Psicologia Conductual, Vol. 2, N° 1, 1994, pp. 5-21 ADVERSIDAD FAMILIAR, DESVENTAJAS SOCIOECONOMICAS Y ESTRES EN LOS PADRES: VARIABLES CONTEXTUALES RELACIONADAS CON LA TERMINACION PREMATURA DE LA TERAPIA CONDUCTUAL INFANTIL Alan E. Kazdin‘ Yale University Resumen El presente estudio examiné la adversidad familiar, las desventajas socioecond- micas, el estrés de los padres y los sucesos de la vida en relacién con la termina- cién prematura del tratamiento infantil. Participaron nifios (N= 207, edades de 4 a 13) remitidos para tratamiento por conducta antisocial, agresiva y de oposicion y ‘también sus padres. Se predijo que la adversidad familiar y las desventajas econd- micas (p.ej,, familias con s6lo uno de los padres, padres jévenes, pobreza de las viviendas, bajos ingresos, receptores de asistencia social), las fuentes percibidas de estrés (p.ej., en relacidn tanto con el nifio como con la propia vida del padre) y los sucesos de la vida eran mayores para las familias que terminaban el tratamiento prematuramente que para las familias que lo seguian hasta el final. Los resultados apoyaron la prediccién a través de una serie de medidas, No se encontrd que la psicopatologia de los padres estuviese relacionada con la terminacién prematura Los resultados, en el contexto de una creciente literatura sobre las disfunciones infantiles y su tratamiento, subrayan la necesidad de un trabajo conceptual y empi- rico sobre los factores ecologicos/ambientales de las disfunciones infantiles, sobre los mecanismos a través de los cuales operan y de las intervenciones necesarias para completar a las intervenciones centradas mas en los nifios. Pavasnas clave: Terapia conductual infantil, terminacién prematura de la terapia Abstract The present study examined family adversity, socioeconomic disadvantage, pa- rental stress, and life events in relation to premature termination from child treat " Correspondencia. Alan E. Kazdin, Department of Psychology, Yale University, P.O. Box 11 Yale Station, New Haven, Connecticut 06520-7447 (USA) Completion of this research was supported by a Research Scientist Award (MH00353) and a grant (MH35408) from the National institute of Mental Health, Several persons at the Yale Child Conduct Cli- nic have contributed to the present work including Wayne Ayers, Debra Bass, Susan Breton, Susan Bu- llerdick, Todd Siegel, and Lisa Stoddard Articulo original. Traducido y adaptado del inglés por V. E. Caballo6 KAZDIN: ment, Children (N= 207, ages 4-13) referred for treatment for oppositional, ag- gressive, and antisocial behavior and their parents participated. Family adversity and socioeconomic disadvantage (e.g., single-parent families, younger parents, poor living accommodations, low income, receipt of social assistance), perceived sources of stress (e.g, in relation so the child as well as the parent's own life), and life events were predicted to be greater for families that subsequently terminated treatment prematurely than for families that completed treatment. The results sup- ported the prediction across a variety of measures. Parent psychopathology was not found to be related to premature termination. The results, in the contexts of a burgeoning literature on child dysfunction and its treatment, underscore the need for conceptual and empirical work on the ecological/contextual factors in child dys- function, the mechanisms through wich they operate, and the interventions nee- ded to supplement more child-focused interventions, Key woros. Child behavior therapy, premature termination of therapy El abandono 0 la pérdida de casos es un problema importante en el curso de la terapia. Las tasas de abandono para los individuos que empiezan la terapia ha ido desde un 30 a un 60% (Baekeland y Lundwall, 1975; Flick, 1988; Phillips, 1985; Wierz- bicki y Pekarik, 1993). La gran mayoria de los estudios sobre abandono del tratarniento se centra en muestras de adultos. Las tasas de abandono entre nifios y adolescentes pueden ser mayores que en los adultos. En realidad, de! 50 al 70% de los casos de nifios y adolescentes no llegan a iniciar el tratamiento 0 lo terminan prematuramente si lo empiezan (p.¢j., Ewalt, Cohen y Harmatz, 1972; Pekarik y Stephenson, 1988; Singh, Janes y Schechtman, 1982; Vaile-Val, Rosenthal, Curtis y Marohn, 1984). El tratamiento de los nifios y los adolescentes se diferencia del de los adultos en aspectos que pueden afectar directamente al abandono y a los factores asociados con la finalizacion del tratamiento (Pekarik, 1991; Pekarik y Stephenson, 1988). Normal- mente, los jévenes no acuden por si mismos al tratamiento ni informan de problemas que desearian haber resuelto o mejorado. La motivacion para acudir y permanecer en el tratamiento depende en gran medida de otras personas, incluyendo a los padres, profesores y otros profesionales que han observado la disfuncién del nifio o han su- frido sus consecuencias. Ademas, en la practica clinica, los padres normalmente parti- cipan de manera directa en el tratamiento de sus hijos (Kazdin, Siegel y Bass, 1990) Por consiguiente, es muy probable que las caracteristicas de los padres y de la familia jueguen un papel especial en la continuacién o en la terminaci6n del tratamiento. Los problemas de conducta en fos nifios, problemas que consisten en conducta de resistencia, agresiva y antisocial, plantean retos especiales al tratamiento. En pri- mer lugar, los problemas de conducta entre los nifios constituyen un tema de aten- cién importante ya que son la causa més frecuente de consulta clinica, abarcando desde un tercio hasta la mitad de los casos de nifios y adolescentes (Gilbert, 1957; Kazdin et al, 1990). Segundo, es probable que los jévenes con problemas de con- ducta tengan un elevado riesgo de abandonar el tratamiento. Muchas caracteristicas disfuncionales de fos padres, de la familia y socioambientales se encuentran asocia- das con los problemas de conducta de los nifios, caracteristicas que incluyen un bajo nivel socioeconémico de la familia, el estrés y la psicopatologia de los padres, por mencionar unas pocas (ver Kazdin, 1987; Pepler y Rubin, 1991; Robins y Rutter, 1990). Se ha demostrado que hay una serie de estos factores contextuales en losTerminacién prematura de la terapia 7 que se encuentra inmersa la conducta que constituyen un factor de riesgo para que se desarrolle un trastorno de conducta en los j6venes y que predicen un pronéstico a largo plazo adverso entre los que reciben el diagndstico (ver Kazdin, 1987). En el contexto del tratamiento conductual, especialmente en el entrenamiento de padres para el tratamiento de los