TEMA 47.

CUIDADOS GENERALES DE LA PIEL

47.1. Cuidados generales de la piel. 47.2. Tratamiento de heridas y cuidados de enfermera. 47.3. Valoracin
integral del riesgo de deterioro de la integridad cutnea. 47.4. Valoracin del riesgo: escalas de valoracin.
47.5. Quemaduras. 47.6. Cuidados de lceras por presin, heridas crnicas y quemaduras.

47.1.

CUIDADOS GENERALES
DE LA PIEL

La piel es una cubierta protectora que se extiende sobre

toda la superficie corporal. Est constituida por tres capas:
La epidermis o capa superficial no posee vasos sanguneos y presenta diferentes estratos, entre los que
destacan:
Estrato basal o germinativo, que es el ms profundo y descansa sobre la dermis. Presenta gran
variedad de clulas en proliferacin, entre ellas los
melanocitos, cuya misin es sintetizar la melanina,
sustancia responsable del color de la piel. Hay que
tener en cuenta que el nmero de melanocitos es el
mismo en las distintas razas, debindose las diferencias de color al nmero, tamao, forma y degra-

dacin de los melanosomas. Tambin contamos en

esta capa con las clulas de Merckel, que se cree
son receptores tctiles.
Estrato crneo, es la ms externa y superficial. Est
formada por clulas muertas, queratinizadas y anucleadas. Sirve como barrera de proteccin.
Entre ambas se encuentra el estrato de Malpighi,
que incluye, las capas espinosa, granulosa y lcida,
ordenadas de mayor a menor profundidad (esta ltima slo presente en las palmas de las manos y en
las plantas de los pies).
La dermis o capa media, que es ms gruesa que la
anterior, est constituida por tejido conjuntivo denso y
contiene vasos sanguneos y terminaciones nerviosas.
Su tipo celular primario es el fibroblasto, que produce
elastina y colgeno e interviene en el proceso de curacin de las heridas.
La hipodermis, que es la capa ms profunda, est formada por el tejido conjuntivo laxo y tejido adiposo que,

Figura 47.1. Corte microscpico de la piel

Figura 47.2. Estratos de la epidermis

47.1.1. La piel y los anejos cutneos

829

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segn la zona y el estado de nutricin, ser ms o menos abundante. Se encuentra separada de los tejidos
ms profundos por fascias o aponeurosis.
Los anejos cutneos son estructuras que se desarrollan a partir de la epidermis, reciben nutrientes, electrolitos y lquidos de la dermis. Entre los que cabe distinguir:
Uas: son producciones epidrmicas, con forma de lmina, constituidas por queratina. Cubren el dorso de
las falanges distales de los dedos y, de este modo, las
protegen. Consta de las siguientes partes:
Raz: porcin oculta por el pliegue ungueal y responsable del crecimiento de la ua.
Cuerpo: es la parte visible, tiene color rosado, excepto en la zona cercana a la raz, que presenta una
media luna blanca denominada lnula. Esta es opaca a los capilares responsables del color rosado del
cuerpo.
Extremo libre: de color blanquecino.

hace la glndula sebcea). Su excrecin es ms olorosa y espesa y se realiza por decapitacin (secrecin apocrina). Su desarrollo depende de estmulos
hormonales y comienza a funcionar despus de la
pubertad bajo el control del sistema nervioso autnomo adrenrgico.
Glndulas sebceas: son productoras de sebo. Desembocan en el infundbulo de los folculos pilosos y,
por ello, no existen en lugares desprovistos de vello.
Estn constituidas por uno o varios alveolos, en forma de fondo de saco, que se continan con un nico
conducto excretor que desemboca en el folculo piloso. El sebo producido por estas glndulas se deposita sobre la superficie cutnea y sirve para mantener
la flexibilidad de la piel y para impermeabilizarla. Su
secrecin es holocrina (toda la clula) y est regulada hormonalmente (andrgenos). Son glndulas
sebceas modificadas las de Meibomio de los prpados.
Pelos: distribuidos por toda la superficie cutnea a
excepcin de ciertas zonas (palmas de las manos o
plantas de los pies). Estn formados por queratina y
constan de dos partes: tallo o parte visible y raz, que
es la porcin oculta situada en el interior del folculo piloso, en cuyo extremo presenta una dilatacin llamada
bulbo.
47.1.2. Funciones de la piel
La piel no es una simple cubierta exterior; es un verdadero rgano, que cumple diferentes funciones.

Figura 47.3. Anatoma de la ua

Glndulas sudorparas: su funcin es enfriar el cuerpo

por evaporacin, excretar productos de desecho y humedecer las clulas de la superficie. Existen dos variedades:
Glndulas sudorparas ecrinas: localizadas en casi
todo el cuerpo, predominan en las palmas de las
manos, en las plantas de los pies y en las axilas. Su
secrecin es merocrina (por exocitosis, sin prdida
celular) y est regulada por el sistema nervioso autnomo colinrgico.
Glndulas sudorparas apocrinas: se encuentran
nicamente en ciertas regiones del cuerpo: axilas,
rea genital, areolas y vestbulo nasal. A diferencia
de las anteriores, su conducto excretor no desemboca en la superficie cutnea sino en un folculo
piloso (en el infundbulo, por encima de donde lo
830

Funcin protectora: ante la agresin de distintos mecanismos como los traumatismos mecnicos, radiaciones ultravioletas solares, microorganismos, prdida
excesiva de agua, etc.
Funcin informadora o sensibilidad: es un importante
medio de comunicacin entre el individuo y el mundo
que le rodea, ya que en ella existen numerosas terminaciones nerviosas que aseguran la percepcin de estmulos tctiles, trmicos y dolorosos.
Funcin termorreguladora: ya que la piel normaliza
las prdidas corporales de calor. Aunque se disipa calor con las heces, la orina y el aire espirado, la mayor
prdida (90por 100) se produce a travs de la piel.
Funcin metablica: con la sntesis de la vitamina D,
al actuar las radiaciones solares sobre su provitamina.
Funcin excretora: mediante la eliminacin de sustancias innecesarias por medio del sudor.
Funcin de absorcin: utilizada para la administracin
de medicamentos por va tpica (aceites, cremas, etctera).
Funcin de respuesta inmune: captacin de antgenos
(por ejemplo, las clulas de Langerhans).

