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Atencin
inicial al nio accidentado
Madrid 11 al 13 de noviembre de 2004

Nuria lvarez Tapia

Mdico de Emergencias del Servicio de Urgencias Mdicas
de Madrid 112 (SUMMA 112)
nuriaat@mi.madritel.es

Taller
ATENCIN INICIAL AL NIO
ACCIDENTADO

Moderador:
Luis Alberto Vzquez Lpez
Pediatra, CS Fuencarral, Madrid
Ponentes/monitores:

M Luisa Loeches Fernndez

Diplomada Universitaria en Enfermera del Servicio de Urgencias
Mdicas de Madrid 112 (SUMMA 112)
mlloeches28@enfermundi.com

Nuria lvarez Tapia

Mdico de Emergencias del Servicio
de Urgencias Mdicas de Madrid 112
(SUMMA 112)

ngel Luis Moreno Arquero

Diplomado Universitario en
Enfermera del Servicio de Urgencias
Mdicas de Madrid 112 (SUMMA 112)
almorenoa28@enfermundi.com

M Luisa Loeches Fernndez

Diplomada Universitaria en Enfermera
del Servicio de Urgencias Mdicas
de Madrid 112 (SUMMA 112)

ngel Luis Moreno Arquero
Diplomado Universitario en Enfermera
del Servicio de Urgencias Mdicas
de Madrid 112 (SUMMA 112)

Textos disponibles en

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Cmo citar este artculo?
lvarez Tapia N, Loeches Fernndez ML y Moreno Arquero AL. Atencin inicial al nio accidentado. En: AEPap ed. Curso de Actualizacin
Pediatra 2004. Madrid: Exlibris Ediciones, 2004: p.
297-304.

RESUMEN
Las lesiones por accidente, enfermedad o trauma son sinnimos que
definen por igual un gran problema de salud.
Los accidentes son la causa ms frecuente de muerte en nios mayores de 1 ao, por lo que se hace necesario el conocimiento de las diferencias entre el nio y el adulto, as como el desarrollo de habilidades, destrezas y el continuo entrenamiento orientado al paciente peditrico, para una atencin prehospitalaria adecuada, que, sin duda mejorar el pronstico de los nios que sufren accidentes.
La actuacin en los primeros momentos media hora de platino y
hora de oro y durante el primer da da de plata es fundamental;
adems debe hacerse de forma ordenada y por personal competente
para evitar las posibles secuelas y reducir la tasa de morbi-mortalidad
infantil.
La Asistencia Inicial al Trauma Peditrico (AITP) consiste en una
metdica actuacin ante el nio accidentado, y motivo esencial de este
taller prctico. Se distinguen: la AITP bsica (en el lugar del accidente y
sin recursos materiales) y AITP avanzada (con recursos). La AITP bsica se resume en el acrnimo: Proteger-Alertar-Socorrer (PAS). La
secuencia de AITP avanzada incluye: la valoracin primaria y estabiliza-

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EN

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cin inicial, valoracin secundaria, categorizacin del

trauma, transporte y cuidados definitivos. La fase de
valoracin primaria y estabilizacin inicial tiene por
objetivo la identificacin y el tratamiento de lesiones de
riesgo vital inmediato.

fuera necesario hasta la llegada de una Unidad Medicalizada Avanzada al lugar, para proceder a la continuidad del tratamiento y los procedimientos adecuados para su traslado de forma segura y eficaz al
Centro cualificado con preaviso hospitalario informando del accidente, de la severidad del mismo y del estado del nio.

Por todo lo anteriormente expuesto, es necesario el

establecimiento de un sistema integral de atencin de
emergencia para el paciente peditrico; ardua y difcil
labor, que incluye la participacin no slo de profesionales de la salud, sino de empresarios y polticos con,
verdadero inters en el futuro del pas, que, simplemente, son sus nios.

Debido al tamao del nio, el accidente y, como consecuencia, el trauma resultante, causan un mayor efecto y
se produce lesin multiorgnica con mayor frecuencia
que en el adulto. Estos nios presentan un rpido deterioro y, por esa razn, y tras la estabilizacin inicial deben
ser trasladados precozmente a un Hospital Terciario que
disponga de un equipo multidisciplinario integrado por
cirujanos peditricos, pediatras intensivistas/reanimadores
y enfermeras intensivistas que aseguren los mejores cuidados y terapias para el nio crticamente accidentado.