nifios con problemas de conducta, e! papel de los factores contextuales ha ido recibiendo mas atencién cada vez. Se ha demos- trado que las desventajas socioeconémicas, los conflictos de los padres y los proble- mas maritales, la psicopatologia de los padres, y el aislamiento de los padres y la falta de apoyo social influyen sobre la participacién en el tratamiento, sobre la mag- nitud del cambio terapéutico y sobre el mantenimiento de! cambio entre las familias (ver Dumas y Wahler, 1983; Strain, Young y Horowitz, 1981; Wahler, 1980, Webs- ter-Stratton, 1985). La investigacion ha empezado también a identificar los mecanis- mos por medio de los cuales operan algunos factores contextuales. Por ejemplo, el estrés de los padres y los conflictos maritales parecen ejercer una influencia directa sobre la educacién de los hijos y favorecen, sin darse cuenta, la conducta desviada de éstos (p.ej., Patterson, Reid y Dishion, 1992; Sanders, Dadds y Bor, 1989). El tra- tamiento que pone como uno de sus objetivos la disfuncién familiar y de los padres, ademas de la conducta desviada de los hijos, puede mejorar los efectos del trata- miento de los nifios (Dadds, Schwartz y Sanders, 1987). Ademés, estos hallazgos su- gieren un importante papel de los factores familiares en la disfuncion de los nifos. Es probable que los factores familiares jueguen también un papel en la disfun- cién de los hijos. Es probable que el estrés y las caracteristicas familiares que pue- dan impedir el funcionamiento de los padres y de la familia o hacer dificil el vivir diario aumenten la carga real y percibida de la participacién en el tratamiento. Es probable que acudir al tratamiento y la adherencia a las demandas del tratamiento tengan una prioridad relativamente mas baja ante los estimulos estresantes inmi- nentes de la familia. Ademas, teniendo en cuenta la desadaptacion del hijo, es pro- bable que los padres tengan que dedicar su atenci6n a afrontar los problemas del mismo (en relacién con la escuela, con los vecinos, con la policia) El propdsito del presente estudio fue examinar el papel de los factores de los pa- dres y familiares en relacion con la terminacion prematura del tratamiento. Concreta- mente, se examinaron tres areas en relacién con el abandono de la terapia por parte de los nifios remitidos para tratamiento debido a su conducta de resistencia, agresiva y antisocial. Las dreas de interés eran la adversidad familiar y las desventajas socioeco- némicas, el estrés de los padres y la psicopatologia de los mismos. La adversidad fami liar y las desventajas socioecondmicas se refieren a las caracteristicas que pueden crear apuros y dificultades para vivir y educar a los hijos. Se ha demostrado que mu- chas de esas variables estan relacionadas con el comienzo del trastorne de conducta y el grado de respuesta al tratamiento, incluyendo familias con sélo uno de los padres, madres jévenes, vivir en una casa dirigida por un padre o familiar no biolégicos, aloja- mientos con pobres condiciones para vivir, bajos ingresos y otros. El estrés de los pa- dres se refiere a la percepcidn de estrés en la vida diaria asi como a la presencia de su- cesos estresantes por sf mismos. Predecimos que era mas probable que los padres que abandonan el tratamiento sufriesen una mayor adversidad familiar y mas desven- tajas socioeconémicas e informasen de un mayor estrés que las familias que termina- ban el tratamiento. Una tercera area que se evalud fue la psicopatologia de los pa-8 KAZDIN dres. Nuestra investigacion anterior ha indicado que los sintomas de disfuncién clinica en los padres no estaban relacionados con el abandono (Kazdin, 1990). El estrés y la psicopatologia podrian estar relacionados entre si como areas de funcionamiento. Incluimos a la psicopatologia para replicar nuestro estudio anterior y también para ayudar a separar los efectos del estrés de los sintomas padecidos por los padres. Método Participantes Lucar. El estudio fue Ilevado a cabo en una clinica de tratamiento para nifios y familias. La asistencia a la clinica la iniciaron familias que contactaron con un centro de psiquiatria infantil. Con base en el contacto telefénico inicial, se remitié a la fa- milia a una clinica especializada. Los nifios con conducta agresiva, antisocial 0 resis- tente se enviaron a la Clinica para la Conducta Infantil, el servicio ambulatorio de donde se obtuvieron los participantes en este estudio. Los nifios y las familias com- pletaron una evaluacion inicial con el fin de obtener una informacion diagnéstica y un conocimiento del funcionamiento de los nifios, los padres y la familia. Después de la evaluacién, el tratamiento empezo tal como se describe posteriormente. CCARACTERISTICAS DE LOS NitvOS. Los participantes fueron 205 nifios (45 mujeres y 162 varones) y sus familias, que habian sido remitidos para un tratamiento ambulatorio. La edad de los nifos iba desde 4 a 13 afios (M= 9,7). El cociente de inteligencia en la Escala de Inteligencia para Nifios-Revisada de Weschsler (Weschsler Intelligence Scale for Children-Revised), estimado a partir de los subtests de vocabulario y de dibujo con cubos realizados en la evaluacion inicial, iba de 48 a 144 (M= 97). Con respecto a la raza, 130 (62,8%) nifios eran blancos, 66 (31,9%) eran negros, 8 (3,9%) eran hispa- nos y 3 (1,5%) eran de otro origen o de una mezcla de orlgenes. El diagndstico de los nifios, basado en los criterios del DSM-III-R (American Psychiatric Association, 1987), se obtuvo por medio de una entrevista estructurada (que se describe mas adelante) administrada en el momento de ia admisi6n. El diagnéstico para los nifios en el Eje | inclufa el trastorno de conducta (46,8%), trastorno reactivo de la vinculacion en fa infancia (34,3%), trastorno por déficit de atencién con hiperactividad (2,5%), depre- sin mayor (13,4%), otros trastornos (< 1%) y trastorno no diagnosticable en el Eje | (2,5%). La mayorla de los nifios (73,2%) satisfactan los criterios para mas de un tras- ‘torno. El numero medio de diagndsticos en los nifios era de 2,4 trastornos. CARACTERISTICAS DE LOS PADRES Y LA FAMILIA, La principal persona que estaba al cui- dado de los nifios inclufa a las madres biolégicas (91%), madres adoptivas o ma- drastras (6%) u otros parientes 0 tutores (3%). La edad de las madres iba desde 20 a 59 afios (M= 34,6). El cabeza de familia era normalmente la madre o el padre biolégicos (76,3%), con un 44,4% de los nifios que provenian de familias monopa- rentales. La clase social, basandonos en el indice de Hollingshead y Redlich (1958), arrojaba la siguiente clasificacion de menor a mayor clase