TEMA 47
47.1.3. Lesiones elementales de la piel
Las alteraciones de la piel inducen a los pacientes, con
frecuencia, a solicitar tratamiento mdico o atencin de
enfermera.
Las lesiones de la piel pueden clasificarse en los siguientes tipos:
Lesiones primarias
Se denominan as cuando no provocan rotura de la
piel. Aparecen como respuesta a trastornos cutneos o a
procesos sistmicos.
De consistencia slida:
Mcula: cambio de color sin elevacin de la piel (no es
palpable), es menor de 1 cm de dimetro. Si es mayor,
se denomina mancha (pecas, petequias).
Ppula: prominencia slida pequea (menor de 1 cm)
y circunscrita de la piel, que se resuelve sin dejar
cicatriz. Si supera este tamao, se denomina placa.
Ambas lesiones son palpables (verrugas, lunares
elevados).
Habn: lesin edematosa y eritematosa, provocada por la migracin de lquido seroso hacia la
dermis, que no forma cavidad. Aparece cuando
hay picaduras o urticaria. Su evolucin es fugaz
(desaparece en menos de 24 horas) (picadura de
insecto).
Tubrculo: lesin elevada, circunscrita, infiltrada,
producida por inflamacin crnica que, cuando se
resuelve, deja cicatriz.
Goma: lesin granulomatosa necrtica de la sfilis
terciaria. Tiende a reblandecerse y a abrirse al exterior.
Ndulo: lesin drmica o hipodrmica circunscrita,
que se identifica por palpacin y que puede o no
hacer relieve.
Tumor: masa slida, sobreelevada y ms grande que
los ndulos (mayor de 2 cm). Puede crecer independientemente de las estructuras que lo rodean. No
siempre presenta bordes definidos. Las neoplasias
son un ejemplo tpico de ellos.
De contenido lquido:
Vescula: forma una cavidad de menos de 0,5 cm
llena de lquido seroso o serohemtico, como los
herpes o las quemaduras de segundo grado.
Ampolla: es grande (mayor de 0,5 cm) y aparece en
dermatitis o en quemaduras extensas.
Pstula: elevacin de la piel que contiene pus. Puede formarse por cambios purulentos en una vescula (acn).
Flictena: es una ampolla de gran tamao secundaria a traumatismo.

Figura 47.4. Lesiones elementales

Lesiones secundarias
Son resultantes de cambios producidos en las lesiones
primarias, que producen rotura en la piel. Se clasifican
como se detalla a continuacin:
Destinadas a eliminarse:
Escamas: secundarias a epitelio muerto o descamado. Suelen adherirse a la superficie de la piel.
Tienen diferentes colores, que van desde el grisceo al blanco, y distintas texturas: caspa, psoriasis,
piel reseca.
Costra: residuo seco de suero, sangre o pus en la
superficie de la piel. Las costras grandes adheridas
se llaman escaras.
Soluciones de continuidad:
Erosin: prdida de epidermis superficial, que no se
extiende a la dermis. Cuando se debe a un araazo,
se llama excoriacin.
lcera: dao de la piel ms all de la epidermis;
lcera por presin, lceras venosas, etc.
831

MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERA

Fisura: grieta lineal de la piel que suele extenderse
a la dermis (seca o hmeda), un ejemplo es el pie
de atleta.
Intertrigo: lesin en pliegues.
Reparadoras e hiperplsicas:
Cicatriz: tejido fibroso que queda en la piel cuando sana una herida o lesin. Se reemplaza el tejido
daado por tejido conjuntivo. Las cicatrices jvenes
son rojas o prpura; las maduras son blancas o
amarillentas.
Queloide: tejido cicatrizado hipertrofiado, secundario a la formacin excesiva de colgeno durante la
cicatrizacin. Elevado, irregular y rojo.
Atrofia: disminucin de un tejido.
Esclerosis: induracin de la piel con prdida de su
elasticidad por fibrosis de la dermis.
Liquenificacin: piel gruesa y spera, acentuacin
de las marcas en la misma. Suele ser secundaria a
un roce, a rasguos frecuentes o a irritacin (dermatitis por contacto).
47.1.4. Cuidados generales de la piel
El objetivo del tratamiento para estos pacientes es, en
general, prevenir lesiones de la piel sana e infecciones secundarias, solucionar los problemas inflamatorios y aliviar
los sntomas de malestar.
Compresas
Las soluciones empleadas son: agua fra, suero fisiolgico, cido brico, agua de Burow y sulfato de magnesio.
El efecto deseado es aliviar la inflamacin, el ardor y
el prurito, el efecto refrescante, y es til para eliminar
costras. Eficaz en el tratamiento de dermatosis exudativas o edematosas, y de dermatitis infecciosas (fornculos, celulitis).
La actuacin de enfermera consiste en:
Mantener el apsito fro o a la temperatura ambiente.
Humedecer las compresas hasta que goteen ligeramente.

Rehumedecer las compresas cada cinco minutos,

ya que la compresa alcanza la temperatura corporal
en este periodo de tiempo. Si se desea una aplicacin fra, se puede aadir hielo a la solucin.
Aplicar las compresas unos 15 minutos cada dos o tres
horas, a no ser que el mdico indique lo contrario.
Baos
Las soluciones utilizadas son: agua, solucin salina,
coloides (avena), bicarbonato sdico, almidn, breas
medicinales y aceites de bao.
Los efectos deseados son los mismos que en el uso
de compresas. Se emplean en lesiones ampliamente
diseminadas. Tienen efecto antiprurito y refrescante.
Los baos de brea se utilizan en psoriasis y en enfermedades eccematosas crnicas (su principal problema es que manchan mucho). Los aceites sirven para
producir acciones antipruriginosas y emolientes.
La actuacin de enfermera consiste en:
Llenar la baera con agua a una temperatura tibia
(24-33 C).
Mantener la temperatura durante el bao.
Proteger al paciente, ya que los productos utilizados
pueden hacer que resbale en la baera.
Secar al enfermo.
Aplicar un agente lubricante para humedecer e hidratar la piel despus del bao.
Mantener la temperatura de la habitacin similar a
la del bao, para evitar variaciones bruscas de temperatura.
Usar ropa ligera despus del mismo.
Medicacin tpica
Los vehculos empleados son una mezcla de lquidos,
polvos y grasas, de manera que, en funcin de la evolucin de la lesin, usaremos:
Dermitis aguda: lquidos o fomentos, lociones (polvo sobre lquidos) y polvos.
Dermitis subaguda: crema o leche (grasa sobre lquido).
Dermitis crnica: pomada (lquido sobre grasa) y
ungentos grasos.

Figura 47.5. Bases para la teraputica tpica en dermatologa

832

TEMA 47
El efecto esperado es lubricar. Enfriar mediante la
evaporacin de agua. Ofrecer una accin protectora,
antiparasitaria, antimictica y antipruriginosa. Efecto
secante y protector de la luz solar.
La actuacin de enfermera ser:
Retirar los restos de otras lociones o pomadas.
Aplicar la locin o la crema formando una pelcula
fina sobre la piel.
Desaconsejar lavarse entre aplicaciones.
Si la zona es muy extensa, se deber cubrir con un
apsito para evitar que se manche la ropa.
Apsitos oclusivos
Con ellos se cubren medicamentos aplicados localmente sobre la piel, con lo que aumentamos su absorcin.
El rea se mantiene ocluida hermticamente mediante
una cubierta plstica delgada y fcil de adaptar a cualquier tamao, forma del cuerpo o superficie cutnea. No
deben usarse ms de 12 horas al da.