INTRODUCCIN
El trauma grave peditrico se define como la situacin de dao corporal resultante de un accidente y cuyas lesiones involucran dos o ms rganos o uno o ms
sistemas, incluida la esfera psquica.

ASISTENCIA INICIAL AL TRAUMA

PEDITRICO (AITP)

Los accidentes son la causa de muerte ms frecuente

en nios mayores de 1 ao y por lo tanto, es posible tener
que realizar maniobras de Reanimacin Cardiopulmonar
durante la asistencia inicial al trauma peditrico.

1.AITP bsica: se resume en el acrnimo:

Proteger-Alertar-Socorrer (PAS)
1.1. Elementos de la AITP bsica

La Parada Cardiorrespiratoria precoz, en los primeros minutos despus del accidente, suele ocurrir generalmente por obstruccin de la va area o mala ventilacin, prdida masiva de sangre o dao cerebral
grave como consecuencia de un traumatismo craneoenceflico severo asociado. Sin embargo, no debemos
olvidar que el traumatismo afecta a nios previamente sanos, que tienen posibilidades de supervivencia sin
secuelas si se realiza una actuacin inicial precoz inmediata.
Durante la asistencia al nio accidentado en la etapa
prehospitalaria los profesionales responsables de esta
primera actuacin debern notificar lo antes posible al
Centro Coordinador de Urgencias y Emergencias la
situacin actual del nio accidentado a la par que inician rpidamente las maniobras de estabilizacin inicial, tratamiento y/o reanimacin cardiopulmonar si

298

Control cervical estricto: debe mantenerse la

inmovilizacin de la columna cervical con alineacin de cabeza-cuello-tronco para evitar movimientos de flexo-extensin y/o rotacin y prevenir la aparicin de lesiones o empeoramiento
de las ya existentes.

Adaptacin de las maniobras de desobstruccin de la va area: slo se deben realizar en

caso de cuerpo extrao visible o imposibilidad
de ventilar sin otra causa explicable y teniendo
en cuenta que se trata de un paciente traumatizado.

Posicin de seguridad: el nio con trauma no debe colocarse en posicin lateral de seguridad. Si se
encuentra en lugar seguro y respira espontnea-

AT E N C I N

I N I C I A L A L N I O A C C I D E N TA D O

mente, le observaremos continuamente hasta

que llegue personal experto.

Control del escenario del accidente: debe realizarse antes de proceder al rescate del accidentado para garantizar la seguridad del nio y de
los intervinientes.

Alerta: llamada de auxilio al Sistema de Emergencias aportando el mayor nmero de datos

sobre el accidente: lugar, nmero de vctimas y
estado de las mismas con el fin de enviar el recurso sanitario adecuado.

Rescate del accidentado: extraccin y desplazamiento: el accidentado no debe ser movilizado por personal no cualificado. Slo est indicada la movilizacin para proteger a la vctima y a los intervinientes de nuevos accidentes
o si se comprueba que el nio se encuentra
en parada respiratoria o cardiorrespiratoria y
precisa maniobras de reanimacin cardiopulmona.

Retirada del casco: la extraccin del casco debe realizarla personal experto segn tcnica (Figura 1).

Figura 1. Retirada del casco

A

(A) Un ayudante mantiene traccin lineal colocando ambas manos a los lados del casco con los dedos en la mandbula del accidente. (B) Se
suelta o corta de fijacin del casco. (C) Un segundo ayudante coloca una mano en la regin crvico-occipital y otra en la mandbula. Se transfiere la traccin manual sobre el cascoa la que ejerce este segundo ayudante. (D) El primer ayudante retira el casco teniendo en cuenta que
la expansin lateral del casco facilita su extraccin, si el casco cubre toda la cara, para liberar la nariz se debe hacer un giro elevando la parte
anterior. (E) Durante toda la fase de extraccin del casco el segundo ayudante mantendr la traccin de la cabeza para prevenir desplazamientos de la misma. (F) Tras la retirada del casco, el segundo ayudante se ocupar de mantener la traccin lineal de la cabeza. (G) La traccin se mantiene hasta realizar la inmovilizacin del cuello con un collarn de apoyo mentoniano.