socioeconémica: Clases V (29,8%), lV (33,3%), Ill (25,0%), Il (8,0%), y | (4,3%). La estimacién de los ingresos mensuales de las familias iba desde 0-500 ddlares hasta 2.500 délares (Rango me- dio= 1.000 a 1.500); el 29,5% de las familias recibla asistencia socialTerminacién prematura de la terapia 9 Evaluaci6n Se emplearon varias medidas, administradas antes de empezar el tratamiento, para describir a los nifios, a los padres y a las familias y para evaluar las areas que constituian un riesgo para el abandono de las familias. Tres areas de interés para el presente estudio incluian la adversidad familiar y las desventajas socioeconémicas, al estrés de los padres y la psicopatologia de los padres. El padre que proporcio naba la informacidn era la madre o el cuidador principal CARACTERISTICAS DE LOS NINOS, DE LOS PADRES Y DE LA FAMILIA. Se administraron varias medidas en el momento de la admisién para describir a los nifios, a los padres y a las familias. Los padres completaban una hoja de informacién general con el fin de evaluar variables demograficas y propias del sujeto (p.¢j., estatus marital, raza, ingresos, educacién, ocupacién, recibir asistencia publica). Para obtener el diagnds- tico de los nifios, se entrevistaba a los padres utilizando la Entrevista de Investiga- cin Diagnéstica (Research Diagnostic interview). La entrevista se llevo a cabo con ella padre/madre y evaluaba la presencia, ausencia y duracién de los sintomas que permitiesen un diagnéstico basado en el DSM-III-R. ADVERSIDAD FAMILIAR Y DESVENTAJAS SOCIOECONOMICAS. El drea inicial de interés en rela- cién con el abandono era la adversidad familiar y la desventaja socioeconémica. Plan- teamos que las familias que vivian en condiciones mas desventajosas, estresantes y dificiles correrian un mayor riesgo de abandono. VariaS medidas cubrian esta area. La adversidad familiar se referia al grupo familiar que podia aumentar el estrés y hacer mas dificil la participacion en el tratamiento. Se seleccionaron tres medidas para eva luar las condiciones de vida, es decir, la edad de la madre, el estatus de la familia mo- noparental y la familia dirigida por un pariente o ur/a padre/madre no bioldgico/a Cada uno de estos factores puede plantear tensiones en el cuidado y la educacion de los hijos. Esperabamos que las madres mas j6venes, los/as padres/madres solteros/as 0 los cabezas de familia no biolégicos aumentarian la probabilidad de abandono. Se esperaba que las familias con desventajas sociecondmicas, relativas a los ingre- sos, las condiciones de alojamiento y el nivel educativo y laboral, tuviesen un mayor riesgo de abandono. Se utilizaron cuatro medidas para cubrir esta rea. Se evalud el estatus socioeconémico, a partir de la hoja de informacién general, basdndones en los niveles de logro educativo y laboral de Hollingshead y Redlich (1958). Se evalud también el ingreso mensual de la familia segun una escala de 6 puntos (1 = 0-500 dolares/mes; 6 = > 2.500 délares/mes). Esta medida también evalud si la familia reci- bia asistencia publica. En la evaluacién inicial de admision, se preguntaba en la entre- vista a los padres sobre las condiciones de alojamiento. Se utilizaron cinco items para cubrir las situaciones inadecuadas de alojamiento. Una puntuacién més elevada re- presentaba alojamientos més pobres o inadecuados (p.e)., tamafio inadecuado de la casa © piso, un barrio con una elevada delincuencia). En general, las medidas en el Area de la adversidad familiar y las desventajas socioeconémicas reflejaban condicio- nes de vida més dificiles. Las expectativas eran que las condiciones adversas y las des- ventajas socioeconémicas harian més dificil la participacion en el tratamiento. Por consiguiente, seria més probable que esos padres abandonasen el tratamiento Estrés EN LOS PADRES. La segunda area de interés era el estrés de los padres. Ha- biamos predicho que el estrés de los padres serfa mayor para los casos que poste-10 KAZDIN riormente abandonarian el tratamiento. Para evaluar el estrés, los padres rellenaron el Indice del Estrés de los Padres Parenting Stress Index (PSI), una escala de 120 items construida para evaluar distintas fuentes de estrés para el/la padre/madre (Abidin, 1983). Cada item se contesta en una escala de 5 puntos tipo Likert, con el fin de reflejar el grado en que determinadas caracteristicas son ciertas en ellos. La escala mide fuentes de estrés que se relacionan con areas en las que se puede per- cibir al nifio como estresante para el/la padre/madre (escalas del area infantil) y fuentes de estrés que reflejan los puntos de vista de los padres sobre su propio fun- cionamiento. Estabamos interesados en las escalas sobre cada una de estas areas. El rea infantil incluye 47 items que forman 6 escalas: Adaptabilidad (estrés a partir de la incapacidad del nifio para adaptarse al cambio), Aceptabilidad (estrés aso- ciado con las caracteristicas fisicas, intelectuales 0 emocionales del nifio), Exigencias (punto de vista del padre sobre el planteamiento de peticiones estresantes por parte del nifio), Estado de animo (el infortunio infantil como fuente de estrés en los padres), Distraibilidad/actividad (hiperactividad y agitacién infantil) y Refuerzo para los padres (los padres no ven al nifio como una fuente de refuerzo) El 4rea de los padres incluye 54 items que forman 7 escalas: Depresién (depre- sién en los padres), Apego (el/la padre/madre se siente emocionalmente distante de los demas), Restricciones del papel de padres (eVla padre/madre ve su propio papel como restrictivo y frustrante), Sensacién de competencia (el/la padre/madre se siente abrumado por, y se considera inadecuado en, el papel paterno/materno), Aislamiento social (el/la padre/madre esta aislado socialmente de un sistema de apoyo), Relacién con el cényuge (falta de apoyo del otro miembro de la pareja) y Salud fisica (el estrés proviene de la propia salud fisica). EI PSI proporciona varias puntuaciones como se ha sefialado anteriormente, Ade- més, se obtienen puntuaciones resumen relativas al area total de los padres, al area total de los hijos y a puntuaciones totales conjuntas en el PSI. Estamos interesados en las escalas especificas, en vez de en estas puntuaciones totales, para identificar posi- bles fuentes de estrés y su impacto sobre ella padre/madre. Las fuentes especificas de estrés, mas que la puntuacion total, podrian ayudar a generar hipdtesis sobre las areas que son especialmente relevantes para ella padre/madre. No se hizo ninguna prediccién sobre si algunas fuentes de estrés predecian mejor el abandono que otras. Las escalas PSI anteriores miden fuentes