Figura 47.6. Proceso de curacin de la herida

Las acciones de enfermera sern las siguientes:

Lavar el rea y secarla con cuidado.
Aplicar el medicamento sobre la lesin cuando an
est hmeda.
Cubrir con plstico, venda elstica, apsito o esparadrapo. Se deben retirar a las 12 horas para evitar una
atrofia de la piel, que se formen estras, telangiectasias
(lesiones rojas provocadas por la dilatacin de los vasos capilares) o maceracin.

Fase inflamatoria: las respuestas vascular y celular

son inmediatas. Cuando hay lesiones de los vasos sanguneos microscpicos, los diversos componentes de
la sangre salen del espacio vascular durante unos dos
o tres das, con lo que surge edema, calor, rubor y dolor
en el rea lesionada. En esta fase intervienen enzimas
lticas que colaboran con la limpieza de los elementos
que rellenan el hueco y que proceden de las clulas
rotas del mismo tejido.
Fase de epitelizacin: comienza a las 24 horas con la
migracin de las clulas de la capa basal de la epidermis hacia la herida.
Fase celular o de neoformacin vascular: se inicia a
las 24-48 horas con la transformacin de las clulas
mesenquimales en fibroblastos.
Fase proliferativa: tambin llamada fase fibroblstica
o de tejido conectivo. Durante un periodo comprendido
entre cinco y 20 das se produce colgeno, se forma
tejido de granulacin e incrementa la resistencia de la
herida a la traccin.
Fase de maduracin: tres semanas despus de ocurrida la lesin, los fibroblastos empiezan a salir del rea.
Las fibras de colgeno se reorganizan en una posicin
ms estrecha para reducir la dimensin de la herida.
Esto, junto con la deshidratacin local, reduce la magnitud de la cicatriz y aumenta su resistencia, aunque
nunca llegar a alcanzar la capacidad del tejido sano.

Para cubrir los medicamentos aplicados localmente

tambin se pueden utilizar otro tipo de apsitos, como
tela de algodn suave o elstica, que se emplean para
manos y pies.

47.2.

TRATAMIENTO DE HERIDAS
Y CUIDADOS DE ENFERMERA

47.2.1. Heridas

La herida es la respuesta a una agresin mecnica,

provocada por un acto quirrgico o un traumatismo, entendiendo como tal toda accin violenta ejercida sobre el
organismo que de cmo resultado una solucin de continuidad de los tejidos.

Proceso de cicatrizacin de las heridas

Tipos de cicatrizacin
La produccin de una herida desencadena un sndrome inflamatorio, prdida de sustancia, hemorragia, dolor,
separacin de bordes y una serie de sntomas que dependen de la localizacin de la herida, del tipo de lesin y de
la profundidad de la misma.

Cicatrizacin por primera intencin (unin primaria): cuando una herida es asptica, incisa, no complicada y la prdida de sustancia permite la unin
inmediata de los bordes mediante punto de sutura,
833

MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERA

se dice que es una cicatrizacin primaria o por primera intencin. El resultado es la curacin con una
reparacin anatmica adecuada, con cicatrizacin
rpida, slida, ms o menos elstica y estticamente aceptable.
Las suturas guardan relacin con la estructura fsica o
acabado de los hilos y con el tiempo de permanencia
en el organismo. Las podemos clasificar en los siguientes tipos:
Por su origen: naturales (seda, catgut), de menor
coste, y sintticas (polmeros sintticos) ms caras
aunque con menor reaccin tisular, ms fciles de
manejar y ms resistentes a la tensin.
Por su persistencia: sutura absorbible (catgut,
cido poligliclico, polidioxanona), que desaparece gradualmente del organismo por reabsorcin
biolgica o hidrlisis y que produce reaccin inflamatoria, siendo utilizada generalmente en suturas
profundas. Sutura irreabsorbible (seda, nylon, polipropileno, polister) y que es utilizada en suturas
cutneas (se van a retirar) o para estructuras, como
los tendones, que necesitan mantener un grado de
tensin constante.
Por su estructura fsica: se clasifican en multifilamentos, cuya estructura microscpica la forman
varios hilos trenzados, y monofilamentos, con un
hilo nico, son ms rgidos y con memoria (vuelven
rpidamente a su forma original), precisan un alto
nmero de nudos para evitar que se deshaga la sutura; son mejor tolerados que los multifilamentos.
Por el calibre: el dimetro del hilo de sutura se mide
en ceros (sistema USP): a mayor nmeros de ceros,
menor dimetro.
Cicatrizacin por segunda intencin (por granulacin):
aparece si hay prdida de sustancia que impide el cierre,
primero la herida est infectada y no se puede suturar.
En este caso, la cicatrizacin tiene lugar a partir de tejido
de granulacin procedente del fondo y de los bordes de
la herida, hasta rellenar el vaco, y se cubre de epidermis.
Es lenta, irregular, ms extensa y sin elasticidad.
Cicatrizacin por tercera intencin o sutura secundaria o cierre primario diferido: es una combinacin
de las dos anteriores; sucede cuando la herida no se
sutura inmediatamente sino tras un lapso de tiempo
en el que crece el tejido de granulacin, o se sutura
por primera intencin y, posteriormente, por dehiscencia o infeccin, hay que esperar a que granule.
Factores que modifican la cicatrizacin
Los dividiremos en los siguientes:
Factores locales:
Vascularizacin: la alteracin de la circulacin sangunea o una situacin de anemia dificulta la cicatrizacin.
834

Distraccin: presencia de colecciones hemticas,

seromas o cuerpos extraos, que impiden la unin
o coaptacin de los bordes y facilitan la infeccin de
la herida.
Inervacin: la piel denervada cicatriza igual que la
inervada, pero con la prdida de mecanismos de
defensa, posibilita la aparicin de complicaciones.
Infeccin.
Agentes corrosivos: el uso indiscriminado de ciertos antispticos que pueden daar los tejidos retrasa la cicatrizacin.
Tamao de la herida.
Mala tcnica: suturas a tensin, espacios muertos,
etc.
Factores generales:
Nutricin: hipoproteinemia, dficit vitamnico, dficit de minerales, disminucin de la tensin tisular
de oxgeno.
Edad: el proceso de cicatrizacin es ms lento.
Frmacos: corticoides, inmunosupresores.
Alteraciones endocrinas: diabetes, obesidad.
Otras: sepsis, neoplasias preexistentes, insuficiencia heptica, etc.
47.2.2. Tipos de heridas
Heridas cerradas
Son contusiones producidas por un instrumento romo,
donde las seales externas pueden ser mnimas o estar
incluso ausentes sin ningn proceso hemorrgico superficial. Hay que estar muy atentos al hecho de que, a pesar
de haber poca afectacin cutnea, puede existir grave
afectacin de planos profundos.
Tratamiento: suele ser conservador, aunque depender de su gravedad.
Clasificacin:
Primer grado: en las que hay rotura del tejido subcutneo, manifestndose equimosis caracterizada
por una coloracin amoratada y plana de la piel.
Segundo grado: fractura de algunas arteriolas que
hace que se extravase mayor cantidad de sangre,
manifestndose ms tarde en forma de hematoma
(chichn) o de tumor formado por acumulacin de
sangre.
Tercer grado: hay importantes lesiones internas,
como ruptura de tejido subyacente que puede afectar a las articulaciones.
Heridas abiertas
Son aquellas en las que tiene lugar suficiente destruccin de tejidos superficiales como para que exista comunicacin directa con el exterior. Segn su profundidad,