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EN

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2.AITP avanzada

Colocacin de cnula orofarngea, si la maniobra

de traccin mandibular no es suficiente para
mantener la permeabilidad de la va area.

Intubacin orotraqueal (IOT): parada cardiorrespiratoria. Glasgow 8. Imposibilidad de

mantener abierta la va area espontneamente. Va area ostruida. Inestabilidad respiratoria. Inestabilidad circulatoria. Intubacin
profilctica previa al transporte (opcional) y si
el nio no est en situacin de, se debe utilizar premedicacin (secuencia rpida de intubacin): atropina, sedantes y relajantes musculares.

La secuencia de AITP avanzada consiste en:

Valoracin Primaria y Estabilizacin Inicial.

Valoracin secundaria.

Categorizacin del trauma con el ndice de Trauma Peditrico.

Transporte y tratamiento definitivo.

2.1.Valoracin primaria y estabilizacin inicial

Dispositivos de aislamiento de va area:
Esta etapa tiene como finalidad la identificacin rpida de lesiones que suponen una amenaza inmediata
para la vida del nio siguiendo la secuencia de los
ABCs:

(A) AIRWAY. Va area con control cervical estricto.

(B) BREATHING.Ventilacin.

(C) CIRCULATION. Circulacin y control de hemorragias.

Cnula orofarngea.
Mascarilla larngea.
Intubacin endotraqueal.
Intubacin nasotraqueal.
Puncin cricotiroidea.
Cricotiroidotoma.

Durante el desarrollo del taller prctico nos familiarizaremos con estos dispositivos, as como con su tcnica
de insercin.
(B) Ventilacin

(D) DISABILITY. Evaluacin neurolgica.

(E) EXPOSURE. Exposicin y control ambiental.

Todo nio traumatizado: precisa OXGENO hasta

confirmar que no lo necesita (Control pulsioximtrico). El mtodo inicial de eleccin es la bolsa
con reservorio (O2 al 100%) a un flujo suficiente
para que el reservorio no se colapse.

Hipoventilacin: causa mas frecuente de parada

cardiorespiratoria sobre todo en nios.

TRAUMA TORCICO: compromete la ventilacin.

(A) Va area y control cervical

Control cervical (cabeza en posicin neutra).

Elevacin mandbular (no frente-mentn).

Verificar que no hay cuerpos extraos en cavidad bucal.

Aspiracin, si precisa.

1. 2 causa de muerte por trauma en la infancia.

300

AT E N C I N

I N I C I A L A L N I O A C C I D E N TA D O

rragia y repercusin hemodinmica. Se definen 4 categoras de shock con sus 4 clases equivalentes de hemorragia (basndose en la prdida de volemia):

2. Marcador de severidad. Causa principal: accidentes de trafico (70-77%); cadas de altura

(8-11%).

3. Mayora son romos o cerrados.

4. Reconocer las lesiones con Riesgo Inminente de Muerte:

Diagnstico precoz del shock hemorrgico

o hipovolmico:

Neumotrax a tensin.
Neumotrax abierto o aspirativo.
Hemotrax masivo.
Volet costal o trax inestable.
Contusin pulmonar bilateral grave.
Taponamiento cardiaco.
Evaluar:

Inspeccin: movimientos toraco-abdominales.

Simetra de ambos hemitrax.

Palpacin: integridad de la pared torcica.

Percusin: timpanismo o matidez.

Ventilacion inicial con mascarilla y bolsa autoinflable.

Palidez, frialdad, sudoracin.

Relleno capilar alargado: > 2 segundos.

Pulsos centrales y perifricos:

Radial: presin Arterial Sistlica (PAS) normal
Femoral: PAS < 90 y > 50
Central no palpable: PAS < 50

Auscultacin: murmullo vesicular conservado, disminuido o ausente. Ruidos hidroareos torcicos.

Clase I. Prdida < 15%.

Clase II. Prdida del 15-25%.
Clase III. Prdida del 25-40%.
Clase IV. Prdida > 40%.

Taquicardia: 1er dato objetivo ante hipovolemia.

Si Parada Cardiorrespiratoria: RCP-A. Algoritmo

de reanimacin

Tratamiento:

IOT si precisa y conectar a respirador.

Sonda Naso-Gstrica. (Si sospecha de fractura de

base de crneo: sondaje orogstrico).