de estrés percibidas. Ademés, el PSI incluye una escala que mide acontecimientos especificos que probablemente sean estresantes. La escala de Acontecimientos Vitales del PSI incluye 19 {tems que miden sucesos 0 estimulos estresantes fuera del contexto de la relacion padres-hijo. Los acontecimientos (p.ej., pérdida del trabajo, muerte de un familiar) puntuan ba- sdndose en la investigacion anterior sobre su impacto. Para los propdsitos actuales, se emplearon las escalas del PSI relativas al funcionamiento de los hijos y los padres y a los sucesos de la vida con el fin de que cubriesen el area del estrés en los pa- dres. Hicimos la prediccién de que las familias que es probable que abandonen pronto el tratamiento mostrarian elevados niveles de estrés y sucesos vitales. Las propiedades psicométricas del PSI se han mostrado en estudios con padres de diversas poblaciones clinicas (ver Abidin, 1983; Lloyd y Abidin, 1985). PSICOPATOLOGIA EN LOS PADRES. Nuestra investigacién anterior ha indicado que la psicopatologia de los padres no esta relacionada con el abandono del tratamientoTerminacion prematura de la terapia " (Kazdin, 1990). Incluimos medidas de psicopatologia en el presente estudio para re- plicar en parte ese hallazgo y para ayudar a la interpretacién de, los resultados. De forma especifica, es posible que el estrés del/a padre/madre y los sintomas de una disfuncion (p.ej., depresion) estén relacionados. Incluimos medidas del estrés y la psicopatologia con el fin de permitir la separacion de estas dreas en nuestros andli- sis de datos. Se incluyeron dos medidas para evaluar la psicopatologia deV/a padre/madre Las madres rellenaban el inventario de Depresién de Beck (Beck Depression In- ventory, BDI; Beck, Ward, Mendelson, Mock y Erbaugh, 1961) con el fin de que reflejase la gravedad de los sintomas depresivos. Para cada uno de los 21 items, el que responde selecciona de 1 a 3 afirmaciones que se diferencian en la pre- sencia 0 en la gravedad del sintoma. Las propiedades psicometricas del BDI se han estudiado ampliamente. Con el fin de muestrear un rango mas amplio de sintomas, las madres completaron también la Lista de Sintomas de Hopkins (Hopkins Symptom Checklist, SCL-90; Derogatis, Lipman, Rickels, Uhlenhugh y Covi, 1974). La escala incluye 90 items, que pueden puntuar de 1 a 5 puntos, y que reflejan el grado de malestar que el sintoma ha causado la semana ante- rior. Se incluyen varias dreas de sintomas (p.ej., somatizacién, depresion, ansie- dad). La puntuacién total se emplea para obtener un indice general de la disfun- cidn psiquiatrica deV/a padre/madre. Las puntuaciones en el SCL-90 tienen elevadas correlaciones con las evaluaciones clinicas y con otras medidas de la disfuncién estandarizadas (p.ej., MMPI) Tratamiento Después de la evaluacién inicial, los nifios y las familias empezaron el trata~ miento. En todos los casos, se vela a los padres y a los nifios como parte del trata- miento, aunque el grado y la naturaleza de su participacion variaba en funcion de tratamientos diferentes proporcionados en el servicio ambulatorio asi como tam- bién de la edad del nifio. El entrenamiento cognitive en habilidades de solucién de problemas (ECHSP) y el entrenamiento de padres (EP) constitulan los tratamientos basicos de la clinica y se proporcionaban individualmente a cada familia. En el ECHSP se veia a los nifios de forma individual a lo largo de 20-25 sesiones; cada se- sién duraba aproximadamente 1 hora semanal. E! ECHSP utilizaba una serie de téc- nicas cognitivoconductuales para desarrollar y aplicar las habilidades de solucién de problemas a situaciones interpersonales de la vida diaria. El EP, llevado a cabo con los padres, tuvo lugar durante 16 sesiones semanales de 1 a 2 horas cada una. El EP se centraba en el desarrollo de los patrones de interaccién padres-hijos que favorecen la conducta prosocial. Se desarrollaron programas de control conductual para modificar la conducta del nifio en casa y en la escuela. Se ha demostrado que tanto el ECHSP como el EP producen cambios terapéuticos en jévenes agresivos y antisociales (ver Kazdin, 1993a). Para nifios con edades comprendidas entre 7 y 13 afos (91,8% de los casos) se proporcionaba el ECHSP y/o el EP solos o en combinacién de forma aleatoria. Esta asignacién aleatoria era parte de un programa més amplio para evaluar los resulta- dos del tratamiento (Kazdin, Bass, Siegel y Thomas, 1989; Kazdin, Siegel y Bass, 1992). Para los nifios con una edad de 6 afios o menos, se proporcionaba sola-12 KAZDIN mente el EP. En todos los casos, se veia a los nifios a lo largo del curso del trata- miento bien como parte del ECHSP o bien como parte del EP. Los tratamientos se proporcionaban a los nifios y a los padres al mismo tiempo y se prolongaban a lo largo de un perfodo de aproximadamente 7-8 meses. En algunas de las sesiones durante el curso del tratamiento, el nifio o los padres se introducian en el tratamiento del otro. Los padres participaban en el tratamiento cognitivo asistiendo a determinadas sesiones y trabajando con el nifio en las sesio- nes de tratamiento y en casa; los nifos participaban en sesiones seleccionadas de entrenamiento de padres desarrollando programas de cambio conductual para casa y para la escuela, si el nifio estaba en edad escolar. A Io largo del curso de estudio, 12 clinicos a tiempo completo (10 mujeres, 2 hombres, con edades comprendidas entre 24 y 56 afios) sirvieron como terapeutas en la clinica. Cada terapeuta, con un trabajo a tiempo completo, tenia un grado de Master en trabajo social, en psicolo- gia clinica 0 en un campo relacionado. Mas detalles relativos a los terapeutas, su experiencia y entrenamiento y los procedimientos y los resultados del tratamiento pueden encontrarse en otro lugar (ver Kazdin et al, 1992) Terminaci6n del tratamiento La terminacion del tratamiento requirid aproximadamente de 7 a 8 meses; esta duraci6n se encuentra dentro de lo que es la extension del tratamiento de nifios y familias en la practica clinica entre los casos remitidos por un trastorno de conducta (ver Kazdin et af, 1990; Silver y Silver, 1983). La terminacién del tratarniento se de- finié como e! haber completado todo el programa de tratamiento. Este programa consistia en un tratamiento planificado, pero flexible, que inclufa sesiones dedica- das a distintos temas, pero individualizado para cada familia. La duracién aproxi- mada del tratamiento se discutia de forma explicita antes de la primera visita y de la evaluacion de admision en la clinica. El abandono del tratamiento se definia como la finalizacion prematura de la terapia basdndose