TEMA 47
puede tratarse de erosiones, que slo alcanzan la epidermis, o heridas propiamente dichas, con una rotura que
penetra, al menos, hasta la dermis y/o el tejido celular
subcutneo.
Las heridas en funcin de su forma, que se relaciona
por lo general con el mecanismo de produccin, pueden
ser:
Heridas simples o incisas puras: son aquellas en las
que la lesin se limita a los tejidos de revestimiento.
Normalmente, la destruccin es mnima y la cicatrizacin sencilla, aunque vara en funcin de las caractersticas de los bordes, que pueden ser limpios o
irregulares, dependiendo del agente que lo provoc.
Producida generalmente por un objeto cortante muy
afilado: cuchillos o armas blancas, cristales, herida
quirrgica. Puede ocasionar una hemorragia cuya intensidad depende de su profundidad, de su calibre y
de los vasos que afecte.
Heridas complejas:
Heridas incisocontusas: lesin abierta con gran solucin de continuidad de bordes irregulares e importante componente de contusin. Es la herida ms
frecuente en traumatismos con objetos cortantes
no muy afilados, mezcla de contusin e incisin.
Heridas punzantes o penetrantes: es una herida
por puncin, producida por objetos puntiagudos.
El orificio de entrada puede ser pequeo o casi
microscpico y, en cambio, afectar a tejidos profundos. Es posible que exista hemorragia externa o
interna, dependiendo de la extensin, de la profundidad y de las estructuras afectadas. Suelen considerarse contaminadas y de gran riesgo de infeccin
por anaerobios (por ejemplo, la herida por asta de
toro). La hemostasia no presenta problemas, excepto cuando el objeto punzante daa afecta a vasos
mayores. Debido a la pequea entrada de la herida,
la cicatrizacin se produce sin deformidad.
Abrasin: lesin producida por el frotamiento o el raspado afectando a la epidermis. Produce una superficie cruenta sangrante. Son dolorosas porque dejan
expuestas las terminaciones nerviosas del tejido subcutneo. La hemorragia no es un problema, ya que no
se involucran vasos importantes. El dao tisular es superficial y no provoca necrosis, ni desprendimientos.
A veces se infectan, pero son tan superficiales que el
tratamiento local es suficiente.
La herida se deber limpiar frotndola mecnicamente con jabn quirrgico. Se forma con rapidez
una escara. Cuando se da una infeccin debajo de la
escara, hay que quitarla para permitir el acceso a la
zona infectada y aplicar localmente un preparado con
antispticos y/o antibiticos, junto con una limpieza
mecnica continua.
Laceracin: herida que se presenta como resultado
de un desgarramiento. Se produce con frecuencia en

los tejidos blandos provocada, habitualmente, por un

objeto agudo. Puede afectar a los vasos sanguneos y
a los nervios subyacentes, presentando tejidos rotos y
desgarrados. Los labios de la herida son irregulares,
desmenuzados y ms o menos abarquillados, mostrando, a su alrededor, seales de aplastamiento de
los tejidos vecinos (lividez y equimosis). Estas lesiones
han de tratarse dentro de las primeras horas despus
del traumatismo. Se realizar la intervencin quirrgica en menos de 24 horas. El tratamiento consiste en
limpiar la herida, el desbridamiento, la hemostasia y
el cierre de la herida.
Avulsiones o arrancamientos: son el resultado de
una traccin violenta de la piel, y a veces, de los tejidos subyacentes. De superficie irregular y poco sangrantes, pueden ser completas, con desprendimiento
total de los tejidos afectados, o incompletas, en las
que queda un pedculo que une la piel desprendida
a la intacta (lesin en scalp caracterstica del cuero
cabelludo).
Heridas especiales
Heridas por mordedura: el aspecto que presentan es
muy variable. Lo ms frecuente es que se trate de
heridas contusas o incisocontusas con bordes magullados o despedazados y poca hemorragia. Es posible
que seccionen partes del cuerpo como orejas o dedos. Al contrario de lo que sucede en el resto de las
heridas, en las mordeduras, la flora contenida en la
saliva del animal penetra en los tejidos con la mxima
agresividad y produce un alto riesgo de infeccin (en
principio, se la debe considerar siempre como infectada).
Heridas por arma de fuego: son, en realidad, heridas
penetrantes, con un orificio de entrada menor, un trayecto y, a veces, un orificio de salida si el proyectil no
queda alojado en el organismo, produciendo en este
nivel un desgarro estrellado con bordes evertidos o hacia fuera. Si la bala atraviesa partes blandas, se denomina herida en sedal. En la herida quedan retenidos
mltiples cuerpos extraos metlicos y existe una gran
contaminacin. El tratamiento es de carcter urgente y
suele requerir ciruga.
Ya que estas heridas son extensas, debemos prestar
atencin al estado general del paciente, tomar las medidas para asegurar una va de aire adecuada, detener
la hemorragia y controlar el shock, si existe.
Heridas postquirrgicas: su clasificacin se hace segn la infeccin que pueden producir:
Heridas limpias: son incisiones quirrgicas no infectadas en las que no existe inflamacin. Cierran
sin problemas y con pocas probabilidades de infeccin. Si es necesario, se utiliza drenaje cerrado.
Heridas limpias contaminadas: son incisiones quirrgicas con penetracin controlada en cavidades
835

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CLASE

TIPO DE CIRUGA

DEFINICIN

Sin penetracin de vas:

- Respiratorias
- Gastrointestinales
- Genitourinarias
Atraumtica
No transgresiones de la tcnica
(por ejemplo: acceso vascular)

LIMPIA

II

LIMPIA-CONTAMINADA

III

CONTAMINADA

IV

SUCIA

NDICE DE
INFECCIN
ACEPTABLE
(A LOS 30 d)

< 1,5%

Penetracin de las vas comentadas,

orofarngea, vaginal, biliar
Trasgresin mnima de la tcnica
(por ejemplo: gastrotoma)

< 3%

Traumtica, transgresiones mayores de

la tcnica
Heridas con inflamacin no purulenta
Heridas cerca o en proximidad de piel
contaminada (por ejemplo: apendicitis
aguda)

< 5%

Heridas con infeccin purulenta

(por ejemplo: enfermedad
inflamatoria plvica)