Control ventilatorio y pulsioximetria.

1. Fase inicial:
A-B-C (no olvidar).
Control externo de hemorragias mediante
compresin directa o frulas neumticas.
Canalizacin de vas venosas (2 grueso calibre).
Vas de eleccin: antecubitales.
6 aos no sobrepasar los 3-5 en los
intentos de obtener va.
Si Parada cardiorrespiratoria realizar
tres intentos, no ms de 90 y optar
por:
Va intraosea (2 va de eleccin).
Va central.

(C) Circulacin y control de hemorragias

Valoracin de la hemorragia y el shock

Debe valorarse el estado circulatorio del nio al

mismo tiempo que se buscan posibles focos de hemo-

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2. Reposicin de volumen

d) Exposicin y control ambiental

a) Perfusin tisular alterada (TA normal) Grado I-II.

Desvestir a la vctima totalmente

Prevenir la hipotermia

Examen rpido y general para detectar lesiones

que impliquen riesgo inmediato de muerte:

2 bolos Ringer Lactato o Suero Fisiolgico a

20 ml/kg
3 bolo de cristaloide/coloide si persiste shock
Valorar transfusin concentrado de hemates

Amputaciones
Evisceracin
Neumotrax abierto, a tensin, etc.

b) Hipotensin. Shock grado III-IV.

Reposicin a chorro de cristaloides (50-60
ml/kg). Si no hay respuesta:
Administrar coloides
Transfusin urgente (sangre cruzada o isogrupo).
Concentrado de hemates: 10 ml/kg (bolos)
Sangre completa: 20 ml/kg (bolos)

2.2.Valoracin secundaria
Es el paso siguiente a la estabilizacin inicial: (ABCs).
Consiste en un examen detallado y rpido de todo el
cuerpo, meticuloso y jerarquizado en busca de lesiones
que pudieran haber pasado desapercibidas.
Es el momento de realizar el examen neurolgico secundario:

3. Fases posteriores:
Fracturas abiertas o cerradas de huesos largos (inmovilizacin y frulas).

Escala de Glasgow: Nios < 3 aos modificado

Torniquetes CONTRAINDICADOS, salvo en amputacin traumtica, con sangrado incontrolado de grandes vasos.

Funcin pupilar

Funcin motora de los miembros.

Pantaln antishock (MAST): slo en fracturas inestables de pelvis (mltiples complicaciones).

Signos de alarma:
Alteracin nivel de conciencia
Asimetra pupilar (dimetro y reactividad)
Asimetra motora de los miembros en ausencia de lesin local
Deterioro progresivo de cualquiera de estos
signos.

c) Evaluacin neurolgica primaria

La primera evaluacin neurolgica ser muy bsica,
suficiente para tomar decisiones (p.ej., intubar y administrar Manitol):

Valoracin grosera del nivel de conciencia en

tres categoras: Alerta, Obnubilacin y Coma (o
decorticacin-descerebracin).

Registro del estado pupilar: tamao, simetra y

reactividad.

302

Las lesiones que sufre un nio accidentado generan alteraciones anatmicas y funcionales que
permiten su categorizacin, que tiene expresin
numrica en ndices o scores.

AT E N C I N

I N I C I A L A L N I O A C C I D E N TA D O

La categorizacin inicial de las vctimas peditricas

se realiza con el ndice al Trauma Peditrico ITP.
Su valor mximo es de 12, mnimo de 6 y si obtenemos un valor de 8 < 8, se considera trauma grave por lo que debe ser trasladado lo antes
posible a un Hospital Terciario (Tabla I).

Siempre se palparn pulsos distales, sensibilidad, coloracin y temperatura, antes y despus de la inmovilizacin.
La traccin la realizamos en sentido al eje mayor del
miembro.

2.3. Movilizacin e inmovilizacin del nio accidentado

Las luxaciones se inmovilizan en la misma angulacin

en la que nos encontramos.

Las tcnicas y dispositivos de inmovilizacin tienen

como objetivo fundamental la inmovilizacin correcta
de la columna y extremidades para no agravar las lesiones existentes ni provocar otras nuevas.

Si es posible, elevar el miembro afectado para evitar

edemas.
Las frulas neumticas no deben inflarse con oxgeno
para evitar explosin.