en una decisién unilateral por parte de los padres o la familia En todos los casos, no era aconsejable la finalizacién del tratamiento y se realizaba en contra del consejo del equipo clinico y del servicio ambulatorio de tratamiento. Se exclufan aquellos individuos que salian de la lista de espera, que aparecian para un primer contacto pero que no empezaron o finalizaron la evaluacién o que no empezaron el tratamiento. Para nuestros propésitos, se consideraba como finaliza- cién prematura cuando se completaban 6 6 menos sesiones de tratamiento. Hasta las seis semanas de tratamiento en la clinica se considera una etapa inicial donde se tienen que llevar a cabo todavia caracteristicas centrales (p.ej., el estableci- miento de habilidades de solucién de problemas para las areas de disfuncion) del nucleo del tratamiento. En las primeras etapas del tratamiento, la finalizacion era decidida de forma unilateral por parte del paciente, ocurrla antes de las partes principales del tratamiento y no se consideraba aconsejable De los 207 nifios, 138 (66,7%) terminaron el tratamiento y 69 (33,3%) lo finali- zaron prernaturamente. La diferencial principal entre los primeros y los ultimnos se encontraba en la base para finalizar el tratamiento. Los primeros terminaban el pro-Terminacién prematura de la terapia 13 grama prescrito de tratamiento y lo hacian de mutuo acuerdo con el terapeuta; los Ultimos no finalizaban el tratamiento y decidian unilateralmente acabar la terapia El numero de sesiones de tratamiento (duracién) variaba también entre estos dos grupos de sujetos. En las sesiones con los nifios, los primeros y los Uitimos tenian medias de 23 y 4,1 sesiones de tratamiento, respectivamente (t= 46,76, p< 0,001) En las sesiones con los padres, los primeros y los ultimos tenian medias de 19,7 y 2,4 sesiones, respectivamente (t= 28,74, p<0,001). De este modo, en términos de la duracién del tratamiento, los grupos eran diferentes Resultados Anilisis preliminares CARACTERISTICAS DEMOGRAFICAS Y DEL SWETO. Se comparaban los sujetos que termi- naban el tratamiento y los que no lo hacian en una serie de caracteristicas del trata- miento que podrian variar entre los grupos pero que no eran de un interés directo © que se hubieran predicho que se relacionasen con el abandono. Los andlisis (pruebas de chi cuadrado) del sexo y la edad de los nifios, del terapeuta o de las condiciones de tratamiento no revelaron diferencias entre ambos grupos. Por consi- guiente, estas variables no se consideraron en andlisis posteriores. La composicién racial era diferente entre los que terminaban el tratamiento y los que no lo hacian. El numero de casos era insuficiente para evaluar caracteristicas étni- cas individuales 0 grupos raciales. Para los propésitos del presente estudio, formamos una variable mas general que permitia la inclusion de todos los casos, es decir, el esta- tus de minoria, con casos que pertenecian a grupos de la minoria (negros, hispanos, otros) 0 no minoria (blancos). Una prueba de chi cuadrado (Tabla 1) arrojaba diferen- cias entre variables, encontrandose una mayor proporcién de sujetos que finalizaban prematuramente el tratamiento entre el grupo de la minorla. Como el estatus del grupo de la minorla era distinto entre aquellos que terminaban el tratamiento y los que no lo hacian, se incluyé dicha variable en todos los andlisis posteriores. ANALIsIS DE LOS DATOS. El estudio se centré en tres dreas de interés, a saber, las desventajas socioecondmicas familiares, el estrés en los padres y la psicopatologia de éstos. En la Tabla 1 se presentan las medias y las desviaciones tipicas (para las medidas continuas) y las proporciones (para las categorias) en las medidas dentro de cada una de las areas. Cada area estaba representada por multiples medidas. Las medidas dentro de un area podrian correlacionar tanto que llegasen a ser re- dundantes. Se calcularon las correlaciones momento-producto entre todas las me- didas con el fin de evaluar cada drea asi como las medidas a través de las distintas reas. E| propésito era determinar si las medidas estaban muy relacionadas y, por tanto, eran redundantes. Para esta evaluacién, medidas con una elevada correla- cién eran aquellas con una r 2 0,85 (y por tanto con una variancia compartida = 72%). Las medidas intra o entre areas no llegaban a este nivel. De aqui que no se eliminase ninguna de las medidas de las areas descritas anteriormente? 2 Una tabla de las correlaciones de todas las medidas puede obtenerse escribiendo al autor14 KAZDIN Tabla 1. Medidas y desviaciones tipicas (0 proporciones) de la muestra total (N=207) y de forma separada para quienes terminan la terapia (n=138) y para quienes la abandonan (n=69). Sujetos que —Sujetos que temminan la abandonan Pruebas AreasiMedidas Muestra total ~—laterapia. a terapia tox Caracteristicas familiares M/% oT M M Edad de la madre 3455 6,61 35,63 32,07 3,59° Familia monoparental aaa 39,13 55,07 4,73 Minoria % 37,20 28,26 55,07 14,16¢ (Blancos NegrosiLos demas 62,8/32,0/4,9 71,223,9/4,345,6/48,5/4,9) Padres biol. cabeza familia % 72,95 77,54 63,77 442° Desventajas socioeconémicas Clase segun Hollingshead 48,60 18,04 46,50 53,67 251° Nivel de ingresos 338 1,72 371 2:58 4,18 Con asistencia publica % 29.47 23,88 42,86 6,84? Pobres condic. alojamiento 7.42—1,86 7.19 7,87 2,50" Estrés de los padres ‘Adaptabilidad 30,96 6,34 30,30 32,28 2,132 Aceptabilidad 17800 «475 17.21 18,97 2/55" Exigencias 2601 5,45 25,70 26,64 Liz Estado de animo 14,08 383 13,86 1451 114 Distraccién/Hiperactividad 30,50 «5,81 30,60 30,29 <1 Refuerza a los padres 14,80 4,98 14,51 15,36 1,16 Total Area Infantil 134,14 2191 132,19 138,04 1,82 Depresion 2239 07111 21.70 23,78 2,008 Apego 1583 458 15.07 17,35 347° Restriccién del papel 19,19 «581 18,87 19,84 113 Sensacion de competencia 34,35 7,18 34,09. 