> 5%

Figura 47.7. Grado de contaminacin de las heridas

colonizadas pero sin indicios de infeccin y ni de

inflamacin: aparato respiratorio, digestivo o genitourinarios, y sin contaminacin de importancia.
Sera la propia de la ciruga programada sobre esfago, colon, etc.
Heridas contaminadas: presentan inflamacin no
purulenta o estn cerca de piel contaminada.
Heridas sucias o infectadas: muestran infeccin
purulenta y aparecen en la ciruga urgente de colon, recto, traumatismos con perforacin de vscera
hueca, etc.
47.2.3. Actividades de enfermera
Limpieza de heridas
El principal objetivo de la limpieza de las heridas es retirar
restos orgnicos e inorgnicos presentes en la lesin.
Procedimiento:
Realizar el lavado de manos.
Colocarse los guantes.
Poner al paciente en la posicin adecuada segn la
zona de localizacin de la lesin.
836

Quitar el apsito. Es aconsejable humedecerlo para

facilitar su retirada sin causar traumatismos innecesarios en la herida.
Limpieza del lecho de la lesin con suero salino isotnico, facilitando la eliminacin de restos de piel,
exudados, residuos de apsitos, etc.
Limpiar a chorro por arrastre desde el centro de la
herida hacia los extremos y desde la zona ms limpia a la menos limpia.
Secar la lesin con gasas estriles.
Aplicar el apsito o producto indicado para la misma.
Quitarse los guantes, realizar el lavado de manos y
registrar el procedimiento.
Efectos adversos. Complicaciones:
Hemorragia.
Infeccin.
Dolor.
Observaciones:
En la limpieza de las heridas se debe utilizar la mnima fuerza mecnica al limpiarla, as como en el
secado posterior. La presin de lavado ms eficaz
es la proporcionada por la gravedad.
Evitar el uso de antispticos en la limpieza de las
lesiones.

TEMA 47
Ante cualquier herida, lo primero es lavar la zona afectada con agua y jabn, aclarar abundantemente con agua
y secar bien. Este proceso de lavado previo es importante
porque tanto los restos de jabn como de los de pus, de
sangre, etc., pueden hacer que disminuya la actividad de
muchos productos.
La limpieza de las lesiones debe realizarse empleando la mnima fuerza mecnica eficaz. Suele llevarse a
cabo con una gasa empapada en suero fisiolgico o
bien irrigando la herida con suero a presin. Para que
el lavado sea efectivo, la presin ejercida debe ser suficiente para arrastrar los detritus y bacterias, pero sin
daar el tejido sano ni empujar las bacterias hacia el
interior de la herida (limpiando desde el interior hacia
la periferia).
En este sentido, el mtodo que parece ms eficaz es el
lavado por gravedad mediante una jeringa de 35 ml con
una aguja o catter de 0,9 mm, y ejerciendo una presin
de 1-4 kg/cm2.
Se desaconseja la limpieza rutinaria de la herida utilizando limpiadores cutneos o antispticos locales (povidona iodada, clorhexidina, agua oxigenada, cido actico,
solucin de hipoclorito sdico, etc.) ya que son citotxicos
para el nuevo tejido y su absorcin sistmica puede causar problemas.
Cuidados de enfermera al paciente con contusin
Detectar precozmente la hemorragia profunda (siempre debemos recordar que una contusin poco importante a nivel externo puede asociar complicaciones
hemorrgicas internas importantes).
Controlar las constantes vitales.
Revisar el hematocrito (en los primeros momentos puede ser falsamente normal).
Control de los sntomas subjetivos del paciente: debilidad generalizada, ansiedad, mareo, nuseas y
sed.
Observar el estado de la piel: palidez, sudoracin,
frialdad.
Vigilar el estado de consciencia del cliente (confusin).
Controlar visualmente la tumefaccin y decoloracin progresiva de los tejidos blandos por hemorragia interna.
Mantener reposo absoluto.
Aplicar fro local en la zona.
Cuidados de enfermera al paciente con abrasin
Disminuir el dolor (suele ser una lesin muy dolorosa
por exposicin de las terminaciones nerviosas):
Administrar analgsicos segn prescripcin mdica.
Aplicar fro local.

Evitar y detectar de forma precoz la infeccin de la herida:

Controlar peridicamente la temperatura corporal.
Revisar visualmente la herida para detectar la aparicin de exudado debajo de la escara.
Limpiar la lesin con solucin antisptica.
Administrar antibiticos segn prescripcin mdica.
Prevenir la aparicin de un tatuaje traumtico, ocasionado por la impregnacin de la piel con mltiples cuerpos extraos metlicos:
Retirar los cuerpos extraos, removindolos por limpieza mecnica.
Lavar la zona circundante con jabn antisptico y aislarla con gasas estriles de la zona comprometida.
Irrigar la regin con solucin salina.
Si las partculas estn incluidas en el tejido, sustituir la gasa por un cepillo. Es necesario retirarlas
con pinzas y ayudarse con un instrumento de punta
para remover las mismas.
En algunos casos, es recomendable el uso de
un abrasor drmico/elctrico para la limpieza de
grandes reas. Despus de esta limpieza, se produce una herida similar a una quemadura de 2
grado.
Cuidados de enfermera al paciente con una
laceracin, herida de proyectil o herida penetrante
Interrumpir la hemorragia:
Colocar al paciente en posicin cmoda.
Aplicar presin manual sobre la zona.
Colocar bolsa de hielo sobre la zona sangrante.
Inmovilizar la parte del cuerpo afectada.
Controlar la cifra de hematocrito y de la coagulacin.
Revisar las constantes vitales.
Proceder a la sutura de los vasos afectados, una vez
limpia la herida (actuacin mdica).
Disminuir el dolor producido por la inflamacin y la tumefaccin de las heridas:
Administrar analgsicos y antiinflamatorios segn
prescripcin mdica.
Aplicar fro local, colocar al paciente en la posicin
que le resulte ms cmoda, manteniendo la cama
en posicin semi-Fowler en caso de verse afectada
la cara, para permitir una correcta permeabilidad
de las vas respiratorias.
Evitar y detectar precozmente la infeccin:
Administrar profilaxis antitetnica, en caso de que
est indicada (vase ms adelante en el apartado
de tratamiento de las quemaduras).
Realizar limpieza mecnica de la herida despus de
haberle suministrado anestesia local.
Limpiar la piel circundante con jabn antisptico y
aislarla colocando gasas estriles.
Retirar los cuerpos extraos para evitar pigmentacin de la piel.
837

MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERA

Eliminar cogulos y restos de sangre acumulada
mediante irrigacin de agua oxigenada.
Desbridar la herida. Se requiere personal instruido
para su realizacin. En el caso de herida penetrante
no se aconseja desbridar a menos que una infeccin
la complique. Existen diversas formas de realizar un
desbridamiento: quirrgico, enzimtico, autoltico o
mecnico.
Una vez suturada la herida, se realizarn los cuidados habituales:
Hacer cura tpica y estril.
Controlar de los apsitos y el aspecto de la herida.
Administrar antibiticos segn prescripcin mdica.
Revisar el drenaje en caso de que lo lleve.
En algunos casos de herida penetrante no se sutura, dejando que esta permanezca abierta para que
cicatrice por granulacin. Posteriormente, se realizar una sutura en segunda intencin para que las
capas superficiales queden unidas y se corrijan los
defectos estticos de la herida.

