LIMITES ANATOMICOS ANTERIORES. GUIA ANTERIOR Hasta aqui hemos estudiado el comportamiento de los determinantes posteriores que rigen Ia cinematien mandibular, Ahora pasaremos a los determinantes anterio- res conocidos como desoclusién anterior 0 guia anterior (GA). Los movimientos mandibulares excéntricos poseen das controles: uno posterior 0 ATM (que ya se ha explicado) y uno anterior representado por los diemtes anteria- res o guia anterior (GA), Fig. 6-28, Si se cambian las distintas angulaciones de las rrayectorias condileas no se modifica fa rrayectoria del vistago incisal y viceversa.“Outen y dagréstice en robabinacin oat ‘Cnemitca mandibular 4147 Fste tiltimo control reviste mis importancia debido a su proximidad respecto de los dientes posteriores y de sus correspondientes unidades de oclusion. Ahora analizaremos, desde el punto de vista mecdnico la influencia entre estos dos factores. En la figura 6-28 se observa un articulador en el que la platina incisal se ha deja- do fija en valor cero (0) mientras que las trayectorias conditeas han sido cambiadas en distintas angulaciones. Si movemos el articulador hacia adelante podremos observar que la trayecte del vastago no se modifica Esto quiere decir que los cambios de la trayectoria condilea (100%) no influyen sabre la trayectoria incisiva (0%. En la figura 6-28 se muestra una traycctoria condilea fija y una platina ineisal con distintas angulaciones. En el drea del vaéstago el movimiento puro del 100% no tendri influencia sobre el desplaza nto condileo del 0%. Los dientes posteriores se encuentran en un area intermedia entre estas dos con- troles de movimiento pero mucho muis préximos a los determinantes anteriores; por Jo tanto, los determinantes posteriores (ATM) pierden importancia clinica en el uso de articuladores, tanto durante los procedimientos diagnésticos como durante los procedimientos terapéuticas. DIFERENCIAS CINEMATICAS ENTRE LAS ARTICULACIONES TEMPOROMANDIBULARES Y LAS CAJAS CONDILEAS DE LOS ARTICULADORES Ya hemos explicado que en los seres humanos existen dos compartimientos, une inframeniscal para las rotaciones (centro rotacional) y otto saprameniscal para las traslaciones (centre traslacional), mientras que en los articuladores la bola (cénd Jo} se apoya y se desliza en rotacion y traslacién sobre e! mismo compartimiento. hhien mecanicamente no se trata de lo. mismo, <1 resultado clinic prictica es idént 0 ¥ por eso esta modifies ura la posicién de ORC de vital im- portancia en cualquier procedimiento. ALTERACIONES EN LA CINEMATICA MANDIBULAR Las alteraciones de la cinematica mandibular pueden deberse a dist ntas ca sas, ‘como por ejemplo alteraciones musculares con capacidad para modificar las trayec- torias. Ademis, las variaci ies morfoldgicas producidas por cambios en las estruc- ‘turas articulares tambien las modifican Un simple edema secundario a traumatismos muy pequefios o muy grandes pue- de producir alteraciones humorales que aumenten los espacias articulares y modi guen el recorride de los céndilos.