34,88 <1 Aislamiento social 1403 5,03 13,42 15,26 2,51 Relacién/Cényuge 18,76 609 18,43, 19,42 1,08 Salud de los padres 1182 3,72, 11,41 1264 2,26 Total Area de los Padres 136,05 30,47 132,88 142/39 214 Puntuacién total PSI 27028 47,56 265,21 280,42 219° Estimulos estresantes vida 10,819.22, 9,90 12,69 2,05 Psicopatologia de los padres Inventatio Depresién Beck 885 7,92 8,82 891 <1 SCL-90 52,11 45,78 54,79 46,74 1,19 ‘Notas. Con la excepcién del nivel de ingresos, mayores puntuaciones en cada una de las medidas del estatus socioeconémico y de estrés reflejan una mayor disfuncién, un mayor nivel de estrés 0 mas sinto- ‘mas. Pata las medidas socioeconémicas, la clase de Hollingshead y Redlich reflejan puntos que pueden em- plearse para convertirse en una de las 5 clases. Mayores puntuaciones totales reflejan un menor estatus labora educative. Para el inventario del Estrés de los Padres (Parental Stress Inventory), se proporcionan 3 puntuaciones totales (Avea infantil, Area de los padres y PSI Total [todas las escalas)) solamente para propé- sitos de informacién. Las subescalas del PSI, mas que las puntuaciones totales, tenian un mayor interés y las ‘que alcanzaban una significacién estadistica se emplearon para posteriores andlisis de datos *ps 0,05; "ps 0,01; ps 0,001Terminacién prematura de la terapia 15 Los sujetos que terminan la terapia comparados con los que no la terminan El objetivo era identificar factores que predijesen la terminacién de la terapia. Para comparar los sujetos que la terminaban con los que no lo hacian, se realizaron pruebas ¢ (para las variables continuas) 0 pruebas chi cuadrado (para las variables categoriales) para cada una de las variables. ADVERSIDAD FAMILIAR Y DESVENTAIAS SOCIOECONOMICAS. Como es evidente en la Tabla 1, hay varias medidas relacionadas con la adversidad familiar y el estatus socioecondmico que se diferenciaban en los que terminaban la terapia y los que no lo hacian, Concretamente, en los casos en que la terapia finalizaba prematuramente, las madres eran més jovenes, con bajos ingresos, bajo estatus socioecondmico (educativo, laboral) y con peores condi- ciones de alojamniento. Era mas probable también que quienes finalizaban la terapia pre- maturamente fuesen familias monoparentales, familias encabezadas por un/a padre/ma- dre no bioldgico y familias que recibian asistencia social. En general, los resultados apoyan la prediccion de que la adversidad familiar y la desventaja socioeconémica eran mayores para los que dejaban prematuramente la terapia que para los que la terminaban. EL ESTRES DE LOS PADRES. Se predijo que el estrés de los padres y los sucesos estresan- tes de la vida diferenciarian a quienes terminaban la terapia de los que no lo hacian. La Tabla 1 muestra las escalas del Inventario de Estrés en los Padres (Parenting Stress Inventory, PSI). Estébamos interesados en las subescalas para identificar las fuentes es- pecificas de estrés mas que interesarnos las puntuaciones totales (éstas incluian el rea infantil, el area de los padres y la puntuacién total del PSI y se presentan también en la Tabla 1). Los resultados det estrés en los padres indicaban que los padres que abandonaban el tratamiento informaban de mayor estrés en relacion con la adaptabi- lidad del nifio y la aceptaci6n del mismo. Los que abandonaban la terapia informaban también de més estrés en relacién con la depresion, el apego, el aislamiento social y la salud personal. Finalmente, informaban sobre un mayor numero de sucesos est santes de la vida en los que abandonaban la terapia que en los que la terminaban. En general, el panorama del estrés percibido y los sucesos estresantes eran significativa- mente diferentes para los que abandonaban la terapia comparados con los que la ter- minaban. Era mas probable que los individuos que informaban de un mayor estrés en la evaluacion de admision abandonasen el tratamiento. PSICOPATOLOGIA DE LOS PADRES. La psicopatologia de los padres se incluyé como un area para separar los efectos del estrés percibido de los efectos de la psicopatolo- gia. Nuestro trabajo anterior ha indicado que la disfuncién de los padres no estaba relacionada con el abandono del tratamiento. Como se muesira en la Tabla 1, la depresion y otros sintomas generales de psicopatologia no estaban relacionados con la finalizacién prematura del tratamiento. Predicci6n y clasificacién De las variables presentadas en la Tabla 1, 15 diferian significativamente entre aque- llos que terminaban la terapia y los que la abandonaban. Estas variables se incluyeron en un andlisis discriminativo para examinar el grado en que la terminacion y el abandono del tratamiento podrian predecirse a partir de la evaluacion inicial de admision. Cada una de las medidas que diferenciaba a los grupos se incluy en el analisis discriminativo. Los re- sultados arrojaban una funcién disctiminativa significativa (lambda de Wilks= 0,79, x216 KAZDIN, (15) = 36,91, p< 0,001), La correlacién canénica, una medida del grado de asociacidn entre las puntuaciones discriminantes y la pertenencia al grupo, era de 0,46. La Tabla 2 presenta las variables incluidas en fa funcién, sus coeficientes de la funcién canénica dis criminante y sus correlaciones con el estatus de grupo. En las correlaciones de la Tabla 2 se puede ver que las familias monoparentales, la edad de la madre, los ingresos familiares y el recibir asistencia social haclan las mayores contribuciones a la funcion discriminante Al emplear todas las variables incluidas en la funcion discriminante (Tabla 2), el 69,5% de los que terminaban la terapia y el 78,3% de los que la abandonaban podian clasificarse correctamente, arrojando una precision en la clasificacion global del 72% Se llevé a cabo un segundo andlisis discriminante empleando un anilisis por eta- pas para identificar un numero mas pequefio de predictores entre aquellos que dife- renciaban a fos que terminaban el tratamiento de los que lo abandonaban. Se selec- cionaron siete variables que incluian la familia monoparental, los ingresos familiares, la edad de la madre, la adaptabilidad y la aceptabilidad como fuentes de estrés, un cabeza de familia no biolégico, y el recibir asistencia social. Estas variables arrojaban una funcién significativa (lambda de Wilks= 0,80, x (7) = 35,92, p< 0,0001). La co- rrelacién canénica entre las puntuaciones discriminantes y la pertenencia al grupo era de 0,45. Empleando estas medidas, el 65,1% de los que terminaban el trata- miento y el 70,6% de los que abandonaban el tratamiento podian ser clasificados correctamente, lo que daba una precisién en la clasificacién global del 66,7%. Tabla 2. Anilisis discriminant de medidas relacionadas con la terminacion y el abandono del tratamiento empleando correlaciones (r) y coeficientes de funcién discriminante estandarizada (FDE). AreasiMedidas Coeficientes FDE Correlacién Caracteristicas familiares Edad de la madre 0,49 0,45° Familia monoparental 0.49 0,56 Estatus de minoria 0,14 -0,32° Cabeza de familia -031 -0,08 Clases de Hollingshead -0,15 ~0,40* Nivel de ingresos 047 0,60° Con asistencia publica 0,45 0,28 Pobres condiciones alojamiento -0,01 -0,30* Estrés en los padres Adaptabilidad ~0,33 ~0,34° Aceptabilidad 0.20 0,278 Depresién -0,02 0,29" Apego -0,25 -0/39° Aislamiento social 0,19 0,428 Salud de los padres 0,04 030° Sucesos estresantes de la vida 0,03 -0,29° Nota. Las cortelaciones representan la