47.3.

VALORACIN INTEGRAL
DEL RIESGO DE DETERIORO
DE LA INTEGRIDAD CUTNEA

Las lceras cutneas pueden definirse como la solucin de continuidad en la piel, que por definicin supera
la epidermis en profundidad, con prdida de sustancia en
cualquier zona de la superficie corporal, que se caracteriza por su escasa o nula tendencia a la cicatrizacin espontnea. Se dividen en dos grandes grupos:
lceras vasculares, cuyo origen se encuentra en un
trastorno circulatorio perifrico, ya sea arterial o venoso, de las extremidades, principalmente de las inferiores.
lceras por presin, producidas como consecuencia
de la compresin excesiva o prolongada de una parte
vulnerable del cuerpo. Tambin se las denomina lceras por decbito.
47.3.1. lceras vasculares
Puede ocurrir cuando una arteria bloqueada o estrecha
produce isquemia distal. Al agravarse la isquemia, cae la
perfusin capilar, disminuye el intercambio metablico y
la piel se hace ms frgil y con tendencia a la necrosis.
Los tipos de lceras ms frecuentes de las extremidades inferiores son las siguientes:
lceras isqumicas: derivadas de la insuficiencia arterial.
lceras por estasis: generalmente debidas a insuficiencia venosa.
838

Caractersticas

lcera
isqumica

lcera
neuroptica

lcera
por estasis

Localizacin
tpica

Parte superior
del pie o
superficie del
dedo

Puntos de
presin

Tercio inferior
de la pierna

Apariencia

Tejido de
granulacin
anormal con
lmites regulares

Base
profunda; la
inflamacin
crnica puede
rodearla

Base granular;
superficial,
irregular con
bordes
redondeados

Efectos de la
manipulacin

Poco o ningn
sangrado

Sangrado vivo

Exudado
venoso

Dolor

Severo,
especialmente de
noche; se alivia si
la pierna cuelga

Ninguno

Moderado, se
alivia al elevar
la pierna

Hallazgos
asociados

Cambios trficos
asociados a la
isquemia crnica

Neuropata

Rodeada de
dermatitis por
estasis

Figura 47.11. Estadios de las lceras de decbitoo

lceras neuropticas: comunes en pacientes con diabetes y otras neuropatas.

47.3.2. lceras Por Presin (UPP)
Anteriormente denominadas lceras por decbito,
consisten en una solucin de continuidad de la piel por
prdida de sustancia secundaria a un proceso necrtico,
con escasa tendencia a la cicatrizacin. Esta denominacin se cambi porque el decbito es la posicin ms proclive para desarrollar las lceras, pero no la nica ni la
ms lesiva, y debido a que el trmino presin muestra de
forma ms clara cul es el mecanismo principal responsable de las lceras.
Las UPP causan una morbilidad y mortalidad importante, sobre todo en la poblacin anciana (el 70 por 100 de las
UPP aparecen en mayores de 70 aos). Un 7 por 100 de
fallecimientos se han atribuido a complicaciones derivadas
de las mismas. Se estima que se manifiestan en un 10 por
100 de los pacientes hospitalizados, con mayor frecuencia
durante la primera y la segunda semana de ingreso. Y un 3
por 100 de los enfermos ingresados en la UVI las desarrollan, aumentando un 25 por 100 en pacientes con lesin
medular y hasta un 45 por 100, en pacientes crnicos.
La causa ms comn de este problema es la imposibilidad de evitar la presin de forma prolongada sobre reas
relativamente pequeas de tejidos corporales que asientan sobre superficies seas o la friccin de los tejidos entre dos planos duros. La compresin ininterrumpida de
la piel causa una presin cutnea superior a la presin
capilar, de manera que este hecho supone una isquemia
local que, prolongada en el tiempo, conduce a la necrosis
y a la posterior ulceracin de los tejidos, en primer lugar

TEMA 47
de la piel y, si el estmulo persiste, del tejido subcutneo
y del msculo. Cuanto ms intensa sea la presin, menos
tiempo se necesita para que aparezca la lcera, pero esta
puede producirse aunque la presin sea pequea si se
mantiene en el tiempo.
Mecanismo de formacin
Presin: fuerza que acta perpendicularmente a la piel
y provoca un aplastamiento de los tejidos entre dos planos: el paciente y otro externo (cama, silln,...).
Friccin: fuerza tangencial que tiene lugar en paralelo
a la piel: roces o arrastres.
Cizallamiento: combina los efectos de presin y friccin, fuerza externa de pinzamiento vascular.
Sobre las prominencias seas pueden ir mostrndose
los siguientes signos:
Aparece eritema en una zona de extensin variable. La
piel se torna plida cuando se presiona con el dedo; la
temperatura de la piel est elevada.
Se observan ampollas o flictenas.
Aparece edema que, generalmente, pasa desapercibido.
Se produce maceracin de la piel por el contacto prolongado con el sudor, la orina y las heces.
La piel adquiere coloracin azulada o negra, y aparece
la escara, que aumenta de tamao, ms a un nivel profundo que superficial.
En el fondo de la lcera, cuando se infecta, se aprecia
una capa espesa de pus. La infeccin se manifiesta con
signos inflamatorios locales: rubor, calor y edema.
Aparicin de tejidos desnudos. Cuando la lcera es severa,
es posible ver que el fondo est constituido por el hueso.
Se puede, por tanto, hablar de tres fases en el proceso
de formacin de la lcera por presin:
Enrojecimiento transitorio.
El enrojecimiento no desaparece; formacin de la lcera y del edema.
Afectacin de las partes profundas del tejido, con necrosis.
Factores de riesgo
La inmovilidad es el principal factor de riesgo: alteracin en el control y cantidad de movimiento.
Edad: aparece ms frecuentemente en enfermos de
edad avanzada, cuya piel es generalmente ms fina y
menos elstica.
Estado nutricional alterado por hipoproteinemia, diabetes, deshidratacin, obesidad, delgadez, insuficiencia renal o neoplasias.
Deficiencias sensoriales y alteraciones del aparato locomotor.
Deterioro del estado mental.
Enfermos con procesos crnicos prolongados, con incontinencia urinaria o fecal.

Figura 47.9. Zonas de aparicin de lceras

Afectacin mecnica, enfermos con fracturas portadores de escayolas, frulas o aparatos de traccin.
Administracin de ciertos medicamentos como corticoides o quimioterapia agresiva.
Humedad, sudoracin por hipertermia, eliminacin de
excreciones o secreciones.
Zonas de localizacin
Se presentan, sobre todo, en zonas en las que existan prominencias seas: sacro, taln, malelos externos,
glteos, trocnteres, omplatos, isquin, occipucio, codos,
crestas ilacas, orejas, apfisis espinosas, cara interna y
externa de las rodillas, malolos internos, bordes laterales
de los pies, calcneo. Las regiones ms afectadas dependern de la posicin en que est habitualmente el paciente (sacras en decbito supino, decbito prono despus de
una cada en un anciano, etc.).
El 90 por 100 de las UPP se desarrollan por debajo de la
cintura: regin sacra (40 por 100), talones (20 por 100), tuberosidades isquiticas (15 por 100) y caderas (10 por 100).