Todo nio accidentado se tratar como lesionado medular mientras no se demuestre lo contrario, por lo que
debe ser tratado como tal desde el primer momento de
la asistencia hasta descartar lesiones vertebro-medulares
mediante una correcta exploracin clnica y radiolgica.

2.4. Estabilizacin y transporte

Regla de oro: no trasladar al paciente al hospital

ms prximo, sino a un Centro de Alta Complejidad (Hospital Terciario que disponga de equipo
de trauma peditrico).

El transporte de la vctima sin medidas previas

de estabilizacin por personal cualificado hace
que se retrasen las maniobras vitales y/o causen
lesiones adicionales e incluso la muerte.

Objetivos de la estabilizacin:

No se empezar a inmovilizar sin haber valorado

antes y tratado las lesiones vitales para el paciente.
Se retirarn los objetos que puedan dificultar la circulacin por si la zona se edematiza (anillos, relojes,
zapatos, etc.)
Si fracturas abiertas, se cohibir antes la hemorragia
si existe. Adems se cubrir la herida con compresas
estriles con suero salino y se realizar vendaje compresivo.

Mantener va area y ventilacin suficiente.

Tabla I. ndice de Trauma Peditrico (ITP)

Componente
Peso
Va aerea
P.A.S.
S.N.C.
Heridas
Fracturas

Categoras
+2
> 20 kg
Normal
> 90 mmHg o pulso radial palpable
Consciente
No
No

+1
10-20 kg
Sostenible
90-50 mmHg o pulso femoral palpable
Obnubilado
Menores
Cerrada

P.A.S.: presin arterial sistlica; S.N.C.: sistema nervioso central

303

-1
< 10 kg
Insostenible
< 50 mmHg o pulsos ausentes
Coma o descerebrado
Mayor o penetrante
Abierta o mltiple

ACTUALIZACIN

EN

P E D I AT R A 2 0 0 4

Obtener un estado hemodinmico compensado.

parte de un sistema integrado y efectivo de emergencias mdicas, con expertos en el cuidado del nio crticamente enfermo y traumatizado, con una base slida y
planificacin adecuada.

Evitar el deterioro progresivo del SNC.

Prevenir la hipotermia.

La formacin y entrenamiento del personal que atiende a los nios en el mbito prehospitalario es muy importante, sin olvidar las caractersticas que diferencian a
un nio de un adulto.

Realizar preaviso hospitalario y ponerse en

contacto con el equipo de trauma del Hospital Receptor para informar del estado del
paciente.

El manejo de un nio accidentado grave no es un

evento que debe considerarse aisladamente; debe ser

Las medidas preventivas son y seguirn siendo fundamentales para la disminucin y el control de las lesiones en los nios, requiriendo del compromiso de instituciones pblicas y privadas y de un cambio en la conciencia y un esfuerzo en la modificacin de patrones
culturales.

Bibliografa

3.

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Trauma Life Support for Doctors. Pediatric Trauma, 6. ed.
1997; 289-311.

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patients. Pediatric 1986; 78: 943-950.

CONCLUSIN

Este texto est basado en el Manual de Asistencia Inicial al Trauma

Peditrico auspiciado por la Sociedad Espaola de Ciruga Peditrica
y la Asociacin Argentina de Ciruga Infantil y en el texto del Manual
de Reanimacin Cardiopulmonar Bsica y Avanzada peditrica y
Neonatal del Grupo Espaol (GERCPPN) que recogen las recomendaciones internacionales del European Resucitation Council (Consejo
Europeo de Resucitacin) y de los organismos internacionales englobados en la Reunin Internacional de Comits de Resucitacin
(ILCOR).
Estos textos son fundamentales para el aprendizaje del Soporte
Vital Bsico y Avanzado en Pediatra y para la Asistencia Inicial al
Trauma Peditrico.
1.

2.

Navascus JA,Vzquez J, In A, Parise J. Manual de asistencia

al trauma peditrico, 2. ed. Madrid: Hospital General Gregorio Maran; 1997.
Cantalapiedra JA, Arribas P, Alted E, Hernando A. Asistencia
inicial al traumatizado. En: Ruano M, ed. Manual de soporte
vital avanzado, 2. ed. Barcelona: Masson; 1999: 177-196.

304