relacién de medidas individuales con el ctiterio (p. ej, aban- donar o terminar el tratamiento) y son correlaciones biseriales-puntuales sps 0,001Terminacién prematura de la terapia — Discusion Este estudio ha examinado la relacién de la adversidad familiar y la desventaja socioeconémica, del estrés de los padres y los sucesos estresantes de la vida, y de la psicopatologia de los padres con la finalizacién prematura de la terapia cognitivo- conductual con nifios. Se propuso que las condiciones de vida adversas y las des- ventajas socioeconémicas, el estrés percibido y los acontecimientos estresantes de la vida eran mayores entre las familias que abandonaban el tratamiento. Los resul- tados apoyaban la prediccion. Circunstancias que reflejan condiciones de vida mas dificiles, como una familia monoparental, una madre mas joven, alojamientos po- bres, bajos ingresos y el recibir asistencia social, estaban todas relacionadas con el abandono de la terapia. Las fuentes de estrés percibido en relacion con el hijo y en relacién con el propio funcionamiento de los padres y el informe de sucesos estre- santes de la vida eran también mayores para las familias que abandonaban el trata- miento, comparadas con las que lo terminaban Las fuentes de estrés merecen un comentario adicional. Algunas de las fuentes de estrés evaluadas por el PSI diferfan entre sujetos que abandonaban la terapia y los que la terminaban. Dos de las escalas que estaban relacionadas con el hijo como fuente de estrés se diferenciaban entre los grupos. Para las familias que abandonaban el tratamiento, se vela al nifio como menos adaptable (adaptabilidad) y més discordante con lo que esperaban los padres de las caracteristicas personales {aceptabilidad). Se considera que estos dos rasgos hacen més dificil la tarea de la educacién de los hijos. Es probable que en una poblacién clinica de nifios remitidos para tratamiento todos los casos constituyesen una elevada fuente de estrés para el/ia padre/madre. incluso asi, los que abandonaban el tratamiento puntuaban més alto, de forma significativa, en estas escalas. En términos del propio funcionamiento de los padres, también habia fuentes adi- cionales de estrés que diferenciaban a los que terminaban la terapia de los que la abandonaban. Los casos que abandonaban informaban de sentimientos mas tristes (depresién), un escaso apego 0 una intimidad emocional limitada con el hijo (apego), una falta de contacto 0 de conexion emocional en su relacion con el conyuge o con el sisterna de apoyo (aislamiento social) y problemas de salud (salud deV/a padre/ma- dre). Las subescalas significativas sugieren un rango de fuentes de estrés que influ- yen sobre ela padre/madre. Aparte de las fuentes percibidas de estrés, los sucesos estresantes de la vida eran también mayores para los que abandonaban la terapia que para los que la terminaban. Merece la pena sefalar que la correlacion entre el estrés global percibido (PSI total) y los sucesos de la vida no era elevada (r= 0,27, p< 0,001) y refleja muy poca variancia compartida (el 7% obtenida de 2). Asi, la percepcion de los padres sobre los estimulos estresantes y quizds la capacidad de afrontamiento de los padres pueden ser objetivos apropiados para el tratamiento incluso si los acontecimientos de la vida misma no pueden modificarse. En el presente estudio, asi como en nuestro estudio anterior, la psicopatologia de los padres no estaba relacionada con el abandono del tratamiento. La escala de depresion del PSI podria considerarse como apoyo al papel de la psicopatologia, ya que los que abandonaban el tratamiento puntuaban significativamente mas alto en esta escala que los que terminaban el tratamiento. La escala de depresin del PSI18 KAZDIN mide sentimientos e insatisfacciones relacionados con el area mas especifica de la educacién de los hijos. El Inventario de Depresion de Beck del presente estudio no mostré diferencias entre aquellos que abandonaban y aquellos que terminaban la terapia y constituye una medida més crelble para el constructo de la depresi6n cli- nica. En general, los hallazgos sugieren que el impacto de la adversidad familiar y el estrés no se explica por las diferencias en la psicopatologia de los padres entre aquellos que abandonan y aquellos que terminan la terapia. Es posible que la psico- patologia de los padres evaluada de una forma diferente (p ej., la entrevista diag- néstica con los padres) en ambos padres y a lo largo de una historia mas amplia (la psicopatologia a lo largo de la vida) arrojase resultados diferentes. En el presente estudio, las medidas utilizadas para evaluar esta area estaban limitadas al funciona- miento actual Es importante sefialar una serie de limitaciones del presente estudio. En primer lugar, varias caracteristicas del estudio podrian limitar la generalidad de los resulta- dos. La atencién se centraba en el tratamiento de los nifos remitidos por proble- mas de conducta. Por lo tanto, puede que los resultados no se generalicen a otros problemas clinicos. De hecho, es probable que los padres y las familias de jovenes con problemas de conducta muestren una serie de caracteristicas (p.ej., historia de conducta antisocial, una dura educacién de los hijos) que no son necesariamente evidentes 0 no son tan frecuentes en las familias de nifos con otras disfunciones (p.¢j., trastornos por ansiedad) (ver Kazdin, 1987). El clinico proporcionaba trata- mientos cognitivoconductuales a los nifios. Es posible que los factores relacionados con el abandono del tratamiento mostrados en el presente estudio no puedan apli- carse 0 no se apliquen igual de bien en el contexto de intervenciones diferentes. Por ejemplo, el entrenamiento de padres plantea mayores exigencias en los padres que en el caso de muchos tratamientos para nifos més tradicionales. Esto podria llevar a un perfil diferente de factores que predigan el abandono. En segundo lugar, el rango y el numero de areas evaluadas en relacion con el abandono en el presente estudio estaban limitados. El interés de este estudio es- taba en la adversidad y las desventajas economicas y el estrés de la familia debido a su papel anterior en el tratamiento conductual de los jévenes con problemas de conducta. El comprender la finalizacién prematura del tratamiento requerira tener en cuenta un rango mas amplio de areas que las seleccionadas en la presente investigacion. Al mismo tiempo, este estudio sugiere que la adversidad familiar y las desventajas econdmicas y el estrés juegan un importante papel para conservar los casos en el tratamiento Finalmente, el estudio examind los factores de la evaluacién inicial que poste- riormente predijeron el abandono del tratamiento. Aunque la evaluacién inicial es importante, la evaluacion a lo largo del curso del tratamiento puede ser también critica. Muchas variables relacionadas con al abandono (p.