47.4.

VALORACIN DEL RIESGO:

ESCALAS DE VALORACIN

47.4.1. Clasificacin por su gravedad

Su clasificacin viene determinada por el alcance de la
lesin producida:
lceras superficiales: comienzan con una excoriacin
de la piel, causada por roce, friccin o humedad. Se
839

MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERA

infectan y se hacen dolorosas. Suelen cicatrizar bien,
si se les aplica el tratamiento adecuado.
lceras profundas: en un principio aparecen en forma
de reas isqumicas, con aporte insuficiente de sangre,
en el msculo o en las capas subcutneas, y luego en
la superficie de la piel, formando ampollas negras que,
posteriormente, dan lugar a las escaras. Se denomina
escara a la costra negruzca parda que se origina en los
tejidos isqumicos y gangrenados. La formacin de la
lesin tiene lugar de dentro hacia fuera.

ESTADIO

DESCRIPCIN

OBJETIVO DE LA
ACTUACIN

Piel enrojecida que recupera el color

normal a los 15-20 min de aligerar
la presin (p.e: girar al paciente). La
piel est intacta pero la zona puede
estar plida al suprimir la presin

Cubrir
y proteger

II

Prdida de la capa superficial

de la piel. La lcera suele ser
superficial, con una base rosada y
se puede ver una escara amarilla
o blanca

Cubrir, proteger,
hidratar, aislar
y absorber

III

lceras profundas que llegan a la

dermis y los tejidos subcutneos.
La escara suele ser amarilla o gris
en el fondo de la lcera, y el crter
de la lcera presenta un reborde.
Frecuentemente hay secrecin
purulenta

Cubrir, proteger,
hidratar, aislar,
absorber, limpiar,
prevenir la infeccin
y facilitar la
granulacin

IV

lceras profundas que llegan al

msculo y al hueso, tienen mal
olor
y presentan escara, que es negra
o
marrn, y tambin secrecin
purulenta

Cubrir, proteger,
hidratar, aislar,
absorber, limpiar,
prevenir la infeccin,
tapar el espacio
muerto y facilitar la
granulacin

Figura 47.11. Estadios de las lceras de decbito

Figura 47.10. Clasificacin de las lceras

47.4.2. Manifestaciones clnicas

El proceso evolutivo o de formacin de lceras se establece de la siguiente forma:
Estadio I: el paciente comienza a sentir dolor.
Aparicin de eritema que no cede al retirar la presin.
La piel adquiere un tono rojo-rosado y, si se sigue
ejerciendo presin, progresa a color negruzco.
No existe an solucin de continuidad de la piel.
Afecta a la epidermis.
Estadio II: dolor.
Se produce un despegamiento dermoepidrmico.
Hay formacin de vesculas o ampollas.
Aparece necrosis, que en un principio afecta a la
epidermis y despus se extiende a la dermis.
No suele presentar bordes bien definidos ni son
muy exudativas.
Estadio III: el dolor comienza a disminuir.
Prdida parcial del grosor de la piel.
Se destruye la dermis e hipodermis, formndose
una lcera de bordes bien delimitados.
Estadio IV: no siente dolor.
Prdida total del grosor de la piel con destruccin
extensa.
Existe afectacin de grasa subcutnea y del msculo subyacente, dejando ver las estructuras seas.
Son lesiones en cavernas, tunelizaciones o trayectos sinuosos.
840

47.4.3. Escalas de valoracin

Existen diferentes herramientas de valoracin que son
muy tiles para adjudicar a cada paciente su nivel de riesgo y tomar en consecuencia las medidas preventivas que
sean necesarias.
El uso de escalas nos permite identificar a los clientes
con riesgo de desarrollar una lcera por presin.
Se han utilizado varias escalas como la de Branden, Arnell,
Rubio-Soldevilla, Bowman, Waterlow,; sin embargo, la ms
empleada es la escala de Norton, elaborada en el ao 1962.
Valora cinco parmetros de 1 a 4, ponderados en sentido positivo (es decir, mejor estado cuanto ms alta sea
la puntuacin):
Estado fsico.
Estado mental.
Actividad.
Movilidad.
Incontinencia.
Numerosas instituciones utilizan la escala de Norton
modificada, estableciendo diferentes grados de riesgo
de padecer UPP en funcin de unos rangos preestablecidos, de manera que la puntuacin total oscilar entre 5
y 20, considerndose de muy alto riesgo a los enfermos
con una puntuacin total menor de entre 5 y 11, riesgo
evidente entre 12 y 14 y riesgo mnimo o no riesgo por
encima de 14.

TEMA 47

Estado
fsico

Estado
mental

Actividad

Movilidad

Incontinencia

Bueno

Despierto

Anda

Completa

Continente

Ligera/
limitada

Ocasional

Muy
limitada

Urinaria

Inmvil

Urinaria/
fecal

Aceptable

Aptico

Con
ayuda

Deteriorado

Confuso

Sentado
silla

Muy
Inconsciente
deteriorado

Encamado

Figura 47.11. Escala de Norton

47.4.4. Medidas de prevencin

Con frecuencia encontramos pacientes en los que es
prcticamente imposible evitar ulceraciones, como por
ejemplo en los sujetos malnutridos o con deformidades
seas congnitas o adquiridas, pero la realidad es que en
la mayora de los casos se puede prevenir.
Es necesario hacer una valoracin inicial del riesgo y una
continua que incluir: el cuidado de la piel, el control de la
humedad, la reduccin de las presiones a las que est sometido el paciente, la valoracin y mejora del estado nutricional
y analtico y la implantacin de un programa educacional.
Valoracin y cuidado de la piel
Se ha de examinar el estado de la piel para evitar de
forma ms estricta la presin sobre zonas donde haya
aparecido un eritema.
Realizar una higiene escrupulosa y adecuada en cada
caso. Utilizar cremas hidratantes. Para los pacientes incontinentes, se recomiendan los lavados frecuentes con
jabones extragrasos. Utiliza dispositivos absorbentes rpidamente secantes en contacto con la piel.
Se deben evitar masajes con friccin en la zona de piel ya
daada, ya que con el uso de lociones ayudamos a macerarla.
En la actualidad, para el cuidado de enrojecimientos cutneos y la prevencin de lceras por presin, se aplican
compuestos de cidos grasos esenciales hiperoxigenados:
se administra en la zona de apoyo dos o tres gotas, realizando un suave masaje, para facilitar la absorcin del producto. Se puede repetir dos o tres veces al da.
Control de la humedad
Si la sudoracin es excesiva o existe hipertermia, hay
que realizar cambios de sbanas frecuentes. En caso de
incontinencia urinaria, llevar a cabo limpieza precoz, aplicar pomadas protectoras de la piel y aislantes de humedad. Usar sistemas adecuados de control de drenajes y
exudados de heridas (bolsas de colostomas).