¢j., el estrés) son dindmi- cas en vez de estaticas. La evaluacién en un punto inicial no considera que el estrés y los sucesos estresantes de la vida (p.e)., pérdida del trabajo, separacion marital) puedan ocurrir después de la admision. El comprender el abandono y el responder a las familias con riesgo de abandonar requerird la explicacién de factores nuevos y detectados antes de la admisién que estén relacionados con la participacién en el tratamientoTerminacién prematura de la terapia 19 A pesar de las anteriores limitaciones, los resultados de este estudio sugieren que la adversidad familiar, las desventajas econémicas, las fuentes percibidas de estrés y los sucesos de la vida influyen en la finalizacion prematura de la terapia infantil. Estos resultados son consistentes con investigaciones citadas anteriormente que apuntan al papel de la adversidad familiar, las desventajas socioeconomicas y el estrés en el tratamiento de los nifios y sus familias. Hay importantes implicacio- nes conceptuales y clinicas en esos hallazgos. Desde un punto de vista conceptual, se necesita mas investigacion que incorpore variables contextuales mas amplias en nuestro intento de comprender los problemas de conducta infantiles y su trata- miento. Se necesita investigacién basica que identifique los mecanismos a través de los cuales operan variables como la adversidad familiar y las desventajas econd- micas. Existen ya ejemplos excelentes que explican como variables tales como el estrés afectan a las practicas de disciplina por parte de los padres, a la conducta antisocial de! nifio en casa y conduce a otras consecuencias (p.ej., relaciones con los iguales) que ayuden a mantener la conducta antisocial del nifio (Patterson et al, 1992). La investigacién sobre el tratamiento ha contribuido directamente a la teorfa al mostrar que los resultados del tratamiento de los nifios pueden mejorarse abordando la disfuncién de los padres como parte del tratamiento (p.¢)., Dadds et al, 1987). Aparte de la necesidad de la investigacién para mejorar nuestra com- prension de las variables contextuales entre las que surja la disfuncion infantil, hay cuestiones clinicas y aplicadas inmediatas. Las intervenciones con nifios y adoles- centes enfatizan normalmente la aplicacién de técnicas para modificar problemas © repertorios en el nifio. incluso los terapeutas de familia que, como principio fun: damental, enfatizan la familia como un sisterna o unidad, no se centra normal- mente en las amplias variables contextuales planteadas en el presente estudio y en investigaciones relacionadas. Los aspectos de la familia como sistema pueden eva- luarse por derecho propio. Incluso areas contextuales mas amplias pueden servir como sucesos importantes que influyan sobre el tratamiento. Como sugieren los resultados de este estudio, los sucesos contextuales pueden influir incluso sobre la permanencia en la terapia La psicoterapia para los nifos y adolescentes ha avanzado en términos del rango de estudios y tratamientos para los problemas clinicos (Kazdin, 1993b). Las mejoras en el desarrollo de intervenciones dirigidas hacia los nifios continuaran sin duda. Puede haber limites en el impacto si no hacemos un movimiento para abor dar aspectos més amplios de los padres y la familia donde se encuentran los nifhios con problemas. Asi, la investigacién sobre la prevencion puede ser informativa como una guia para la investigacion sobre la intervencién. Hay una serie de progra- mas de prevencién que se han mostrado prometedores para reducir los problemas de conducta, la agresion y la conducta antisocial (Zigler, Taussig y Black, 1992). En muchos casos, los programas se centran en los padres y la familia, empezando an- tes de que nazca el nifio con riesgo. La educacion de los padres, el apoyo y el cui- dado de los nifios proporcionados pronto en la vida abordan amplios factores rela- cionados con el desarrollo del nifio. Los enfoques preventivos tienen interés en este tema, ya que a menudo empiezan con tratamientos multicomponentes que impli- can el funcionamiento del nifio, pero también variables contextuales parentales y familiares mas amplias.20 KAZDIN Desde una perspectiva clinica, se necesitan procedimientos espectficos de trata- miento que aborden las areas contextuales que se relacionan con la participacién en él tratamiento. Hay diferentes consideraciones que tienen relevancia al responder a los distintos tipos de variables contextuales. E! estrés familiar y parental puede incor- porarse directamente al tratamiento abordando fuentes especificas de interés (p.e)., aislamiento social, conflicto marital). En esos casos, el tratamiento del nifio puede complementarse por medio de intervenciones que traten de abordar aspectos paren- tales contextuales. Para otras variables como las desventajas socioeconémicas de la familia (p.ej., pobres condiciones de alojamiento, bajos ingresos), existen limites cla- ros en los que puede lograr el tratamiento. En el trabajo clinico, el terapeuta no puede mejorar los ingresos y el estatus laboral o educativo del paciente. Incluso ast, la adversidad familiar y las desventajas socioeconémicas tienen implicaciones inme- diatas para el tratamiento al ayudar a identificar a familias susceptibles de abando- nar el tratamiento o de no responder bien al mismo. El presente estudio sugiere que la adversidad familiar, las desventajas socioecondmicas y el estrés influyen sobre el abandono prematuro. Una mayor informacion sobre como operan estas variables ayudaria a desarrollar estrategias de intervencién que mantengan a los pacientes en el tratamiento y quizas que mejoren también los resultados del mismo. Referencias Abidin, R.R. (1983). Parenting Stress index-Manual. Charlottesville, VA" Pediatric Psychology Press, ‘American Psychiatric Association. (1987). Diagnostic and statistical manual of mental disor- ders (3° ed, rev.). Washington, DC: Author Baekeland, F. y Lundwall, L. (1975). Dropping out of treatment. A critical review. Psychologi- cal Bulletin, 82, 738-783 Beck, AT., Ward, C.H., Mendelson, M., Mock, J. y Erbaugh, J. (1961). An inventory for mea~ suring depression. Archives of General Psychiatry, 4, 53-63 Dadds, MR., Schwartz, S. y Sanders, M.R. (1987). Marital discord and treatment outcome in behavioral treatment of child conduct disorders. 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