Tratamiento de la presin
La prevencin va destinada a distribuir el peso del
cuerpo sobre la mayor rea posible para evitar concentraciones de presin en una zona localizada.
Mejorar la movilidad del paciente, estimular la deambulacin y permanecer sentado o fuera de la cama en
funcin de la situacin fsica del mismo; en el caso del
paciente encamado, realizacin de ejercicios pasivos.
Debemos efectuar cambios posturales en los pacientes
que estn encamados (de da, cada dos horas mnimo; de
noche, cada tres horas; si disponemos de un colchn adecuado, podemos permitirnos hacerlo cada cuatro horas).
Se recomienda que antes de modificar la postura, se eleve
el mximo posible al paciente, de forma que su cuerpo no
sufra fricciones al movilizarlo en la superficie de la cama.
Valorar las prominencias seas en cada cambio postural;
si las reas enrojecidas no desaparecen en 30 minutos,
hacer los cambios ms frecuentemente.
Hay gran variedad de dispositivos para aliviar la presin,
aumentando el rea corporal de contacto. Estos ayudan a
prevenir la lcera o a retrasar su formacin, pero no evitan
su aparicin: los colchones de gomaespuma con forma de
caja de huevos cumplen el requisito de disminuir el rea
de contacto, ya que evitan las presiones; los colchones de
agua tambin consiguen este objetivo porque reparten la
presin, pero tienen el inconveniente de no poder poner al
paciente en posicin de semi-sentado. Adems, debido a
su composicin, son impermeables y no dejan transpirar
la piel del paciente. Lo mismo sucede con los colchones
de aire y los de presin alternativa.
Estado nutricional y analtico
Debemos fomentar una adecuada alimentacin, que
deber ser rica en protenas, minerales y vitaminas. Establecer suplementos nutricionales si fuera necesario.

Actividad

Sin riesgo

Bajo
riesgo

Riesgo
medio

Higiene: mantener la
piel limpia y seca

Diaria
y cuando
precise

Diaria
y cuando
precise

Diaria
y cuando
precise

Hidratacin: la piel
hidratada

Recomendando

Diaria

Diaria

Realizacin de
cambios posturales
segn protocolo

No es
necesario

No es
necesario

Segn
protocolo

Aplicacin de
material para reducir
puntos de presin

No

No hace falta

Segn
posicin

Figura 47.13. Prevencin de las lceras de decbitoo

841

MANUAL CTO OPOSICIONES DE ENFERMERA

Programa educacional
La formacin del personal sanitario, as como del enfermo y de los familiares constituye una parte esencial del
programa preventivo.
47.4.5. Planificacin de los cuidados de enfermera
Los cuidados de enfermera se basan en el alivio de la presin, mejora del estado nutricional, disminucin o eliminacin
de los factores de riesgo y en el cuidado local de la lcera.
Cuidados generales
Tras la valoracin inicial, si presenta un alto riesgo, la
primera medida es incluirlo en un protocolo de prevencin de lceras por presin.
Valorar y registrar las caractersticas de la lesin: dimensiones, tipo de tejido, secrecin, signos clnicos de infeccin local, antigedad de la lesin, evolucin de la lcera.
Proporcionar un buen soporte nutricional que favorecer la cicatrizacin, utilizando complementos totales
o proteicos, si se necesitasen.
Disminuir la presin de las zonas lesionadas mediante
cambios posturales o con el uso de superficies de alivio de presin.
Ofrecer soporte emocional fomentando la autonoma y
la autoestima.

Colocar placa hidrocoloide y no retirarla hasta transcurridos entre siete y diez das, excepto en el caso de que
la placa est arrugada, levantada y/o sucia.
Cuando la lcera sea provocada por el uso de mascarillas, sonda nasogstrica, etc., sustituir la placa de
hidrocoloide por una aplicacin de un preparado de
catalasa.

47.5.

QUEMADURAS

Las quemaduras son traumatismos provocados por

agentes fsicos externos que pueden ser trmicos, qumicos, elctricos o radioactivos, que destruyen la piel y los
tejidos adyacentes, dependiendo de la profundidad a la
que lleguen. Los efectos resultantes estn influidos por la
intensidad de la energa, la duracin de la exposicin y el
tipo de tejido que se lesione.
El estrato crneo tiene la capacidad de absorber agua,
de manera que evita la prdida excesiva de esta y de los
electrlitos del organismo y retiene la humedad de los tejidos subcutneos. Cuando tienen lugar lesiones de la piel
como las quemaduras graves, se pierden con rapidez grandes volmenes de lquidos y electrlitos, con lo que puede
aparecer un shock hipovolmico e incluso la muerte.
Segn el agente causal

Cuidados locales
El procedimiento de curas est determinado por ocho
puntos: alivio de la presin, limpieza eficaz y desbridamiento apropiado (eliminacin del tejido necrtico), control del exudado, prevencin y/o control de la infeccin,
control del dolor, proteccin de la piel perilesional, control
del edema, favorecer la granulacin y la epitelizacin.
Los cuidados especficos incluyen:
Limpiar la lcera con gasas o compresas impregnadas
de suero fisiolgico, usando la mnima fuerza mecnica y secndola bien. La presin de lavado debe ser eficaz para el arrastre de detritus, pero sin capacidad de
producir traumatismo en el tejido sano.
En funcin de la profundidad de la lesin, utilizar grnulos y/o pasta hidrocoloide para aumentar la superficie de contacto.
Si la herida est contaminada, realizar una cura segn
el protocolo de herida sucia o contaminada.
Si la lcera presenta infeccin, efectuar un frotis para
su cultivo y colocar un apsito de alginato en caso de
lceras grado III infectadas.
Si la lesin tiene exudacin, utilizar geles como el
granulado de agar, apsitos con alginato clcico, grnulos como la carboximetilcelulosa.
842

47.5.1. Clasificacin de las quemaduras

Quemaduras elctricas: son producidas por el paso de
la corriente elctrica a travs de los tejidos y su gravedad depende de la intensidad de la corriente, de la localizacin de la quemadura, del trayecto de la corriente
y de la resistencia que ofrece cada tejido al paso de
la misma. Pueden producir grandes reas de necrosis,
ms extensas de lo que parezcan en la primera inspeccin.
Los tejidos de nuestro organismo ofrecen diferente resistencia al paso de la corriente elctrica (a mayor resistencia, ms calor creado y, por tanto, mayor lesin);
as, los ms resistentes, huesos y sus alrededores,
sern los ms lesionados. Por esta razn, todas las
quemaduras elctricas se consideran de 3er grado de
profundidad.
Quemaduras qumicas: son provocadas por agentes
qumicos cidos o bsicos. Lo ms importante a tener
en cuenta es que, mientras el producto est en contacto con la piel, la quemadura ir profundizando (ser
bsico, pues, un lavado inmediato). La destruccin de
los tejidos puede continuar hasta 72 horas despus
de la lesin qumica. El ambiente habitual donde se